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4 z. G2 e; }! v1 l% J8 S
大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。
c& s& l/ T& J* ]' x% |4 n; A【白通汤】* q+ E) e6 n4 W2 _2 W0 f: k+ o
干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎） * q3 b% X% o9 W
上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
% g W, L6 k$ k8 I2 I可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。
/ e0 Y( v8 s, c6 o! v【干姜附子汤】
0 H9 D* f" s; @5 a干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）6 \0 b" y/ _& O) d- \
附子 热 苦辛7 s2 L0 _1 _6 i
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
! D* x8 j7 A+ ^) L3 T干姜 热 辛6 X) d; F' n* t
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。 I& j# ?" G$ ~
干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。' J9 h, ~: B4 z
汉传经方解析法1 \' r8 U( A5 D; n; {
三才解析法
' n. Q* a: @4 Z8 n E2 ~阳性药：附子（热 苦辛）1枚, L) F" V% Z$ k& S( h# I1 B
干姜（热 辛）1两2 o2 V; C+ L2 q. @
葱白（热 辛）4茎$ B5 u4 V. z% \: g" Q+ l8 _
平性药：无
1 Q( v# q0 {; @4 g8 t* @阴性药：无; H8 O+ g% Z: F* J
四象解析法7 v# T1 x8 [% b! D0 ?% N
君药：附子（热 苦辛）1枚
" q; i& s$ |# c+ ^- H2 `3 M臣药：干姜（热 辛）1两* U7 v0 f' \- {# \( j
葱白（热 辛）4茎
7 m4 T2 R! Q3 ]6 ~ N佐药：无
3 c6 z/ ?( W; T使药：无
; i( ^5 V$ H- p: L三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。6 m- N2 d: v" t, ?( B$ e$ ]$ T
来看葱白。' A. T R9 |4 x* J+ d. b
葱白 热 辛
% _/ R6 F5 b5 f9 f$ E3 u- @$ T' a《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。
+ {! W* _( r: ]6 u# d, l葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。8 S/ B& |; A* f* k5 x/ o
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。" t' |& U( h, }8 w# x5 t9 i
下面来看条文。, i. T1 e8 Q6 A& i) R( G2 L) @
少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）
8 J5 S) d) r _, \ T少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。8 o3 u4 }8 D# T% q
所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。' I. p; d% r7 K R8 p4 L
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。
1 d# v* a* q& h" z+ `2 u# Z7 P4 X. e干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。6 ^; a1 O0 i1 N" r7 y$ n# ]" {
【茯苓四逆汤】' l6 B8 t# }, t9 O( \7 `
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）, {7 a9 j4 p Q( y1 O+ S
汉传经方解析法
& c$ C# p6 ]! c1 J+ p# t三才解析法" K: _- E5 D- C1 N& t4 \
阳性药：附子（热 苦辛）1枚8 a8 B9 H$ E0 o$ d, z' \9 l
干姜（热 辛）1.5两
. F* Q) E5 u) ^3 \7 B9 S平性药：炙甘草（平 甘滋）2两. K2 Q' W; x7 [, {' a
茯苓（平 甘淡）4两' h: \! a- A5 K. ?2 [
阴性药：人参（凉 甘滋）1两
7 l# c: }( B2 Y5 ]0 o- J9 t! E四象解析法
~0 B# f i* G) W/ j( Y% L君药：附子（热 苦辛）1枚" g( r/ @9 _% A* S
臣药：干姜（热 辛）1.5两
- j/ O3 o9 K5 ?5 c4 \& |佐药：炙甘草（平 甘滋）2两; V3 o5 X; q8 d# k! @
茯苓（平 甘淡）4两
5 z$ t0 D: \! V8 `使药：人参（凉 甘滋）1两
, N2 C- \: g0 W! _ P- z4 Y8 U由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。6 u/ F/ a: k" m% ]0 j
发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）- O3 j, [' C9 d9 |7 Y$ H) Q6 U
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
4 ]7 R2 C6 b1 ]/ v, L7 {$ c医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。
# B$ i% F) M z k4 C茯苓 平 甘淡 / y( o' ]7 q- U7 s: ?
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
- j" j" S" ? F茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。5 X- p7 U* Q2 K2 X+ [& W% J
【甘草干姜茯苓白术汤】4 [5 B. I$ l: n- T8 L L
甘草干姜茯苓白术汤
8 h1 ~. B" X( |9 H" a/ [( T甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 3 G- t- o/ D/ @; f# z5 V% ~ I
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
9 ~2 i: h! @' Q汉传经方解析法
: I, q$ N. b6 j7 Q M( e: R三才解析法0 W, w8 C4 p! C2 F
阳性药：干姜4两、白术2两- g2 k. H7 K7 T
平性药：茯苓4两、炙甘草2两
. a3 R4 N0 \5 r阴性药：无8 E" r/ N+ K( M# @2 y
四象解析法. _ N/ ?0 K0 C( H# I5 x% Y" y0 P
君药：干姜4两
( p g9 c% K1 O& z: p: A/ [1 A0 T臣药：白术2两/ X% v9 o) {5 d' A1 `" c$ n- p# c p
佐药：茯苓4两、炙甘草2两
$ c0 _; D) N! Z6 A, P使药：无$ `! c* v/ @# Y. m; \1 A
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
6 K9 |4 e/ O: t2 l8 r& I( z- h“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。; X% g7 [/ g3 d9 b# o
白术 温 辛甘滋微苦
5 _4 a7 h6 ~/ X4 \6 J- J! J2 i《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
# x0 W( C8 a9 \0 @5 Z# m+ L) S& q. ]干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
! T0 Z! q- A) { [: I【白术附子汤】
% M6 d9 S" I* R w! b$ M白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）
; j" `: y! v' z上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。& W o, c: L0 [4 T( W; G
汉传经方解析法
7 a1 O) L$ [! [, \9 E4 @三才解析法! N. ^3 N/ Z7 t, ^; q8 q7 E
阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两% k% B0 M7 F+ V0 ?
平性药：炙甘草1两、大枣6枚( {/ Y: b% N# M8 C' M
阴性药：无
: M. V$ I" r8 t0 U/ I% j8 P四象解析法
. L0 U: N2 d) S0 H0 H2 {$ u. q- `君药：附子1.5枚
8 ^2 t& q5 N! X" f% [1 X# k臣药：生姜1.5两、白术2两. L0 ^4 y% `1 |- h
佐药：炙甘草1两、大枣6枚
( s% `) q: |& `+ v: ?1 `8 X; C使药：无
s: h3 {) _8 X1 I( Y% j来看条文：
5 Q0 e' \- O' i7 a L5 h1 X! p) a伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
" c$ l) ] h5 G4 x少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。* O3 D# z* H' L h9 ~+ J) R
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。
" p, v' w# E! a9 A- [% j附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。
1 M4 i: ]: v' V0 [% m z" C& t+ d既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用
+ b. u8 _- i$ F9 M3 H! H煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
3 Y& X' E5 H3 [* b8 d临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
; i8 x& a9 `9 L, t3 v6 t到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。 & Q ]) S' T" ^% U" s' @' N7 A
3 O. j% ]8 |$ F# Q2 e* p | 
IP卡
狗仔卡
发表于 2018-11-13 21:05:35
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