2018-10-11邓泽成老师《六神类方解伤寒》第二十五课

sunjianchen

大家好！这节课我们继续学习青龙汤类方中的方剂：麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
【麻黄加术汤】
& D, I) |& g, t麻黄（三两，去节） 桂技（二两，去皮） 甘草（一两，炙） 杏仁（七十个，去皮尖） 白术（四两）
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗。
+ ~& O/ [# @+ s( `% E$ `汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：麻黄3两、白术4两、杏仁70枚、桂枝2两
$ @' _# d2 Y9 X0 P# w" Z平性药：炙甘草1两
阴性药：无
+ D. |2 y# e0 }. b5 F四象解析法：
: F! H, @! i2 i3 l6 ?: b君：麻黄3两
臣：杏仁70枚、桂枝2两、白术4两
6 r. p, P. r5 q' `5 \! D4 ]佐：炙甘草1两
$ N( j9 o5 e6 B% j  M1 u* S使：无
' X' M$ w8 B$ f  b( X& L药症：
* ^  o8 O/ q: m' u4 J麻黄  温  辛苦涩
( D9 a  t) `, N7 V# I& O! {9 u& |《本经》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
. h% Z4 y$ W- F) O白术 温 辛甘滋微苦
《本经》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
( q4 Q/ K2 c; F6 [! z- \7 L' U% W" }桂枝  温  辛甘滋
3 J7 ]" _0 i& _' |《本经》治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
$ M, a* e: w) [& Y! l( o杏仁  温  微辛苦
' d" A3 g+ O" ~! D《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
甘草 平 甘滋
《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
上节课咱们学习了麻黄汤，麻黄加术汤即是在麻黄汤的基础上加入4两白术。麻黄汤为青龙汤类方，加入白术后，共有4味温性药，1味平性药，无使药，故仍归属于青龙汤类方。其中白术虽然用量大于麻黄，但不敌麻黄的药力猛烈，仍为君药。
: J8 x1 s/ O0 w  e) y, ]新加入的白术，辛温能除治凉滞证，外可祛“风寒湿痹”。依其味苦能涌泄表里的水湿痰饮，是经方当中常用的祛外感风湿及内有水饮的有力药物。
) w# r( z' c. W$ R! S; [$ J即使大量用，也没有副作用。祛风湿而言，白术都是大量使用，一般用到四两以上，效果才好。
有人喜欢用苍术，但苍术过于燥烈，易伤津液，需要用的时候，注意配合使用养津液的药，如大枣等。
' b7 s7 n; v/ A, Y  c麻黄汤善祛外感风寒，加白术而能祛风湿，说明麻黄加术汤能对治外感风寒湿夹杂证。
方药以治表为主，兼以白术能温里，且又无寒凉性使药，故本方可针对符合麻黄汤证及白术药症的少阴病机证，少阴外感风寒湿夹杂证，或少阴太阴合病又见风寒湿外感证。
" D3 E5 ]( N, I& r下面我们来看下《金匮要略》中的条文：
/ H' U8 |/ e. v& C0 n0 ^. y湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤。发其汗为宜，慎不可以火攻之。
" u# {$ F0 ]) l' ?7 R9 [这里的“湿家”指的是患有外感中湿证。再来看看《金匮要略》中对“湿家”的描述：
“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而缓者，此名中湿。”
在汉传经方理论体系中，表证有本病和外感病之分。太阳本病以白虎汤证为代表，主要的症状为脉浮洪大有力，身热而烦渴。
