大家好,今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。! x$ {6 e! b* Q% }
在本轮课程里,我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。" U/ V" ~2 C c; z5 L; d: W$ V
前面学了,寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分,偏寒的程度较轻为凉滞证,较重则为寒饮证。
$ P' _; Z. ]: Z上周课后,有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。
; |, y1 s+ d; w6 o, o! \# `5 h这里需要注意,本轮课中反复提及的“烦温、燥热”,是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的,偏热的程度较轻为烦温证,较重则为燥热证。6 H- m R- T' `0 L, Y6 B2 F
这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴(口干舌燥)”等症状名词区别开来。$ ?7 X' m% _# T- Y+ E
见到“烦热”症状,不见得能辨为烦温证,要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重,才能辨之。
. j; G; N' O6 J* a若偏热程度较重,则“烦热”症状亦能见于燥热证;若偏热程度较轻,则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。3 o! L4 q$ j, f8 s
更有甚者,虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状,还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等,例如前面讲过的五苓散证。
/ H; s) @: o8 K' n- h“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证,如前面讲的茯苓四逆汤证(本对治阳痞证,可被借用于治寒饮证)。
2 C/ v( R( U& L3 o$ G, ^4 o4 s) g, H9 l许多症状都是可以在多种病理下出现的,待会讲到方证条文的时候也会提到,大家亦可自行推衍。
/ p. u* R8 s$ r7 _* ]论及对治,烦温证我们要用白虎类方对治,用寒药则太过,应以凉药为主;
6 l7 G4 b3 ?; M) C& _0 {若对治燥热证,则需朱雀类方对治,用白虎类方则力度不及。" t2 o4 C) c6 @6 h
以五行而言,白虎为西方金神,先天本温而后天反用凉。( p0 A5 ?$ m2 G& `4 t+ q
为对治烦温证,白虎类方反用凉药,正合此义,冠名“白虎”名副其实。. W" t$ J+ w6 A, ^6 B& }
白虎类方可以有使药吗?白虎类的“小方”无使药,“大方”则至多有一味使药。(六味药以内的方剂属“小方”,七味药及以上的属“大方”。); [. n! l; p7 ?* d) B. ]
“白虎”之名,以及这里的“小”、“大”之数,都源自古代天文学的四神七宿,这些内容在前面的课里已经详细讲述过了,故此不赘述。
4 `: @; j$ i. v接下来看第一个方剂:7 q' Y+ [+ D2 \# D
【白虎汤】
' ~/ n$ S' u* b. E知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**): a# U/ b5 D3 g- g( w2 _7 O0 Y
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
4 D$ f/ h; o1 n; \+ |3 ]4 N. M( d此方以白虎为名,有四味药故属小方,我们来解析一下。
( m/ l/ B U4 C7 `【白虎汤】& ~: h2 c3 v S* F9 d
汉传经方解析法* S' H8 {5 c$ K! H X; z) C1 D* a
三才解析法
; A* L. [7 O- v$ u阳性药:无2 w" ?' c7 u% N2 ~. [
平性药:炙甘草(平)、粳米(平)* {: ^ x" Q1 M5 P4 g5 a
阴性药:石膏(凉)16、知母(凉)6
. ~: I$ Z9 A5 E9 }& E3 ]& t凉性药与平性药各2味,方剂整体为凉性,属白虎类方。
0 l8 C* P' \0 A; }( n- z5 j四象解析法2 ^" l4 n0 r* N$ E8 U
君:石膏(凉 酸)16两
. K* B9 \( o, ?; S臣:知母(凉 甘滋苦)6两$ ~' f. o) Q2 H: {* L
佐:炙甘草(平 甘滋)2两
5 I& P, W& `5 V! f3 i; m粳米(平 甘滋)**
, K! l# }$ B% h0 u5 N- z使:无% t# `7 t# @+ q: {5 f8 [- W1 l! i
石膏性凉,正是对治烦温证的典型药,本方用16两为君。
9 z2 z2 C1 Z' A& I/ ^, t6 O+ I5 I2味平性的甘滋药能固护胃气,滋养津液而助阴。+ i. e: m [# I5 U
接下来看看具体药症:6 c/ a2 d8 Q8 ~
石膏 凉 酸' P* D: X& E% W. V' _
《本经》:主治中风,寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。
% _1 O& T u7 j; R) u知母 凉 甘滋苦
2 ^/ Y, K* c; g& q7 \% X; m2 r: D《本经》:主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足,益气。6 F( F% P Q% M
甘草 平 甘滋/ Z( ]! o) |2 P
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
1 n: c% i8 R# T) a- n粳米 平 甘滋。! G' I2 a' e* m6 v6 V
《别录》:益气,止烦,止泄。3 e5 Q* X# o2 D6 A5 E0 {
石膏能除热,适用于烦温证,它的药力能清里也能达表,《名医别录》说它能治“身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热”。
