今天我们继续学习青龙汤类方 o2 @6 J& L. F1 k
【桂枝加厚朴杏子汤】
- A1 W) r: R2 O# x# K% k. a桂枝(三两) 生姜(切,三两)厚朴(炙,去皮,二两)杏仁(五十枚,去皮尖)甘草(炙,二两) 大枣(擘,十二枚)芍药(三两)) x* U5 s" ~7 @8 _1 l# g
上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。8 _. L# q4 M. i- I( q/ Q2 K/ w- M
汉传经方解析法: m7 p3 v1 K% m; Q5 j
三才解析法6 z4 g2 `- d% {1 l
阳性药:桂枝3两、生姜3两、厚朴2两、杏仁50枚
4 F% j( A& y& | a7 g" p平性药:炙甘草2两、大枣12枚 + ]" t# |1 J0 s% z4 ]- }# V3 G
阴性药:芍药3两
/ s% D7 @! U* N% S1 V5 n; V0 H+ t2 {7 W四象解析法:
% G# d3 z) P" d' s) E君:桂枝(温 辛甘滋)3两
5 a8 V" r& E9 B臣:生姜(温 辛)3两、厚朴(温 辛苦涩)2 两、杏仁(温 辛苦)50枚* K: u. N s* A) g7 V
佐:甘草(平 甘滋)2两、大枣(平 甘滋)12枚 d5 t6 _" _; ~0 U4 ]! H
使:赤芍(凉 酸苦)3两
, c- d0 x0 ]" k* Y药症:
! s/ {7 H' }% b1 k厚朴 温 辛苦涩; [; I- @7 m% h. k( \# n; V
《本经》主中风伤寒头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。% ~, j) W, y$ i. C0 f
杏仁 温 辛苦
& e; k6 w* E! t- H# m. @# c《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
) l- j& P8 D8 T1 j该方为桂枝汤加了两味温性药,五味药变为七味药,属大方,但一味使药,四味温性药的力量同样大大多于使药,故归为青龙汤类方。9 ]; Z U9 F+ J! b; ^
喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。(宋19), K- C* O# f2 S5 T4 h
太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(宋43) K# M' q, _+ ]6 \8 E+ B8 B6 W5 T1 s
这里需要注意一点,用下法出现变证时,对芍药的取舍,在于表证攻下后,在里的虚实与否。* [( b6 J! W* ]$ m8 {
如果表证有内陷而出现阳明里实,就可以用芍药。表证不内陷而里虚,就要去芍药,对于桂枝去芍药汤后面将会提到。
# m! d5 Q% d% i1 i: _本病为太阳中风证合并太阴病,表证未解兼有水饮上逆导致的咳喘。厚朴、杏仁对治以气逆为主兼有水饮的情况。: v9 L6 a3 n& L
厚朴能解表,还能降逆气,化水饮;杏仁降逆化饮止咳,以治疗水气上逆导致的咳喘见长。故本方常用于治疗五证属凉滞证,四本多为水气互结的呼吸系统疾病。/ J* Z: z' ?4 T
本方虽然以对治凉滞证为主,但通过药物组成及药症可知,也可对治同时见有轻度阳明里实烦温证,轻度食积或血瘀腹痛、大小便不顺畅的“属厥阴病机证”。; \# f' V) c! ~+ K* _' c
【桂枝甘草汤】
9 d; F }* G/ q2 [+ W$ N: M& x: P/ X桂枝(四两) 甘草(炙,二两)
% C( x5 |$ u* g. K" X- t上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。* z- w6 U3 }# M) G5 g6 H! T
汉传经方解析法
) y+ n" \9 Q/ w: b* l6 Y. \三才解析法6 ]0 ~( E" Y2 u+ ]- H
阳性药:桂枝4两2 V' x+ ^! G: d6 g
平性药:炙甘草2两
3 y! L+ i0 G: H% j阴性药:无: V+ W0 _, Y7 B' F/ |) Z& {, k$ U5 ?3 r
四象解析法:
' r" N# g2 ?( K# `& h君:桂枝(温 辛甘滋)4两: }3 Q4 r. X3 E2 p
佐:甘草(平 甘滋)2两! }" }( X" M& M1 W& N2 V$ }% r
药症:
7 K G( h2 d7 O# @君药:
