2018-9-11廖冬阳老师《六神类方解伤寒》第二十二课

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大家好，又到我们上课的时间了
. R- d- H1 C0 N3 _' }/ |7 a$ B: n' z今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤，抵当丸这三张方子。
【桃核承气汤】
桃仁（去皮尖，五十个 15克） 大黄（四两 40克） 桂枝（二两 20克） 甘草（炙，二两 20克） 芒硝（二两 20克）
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
先用经方解析法分析一下。
三才解析法：
# U$ p% d# T5 I阳性药：桂枝 二两 桃仁 五十个
平性药：炙甘草 二两
阴性药：大黄 四两 芒硝 二两
四象解析法：
- v* X; g( ~  y- G, i君药：大黄
臣药：芒硝
佐药：炙甘草
0 ?# x: d% `, |8 b4 g1 Y使药：桂枝 桃仁
这个方子是承气汤的变方，大黄，芒硝，清阳明热，推陈出新；这个桃仁和大黄，也去血瘀。桂枝，一个是为了解表，在这里的意义是和甘草固中气，甘能缓急，桂枝辛温，还能制约寒药，辛咸除气血瘀滞。
从组方上来看是寒凉药明显多于温热药，列入阴旦类方。
这个方子各药的药症，我们之前的课程中基本都讲到了，我们就简单的回顾下。
大黄 大寒 咸苦
7 K8 @* M3 M- Y$ |0 K# w《神农本草经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致，通利水谷，调中化食，安和五藏。
《名医别录》平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。
药症主治十分相应。气、血、饮、食，一并祛除，更可以“调中”，可以开通中焦格拒而泻热。
芒硝 大寒 咸苦
    《神农本草经》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝也是寒凉的攻下药，下燥结，除气血饮食结聚，配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。
甘草 平 甘滋
《神农本草经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
* |3 E+ M* j+ Y! }4 a3 ]养胃气，保津液，调和诸药。
《神农本草经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
《名医别录》心痛，胁风胁痛，温筋通脉，止烦出汗。
4 A5 E: P1 v; H" {《神农本草经》说它“利关节”，《名医别录》说“温筋通脉，止烦出汗”。对于少阴病的关节不利，经脉不通而重痛，无汗或少汗，都有疗效。
  E% \: \3 b  z6 }  D& A所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。
这个桂枝，临床上最好用桂尖，气味浓，疗效好，一般当地医药公司进的都是个比较大的枝，没什么气味，大家临床注意下。
桃仁，辛苦温
; h6 P9 i2 s3 l) a3 n7 A4 O0 t《神农本草经》：主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。
" o, C4 x5 p9 l) v这个药建议用的时候用生的，没去皮的，去皮者多用开水烫过，有效成份会丢失很多。
8 \+ n( [  Y' v' r 从各药的药症来看，方子以攻下逐瘀为主，兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解，兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。
: J2 J4 R  G* y& M这个血热互结，如何产生的？
7 }7 v0 y3 a$ [5 Y: u8 {两种情况，一种是热邪极盛，灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留，热邪与之互结。
$ D- s6 W  \1 O$ v! }3 b我们来看条文：
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外（脉经：属桂枝汤证）；外解已，但少腹急结者，乃可攻之宜桃核承气汤。（宋106）
按《伤寒论》的常规说法，当太阳表证和阳明里实证同时出现，需要先解表，表证解了，才可以攻里，不然，会导致表病内陷，变成坏病，导致病情更为复杂。
但是书中却也有表里兼治的方子，如桂枝加大黄汤等。
后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍，没有见到有表病内陷的。
, `& y2 Y' e  O; S; o6 T这种情况下，临床上还是要衡量轻重。
表证为主，出现了轻微的里证，要先解表，后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了，轻度的里证，会自然消失。
若是表证变得轻微了，而里证很紧急，则要以攻下为主，同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证，也不会产生大的问题。
