大家好,今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。; b0 j) t) u% I
在本轮课程里,我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。
& [/ T9 J1 c7 l: E( l8 {前面学了,寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分,偏寒的程度较轻为凉滞证,较重则为寒饮证。
) n- `# o, u: i7 E上周课后,有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。
1 w- g+ R: h9 I2 W6 A这里需要注意,本轮课中反复提及的“烦温、燥热”,是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的,偏热的程度较轻为烦温证,较重则为燥热证。
- W, `8 E2 Y: {* E* k这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴(口干舌燥)”等症状名词区别开来。
2 _/ ^5 M; j% Q0 f8 l见到“烦热”症状,不见得能辨为烦温证,要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重,才能辨之。! l- [) p/ p1 B' X8 [
若偏热程度较重,则“烦热”症状亦能见于燥热证;若偏热程度较轻,则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。
M. p0 t5 z0 @- j$ S更有甚者,虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状,还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等,例如前面讲过的五苓散证。
; I* u* ^7 g2 Q- B; r* B0 R“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证,如前面讲的茯苓四逆汤证(本对治阳痞证,可被借用于治寒饮证)。/ [& w2 C/ e7 U; M( F4 D
许多症状都是可以在多种病理下出现的,待会讲到方证条文的时候也会提到,大家亦可自行推衍。. i D" p! M0 {# G# J6 K7 @
论及对治,烦温证我们要用白虎类方对治,用寒药则太过,应以凉药为主;
. U0 }8 z; h+ Q9 P, Q% k若对治燥热证,则需朱雀类方对治,用白虎类方则力度不及。4 p" {# r' i9 x" ?0 Y9 j# U! [7 {
以五行而言,白虎为西方金神,先天本温而后天反用凉。
2 C9 p' e" x7 F8 Y* o, ~. R为对治烦温证,白虎类方反用凉药,正合此义,冠名“白虎”名副其实。$ p/ ^( I3 Y8 l- C- u+ u1 X. j
白虎类方可以有使药吗?白虎类的“小方”无使药,“大方”则至多有一味使药。(六味药以内的方剂属“小方”,七味药及以上的属“大方”。)
: P8 A" y8 ~4 Y$ F“白虎”之名,以及这里的“小”、“大”之数,都源自古代天文学的四神七宿,这些内容在前面的课里已经详细讲述过了,故此不赘述。
) q- @3 y. f2 P- a6 i) T) k( s" E接下来看第一个方剂:1 j- j2 L: Z" E( m& J5 l8 u
【白虎汤】( @& T O: y, S7 b' w \- m
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**)% i8 P( Z8 o5 q/ Y: L4 I
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
7 t6 o. E& X5 B此方以白虎为名,有四味药故属小方,我们来解析一下。
2 K: Q0 _. l5 E% K【白虎汤】, }- o' J h6 l0 D* P; F
汉传经方解析法1 y/ e2 E! K7 ^# d) i) A( Z
三才解析法
( P- \: Y7 W5 g; M0 B4 c8 U阳性药:无
. V" h! _; v5 j' N5 |/ Z平性药:炙甘草(平)、粳米(平)
6 C" v# ~0 A, N5 a' |阴性药:石膏(凉)16、知母(凉)6
! _, s h$ ]6 a凉性药与平性药各2味,方剂整体为凉性,属白虎类方。% s9 f$ B# K1 R: Z- A& Y2 Q8 c
四象解析法% X. {* g1 d( J g6 ^
君:石膏(凉 酸)16两
- h$ F$ @2 ]' c7 e% m臣:知母(凉 甘滋苦)6两2 {3 r4 v1 z7 @6 M7 O
佐:炙甘草(平 甘滋)2两' I: B# L; @" j% G3 o( F ?* m' N
粳米(平 甘滋)**6 N& e0 Q9 k. D5 O; |
使:无
2 B- H% }9 d/ j; T石膏性凉,正是对治烦温证的典型药,本方用16两为君。
" `' C+ L5 l2 x0 F3 T* l2味平性的甘滋药能固护胃气,滋养津液而助阴。; a9 b! [# \0 p9 j8 d' k9 v
接下来看看具体药症:$ ~! M: Q) E( Y9 r( b, L
石膏 凉 酸
) }. n2 D0 s* ~+ Q《本经》:主治中风,寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。
$ P7 T9 ~3 e6 y5 T* W4 ~2 N知母 凉 甘滋苦
0 Z6 ~! I, E) y4 E8 E w5 i《本经》:主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足,益气。
; S; E/ F7 o6 S' A甘草 平 甘滋! H7 n3 _3 e3 @/ \6 G9 q
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
0 |9 e3 V9 Z( u/ h粳米 平 甘滋。
. n% k2 M, q: Z% V, Q- c《别录》:益气,止烦,止泄。
! H0 M% V; }+ s9 }石膏能除热,适用于烦温证,它的药力能清里也能达表,《名医别录》说它能治“身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热”。