' e7 J) l( i/ k1 m" M. a桂枝 温 辛甘滋
$ I, U, b* N8 h8 x6 |《本经》治伤寒中风,上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
5 r8 o K- z6 _: e3 X# {佐药:6 |$ {0 T6 o- P' \/ e
甘草 平 甘滋" {1 E' t# c7 a( C4 s) k0 n
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。0 w8 C) U/ u% t' x9 h$ N( a# Y
桂枝甘草汤共两味药,没有使药,明显对治虚寒凉滞证,为青龙汤类方。该方以桂枝为君药,主要作用为解表,平冲降逆;配合甘草,固护胃气,滋补津液;对治表证兼有津亏气逆的病证。6 B1 p! z& w/ R4 Z( J
接下来看条文:
" z k# ~% T5 t# {; s# V发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。(宋64)0 b9 w& P' C. [" ?, _* h
患者为表证,医生用汗法导致汗出过多,在表的病邪没有彻底治疗,还导致了体内津液亏损,气机上逆。病人还出现了心悸的症状,这种心悸用手按着就能缓解,也就是喜按。这种心悸是一种隐约的胸口部不适,会伴有轻微的牵涉感。
1 J( U3 z3 _) b这种感觉我体会过,用一只手按这能缓解,整个人的状态蜷缩着,什么也不想说什么也不想做,就是用手按着才舒服。
1 I5 E s1 Z3 S1 F这里的气逆主要为气机的升降失常,没有伴随水饮,所以用桂枝发越表邪,使上冲的气逆得以旁流,同时配合炙甘草养胃补津液,两味药单刀直入,便可解决。) m7 {! q5 ^; r$ |+ U
【桂枝去芍药汤】6 Y$ g( z6 b- Y) Z% K. Z
桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚) W1 a: `7 u' S% E; H1 G+ J7 r
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,降息如前法。
& O- m7 g* ~, X+ ~" Q汉传经方解析法
* n, ]$ n4 j: J9 j, K" f三才解析法
. \2 n# l" N6 {, ?阳性药:桂枝3两、生姜3两) _( D" [5 ^/ j( P5 v
平性药:炙甘草2两、大枣12枚' Y+ C6 x [% c9 X- D: K
阴性药:无! p+ I/ `9 o8 z+ w' s' O
四象解析法: x) ~8 J0 W; \2 s' c! _, O
君:桂枝3两
4 c0 P- N+ t, h- i臣:生姜3两
7 K+ H" |. J' d2 \' |佐:甘草2两、大枣12枚
3 T6 X( q! Y" G该方是桂枝汤去芍药化裁而来,桂枝汤本为阳旦汤类方,去掉芍药后,全方四味药,两味阳性药,两味平性药,无使药,故归属于青龙汤类方。
# q: c" T, z7 W3 }' l: ?% I4 V$ ~也可以看成桂枝甘草汤加生姜、大枣,加入生姜,可以助桂枝温阳解表;加入大枣,增强补津液之功效。, I# a/ f: [3 X- h5 f
条文:, s5 D1 O5 z. d5 x7 [
太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之”。(宋22)4 J8 g# Y+ @& j7 W
太阳病,医生用了攻下法之后,脉象变为促脉,具体到寸关尺而言,应该是寸实而浮盛,尺部沉而稍弱,脉率不快,注意与数脉区别,表明病人是上实下虚。
, K; @& @0 E" R" s" L9 j7 M+ D: |胸满,指的是胸部满闷,是由于攻下后,导致体内津液亏损,下焦浊气上逆。这里与桂枝甘草汤的单纯气机上逆不同,本证还夹杂着些许水饮,所以用生姜解表化饮。
+ n; Y+ E- `5 w# c【桂枝去芍药加茯苓白术汤】
& p% A, g+ n u4 D8 X桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 茯苓(三两) 白术(三两) 大枣(擘,十二枚)
6 d6 |: r7 x' Z% b; W1 L. E上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利则愈。