% G! V! x' c; }5 M" G5 H1 L; ^石膏主要针对气病,能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。/ W" [8 r) H2 N
烦温气滞造成的腹中坚痛,它也善于对治。
- g" E% D c' ` E, G需要注意的是,若热的程度重到了燥热证的地步,仅用石膏这类的凉药是力度不足的,此时需加用寒性药。1 Q, T2 g5 @8 p7 g
知母也性凉,此方中它能协助君药解热、止渴,亦能利水消肿,能对治君药照顾不周的饮病。
0 H$ m0 ]7 G! r$ v% q N, U阳明病或太阳病烦渴引饮,容易导致胃肠水饮不化,即“水渍入胃”,
2 w# \5 C" e3 K水饮内停而与热互结,津液不化,更导致烦渴加剧。0 @3 i2 j' F' ^" c
水热互结程度不重的,知母能对治;
, G9 }1 l+ s+ p. @% C8 @若热甚,到燥热证的情况的需要加用寒性药;/ k: h; ~1 d. K2 H, }. u0 ]
若水饮甚,则需要配伍具有甘淡之味的药物。8 S- [; H$ O& m$ u" {& Q W
佐药炙甘草和粳米,都能甘滋津液。
9 T9 P2 \" Q6 O; Z7 O f甘草人称国老,配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用;
3 F- U" }8 K* H粳米更是日常食物,很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。
: @' G S# V- }成都老官山汉墓,出土了西汉时期随葬的《六十病方》,其所载医方用甘草较为罕见,而用黍米类较多。
6 S* F9 @! B5 z* e- s- L% H用甘草也好黍米类也罢,皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。( ], a* P3 t" l% h* |: N$ \
**粳米有多重呢?
# }7 r* W% g7 Y! q' P! D《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍,而2龠的体积正是1合,' t$ b q: O8 u3 M `, @$ [" ?3 X
由此可知**黑黍米重量为6两,
1 b7 F B+ C l1 H; w而**粳米的重量亦与6两相差不远,约95g。
' G; ~+ O0 t- _; M如今不少学者的研究与测量也证实了这点。6 O7 t4 o$ l) d3 P# O1 j6 S
现代研究表明,在白虎汤煎煮过程中,粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠,
1 u& t! d' ^% x" M' q这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮,能增加其有效成分的实际服入量。
* C* P& h% r8 C1 I/ P: t( [! O接下来说说白虎汤的相关条文。& }: |+ k6 d* u5 A
65、阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(拟补)' [ {/ f, g; \, m, t
阳明外证,是里病的外在表现,* n, p# s" b3 u+ ^" n
本质上是表里实热同病,即太阳阳明合病。
& G4 d4 G) g Q, y4 O1 P& o白虎汤整体性凉,能清里也能达表,能对治此证吗?
7 e/ A/ [+ H( `5 V8 X. A* q刚刚学过,烦温证它能对治。此证有自汗出,提示其津液很可能还未伤,其热很可能还未至燥热证的地步。
! M. Z. ~5 ^% [% h临床处之,则仍需详查形候以明辨之。
+ l0 U2 ~8 }9 {' @. X“自汗出”的症状,方中石膏能对治,其味酸以敛化,适宜对治烦温导致的汗泄不收。
# @8 a& |, P3 Z' h' T& W+ s188、伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。(宋176)& g( B u# z$ w$ F5 U
188、修正:伤寒脉浮涩,此表有热、里有寒,白通汤主之。( [! A" [6 p4 k8 }0 ~
此条宋本有错简,《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正,应该以白通汤为主去对治。
- u: L+ c) p0 `! s5 ]( c; @+ Q临床遇到表热里寒的情形,我们要警惕,注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越,
) o( A z/ B" g: S我们关联下这个条文看看:
' ~+ b; b( t! V& h# X% C2、病患身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(宋11)
7 @- ^, _3 j9 z3 d* o- R2 s看前半条,“骨髓”在此指人体的里病位,并非具体指骨内之髓。* S5 C( ~5 \+ e
这种情况俗称“真寒假热”,会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象;8 @4 X% p! {/ J
身热却反而想要添衣、盖被,口渴却想喝热水,喝的往往不多,脉大而无力,+ w+ P$ o0 w1 \) p3 @
且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。, i' Q$ C/ ~5 `- V- u
所谓“真寒假热”,其实此证表病位的热症也不见得是虚假的,只是较里虚寒的主病机而言相对次要。5 s3 T. S X- f+ P3 g
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的,则考虑加用沟通阴阳的使药,
! b6 A8 s% H4 g7 V* B2 k2 U4 x9 p大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
7 ]2 L+ U& T& G3 h若里虚寒见“下利清谷”症状的,考虑四逆汤证。7 n4 H- P# r# ]5 P, Q
若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢?0 _) N- ]! S9 N0 ?3 ~; ]3 Y
