大家好,又到我们上课的时间了: o, `: ^/ o' R; _6 f/ V) d
今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤,抵当丸这三张方子。: Y+ L$ Y2 C% o# \, i. P
【桃核承气汤】
3 ^+ I# e, I( ]; l6 C桃仁(去皮尖,五十个 15克) 大黄(四两 40克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 芒硝(二两 20克)4 Z$ N v0 [+ f- \
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。
: C& w4 z) w/ D先用经方解析法分析一下。& ^! g7 L& |0 L
三才解析法:8 G. ~4 c I3 z, ~: b1 E
阳性药:桂枝 二两 桃仁 五十个% R- W6 O0 ?6 {9 Z
平性药:炙甘草 二两9 b3 t7 ^* ^$ n1 A1 b2 O1 `
阴性药:大黄 四两 芒硝 二两2 M- f+ K5 @, O" G3 C
四象解析法:0 ~/ g* q* k$ [5 B; p
君药:大黄' p# W9 M% q, D. |
臣药:芒硝5 S% A. @: G& P4 j: }' @1 X% ~
佐药:炙甘草 B7 ], J2 I" x8 x1 P' S
使药:桂枝 桃仁
F1 f( G* w/ A/ m这个方子是承气汤的变方,大黄,芒硝,清阳明热,推陈出新;这个桃仁和大黄,也去血瘀。桂枝,一个是为了解表,在这里的意义是和甘草固中气,甘能缓急,桂枝辛温,还能制约寒药,辛咸除气血瘀滞。7 K* h# G2 U7 d' r8 R4 e. b$ J
从组方上来看是寒凉药明显多于温热药,列入阴旦类方。
5 @5 L8 z# ?9 q/ w' ^* I/ c' |这个方子各药的药症,我们之前的课程中基本都讲到了,我们就简单的回顾下。- D# ]# N* @. r1 j
大黄 大寒 咸苦% l2 }6 R1 D1 r4 Q* c
《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致,通利水谷,调中化食,安和五藏。
* N1 R4 t" w/ I, P1 n! X, D《名医别录》平胃下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满,女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结。
8 M; @5 L6 i; m/ c- B药症主治十分相应。气、血、饮、食,一并祛除,更可以“调中”,可以开通中焦格拒而泻热。
3 a8 {9 T& Q p" \, U' P0 X 芒硝 大寒 咸苦/ `+ x* D* W& @- O3 S" I; f2 x
《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
Z6 f: o$ T; h) z3 } 芒硝也是寒凉的攻下药,下燥结,除气血饮食结聚,配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。
& t$ U+ U) B' D# [6 V- f3 @甘草 平 甘滋
# x# I' h& v% p Y. A" R2 U" y《神农本草经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。* g% p9 k F* v" q; f+ t
养胃气,保津液,调和诸药。8 ]9 p6 g6 _! a0 E/ w
《神农本草经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
6 B0 q) I- k1 F# o# I% O! l5 ^《名医别录》心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦出汗。& @6 Q3 x: f3 Z7 h* S! ~
《神农本草经》说它“利关节”,《名医别录》说“温筋通脉,止烦出汗”。对于少阴病的关节不利,经脉不通而重痛,无汗或少汗,都有疗效。
& \' Y T* \% g* \所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。
& \3 I3 i: C( t5 d这个桂枝,临床上最好用桂尖,气味浓,疗效好,一般当地医药公司进的都是个比较大的枝,没什么气味,大家临床注意下。
; j. x% p" P1 _ G. ]. v桃仁,辛苦温8 ^4 _( t4 r4 u7 Q# D! k
《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。9 w* d, g- H. n" p5 S% N, @9 q
这个药建议用的时候用生的,没去皮的,去皮者多用开水烫过,有效成份会丢失很多。
& y* z: _) J4 Y* m R T 从各药的药症来看,方子以攻下逐瘀为主,兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解,兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。4 B1 Y; V8 W. u# f; g5 R9 w! W9 t
这个血热互结,如何产生的?