如果表里证都很明显，可以表里兼治，这个从后世的经验来看，是不会发生问题的，反而会疗效很好。
6 B9 E. P% Y* W+ `因此说，书中的先解表后攻里这个法则，也不是绝对的。不要过于拘泥。
1 l3 ^& \7 T1 J6 ]' Z* V太阳病不解，这里说的太阳病，按照《脉经》的说法，“属桂枝汤证”。因此，当是太阳病中风证。太阳中风，汗出发热，伤了津液，导致“胃中干”，里热极盛，结于膀胱。
6 N- s3 B9 ~1 l0 D% I这个膀胱，不要理解为脏腑的那个膀胱，是专指少腹这个部位。
对于腹部的定位名称，《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。
% o9 `: a( f0 J4 y血室，是在血分，关元，是在气分。膀胱，范围没有血室和关元的大，特指局限在小肚子那个小区域，在部位上，偏于里中之表。
! f0 U, Q* d" s: F这里的膀胱，和脏腑的膀胱，经络的足太阳膀胱经，根本没有必然联系，不要被经络气化学说等所迷惑。
* N* ~6 Y+ V3 A" K6 z/ W& D要是热结脏腑的膀胱，灼伤血脉，会尿血的。而这里用的方子，却是通大便的方子。
+ [7 H" u$ g& h4 s更直接的证据就是，“但少腹急结者”。 直接就是指明，膀胱就是少腹。热结膀胱，乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。
太阳中风，转入了阳明，热结少腹，灼伤血脉，因此，“其人如狂，血自下，下者愈。”热结厉害了，就要发狂了。这个热伤了肠道血络，要便血，是阳明极证。
这个小肚子，佛家密宗有叫脐轮的，有叫气海轮的，先天一切信息在这里。我们中医啊，叫它元神先天之位。这个地方扰乱了，要影响神明的。这个血如果下来了，热也随着解了，就会好了。  
“其人如狂”为什么说，不谵语，而是发狂了？谵语与发狂，也有表里的分别。
谵语，是典型的里实证，病位在里。发狂，是里证偏表。
* @) |; `" M* ~" h7 m/ V头，在上焦，属表，脑髓，是表中之里。那么，少腹这个至下之位，在下焦，属里，膀胱这个部位，就是里中之表。偏于里的，要相对安静，就谵语，偏于表的，要相对躁狂，就发狂了。因此，大家看看，续命汤治疗脑中风，在解表的同时，要用阳明清热药。
那么，这个桃核承气汤呢，在攻里的同时，也会有解表药。他药里就用了桂枝。
* l  m8 _7 T2 t+ u8 X8 a“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”他这句，就是一个宗旨，阳证，先外后内。阴证，要注意先温内，这是大规矩。
/ ]. z$ \+ Y" W( [6 Z  R对阳证，下不厌迟。也不是绝对的，要灵活理解和运用。如果自己便血了，就会热也随之而出，就会安静了。这个，和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血，表邪随之就表出去了。
如果不便血，少腹急结，发狂，还有太阳中风表证的典型存在，他说，要先解表。用桂枝汤。
当然恩师认为啊，这种情况下，很急的，不要再用桂枝汤去解表了，直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表，徒增其热。
桃核承气汤里面就有桂枝，可以兼顾表证的！这条，也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。
1 y8 R) a+ h7 f1 k4 _血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位，少腹胀满急痛，发狂，要急治。为什么不用大承气汤？
3 h' I1 i4 j/ a3 S! x因为不是大便硬，没有燥屎，不谵语，不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬，谵语的大小承气汤证，还有血热互结的躁狂症。
' t* s! {& Z0 p- l' K  Y这个证的治疗，不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热，同时要活血破瘀。还要顾全津液，要养胃气。
$ J4 J7 |2 \: |0 O) o# Y9 C1 h* {这个证还不能大下，大下解决了肠道宿便瘀滞，解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量，再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。  
许多慢性病，包括慢性哮喘啊，脑血栓啊，大便秘结为主的，或者是精神病人有大便秘结的，都很好用的，只要存在里实证，并伴有血瘀证的，效果都会很好。
) w7 V# u; ~) V3 l【抵当汤】
水蛭（三十个，熬）　虻虫（三十枚，熬，去翅足）　桃仁（二十个，去皮尖）　大黄（三两，酒浸）　
上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