我们反复强调,还需辨表热的程度、里寒的程度。- f8 }, h- j ^( V/ P2 D$ K
若表烦温里寒饮证,可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治;+ Y8 A0 ?+ {5 o3 M0 X
若表烦温里凉滞证,则用白虎类方与青龙类方合方对治。 X, d/ o5 t3 |& f5 O' M) X1 _
若表为燥热证呢?大伙请以此类推。
; w2 W O k& u$ m* o$ U189、伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350): {0 P, P+ e x2 G! Y2 R
这条则是里病位有热,表病位有寒象。2 u; K" {8 u0 p2 i
“厥”字的意思很多,在《伤寒论》中主要有2层意思,$ M# |$ p+ u+ w! r& ^, M
一个是就病机而言,指阴阳之“屰”;另一个是就症状而言,指手足逆冷。
' N, S0 r- h! j( e! ?《说文·干部》“屰,不顺也,从干下屮,屰之也。”, O0 ^3 K! G3 X. \' b) U0 U& x, }
「屰」字,甲骨文象颠倒的人形,经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」,本义是倒逆不顺,是「逆」的本字。 7 R( o/ r- N S& H1 n$ b
先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文:" a2 d$ ], H6 T" x: t$ }" U
171、凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。(宋337)% ?6 E: f7 O& e1 a& H- ]# o- a8 C
「厥」字在汉代已经产生了多种意思,其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思,据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
# |9 Q( g& k# S汉字六书所谓“假借”,虽不能产生新的文字构型,却能使文字产生新的意思,亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用,故后人称“本有其字”的借用为“通假”。
8 u% H* n: g4 |6 T若按「厥」字本义,「欮」仅作声符而不表义。6 R$ W4 d C# |0 K& C |- H h
「瘚」则不然,作为亦声字,它的「欮」既表音又表义。8 h0 e" F! q0 C
而「蹶」字,亦作「蹷」,是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字(此字引申义也不少)。0 e" w1 c) K$ F$ \
在使用过程中,「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字,久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意;
1 c. H3 _7 I; t8 O) y' {$ ^而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。" V( N4 W: y* B
《伤寒》一书用“厥”字,主要与「屰」字符义合;言手足,可看作从「足」字符引申而至的四肢义;言阴阳气,则可看作「欠」字符的引申。
) j3 G* ^0 p @# I而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”,: d. F+ |4 N0 y0 i' u' b5 ]6 [
则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得,亦可能与「绝」字有关。
- a6 }6 x) L- E恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”(晕厥甚至短暂的昏迷),
: ~: n! |" @+ u" J3 ]/ O前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥,
' w- c6 g5 c* ?9 S3 j& r1 c* f% q此二义则主要与「瘚」有关。! \) y$ f. T6 r% T9 S
汉代刘熙《释名·释疾病》“厥,逆气从下厥起,上行入心胁也”之说,
% p8 y* M% O* l1 x, }% `) X亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚,屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时,「厥」作此义已然是常态。, B+ M9 A; t' `3 j: [6 W
晕厥,有「瘚」的气上逆义,也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。* ]/ s S, ]+ k3 P" u% G4 `* N
关于《伤寒》中“厥”字的用意,恩师还讲了个很重要的要点,在《伤寒论类编补遗》第165条前后,感兴趣的同学可以再翻书温习一番。
; C$ E& g8 n9 A( y. S回到第189条“伤寒脉滑而厥”,/ h4 @6 _& f" H4 e! J
此处「厥」指手足逆冷的症状,也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。; O( r4 ~3 A, M5 b
“里有热”,需要辨热的程度轻重,; C$ h& i# Z- w5 i- y
轻的可以考虑白虎类方化裁对治;重的,到燥热证了,就需要用寒性药,得用朱雀类方。
! B% m f. e" W; L' I# u+ z- g表里同病,寒热错杂的,得加用温热药,或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。
% a9 H3 Z* C) M9 V此条若仅考虑套用白虎汤原方,则难以吻合寒热病理,/ M7 \, ]( n# d4 {( Y
临证尚需审慎。再看下一条:
% t1 v: k! ~+ Y& t0 I6 n. n242、三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(宋219)- b. m0 Q. |) K% V) U9 `
