大家好!这节课我们继续学习青龙汤类方中的方剂:麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。" r2 j K) g2 S0 y
【麻黄加术汤】
: m2 K3 i2 @2 m$ c: q0 H% r( v" l麻黄(三两,去节) 桂技(二两,去皮) 甘草(一两,炙) 杏仁(七十个,去皮尖) 白术(四两) 7 R& @( m$ Q" C& L* h* J
上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗。; `' F3 l. Q) r, Q0 \7 [
汉传经方解析法+ v: P; d1 J$ u
三才解析法! ~4 O2 g( {5 A" ?
阳性药:麻黄3两、白术4两、杏仁70枚、桂枝2两
) J: V2 m3 J3 c+ Q( B4 B/ ~平性药:炙甘草1两: Q" N# y1 a* o3 i* ~0 z g
阴性药:无
( N9 c: ~9 }# x2 K5 c四象解析法:
* g0 c- F+ x! _' `% N7 c君:麻黄3两
: v* g: i- D, |; B5 s臣:杏仁70枚、桂枝2两、白术4两/ Q0 l! k% T+ N1 ^2 S
佐:炙甘草1两
; R, G: w; e0 G( l0 L使:无) Y9 v' }/ H, Q; k$ \
药症:3 K% y- k- H' z" i; ?* V! b G
麻黄 温 辛苦涩
$ N. K0 H4 k, d- a3 c& [( A z《本经》主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。
0 r3 C# _4 D8 P* o+ M p白术 温 辛甘滋微苦4 q7 E: f- p5 `- Q
《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
$ m2 n# N* v5 B# j桂枝 温 辛甘滋
% h2 _) m, t$ X《本经》治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
& C) |# ^8 {$ o0 ~- Y9 U杏仁 温 微辛苦
7 P$ `0 [9 b/ z) o《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。$ E0 ~' C, f4 o' V% s9 N9 \
甘草 平 甘滋
: Z6 M$ c3 V) T- a《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
9 N) @; p3 |) g上节课咱们学习了麻黄汤,麻黄加术汤即是在麻黄汤的基础上加入4两白术。麻黄汤为青龙汤类方,加入白术后,共有4味温性药,1味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。其中白术虽然用量大于麻黄,但不敌麻黄的药力猛烈,仍为君药。
, O2 z2 u, q+ R4 y# k; {新加入的白术,辛温能除治凉滞证,外可祛“风寒湿痹”。依其味苦能涌泄表里的水湿痰饮,是经方当中常用的祛外感风湿及内有水饮的有力药物。0 `$ g* y: k5 f K: ~# A- T( w
即使大量用,也没有副作用。祛风湿而言,白术都是大量使用,一般用到四两以上,效果才好。
7 [1 a: \7 r& w) Q有人喜欢用苍术,但苍术过于燥烈,易伤津液,需要用的时候,注意配合使用养津液的药,如大枣等。8 K2 o6 D( k8 q' u
麻黄汤善祛外感风寒,加白术而能祛风湿,说明麻黄加术汤能对治外感风寒湿夹杂证。: }$ Z, }1 ?5 z1 h5 @/ C5 Z1 Z
方药以治表为主,兼以白术能温里,且又无寒凉性使药,故本方可针对符合麻黄汤证及白术药症的少阴病机证,少阴外感风寒湿夹杂证,或少阴太阴合病又见风寒湿外感证。6 H, a, z, w2 \: h# m
下面我们来看下《金匮要略》中的条文:* |$ b+ _2 p7 u) I4 d) F/ K
湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤。发其汗为宜,慎不可以火攻之。
3 p+ K7 ?3 x2 b* l' T这里的“湿家”指的是患有外感中湿证。再来看看《金匮要略》中对“湿家”的描述:: w1 l, U% N: L _
“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而缓者,此名中湿。”
