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! B& b* F/ X0 Q. X3 P1 g- f! L大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。0 H7 t# k& R* a3 y! u% a
【白通汤】
! C; q8 Y% I( y, O* w: _9 A: v干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） 0 g8 Q; u+ r( E+ u8 i6 U
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
6 S/ }# \2 R$ k可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。+ y8 G# ~2 `9 h: b7 x, ]* y! T
【干姜附子汤】" M7 C8 k7 ]. |6 B
干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）
1 H+ h! C+ ~& X2 p6 K附子 热 苦辛; C+ i8 b9 R- {
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。: J) |% b6 k: v8 n/ b/ [' M4 Q* ?0 L) w
干姜 热 辛
. V N' d% l3 a$ e《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。/ z& F# d7 x1 m; V9 s
干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
) B- [8 L7 B( Q$ X汉传经方解析法
6 _% `9 I$ I0 r) L8 l/ ?: r三才解析法
+ ?( _" @. o$ O阳性药：附子（热 苦辛）1枚9 {) M' C0 H8 O" L0 Y6 A, ]+ |
干姜（热 辛）1两! _9 @, `9 _0 e" M% N, L4 p5 b
葱白（热 辛）4茎4 C; b z& O; Y# l: P; D+ d& Y
平性药：无
$ c, D0 o8 g/ X. f5 a' T' o阴性药：无
* C4 b1 ^/ c2 L( d1 G四象解析法
+ e6 V1 h4 K7 J/ Y T君药：附子（热 苦辛）1枚# w9 D7 g+ ^- \" ~+ M& I J
臣药：干姜（热 辛）1两; _ l- H3 l2 ^4 S
葱白（热 辛）4茎
. Y; w* O9 r6 ^5 B- i/ X0 H% k' u6 G3 p1 O: T佐药：无
4 W* e5 y+ `# D+ }( ?使药：无
# P$ t! b9 U/ g三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。5 {1 s5 H* `, D+ x6 q2 A
来看葱白。$ V! n1 c) f: v0 z* |9 l$ ?
葱白 热 辛
, a- A K" r4 }8 `1 c% C' O《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。
( M( i( B, P$ Y2 l葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。4 M9 Z$ I {/ |1 k2 N% X
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。
. f. z- \. @- i2 Q8 q下面来看条文。
# ]! {# k2 |7 C: z( V少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
4 ]4 e1 V! c7 U; t少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
# S& n7 g Y m! k- A所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。5 W; N$ f4 E B; x& c7 ^ r0 o. C
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。* A b- s# F6 r' H& A; w
干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。, \4 t) Z! i. t: y' G0 R* t
【茯苓四逆汤】
# v' p; O( W) h茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）3 ~3 x" u* b8 V! l
汉传经方解析法
7 c0 X5 C1 U- g. ?# c三才解析法
3 g5 h1 } [: K6 `) x阳性药：附子（热 苦辛）1枚, Z% t9 W8 u2 a9 g% }) n
干姜（热 辛）1.5两
# o0 G+ a S; p9 C平性药：炙甘草（平 甘滋）2两" H6 ]7 U* I# G- }; C- [
茯苓（平 甘淡）4两# m" A/ s" j* y5 a9 |) W) }/ Y
阴性药：人参（凉 甘滋）1两: R6 e3 R4 i0 N/ S& Q
四象解析法
1 O4 |0 l' k9 W2 j君药：附子（热 苦辛）1枚4 R! G- @& l/ ^. Y5 P0 c/ ?( \
臣药：干姜（热 辛）1.5两
6 F* p7 d' K" u5 [佐药：炙甘草（平 甘滋）2两3 h8 F+ q4 A8 B& w1 U
茯苓（平 甘淡）4两
$ D3 A' ^8 C, C* Z使药：人参（凉 甘滋）1两' K, f# |4 _' @- U0 v0 q7 J- |
由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。
+ M# G& |6 r, l m发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）- p% q$ m/ y2 [- G3 Y4 c6 e
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。8 K" a1 ~' L1 @# P4 E% J
医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。
! R0 J Q7 ]7 j1 f. v" L& b7 ]茯苓 平 甘淡 & ?& C$ b$ w# N* r! ^! f+ C5 l3 j
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。' b# k6 B* C; K
茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
9 W0 D: m( y5 G5 c. \) `【甘草干姜茯苓白术汤】
! v1 j, K3 w. K9 J3 Y9 m# }甘草干姜茯苓白术汤
) q' X, A8 f8 o( z甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
4 f! }/ }5 k# b/ x' ~! O上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
/ @- ^2 ~( J* x, U5 L5 f* s8 @& J汉传经方解析法
& m! [% C3 t5 m# u) Y三才解析法) |$ \' S6 v2 ^7 I5 }
阳性药：干姜4两、白术2两/ P: |8 Y1 Y' _' I6 u' q; B
平性药：茯苓4两、炙甘草2两% P0 H( m8 I ]$ B5 ~
阴性药：无2 S* S# J% m" s' |( m7 Y0 Z1 e
四象解析法
- y8 s" x5 x! `9 U" r君药：干姜4两9 x8 P8 Y7 O3 i7 b: Y% S H
臣药：白术2两
* ^* E" i! n2 `4 {. A佐药：茯苓4两、炙甘草2两9 p9 m/ U6 E5 L ~) M1 c% _/ S
使药：无
, z0 ?# V& s- a t4 @+ ]肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
8 o/ i0 _2 w+ r6 b“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。
' P: }- j G$ b7 Q3 g白术 温 辛甘滋微苦+ f4 ~& C: Q) ~4 B- r0 L' n$ e
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。" }: `1 }% T- O2 f% w' ^6 u+ y
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
1 v4 \# u9 G6 `. y0 {【白术附子汤】
& g/ d" V4 C9 O8 L白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）
+ k4 ]9 |0 o0 R( D$ Z' n3 c" r上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
b6 k7 T. L9 V6 U4 y, ~7 C& L汉传经方解析法
% B4 {6 d& _0 m) o. w- k$ o三才解析法( f3 j# [( Z' a
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两
" R9 x7 d0 X4 ^平性药：炙甘草1两、大枣6枚; U' d" f L; ]$ p7 W6 U
阴性药：无2 c! J5 J5 ~3 h+ U4 F4 j& S+ `
四象解析法
' l/ `! w! d8 S- z1 E! H君药：附子1.5枚
, M4 N$ T2 }& m+ f" F0 F4 y% y臣药：生姜1.5两、白术2两
: t8 F G$ @( C佐药：炙甘草1两、大枣6枚' c2 f; V: R3 Z' `7 u* u
使药：无
8 D/ q3 l' c6 `4 X4 L8 c7 G来看条文：
: X4 n$ y" ^7 D, K9 v( u! e伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
; O& U: p! H" Q( J2 Y' @少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。
# S* P$ h- p) w' C! v“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。' z9 |( i3 D f: S* ~2 `4 h+ F
附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。
% L' h+ N7 V4 T4 n x9 B9 J; Y9 v既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用 ]( \$ w# e" _; C% \2 G! L/ Y
煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
* r: N+ M% J7 U% W临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
2 U" _! N2 N* h& ~. S5 Q8 U到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
( {( y0 ^3 E# C' d2 w& z3 e/ ?4 H3 Q3 y
8 D0 E7 I, I! H+ [ | 
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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