2018-12-26李昱昊老师《六神类方解伤寒》第三十六课

sunjianchen

大家好，今天我们把白虎类方讲完。
上节课我们讲芍药甘草汤的时候，提到了“设当行大黄、芍药者，宜减之”的要点。
这轮课讲到如今，我们已经学了不少方证，它们中有没有可能出现里虚寒（太阴）下利，需要慎用芍药的呢？
0 d. Q/ K3 I$ c" ?3 e5 K稍作回顾，我们会发现这类情况并不少见。在此我们以真武汤和仲景小青龙汤为例简单探讨下。
真武汤，属阳旦类方，条文说：“280、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（宋316）”
2 f5 n" W8 @, a8 j! v7 Y4 _' t: B这条所述，有“自下利”，且有太阴里虚寒的病机。
仲景小青龙汤，属玄武类方，条文讲：“251、伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（宋40）”
$ ?! I  j% D" v+ G. X, a& [这条所述，有“或利”的或然症表述（在此就按出现下利的情况讲），且有太阴里虚寒的病机。
按“137、太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（宋280）”来讲，即使方药中本有芍药，此时也不适合使用。
那么怎么办呢，直接去掉芍药可以吗？
真武汤若去掉芍药，就会变成一个没有使药的玄武类方，不再适宜对治阴痞证，六神方归属以及方义就会大幅改变；
仲景小青龙汤若去掉芍药，则仍属玄武类方，但失去制约君臣的使药，方义也会改变。
" `! t- j2 ~9 j: }- t这类化裁后导致的变化，有时会使所用方药更契合临床实际病机，有时则不然。
是否需要在去掉芍药后选用另一味凉性药进行替代呢？这需要根据患者的实际寒热轻重和具体症状表现来斟酌。
接下来学习柴胡芍药枳实甘草汤：
# z0 w( \+ l" x8 ^5 T  l, [【柴胡芍药枳实甘草汤】
柴胡（八两） 芍药（三两） 枳实（炙，四枚） 甘草（炙，三两）
2 ^& u) o5 L$ C+ B0 Q6 }$ j上四味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
这个方出自《桂林古本伤寒杂病论》，剂型为汤剂。
无独有偶，宋本记载的“四逆散”也由这四味药组成，但剂型为散剂，药量则用“各十分”。
1 h$ S  }* k1 b2 P* l2 {; `事实上，四逆散另有其方，桂本记载的四逆散由附子、干姜、炙甘草、人参组成，属阳旦类；
而从四逆散证条文“281、少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之。（宋318）”看，应辨为寒饮证，当用玄武类方对治。
5 ~7 I+ t$ V9 ]4 @9 [1 Z桂本用阳旦类的方并不契合病机，故可考虑去掉使药人参、加用臣药白术，《补遗》里讲得很明晰。
! |6 [# N$ ?: o' R* C4 e0 p/ g: m说回柴胡芍药枳实甘草汤，先进行解析：
【柴胡芍药枳实甘草汤】
$ ]* K4 y+ O$ K4 V, w$ N汉传经方解析法
  N# h! P+ w( G  ^  v: |三才解析法
阳性药：无
平性药：炙甘草（平）3
) Q# J/ }( d& R0 i阴性药：前胡（凉）8，赤芍（凉）3，枳壳（凉）4枚
四象解析法
君：前胡（凉 辛苦）8两
臣：赤芍（凉 酸苦）3两
枳壳（凉 酸微辛苦）4枚
佐：炙甘草（平 甘滋）3两
0 }9 R3 a( J+ b. _使：无
2 T! f( }& P( t无疑，这又是个白虎类的小方，它也可以看作芍药甘草汤的加味。方用前胡8两为君，赤芍、枳壳为臣，君臣皆为凉性，能对治烦温证。
湖北-李昱昊-汉传讲师 2018/12/25 20:17:35
6 f" `5 Q% }3 _; H有趣的是，此方的君臣三味凉药，如今常用处方名比之古方记载都发生了变化：
7 `0 ~6 F) t1 x芍药上节课讲过，如今临床建议用赤芍，此不赘述。
6 g% F$ Q8 h' E6 B枳实，《补遗》里讲过，应当用如今的“枳壳”。
《中国药典2015》规定如今枳壳与枳实的药物基原都以芸香科植物酸橙（Citrus aurantium L.）为主，不同的是，枳壳在7月果皮尚绿时采收其干燥未成熟果实，枳实则在5〜6月收集其自落的干燥幼果。
依据《名医别录》记载的“枳实……九月、十月采，阴干”，不应当用5〜6月采的幼果（今所谓的“枳实”），而应当用“枳壳”。
柴胡，宋本《伤寒论》是写作“柴胡”的，但据明代《本草纲目》记载，那时李时珍所知的“古本张仲景《伤寒论》”尚作“茈”字。

