大家好!这节课我们继续学习青龙汤类方中的方剂:麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。5 m2 ~5 A! t/ ~3 f
【麻黄加术汤】 7 {: k$ G6 m8 c/ ]8 e! H
麻黄(三两,去节) 桂技(二两,去皮) 甘草(一两,炙) 杏仁(七十个,去皮尖) 白术(四两) ! [2 X; W0 S7 c. P1 n# |
上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗。
) w* |. b; [. K. w) n+ ~5 E g汉传经方解析法) N$ s- f) V( {( w7 N
三才解析法
) h1 e& s" G6 S" h; [8 c阳性药:麻黄3两、白术4两、杏仁70枚、桂枝2两# S# K! l" G. C4 p! r
平性药:炙甘草1两9 F9 ?0 z! `# ?9 M; C: g
阴性药:无
`2 |; c, ^ B四象解析法:2 Z9 r- Z# Y: @
君:麻黄3两5 D7 @8 J9 n2 S% ?) t" d8 G
臣:杏仁70枚、桂枝2两、白术4两
$ _. k& U" h* A$ K佐:炙甘草1两& c4 O# k: A7 q. N
使:无
M. I1 C6 M# P9 u- I药症:" k% U5 T) w- ^% @1 F9 G, f; }
麻黄 温 辛苦涩
' n5 ~' y3 w( U( [8 n% x《本经》主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。
, {; i4 S/ X2 I+ x) s! q白术 温 辛甘滋微苦
1 V1 b# t7 B! D a/ U+ `《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
; z; t% j, s' L桂枝 温 辛甘滋
/ c. w- i, T, @8 d' l《本经》治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
: m8 H3 o8 o2 f6 N5 R1 b1 B杏仁 温 微辛苦) @( @ S( _. r. ]' v
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
) V: B8 F3 n5 U甘草 平 甘滋$ ^( j& J+ J0 z; W$ ~; q% H, ?. o
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
: W4 X- N: k: Q/ p0 e" S L上节课咱们学习了麻黄汤,麻黄加术汤即是在麻黄汤的基础上加入4两白术。麻黄汤为青龙汤类方,加入白术后,共有4味温性药,1味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。其中白术虽然用量大于麻黄,但不敌麻黄的药力猛烈,仍为君药。
! n0 ]/ ~3 k) M _# |新加入的白术,辛温能除治凉滞证,外可祛“风寒湿痹”。依其味苦能涌泄表里的水湿痰饮,是经方当中常用的祛外感风湿及内有水饮的有力药物。
7 Z# E7 X( A* h7 p* B8 |- g即使大量用,也没有副作用。祛风湿而言,白术都是大量使用,一般用到四两以上,效果才好。" q: @+ I# B7 t2 L" L- |8 M
有人喜欢用苍术,但苍术过于燥烈,易伤津液,需要用的时候,注意配合使用养津液的药,如大枣等。/ T8 C E; ?$ G/ g
麻黄汤善祛外感风寒,加白术而能祛风湿,说明麻黄加术汤能对治外感风寒湿夹杂证。
3 J/ B4 _6 j' `方药以治表为主,兼以白术能温里,且又无寒凉性使药,故本方可针对符合麻黄汤证及白术药症的少阴病机证,少阴外感风寒湿夹杂证,或少阴太阴合病又见风寒湿外感证。: C+ G8 H$ g. s( _2 s5 u K* b
下面我们来看下《金匮要略》中的条文:; U7 A/ D+ X: ^) E1 g
湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤。发其汗为宜,慎不可以火攻之。
. Z- n- j; a1 s) _; P* \; V这里的“湿家”指的是患有外感中湿证。再来看看《金匮要略》中对“湿家”的描述:' W6 u0 |. M% r
“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而缓者,此名中湿。”3 w# F/ K; {. |& W* s
在汉传经方理论体系中,表证有本病和外感病之分。太阳本病以白虎汤证为代表,主要的症状为脉浮洪大有力,身热而烦渴。