/ C7 N$ m. ^; |* A8 W% y「抵当」的方名意义，说法不一：一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证；一谓抵当乃抵掌之讹，抵掌是水蛭一药的别名（陆渊雷引山田氏语），本方以其为主药，因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者，如王晋三曰：「抵当者，至当也。蓄血者，至阴之属，真气运行而不入者也，故草木不能独治其邪，务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路，引领桃仁攻血，大黄下热，破无情之血结，诚为至当不易之方，毋惧乎药之险也。」（《古之选注》）或曰，本方有攻逐蓄血之功，可宜抵当攻之处，故名。
而河南方言把水蛭叫抵挡，这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚，其量大来做为方名。
但《金匮要略》中有却有一条文：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺，诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字，就不好解释了，方中没有水蛭。可能是错简，这个问题我们暂且存疑吧。
汉传经方解析法：
) c# Z" R  E8 @: h! y3 ~# X0 V三才解析法：
. q$ l/ M0 W( c阳性药：水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个
; Q1 U6 _4 M  f' H) J& g平性药：无
阴性药：大黄 三两

# X  U% Y, f+ O, T四象解析法：
) ~8 k) q  r3 A7 j; M! i7 H君药：大黄
% q0 a3 S6 _* C( i4 `( a1 w6 K臣药：无
佐药：无
使药：水蛭 虻虫 桃仁
8 Y+ v( K8 l+ E5 K7 D6 H) ^这个方子看上去温药多，寒药少，但水蛭，虻虫皆微温，量也不太大
# J! {# Y3 c( w) k+ V我测量了下，水蛭三十个约40到50克； 虻虫三十个约5克左右； 桃仁二十个约8克左右。
: p! }, Z; A) z; G; C8 {5 q: L而大黄大寒之品三两，其性猛
( [# e* v8 Z. F$ y$ i4 {. g故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。
大黄，苦咸寒
" c0 O; R& ?' r. }《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
十分的对证。酒洗，增加辛散力度，散气血瘀滞。五证的滞证，包括瘀血证，对治的方法，就是用“辛咸除滞”。 那么，为了加大破除瘀血的力度，就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。
" Q5 g% i/ S' ^2 ^' l6 Y" n水蛭 微温 咸
, a; V- ~) m& p5 a. e3 u+ j3 P& C《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。
2 g8 J) {' ?$ J/ F水蛭这味药，十二剂里，通闭之剂多用。通什么闭？通血闭，脉闭。
: S: d- J7 d% D热闭，有大承气汤。
我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候，加用一下，提高疗效。如果用蜣螂，效果更好。水蛭偏于下行，蜣螂专门入脑破血的缘故。
5 v: ^' \) _+ @* K3 ^$ ?8 A虻虫 微温 咸
《神农本草经》：逐瘀血，破下血积，坚癖症瘕，寒热，通利血脉及九窍。
# L4 ~& W# r% ^$ j+ T$ R8 h- ]通利血脉及九窍，也入脑。这个药，和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血，它都管。
桃仁这味药我们就不重复讲了
" d* T+ }: A$ N, Q前三味药皆是有咸味药，能破坚攻下的作用。
经方药性，一般把动物类药，具有血腥之气的药，都归属咸味。咸味药，有的偏于破坚化瘀，有的偏于攻下。有的，二者功用同时具备。就像大黄一样，能化瘀，能攻下。这个方子，充分体现了辛咸除滞的配伍要求。
! w2 |! p3 f5 O/ `6 o; c另外，像这几个虫类药，也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀，虻虫为主；在里的血瘀，土虫为主；血水互结的，以水蛭为主。
$ L- ]2 a# \) g6 n  \" u. R2 y4 f( r这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀，推陈出新，桃仁活血化瘀。大黄酒洗，增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥，为什么没有甘味药？甘滋药，守中缓急，药力无法直接下趋。况且病情紧急，要急下，釜底抽薪，就是救护津液。配伍的十分巧妙。
) H5 ]- I' ^/ z" a+ x加了虻虫，水蛭两味虫类药，其药性峻猛，善于破积聚恶血。从加的这两味药可见，其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。
% s7 T$ _0 Q" J0 `0 \$ g: |接下来我们看看相关条文：