: j2 k& d2 |$ ?: v而条文描述的明显不是太阳本病，因为它有“关节疼痛而烦”这个明显的外感表证症状。由于有了水湿之邪，脉象也是沉而缓。
3 o# j5 c; H. r5 l5 N《金匮要略》则将以上证候表现称为“中湿”。外感证有伤寒、中风、中湿、中暑、温疟、霍乱等，中湿证便属于外感证的范畴。
/ g$ a( Q7 K1 ^/ J6 }. k由于患者体质等因素，外感病会表现为单纯的表证，或与里病合病而成表里同病。
中湿证也是一样，有表里同病，也有单纯的表证中湿。这里“湿家”的脉象为沉缓，沉缓是水湿浸渍涣散，不能化生津液的表象。
; Z9 D% S: D- _, d5 s关节疼痛而烦是表证津亏失养的表现，所以条文所述为：太阴病合并少阴外感中湿证。内有水饮，外有风湿困于肌表。
因此，用麻黄汤治疗少阴外感证的同时，用一味白术，既能对治在表的水湿，也能对治太阴里证的水饮。
' _7 O, r) A# r9 G3 D+ A! o古人治外感风寒湿邪，除了用药发汗，还喜欢用火攻法解表发汗，比如火熏、热蒸、熨法、火针等。由于夹有太阴，水饮，水饮不化，津液固然是不足，所以不能用火攻发汗。火攻发汗是很伤津液的，用不好极易变生它证。
3 Y$ i3 U% |, d综上可知，方药与对治证候大致相符，符合方证相应的标准。而“关节烦而疼”的主症，便在于首以君药麻黄配合白术解决外感风湿及在里之水饮，又以桂枝温宣通利周身关节，杏仁配合降逆，以炙甘草补津液之不足，从而得以解除相应病苦。
接下来看桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
【桂枝麻黄各半汤】
( u7 I2 M0 \& y) A- b: m- k8 X! x桂枝（一两十六铢） 芍药 生姜（切） 甘草（炙） 麻黄（去节，各一两） 大枣（擘，四枚） 杏仁（二十四枚）
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫。内诸药，煮取一升八合，去滓，温服**。本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为**，顿服，将息如上法。
从方名和煎服法的前半部分来看，该方是桂枝汤和麻黄汤药量各取一半的合方，然后进行煎煮。但是在后半部分又说道“本云桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为**，顿服”，这时先分别煎煮桂枝汤和麻黄汤，然后各取三合汤液，将其混合服用。
这种也在提示我们，不同的煎煮服用方法，或许药效确有不同。对此，恩师刘志杰先生也称，大家不妨在实际使用中进行对比试验，毕竟现在也没有足量的数据去分析二者的不同。
5 u6 @7 z4 k: I% t4 y而对于本方所载药量及煎服法在临床使用中也有所不便，故我们依据药量比例及合方形式，按比例将调整调整为常规用量，供大家参考。
1 x! ]! ^0 h  A5 ?, h汉传经方解析法
三才解析法
# x; j" _7 [3 [( u1 g) H: ]阳性药：麻黄3两、杏仁2两、桂枝3两、生姜3两
  G/ S( Z8 ]8 ^5 Q& L" D- C& w平性药：炙甘草2两、大枣12枚
2 d4 S' U) k+ q, r阴性药：芍药3两
四象解析法
1 {. O9 C& s, P0 Z- b- D0 ~君：麻黄3两
) Z4 a; \! Z8 A' {* Y臣：桂枝3两、杏仁2两、生姜3两
佐：甘草2两、大枣12枚
使：赤芍3两
( K6 G5 I! Y: U全方七味药，属大方，四味温性药，一味凉性使药，故仍为青龙汤类方。本方既然为桂枝汤与麻黄汤的合方，可知本方既能治疗太阳外感中风证，也可治疗太阳外感伤寒证，我们称之为可对治太阳“风寒两感”证。
我们来看原文：
: |, j4 F0 l1 H  o' [“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
7 b7 T/ t! M: K: T) Y! S/ C太阳病，到了八九天后没好，出现了类似疟疾的症状，寒热往来，一天发作两三次，发热与恶寒共同存在。
“其人不呕，清便欲自可”，指出患者无呕吐以及大小便的问题，也就是说无里证。如果脉象是和缓的，说明正盛邪退，往痊愈方向发展。若脉象细微，伴有恶寒，就是病邪入里了。
