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, y% t+ k) }( n3 u" }# N3 U
大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。' M. T2 M5 i& Q# I L9 K% F" z
【白通汤】
+ j( y' J0 O+ z干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎）
, C9 D" t1 t3 U. \8 U0 t& K上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。
# f- F' G# i) T& m; z可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。
u, w0 C* w% g; y' |0 ~# S【干姜附子汤】* S/ {! c# P7 X' p! O4 R y* x
干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）4 h2 m* I+ x( x* C3 x2 D
附子 热 苦辛8 b$ m9 \1 }: [" D Q1 ^6 c
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。/ W8 R! G/ X) D5 H) {# ?
干姜 热 辛
, |) u" ]; @9 g《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。. g0 F1 j/ I( J6 e. M
干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。
& h4 [3 v& T1 t! A" i+ T汉传经方解析法, E5 W4 B& o* U+ g; N
三才解析法# O5 T# ^: I0 G7 C( {2 {8 f
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
1 D2 d7 H& M; I! x C 干姜（热 辛）1两
' q6 m4 N' r) M& B8 T! _ 葱白（热 辛）4茎
# Z2 S( O7 c; v! M$ X平性药：无& S8 P3 d4 i) Q/ K7 e* d
阴性药：无! u% _- \( `9 b1 h' U
四象解析法
# @" `1 j% w- Y8 d( a& D+ h- h君药：附子（热 苦辛）1枚" Q& @& a! r9 o7 [! Q# z6 j5 F% b
臣药：干姜（热 辛）1两2 H4 A, L0 C9 ~7 G& R3 w* ^
葱白（热 辛）4茎
- k: J, `0 \' p2 V% \佐药：无6 C5 m' z1 [3 _+ L. \/ r) [! ~+ u
使药：无- n. z* @$ i [
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。
, L V4 q8 I+ @" e7 n1 ~来看葱白。0 f! S* D1 u9 {
葱白 热 辛; b+ N0 m: w2 R
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。$ l- w9 Y' o" p3 Q% }4 [
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。! h) k$ j; o% |0 @8 T$ d
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。! D6 m9 I+ ?: `8 I" @; D4 r6 V
下面来看条文。3 ~! I4 b5 L( A8 A7 _0 D' E
少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）: P! ?1 f$ `: W3 a8 b
少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。
2 t% k. H0 v- z4 s' G( T+ a/ W ?所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。* t- t2 H# @- i( @+ z- [; \
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。' }) V* i3 U3 b- f, a
干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。7 c$ X. {" x; l& [
【茯苓四逆汤】
" [) G: _# ?2 R6 q8 F茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）; @# C$ x% x- J
汉传经方解析法. C) g" c- ~& ?/ N2 P8 f% L
三才解析法& `8 e9 N9 Q1 R% g/ r9 a* q
阳性药：附子（热 苦辛）1枚
1 |3 W U( @! Y7 \! S( }- [ 干姜（热 辛）1.5两# |. i7 V/ ^6 ?
平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
7 W8 \) M: Q8 ~& [. q 茯苓（平 甘淡）4两& ~- I' y9 Q" w) ?8 z( W
阴性药：人参（凉 甘滋）1两" X+ D9 l8 @% C1 l2 p: I/ j
四象解析法
+ r7 o2 n- t* u" g" S$ M% v君药：附子（热 苦辛）1枚( V: `4 }2 S) O& M! m
臣药：干姜（热 辛）1.5两
$ l8 b: X+ `- v2 X佐药：炙甘草（平 甘滋）2两1 |2 U j L y
茯苓（平 甘淡）4两
% z# y: a6 m# {5 ^9 t: n使药：人参（凉 甘滋）1两 D$ ?5 f8 O+ s2 i' q U; Q( A
由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。
- O6 k4 ~/ g) j$ P: ?3 Y; t% J2 d6 N发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）
7 b! ^! r! j ?& T- }0 q“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。4 {9 Z1 l/ Q8 F. i
医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。
: R8 }6 T9 G5 k. {+ u: I7 N茯苓 平 甘淡
& _5 b1 @- q+ S% ]; l: {$ t《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
. c Z( H7 V0 S8 l/ T+ u+ V+ A茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
/ B% j% u9 z# x$ K. z# V; t* y5 B【甘草干姜茯苓白术汤】
4 d* }/ F+ q f甘草干姜茯苓白术汤2 Q9 U: g3 B$ m" c4 T) i R2 p
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） ) n; `5 _4 j6 s8 x6 L. ]0 `* i9 n
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。. X. g9 A' J9 u. S- {
汉传经方解析法
/ m: y, S3 k, U- W/ D' v7 i& w d三才解析法5 M1 V) T3 b( p# `; }$ Q
阳性药：干姜4两、白术2两$ M# o/ R, X/ e) C+ B8 P. G; p
平性药：茯苓4两、炙甘草2两7 w9 t. A$ @# ~0 ^' v O$ p
阴性药：无+ e6 f* g! J3 _9 x5 ^
四象解析法
6 L4 Q! y" Z$ {7 \( g君药：干姜4两# k8 |' \6 ~4 o- o W( \
臣药：白术2两
; F7 g9 j. v( ^佐药：茯苓4两、炙甘草2两8 S* J# U; \7 j1 G
使药：无
/ o/ V6 ]0 [* P8 a1 f肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》
$ W4 c) _6 y. T' f! l* ?) H“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。# M; n# F( R i. S7 h# d* g: Q
白术 温 辛甘滋微苦 O. c3 z3 K; F
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。 E$ ?2 P6 [1 o! E; M; v
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。' t( t2 F+ J% P4 a' F
【白术附子汤】
' ~; G3 l1 @- }; [白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）
8 S' Z. } o1 j; F; D ^) M上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。
; j3 O$ v* t, Q: K8 J: p汉传经方解析法" V2 m7 J3 Y. [- q' ^5 X! f
三才解析法
6 J7 |: s n: Z% q1 q4 h" ]6 u4 l2 c阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两1 E- j) B$ D1 K) }5 x# H
平性药：炙甘草1两、大枣6枚
' f5 h3 @5 [$ t' H, j) ~/ }) n阴性药：无
' ^7 d9 P, \+ Y. W四象解析法
7 I, l$ V! ]4 Z! H! T- n君药：附子1.5枚
: A& t( t) x# M) b臣药：生姜1.5两、白术2两, a/ r2 \+ N! q# ]
佐药：炙甘草1两、大枣6枚, I9 M1 U% W( X$ V# O d1 P
使药：无8 i/ F* F( @. _9 c
来看条文：
% v( ?8 E& t' x1 u4 R伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
# v* d/ q/ i! S% V- I" j少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。* _" H; s, G2 k
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。
7 j* i) S* ]& ], W% d5 u4 S' y; R附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。
" \3 @( M5 C9 y# r8 J既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用1 P9 X/ J4 Q9 s, N9 L
煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。
9 V% d- @, N4 O8 ~临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。
/ M! d) x3 H! \! N; D! J6 a5 R到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
/ d5 S6 t, l8 q! e ]6 `4 A. Q$ z) v0 {# M) A6 ?# f+ b& t2 y
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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