8 y! o& H  i$ ?/ U5 b太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（宋124）
' F% i1 N; E* H! f' M$ d* q太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（宋125）
, ?8 _8 |- I0 n4 ~阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（宋237）
. d) g5 a) y& e4 M4 |病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，（脉经：宜大柴胡汤）。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（宋257）
妇人经水不利下，抵当汤主之。（亦治男子膀胱满急有瘀血者。）《金匮要略》
以上是涉及抵当汤的条文
' g, d, X' ~! M3 j8 N$ _: W3 q太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（宋124）
太阳病，包括太阳伤寒和中风。病了六七天，表证不解，还有些存在，并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。
  |5 A/ l2 b9 e6 n0 n5 G& z脉微弱，还沉的很，表邪内入了。“反不结胸”，没有结胸的症状。
' @; w7 d  \' k4 J- o结胸证，前面讲了，要胸痛的，脉要寸浮而实，关上沉才对。这个病人，没有出现这个问题。
* `8 |! U) Y9 `0 T“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。”病人出现了发狂了，躁狂啊，并且少腹，小肚子这里硬满的厉害。躁狂，是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语，就要直接考虑阳明里实的问题。
“以热在下焦”，意思是说，阳明下焦有里实了。
, M8 U, y( D: ~- m" Z  Z6 R这个肠道啊，在下焦，它是先天的神明的根据地，它有热邪闭阻，就要影响神智的。
2 h3 W3 ~6 j: B  \3 b( S3 V1 c阳明里实，有腹胀拒按的现象，他这里强调了少腹，也就是小肚子，解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的，不一定要干硬的很严重。
然后，又交代了一句很关键的话，就是“小便自利者”。
而这个病人，小肚子硬满，小便正常，很通利，就不是热结膀胱了。他说，要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分，把津血给熬干了。热邪结聚下焦，肚子硬满的，要看小便是否通利，不通利，是简单的热邪里实，通利的，一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
9 Y1 Q1 G: t2 O% M" }% [0 U膀胱，关元，血室，这个概念书中分的也模糊些，都是指的下焦。血室，可以特指女子的胞宫，膀胱和关元，特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说，这是“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。 是太阳病，传入阳明了，里面有实热和血瘀互结造成的。
随经，指的是病传，经，是借用名词，说的不是经络，这里的“经”，做界线讲。清代的柯琴指出，这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用，与膀胱无关
太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（宋125）
0 v% n9 ?  C( t$ v; {3 ^* G“太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也。”太阳病，出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬，有实证，脉沉结，结，有结代的意思，有间歇。也是有阻滞的表象，身黄，也是血不养身，也是血脉不通彻的原因。这个黄，有血瘀的身黄，血瘀的黄疸是暗黄，也有水饮多而血虚的萎黄。
7 y. q) ?+ \5 C. }: H7 X% G“小便不利者，为无血也。”小便不利，尿的费劲或者尿少，这不是有血瘀，是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利，其人如狂者，血证谛也。”小便正常，人发狂了，这才是有血瘀。
这两句要分辨一下。有下焦水热留饮，小便不利，是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀，小便正常，发狂，是太阳病传阳明的瘀热互结。
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（宋237）
患者有阳明病里实证的大便硬。然后，伴随有“喜忘”。 这个喜忘，就是易健忘，记忆力十分差，严重了要掉头发的。