3 B* I8 j8 y3 v6 \% X! T7 b# G8 W两种情况,一种是热邪极盛,灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留,热邪与之互结。& X0 ^ l3 n" {6 L K6 I1 @$ W
我们来看条文:9 f' q' `# t3 [4 y
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外(脉经:属桂枝汤证);外解已,但少腹急结者,乃可攻之宜桃核承气汤。(宋106)1 p7 w% j0 |3 }. {( A
按《伤寒论》的常规说法,当太阳表证和阳明里实证同时出现,需要先解表,表证解了,才可以攻里,不然,会导致表病内陷,变成坏病,导致病情更为复杂。3 ^6 `( G! g+ \! d2 N. [
但是书中却也有表里兼治的方子,如桂枝加大黄汤等。
4 s. ]2 T, M: m9 }; b3 L; b后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍,没有见到有表病内陷的。: Q% ?" ~6 r$ A% R0 f; K& a% v" ?
这种情况下,临床上还是要衡量轻重。
5 U& }' W, ~4 L' ^$ X- Y: W表证为主,出现了轻微的里证,要先解表,后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了,轻度的里证,会自然消失。4 b. v: i8 \" O. I4 ^# H2 f; C4 [
若是表证变得轻微了,而里证很紧急,则要以攻下为主,同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证,也不会产生大的问题。
2 e" a4 B% R* ?/ Z' V2 I如果表里证都很明显,可以表里兼治,这个从后世的经验来看,是不会发生问题的,反而会疗效很好。
9 u8 D& A, `: U! L R' Q$ B8 T3 `因此说,书中的先解表后攻里这个法则,也不是绝对的。不要过于拘泥。/ y% X' y5 x1 F4 [& c2 C
太阳病不解,这里说的太阳病,按照《脉经》的说法,“属桂枝汤证”。因此,当是太阳病中风证。太阳中风,汗出发热,伤了津液,导致“胃中干”,里热极盛,结于膀胱。 / D$ u0 v& B- B1 H9 r9 ^6 B4 L" f
这个膀胱,不要理解为脏腑的那个膀胱,是专指少腹这个部位。
. t7 `6 w9 l* L- Y对于腹部的定位名称,《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。$ s, g/ t7 \' ] x
血室,是在血分,关元,是在气分。膀胱,范围没有血室和关元的大,特指局限在小肚子那个小区域,在部位上,偏于里中之表。
, L" Q1 e5 _. W( @这里的膀胱,和脏腑的膀胱,经络的足太阳膀胱经,根本没有必然联系,不要被经络气化学说等所迷惑。
8 B& ~, N, @$ ]! Z( Y2 Z: N/ g1 Q要是热结脏腑的膀胱,灼伤血脉,会尿血的。而这里用的方子,却是通大便的方子。, E8 e1 m8 ^$ g" ?2 f
更直接的证据就是,“但少腹急结者”。 直接就是指明,膀胱就是少腹。热结膀胱,乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。
- x2 N3 {( e- ]6 z' B' v# i0 F太阳中风,转入了阳明,热结少腹,灼伤血脉,因此,“其人如狂,血自下,下者愈。”热结厉害了,就要发狂了。这个热伤了肠道血络,要便血,是阳明极证。
; `5 z1 `6 t& ]! I这个小肚子,佛家密宗有叫脐轮的,有叫气海轮的,先天一切信息在这里。我们中医啊,叫它元神先天之位。这个地方扰乱了,要影响神明的。这个血如果下来了,热也随着解了,就会好了。
, E7 h c3 d3 Y* L6 O# b“其人如狂”为什么说,不谵语,而是发狂了?谵语与发狂,也有表里的分别。9 K! e3 ^- [2 E1 K# |
谵语,是典型的里实证,病位在里。发狂,是里证偏表。6 I* ^; N7 l$ Z2 ~! n# L& V3 y6 b
头,在上焦,属表,脑髓,是表中之里。那么,少腹这个至下之位,在下焦,属里,膀胱这个部位,就是里中之表。偏于里的,要相对安静,就谵语,偏于表的,要相对躁狂,就发狂了。因此,大家看看,续命汤治疗脑中风,在解表的同时,要用阳明清热药。+ Q% ]/ O2 ~0 b3 U3 R# S
那么,这个桃核承气汤呢,在攻里的同时,也会有解表药。他药里就用了桂枝。
$ q6 S' F8 Y1 }9 ~4 }8 d8 n“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”他这句,就是一个宗旨,阳证,先外后内。阴证,要注意先温内,这是大规矩。
) q. \8 }. v/ Z3 q对阳证,下不厌迟。也不是绝对的,要灵活理解和运用。如果自己便血了,就会热也随之而出,就会安静了。这个,和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血,表邪随之就表出去了。
1 e% E; x! O% j' u8 @- C如果不便血,少腹急结,发狂,还有太阳中风表证的典型存在,他说,要先解表。用桂枝汤。- p6 S: I% z& v( i+ t, e5 H
当然恩师认为啊,这种情况下,很急的,不要再用桂枝汤去解表了,直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表,徒增其热。
