本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
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大家晚上好,我们开始上课吧
% H, o5 M& f# y$ e2 h【厚朴三物汤】
! Y( n9 R9 Q3 U/ Q厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
# f* ]- ~$ P! Y上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。4 r; W1 y) I$ @% k0 J/ b4 d7 _
汉传经方解析法
& `: g) G" c& |- n7 {1 p三才解析法:4 x. A2 D( [1 e* r2 i' o: e
阳性药:厚朴
; @* Z9 a# O" g1 n. {, z) j平性药:无2 n2 x# M: k1 P! q/ S( {1 i
阴性药:大黄 枳壳: s* u2 F# V( o1 z: _
四象解析法:& r E5 L' `( h3 }; o2 q8 ^: @
君:大黄4, l$ \# q# k5 {1 s3 ^7 ?8 w+ P( I# P
臣:枳实5
, J V. D6 _& c5 j2 y0 X6 Q佐:无5 @& t6 W; ]" Q5 H. |: y- [
使:厚朴80 c, X- |! {. _' T
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。- J/ y( p8 I, N6 y/ q2 W3 Y
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
+ X& l" V8 r& ^; ^; v由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。( E2 t" y9 t& F u
大黄 大寒 咸苦
# o$ Q/ ]6 J/ t1 r* h( @《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。7 j7 ]( |& n4 h$ N0 o x
大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
' }) a: o2 Q7 b$ F; h( p3 {枳实 凉 酸微辛苦
' X1 r* W @3 |4 [+ T% d" n《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。1 R' E( L) w1 J P4 A1 i
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。5 _& ^( a: E" @8 a2 w/ V
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。, C& V$ x0 T( u/ S
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。, t- ^2 M8 K5 q; k& [7 Q
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
: W4 J# R/ R1 i5 W4 ~ p注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?/ j4 |4 U8 \2 C
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
; A7 S; M+ ~4 m, ~所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。" s! t1 L. K5 c0 v0 t% g
另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
" ?% h; n* ~/ b厚朴 温 辛苦涩# S/ D6 a) |! ]! J- d* Y
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
8 G6 h2 t3 M7 X& @5 ?性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。9 _8 c, l) U3 Q$ \* ?0 c% s
我们来看相关的条文) V# l! c) o. D9 w4 k
痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
: Z" |1 f) P1 l% T. _条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。2 \, y' X9 E. Y1 J/ h/ I+ j
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
. l! x' C7 K* I( Z病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。
0 ^ j- U$ a/ a7 K8 a, D6 Q* D厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
4 W1 e7 M( [. y7 u- W- [ R- h但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
9 M( ^1 {5 E2 R& ^我们接下来看下一个方子
9 f# Y, v6 i$ K# ], R【麻子仁丸】4 W9 R2 ^+ @. L0 C; `% N$ d) U
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
a1 Z3 ^( C9 a& c% s% y. p上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
7 K: l/ d, o5 s. Q汉传经方解析法
0 o- h+ y* Q( @* z, o, @: ], B
3 d: o4 Y+ ^1 R$ G; u" p三才解析法) e: B/ Z1 _8 T5 ]4 f# G
阳性药:杏仁 厚朴7 l& S2 h4 _9 n8 c2 w+ t& l
平性药:麻子仁 蜂蜜
$ t3 z6 \* Q$ q8 I阴性药:枳壳 芍药 大黄8 E3 ?' {% t# v+ [3 e# [3 k
, h U! j0 {' C
四象解析法5 _* j+ j$ {6 S+ [; s4 V
君:大黄16
0 ~ _, O. l/ B' G, z臣:枳壳16 芍药8! O. n) e. k$ x9 J8 ~. Q; N
佐:麻子仁14 蜂蜜适量
8 ^2 ~& m, t! O/ u: W使:杏仁8 厚朴8
0 k1 r. v/ T7 e% i! }2 a大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。* s4 f& h/ ^- `
大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
6 Y) w5 E7 Z5 _0 u3 ~芍药 凉 酸苦' |5 E7 S$ b5 @3 t* t' F$ J
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