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《本草纲目》还记载了柴胡的3种叶形——“叶似竹叶而稍紧小，亦有似斜蒿者，亦有似麦门冬叶而短者”，此说法沿用了宋代《本草图经》的记载。

且李时珍认为“以竹叶者为胜，其如邪蒿者最下也”——这个说法并不可取，叶似邪蒿的茈胡才是古本草记载的茈胡，叶似竹叶者则是后世才见于本草记载的其它物种。
) u; x. t  @& \2 v2 I从如今药典规定的南柴胡、北柴胡叶形来看，它们并非古本草所用的茈胡。
' I- @3 N6 ]( s, V古本《伤寒论》用的“茈胡”，如今为何用前胡呢？恩师对此有专门的考证文章，本轮课讲阴旦类方的第一课也讲过，感兴趣的同学可以去论坛温习。
- q5 S" D2 R4 [; v$ G  y. G讲到这，大家会发现，不少药材虽然古今都有其名，它们实际指代的药物基原可能已经发生了大幅变化。
用着今天叫“柴胡”“枳实”“淡竹叶”“通草”“阿胶”等名字的药去治病，期盼达到古书所载的效果，是不合理的。
而如今的药物炮制与汉代古法也有很大差别，这里就不展开了。
# C+ ~/ v9 A0 v& n接下来讲柴胡芍药枳实甘草汤的药症：
前胡  凉  辛苦
# A% p& ~3 V- c, Z* q$ m《本经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
赤芍  凉  酸苦
' O5 Y( e8 u- N, b9 Y《本经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
枳壳  凉  酸微辛苦
《本经》：主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
甘草  平  甘滋
" y! T" e5 ~- [' Z3 R5 d8 x《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
本方用前胡八两为君，之前的课里讲过，这味药的常用量为60-120克，主对烦温之邪，能解表清里，去食积，通上焦邪气。
3 v8 s8 P9 M! M3 t$ f' D$ E枳壳能对治肌表腠理的病症，还可以消胸中痞满气胀，也是表里皆入，能辅助君药解表清里，祛除气滞。
1 m; n5 X; A# L4 ]+ L. }+ ?0 z赤芍则善于对治腹部病位的病邪，能辅助君药去推陈致新，祛除食积。
炙甘草为佐药，甘滋津液固护胃气。
全方适合对治烦温导致的表里不适，如发热恶风、咳痰、胸腹胀满、腹痛、便秘等。
) P, [7 j, {& Q, Q$ i( {" M看看相关条文：
* D/ n! [7 @" `, o7 }+ N241、阳明中风，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。（拟补：柴胡芍药枳实甘草汤主之）。（宋189）
修正：三阳合病，口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。
这条出现了仲景讲的太阳病症状“发热、恶寒、脉浮而紧”，也有“腹满、微喘”的阳明病症状，还有“口苦、咽干”的少阳病症状，应当辨为三阳合病。
% ]0 S: |2 `9 n) V& {4 }+ F用柴胡芍药枳实甘草汤对治的情况，其热证的程度还不重，否则要加用寒性药的。
/ }' l0 ^8 Y/ {+ K: o! i) s8 E  g另外还需注意，“发热、恶寒、脉浮而紧”是太阳病外感伤寒常出现的症状，实质上是有寒热错杂的，若寒象明显的，则需加用温热药作使药去对治。
& {" e2 L1 _$ f' p: x接下来讲猪苓汤：
& S% J# v! L1 M& q3 E【猪苓汤】
猪苓（去皮） 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两
( @3 p2 b: P& G8 A  L上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消。温服七合，日三服。
! P: X! a& y* q8 M0 i2 Z" M注意下，煎服法里的“内阿胶烊消”，指的是将阿胶放入已煎好的药液中溶化。为何不同煎呢？同煎的话胶类药物会黏附于其他药物或药罐，且可能烧焦，会影响疗效。
+ X8 H& B6 N1 D5 x) [这个方我在上一轮课讲过，可以视作五苓散的加减化裁。不同于五苓散的是，它没有用温热药。
【猪苓汤】
汉传经方解析法
9 J% J5 A, s4 \% |三才解析法
阳性药：无
4 d9 y% z6 y  ~& L0 g& K平性药：猪苓（平）1，茯苓（平）1，阿胶（平）1
阴性药：泽泻（凉）1，滑石（凉）1
: s0 c" ^3 c* h四象解析法
君：泽泻（凉 咸）1两
臣：滑石（凉 苦）1两
/ B2 l" k0 y" H, c. |佐：猪苓（平 甘淡）1两
茯苓（平 甘淡）1两
* h: J/ m0 n. ], o1 l阿胶（平 甘滋咸）1两
使：无
5 ?- }+ w2 P+ S1 d本方用五味药，属白虎类的小方。方中既用了甘滋津液的阿胶，也用了甘淡渗利水饮的猪苓、茯苓，这三味佐药共同固护胃气。
- ^& U0 ]' t+ ]% ^再看药症：
泽泻  凉  咸
  Y  `: O+ i8 G《本经》：主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
滑石  凉  苦
《本经》：治身热泄澼，女子乳难，癃闭。利小便，荡胃中积聚，寒热，益精气。久服轻身、耐饥，长年。
