2018-12-12李昱昊老师《六神类方解伤寒》第三十四课

sunjianchen

大家好，今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。
' K! A: p5 V/ Z' e7 u在本轮课程里，我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。
前面学了，寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分，偏寒的程度较轻为凉滞证，较重则为寒饮证。
上周课后，有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。
5 V( `, Z7 L3 [  T- `这里需要注意，本轮课中反复提及的“烦温、燥热”，是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的，偏热的程度较轻为烦温证，较重则为燥热证。
% ?; B) F- m! b. o/ Q, a这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴（口干舌燥）”等症状名词区别开来。
见到“烦热”症状，不见得能辨为烦温证，要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重，才能辨之。
若偏热程度较重，则“烦热”症状亦能见于燥热证；若偏热程度较轻，则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。
. t! _5 l) A! W: N% X3 \. o更有甚者，虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状，还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等，例如前面讲过的五苓散证。
“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证，如前面讲的茯苓四逆汤证（本对治阳痞证，可被借用于治寒饮证）。
8 P2 \# c1 X' T许多症状都是可以在多种病理下出现的，待会讲到方证条文的时候也会提到，大家亦可自行推衍。
6 B$ Z/ x; W: X% i论及对治，烦温证我们要用白虎类方对治，用寒药则太过，应以凉药为主；
, p8 K3 g5 O0 A  V0 Y' D( h若对治燥热证，则需朱雀类方对治，用白虎类方则力度不及。
* A1 H$ ^1 J: V0 K以五行而言，白虎为西方金神，先天本温而后天反用凉。
( z+ I7 B- ~  f6 i. |) E  `为对治烦温证，白虎类方反用凉药，正合此义，冠名“白虎”名副其实。
白虎类方可以有使药吗？白虎类的“小方”无使药，“大方”则至多有一味使药。（六味药以内的方剂属“小方”，七味药及以上的属“大方”。）
“白虎”之名，以及这里的“小”、“大”之数，都源自古代天文学的四神七宿，这些内容在前面的课里已经详细讲述过了，故此不赘述。
8 [3 L6 N) v6 D+ X, a" B* Z接下来看第一个方剂：
; D5 Q0 M5 U6 e4 ^8 V) C% p【白虎汤】
知母（六两） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**）
! F" v; H, A& b, i# ~上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
1 I7 Q7 ?1 b$ k4 C# Z此方以白虎为名，有四味药故属小方，我们来解析一下。
8 [3 V4 s9 \# I8 m/ |6 U4 W( c* a  U【白虎汤】
6 y  ~3 _4 m4 z" G6 f+ p. H汉传经方解析法
三才解析法
' g6 |# I! u- t6 k' U6 ]阳性药：无
平性药：炙甘草（平）、粳米（平）
阴性药：石膏（凉）16、知母（凉）6
/ T% |# Z4 V2 [- D5 Q4 t凉性药与平性药各2味，方剂整体为凉性，属白虎类方。
四象解析法
君：石膏（凉 酸）16两
$ ]9 s4 \9 j' f+ ]臣：知母（凉 甘滋苦）6两
佐：炙甘草（平 甘滋）2两
粳米（平 甘滋）**
- d9 o$ n! V' J0 @8 Q) u; F% {) u  {使：无
% Y* x7 g/ ?2 w2 v+ u$ v0 R石膏性凉，正是对治烦温证的典型药，本方用16两为君。
2味平性的甘滋药能固护胃气，滋养津液而助阴。
接下来看看具体药症：
石膏  凉  酸
! c* A- O4 H2 W$ g8 R# @+ F. A《本经》：主治中风，寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌焦，不得息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
知母  凉  甘滋苦
《本经》：主消渴热中，除邪热，肢体浮肿，下水，补不足，益气。
$ U! u0 J; v% p: B7 h& y5 V甘草  平  甘滋
《本经》：主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
粳米  平  甘滋。
1 z6 Q+ ~9 a6 G4 U《别录》：益气，止烦，止泄。
" d/ E7 ~9 N' v2 e4 i% }石膏能除热，适用于烦温证，它的药力能清里也能达表，《名医别录》说它能治“身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热”。