5 d9 O4 s* d* E: z主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。
& K* s, j. k+ L古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
' i' i( b' [& G: p芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。0 Y0 g) R5 T0 `" }' ^% e8 x
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
" W+ x" ]2 [6 n, C! q. c1 C- B当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。* O( D" |, p+ K3 s( m" s( R, d
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。. Q) ?3 H o% F
麻子仁 平 甘滋 微辛苦
1 Z+ ^+ p' n5 a《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。! X8 w! B% R4 P% y6 X: E
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
o. i7 d2 ^# \7 V E; W% e麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。+ ]: N2 b. ?$ e) |4 n
蜂蜜 平 甘滋
8 Y' _- a( c3 m) o- f: _, d 《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。# x$ u, v2 w: Q' e% a. \
甘滋,养胃气津液。7 p3 R2 i# H" m, p
杏仁 温 微辛苦
9 V9 p! b5 }# _# u《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。0 n# c L, z$ I) P5 M1 ^" b
可以润肠降逆而理气。& x7 d# b5 B5 Q5 o0 Y2 p
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
- g/ F# c9 ]; Y制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。4 m( }/ d; I& M1 p' b
我们来看条文:) y9 n% {5 V! S C; }/ b
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
# l7 n+ q" k/ n- ~7 Z0 z% p( h这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。4 G3 w% _5 o: y- a
关于趺阳脉后世说法极不统一。
# K# W. b) D2 q0 e看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。; ?4 Z K- C4 X6 \4 k$ F1 @2 K0 R, |
另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
: n( a" U' J+ U0 S而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。, b, D7 _. {: ]3 N/ c
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
$ a. ^8 G* N |. _! B. N手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
: w- R1 I6 v# c ^/ j4 H这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。6 ~2 L- z+ [7 O/ C
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
1 H2 d% S. r4 u9 Y! l6 q他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。2 |2 w5 K' e& ?4 R# ?
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
; u' W5 H; Q. a7 Z2 u2 j) A仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。
) Z) R) b1 T) h4 _, R“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
' @+ w" T+ [+ n# v' y! J7 C制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
: D) y( @/ `' U) }6 C脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。5 s$ _$ j2 b6 a; \, _
麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。; _: L8 c$ b/ H$ J: g$ t9 \
【十枣汤】$ K% v" S9 a5 e5 i
芫花(熬) 甘遂 大戟 * ^3 e0 {" [0 f3 b. M
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。0 F; d3 e- ?% i C. y- g5 {, R' f' ^
汉传经方解析法7 B3 C! e9 L+ c+ q1 O; P3 H8 }
三才解析法:
3 R# a) o5 P s( P( `) H! h2 o2 J2 L阳性药:芫花
2 w, A+ ?; `- b* |) W平性药:大枣& J: A7 ]- z% w7 W, u7 h
阴性药:甘遂 大戟
9 _3 r2 Y u4 w) n- p6 B; M) q四象解析法:
0 e' C6 {1 w0 ^/ F: ?( o君药:甘遂
& d0 {. I% }; S2 P* g+ j9 Q臣药:大戟
7 ^5 y( G" Z4 i* @佐药:大枣
% }0 {8 t7 e7 P+ ~) {5 h: B使药:芫花- L! W) r, H8 v$ w
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
3 g- P7 E" l1 w a' ~: s( t& c6 q( N甘遂 寒 苦 # E0 _8 E6 E2 p5 O1 W T& t
《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
2 Z* X, w8 k: g5 C/ ]大戟 寒 苦( c! u- [& k% z& v/ \8 V. E
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。+ ]4 ~' M- p: h$ t
甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
0 c+ ~' X$ B1 G. U# k9 n 大枣 平 甘滋6 @9 T! b# a* j4 M! S( j' ?
