本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 6 F7 p/ c( T0 m9 w" v5 b
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大家晚上好,我们开始上课吧/ n$ c9 k" y' T! k) P X+ V
【厚朴三物汤】
1 b7 Q1 B/ {* d) n9 H5 T3 W4 ?厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚); H+ {4 m$ a9 h' S. B
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。2 J& v- [ ]7 {, D5 f& r
汉传经方解析法
) Y) x4 y; H/ z7 K3 y2 i三才解析法:. N/ @0 D+ F, F. k; \$ U0 `
阳性药:厚朴
+ p( \& x: k: H- T: `% }' _6 ]平性药:无 g9 `) E' N, H& Q6 ?
阴性药:大黄 枳壳# ?2 w1 H) s' j- `' A T
四象解析法:
1 E1 f! m5 [# e' Y. O* v君:大黄4" |/ a7 G: [& R- t1 `
臣:枳实58 N* @; ? c1 F9 P6 d# L+ W& s
佐:无
. C4 A# r8 S0 l1 R0 W9 t% G. m* }( _, n使:厚朴8+ w/ V4 z5 E& |2 K& n6 y
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。+ O- Z% P/ Z2 F, n
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
) R; }6 c& q% ^+ B+ e$ o# v由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。: l$ c3 Q3 {& }0 s0 G
大黄 大寒 咸苦+ c N5 I/ F+ G' u3 b5 o3 F3 z* I
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。' B% w$ O7 Z' V* `
大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。0 I2 c h6 Z4 t: h& A. `
枳实 凉 酸微辛苦
: q7 H2 J/ p7 F" _4 D1 R《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。$ {+ A4 |, z- c* e/ q. G" ^
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。
" S) m5 A! C6 [4 Z# B9 U经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
+ q n! x& D+ ]2 ?, Y! A宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。5 i' u4 l/ l3 j
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。, ]& k9 Q5 l. ]. _
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?
8 V; g# E. `# X我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
1 k! h% s9 _' W. x& K; t6 G3 T所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
$ [* k6 Q( ]$ f* j$ J; \另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。2 i$ ]( ]" o3 j' {5 x' u: e b7 `
厚朴 温 辛苦涩+ D3 L5 A1 j- j$ @1 @
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
6 Z/ G: L1 O8 H3 J$ o- l& i性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。( A; O7 O( j* O: g0 s2 w, u
我们来看相关的条文
; `) D5 F1 r% r1 u$ o痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
3 P, t- \( m/ N4 U条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。7 a, R$ |8 i; O) ^/ p
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:+ k* T! X2 v. [/ H; J) t
病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
; l% _ E/ A: D) \) W3 t9 G7 n厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
; w! E6 [( S+ e2 h G- t但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
# ~/ s3 {; E& W我们接下来看下一个方子
4 B2 `& B* z2 D【麻子仁丸】
7 j8 n6 L1 `) `1 {' _ L- }& x麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) : F, w; l2 N8 R. S1 z
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 , w3 h ^, @) j o/ o( t6 b* j# j- Z
汉传经方解析法
) u$ R+ }8 H4 o' R7 ?: y" P7 C# h( f! M% A8 s, q
三才解析法
; d3 Q9 g% o% k2 l阳性药:杏仁 厚朴6 m* x( F1 S) w \& R% h9 c
平性药:麻子仁 蜂蜜0 h3 Z- X$ f0 O# F8 C
阴性药:枳壳 芍药 大黄
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四象解析法8 D- O: L* d7 W( m* _
君:大黄16
+ o: z9 u! e- M" p3 w3 x: A( n4 q臣:枳壳16 芍药8
3 M$ }! p( {; ~5 c9 U" n9 x) t佐:麻子仁14 蜂蜜适量 f0 V) ^! O' b! J8 V/ ]; E1 g
使:杏仁8 厚朴8- d0 P4 W; c' C9 |
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。 D4 ]7 t0 C. d9 E2 ^
大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。( a6 _+ `0 S3 \, h
芍药 凉 酸苦
8 U* y) T6 p, }' B5 h: J' k$ x 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。% `( } B: T9 o$ o
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。
/ t& k: k5 s& _$ _古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
9 G( F) q) c1 |) G" b' g芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。# V. d5 @1 m: |- u; V
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
; q3 X) B- D' w7 N9 S+ ?当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
8 t+ F: r( M L! b7 s$ J" _1 c生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
* Z- @) k# d" N' S6 h& ?麻子仁 平 甘滋 微辛苦4 `; U% d9 W+ O: O0 s% }4 a4 Y
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
3 ]$ g3 e) @/ J$ } U能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。3 q( Z' S3 p5 p9 L" X, Y/ O. f
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。7 A: \* z# P4 [3 P, i# o
蜂蜜 平 甘滋* k. E2 J8 a1 N# Q: R; B
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
5 v c0 D9 x6 f7 D4 t* U \甘滋,养胃气津液。7 e4 a! b9 V* V
