本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 8 D8 y3 F# Y; o, H/ c
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大家晚上好,我们开始上课吧
2 t) ]7 Y" W1 y9 G" C【厚朴三物汤】
d" w- t) D3 o5 K6 @厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
0 y a0 z# T I7 T0 W6 Z上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
* l' t! d3 s4 r% ^. y8 h: b汉传经方解析法
& D5 |3 u, l' Q* I1 z/ E' S6 _三才解析法:
& I) X/ N9 X6 d- \- P阳性药:厚朴
/ h3 [8 v" ^7 E0 |. P平性药:无
* l: R$ B7 ^( a& i阴性药:大黄 枳壳
* r) W& C8 a: M/ V$ @* Z% W, f四象解析法:
5 T8 d- e3 E# K1 G1 E, v君:大黄4# L8 P% B3 L3 e) h$ I# B2 u" ^
臣:枳实5
/ Y1 h2 {: i, i# Z% r6 B佐:无6 H0 ^6 o# c; r) `" s- M
使:厚朴8
) X) ?1 V8 P( ]% n0 `& R这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。1 L3 z. i0 { R" l: q( ~* a" m
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
) c7 A, s& y" C- K( ]" r由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
# h0 ~( s* M- G# H9 _- @6 f大黄 大寒 咸苦
/ B* g: f2 O; N# E《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
* a2 Q4 W/ [% O1 M3 b0 w2 L大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
8 L( c8 f7 `4 `1 V枳实 凉 酸微辛苦0 H) j6 z' V* s
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。! s! F& m) ~$ E
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。, t5 c2 c3 n. M' x
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
4 w# `1 O0 I3 N- z! `$ r# ?宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。, Y3 @; E) u' ~: U
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
- U, @' j* _# g, F3 }) F注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?
! ?) J |2 x5 I3 a. y* N我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。6 C, a8 b7 c8 U# B, i+ X0 i
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
9 ]- s6 c k& ]& a% g1 F另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
6 n. m& M/ O T( L& M: N6 I厚朴 温 辛苦涩* P$ b" g; \$ P# s% \1 y
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。 Z1 y4 c$ |5 t5 C9 H8 K A
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
: N( ^( K/ T: g( c* d我们来看相关的条文
$ E1 U( n! @5 Z5 e' d3 q2 z痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
4 o+ O7 T ^9 |% M7 V$ ~条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
; }" w) o. j/ L6 P《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
7 N7 O. w! j8 T' O* z4 @1 G病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
5 W9 s0 ?. @' Q! j) ?' ~% @厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。9 h: C# `: a% F3 |: N) ?: t: b' A" y8 i
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
; v8 x4 e; A6 f3 x% \! R5 U, z我们接下来看下一个方子; j1 \) r7 U3 D3 v& b e
【麻子仁丸】
, m7 ^$ l2 c0 Y麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) - @! H" |( k2 w* M# P3 K
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
3 G9 c; ` O5 ~7 k* ?" @汉传经方解析法
3 G' [1 M8 q. g- K0 J4 b( Y. a1 J9 `$ x8 U$ c. I* ]; D
三才解析法; y$ f9 P+ ]; g& O
阳性药:杏仁 厚朴
3 q% O$ A' Q) v( J/ ~" U/ r+ |平性药:麻子仁 蜂蜜0 p/ ]; X7 j3 k8 H! M
阴性药:枳壳 芍药 大黄
8 ?4 l4 _3 w2 c1 w- J- ]& u4 S/ R4 m4 [. Z! H
四象解析法3 w* q v9 @% n) [1 V
君:大黄16
; X3 l8 x6 D2 J, H; U7 p臣:枳壳16 芍药8
. [. C% i, P2 w佐:麻子仁14 蜂蜜适量6 @3 T0 _7 r- q# k( r) s! v
使:杏仁8 厚朴8
: |- R2 p& e7 U- Z2 r* e# E! C# e) \大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。
6 y$ S) W: Z" k W6 n, C大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
1 ]" G# `0 d! H' p8 q$ X芍药 凉 酸苦8 D9 W) M- J+ A: u) z; B+ K. b0 y) P) f
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
$ d) i0 D \/ `% s) ?主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。 Z6 y% t0 \6 c. M
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。2 n' |' {' S, U; s6 |# y2 x
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。" Y. u g+ f' e
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。5 ?! }. R% {% Z ]7 C2 R
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
( Y0 R. _0 a) y. n B生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
3 ~1 Q& Q) l6 r, Q/ G& u$ p& A% b \麻子仁 平 甘滋 微辛苦, l- l$ R6 a8 C
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
$ L1 [5 w% b2 h5 _能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。. H6 |# K0 \3 G! ?5 O
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。3 u9 A% s9 L* y& q1 D& n# P
蜂蜜 平 甘滋
: T2 u- u" t( j6 h' K7 j 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。$ d- R3 Z. g- U& S1 c0 \
甘滋,养胃气津液。' R4 S& m, B) A
杏仁 温 微辛苦
