今天我们继续学习青龙汤类方
6 G4 P0 B( ~3 t/ j5 r3 z【桂枝加厚朴杏子汤】4 e6 ^6 S; O& a' N- D' h# P
桂枝(三两) 生姜(切,三两)厚朴(炙,去皮,二两)杏仁(五十枚,去皮尖)甘草(炙,二两) 大枣(擘,十二枚)芍药(三两)
( H* ^5 Z' n8 a6 K( v6 P上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。: Z( F' E e) G* @6 o& j
汉传经方解析法# k: I0 ]) ~9 z2 D4 h7 y* @
三才解析法! o( q7 B" P/ T( G* k6 b7 O
阳性药:桂枝3两、生姜3两、厚朴2两、杏仁50枚
, w, @! o: {+ x s平性药:炙甘草2两、大枣12枚
+ R- |; x. _& _# z% K阴性药:芍药3两7 k# P1 p4 b2 t7 S2 n' M5 r1 [+ W
四象解析法:
& I% ]# J0 P; [ I4 K8 y! L君:桂枝(温 辛甘滋)3两 Z9 |9 E, i8 i) R' k7 {$ b# q# T0 [
臣:生姜(温 辛)3两、厚朴(温 辛苦涩)2 两、杏仁(温 辛苦)50枚
^/ q+ B0 A% x7 z6 m佐:甘草(平 甘滋)2两、大枣(平 甘滋)12枚% E9 V- ]3 [5 X( _0 V# ~6 ~3 ~
使:赤芍(凉 酸苦)3两' P8 f& h# t l, a0 V" z' L& P' `& e
药症:, ]( @7 Y0 H& K8 p
厚朴 温 辛苦涩5 t# [/ |) [# L( s F4 S
《本经》主中风伤寒头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。* U0 c2 a2 a- F7 \
杏仁 温 辛苦
. K4 c6 }5 g; o- ~《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。( ~0 H+ \, e+ P6 b# ]
该方为桂枝汤加了两味温性药,五味药变为七味药,属大方,但一味使药,四味温性药的力量同样大大多于使药,故归为青龙汤类方。
# h) |# b9 E; O" v8 f8 Y- \4 F喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。(宋19)2 y, e9 R3 \3 h+ ]$ | H4 R
太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(宋43)! v+ z8 P* C; {
这里需要注意一点,用下法出现变证时,对芍药的取舍,在于表证攻下后,在里的虚实与否。
, T5 B+ i6 o5 @1 o3 G3 z0 X如果表证有内陷而出现阳明里实,就可以用芍药。表证不内陷而里虚,就要去芍药,对于桂枝去芍药汤后面将会提到。
1 R. {- t. o4 C" ?/ T, \本病为太阳中风证合并太阴病,表证未解兼有水饮上逆导致的咳喘。厚朴、杏仁对治以气逆为主兼有水饮的情况。
& o, \! e6 v' q; @3 B2 r2 g厚朴能解表,还能降逆气,化水饮;杏仁降逆化饮止咳,以治疗水气上逆导致的咳喘见长。故本方常用于治疗五证属凉滞证,四本多为水气互结的呼吸系统疾病。) W3 m5 v. v' y0 H! F
本方虽然以对治凉滞证为主,但通过药物组成及药症可知,也可对治同时见有轻度阳明里实烦温证,轻度食积或血瘀腹痛、大小便不顺畅的“属厥阴病机证”。$ ]" D. O. L% ]6 H
【桂枝甘草汤】
; ?0 D0 v$ m. w桂枝(四两) 甘草(炙,二两)
* w3 b7 V, M1 w1 s# l上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。4 ^6 Z; h% V0 P, Y: f& t& i
汉传经方解析法
1 Q/ k7 E% ]" E8 H三才解析法/ y; x, q9 _5 \1 g8 c3 `! u
阳性药:桂枝4两
0 J7 {8 ^& l1 R2 a" w平性药:炙甘草2两
) A( G) o: i, y. L阴性药:无; S, `; T7 k8 ?$ a
四象解析法:. Q7 e, R {8 [% I+ C3 X
君:桂枝(温 辛甘滋)4两4 v. {) u* ^ l9 S4 S* @7 A! Z- J$ U0 x
佐:甘草(平 甘滋)2两 X* c! Q' w* y6 C3 w8 j0 u
药症:& m2 C F4 ?% |# I8 y