石膏主要针对气病，能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。
烦温气滞造成的腹中坚痛，它也善于对治。
需要注意的是，若热的程度重到了燥热证的地步，仅用石膏这类的凉药是力度不足的，此时需加用寒性药。
! t* I0 f7 d3 v* t! F( x& M知母也性凉，此方中它能协助君药解热、止渴，亦能利水消肿，能对治君药照顾不周的饮病。
) _" l* H1 m0 \2 E$ Q阳明病或太阳病烦渴引饮，容易导致胃肠水饮不化，即“水渍入胃”，
! C: j7 O/ R$ R* L! o- Q: e水饮内停而与热互结，津液不化，更导致烦渴加剧。
  o7 e. R. T) g$ S$ z6 J水热互结程度不重的，知母能对治；
1 c1 r' t, O7 z3 a! y若热甚，到燥热证的情况的需要加用寒性药；
若水饮甚，则需要配伍具有甘淡之味的药物。
佐药炙甘草和粳米，都能甘滋津液。
* b7 W, O, }2 l& c$ K6 x甘草人称国老，配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用；
8 }. s7 T' y" z" P$ W4 G粳米更是日常食物，很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。
: s% x# y) o! U7 o/ J成都老官山汉墓，出土了西汉时期随葬的《六十病方》，其所载医方用甘草较为罕见，而用黍米类较多。
用甘草也好黍米类也罢，皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。
; C) G" f2 p6 x7 \: {& g  E**粳米有多重呢？
《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍，而2龠的体积正是1合，
  v8 {3 J& k: k  D) E% o9 |! r由此可知**黑黍米重量为6两，
3 p2 ^4 I& i  t( ~, U! U* E" c- ~$ ~而**粳米的重量亦与6两相差不远，约95g。
如今不少学者的研究与测量也证实了这点。
& v; S- s$ U5 x  t) a0 b( }现代研究表明，在白虎汤煎煮过程中，粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠，
这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮，能增加其有效成分的实际服入量。
接下来说说白虎汤的相关条文。
! p0 I  E, j# c8 z  m: O6 M. N' V65、阳明外证中风，若自汗出者，白虎汤主之。（拟补）
5 \. I1 C! B: S. G: z+ g+ K+ m# h7 R8 z阳明外证，是里病的外在表现，
2 _0 z4 l& h, W8 `* _5 P本质上是表里实热同病，即太阳阳明合病。
4 u! F, A/ I" }5 k5 y2 C; q# {白虎汤整体性凉，能清里也能达表，能对治此证吗？
$ K: r# _1 ^+ W* j# S刚刚学过，烦温证它能对治。此证有自汗出，提示其津液很可能还未伤，其热很可能还未至燥热证的地步。
* F0 D" O$ C5 U' Y临床处之，则仍需详查形候以明辨之。
“自汗出”的症状，方中石膏能对治，其味酸以敛化，适宜对治烦温导致的汗泄不收。
188、伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。（宋176）
6 Z: Q4 j9 T$ {* ?3 K1 v188、修正：伤寒脉浮涩，此表有热、里有寒，白通汤主之。
6 V) @4 T) {; C2 g此条宋本有错简，《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正，应该以白通汤为主去对治。
' g# s/ f. v1 |) D0 \临床遇到表热里寒的情形，我们要警惕，注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越，
我们关联下这个条文看看：
2、病患身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。（宋11）
7 S0 m- H5 |) F看前半条，“骨髓”在此指人体的里病位，并非具体指骨内之髓。
8 l1 I% a! C) Y这种情况俗称“真寒假热”，会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象；
* D5 |, ~2 a+ f/ g3 ?身热却反而想要添衣、盖被，口渴却想喝热水，喝的往往不多，脉大而无力，
且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。
所谓“真寒假热”，其实此证表病位的热症也不见得是虚假的，只是较里虚寒的主病机而言相对次要。
服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的，则考虑加用沟通阴阳的使药，
- K( G& S- [* i3 q$ @大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
若里虚寒见“下利清谷”症状的，考虑四逆汤证。
) m0 T$ O" Q9 Y  F6 H# d) G5 I若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢？