8 T: T. D8 i5 \9 |) |4 c. i4 X$ R桃核承气汤里面就有桂枝,可以兼顾表证的!这条,也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。# b% P m# q" ^ ]! R2 O
血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位,少腹胀满急痛,发狂,要急治。为什么不用大承气汤?3 L- ?3 R7 N, r
因为不是大便硬,没有燥屎,不谵语,不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬,谵语的大小承气汤证,还有血热互结的躁狂症。
~- h* L/ N) P# `这个证的治疗,不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热,同时要活血破瘀。还要顾全津液,要养胃气。
3 R$ R z3 ^ S' s' b) g- a这个证还不能大下,大下解决了肠道宿便瘀滞,解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量,再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。
, G& _+ s$ G: g0 t许多慢性病,包括慢性哮喘啊,脑血栓啊,大便秘结为主的,或者是精神病人有大便秘结的,都很好用的,只要存在里实证,并伴有血瘀证的,效果都会很好。
, d! x0 [1 U% R3 {; I/ B【抵当汤】* W( j8 M* M5 Y/ i
水蛭(三十个,熬) 虻虫(三十枚,熬,去翅足) 桃仁(二十个,去皮尖) 大黄(三两,酒浸)
4 } s6 d" {. {, o上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。1 R7 V" O/ Z) k' k8 o, V6 ^
「抵当」的方名意义,说法不一:一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证;一谓抵当乃抵掌之讹,抵掌是水蛭一药的别名(陆渊雷引山田氏语),本方以其为主药,因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者,如王晋三曰:「抵当者,至当也。蓄血者,至阴之属,真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路,引领桃仁攻血,大黄下热,破无情之血结,诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也。」(《古之选注》)或曰,本方有攻逐蓄血之功,可宜抵当攻之处,故名。8 L( c& ~2 F/ O; E+ F0 s$ d c5 n
而河南方言把水蛭叫抵挡,这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚,其量大来做为方名。
# m9 b: R- t9 F+ }; q但《金匮要略》中有却有一条文:“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字,就不好解释了,方中没有水蛭。可能是错简,这个问题我们暂且存疑吧。1 Y, @ v6 W G+ \/ G- v
汉传经方解析法:
0 w {; t- K0 [3 U4 c0 G三才解析法:
- _( H: n! Y4 [阳性药:水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个' L1 _3 B2 y0 W$ }8 C) M
平性药:无; `1 U8 N+ }6 c+ t
阴性药:大黄 三两" K+ J, [; D9 B8 Q# h3 V6 t5 M
2 }4 P) Q, j8 ~7 Y四象解析法:$ ~: K- c6 k" p' A* p
君药:大黄
/ v* M" A6 |( Z臣药:无
5 s( t7 O! H% }& M2 d佐药:无7 `( t( Q$ j- n9 ]. w2 t/ b
使药:水蛭 虻虫 桃仁
9 f' T# O$ M' n' n' _- p( o这个方子看上去温药多,寒药少,但水蛭,虻虫皆微温,量也不太大/ i C" I a# y1 `0 n, h: i
我测量了下,水蛭三十个约40到50克; 虻虫三十个约5克左右; 桃仁二十个约8克左右。
" d. m3 m' I7 H N7 F( x而大黄大寒之品三两,其性猛
8 W3 o X# ` e# ~故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。
0 }2 c; D. P% Z7 }5 a3 a" k, B$ O大黄,苦咸寒
' `$ p, m# J5 ?& }+ `8 Z3 M/ @《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。/ f1 @" u7 k1 l; m1 a
十分的对证。酒洗,增加辛散力度,散气血瘀滞。五证的滞证,包括瘀血证,对治的方法,就是用“辛咸除滞”。 那么,为了加大破除瘀血的力度,就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。# T: K0 S" I* ]/ v3 E
水蛭 微温 咸
' f. ]$ B p7 E7 q' A Y$ z, {《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。; d4 K! u4 ]) A) z: {
水蛭这味药,十二剂里,通闭之剂多用。通什么闭?通血闭,脉闭。" o; P* H# e# L2 }
热闭,有大承气汤。& h# `" p x2 K" u