杏仁 温 微辛苦. J+ Y! {$ J9 N/ u, ^2 H0 n1 H
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。; a& }: ?" @1 n+ Y/ j
可以润肠降逆而理气。! p' F* U1 }0 f$ k% L6 j
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。: H. {: F! ^& y+ D; W1 D& u
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。. ~" p8 g: c' y9 b- w, p, K
我们来看条文:% h- a& G3 i1 o0 l! T: R; {7 `
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
% p7 r( L- d# K- @" T3 R这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。 h6 i; F6 p3 r
关于趺阳脉后世说法极不统一。' b$ v9 R0 @% \$ i, N9 ^
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
: l8 O: b; p6 V e8 h1 k" `% G另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
& s; y3 Y# Q: i而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。7 E, ~/ z1 K2 |( e, J i+ r
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
" @' n7 {- A$ Q4 O手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。% J" z& `! @7 Z; q# S
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
; {7 V, b6 y" c0 T' Z趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。9 \2 N* O9 f* _
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。7 f# s' d3 Y) Q+ Z- c/ C) V
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。1 w: {& C0 P: L
仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。1 Z8 l" g5 ]& j7 _ e$ G, K
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”+ ^- [ i' ]0 a2 `6 ?# L, k
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
- ?/ n- O$ M! F( A脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。2 V6 J% Y+ U* X5 ^' J( ?
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
- R. O8 D7 |! L2 I8 [* a5 y【十枣汤】
8 d8 _+ y2 _# b y芫花(熬) 甘遂 大戟 6 f0 n& x" T1 P4 A, Y4 i
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
8 M: S- |4 B. H" g1 r A汉传经方解析法9 M# I' f" H; y8 M1 l5 v7 e4 \
三才解析法:
: Q3 |5 F3 E/ g9 n, H7 a: O) p7 A阳性药:芫花' a0 Y: S. R* q- j v0 W- r+ f
平性药:大枣
! `( U1 V; p* _" @ \' ^" z7 X, d阴性药:甘遂 大戟
1 [: A+ ~, j( T四象解析法:
' y6 H$ I5 `5 h! Z3 |, h: f+ y君药:甘遂( v5 C4 o1 Q4 q' ]' C3 s& k$ s
臣药:大戟
) K# Q w( O) a$ }7 N1 s佐药:大枣. e9 f& o* g3 g* ^9 I8 o1 [
使药:芫花, `/ e+ ?' s% {& E# K6 G. l
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。. z' D' E, E+ @; r- ~
甘遂 寒 苦 ! X0 z# f8 M" j2 _
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
& d2 i) A: L: G; P. v大戟 寒 苦 S5 ^4 j. G2 K1 N
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
/ P& f, k7 V' Z0 P 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
3 A8 ` }* M1 S/ C, x4 J. l) F: S 大枣 平 甘滋; |$ J! G- Z, d
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
7 ~ ^& j" ~# R! P( {佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。6 s- v: v0 G: m3 J# s s. j
芫花 温 辛
3 i8 J* o5 N' z, V0 \《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
5 D/ E" M1 X$ p' a' h9 _这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。8 t) c- k1 L+ d0 b
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
9 x' J3 ]# b7 w2 }& L从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。6 b$ Q4 p) b& r( c" Y
我们来看条文:
& j' Y' i9 T0 r* ]) g太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)) b9 V$ ^; ?1 n, h! X6 z
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。7 ~4 J8 N5 P% U5 ~& q5 A
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
3 k+ m; C7 z: M0 F" f还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。( V# r9 A5 g `& q& b0 `0 N
再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
0 u! x+ @) `; x: {7 ~/ t修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
* D+ y. |. V& A/ `1 o" `4 {心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
' m; Q/ a+ `$ `& ^: k所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。4 I2 ^# F5 _$ C4 m3 M; y, O
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。9 e: t: o& \; o: Z. h, {
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。+ T; H+ Z+ L W% h; C F; p S
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
' D$ J* L5 }3 T6 { q$ _5 y6 x6 a夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》4 R' Z5 [0 `! ?4 T6 t7 l
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:. F: u- v; P% T$ ^0 S3 n
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”! [6 Q$ ], N3 N" y3 ]; j' ~
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。% h3 R, [) o2 w# X5 H3 \
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。( s! B0 Y& M$ m3 ]6 F' \) P# K' n