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。1 j( ^9 U+ ?. T9 V2 a0 K/ T
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。# T' E/ C& O5 h3 P4 _- a
芫花 温 辛
: d5 ^3 ~+ \6 k1 X7 A! |) }《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。
4 h1 {; a( f) @! I F9 y/ y; {这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。) q/ Q" }0 @% K
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
/ X8 ~) v% P+ D* ~2 i& D5 Y$ b从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。5 A) h) Z E) a) l8 |
我们来看条文:
2 { n' G& [4 d$ L2 s太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
7 ~% Z9 d6 l, e3 q太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。. _) s# O7 ]' V) `
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
' c7 U6 ]. b+ \还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
5 G3 R5 B; @( e. U% f* \再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。: k3 M9 v7 g9 D- R8 c" Z7 V* D
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。
5 _; x1 e5 S; c3 Y* ^& u3 i0 e心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。& H$ ^4 s, P% N" u
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
7 [* m# s0 k% T1 C q+ `. |0 X" ?当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。* g: I' N4 K. v0 e. `- q
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。9 w' Q6 x* [$ g
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。& |5 U @+ ^; A
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》8 o2 o7 y; C0 n, h- K$ ]* w1 r
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:' u- s2 u6 |: z: L$ a" t- D* G: S
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
" B; B+ e/ E# M% q) n其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。
% M! {- @( C6 J: N Y7 o“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。: e0 d( k7 M# s! [9 y4 L
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
! L* M7 Z' m0 w7 P" X" _( C! Q1 m8 i. Z这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。' x2 W0 m2 \2 ]1 h+ e$ G
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
0 P/ T9 r b+ A0 d+ m7 N+ E“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
# s# A8 w, E h; A$ z! I. J6 L饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮3 j2 @: d) O; i" ^
症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。. B7 l; W$ x7 O# A4 _/ i2 p- D: T
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》0 V% \" x2 J$ X6 I y0 n) A
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。# q' ?7 g. d3 b" z+ H
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。: i3 o/ e; }" ^! E2 A* |; O- h
饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。3 L3 N) t5 p. }. |1 P! O/ \" ]
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。% O2 @ N# W+ f, M
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
, B$ ]! H1 J: O4 }* ^0 k控涎丹+ g/ o5 s. ?/ X8 X2 v* _- r5 y
出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。) F3 k1 b+ o# M: ^# r
甘遂、大戟、白芥子各等分。
% [3 }8 j( a4 h9 }为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。
& w& H2 G) G: h. \1 v2 N2 g功能祛痰逐饮。
' A# [( s3 b0 f, d. e/ x [治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。
% R7 Z5 a* b- _' R) } m& I我们来总结一下:2 W9 ~( ?2 W3 V; F) S
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。
' B/ s$ ]( r9 A. l: b/ {% E( ?; h( c2 C诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。6 g9 ^& d- O2 u* ^9 F
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
, y, b' N* X8 U2 D4 k( c; H, |! u主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
* k4 E8 L. J2 P+ M现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
3 T0 o; E* ?$ g. ]' s3 l另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
3 w- r+ l! e; p9 A# @2 q今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。' e0 @7 j0 Z0 t) H3 [" d
廖X元 女 75岁 % T$ a! e, F' O9 E; j& m8 R
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。& F, ^. _: D) e0 U, t1 c
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
! N4 I' \9 L9 K- c( S4 z! e1 ?由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。- F; f. _5 T; P1 I9 }! ?! b
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
( o! U6 |. m) h k; a# C刻诊:& m" g/ Z* w5 T7 K3 q) O5 K V# ^
患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。! x: K3 v1 R3 Y
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。
3 F s$ R9 V5 k2 d$ T但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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& q$ J+ q/ y* ~2 s+ G后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?
, D% F" t, [( C, v; R8 r# m很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。! K2 |1 c, l. W2 e8 ~
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。
A' e% L9 s# L, k大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
+ ^2 D6 ^# G6 q& m; V21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。7 a5 n6 \( e# i
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
% h$ X( }( H; u7 ^- Q' `23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。; ^3 s) S6 H1 s, p$ c6 J
: z& Y- m8 ^+ |: D8 ~25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
- }0 O, p0 F" m8 J山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
8 H4 C0 \) {! f9 _山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
~: Q( V m( r0 Z信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
! W- e D3 B0 c9 P( I当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
2 @/ I+ U7 y' Q+ A3 h! H中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次' M% S% s5 t" w
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右) A0 J: O) S7 q0 E
30日停用输液,继续中药治疗。* k0 P! Y/ d" P2 `1 s6 @/ v
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。2 _- |4 K! }3 `% ^0 V$ y
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。( z& V2 B& ^; V1 G0 q% W: q% L
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 7 ?, `* _& V- v/ `
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克
2 C5 e1 S: z; h8 X4 u1 L生地 40克 当归 20克 陈皮 20克
' A7 F1 l' [ ]炙甘草 30克
2 M$ a0 \' ]* p1 M6 H8 f8 ?中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
- T/ H& u9 F) A7 P! H& j过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
& [; E5 k+ e) d( p1 q( m现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
" o; e k3 Y: G) J0 j; @在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导6 l5 p: w. w) v( q6 U* R/ P( }
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