我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候,加用一下,提高疗效。如果用蜣螂,效果更好。水蛭偏于下行,蜣螂专门入脑破血的缘故。+ p& D/ b# g3 O8 Q# s9 B
虻虫 微温 咸/ K+ ^7 E6 j# V2 k' Q! E
《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍。
0 X( F5 {9 |7 c通利血脉及九窍,也入脑。这个药,和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血,它都管。" n) }. X+ K9 S' ?: ?. F, B, d/ m
桃仁这味药我们就不重复讲了
) s2 J& ]8 s' {% u6 Q1 Q前三味药皆是有咸味药,能破坚攻下的作用。
8 j$ r: W& b- ~7 A4 Z, n2 b# y经方药性,一般把动物类药,具有血腥之气的药,都归属咸味。咸味药,有的偏于破坚化瘀,有的偏于攻下。有的,二者功用同时具备。就像大黄一样,能化瘀,能攻下。这个方子,充分体现了辛咸除滞的配伍要求。
' h% M8 q$ ]6 d5 m6 x C/ d另外,像这几个虫类药,也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀,虻虫为主;在里的血瘀,土虫为主;血水互结的,以水蛭为主。, q+ `9 k2 L) r9 l6 A
这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀,推陈出新,桃仁活血化瘀。大黄酒洗,增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥,为什么没有甘味药?甘滋药,守中缓急,药力无法直接下趋。况且病情紧急,要急下,釜底抽薪,就是救护津液。配伍的十分巧妙。
' F1 C6 ^7 U) R3 a4 M* Y3 \加了虻虫,水蛭两味虫类药,其药性峻猛,善于破积聚恶血。从加的这两味药可见,其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。! Y8 a# n: g# \) y- b
接下来我们看看相关条文:: [* Z( d7 N S( p( ]
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)
% b; r, H, S$ f5 a太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)$ K% ]3 q! S. r+ c. M2 L
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
5 ~; U8 G5 K4 U6 i# T病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)
- I% k8 E( n. A$ [# e妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》! V5 H* x' C5 p
以上是涉及抵当汤的条文
4 U1 C/ M1 l9 T9 N& u太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)
O4 M9 Z$ z5 x$ T太阳病,包括太阳伤寒和中风。病了六七天,表证不解,还有些存在,并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。
- g% i/ ^/ o9 \6 D5 Y0 z. H. ^& }. S脉微弱,还沉的很,表邪内入了。“反不结胸”,没有结胸的症状。
+ h0 P* E3 _7 c结胸证,前面讲了,要胸痛的,脉要寸浮而实,关上沉才对。这个病人,没有出现这个问题。# g q( E! m5 P5 s0 h) m
“其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”病人出现了发狂了,躁狂啊,并且少腹,小肚子这里硬满的厉害。躁狂,是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语,就要直接考虑阳明里实的问题。
2 z9 B& g( m0 O+ a/ Z“以热在下焦”,意思是说,阳明下焦有里实了。$ @+ N1 e" M9 T- B
这个肠道啊,在下焦,它是先天的神明的根据地,它有热邪闭阻,就要影响神智的。
) I @6 I% f$ _阳明里实,有腹胀拒按的现象,他这里强调了少腹,也就是小肚子,解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的,不一定要干硬的很严重。
& p6 E2 L7 r3 K& s9 o4 E4 d6 T8 H然后,又交代了一句很关键的话,就是“小便自利者”。
B1 U+ d- T a9 d" ]9 p1 L/ l而这个病人,小肚子硬满,小便正常,很通利,就不是热结膀胱了。他说,要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分,把津血给熬干了。热邪结聚下焦,肚子硬满的,要看小便是否通利,不通利,是简单的热邪里实,通利的,一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
& N' j0 Y% R; ^/ D0 W' R& Q膀胱,关元,血室,这个概念书中分的也模糊些,都是指的下焦。血室,可以特指女子的胞宫,膀胱和关元,特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说,这是“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”。 是太阳病,传入阳明了,里面有实热和血瘀互结造成的。