我们反复强调，还需辨表热的程度、里寒的程度。
' q- Q! \# @) e+ f若表烦温里寒饮证，可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治；
( b3 h- A7 |- ]) s" _; `若表烦温里凉滞证，则用白虎类方与青龙类方合方对治。
+ q4 |# r! ?. l* _0 h9 Q若表为燥热证呢？大伙请以此类推。
189、伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（宋350）
: f1 F9 }, q  S. k这条则是里病位有热，表病位有寒象。
0 `( L/ J/ k' J  b% [" V“厥”字的意思很多，在《伤寒论》中主要有2层意思，
一个是就病机而言，指阴阳之“屰”；另一个是就症状而言，指手足逆冷。
% T; Q1 s' L" \( x+ y. }《说文·干部》“屰，不顺也，从干下屮，屰之也。”
: K& Q# p+ q+ v! ^「屰」字，甲骨文象颠倒的人形，经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」，本义是倒逆不顺，是「逆」的本字。
5 z2 j' g) i- @9 U2 b% q6 m2 o先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文：
" P* d4 h% u5 A2 `171、凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。（宋337）
「厥」字在汉代已经产生了多种意思，其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思，据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
汉字六书所谓“假借”，虽不能产生新的文字构型，却能使文字产生新的意思，亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用，故后人称“本有其字”的借用为“通假”。
若按「厥」字本义，「欮」仅作声符而不表义。
「瘚」则不然，作为亦声字，它的「欮」既表音又表义。
2 J7 |, Y9 H/ U而「蹶」字，亦作「蹷」，是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字（此字引申义也不少）。
) U5 ]7 m) \" D& L1 Q在使用过程中，「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字，久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意；
而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。
& P) b1 c- T$ L6 i; {  @; G8 J, F《伤寒》一书用“厥”字，主要与「屰」字符义合；言手足，可看作从「足」字符引申而至的四肢义；言阴阳气，则可看作「欠」字符的引申。
而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”，
) D% ]/ ^+ E7 r3 v. }3 ?& U则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得，亦可能与「绝」字有关。
恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”（晕厥甚至短暂的昏迷），
前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥，
) v; [& U9 |1 a6 x* y' q. S0 d此二义则主要与「瘚」有关。
汉代刘熙《释名·释疾病》“厥，逆气从下厥起，上行入心胁也”之说，
* N: f6 w0 B1 m亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚，屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时，「厥」作此义已然是常态。
9 W6 O# j7 M9 y" ^3 K4 P, T& F$ H晕厥，有「瘚」的气上逆义，也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。
关于《伤寒》中“厥”字的用意，恩师还讲了个很重要的要点，在《伤寒论类编补遗》第165条前后，感兴趣的同学可以再翻书温习一番。
8 X8 _. J# R0 o6 B回到第189条“伤寒脉滑而厥”，
3 k  Q5 l8 ]0 k8 a5 @此处「厥」指手足逆冷的症状，也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。
“里有热”，需要辨热的程度轻重，
1 x6 h, U! K  P6 O3 k; j轻的可以考虑白虎类方化裁对治；重的，到燥热证了，就需要用寒性药，得用朱雀类方。
表里同病，寒热错杂的，得加用温热药，或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。
. `  y3 t4 _# N: F7 `2 f此条若仅考虑套用白虎汤原方，则难以吻合寒热病理，
临证尚需审慎。再看下一条：
242、三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。（宋219）
