本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
; z t" {" B" \( U
. H: \& c( G9 p; h) F5 k
" P: ^ z% c5 a大家晚上好,我们开始上课吧
$ L0 g4 y9 l( s8 o4 a9 v/ j: v【厚朴三物汤】
( t2 n) Q+ ~( e0 U" g P* Z6 V7 A厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
/ ^9 b) a) p, { K" f' f上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
) @ c# W) r- K1 A U& |汉传经方解析法
1 j. s" d1 p6 k' g. h4 X1 a2 u三才解析法:
$ k/ G4 P% @! L6 Z/ ?" a( @阳性药:厚朴, A- T* o, M% S9 G4 d# F
平性药:无
, Q1 N4 p. M& ~ {阴性药:大黄 枳壳
4 a! u6 n! ?: O8 u四象解析法:
( q# k% S# u. X君:大黄4" n: W% U% C) S8 a! z
臣:枳实5
3 r9 {3 @" N4 f' {4 W1 U2 V佐:无& f4 X( v, M" B7 D# z
使:厚朴8. i& r7 |7 G& [, u0 e
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
+ @9 T' W1 g" J5 _( T: y' E大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
* y/ z, Z! ?, G a- O由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
* I$ A0 V/ {' X2 e+ q5 @大黄 大寒 咸苦 ?$ J) p/ }' ~( c5 Q
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
: l+ d/ U7 J) w" h7 {& w* k大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
) M: A3 R5 j9 \* \枳实 凉 酸微辛苦$ j3 n; J- |6 S' {3 z8 B
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
, N* x7 `7 ?4 g. G' l. S" P/ A( g枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。
9 Y& d8 Y5 M0 J1 ] _% Y- F4 F经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。9 d. `' U. f" C1 M" f6 G7 [
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。# D; F* h+ p& e4 F( k1 [ [% D
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。4 v; I0 N/ _$ M9 _/ L5 ]
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?! [# L0 N P- c/ O) k
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。- o$ k) y" l# ~7 ^) t, T& k# G
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。0 U6 H8 V7 x6 K8 c2 m
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
x: W4 ]: P; o9 G厚朴 温 辛苦涩
8 y4 z/ |2 U1 C$ \+ B2 p《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。: E% d$ `0 u: P8 ~+ S2 p0 A1 A
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
" A' A/ u8 D% s( v0 Y我们来看相关的条文
3 x) \3 ~2 F- Q- y痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
4 Q7 x" d, c" J! F% s条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
/ B% V" Y2 }9 x) u4 G《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
, n& w8 |, K! S病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。$ U; e' y3 i( @; L2 p
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。9 f# u7 ~& |) K
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
. q r- C; C0 |+ v我们接下来看下一个方子
( ^4 @0 C, J! Z9 }# p5 u【麻子仁丸】
" U% ^' c- |$ U1 w$ x0 |* p麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
2 ?0 P, Q9 D8 I0 y3 X: o上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 0 c2 g$ Y [& u4 j2 y# O. Y. {7 s
汉传经方解析法
* i5 t- R9 U* w. I9 @( p, r5 ^7 X, V" B# o- O
三才解析法
% L$ O! E: F. p0 T, Y7 d+ V& J阳性药:杏仁 厚朴( c; ^- h! [8 j% W
平性药:麻子仁 蜂蜜( _$ u( F% x/ S7 X- `( J& X
阴性药:枳壳 芍药 大黄- E$ q$ |9 ]& C% |& R& Q+ s8 L
% |# i J4 \( i% a4 @四象解析法
- U- e2 \+ ~( x1 G, H) z君:大黄16& [/ u) l% j7 h0 k
臣:枳壳16 芍药8% _" ^" W# a) n. X- q( A/ u
佐:麻子仁14 蜂蜜适量; Q; @# o8 e I2 F( t) F$ ]1 x
使:杏仁8 厚朴8
8 A% q; Z+ ?% g1 C0 s; Q( B8 m" m3 P大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
) U% f9 L. \1 c! I, O% x大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。5 \$ e% {1 h/ P5 U: e
芍药 凉 酸苦 Z( y# y% L# g
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
0 q1 b4 y) R! s* |6 c$ j; J主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。5 x4 r9 a( t k0 \: V' j
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
7 Q0 h6 c- w+ r. f2 U芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
+ c i6 m2 {5 Q而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。2 _2 Z1 [+ O, s! B9 X" q# v0 k: @
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。; ]: m( v% y4 s9 s- |: C
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
" m% b/ p( I% f4 k$ r麻子仁 平 甘滋 微辛苦: Y# K1 P4 R2 H, _* J
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。2 P) A; r9 g# j# B
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。- e$ _$ @3 T- K* h9 O
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。8 X2 g: V6 O# X7 l& e
蜂蜜 平 甘滋
" E1 y4 R+ Q" m; w4 n 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
6 G; g! @. q7 A( @6 T甘滋,养胃气津液。0 s5 \; T8 y4 Y# y, N Z- @
杏仁 温 微辛苦
1 }' x/ ^2 L1 i/ h+ J" Y3 a' Z《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