# Q! V* w, _: L! F* Q汉传经方解析法
! @5 a6 j2 V* W! O6 O; ^3 o三才解析法. g2 h1 O9 X* s7 P0 }2 ^8 f
阳性药:桂枝3两、生姜3两、白术3两
7 n3 l! e, `3 z+ V/ R平性药:炙甘草2两、大枣12枚、茯苓3两# B) ?# Y/ d" G# W5 n- J( K w
阴性药:无
; J9 \8 c# z' V0 d四象解析法:8 N- L/ R% M; v
君:桂枝3两; {. m5 |5 Q& r: P9 w1 X- Q4 h9 l
臣:生姜3两、白术3两- T2 Q7 C4 n, L# {% M) w0 K+ B
佐:甘草2两、大枣12枚、茯苓3两6 \+ o! g8 z0 T6 F
药症:* F9 z; g3 s& c5 z
白术 温 辛甘滋微苦1 s9 i9 j. B" ~4 j& _( Z7 ]5 ^
《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
6 O$ ^4 X% K; V9 o( T1 i) A茯苓 平 甘淡 , `8 B7 X3 I6 b2 V% x- ~6 l. T
《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
# O1 Q1 }8 ^9 f1 E1 g6 ]% e本方为桂枝去芍药汤加入茯苓、白术,全方共六味药,3味阳性药,3味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。茯苓和白术主要是对治水饮,茯苓甘淡渗水湿,使体内水饮从小便而走;白术辛甘滋微苦,能温宣化水饮,同时还能养胃补津。
" b% y1 E" ^5 q7 w条文:
) f0 j* a4 J5 v5 N服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热、无汗、心下满微痛,小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤。(宋28)! Q) }- L) o1 h0 C8 X% l
这条争议很大,说法不一,恩师刘志杰先生在《伤寒类编补遗》有详细的论述,这里便不作过多讲解了。7 N8 M2 u+ t: R C5 [2 }
在医生治疗后,病人出现了其他的症状,“头项强痛,翕翕发热”说明表证仍在。“心下满微痛”说明病邪开始有入里的征兆了。这里的“无汗”需要和“小便不利”一起理解。8 `+ B' _* [. j/ f5 G" p
桂枝去芍药汤对治的应该为中风证,应该有汗;本证却没有,还出现小便不利的症状,这是为什么呢?
% e/ ^" }. P) k7 v* P. z一方面医生用汗法或者下法治疗后,导致体内津液亏损;另一方面病人体内有较为严重的水饮存在,导致阳虚津液生化无源,故津液匮乏,汗源不充,必然汗出较少甚至无汗。
$ q) |( Y3 ~" F- w' x3 R那么,该条文描述的是病人误治后,出现表里同病的情况,对治的六纲为少阴病中风证合并太阴病本证,所以用桂枝、生姜辛温解表,白术、茯苓渗湿祛饮,甘草、大枣甘滋津液。1 e: [4 N) L/ P" |" k: f8 C Z
【茯苓桂枝白术甘草汤】
+ |$ l1 u0 J- }6 Y+ V茯苓(四两) 桂枝(三两) 白术(三两) 甘草(炙,二两)( j6 D: i3 E) B
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
. P- U: z6 v! S8 J汉传经方解析法1 j: a) w# q6 u' c* e
三才解析法:) G2 i% o2 P& {/ s# s4 Q
阳性:桂枝3两、白术3两. k! I9 N* ~9 v2 {+ N* `' x
平性:茯苓4两、炙甘草2两
; F2 j- N9 ?0 s# C% t5 D阴性:无8 ~6 G& X0 V# U% \7 ?3 J/ P; w( Q
四象解析法:
c8 f P9 s! X4 R! ]9 F5 v; a y君药:桂枝(温 辛甘滋)3两, [1 M# J6 |; O9 d" w# e& N' \
臣药:白术(温 辛甘滋微苦)3两; K3 t( }4 [' U0 W$ j
佐药:茯苓(平 甘淡)4两、炙甘草(平 甘滋)2两0 W: ]( k4 l Z
使药:无
" M2 C: Q& E7 ~. r: D. }7 V6 t药症:) L% h3 U( X% W7 P
白术 温 辛甘滋微苦
+ b. M0 h' j7 {1 x/ C |$ y" P+ x《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