' \3 {7 G; |, N) ^- o: M# N此条讲三阳合病。
其太阳纲病症“身重，难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒，饮停于表而导致的，病理本质上要考虑寒热错杂；
少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主；
& K1 Z8 Z; b. H5 I7 o" h, M% n阳明里实热，需要辨轻重，这个反复讲过多次了。
“下之，则额上生汗、手足逆冷”，是设举一例，推论误下可能导致的不良症状，
! s% S' B& c2 J( q% W3 `. J可以参考第427条（宋6）的温病误治来理解。
此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果，提示有里虚寒的病理。
“若自汗出者，白虎汤主之”，与这节课最先讲的第65条类似，
有“自汗出”，提示其津液还未严重受损，其热很可能还未至燥热证的地步。
病理上有表里的烦温，亦有里虚寒，
7 A, L" A2 j" a$ k考虑用白虎类方加用温热药对治，或合方论治，皆本寒热偏胜、轻重尔。
综合相关条文，白虎汤主要对治身热，自汗出，不恶寒反恶热等症。
- x7 S5 J6 M+ Y$ B3 i从药症看它的效用远不止于此，但终归为烦温证所致。
若临床遇到热重至燥热证，则需加用寒药；
2 l+ L, v! k1 R. }( W  n. t若夹杂有虚寒证，则需加用温热药。
接下来讲第二个方剂：
5 c$ }/ h$ X; X9 ^【白虎加人参汤】
知母（六两） 石膏（碎，绵裹，一斤） 甘草（炙，二两） 粳米（**） 人参（三两）
上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。
汉传经方解析法
: E# n' s+ ^( K% J5 i三才解析法
0 t1 y: n- I  B4 ?8 c阳性药：无
$ x- \- S, |, I* A! q0 h平性药：炙甘草2、粳米**
' O8 d% A3 u8 o; U+ P1 Q1 M阴性药：石膏16、知母6、人参3
四象解析法
8 z9 S0 i8 b/ z4 @君：石膏（凉 酸）16两
臣：知母（凉 甘滋苦）6两
人参（凉 甘滋）3两
$ D' G2 `! V# s/ I# n1 }1 |佐：炙甘草（平 甘滋）2两
粳米（平 甘滋）**
使：无
本方是在白虎汤的基础上，加了3两人参，仍归属对治烦温证的白虎类方。
人参性凉，在此方中作臣药，来看下这味药的药症：
人参  凉  甘滋
9 w$ K& n$ D& H0 Q" p《本经》：补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。
& g9 {9 z1 f" A3 J" w人参味甘滋，能益津液，适宜对治烦温证导致的伤津口渴，能养护胃气。《别录》说它能“调中，止消渴”。
0 J8 |, e6 H& T( m- ^$ ^; m- n在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮，也能加强对胃气的固护作用。
0 n9 X% y9 o! ]9 \- Q9 H( K+ O看下相关条文：
, T3 e6 m7 ~5 ?$ C' J9 h66、若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（宋222）
67、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。（宋168）
68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。（宋169）
69、伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。（宋170）
! X4 e" z( u1 f1 J" J" R, D331、服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。（宋26）
0 F# r% X; ~, m4 f% f* v# ]' e太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（《金匮》）
! ?: ~3 f) ~2 V( b统言之，共同点就是烦温证所导致的口干口渴。
津液损伤的程度比白虎汤证厉害，但热邪的程度亦是还未到燥热证，不需要加用寒性药物。

注意第68条的“无大热、口燥渴”，并不意味着燥热证哦，这节课开头专门讲过这个问题的。
总结下，其主要对治的症状为：口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升，发热或无大热，汗出，恶热，心烦，脉洪大等。
今天就讲到这儿，谢谢大家！

" j/ @& N" C+ I* l: ~
; ~; C  s) t0 ~

84539

学习了，多谢！

wangrongjian

背恶寒的机理是什么

wangrongjian

背恶寒的机理
: K: j  B$ s, P8 I" ~7 h$ i7 n

wangjizhi

学习了，谢谢

wangjizhi

wangrongjian 发表于 2018-12-15 13:25
背恶寒的机理是什么

背恶寒，是中焦有水饮停积
观察患者有无寒象，有的话，轻者加茯苓白术，重的加一味干姜
无寒象，属于水热，知母药症符合，不需要加药

wangjizhi

再次学习，感恩。
寒热病理的区分，还需仔细研读汉传新作《经方基础理论》《经方辨治学》