本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 9 L: p" Q& Z/ u6 E! O5 ~
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大家晚上好,我们开始上课吧
2 j! ?4 }0 v9 p. Z t【厚朴三物汤】
% A7 K1 X' i; Y' V* _. O+ B厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
" g$ E% Z0 s9 ^! u9 d上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。6 Z4 L: m7 H- Z3 [5 I
汉传经方解析法5 Y) l# \5 s) j& ^$ b
三才解析法:
: b F' D* u! t# K8 a& H6 u阳性药:厚朴: G1 V: Z' t' r7 }- Y: E
平性药:无
+ p4 r' G$ k! s- y* _$ L阴性药:大黄 枳壳( V/ y! ~+ n. _% }# `
四象解析法:# y4 Y% [" w8 i' a
君:大黄4
. x$ I& _+ U0 ] X% d1 o' Q: e$ m- o臣:枳实58 j- Q8 e5 ]$ p( B0 ?4 n# u9 E, f: k
佐:无
" R* G4 ]7 A) ^2 a: }使:厚朴8' J( E) Q) Z! g# R2 p- v4 C
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。0 [, _( i: f1 `6 @# g6 \: R
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
N$ Y" S1 `' Z, a由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。& s8 I3 N2 }, B! i- V8 U9 q, t0 L
大黄 大寒 咸苦- w, E7 A2 D# C# \! ^( F. ?
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
& I l" Q1 N- L5 @, @& y大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。7 D* R2 u2 ?- p, q8 K& l' W
枳实 凉 酸微辛苦
& v9 u. E6 J8 p- y# P1 f《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
- }" A+ Y, u" z3 `% G; r0 p7 z枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。& e k5 `3 }! G0 Y7 c0 q
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。5 Z' y/ y1 @$ j6 e$ r7 c
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。
Y. K, d! d/ K/ K2 p《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
5 _' h) d$ W: |注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?
9 H- U, A; C/ r. e! ]' I我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
$ e$ p; ~5 v" C2 @# v3 b所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
( k: F, a9 N; ~2 O另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。9 D/ q+ \, n3 @: T
厚朴 温 辛苦涩( i$ j: ?% E* w* S
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。9 y7 u/ m2 j. P& [% Y* H# G
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。; Q. D9 O# J' t# s; l$ l. g* Y
我们来看相关的条文
2 S& b+ s9 H& N* G2 B: j0 o+ l# _痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
2 H, e5 A3 }( K- T+ j条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
: G: c1 F4 j! P& {0 i9 _( ~# e《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:; a( d' K# n' ?+ z4 e6 X
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
8 P6 L D R1 l: D; ]: |! J) W% L1 {厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。8 l9 a! {) l, H/ S
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。1 }5 z. p! M( z/ r
我们接下来看下一个方子
% ?( e0 w& H" v1 Y/ H# x: h【麻子仁丸】5 E8 {: h7 a" A' ^
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
: h( M3 G' y Q* @/ y上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
/ c) G v5 r( r汉传经方解析法
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三才解析法
5 b! }0 z; m$ I! d0 \& r阳性药:杏仁 厚朴( ~8 j( ~) ?8 ]$ N2 O, j# s+ U
平性药:麻子仁 蜂蜜
& X" F" E% i9 h' P. w阴性药:枳壳 芍药 大黄
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* D3 S8 J8 k% q四象解析法* Q2 v% R# T8 V" J3 p0 q% D
君:大黄16
2 u4 g6 N; g9 q' C! d臣:枳壳16 芍药8
% X6 U: Q* x5 Z4 A5 V2 l佐:麻子仁14 蜂蜜适量$ s, `2 G( H u: s7 E' p }
使:杏仁8 厚朴80 z2 r) r9 W0 q% S5 I0 D$ C
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
. S7 P9 {. Z) w, x# ]. v8 _大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
7 S8 A3 g7 V6 K5 n0 D芍药 凉 酸苦% d+ ^0 ?/ H9 Q: j4 W) u
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。+ u3 T, Y3 Q) U8 m* }# a- W4 D
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。* @/ s M: u5 q, O$ ~' c9 x
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
, |, X- m/ P/ w* A7 E0 k$ _芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。 ?5 S4 I, X" l, i* c
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
/ v6 v$ J; n; S# V& z y, g当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
3 e5 y- @' ?- f# _* Z6 M0 c3 p: z2 W- _生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。/ J2 F6 c; I. k1 y9 m
麻子仁 平 甘滋 微辛苦
_+ y0 { F3 u2 S《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
5 i, H g; A; I1 V/ Q! T能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。7 Q8 z1 A. K2 I
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
0 o- r9 o% v# w1 u/ A _7 [蜂蜜 平 甘滋' V+ J& H& H% r* C1 q T
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。0 |9 b6 s3 z! ]8 o