& [" c9 y$ X; d0 U石膏主要针对气病,能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。
8 t) \: n# P' |7 b8 c烦温气滞造成的腹中坚痛,它也善于对治。
! A" I. B; X8 e/ W R! ]需要注意的是,若热的程度重到了燥热证的地步,仅用石膏这类的凉药是力度不足的,此时需加用寒性药。$ |+ z! n1 Y' s' p
知母也性凉,此方中它能协助君药解热、止渴,亦能利水消肿,能对治君药照顾不周的饮病。
% V* u5 ]; l3 _1 y+ ~" y阳明病或太阳病烦渴引饮,容易导致胃肠水饮不化,即“水渍入胃”,
+ Y5 s) R& e$ n. i: P, I0 h m水饮内停而与热互结,津液不化,更导致烦渴加剧。
5 e& _/ Z! ]" A( L& X水热互结程度不重的,知母能对治;: x" a( p6 {+ x7 w( S0 u) y$ E
若热甚,到燥热证的情况的需要加用寒性药;
7 V" p4 _5 t5 T- h$ P若水饮甚,则需要配伍具有甘淡之味的药物。/ F* m$ r8 u5 k6 F0 c
佐药炙甘草和粳米,都能甘滋津液。
" w1 W3 U j/ C) w甘草人称国老,配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用;
3 d8 x& O8 N! c1 q0 X6 {) M3 l/ f. A粳米更是日常食物,很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。& X5 O! Y8 h( d7 c3 R
成都老官山汉墓,出土了西汉时期随葬的《六十病方》,其所载医方用甘草较为罕见,而用黍米类较多。
) f; ]' t) G/ N5 x# L用甘草也好黍米类也罢,皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。6 b2 ?0 o& ^# d9 S" }4 f" k' e
**粳米有多重呢? ]8 I, D6 [: G9 B, z% U6 u
《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍,而2龠的体积正是1合,
4 z$ e! J9 o3 x: [由此可知**黑黍米重量为6两,
8 d9 s. i i |+ V5 ~而**粳米的重量亦与6两相差不远,约95g。, M0 I4 A* u, r7 W( p$ g
如今不少学者的研究与测量也证实了这点。
8 v9 J: s8 s$ @2 z, z2 J" W# R现代研究表明,在白虎汤煎煮过程中,粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠,
" p7 V$ r2 ]8 C3 g6 k这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮,能增加其有效成分的实际服入量。
4 l( p: L& \0 I- O7 f- D; s* ], E接下来说说白虎汤的相关条文。, [6 x' p2 K4 P( M( {; o
65、阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(拟补)
; l9 d8 M4 @$ v1 ?0 P5 w6 Y阳明外证,是里病的外在表现, |# a" H3 w6 v; M# v, a v# j
本质上是表里实热同病,即太阳阳明合病。( j* M0 [/ H7 ]: J! G
白虎汤整体性凉,能清里也能达表,能对治此证吗?/ u' j, T1 `1 }. E7 Q
刚刚学过,烦温证它能对治。此证有自汗出,提示其津液很可能还未伤,其热很可能还未至燥热证的地步。, O5 ?- A% r6 o) g9 |5 _
临床处之,则仍需详查形候以明辨之。
$ l# A4 v# K9 Q4 }2 [' }6 y“自汗出”的症状,方中石膏能对治,其味酸以敛化,适宜对治烦温导致的汗泄不收。
# ?3 f8 y& I( m- ~2 e188、伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。(宋176)0 P$ j$ j$ {& A, ^, t6 c
188、修正:伤寒脉浮涩,此表有热、里有寒,白通汤主之。
' P: } u% B" X- C% y) F! ^此条宋本有错简,《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正,应该以白通汤为主去对治。
U% `" f5 n) e' L# J5 U# n临床遇到表热里寒的情形,我们要警惕,注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越,4 i7 {/ F' \9 e+ D Y" S
我们关联下这个条文看看: J# ?5 I! p: K% L! j
2、病患身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(宋11)
4 n7 ?( `) R6 u) W( L看前半条,“骨髓”在此指人体的里病位,并非具体指骨内之髓。: C& Q1 e) a1 i( X7 E
这种情况俗称“真寒假热”,会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象;
8 N; k5 \8 \* U o1 {2 x身热却反而想要添衣、盖被,口渴却想喝热水,喝的往往不多,脉大而无力,3 l) c' C/ W1 d, q, E
且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。3 G6 u. i4 b$ g* a5 z9 t
所谓“真寒假热”,其实此证表病位的热症也不见得是虚假的,只是较里虚寒的主病机而言相对次要。6 Z' R+ e( X; p5 C5 S1 x& \! q
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的,则考虑加用沟通阴阳的使药,. Q; r$ y, { }- u% a
大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
! D8 q7 C# t# D" T" v& E% W若里虚寒见“下利清谷”症状的,考虑四逆汤证。/ q6 G' B& H7 V& J
若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢?