: y* G- A. c1 N5 e. G可以润肠降逆而理气。
6 R, W% u `/ m+ g) k大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。/ P O A! S' y0 u
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。+ h& |; h c* Q3 W0 N' Y
我们来看条文:* G# R7 {# G) P" q. {6 N4 |. Q( X3 u
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
* _% L# K- {+ P0 h, n5 f这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
3 L& f3 G% \3 k7 T3 ~: V关于趺阳脉后世说法极不统一。% U, s3 [' ?& B x
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
5 u/ q, z& {% [* `0 M* J' v% l另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
5 ?$ I% U5 f K2 {0 p9 @6 Z, {而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。& }) \' z3 i3 C$ _( W- R% \
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。. ]9 ~( o2 t( X" T2 q* E
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。 g* o5 s7 }- f
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
( _# O3 k" E2 {+ v趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
5 _, d: \4 d, v! }他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
N5 q0 b8 I) m+ d+ s* ?% c* X所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。0 j" _* f" K' }+ P. y* [* q1 s% W
仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。3 ?# T3 R7 a( A4 f" C/ g% Q4 S% M
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
& m. l+ @, n. y9 C制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。. a' o! s7 H# Z' f
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。- a% q6 [& y: W- L& C5 n+ p1 @
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
N# R( U; f# W- k, }# Q( a【十枣汤】
6 f! N! G1 w' Q/ R/ a# O3 X芫花(熬) 甘遂 大戟 * T; L- U6 T$ v' P% ?+ q
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
2 L9 E' q* L1 }7 ]. ]' G汉传经方解析法; A* n5 z7 d2 o/ S+ q5 O$ Y
三才解析法:
$ F7 f" X1 h3 A' c0 d阳性药:芫花
, h) Q7 o2 ^7 n7 i平性药:大枣
5 }; h9 N8 M$ j1 l% w( c1 H# R阴性药:甘遂 大戟
! i: [# F$ P. q9 M% z四象解析法:1 x; j! x% T+ V6 n
君药:甘遂1 E. Q0 y* @ _$ t6 Z
臣药:大戟
6 ]- X$ x9 V4 E1 ^佐药:大枣5 }& i7 P6 f, R$ S4 l' M2 M
使药:芫花& `/ O; \1 Q! v+ z! v
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
4 c1 |6 ?& b9 ~7 M! R% k/ c m甘遂 寒 苦
! @& J, b7 x+ c/ H6 f《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。- v5 X3 A' P. m4 [, g& Z, f. h. L
大戟 寒 苦
0 {% `0 j8 s) y/ W《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。* C" P6 D; ?6 Y* }5 V1 i; C) N
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
* W y0 F, E) X. p 大枣 平 甘滋4 E* L$ z, A4 G4 P1 P
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。8 a& y. B T$ O; y5 n8 u
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
* t0 ?& N* [, B# V6 F芫花 温 辛
3 ? n w8 f/ y《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
; {: Q2 ?. s7 k. Z1 I5 j$ U9 L这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。 [' D4 c {+ O6 Q; l& H s
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
& c8 \) \! X8 h( k从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。% U$ p6 Y9 n' Q) K r0 {% O# k) _
我们来看条文:2 V0 N% ?+ w- p/ d! X
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)+ N; ?1 e# h; K, T+ _
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。2 h! M" l3 N9 c8 c- d. I
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
$ Z. S* K: w, N% k0 T还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。$ c% m t# t5 e+ k, e0 s6 o2 o
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
8 w" w/ r7 e" \修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
# C7 V- P- E8 ^( m; q1 i+ T2 b心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。8 _0 E# D8 S. {# [' C' @! e! F
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
/ ?* u/ s6 G% ?9 g3 D: M当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
! i; b& J9 i- D8 y6 _大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
! L* y; w" ~; _5 ^3 _十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。! _8 M: o" v, a9 w! b
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
& v5 @5 B$ ?9 e7 y; E2 c“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
2 P4 W& E! u$ A) p; d- I“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”" X# U3 {1 ~# s5 j1 C) h1 X8 R
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
, D. t+ g+ G- }) c/ F“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
$ f+ [& d- T% U& O9 J4 }) f% W“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