( x6 }" [$ n, v5 ~) e `: k而条文描述的明显不是太阳本病,因为它有“关节疼痛而烦”这个明显的外感表证症状。由于有了水湿之邪,脉象也是沉而缓。5 {* k4 x5 _& H# c
《金匮要略》则将以上证候表现称为“中湿”。外感证有伤寒、中风、中湿、中暑、温疟、霍乱等,中湿证便属于外感证的范畴。/ \+ ^# i- a6 N* c. s Q
由于患者体质等因素,外感病会表现为单纯的表证,或与里病合病而成表里同病。' J1 a( j1 ]; F$ E1 j
中湿证也是一样,有表里同病,也有单纯的表证中湿。这里“湿家”的脉象为沉缓,沉缓是水湿浸渍涣散,不能化生津液的表象。; x4 v( W" _& O; T; |0 M" r* N9 j
关节疼痛而烦是表证津亏失养的表现,所以条文所述为:太阴病合并少阴外感中湿证。内有水饮,外有风湿困于肌表。
$ r( r7 ~: P$ C" y, g J因此,用麻黄汤治疗少阴外感证的同时,用一味白术,既能对治在表的水湿,也能对治太阴里证的水饮。
- E# j9 Q$ T+ X9 r* C6 i& y% T古人治外感风寒湿邪,除了用药发汗,还喜欢用火攻法解表发汗,比如火熏、热蒸、熨法、火针等。由于夹有太阴,水饮,水饮不化,津液固然是不足,所以不能用火攻发汗。火攻发汗是很伤津液的,用不好极易变生它证。
* u" J2 y' E4 g( ]2 L# \* p综上可知,方药与对治证候大致相符,符合方证相应的标准。而“关节烦而疼”的主症,便在于首以君药麻黄配合白术解决外感风湿及在里之水饮,又以桂枝温宣通利周身关节,杏仁配合降逆,以炙甘草补津液之不足,从而得以解除相应病苦。7 D% w; U% Q$ L! Y2 R; ]6 i
接下来看桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。3 X* V. @% ]. f! L* W
【桂枝麻黄各半汤】, f$ @6 c9 _/ k0 x
桂枝(一两十六铢) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节,各一两) 大枣(擘,四枚) 杏仁(二十四枚)
5 h8 h, Z* C2 i7 F' H5 A' V* B上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫。内诸药,煮取一升八合,去滓,温服**。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为**,顿服,将息如上法。" E- W5 s. A9 ?( n# D6 Y
从方名和煎服法的前半部分来看,该方是桂枝汤和麻黄汤药量各取一半的合方,然后进行煎煮。但是在后半部分又说道“本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为**,顿服”,这时先分别煎煮桂枝汤和麻黄汤,然后各取三合汤液,将其混合服用。9 }6 w& E* U+ |
这种也在提示我们,不同的煎煮服用方法,或许药效确有不同。对此,恩师刘志杰先生也称,大家不妨在实际使用中进行对比试验,毕竟现在也没有足量的数据去分析二者的不同。
$ ?( b) R! ?2 q5 n6 ~/ a6 I- Q$ O而对于本方所载药量及煎服法在临床使用中也有所不便,故我们依据药量比例及合方形式,按比例将调整调整为常规用量,供大家参考。/ z+ r* R4 k! Y2 L: R/ ]3 F3 R
汉传经方解析法$ F9 J4 c8 K% d _8 F0 ~5 i. _
三才解析法2 ~& S3 S( P6 I5 Y6 E
阳性药:麻黄3两、杏仁2两、桂枝3两、生姜3两
; B2 Q$ ^) K9 |) m) m8 ^; b( i& b平性药:炙甘草2两、大枣12枚
, y3 f* B4 |' o r( u阴性药:芍药3两
' [$ q2 P/ l7 W. f四象解析法
' k$ C- {& B- C0 C7 W君:麻黄3两% D- f% ]! x+ m' |; ~
臣:桂枝3两、杏仁2两、生姜3两0 H! |- n# {9 o2 E
佐:甘草2两、大枣12枚7 f1 Y: f) U' P# p' ^% S6 U. o
使:赤芍3两& g7 Y% P; D ^ a3 B) q
全方七味药,属大方,四味温性药,一味凉性使药,故仍为青龙汤类方。本方既然为桂枝汤与麻黄汤的合方,可知本方既能治疗太阳外感中风证,也可治疗太阳外感伤寒证,我们称之为可对治太阳“风寒两感”证。
, p) R- i" R: y/ H" L/ s我们来看原文:( k# U/ M- x4 o4 K
“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”