) t7 R, M1 K+ q1 N2 Y我们反复强调,还需辨表热的程度、里寒的程度。0 Q) C$ I8 h7 d9 C" v" M% }
若表烦温里寒饮证,可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治;% P- t5 [( ]! o4 ~+ s& U3 [/ K L
若表烦温里凉滞证,则用白虎类方与青龙类方合方对治。! O6 K( ~3 [. p; b
若表为燥热证呢?大伙请以此类推。
1 t' |! O2 H2 Z# b189、伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)0 }7 i. N1 y' Q2 V& ?4 k( V
这条则是里病位有热,表病位有寒象。) I: p2 j& ]! l. C+ t
“厥”字的意思很多,在《伤寒论》中主要有2层意思," [9 Y0 h+ p/ C- K
一个是就病机而言,指阴阳之“屰”;另一个是就症状而言,指手足逆冷。; C \7 R6 V$ W. z- a' W8 J" I
《说文·干部》“屰,不顺也,从干下屮,屰之也。”
! {2 G% A/ i1 w, Y' M「屰」字,甲骨文象颠倒的人形,经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」,本义是倒逆不顺,是「逆」的本字。
3 D( x: C- @* f) x6 R' k9 c8 W' x/ y7 \先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文:2 h/ X5 M2 ?6 P3 ?. w9 k
171、凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。(宋337)5 ]1 e! l- I3 ]
「厥」字在汉代已经产生了多种意思,其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思,据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。" F$ ^( s u% [, o
汉字六书所谓“假借”,虽不能产生新的文字构型,却能使文字产生新的意思,亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用,故后人称“本有其字”的借用为“通假”。' m* a. d8 o6 O! I% M0 q9 Q
若按「厥」字本义,「欮」仅作声符而不表义。
( j$ ^ l; E/ l& O( X& I9 Y" |/ r1 o「瘚」则不然,作为亦声字,它的「欮」既表音又表义。 F7 G0 f, W2 Z- z
而「蹶」字,亦作「蹷」,是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字(此字引申义也不少)。
3 u6 u. H: @1 I! p9 h4 ^$ F在使用过程中,「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字,久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意; K# c' _$ e, l" u
而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。
2 n+ d2 z" ^% |# Z( {《伤寒》一书用“厥”字,主要与「屰」字符义合;言手足,可看作从「足」字符引申而至的四肢义;言阴阳气,则可看作「欠」字符的引申。3 O: d' y( R8 r: W
而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”,% b3 S" i' z( A l. [1 C8 d
则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得,亦可能与「绝」字有关。
! R& O5 U5 I7 n$ s恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”(晕厥甚至短暂的昏迷),: ~ Y# X# J. l' `6 O% G
前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥,: E5 O7 I3 v) V9 f# `8 C6 w2 [
此二义则主要与「瘚」有关。
& q& G, H2 v `. }9 }* W; K) v5 c汉代刘熙《释名·释疾病》“厥,逆气从下厥起,上行入心胁也”之说,
+ h9 o6 v' n! c% x亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚,屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时,「厥」作此义已然是常态。
[3 b0 v9 F- I8 ]1 x, H晕厥,有「瘚」的气上逆义,也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。
) F/ y: ]1 E1 o; n* b) v$ `" d( L关于《伤寒》中“厥”字的用意,恩师还讲了个很重要的要点,在《伤寒论类编补遗》第165条前后,感兴趣的同学可以再翻书温习一番。( q |6 J. ]1 C6 e
回到第189条“伤寒脉滑而厥”,, N. N" ~5 R8 @( d7 q& L8 u2 N
此处「厥」指手足逆冷的症状,也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。2 o. u7 u! L3 e9 |! v1 s/ i6 G- _
“里有热”,需要辨热的程度轻重,, e- w3 f9 h9 y; A8 A" C, U
轻的可以考虑白虎类方化裁对治;重的,到燥热证了,就需要用寒性药,得用朱雀类方。
; l5 w5 X; b' y$ @表里同病,寒热错杂的,得加用温热药,或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。$ p# I6 j7 X6 o' T& V# r/ Z/ O4 y4 `: o
此条若仅考虑套用白虎汤原方,则难以吻合寒热病理,
: ]" B, f% Y/ f& I' ]临证尚需审慎。再看下一条:( T3 Z$ j! }& H/ W# T