7 ]% o  z- t" z猪苓  平  甘淡
" L. V8 ~- u8 A4 |' }) L$ n《本经》：主痃疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。
! M. Z8 }+ k" o4 y茯苓  平  甘淡
) B+ H: b* i) \9 d3 C3 ]《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
阿胶  平  甘滋咸
《本经》：主心腹，内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎，久服轻身益气。
泽泻要生用，它作君药，咸能破下，适宜破除里病位的水热互结，也能入表排除水湿和外感病邪。
滑石为臣，与君药同为凉性之品，也善于对治烦温和水饮，能辅助君药使水饮从小便排出，还能止泻。
+ Y) y  |! }. J) H' @% O( r/ a& ^猪苓、茯苓、阿胶为佐药。
/ W: R" b1 u$ `% F1 [阿胶，即如今的黄明胶，是牛皮制成的，后世改用驴皮制的阿胶，药性变了。牛皮胶性平，能滋津养血，活血止血。阳明下焦水热互结伤及血分导致的尿血，可以用它。
; O& [; A' n( d茯苓，经方用赤茯苓，能利小便去水饮，能降饮逆、安神，也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。
猪苓能辅佐君臣去破除水热不化的结聚，并使其从小便排出，它散结聚而利水道的作用不容小觑，还能排尿路结石。猪苓还有发散表邪的功效，能把水饮从小便、汗液清除，能辅助君药泽泻进行表里分消。
整个方子来看，猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症，能清表里烦温之邪，利水、养血、去积滞，化津液止渴，还能排除表病位的水湿。
8 P( N& g2 C5 ?接下看相关条文：
; [8 o4 f8 Q9 u) ?! R: U+ y258、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋223）
3 b- S- U. A' V4 y: I8 j, ?* l脉浮一般提示表病位的病症，在此条则不然。《补遗》讲得很明晰，这条要和以下两条互参。
“256、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。（宋192）”
. A9 E$ i1 `6 r# p$ D“257、脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。（宋232）”
9 Q! y% P" c1 f3 `" Y) i% ]脉浮，没其它症状的，以表病位为主，可以考虑用麻黄汤；脉浮，伴发热、渴欲饮水、小便不利的，则考虑有里病位水热互结，用猪苓汤。
7 }4 U$ F( y$ b7 e5 n6 v若热的程度更重，到燥热证了，则还要加用寒性药。
/ G( ?& j: Q7 ~& K9 `259、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（宋224）
# \6 `4 D/ X; \8 q: q, |* m$ z( M按这条的表述，汗出多胃家干燥的，适合用前面讲的那个白虎加人参汤去对治，而不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子。
293、少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋319）
4 D+ c* h% l: ~$ q" J' y这条讲的是少阴病合并传变后的证治，“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了，需结合其他症状及舌脉体征判断寒热轻重。
8 r( S$ f5 Y. U3 Y+ c- M1 J" r“咳而呕、渴，心烦、不得眠”也是如此，我们反复强调过，这些症状，寒证、热证都可能出现，需辨寒热轻重才能论治。
0 @/ ^% W/ b( Y' m5 J+ G4 _& P7 k猪苓汤作为白虎类方，适宜对治的是其中证属烦温的情况，若病机不符，则需加减化裁。
这三节课，我们学了白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、赤石脂禹余粮汤、芍药甘草汤、柴胡芍药枳实甘草汤、猪苓汤这7个白虎类的方子。临床使用时，可以根据实际需要进行合方加减，并用最终得到的方药去对治辨出的寒热轻重。
辨证论治首重寒热，反复强调也不为过，大家一定要重视。

在此基础上，我们还需明辨病位、病理产物，衡量体势、病势等，选拟方药切中病机，更需不断在临证中提高。
) c3 x+ Q5 ~4 i+ I( a本轮课的白虎类方就学到这里，下周起由李峰老师为大家讲解《六神类方解伤寒》之朱雀类方。
感恩师父的悉心教导！
4 X) T, P; D2 M; C% g  v! U也感恩大家的积极参与，再会

8 q8 ?! U) }/ V; j" k; b2 Y

风儿吹吹

学习了

derogba

拜读！

84539

学习了，多谢。

wangjizhi

多谢，学习

wangjizhi

谢谢，学习了，少阴转阳明的猪苓汤条文，说的再细一点就更好了
1 ^9 ^; v  a0 Z. D  k' P3 F/ d

wangjizhi

谢谢，再次学习

wangjizhi

拜读了！

wangjizhi

拜读了谢谢