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?) i% I6 Y/ \0 Q
大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。, O# n9 O. ?. h7 i }( d3 h
【白通汤】
& S5 M& r& Y2 Q+ E干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎）
D/ C; z5 P" r, _5 W3 }上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。. @8 l6 F! J8 x+ W, \
可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。% f' N+ d4 g1 u; t
【干姜附子汤】
) m5 F1 y+ ~5 f. w: u- A& i干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）* D! w$ k6 L0 }, r: u
附子 热 苦辛% m: F' D( }( B5 J9 [% X) W
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。- N' o8 Z) y. N( l7 {# d' a
干姜 热 辛# Y4 U5 A7 j# d, ], y4 J/ r
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
1 I1 m8 k" [1 I干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
5 }2 g' G! |. L# s" M汉传经方解析法
6 J4 J& S7 E% G6 l. ]6 k三才解析法
5 r5 x2 N- `: }/ {/ k" _6 n阳性药：附子（热 苦辛）1枚4 m+ X4 m0 }3 v6 ?; q: b/ I
干姜（热 辛）1两
/ r9 u1 O* o& A/ s 葱白（热 辛）4茎# _3 @3 @0 H! F( `1 \8 B
平性药：无, r: l5 s( o7 B7 I% U. E
阴性药：无
* }- l( t; p( O' ^. {+ K四象解析法$ m: b$ J. p. D/ a0 t9 Y
君药：附子（热 苦辛）1枚* a- k! a% Y: \- n
臣药：干姜（热 辛）1两
$ D$ I, x/ Y" c/ B) e+ }葱白（热 辛）4茎3 {& ?( }! Y- I* m+ n3 m
佐药：无; G6 K" G3 _; \6 {4 \
使药：无" D" ^9 A# e P2 O
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。 k# `% i, F5 c' R$ ]$ T8 X% K
来看葱白。; T) o* I' c5 a) o( ~. i i
葱白 热 辛. C' q6 @+ m" D; U8 @2 o( I: q
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。7 j" Q2 P) `2 j# K H( Z
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。, a6 Y/ G+ C6 n- v+ P1 t
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。
' [4 B( V5 g* M$ I j* c: {1 v- z下面来看条文。: i& H: k% v+ W/ K W/ ?
少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）: Z& ]( N' c1 `/ `# a# ?, G
少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
1 [7 ^" v) ?) h& l/ h所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。% h( b* f5 h a, F, M+ `+ x% p
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。
/ C8 r @; N8 P) D干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。
0 C- l% y- Y/ T4 w6 }【茯苓四逆汤】
+ l/ Z/ k2 H, m* v5 r茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）
/ l' o9 ?0 y- d汉传经方解析法4 w; z' Q! o. t+ Z: K1 H
三才解析法; Q5 V% W! J' Z& h3 w2 }2 S
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
* n- p! ~; y3 S; | 干姜（热 辛）1.5两; I5 _ b0 O8 n1 u4 P
平性药：炙甘草（平 甘滋）2两: {( H8 V9 k w( D- }3 Z+ T3 t4 i. z
茯苓（平 甘淡）4两
! A k" b$ ~" b" t0 |阴性药：人参（凉 甘滋）1两
) Y" N( m ` P R1 e+ i四象解析法2 U! R, p" L5 N6 H; J6 z
君药：附子（热 苦辛）1枚0 \, c3 j$ v7 Y# O
臣药：干姜（热 辛）1.5两
: [$ F/ a8 i, u9 C! Q佐药：炙甘草（平 甘滋）2两
1 Y( @* i6 l' K) X. Z 茯苓（平 甘淡）4两+ k0 C; [0 S6 J* l0 J2 W( Z
使药：人参（凉 甘滋）1两4 {' `# M5 L% Y+ U
由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。' [! v0 [+ U7 _% Z
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）7 L) [, p$ i+ T+ t% z
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。$ w5 F) h4 C: r& r; y! s( C2 `
医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。4 E# w& K8 a$ c7 o
茯苓 平 甘淡 # z7 N, F. ?8 G% [+ m9 x
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
; m' w8 v4 a7 V: s' K' a茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。- `: m( }# V9 T+ t8 l
【甘草干姜茯苓白术汤】
# ]: v5 [: M/ y3 g甘草干姜茯苓白术汤
5 ^# h3 m5 P+ m; P甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
! s8 M/ e& |* F! o上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。, m5 v- S4 C2 L7 p4 y
汉传经方解析法0 ] l& @) A, q- z# D
三才解析法
$ b9 E6 w1 w. h6 ?阳性药：干姜4两、白术2两2 m. I k! x3 l! b0 X
平性药：茯苓4两、炙甘草2两, t# l/ l1 r; L" z
阴性药：无% W# p/ p% I2 F9 U
四象解析法6 S2 d) F! }) p5 R
君药：干姜4两
+ k1 h* P* L4 _1 `3 x2 O臣药：白术2两
1 W: _( C- H/ P5 I* |0 y3 J. w佐药：茯苓4两、炙甘草2两( I+ C) G% p; z, v. Y' n+ r
使药：无& e+ k6 J) v5 y" B+ w; O
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
. y3 B7 w7 w! D“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。
% }9 f8 U+ R. N$ \8 q' P1 E% v- _白术 温 辛甘滋微苦, S1 k$ C, [' j! h$ h
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。 B2 m3 r# x+ P, A4 k3 p( D" `
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
2 s! T: |% G$ Z& i X* h8 c1 `3 p【白术附子汤】7 a% ^" F9 j1 v/ U; b5 l
白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚） ) o0 j4 ^: m# V, Y& U
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
6 C+ C) Z, z) `" @/ O# v1 P6 E; r汉传经方解析法
5 B0 O7 `9 I" _- n7 A- P; j5 ?三才解析法" A8 e2 c' \9 v8 U0 {' B; A9 }
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两( g& u# }. S* x3 V$ M
平性药：炙甘草1两、大枣6枚
8 l( u! O% Y0 Q1 u0 A7 [阴性药：无( l' X* x2 J* P
四象解析法
- I: `1 m" V* F9 ^4 Y! ?" _君药：附子1.5枚 2 p, h5 o3 ` S' m+ n' P6 q
臣药：生姜1.5两、白术2两' y" j/ c# j8 N
佐药：炙甘草1两、大枣6枚; q* H0 D \$ ]* f6 A8 _6 k- f
使药：无1 K0 U9 m, u9 m4 }. |2 O5 r3 ~/ l8 u& n
来看条文：
3 W1 i9 u( L+ T; T3 k/ S0 f" E伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）; a. j( }4 Q8 F
少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。/ o: W0 g: H8 a6 F2 v
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。7 Q1 y; X. c0 _" i& `8 ]% Z
附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。
$ r* L% t6 |; X: v+ Z2 _. l: {既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用, l: {2 x, g' b; l( e$ x/ E
煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
- U0 |# o8 t6 K临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。- w: z0 @4 ~9 p
到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。 2 c6 m% M+ w6 R( ^6 Y5 V4 `
3 O3 ^" Q& r- E7 `- @
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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