/ `% q0 {$ s# c9 G- \4 T随经,指的是病传,经,是借用名词,说的不是经络,这里的“经”,做界线讲。清代的柯琴指出,这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用,与膀胱无关8 u0 r: k, ~4 Q
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)
: m5 x# C) W; @% s8 Q7 u+ {“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也。”太阳病,出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬,有实证,脉沉结,结,有结代的意思,有间歇。也是有阻滞的表象,身黄,也是血不养身,也是血脉不通彻的原因。这个黄,有血瘀的身黄,血瘀的黄疸是暗黄,也有水饮多而血虚的萎黄。
! [; @9 @! z, }* o. U; }& ]“小便不利者,为无血也。”小便不利,尿的费劲或者尿少,这不是有血瘀,是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利,其人如狂者,血证谛也。”小便正常,人发狂了,这才是有血瘀。/ | F* m# h: }" Q+ I! j8 N
这两句要分辨一下。有下焦水热留饮,小便不利,是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀,小便正常,发狂,是太阳病传阳明的瘀热互结。
+ E1 e4 H$ K- ]* N( }3 s8 G' L阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
) s. l0 v: ~4 v$ M) o5 Q. j患者有阳明病里实证的大便硬。然后,伴随有“喜忘”。 这个喜忘,就是易健忘,记忆力十分差,严重了要掉头发的。
0 Z" Q% d* u% N, n他说,这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位?不是脑部,在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血,会造成健忘,包括妇科的胞宫瘀血,都是如此。& F4 v1 f: c* z" Q/ r0 f; o& `
而他这条说的瘀血,该是很重的,是胃肠道出血了。
% `& @" E# \- A大便硬,但是便出容易,还发黑,就是西医说的柏油便,发黑,发亮。大家要是想体会一下,就去饭店吃点猪血或者鸭血,第二天观察排便。血,可以润肠,大便就不会干燥的难以便出。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。
- B5 c- u6 S! s7 L3 D大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。, p: j5 S: Q' t: }% T9 \
大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。那么,如果该人健忘,没有黑便,是不是也有瘀血?上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。
. y8 @( a, j, O2 x4 h: b病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)
- K9 K6 r7 u! ]& u4 ~4 r3 ~$ N% [无表里证,就是没有恶寒发热,也没有里证不恶寒反恶热,烦躁、口渴等。脉象浮数,别以为就是表证脉,这个浮数,是浮滑有力的。同时,还发热六七天了。他说,可以攻下。* r( u; Q4 H* |% D; u
发热不恶寒,这是阳明的一个征象,同时还脉浮滑而数。但是,没有阳明里实证的充足证据。因此他说,无太阳表证,无阳明里实证的表现。那么,这个热,是阳明热,这个肯定了,热了七八天,会如何?会伤到津液,并且七八天还不大便,一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。
7 w4 k" Z V4 `# }《脉经》说用大柴胡汤,不严谨。
" W A1 t8 p1 z f, l5 a2 X如果用了小承气汤一类的,见到了有燥屎,就可以攻下。假如攻下了之后,还是脉数,热还是不解,并且能吃,还总是饿,这是里热没有消除啊,并且又是连续六七天不大便。他说,这是有瘀血了。这种情况,怎么就能定为有瘀血?要见到瘀血症状才行。
9 O% s# A+ k) Q对于瘀血的判断,除了237条所讲到的一些症状外,《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话:
+ P! o! E" j9 B" E/ W6 k病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。: f5 u% x' \! s$ S% p
我们根据以上条文,再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下:5 `* ^* B$ r/ m5 V4 Q* O
1、舌质青黯,或者有瘀斑。+ J. Q) ?2 f+ i6 v" {$ E
2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。+ J; F+ z E( e+ \- n