“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”如出现面色红，为阳气**在体表，抗邪外出，欲汗不得汗，出现了身痒的症状，为阳气不足，不能抗邪外出之故。这时用桂枝麻黄各半汤，在发散风寒之邪的同时兼调营卫。
) j! z% L2 i( b; w临床主治便以同见桂枝汤证与麻黄汤证为证候表现。
. N! q8 ]; Y7 R3 N再看下一个方剂。
, T* T: b0 ^% L: t! q( j# e【桂枝二麻黄一汤】
桂枝（一两十七铢） 芍药（一两六铢） 麻黄（去节，十六铢） 生姜（切，一两六铢） 杏仁（去皮尖，十六个） 甘草（炙，一两二铢） 大枣（擘，五枚）
上七味，以水五升，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升，日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分，合为二升，分再服。今合为一方，将息如前法。
本方同为桂枝汤与麻黄汤的合方，但合方比例与麻桂各半汤不同，即按二比一的比例合方。本方药量同样不便量取，因此我们按大枣五枚为参考标准，列出其他各药的药量比例，临床中可根据实际情况，灵活调整药量。
/ n4 w9 P5 V7 _* `) m汉传经方解析法
三才解析法
* P1 }  u! s# A阳性药：麻黄、杏仁、桂枝、生姜
平性药：炙甘草、大枣
阴性药：芍药
四象解析法：
6 [/ V  j$ U* t2 w君：麻黄（温 辛苦涩） 0.5
# {* w' J! n1 M, y/ H臣：桂枝（温 辛甘滋）   1
1 t. t- |" X3 E+ E9 |    生姜（大温 辛）     1
    杏仁（温 微辛苦） 0.5
: N/ u  n9 _1 ^- G% z) m佐：炙甘草（平 甘滋）  1
& j4 Z/ T$ D( C, w* o6 j    大枣（平 甘滋）     5枚
" W  \- H, C; h; S2 J# j# A使：赤芍（凉 酸苦）    1
该方与麻桂各半汤类似，同样能治疗外感风寒两感证，而本方桂枝汤比例大于麻黄汤，故对治的风寒两感证以外感中风证为主，兼见外感伤寒。此时便以桂枝汤法度祛风散热，以麻黄汤外解伤寒。
方中虽然桂枝用量稍大于麻黄，但仍不敌麻黄药力，故麻黄仍为君药。
- a' p; e* K7 x/ b8 i下面看条文：
6 c3 R1 q( j+ B  T& [, T7 E1 O服桂枝汤，大汗出，脉浮，者与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（宋25）
服桂枝汤后，大汗出了，表不解，脉仍然是浮脉，说明病仍在表。这条也说明了表证要用汗法的话，一定是微汗，切记不可大汗！汗出过多，伤及津液，易导致疾病传变。
“若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”这一句是接上文桂枝麻黄各半汤的，症状类似，却没有了身痒的症状。
“汗出必解”，指出患者是无汗的。由于服桂枝汤大汗，又受了些寒邪，造成肌表轻度阳气郁闭，所以用麻黄汤微汗便可。
4 N) x1 V- r' z8 y6 R6 r, `该方取法桂枝汤与麻黄汤的比例为二比一。桂枝汤在发散风寒的同时还能补充津液，解决之前大汗伤津的问题。
这三个方剂在临床中还是比较常用的。后面两个方剂的药量不便于取用，造成临床多有不便，对此按合方形式和药量比例做了调整，以供大家参考。
/ E9 Z8 u3 o( R3 W5 l% E/ d今天讲课就到这了

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derogba

拜读！

悠悠书香

学习经典，拜读中。

wangjizhi

麻黄加术汤是很好的方子

wangjizhi

麻黄桂枝各半汤，青龙类方。
治疗凉滞证
条文说，发热恶寒，热多而寒少，面色有热色。提示的是表证风寒郁闭，阴痞证（凉滞多烦温少）。
+ o2 O+ F3 b% L  \方剂组成，温药也不少
& L* U, a& c6 z" Q' x2 f; b) W- B是否可以用麻杏石甘汤+桂枝汤？

wangjizhi

再次学习，希望临床广用