! X) d M/ ^6 I" Y( I这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
2 J" ~0 v8 M9 E病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》! F8 b4 C) m* O0 G
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:- j1 H: W7 F! O0 h! \ A9 m/ l/ S
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
7 D a& _. b+ [" u症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。
9 x) T- g" t m! F咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
5 x1 r. G* B3 m* e! R这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
& l+ T3 c4 J: v/ V# b: E" \. J以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。2 g. F6 V6 I$ C: T: w
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
4 K& B# X0 v6 H% Z8 v/ ~$ a这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
, p0 Y N1 b- Y0 G9 ^9 n, o* @后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
: h- w: _0 y+ }$ o8 I控涎丹. f$ r) j; r+ U( ^8 d
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。
3 p/ P- b7 {6 q+ n# y: W甘遂、大戟、白芥子各等分。
( O, M. U5 |2 B+ E为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
: ]. b4 z1 u9 r! u功能祛痰逐饮。$ V. M) e% B0 L1 I: @
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
. {/ r0 `1 d0 s我们来总结一下:
7 K3 N. f7 K8 b8 J0 @十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
$ W* j$ G/ T8 X2 ^诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。8 m H5 c4 Y4 F. p
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。! H* K( x* ?% u$ R
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
6 i9 [/ ]6 T$ S1 G$ T1 r/ s" b4 u! c现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
/ x1 M0 _7 ~& Q7 |% M另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
, B l0 N* \: G5 m/ i+ W今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。; ^ s; k5 y$ v" i. f; R
廖X元 女 75岁 # I6 b7 _# Y3 g5 S
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。( J3 O# h# a& p6 l
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。5 ~+ s( |4 r/ w6 d$ f( G) {$ H7 G
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
2 o& g0 B2 ^3 M) F由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
, }8 b) w# k0 F& ]刻诊:
' x% T7 k" P. N+ l5 E8 |% u5 K患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。# U9 Q5 w. Y" K. H" V1 O
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。2 @2 O! _7 }# V
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?3 u- J/ h( o# W! k* i1 z9 O
5 F# R) N7 g7 p4 k# m后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?$ c7 ~% r& n' w V
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。, s; e- J5 s- Y" z0 k) S) _
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。4 s1 |$ ?& o' s" Y
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
* \9 s/ Y. M: _% S$ A$ c! p1 X21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
Y1 r* N7 h3 M' c6 r, ], C# _22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
J: w1 L+ w) R0 H. ?0 R! ]23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。) `; _) w- d& a
4 u* E% S/ G; }- P25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
% F) g) d$ [, T8 Q7 p山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
2 P- g1 m" Q0 T/ r* {5 b山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 / ?7 H, }4 ] P5 d- ]
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 4 B; |1 `" ?0 A7 ?1 u7 b/ E
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 - n' o1 Z! x0 Y
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次' G5 V' Z, ?1 i; D( C. v+ J2 r |' `
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右, V7 J5 f- R" w, G& W0 a
30日停用输液,继续中药治疗。
0 F$ `# F3 l5 d1 ?( i+ i: H2 N8 S12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
; e- x9 q9 u O: q( o7 \12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。8 R [1 p2 c- m! ~- ^
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
' w2 `/ I1 q% z% x( Z9 _( A党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
; a1 b- {+ K" j! q9 ~+ M生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
. D* ?5 _/ ]& v+ U% ^炙甘草 30克
( e& y0 U* t2 Q( z/ c中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服' q" D- q) j/ E& b( g
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
! r. Y& j& l4 [1 ^* g+ [: c) l! P) M现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
5 z( Z. k7 Q5 E `1 d在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导1 G7 J) F1 {9 ~/ s
! S' O/ s8 V1 p/ \, a# b4 @2 r5 g. p Z, f! L# p
|