0 u& t3 l' `8 ]/ B6 |# g* d& b- X《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
& \7 K( n! u. P3 _可以润肠降逆而理气。* p' t! X; x) ?; F( _. X
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
F- B# V3 Z$ \& l% v% s5 w$ w制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
6 m- ^5 s: V- i我们来看条文:
7 l' a( R2 u9 n' @趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)+ f* s1 ?9 [' i0 ~3 o( m" S
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。8 h1 |0 C7 ?9 h0 i& z! d; n" G
关于趺阳脉后世说法极不统一。4 I$ T7 z3 } U" z' z5 ]5 l/ D
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
0 z7 F! ?7 I4 c另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。. r+ q" U5 f4 W: n3 Z
而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
$ J* b4 k2 N) \/ H" ~- k8 R6 L5 B我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
$ b& w6 r; e' A( `$ ~1 G& a) r手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
) i/ O# @1 _9 w4 g. {这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。2 s$ ~* n1 j) o: j0 ^7 X
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。. Y: S0 L. Q) B! |' w
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
7 E& g( m7 s) H3 \所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
0 M. }- I4 a* ]9 K/ L4 ?仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。# n) N% E `' V4 O6 b
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”! S" A. f& _/ R% v% P5 {4 d1 S
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
5 f# E/ o6 j# O7 m w脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。2 G% H% P( z3 `! s& O
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。
6 o( z( c; Y- ]! ~* | L【十枣汤】
% x+ _. F" A0 i芫花(熬) 甘遂 大戟
, c9 N5 `, c4 |+ |上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
' x& Q: o! u [ q, n汉传经方解析法
" H E+ \1 s6 m, w三才解析法:5 D! e8 D! L9 G4 W
阳性药:芫花( N' Y$ U( @, T$ u- X1 S0 s
平性药:大枣
7 M- X" ^& r7 G6 z u阴性药:甘遂 大戟6 U% z" f: ^, t. \7 D% Q* }
四象解析法:
0 D/ z! K$ g7 j* U I" j4 H君药:甘遂3 i5 s# _4 p, f- B. G. y7 U- w
臣药:大戟5 R# w% F3 H! k# T i6 [
佐药:大枣% z9 i; a: [: x
使药:芫花$ n8 l/ \9 n6 D3 K0 X! ]. m
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。( ~) h6 P' d$ B# g. t' _( X" ?7 p" A
甘遂 寒 苦
' l" a0 d% c' @- a《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。9 T, g1 W3 T$ v1 r
大戟 寒 苦4 J/ U0 ^5 Q" I+ Z# `
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
0 ?# g/ l2 q5 i& F 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。" K: L- n' R- R0 e3 b! E L
大枣 平 甘滋) {$ w- w5 m5 u, i! j
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。9 N O* W$ M9 _4 I( v6 U! V
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。5 I& x: I( [: G9 v; S' D) g
芫花 温 辛
6 n, J# A0 ^" K! f9 U( _& a+ e《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。& j6 [7 b# `3 c4 ^
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。) [" q! C7 m: w1 G
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。, I$ {5 `# q6 N ~6 a% [3 P
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
/ J( y H o+ T C5 t- h+ l, R/ E我们来看条文:
! R* j. _- F$ x ?3 Y太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)2 H7 P; _5 e1 t. ?7 j6 a1 Y; U
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
6 W( v- n% i1 s; z* c“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
. s/ W; h- q3 d还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
9 q: {9 z' n0 C3 z& o再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
' G* |/ S$ D- Y; y0 H4 ^修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。! n+ a$ B: y0 g) Q
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
- T! `, A( s2 w$ N' W所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。6 y5 W! |- e, t! P& J ^
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。, o3 `' ~5 Y: [! O( C
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。
+ w5 P7 ~6 I" v. D/ D十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
0 a6 l2 {' H; N- h }" j+ f' ]: q夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》
7 D8 q4 b; Z2 g U) ]“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
" s9 |4 k, H. `5 c' ~. f9 r# b) o“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
3 S5 U2 ?& T. K) F- [2 [) f其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
5 [ ]( M1 o8 q1 S' L5 T& Z( L“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。
6 K* Z4 F: D& i( w! V7 e% k1 _“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