甘滋,养胃气津液。* X. b; a' v, ]
杏仁 温 微辛苦0 R( I. V3 }. S, P
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。4 Y* J* q# m& X0 B# `6 x, t
可以润肠降逆而理气。
# r$ g" P# T: R- o" L3 U大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。) @9 L0 \. _( N* k& C. d
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。0 |' D& ^. U0 J3 X
我们来看条文:( z1 N6 J4 X, T2 q1 u4 w6 ]
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
9 ?( W! r: {4 L" U这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。9 e; J# X( |5 H3 n' Z
关于趺阳脉后世说法极不统一。; l5 E+ Z6 h0 A+ a1 o8 p# T
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
r( u7 q& x* W( |另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
5 O. M8 Z# t+ }+ U4 A9 l而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
. O; x N- x b8 M& d我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
3 t- G4 s9 R/ t% V1 ~手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。$ d; |$ E7 w$ U6 @% u# X
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。7 Z# _- o% R4 S" h
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。4 I9 s- [) b5 r8 p9 y/ p+ |
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。# o: |* r8 m# q: D
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
& _# c' Z# ~" h8 q; p5 ?仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
% S$ s5 n9 x5 N4 d: M6 z W2 i“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
* [) t/ i1 r' G' [, l制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
`" K q; J! G! B+ t: ], `脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。( ^& b8 y* Q+ x4 E+ K. H: H
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
- R$ e+ c7 c9 R3 w6 Q7 r* Q5 _【十枣汤】: o: l V' |$ z4 c( X: e
芫花(熬) 甘遂 大戟
1 r: P; [( f. @ {! h. p上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。! T+ Q8 K0 u0 {; ~' U) Q) s
汉传经方解析法) k1 R, S, f/ n7 p
三才解析法:
4 F$ d& ~/ Q9 q8 C2 u阳性药:芫花* V7 u1 y0 }1 G# J0 B; ~; v
平性药:大枣
2 ]/ }, n d4 ^6 J阴性药:甘遂 大戟& x6 g9 c$ G. }! M
四象解析法:
& E+ k8 C2 ^/ q# H% e- B: I君药:甘遂2 h* B* Z7 q+ \- w
臣药:大戟" X: s# e; _+ l
佐药:大枣
* c9 J& U1 t2 H6 ~0 \8 p A7 @使药:芫花6 E" a" h x2 W z' m( @
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。3 M4 e2 e. }. t5 s
甘遂 寒 苦
; J8 ]( {9 J. t《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。- s3 _; g9 v- E6 V$ [' d/ u# q
大戟 寒 苦, Z3 w; n: b9 x4 {/ t( u
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。$ w% }- @* G8 I* T9 R/ I% e
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
a- i) ]) N+ v" W x( L 大枣 平 甘滋8 R) a6 ~! c: V
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
, z c; A8 }& X. w2 B! R佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。/ s/ U. N6 y$ n
芫花 温 辛+ w1 g ?, {; w6 ]
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。* x# \: ]8 e- A4 {/ c$ r
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。* [# y% o* Q2 [. c
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
0 i% m$ Q" M; p$ [9 y' L从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
* M. i' @7 d: F我们来看条文:2 [; P2 U! X9 G# b5 X# c" [3 a
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
0 J( {3 b! `* ^5 B, G' \) @1 E% C9 Z太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。! D% z$ Y7 P% \0 g, W, \3 @
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。6 T. R5 V( W2 K1 x
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
1 ]& ?4 j" { J5 X再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
6 l' E& _; B8 j) d4 ^. [修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。. H p( \% n& B! P! N0 `4 r
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
7 U) f3 F: N1 i" C" s! D3 `所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
. E) [5 ?0 R' D& l9 [' y B9 j8 P当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。8 c7 b1 l6 I; K" k& z
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
) D& m6 S* r% l7 T, o4 t2 d- v十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。! q' P; o! U9 M! s/ @
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
* ?. S4 S3 M! V6 g! @: I“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
& @4 o4 V8 t5 D# e: w" T/ D# r“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
' ]. Q. }8 o, L1 W# b% Z9 A其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。5 z3 y5 B. R0 {* ^4 k5 C% g/ B
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
% G9 b! G N: J) A4 m, _“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