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。' }8 S. r4 ]! T7 l
这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
" W! i. m( F5 @7 B4 Y0 E8 I4 F6 B病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》8 K7 E5 V9 Z% @; K9 d& h5 W- R$ g
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:% {4 }, ]) J% U7 |
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮+ \; \. T; T! K# v- S3 D9 h
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。, ^7 C; ^. Y+ Y; b1 j M% z2 T
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》4 o( V3 ~- ^2 z; _$ |
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。. b {/ A* j* h- d
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。- r5 i% p0 J$ O* q8 H* M
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。1 `( U* x; M' g1 z- ?
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。% u4 \ H6 w4 i% U5 q
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
- c1 d* i& Z% O8 g) I0 s控涎丹
* H# w9 H5 ]9 m5 T9 [出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。' s) I0 [% j: u M' Y: B5 v
甘遂、大戟、白芥子各等分。" v# ^. C$ m R+ P
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
) M0 g+ r7 E: C% b4 J* b0 g功能祛痰逐饮。+ I7 A* m. M% V- N2 g; L
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
7 {. h X6 ~9 L我们来总结一下:& y9 w" ^7 q- G- z% G/ Z% O
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
M. N0 R2 f O- U诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。9 {7 A; a7 ?% u
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。) X& h) U" {2 E; @! Q4 b
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。9 Y5 Q5 {) \0 q p! d6 n" x
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
8 p; \! c$ M( }. I( ` n. S* B0 @- r另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。6 D' {& s% Z) x
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
& c$ ]5 m* ]6 X: d9 Z& q 廖X元 女 75岁
- _% m+ v" o1 \$ [: G- R' M因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。5 b, n5 H" p7 I) z, i0 C2 G( N
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。& k7 T: d/ o7 X2 i1 G8 a
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
6 R1 R: q B' e' n! `/ U# l由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
& C) s a1 S4 a s2 X) ~4 k0 s刻诊:5 C/ _8 k: N' q9 X) ?& L3 c
患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
. h& |% F( K) x2 J ~1 \当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。' e% [6 i0 |5 B
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?4 u7 \; \( P- r( K
( o( e! G) l' S" n3 d: ]后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?
4 I# u6 W' B; d. o5 X4 m- q6 N很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。% U# V5 J2 S& Q% G2 B7 E
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。' J* B8 b7 P2 D* c9 [" d b
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
8 H6 o+ m6 {4 H21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
4 G8 l: s/ n# r, ]22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。7 |- k' t8 H* B
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。, a2 ^1 O4 X( d% _4 w" e1 L* f
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 1 S' a! \* N" N+ h5 H
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
/ N& I- h4 i; n/ |2 e) c5 N信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
; u; s4 I7 f b- l% V当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 & L: h# ?- i& f- [% ]5 j1 a
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
% k p" ?7 a ^# U从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右9 f `2 J) H) B8 {
30日停用输液,继续中药治疗。" A# V' l6 ~) g3 A2 E% a6 j
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。) B$ W# R# [1 d/ r; x2 l7 x
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
( f% J2 _# _: P: j$ V+ P黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
' N' h- A: J3 |党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
: S# P) Y4 `0 Y生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
! f: ^2 ^3 z1 [7 b6 a炙甘草 30克 5 c6 \, y, ^2 E3 P6 X t
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
& l* w: @" B' b过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。/ W# O3 _# r s- J5 u+ ^
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。' G. Y o3 @ }( ?5 k9 b) J
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导/ `& p& |6 J. \7 e0 r* k
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