4 W" t* P0 v4 F* _/ P" c( p1 i+ w这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。! P2 K2 R+ \1 r
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》1 k! E+ m* O' W, m
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
! G' [! P. g' _0 _! P饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
( w6 i& \' m2 R4 j症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。2 A: L) ?6 A: L5 @4 Y8 P
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》" B% ~0 v d/ ^: a8 b
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。
+ t/ ?$ @: Z( B; x) o6 l+ l以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
. _. q6 }7 D1 c& U6 E" v饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
: c( n: F5 g8 ^0 g这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。' U. ^8 [& c3 [6 D( c5 a! h* ]
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
! _- _: J7 a5 K f! n3 J- T控涎丹
; g& r4 P' k( u( l" j3 W1 [: M出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。0 Y- a5 W2 D. I8 Q8 S7 e
甘遂、大戟、白芥子各等分。
3 p& m4 {0 g1 Z4 \) j3 ?为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
: n* g1 N0 j' Y' w0 g功能祛痰逐饮。3 Q- @ J- R$ K* y
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。6 U2 P" t7 W# Z! m" i
我们来总结一下:1 i3 V% N% }) @: B. ?& k: t
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
* k8 H2 B" p9 ~诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
+ X9 f6 C g9 l0 O; Z# B水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。" O4 k* @+ s9 k( b6 |( ]
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
4 l/ m6 N6 e+ B2 M+ n. o现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。& m0 Z& O# I% Z/ y" ~7 m
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
1 w W+ i9 C$ b% P6 f今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。+ k( R3 C8 y9 {) Y2 a
廖X元 女 75岁 4 E3 K' I9 Q/ D a, T8 I
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
( U& i0 Y' J5 p; L: N& ` j2 y8 B患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
$ c+ E6 O7 ~* C9 [1 C/ u, H由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
: `. M7 j/ w& A: ?由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。8 |* P" S8 Y+ [- t
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患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
* O$ D8 |! _: H# F1 f当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
2 q4 T( B% p( x; f( s* i但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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0 t) y" ]. ~( d u后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?
7 o/ V; k# ?1 ]0 ` I6 r很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。$ |7 @( a7 p; d. L5 ]: r! K
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。0 c# L4 [, {/ M2 S
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
, e5 M$ N# i$ K) G. B4 z. R- ~& B21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。 f* a3 j+ K1 a/ r) D
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
# g0 r, S( H2 y23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
% w7 o2 f; J: [9 ^山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
4 E% O; ?- Z4 G* f9 d8 C9 t: t, `山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
* p' d- i5 x7 {+ a, P7 k" B信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克 ( S Z* I4 J; I! t8 G; V) ~( R7 @
当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 # S& J) P: ?- u2 e
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次2 ^2 ~* v% `8 c( O, J% L
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右
) _7 x. \3 W8 b1 O30日停用输液,继续中药治疗。5 x8 R4 \3 b0 @) A
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
5 J# h; @% k4 R6 `0 [0 P: y12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
9 l" M. V# ~0 K" O; w黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 6 C- \6 n: {& B3 z' Y3 b
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
/ U# A7 S5 ]3 j生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 6 u, C: V9 \4 b4 ?& d5 U
炙甘草 30克
1 M9 M3 _1 N( j8 v8 e5 z中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
2 N/ n1 U8 R0 g+ ?1 j; r过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。* |/ k7 P2 C0 x
现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
$ \$ D* S. i: y! I! _) ]. V% j在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导, C0 J* ^: g6 X4 \% O- x
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