君药:: e; ~) B) }% v _" U
桂枝 温 辛甘滋
+ a9 e7 D7 J% U/ z《本经》治伤寒中风,上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
W- x% K7 j) n& `6 n+ d. |: J佐药:
2 X: g4 C+ C5 m$ ?" Q甘草 平 甘滋; \1 I2 i) {5 B% v H9 b4 E
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
+ Y) n- y; q3 e8 ^2 v' C2 O桂枝甘草汤共两味药,没有使药,明显对治虚寒凉滞证,为青龙汤类方。该方以桂枝为君药,主要作用为解表,平冲降逆;配合甘草,固护胃气,滋补津液;对治表证兼有津亏气逆的病证。" g4 [! h5 C# M" e/ D6 W
接下来看条文:" C6 Z- m% Q& @3 a1 `5 S
发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。(宋64)
6 K' }: X9 j6 V! A患者为表证,医生用汗法导致汗出过多,在表的病邪没有彻底治疗,还导致了体内津液亏损,气机上逆。病人还出现了心悸的症状,这种心悸用手按着就能缓解,也就是喜按。这种心悸是一种隐约的胸口部不适,会伴有轻微的牵涉感。8 Y5 B' }. P" M+ E
这种感觉我体会过,用一只手按这能缓解,整个人的状态蜷缩着,什么也不想说什么也不想做,就是用手按着才舒服。, r. n9 r% u6 ^0 F/ } ?
这里的气逆主要为气机的升降失常,没有伴随水饮,所以用桂枝发越表邪,使上冲的气逆得以旁流,同时配合炙甘草养胃补津液,两味药单刀直入,便可解决。: P4 E& C) m$ v5 T
【桂枝去芍药汤】
$ V6 x6 E" g( G5 {- p! p桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚)6 ~4 b {# J: {* t L8 Y0 M
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,降息如前法。
! ~9 [. {9 M# O7 K汉传经方解析法
9 ^) v* B" Y U. Z0 V7 _三才解析法5 b3 X( X: b# i6 E& H
阳性药:桂枝3两、生姜3两' X$ `3 H2 o+ c4 K: ~
平性药:炙甘草2两、大枣12枚
1 C! ]0 U* T" _+ m阴性药:无! {# j. p9 h( u/ _2 q* B8 R# u8 p$ I
四象解析法:
/ |7 U' k) d0 r2 `, `; u君:桂枝3两
* P- X# l8 K1 |. v# K; n臣:生姜3两
( e7 x9 s* d% {+ C9 M佐:甘草2两、大枣12枚" d, G# m) x" M
该方是桂枝汤去芍药化裁而来,桂枝汤本为阳旦汤类方,去掉芍药后,全方四味药,两味阳性药,两味平性药,无使药,故归属于青龙汤类方。& C) V1 |4 D+ l) Y2 h3 i" |
也可以看成桂枝甘草汤加生姜、大枣,加入生姜,可以助桂枝温阳解表;加入大枣,增强补津液之功效。
1 I, @0 A, ` `2 z# H6 t条文:
, i7 n. q$ o; i- T& |% e: | Q太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之”。(宋22)7 z! c! ?+ W" w* U4 t
太阳病,医生用了攻下法之后,脉象变为促脉,具体到寸关尺而言,应该是寸实而浮盛,尺部沉而稍弱,脉率不快,注意与数脉区别,表明病人是上实下虚。
; D' ?5 ]+ `2 j% _胸满,指的是胸部满闷,是由于攻下后,导致体内津液亏损,下焦浊气上逆。这里与桂枝甘草汤的单纯气机上逆不同,本证还夹杂着些许水饮,所以用生姜解表化饮。; T5 p9 \/ T7 }+ Q; O
【桂枝去芍药加茯苓白术汤】
5 ^- U1 P2 R5 S, W( @" [) l: M桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 茯苓(三两) 白术(三两) 大枣(擘,十二枚)7 s+ r6 G" W+ Y0 c( }6 R* `
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利则愈。$ F8 X2 j# C+ `. I
汉传经方解析法) {4 X( J" @. p# ~! ^! k" E