242、三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(宋219)
/ N: d" z! R' ^. B6 J G: ?1 Z此条讲三阳合病。
0 p" ?+ y- E3 Y0 {0 K其太阳纲病症“身重,难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒,饮停于表而导致的,病理本质上要考虑寒热错杂;! T2 [9 P8 j) l7 F$ G& X
少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主;, d* Z1 _) V, o
阳明里实热,需要辨轻重,这个反复讲过多次了。
9 c" v9 W% a: k“下之,则额上生汗、手足逆冷”,是设举一例,推论误下可能导致的不良症状,
6 y R8 J9 O% j" ~/ d* D( \' d Y可以参考第427条(宋6)的温病误治来理解。9 g* b$ {( N% X
此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果,提示有里虚寒的病理。
" g# ?& d1 s ~! N0 e& s“若自汗出者,白虎汤主之”,与这节课最先讲的第65条类似,
. p1 J7 D- d/ A( S3 R有“自汗出”,提示其津液还未严重受损,其热很可能还未至燥热证的地步。
0 }7 g4 c- H% a1 H* w+ J$ M病理上有表里的烦温,亦有里虚寒,
$ \# p9 x- C; ?考虑用白虎类方加用温热药对治,或合方论治,皆本寒热偏胜、轻重尔。) [, {" c: A5 y+ @8 H
综合相关条文,白虎汤主要对治身热,自汗出,不恶寒反恶热等症。
$ k* f x+ C: l2 n) V5 t' j从药症看它的效用远不止于此,但终归为烦温证所致。1 O9 y" M7 z0 c$ t
若临床遇到热重至燥热证,则需加用寒药;
3 z! H5 ~- c3 Y+ _( {8 \若夹杂有虚寒证,则需加用温热药。
4 ?" I& j Q1 [' X% U接下来讲第二个方剂:! d4 P# K/ H& E! ]
【白虎加人参汤】
. J/ `% q; m8 H4 T' U& C' y% m知母(六两) 石膏(碎,绵裹,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**) 人参(三两) 0 [" [- t4 R6 Y2 b* y
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。7 v% D) I9 Q( q. q9 J ~6 f0 g, o1 t
汉传经方解析法
4 r8 T" ]8 l: g1 q1 t5 k4 C+ g' ]三才解析法9 J# {' V/ }8 r# w4 J! Q) A
阳性药:无( f, F9 k" U/ [5 Z& A0 A5 g
平性药:炙甘草2、粳米**5 S2 C$ v" u& E0 c1 G' K) o
阴性药:石膏16、知母6、人参3! j& |2 U# `. [- R5 J
四象解析法% I/ }/ E3 R9 w! U e% n- S
君:石膏(凉 酸)16两
7 i+ t0 D4 r! O. o3 f# [6 B臣:知母(凉 甘滋苦)6两# C' c2 O# Q' U" E" r8 d" h4 w
人参(凉 甘滋)3两
' I& N) ]6 E' u! p" d4 x. |; \% E" U" e佐:炙甘草(平 甘滋)2两: v- k& M0 @! Q2 `0 ]) Y, a9 s
粳米(平 甘滋)**
& q# F& N9 d5 P: h9 a% G使:无
1 g2 U: X2 ~: c. }& \本方是在白虎汤的基础上,加了3两人参,仍归属对治烦温证的白虎类方。. D& d% Z1 [4 b
人参性凉,在此方中作臣药,来看下这味药的药症:3 d5 c) n! J$ j( u2 K* n
人参 凉 甘滋, i6 u& Z3 }# u/ B+ D$ s4 z4 D
《本经》:补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
1 G% j6 D+ Z6 t' j+ p人参味甘滋,能益津液,适宜对治烦温证导致的伤津口渴,能养护胃气。《别录》说它能“调中,止消渴”。0 e6 ? V; ?+ |+ r
在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮,也能加强对胃气的固护作用。# a0 S$ n3 H5 _) z
看下相关条文:
5 e3 p% @& Z" @9 c( u$ U66、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(宋222)4 A& w) e0 q. }* m! @4 K
67、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(宋168)
2 S- N) O2 ^ K68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(宋169)
* O9 R. `1 _) C R3 O69、伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(宋170)3 F; \# Z6 I/ f3 r) y+ c
331、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(宋26)8 L3 ?/ R2 o' U, G
太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(《金匮》)& b" e& v- G K$ z& ?( @- b
统言之,共同点就是烦温证所导致的口干口渴。' V: I% }8 ]5 c4 F0 l
津液损伤的程度比白虎汤证厉害,但热邪的程度亦是还未到燥热证,不需要加用寒性药物。 注意第68条的“无大热、口燥渴”,并不意味着燥热证哦,这节课开头专门讲过这个问题的。
8 M7 G6 _! K* B3 L总结下,其主要对治的症状为:口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升,发热或无大热,汗出,恶热,心烦,脉洪大等。' [6 x" f1 ? F; p7 l, w2 ?
今天就讲到这儿,谢谢大家!
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