; M7 s& @ C8 c; ^0 A9 J( i在汉传经方理论体系中,表证有本病和外感病之分。太阳本病以白虎汤证为代表,主要的症状为脉浮洪大有力,身热而烦渴。+ |- x& V- E" s9 D, Z4 W0 }
而条文描述的明显不是太阳本病,因为它有“关节疼痛而烦”这个明显的外感表证症状。由于有了水湿之邪,脉象也是沉而缓。
8 b8 E" x) t8 s+ l$ y! D8 Y《金匮要略》则将以上证候表现称为“中湿”。外感证有伤寒、中风、中湿、中暑、温疟、霍乱等,中湿证便属于外感证的范畴。' ~% U' ]! N4 G1 t" F
由于患者体质等因素,外感病会表现为单纯的表证,或与里病合病而成表里同病。
6 m. B! k7 A7 E. b8 x$ q中湿证也是一样,有表里同病,也有单纯的表证中湿。这里“湿家”的脉象为沉缓,沉缓是水湿浸渍涣散,不能化生津液的表象。5 l: n4 M* g/ R4 b
关节疼痛而烦是表证津亏失养的表现,所以条文所述为:太阴病合并少阴外感中湿证。内有水饮,外有风湿困于肌表。
J5 J1 h( F) l/ f/ Q8 a+ [因此,用麻黄汤治疗少阴外感证的同时,用一味白术,既能对治在表的水湿,也能对治太阴里证的水饮。
- W |3 ]+ m0 F* s/ Y. v- ^古人治外感风寒湿邪,除了用药发汗,还喜欢用火攻法解表发汗,比如火熏、热蒸、熨法、火针等。由于夹有太阴,水饮,水饮不化,津液固然是不足,所以不能用火攻发汗。火攻发汗是很伤津液的,用不好极易变生它证。
, Y/ E7 U& D( G4 W. ?综上可知,方药与对治证候大致相符,符合方证相应的标准。而“关节烦而疼”的主症,便在于首以君药麻黄配合白术解决外感风湿及在里之水饮,又以桂枝温宣通利周身关节,杏仁配合降逆,以炙甘草补津液之不足,从而得以解除相应病苦。5 b. X) a R( l
接下来看桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。: i6 O1 R; Y1 N* h8 m
【桂枝麻黄各半汤】" U& i. U. k& V3 o* i6 u- F3 Y
桂枝(一两十六铢) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节,各一两) 大枣(擘,四枚) 杏仁(二十四枚) ) j" W/ g+ ^* T" S' \
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫。内诸药,煮取一升八合,去滓,温服**。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为**,顿服,将息如上法。3 |8 J g* E/ m$ z: V% y9 {) c( s
从方名和煎服法的前半部分来看,该方是桂枝汤和麻黄汤药量各取一半的合方,然后进行煎煮。但是在后半部分又说道“本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为**,顿服”,这时先分别煎煮桂枝汤和麻黄汤,然后各取三合汤液,将其混合服用。/ A8 Z! O- z7 F+ H6 c
这种也在提示我们,不同的煎煮服用方法,或许药效确有不同。对此,恩师刘志杰先生也称,大家不妨在实际使用中进行对比试验,毕竟现在也没有足量的数据去分析二者的不同。; q( T" E3 L3 @" a1 z" v2 F
而对于本方所载药量及煎服法在临床使用中也有所不便,故我们依据药量比例及合方形式,按比例将调整调整为常规用量,供大家参考。
- J* P- J% r4 a+ Z9 `0 r汉传经方解析法
* u( ]9 j Z3 ~ F三才解析法2 K9 x5 I2 C2 I) X6 I' q( V U3 Y
阳性药:麻黄3两、杏仁2两、桂枝3两、生姜3两
8 t+ S$ N7 P( y S0 h) M平性药:炙甘草2两、大枣12枚% J! T* o8 P& }, j! I
阴性药:芍药3两
: ~) M8 [' v* T+ P; e$ Q四象解析法) e! F' ~1 l1 k! F
君:麻黄3两
! l" F8 e- t$ Z' Q! L臣:桂枝3两、杏仁2两、生姜3两' d' @" e2 r# n+ Z; z( ]
佐:甘草2两、大枣12枚
/ R, H' @. g- Z0 p6 N6 D/ z) ^0 u* S; j使:赤芍3两- M8 i0 t7 R: ^) K
全方七味药,属大方,四味温性药,一味凉性使药,故仍为青龙汤类方。本方既然为桂枝汤与麻黄汤的合方,可知本方既能治疗太阳外感中风证,也可治疗太阳外感伤寒证,我们称之为可对治太阳“风寒两感”证。 G( \7 A5 X" ]) P9 ~
我们来看原文:
' I! y% g+ Z- b/ S“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”% e9 J% {! a2 o5 D# Y
太阳病,到了八九天后没好,出现了类似疟疾的症状,寒热往来,一天发作两三次,发热与恶寒共同存在。0 h5 V- c0 s. Y
“其人不呕,清便欲自可”,指出患者无呕吐以及大小便的问题,也就是说无里证。如果脉象是和缓的,说明正盛邪退,往痊愈方向发展。若脉象细微,伴有恶寒,就是病邪入里了。3 P5 D2 L* u. k+ A0 [6 G& x
“面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”如出现面色红,为阳气**在体表,抗邪外出,欲汗不得汗,出现了身痒的症状,为阳气不足,不能抗邪外出之故。这时用桂枝麻黄各半汤,在发散风寒之邪的同时兼调营卫。
: \1 s4 O3 x5 ~7 g临床主治便以同见桂枝汤证与麻黄汤证为证候表现。0 ^1 C* a7 G4 o. u3 p' \3 M
再看下一个方剂。
; B% D8 ~' G1 j3 @' S【桂枝二麻黄一汤】' b: O3 L' a5 X8 H
桂枝(一两十七铢) 芍药(一两六铢) 麻黄(去节,十六铢) 生姜(切,一两六铢) 杏仁(去皮尖,十六个) 甘草(炙,一两二铢) 大枣(擘,五枚)
: z2 w: ] S" Z( H- |* N! u上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。
$ d6 X6 z [# {" p2 I) s2 ?本方同为桂枝汤与麻黄汤的合方,但合方比例与麻桂各半汤不同,即按二比一的比例合方。本方药量同样不便量取,因此我们按大枣五枚为参考标准,列出其他各药的药量比例,临床中可根据实际情况,灵活调整药量。6 S% u. g/ l/ c: p
汉传经方解析法5 C) ^9 M5 y' |5 I" f
三才解析法
0 A" e' d7 W) [/ S, t+ b阳性药:麻黄、杏仁、桂枝、生姜, {# L6 B( A, a5 e' c* [
平性药:炙甘草、大枣
v0 h/ h5 \' I) y7 W: f阴性药:芍药3 \0 }$ l& I2 G; ~
四象解析法:
; N* t2 T' G6 }+ ^君:麻黄(温 辛苦涩) 0.5
) K+ M# _# D0 P0 _! G6 M1 r1 M臣:桂枝(温 辛甘滋) 1
4 [; j$ }: ~1 q& f: [( ^ 生姜(大温 辛) 1) A4 j; \4 c- K/ S7 J
杏仁(温 微辛苦) 0.5
" a% q. @% Z3 a I0 i佐:炙甘草(平 甘滋) 1
) r8 e% I: \1 k 大枣(平 甘滋) 5枚! M/ o! Z2 i8 Q
使:赤芍(凉 酸苦) 1
+ M6 ~1 x0 }+ k( |# @' |该方与麻桂各半汤类似,同样能治疗外感风寒两感证,而本方桂枝汤比例大于麻黄汤,故对治的风寒两感证以外感中风证为主,兼见外感伤寒。此时便以桂枝汤法度祛风散热,以麻黄汤外解伤寒。1 t2 q: h3 y# G) U0 P7 T
方中虽然桂枝用量稍大于麻黄,但仍不敌麻黄药力,故麻黄仍为君药。" u3 ?: |$ \: C" N3 C
下面看条文:9 @9 A# F, k# @
服桂枝汤,大汗出,脉浮,者与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(宋25)5 s2 d* P# \7 z- c
服桂枝汤后,大汗出了,表不解,脉仍然是浮脉,说明病仍在表。这条也说明了表证要用汗法的话,一定是微汗,切记不可大汗!汗出过多,伤及津液,易导致疾病传变。
6 _) A. ]- Z, b0 V9 ^“若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”这一句是接上文桂枝麻黄各半汤的,症状类似,却没有了身痒的症状。
6 |0 P: P9 F( t7 h& S' d“汗出必解”,指出患者是无汗的。由于服桂枝汤大汗,又受了些寒邪,造成肌表轻度阳气郁闭,所以用麻黄汤微汗便可。
- X+ \. c* v) w该方取法桂枝汤与麻黄汤的比例为二比一。桂枝汤在发散风寒的同时还能补充津液,解决之前大汗伤津的问题。% k9 r) ?% s! ^7 \9 q/ v
这三个方剂在临床中还是比较常用的。后面两个方剂的药量不便于取用,造成临床多有不便,对此按合方形式和药量比例做了调整,以供大家参考。
: O: S- B4 ?: V, U今天讲课就到这了
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