三才解析法 ?5 _$ m& ^' ?1 {" d
阳性药:桂枝3两、生姜3两、白术3两; u; S( k5 F6 |( \% [* P
平性药:炙甘草2两、大枣12枚、茯苓3两
# L$ [& {0 v& b9 H( a/ P$ O1 ^) F/ ]; g阴性药:无
7 E5 p& A/ @, c7 _/ f% S四象解析法:
9 ?+ d: g) F7 r+ }1 K- N君:桂枝3两
! h- W+ q0 F8 o2 g* Y) w臣:生姜3两、白术3两
+ I9 r1 E: [3 D佐:甘草2两、大枣12枚、茯苓3两1 |4 g* {- a! ^: |& J0 b7 m
药症:
* b4 ~6 p% L, V9 u3 r白术 温 辛甘滋微苦: d: ~" b( t* @% d# i0 J9 b7 Q
《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
1 A: x. b6 [( S( K* }2 G: d+ m) |% }茯苓 平 甘淡 9 q" A/ f( s' v( A
《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。9 Y1 G0 r7 w- _6 @" k( i" h0 b5 n
本方为桂枝去芍药汤加入茯苓、白术,全方共六味药,3味阳性药,3味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。茯苓和白术主要是对治水饮,茯苓甘淡渗水湿,使体内水饮从小便而走;白术辛甘滋微苦,能温宣化水饮,同时还能养胃补津。
! u5 _3 w' H& F: w条文:
k3 _4 p8 J5 E$ `" K q服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热、无汗、心下满微痛,小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤。(宋28)
W3 ?9 X& x6 F$ v6 W) ]这条争议很大,说法不一,恩师刘志杰先生在《伤寒类编补遗》有详细的论述,这里便不作过多讲解了。
5 x5 w2 v/ W( y3 V. n# I: c7 h在医生治疗后,病人出现了其他的症状,“头项强痛,翕翕发热”说明表证仍在。“心下满微痛”说明病邪开始有入里的征兆了。这里的“无汗”需要和“小便不利”一起理解。$ J& X5 E* \' p9 Y) X( K: U
桂枝去芍药汤对治的应该为中风证,应该有汗;本证却没有,还出现小便不利的症状,这是为什么呢?) R$ o+ ^! Y, [! J d! _* [
一方面医生用汗法或者下法治疗后,导致体内津液亏损;另一方面病人体内有较为严重的水饮存在,导致阳虚津液生化无源,故津液匮乏,汗源不充,必然汗出较少甚至无汗。
9 B) P7 x1 c4 G( F8 ]2 Z那么,该条文描述的是病人误治后,出现表里同病的情况,对治的六纲为少阴病中风证合并太阴病本证,所以用桂枝、生姜辛温解表,白术、茯苓渗湿祛饮,甘草、大枣甘滋津液。+ G# P; e. R! I
【茯苓桂枝白术甘草汤】
- S7 _ C/ B" l8 b) s0 j茯苓(四两) 桂枝(三两) 白术(三两) 甘草(炙,二两): R4 h0 j" s' f; g2 w+ [" |0 U
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。2 K1 ^ S, F% I5 f6 S) A+ s, B, o
汉传经方解析法# M! r7 @; S4 ], o M
三才解析法:
/ K9 S- m7 p0 s4 n" d5 q( s9 P阳性:桂枝3两、白术3两
7 ~& t P- ]' C: k/ ~平性:茯苓4两、炙甘草2两
, L) c! [( p2 c; F& v, k, a阴性:无/ I% u* Q7 t+ P3 M: d
四象解析法:1 S* ^8 c! ^6 E0 v; _( h; S
君药:桂枝(温 辛甘滋)3两
+ e9 f; Z3 p5 S1 k臣药:白术(温 辛甘滋微苦)3两: X) y8 ^! r4 ~2 ~5 ]! @9 W; x
佐药:茯苓(平 甘淡)4两、炙甘草(平 甘滋)2两
. A3 v, a( f" l% g0 E5 ?+ A- \使药:无
2 L, q, Q( E. u. G3 b* s药症:' _6 O! S# ] k, z: s- O
白术 温 辛甘滋微苦
~3 Y, |1 W. V' ]0 ^3 a2 W《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