2 h# j) p. g2 P他说，这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位？不是脑部，在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血，会造成健忘，包括妇科的胞宫瘀血，都是如此。
而他这条说的瘀血，该是很重的，是胃肠道出血了。
1 ?# O% M9 v5 K7 w大便硬，但是便出容易，还发黑，就是西医说的柏油便，发黑，发亮。大家要是想体会一下，就去饭店吃点猪血或者鸭血，第二天观察排便。血，可以润肠，大便就不会干燥的难以便出。同时，见到了黑便，就证明内有瘀血。
& h4 Y! g) _) z大便硬，说明有阳明津亏内热，黑便易出，说明是有瘀血。
' G, a0 I7 [1 h. q" |% ~: g6 H大便硬，说明有阳明津亏内热，黑便易出，说明是有瘀血。那么，如果该人健忘，没有黑便，是不是也有瘀血？上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。
' c& t' E: _* z: q病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，（脉经：宜大柴胡汤）。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（宋257）
无表里证，就是没有恶寒发热，也没有里证不恶寒反恶热，烦躁、口渴等。脉象浮数，别以为就是表证脉，这个浮数，是浮滑有力的。同时，还发热六七天了。他说，可以攻下。
发热不恶寒，这是阳明的一个征象，同时还脉浮滑而数。但是，没有阳明里实证的充足证据。因此他说，无太阳表证，无阳明里实证的表现。那么，这个热，是阳明热，这个肯定了，热了七八天，会如何？会伤到津液，并且七八天还不大便，一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。
. H7 _9 l7 ^) A0 {' B$ D《脉经》说用大柴胡汤，不严谨。
5 M) h: M- J. K0 m' D& e; w如果用了小承气汤一类的，见到了有燥屎，就可以攻下。假如攻下了之后，还是脉数，热还是不解，并且能吃，还总是饿，这是里热没有消除啊，并且又是连续六七天不大便。他说，这是有瘀血了。这种情况，怎么就能定为有瘀血？要见到瘀血症状才行。
- C! T% b; R* R! `' r对于瘀血的判断，除了237条所讲到的一些症状外，《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话：
病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。
我们根据以上条文，再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下：
1 ^: {9 W3 k. [; I. g+ _1、舌质青黯，或者有瘀斑。
2、口干唇破，口唇紫绀。口干口渴，漱口而不欲饮。
8 a+ P# A. h. H- a* V3、喜忘，睡梦纷纭，有疼痛者，痛如针刺。
5 n8 y# x0 B# |1 R5 n, p8 h4、腹不满胀而自云满胀难忍。
, ?0 y# y- ~: E0 O5、脉弦、紧、重者脉迟（不通造成的）。
. g0 y8 U8 O& n: f, z* _7 H这些啊，都是瘀血的暗征。
. w' |& {3 H1 _0 ?8 b0 {& V另外还有明征如便血、尿血，局部淤肿等等，眼睛都能见到。
还有一点，就是眼睛的白眼球上，就是巩膜了，有瘀阻的血管和黑点的，这都是有血瘀啊。
3 \& ~' {1 r7 Q  M5 _妇人经水不利下，抵当汤主之。（亦治男子膀胱满急有瘀血者。）《金匮要略》
6 q; W3 W9 ~& y8 a. I- ~妇女月经不利下。月经不通利（不一定是闭经），憋胀的难受，带有瘀血块。这是典型的瘀血，并且脉象不虚，是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。
1 x, N" {, o- r! v1 [当然，男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎，膀胱结石等。
【抵当丸】
水蛭（熬，二十个 ） 虻虫（熬，去翅足，二十个 ） 桃仁（去皮尖，二十五个） 大黄（三两）
上四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时，当下血；若不下者，更服。
伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（宋126）
! T0 [4 }& A# e/ `这个抵当丸，就是抵当汤改成了用丸剂水煎，为抵当汤证较轻者而设，由于时间关系，这里就不重复讲了。
另外还有一个方子－－下瘀血汤，临床也用得很广泛。
. h# t7 L! c4 R9 i6 ]这个方子，也是承气汤的类方，和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的，都可以用它治疗，也可以变成汤剂使用。喝的时候，兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代，可能是为了投药方便，才这样做。预先做好，用时煎汤。
; |+ d. R8 c* j! ~9 ]【下瘀血汤】
6 ~1 r9 Z; Y/ Z/ P大黄（二两）　桃仁（二十枚）　蟅虫（二十枚，熬，去足）　