此条讲三阳合病。
% h7 T( k# s" t; b! D1 ^" K9 a其太阳纲病症“身重,难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒,饮停于表而导致的,病理本质上要考虑寒热错杂;
( P. s6 s3 j; } h$ a少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主;
' ]$ M2 i% ?# N5 J2 \3 n阳明里实热,需要辨轻重,这个反复讲过多次了。
& o/ c8 z7 O( M! `( r“下之,则额上生汗、手足逆冷”,是设举一例,推论误下可能导致的不良症状,
/ S: H' r0 [( m' Z可以参考第427条(宋6)的温病误治来理解。
, K8 r" K3 M) l( g2 c! ~0 ]1 `此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果,提示有里虚寒的病理。
7 {9 c- S4 T( l' D( Z- T" ]9 B% V1 F“若自汗出者,白虎汤主之”,与这节课最先讲的第65条类似,
+ @6 u0 w$ Y: F有“自汗出”,提示其津液还未严重受损,其热很可能还未至燥热证的地步。
7 `$ q6 l# k( k+ f( W病理上有表里的烦温,亦有里虚寒,
# M6 w6 }8 m& o' `9 F! y6 M考虑用白虎类方加用温热药对治,或合方论治,皆本寒热偏胜、轻重尔。
" h' m0 {. h: n" B2 H+ q( v" R综合相关条文,白虎汤主要对治身热,自汗出,不恶寒反恶热等症。
9 R9 v4 X% H) ?3 [# m从药症看它的效用远不止于此,但终归为烦温证所致。0 M! y$ F* \5 H) t
若临床遇到热重至燥热证,则需加用寒药;
% ?# P5 r: a& x. _4 S若夹杂有虚寒证,则需加用温热药。- a1 v8 D5 u* I2 B2 D$ [( k
接下来讲第二个方剂:/ X2 ~ _0 n4 d& L) _
【白虎加人参汤】' y7 p7 O5 W* p7 ]- Z( n
知母(六两) 石膏(碎,绵裹,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**) 人参(三两)
. ]* l& e% ], s/ E/ Y A- A5 k* ^上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
, H. d2 Q, P+ f, R/ A0 k! [+ h汉传经方解析法4 t3 r- n( t# v# N
三才解析法
. ?* e4 I. {# n阳性药:无
& t' q6 ?6 l. H- o平性药:炙甘草2、粳米**
4 r: d' H. ]% O9 B5 J阴性药:石膏16、知母6、人参3) G8 P X8 J6 q6 e7 x+ r
四象解析法2 P) m& C9 l8 f2 i# Q( @+ k- d
君:石膏(凉 酸)16两2 h# A! w5 ]8 n; I7 r& L6 d: {
臣:知母(凉 甘滋苦)6两
. w+ ^! r7 A- d7 P5 N5 V* D人参(凉 甘滋)3两( B" ~, t5 [( a- J6 m
佐:炙甘草(平 甘滋)2两
5 a* A$ [. `" e4 } T" D' a粳米(平 甘滋)**, K4 b( d6 M$ {1 _+ @6 _3 M. ?, k
使:无
5 B4 f8 ^2 }, B本方是在白虎汤的基础上,加了3两人参,仍归属对治烦温证的白虎类方。
) ]; F7 q- R. k9 j9 {' D人参性凉,在此方中作臣药,来看下这味药的药症:! I( f$ f$ X7 h6 U
人参 凉 甘滋% t; h% Z9 f0 X$ V; s% N
《本经》:补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。) H2 x7 d0 o4 F7 i4 D- C$ i" W
人参味甘滋,能益津液,适宜对治烦温证导致的伤津口渴,能养护胃气。《别录》说它能“调中,止消渴”。
6 Z: F/ n( ~& ~. x; K* H9 ]4 H j4 M' U在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮,也能加强对胃气的固护作用。% {# v, s4 r& H l: J! D
看下相关条文:: x y7 t0 N/ L2 Y, ]4 R
66、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(宋222)' F8 Z4 g$ [/ j2 S4 m5 A( ?
67、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(宋168)
6 e3 ]9 U, { S68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(宋169)$ P. ^" ~% Q" [# w7 s& `
69、伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(宋170)
! Z- P/ O5 z6 ~ w( l331、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(宋26)4 u7 e' q: [! r# p
太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(《金匮》)
3 j5 ~2 q6 I* [( Y8 M2 \统言之,共同点就是烦温证所导致的口干口渴。
: I. n" `9 G7 w c5 z/ ^津液损伤的程度比白虎汤证厉害,但热邪的程度亦是还未到燥热证,不需要加用寒性药物。 注意第68条的“无大热、口燥渴”,并不意味着燥热证哦,这节课开头专门讲过这个问题的。$ L+ |3 X* N( V
总结下,其主要对治的症状为:口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升,发热或无大热,汗出,恶热,心烦,脉洪大等。
, J. ^! M; o4 N* L! ]& k, k5 {$ n( O2 U% E今天就讲到这儿,谢谢大家! + G. |+ p6 x4 \9 L
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