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) g9 ]' y/ b, \
大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。
) l6 ^3 p5 c+ N, q( |【白通汤】
, {2 b" Q$ o! n6 b干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） 4 ]% B. l- \# N" F8 ]+ h" o8 j
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
# O+ A( b* W( J7 m! |- }- q* I可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。
* E: Y! K. r' S v. o【干姜附子汤】
, M: [% U( d4 }* e" G: b) F+ S干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）. `4 F z# e3 ]$ @1 O5 T
附子 热 苦辛
+ X8 W# w& o7 l/ X Q9 m1 e《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。) g( V% Z3 K: m X, |+ l- g& g
干姜 热 辛+ `6 R; P/ f" I
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
9 c+ @, ~- U8 R! J干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。0 ?6 L* J' f2 I% Q1 _. t% @8 n- B
汉传经方解析法( ^) v$ h: m7 I$ M; o% L% }
三才解析法
: _ c1 ^; k8 I! B5 i阳性药：附子（热 苦辛）1枚: t; v/ X- M: m$ k$ Q( A8 k
干姜（热 辛）1两
* x ^, b/ @0 j* N 葱白（热 辛）4茎, {: K: [! R5 I4 K/ Q1 ~6 k
平性药：无7 A/ T9 v" I0 U6 \
阴性药：无
2 z8 A! f# a% G# U% a' n. d) U9 U四象解析法
t3 e; z9 x! n- \( q" F4 F君药：附子（热 苦辛）1枚2 @# ]' W. O( s3 r- w8 x/ s7 t7 W
臣药：干姜（热 辛）1两2 P& f& T4 t+ m8 ?
葱白（热 辛）4茎
9 ~8 ^6 \6 b. |$ u7 g佐药：无9 y" j3 D; v) B) C
使药：无
0 {4 o+ d# D- l' s. U三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。
0 A% W6 C; n+ \5 {; `9 f来看葱白。8 n$ v2 j4 l2 |# Y; a! ]" _
葱白 热 辛
: ?$ W% N( A( s. l《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。
! A! g$ Q( t# z$ Z& y( J) o. h葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。- D9 C! I2 ^/ g' O7 w5 ]6 o& X5 _
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。
0 i8 l' `7 z+ S& |! s6 T下面来看条文。
2 j( T: c. b) d+ n少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）$ ?5 h- l7 c. {6 g& |) B
少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。9 t& e7 v: H3 e* a5 G% Y: b* {
所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。
/ Q, R t- H! `! @水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。
' L2 _+ r" S4 p/ n' C2 c. A干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。# H9 |; J% r z2 z: b
【茯苓四逆汤】1 {6 m+ b" ]% Y; U" F) R5 j/ z
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）2 D$ ^! y( a( N1 u# @6 J" V
汉传经方解析法
3 Y5 @: b E' v. o三才解析法2 R1 P) u0 n- p% N( W0 Z2 J
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
6 a: R" |* e Q2 y 干姜（热 辛）1.5两
* `4 q: b: P9 Z$ H平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
9 Y7 K Y$ @" Q4 `: _6 Y 茯苓（平 甘淡）4两
4 h! b2 ]) E; [2 T6 V- R; W阴性药：人参（凉 甘滋）1两
+ }6 L' h) x3 n( Y四象解析法# x5 X. d- _: p
君药：附子（热 苦辛）1枚
' e' B% {- C3 k" Z% Q1 B6 @臣药：干姜（热 辛）1.5两
( H& x" H* N6 T( k. C% [佐药：炙甘草（平 甘滋）2两 p3 [" D, y5 k) z/ {# w7 }: E
茯苓（平 甘淡）4两
- `8 Q; L* [- L0 ~/ X. d使药：人参（凉 甘滋）1两) n! {. a7 m- B0 e
由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。4 U- Z7 R. E' w$ i0 L$ h% N( Z
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）; z8 H( H+ X5 z, r/ L
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
5 U6 i8 ]8 K+ V5 @) u' y医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。. F( P4 P- o* E/ {' _- C
茯苓 平 甘淡 : U2 ?! d+ E4 v8 I; T" j
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。) B- U& @0 E7 K6 Z& m2 X9 D
茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
9 [$ s1 e# s( J; ~1 I' t z5 `【甘草干姜茯苓白术汤】 c3 U' G" f6 V. [; O" i' A
甘草干姜茯苓白术汤# ]3 X2 Z2 o* u/ S
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
) [4 S" m% D4 d) O7 W上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。' k& D6 r3 o9 ~8 T- `- Z
汉传经方解析法 [/ s1 u. ?# B) _ X: j( c5 M" m: Q
三才解析法
* B$ y* {/ j6 a" }% c' C1 z阳性药：干姜4两、白术2两
- M! ^/ g: K1 m8 K/ M% T: I; W平性药：茯苓4两、炙甘草2两4 K) j, S" g' w2 S. o& M% q$ N
阴性药：无
+ v! O" m% ?1 f) @四象解析法
# S3 B% ]3 W# a$ b君药：干姜4两
' p; y4 D) t# x- v9 f% @. d臣药：白术2两
6 o% B" h9 E5 z' u R) U$ H" g佐药：茯苓4两、炙甘草2两9 @# Y0 W% |+ }; D% \$ C- T' f
使药：无8 R1 `8 G7 {& f4 R0 t) ^5 Q" z; R
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
+ {( n. i8 x- o' w( O“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。/ e; ?3 _7 [1 @0 k- y7 ?
白术 温 辛甘滋微苦' C: m1 a8 Y1 U% s8 g/ V6 Y
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
% M8 P! d4 V$ I7 u; N/ c干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
1 N3 |6 R5 M7 X+ N, ?; l! v) O【白术附子汤】
2 O4 U' U, V: P% p" ?9 N白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚） 1 y5 `* r. `& `9 L
上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
$ N( h; c4 C9 z: S7 O: U: | |" f汉传经方解析法
$ ]3 s( }7 K8 L% F z三才解析法2 F4 W4 {% |) R Y
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两+ B: S% M; T, Y3 [! K6 S! ~0 j, {
平性药：炙甘草1两、大枣6枚
~* z9 s3 x& b. H3 y阴性药：无
( g/ Z( ]; ?6 g' \# P8 I9 F' i四象解析法
( P- O4 i6 l; v君药：附子1.5枚 : j8 R& r. f/ ~" P& G
臣药：生姜1.5两、白术2两4 X2 x' @9 r$ o8 q$ d( F0 N V
佐药：炙甘草1两、大枣6枚% @5 d; W2 |9 y1 z5 _$ S
使药：无" V( @6 c% P8 G- c
来看条文：
, e& f4 F! l- N6 g伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
1 Q' S# J- z/ S少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。7 r3 [- _- M9 F6 u7 u3 m' R; a3 d# ~; s
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。
) F& n9 q& ~7 H ~& b5 b0 B+ Z9 v附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。% v1 u- Q0 E) \) ]2 Q
既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用
7 X4 G3 b1 |, m$ o) o# Y6 n$ `煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
$ M' [0 {5 v( p0 G1 Y$ ]临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
! w% B- \" l1 h8 H. G3 o到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
' T; ^+ P) c2 v) ^* r. H8 X: s" [8 `4 A7 m% P
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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