' S9 v; }& h* E3 O" S茯苓 平 甘淡 , z0 u/ V& D9 ?$ \# Z( W' v
《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
d8 V# }0 M: F' a% P该方为可以看成是桂枝甘草汤加的茯苓白术,只是药量上有些调整。全方4味药,桂枝甘草汤为青龙汤类方,加了一味温性的白术,平性的茯苓,仍归属青龙汤类方。: G: \& U- m- N7 W- {
条文:
+ E* ?0 @0 l" ?- N- D: n144、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。2 ~/ v& ^, S: p1 U& ~/ r
该条文指由于中下焦水饮上逆导致出现胸胁支满、头晕目眩的症状,可以用苓桂术甘汤解决。9 G5 _! q. t- [& p, k6 K
312、伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
( T& M4 w7 g& g6 z N; K病人素体有水饮,在伤寒后运用了吐法、下法导致中焦胃气被伤。中焦胃气受损不能制约下焦水饮,所以出现心下胀满不舒,头晕目眩的症状。
" }) s+ {; I1 R/ m$ C! _4 A- B" O+ A这时由于津液大伤,所以不能用汗法。再次发汗会导致体内津液更加亏损,津液不能濡养经脉,就会导致身体震颤。
, D0 G' o& a: ?& u( V这里用茯苓桂枝白术甘草汤,表里双解。桂枝温阳解表,茯苓、白术化水饮以养胃,甘草甘滋补充津液。对治表里凉滞证,气滞水饮并见的太阴或少阴太阴同病。
. a* l( l+ V H( }+ A9 C【茯苓桂枝甘草大枣汤】- I; ~) [+ q8 |. Y$ N9 ^ \
茯苓(半斤) 桂枝(四两) 甘草(炙,二两) 大枣(十五枚)
1 e# r ^' ]4 |; p- V0 B上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。(作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。)
, Z$ m1 m2 M* K1 z汉传经方解析法
6 Z. H! o4 q4 Q$ K) D* C1 s& @三才解析法:
& J, E6 I# O% C阳性药:桂枝4两2 Y6 n! k8 a5 G# F X
平性药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两
7 R$ f7 x7 R: |% h$ Q3 ? Q阴性药:无
* S6 ]3 B$ m; _$ u: o7 i3 T四象解析法:
0 x8 r3 K' S! V君药:桂枝4两1 t9 y% b6 O9 W4 {% v
臣药:无
1 D+ p% e/ x+ C+ U9 e- [) L- q佐药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两6 A& t4 @4 ]! [
使药:无1 I, c' O- {3 L# F
本方可看作是苓桂术甘汤用大枣代替了白术,大枣是平性药,对本方的归类没有影响,归为青龙汤类方。但较苓桂术甘汤而言,本方的温性相对偏低,温宣化饮的力度相对减轻,增加了补津液的功效。/ g. T, @. E7 e$ o Z$ A: ~
309、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(宋本65)4 x6 L5 h) p$ {0 ?7 Q
桂枝甘草汤是发汗后,出现心悸的症状,这里则是出现脐下悸。“欲作奔豚”说明感觉有气上冲逆的征兆。
5 P+ F7 f n l/ o' Y$ |这里的“奔豚”需要与《金匮》中的“奔豚”区别。《伤寒论》中指的为脐下的悸动不安,为发汗过多所致,是中焦不能制下,水饮上逆所致,尚未达到《金匮》中的“奔豚”冲至上焦的程度。
& d# y: W. r5 R. i, @) ~从药物组成来看,用了大枣代替白术,说明这里的津液亏损较上条中的描述偏为严重,中焦胃气更为虚弱不足,而表里水饮相对较轻。" g5 q0 q5 k8 d2 D+ H
大枣、甘草甘滋能补充津液,还能安中养脾。对于气机上逆的问题,仍用桂枝解决,而茯苓在利水饮的同时,还能固护中焦。+ x$ K0 x, f) n
今天讲课就到这里了 " J) R: |* ]% \& E0 U8 W
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