" l7 J# t& k# X1 K" w; U, U2 l$ i这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。8 e8 R' s. x" f6 i9 X8 {9 U) j
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》( S+ g2 c: A) U4 a! @6 J# z
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
; j- c5 u A2 `; {* v' ^饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
* \0 L3 {( V2 e! g1 `2 J症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。2 I' g9 k/ G6 k# ]) u9 d
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》 a, f, D: g, `: O
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。: b2 r3 u9 D1 \
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
6 ]% ~8 G8 V n饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。- G" d D/ r0 U8 [ F, X
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。9 u: D1 n1 j$ e) Y1 f1 _! m+ z% ?& u+ s
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
3 u0 b3 a; U \0 e% |# m1 y% u控涎丹+ v1 U8 D' F, J6 V# x
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。, d: ` }: r- J7 J/ w
甘遂、大戟、白芥子各等分。
& U% F5 V1 K! A& [- k& x* M' u为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
6 |9 n, c+ j! t9 V+ g+ h功能祛痰逐饮。
6 ^# A8 r5 S7 r3 p治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
( H/ N$ h, B+ p3 u n我们来总结一下:
: D) E6 _8 e* ?% r1 [- f% _9 k十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。, n- d- p/ A' t
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。* c, k) H1 i9 G1 q3 X' [' w' I
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
& z' f; y/ l, w4 J ^, n3 N) |主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
$ m# G, J7 ?7 q8 l6 N' b" q. U9 _现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
' f9 A d# K, f' I另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
7 B! N% x e* h$ Z今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
; Q: e) B% t- W 廖X元 女 75岁
% G* w# Q3 S$ d, l' b: F因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。, C! S2 Y2 c/ U' k- `' L. v" u
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
4 f& p; a+ M ]9 C- ?. y4 v由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。* N& L. T( k1 z6 i* K* p
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。( z3 x8 e1 e! d8 B; S
刻诊:
( ~. f$ W: h( l) G$ h% H, B患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
* h) o( c8 ?" l" o2 w当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。' v5 M& P8 {5 v+ n+ o9 l
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?7 ]. i: z k j
8 P3 ~% f% n$ v后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?) N/ f7 E6 t. a
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
) R6 P9 V0 j+ l& q+ y3 Z! ]- K约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。/ ?* d4 s1 o9 O$ |
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
K/ F( o0 @" M, b6 F, s4 D21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
$ ?, r$ v* {7 x, \, m4 @0 I22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。5 x% r2 x6 ?! a( u. a
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。$ q8 E& ]; U2 g; o. s+ p. x% K
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。" L% d" Q3 I+ Z5 n
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 - e" D: S& ~1 y) G# D8 x
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
8 a( C; q+ q3 S; V' N1 T7 s5 e信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 9 k9 } ~/ }6 X& N: \
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 8 q3 ]0 o8 u0 Q2 h* R
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
0 p* F6 _6 S* [5 ?9 a# p从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右0 d1 c% G: n* ^+ E0 R
30日停用输液,继续中药治疗。 d+ V& b' @6 d' ]8 R U+ o$ |
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。9 t3 Y1 j+ ]# D
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
3 `8 B- Y4 G7 u黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
+ f$ c' t: P- r ]党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
+ A q3 I: e4 r$ h, n l生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 9 c3 `: U# K/ }( I: V+ b! N/ \4 J" n
炙甘草 30克
) i4 B6 ?" x1 w中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服4 E1 z. N0 T: Y( @$ a
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。% M6 Z( B5 l; _8 V
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。# l3 n! f4 R. X; J
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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