; D4 Y6 n5 E; @8 I5 ~. d太阳病,到了八九天后没好,出现了类似疟疾的症状,寒热往来,一天发作两三次,发热与恶寒共同存在。
3 D# D/ [1 q6 x; i7 B z“其人不呕,清便欲自可”,指出患者无呕吐以及大小便的问题,也就是说无里证。如果脉象是和缓的,说明正盛邪退,往痊愈方向发展。若脉象细微,伴有恶寒,就是病邪入里了。& ~* M2 F7 t! F: k0 {
“面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”如出现面色红,为阳气**在体表,抗邪外出,欲汗不得汗,出现了身痒的症状,为阳气不足,不能抗邪外出之故。这时用桂枝麻黄各半汤,在发散风寒之邪的同时兼调营卫。& `8 l6 D; S1 B5 c" X- D4 L- l' |
临床主治便以同见桂枝汤证与麻黄汤证为证候表现。+ V/ _1 l0 W" @* X$ p8 t" E
再看下一个方剂。
0 Z `2 t2 F; o8 @( Z, O0 _【桂枝二麻黄一汤】
3 B5 w& l' x4 G6 C" g6 J) P) _桂枝(一两十七铢) 芍药(一两六铢) 麻黄(去节,十六铢) 生姜(切,一两六铢) 杏仁(去皮尖,十六个) 甘草(炙,一两二铢) 大枣(擘,五枚)
. B1 A! R) Y: V9 y- L" n上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。
! k" [# k0 i2 f, A本方同为桂枝汤与麻黄汤的合方,但合方比例与麻桂各半汤不同,即按二比一的比例合方。本方药量同样不便量取,因此我们按大枣五枚为参考标准,列出其他各药的药量比例,临床中可根据实际情况,灵活调整药量。* s) @5 ~/ R" d7 t7 [) [9 `8 o9 a
汉传经方解析法
0 V H0 b) ?0 W: E' k三才解析法
9 ?. L7 T) R( W$ e& m( i/ ?阳性药:麻黄、杏仁、桂枝、生姜! a5 u6 }; k9 a( H ]
平性药:炙甘草、大枣
3 z0 _- i( y4 @5 x8 e! O7 X7 J阴性药:芍药1 @ q% M2 I3 S4 f& `% Y
四象解析法:4 O8 U1 n" [# M& b
君:麻黄(温 辛苦涩) 0.5
. R- h( L0 c4 m+ o4 c1 x臣:桂枝(温 辛甘滋) 1& T+ G2 `1 D1 E
生姜(大温 辛) 1
: b y8 Q# o6 e 杏仁(温 微辛苦) 0.57 U& R7 x0 V3 Z7 H* }8 c s
佐:炙甘草(平 甘滋) 1% T/ y3 ^" E5 M% U! k; c
大枣(平 甘滋) 5枚) V. O, r- }% s$ M( x
使:赤芍(凉 酸苦) 1
3 w# S) I* c% J2 ^* W. a- ?5 n2 A该方与麻桂各半汤类似,同样能治疗外感风寒两感证,而本方桂枝汤比例大于麻黄汤,故对治的风寒两感证以外感中风证为主,兼见外感伤寒。此时便以桂枝汤法度祛风散热,以麻黄汤外解伤寒。
1 O3 H, p2 u5 l- y: Q+ ~8 m3 _方中虽然桂枝用量稍大于麻黄,但仍不敌麻黄药力,故麻黄仍为君药。
; d9 H1 v& e! z& u下面看条文:
9 y( N0 X; a$ w# {服桂枝汤,大汗出,脉浮,者与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(宋25). j$ H! n- V. j9 H$ A
服桂枝汤后,大汗出了,表不解,脉仍然是浮脉,说明病仍在表。这条也说明了表证要用汗法的话,一定是微汗,切记不可大汗!汗出过多,伤及津液,易导致疾病传变。
0 }$ o8 E' Y8 k. D: T; `; m“若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”这一句是接上文桂枝麻黄各半汤的,症状类似,却没有了身痒的症状。) K2 ?5 o9 Q" l+ C
“汗出必解”,指出患者是无汗的。由于服桂枝汤大汗,又受了些寒邪,造成肌表轻度阳气郁闭,所以用麻黄汤微汗便可。& B2 p* `+ o, D9 W5 f; A
该方取法桂枝汤与麻黄汤的比例为二比一。桂枝汤在发散风寒的同时还能补充津液,解决之前大汗伤津的问题。
. D" O6 A: q3 @3 h) m% A) b" j这三个方剂在临床中还是比较常用的。后面两个方剂的药量不便于取用,造成临床多有不便,对此按合方形式和药量比例做了调整,以供大家参考。
2 ~& U7 T0 ?7 h7 u" o+ a今天讲课就到这了
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