9 W' v5 N5 k  C! V上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。
( U( [5 s- r3 @% `, B. I这张方子从组方上面看，也可以列入到阴旦类方。
, d  O6 b# \- D& q蟅虫，就是地鳖虫，咸寒，主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚，下血闭。
* F) i  p5 i' s1 z2 C祛血瘀闭结的。
8 L. T/ Q% U9 g0 i, y3 C全方辛咸除“滞”，佐以甘苦。蜜，是甘平，补虚的。
7 q& {1 m* H! [6 r- z' z& x这个方子，吃完，一般会有轻度的腹泻，或者比较重些的呢，可以减量服用。对证了，一般四五天就可以打下瘀血，都是紫黑色的血块，之后就恢复了。
) h, G: E! Q; q有虚寒夹杂的，可以加干姜、附子。干姜、附子，可以各用20～30克。
相关条文：师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
6 _5 [$ h+ _& ]- u' Q+ h5 c张方子由于没有列入到教学要求，但临床用得比较多，就在这里给大家补充一下，具体就不细讲了。
以上方子，其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证，临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。
. B6 ?5 `& e$ y5 \8 ?/ _3 h( i临床上大家要注意，一些出血症，如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等，在用止血，摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下，要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。
对一些躁狂性精神类疾病，要注意查看有没有瘀血证的指征，如果有，可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。
另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散，桂枝茯苓丸等，大家课自己按解析法去归类。
今天的课就讲到这里，感谢大家！
5 u- h- |* S8 Y% s' |+ b由于内容比较多，所以讲的稍快了点，请大家见谅
还是给大家分享个病案吧，上周的病案
段X珍 女  74岁
头晕目眩十余天，2018年9月4日请余出诊诊治。
既往有高血压，冠心病，精神分裂证。
患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折，当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床，只能平趟，医院处以两处活血化瘀之的中成药，加上平时吃的药高血压药，护心药，降脂药，精神病药，一共十余种。
约十天前开始头晕目眩，感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。
刻诊：体型偏胖，不敢睁眼，恶心欲吐，心烦眠差，无明显恶寒发热，易汗出，皮肤粘腻湿润，眩晕以来，口苦粘腻，饮食明显减少，腰痛不能起床，双下肢不痛，小便黄，量不多，大便不吃麻仁丸或是凉茶的话，五六日一次，腹部按之稍紧张，无明显压痛，下肢皮肤粗糙，血压150/100mmHg.舌体微胖，微有齿痕，质红，舌下青筋明显，苔黄腻，脉弦紧有力。
大家可以发表下自己的意见
/ n! m/ o% r+ _3 t; C8 T0 ~这个病人必须考虑到瘀血的问题，外伤，精神疾病，再依据舌象与脉象。其实很明显的。
六纲：少阳阳明太阴合病
2 z8 }9 k/ ]0 w& [% D  u. o五证：烦，滞，饮证（热多寒少之阳痞证）
类方：阴旦类方
: s# v4 A' h7 R$ @' k9 N* y处方：大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤（一两五克）
$ X2 m4 U3 p' f6 h0 b: c' s. [前胡 40克  黄芩 15克    制旱半夏 20克
7 t2 ~- E! p$ M* G9 X生姜 25克    桃仁 20克    泽泻 25克   
大黄 10克    枳壳 30克    黑白芍 15克  
  o, g, ~# T1 {4 j' G大枣  6枚    土鳖 20克    白术 10克   
# `* h6 H; H5 L# f2 o$ i中药共取 6 副  代煎成18包 一次一包 一日三次。
0 S5 Y0 M+ Q! U* {今晚上课前做了回访，眩晕已愈，还有一两天药没喝，老人家说好了就不想喝了。
6 l9 E/ j4 q% A# }

derogba

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风儿吹吹

泽泻汤组成？

wangjizhi

感恩汉传，桃核承气汤完毕

wangjizhi

感恩汉传，抵挡汤完毕

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学习了，谢谢