: B( }$ V# \8 _% y5 l茯苓 平 甘淡 ( A# o: ^, ^9 G
《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。$ w, P' D ^/ h* w1 g P l
该方为可以看成是桂枝甘草汤加的茯苓白术,只是药量上有些调整。全方4味药,桂枝甘草汤为青龙汤类方,加了一味温性的白术,平性的茯苓,仍归属青龙汤类方。" o0 Q# n/ p9 `, a
条文:
. z4 ?8 E: S* m4 {( z. G144、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
2 G8 D' S0 J+ z) Q* f该条文指由于中下焦水饮上逆导致出现胸胁支满、头晕目眩的症状,可以用苓桂术甘汤解决。- ?) U7 O" A0 b3 q, }
312、伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。! v6 H, r% |' x5 G
病人素体有水饮,在伤寒后运用了吐法、下法导致中焦胃气被伤。中焦胃气受损不能制约下焦水饮,所以出现心下胀满不舒,头晕目眩的症状。/ V1 k" w) q9 _6 G& [
这时由于津液大伤,所以不能用汗法。再次发汗会导致体内津液更加亏损,津液不能濡养经脉,就会导致身体震颤。! W$ @& [+ |; v: r/ S/ v
这里用茯苓桂枝白术甘草汤,表里双解。桂枝温阳解表,茯苓、白术化水饮以养胃,甘草甘滋补充津液。对治表里凉滞证,气滞水饮并见的太阴或少阴太阴同病。* I G' X: f( n
【茯苓桂枝甘草大枣汤】
2 X# `2 ^2 |, a& c* e茯苓(半斤) 桂枝(四两) 甘草(炙,二两) 大枣(十五枚)$ L; s. {5 B% B
上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。(作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。)0 n7 r- U$ c' r! ~
汉传经方解析法7 g0 B0 L) R# }% l, t1 a1 }
三才解析法:
' x! x9 e2 U' y* j8 M阳性药:桂枝4两$ L7 W, R) R( w% Y/ p7 `. {
平性药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两- d9 _+ b; s. Y# k+ {6 W/ z
阴性药:无. X7 [$ [" |' ]9 e: m$ f
四象解析法:2 {+ h; |4 ]" G+ s0 C3 ~
君药:桂枝4两
4 c; y# X% `, k- H, A2 i臣药:无
$ [8 _! Q t+ i; V3 Y! @. F佐药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两
; j& n" q' U3 _4 T' O' ]使药:无5 H) E/ }. P; ?; I/ R. [2 s
本方可看作是苓桂术甘汤用大枣代替了白术,大枣是平性药,对本方的归类没有影响,归为青龙汤类方。但较苓桂术甘汤而言,本方的温性相对偏低,温宣化饮的力度相对减轻,增加了补津液的功效。
, t# I/ f4 g% j# S309、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(宋本65)
# k6 d( Z7 B0 g0 w桂枝甘草汤是发汗后,出现心悸的症状,这里则是出现脐下悸。“欲作奔豚”说明感觉有气上冲逆的征兆。
- e4 ?7 ^6 h: R& B这里的“奔豚”需要与《金匮》中的“奔豚”区别。《伤寒论》中指的为脐下的悸动不安,为发汗过多所致,是中焦不能制下,水饮上逆所致,尚未达到《金匮》中的“奔豚”冲至上焦的程度。, w( f8 N; y9 W# x
从药物组成来看,用了大枣代替白术,说明这里的津液亏损较上条中的描述偏为严重,中焦胃气更为虚弱不足,而表里水饮相对较轻。
7 m9 l4 w$ `. g大枣、甘草甘滋能补充津液,还能安中养脾。对于气机上逆的问题,仍用桂枝解决,而茯苓在利水饮的同时,还能固护中焦。2 _7 _3 [5 ^0 Z
今天讲课就到这里了 & \3 `% _/ g! y& V2 C3 Y- e1 [" D
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