3、喜忘,睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。
' E( e+ k" R3 o# B: A5 T4、腹不满胀而自云满胀难忍。* N8 Y& m. N- W( @- q o
5、脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。
9 t4 J$ M0 ?- T+ O1 U2 S* R; x这些啊,都是瘀血的暗征。3 V% G' T$ \& @3 s0 V1 b7 M0 Q
另外还有明征如便血、尿血,局部淤肿等等,眼睛都能见到。
- w$ [4 Z& H+ P) @8 h还有一点,就是眼睛的白眼球上,就是巩膜了,有瘀阻的血管和黑点的,这都是有血瘀啊。! J, ~( I. T1 D6 j, g, _5 r/ I
妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》
$ G' C% y, _- }) w) [5 \ a妇女月经不利下。月经不通利(不一定是闭经),憋胀的难受,带有瘀血块。这是典型的瘀血,并且脉象不虚,是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。
. F" r2 A! {* |. `: e/ c当然,男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎,膀胱结石等。# d2 ?& Z4 O5 F5 d, Q; ~
【抵当丸】
! |4 m2 f6 X, e* M: H6 b1 B水蛭(熬,二十个 ) 虻虫(熬,去翅足,二十个 ) 桃仁(去皮尖,二十五个) 大黄(三两) 1 g, k9 I! {5 D! [
上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。3 J i9 d$ o5 z6 _0 {& G' S
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(宋126)
2 _- w6 h+ I( H! ~+ Y# O' e这个抵当丸,就是抵当汤改成了用丸剂水煎,为抵当汤证较轻者而设,由于时间关系,这里就不重复讲了。/ E, e* e8 H$ @! m2 g" K% Q
另外还有一个方子--下瘀血汤,临床也用得很广泛。& F- K0 q# z5 h" ^% j* a0 V b+ Y% Q
这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才这样做。预先做好,用时煎汤。1 ~! a$ Q5 G: b5 G7 \
【下瘀血汤】8 t3 [$ X7 L) g0 |
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足) & D- o% K8 r1 u" P p- b
上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。) {/ l" C) M# f' U- I5 [4 q% C/ L
这张方子从组方上面看,也可以列入到阴旦类方。* n0 d' J# \& n3 F
蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积癥瘕,破坚,下血闭。4 z! N$ ~0 G" z. g
祛血瘀闭结的。& y5 u: ^( a/ x& T+ f- G# F6 i* ~
全方辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。
/ W% r( G, S2 B) {; t X9 I这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。5 V# `( f& q: a/ g8 d* f. p
有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、附子,可以各用20~30克。9 w, [: M: I* L; [4 \6 B
相关条文:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
! o7 T" p8 y) x2 Q0 u/ @& |张方子由于没有列入到教学要求,但临床用得比较多,就在这里给大家补充一下,具体就不细讲了。, L5 ^- e% i3 i
以上方子,其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证,临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。
- L9 r9 X: O8 x: j2 Z$ p临床上大家要注意,一些出血症,如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等,在用止血,摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下,要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。
}, J" k/ Y& V3 E1 R8 ~0 v对一些躁狂性精神类疾病,要注意查看有没有瘀血证的指征,如果有,可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。
; I3 i. v# ?7 e% x, h另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散,桂枝茯苓丸等,大家课自己按解析法去归类。
6 r5 U/ ]' K, H3 K3 o# Q今天的课就讲到这里,感谢大家!
- W7 T" O9 I$ ~由于内容比较多,所以讲的稍快了点,请大家见谅
5 S6 W( s1 V2 t0 a9 y# h$ T2 ]还是给大家分享个病案吧,上周的病案8 W3 u: O1 D* Y3 g/ x/ `
段X珍 女 74岁
$ ?/ R2 l8 {& B! q% H$ M头晕目眩十余天,2018年9月4日请余出诊诊治。
8 J7 R7 c; U7 {& m q既往有高血压,冠心病,精神分裂证。
" S3 G; V# @0 t- s0 a7 Y患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折,当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床,只能平趟,医院处以两处活血化瘀之的中成药,加上平时吃的药高血压药,护心药,降脂药,精神病药,一共十余种。9 \2 X0 f% ~4 N! p
约十天前开始头晕目眩,感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。9 N( v2 O8 i! U$ Y8 e* S" x
刻诊:体型偏胖,不敢睁眼,恶心欲吐,心烦眠差,无明显恶寒发热,易汗出,皮肤粘腻湿润,眩晕以来,口苦粘腻,饮食明显减少,腰痛不能起床,双下肢不痛,小便黄,量不多,大便不吃麻仁丸或是凉茶的话,五六日一次,腹部按之稍紧张,无明显压痛,下肢皮肤粗糙,血压150/100mmHg.舌体微胖,微有齿痕,质红,舌下青筋明显,苔黄腻,脉弦紧有力。+ V- m9 n5 Y0 I3 x6 V- M* B
大家可以发表下自己的意见
# L' K a g. j) [+ w' @% e这个病人必须考虑到瘀血的问题,外伤,精神疾病,再依据舌象与脉象。其实很明显的。7 G/ u& M/ |$ y6 a$ o+ S7 p d
六纲:少阳阳明太阴合病
. u& k- H+ }) u% a4 r0 L五证:烦,滞,饮证(热多寒少之阳痞证)
+ v$ c( u) x* o- l, q类方:阴旦类方
- P0 k/ P; p$ o2 d) Z9 v1 Q& ]处方:大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤(一两五克)
7 @( |- y( V6 d& d2 k, }前胡 40克 黄芩 15克 制旱半夏 20克
+ |$ O4 ]/ W! E3 [% i生姜 25克 桃仁 20克 泽泻 25克
+ p6 v" c) u( Q" X大黄 10克 枳壳 30克 黑白芍 15克 / x% o; \" y8 _
大枣 6枚 土鳖 20克 白术 10克 6 D1 M1 i. Y) h9 R
中药共取 6 副 代煎成18包 一次一包 一日三次。6 W. \6 R# f' I5 h& C6 u; h B+ B
今晚上课前做了回访,眩晕已愈,还有一两天药没喝,老人家说好了就不想喝了。
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