大家好,又到我们上课的时间了
0 h8 S g2 b$ z6 x2 u5 U$ j今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤,抵当丸这三张方子。! a2 h# @' g6 l; d
【桃核承气汤】" M+ {0 ^$ P ?8 Y7 }
桃仁(去皮尖,五十个 15克) 大黄(四两 40克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 芒硝(二两 20克)
8 w- y3 @7 z F; P% o上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。( v4 E4 j- }! a. ?$ C
先用经方解析法分析一下。
$ o- p6 A, x' n) G1 A三才解析法:) G' Z+ E* E0 O5 ^
阳性药:桂枝 二两 桃仁 五十个3 p: e- f2 t' R h* y
平性药:炙甘草 二两% n4 @. i: C( ^4 G* O+ d! b
阴性药:大黄 四两 芒硝 二两
. t' [$ ~. |0 [/ {& ]$ @; R0 J四象解析法:
, ^& t1 W* A) @9 X0 L6 \君药:大黄
& D% P8 q. f" m' r% J臣药:芒硝
+ G& H% p2 j+ i: {) i. g* ?+ \佐药:炙甘草! G% E5 j, u' L0 O% j
使药:桂枝 桃仁
# Y+ o1 j; _8 {# L3 M这个方子是承气汤的变方,大黄,芒硝,清阳明热,推陈出新;这个桃仁和大黄,也去血瘀。桂枝,一个是为了解表,在这里的意义是和甘草固中气,甘能缓急,桂枝辛温,还能制约寒药,辛咸除气血瘀滞。' d- b+ r- {- {$ T5 p
从组方上来看是寒凉药明显多于温热药,列入阴旦类方。
' Z& E7 O- ]" r5 Z" k这个方子各药的药症,我们之前的课程中基本都讲到了,我们就简单的回顾下。/ O# J h1 d5 D
大黄 大寒 咸苦7 s' }2 o8 a/ P$ \
《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致,通利水谷,调中化食,安和五藏。
% d+ l5 R# Z$ x$ e y《名医别录》平胃下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满,女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结。
1 C6 _0 O" O& A) W5 d$ C药症主治十分相应。气、血、饮、食,一并祛除,更可以“调中”,可以开通中焦格拒而泻热。" M" J. a2 K/ _' {0 S) b
芒硝 大寒 咸苦
I7 |$ A- y5 [: O 《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
5 {3 P7 D- q" r. ?2 v5 D% } 芒硝也是寒凉的攻下药,下燥结,除气血饮食结聚,配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。
: O0 T' t m7 i甘草 平 甘滋
& o% ^/ F6 B( k; n( x, O《神农本草经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。9 g- W1 o& K9 D4 B) A; M C
养胃气,保津液,调和诸药。
( `6 D9 I6 {- A4 L' z: v3 O# Z《神农本草经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。$ H Y! L+ b% u3 a
《名医别录》心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦出汗。
& u8 [' Q4 c7 Q《神农本草经》说它“利关节”,《名医别录》说“温筋通脉,止烦出汗”。对于少阴病的关节不利,经脉不通而重痛,无汗或少汗,都有疗效。
& |( P3 L& a( Z( x% @# U所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。: K' A6 j+ m( ]$ D2 @( T/ y8 h
这个桂枝,临床上最好用桂尖,气味浓,疗效好,一般当地医药公司进的都是个比较大的枝,没什么气味,大家临床注意下。: U+ b# s+ K: b* J4 M- t" U8 \$ D
桃仁,辛苦温
3 W/ ?) y6 L- x+ R7 C《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。
1 _7 v0 x4 E. w3 U9 f# Y4 r+ R这个药建议用的时候用生的,没去皮的,去皮者多用开水烫过,有效成份会丢失很多。. ~) I$ n) n: u3 S" C0 C
从各药的药症来看,方子以攻下逐瘀为主,兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解,兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。 t, }) j3 f; \2 |/ D
这个血热互结,如何产生的?4 U: k" `# R L4 `" @1 C- H
两种情况,一种是热邪极盛,灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留,热邪与之互结。
7 ~! D% R. U; W( f; O# ~我们来看条文:
4 [ l; j$ E" N* ]0 C太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外(脉经:属桂枝汤证);外解已,但少腹急结者,乃可攻之宜桃核承气汤。(宋106) b R' x# ]& n4 L
按《伤寒论》的常规说法,当太阳表证和阳明里实证同时出现,需要先解表,表证解了,才可以攻里,不然,会导致表病内陷,变成坏病,导致病情更为复杂。
/ P7 x# p) R3 m. a: F6 Y但是书中却也有表里兼治的方子,如桂枝加大黄汤等。
- q, E- {; ^3 V/ o后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍,没有见到有表病内陷的。
2 u0 j! q# z! E1 G* J2 e这种情况下,临床上还是要衡量轻重。. y" K! A3 {" F) j
表证为主,出现了轻微的里证,要先解表,后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了,轻度的里证,会自然消失。
4 o7 m2 ]4 T7 n若是表证变得轻微了,而里证很紧急,则要以攻下为主,同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证,也不会产生大的问题。
$ U) n6 n& A! p如果表里证都很明显,可以表里兼治,这个从后世的经验来看,是不会发生问题的,反而会疗效很好。/ B" w+ T% @0 f" i7 B, x- ^, F
因此说,书中的先解表后攻里这个法则,也不是绝对的。不要过于拘泥。
" O$ z7 x, x3 r' {太阳病不解,这里说的太阳病,按照《脉经》的说法,“属桂枝汤证”。因此,当是太阳病中风证。太阳中风,汗出发热,伤了津液,导致“胃中干”,里热极盛,结于膀胱。
; a0 ~% c3 |/ N' {4 w' u- r7 Q这个膀胱,不要理解为脏腑的那个膀胱,是专指少腹这个部位。
. u( ]; j1 Y j5 j. x. L* U对于腹部的定位名称,《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。. t* R" F0 w' l2 o i
血室,是在血分,关元,是在气分。膀胱,范围没有血室和关元的大,特指局限在小肚子那个小区域,在部位上,偏于里中之表。
4 g, ?* f5 `2 E/ G4 k这里的膀胱,和脏腑的膀胱,经络的足太阳膀胱经,根本没有必然联系,不要被经络气化学说等所迷惑。
; \8 l% Q) ]+ W- P, b要是热结脏腑的膀胱,灼伤血脉,会尿血的。而这里用的方子,却是通大便的方子。. {" }, w/ ]! h- _# K& m# k
更直接的证据就是,“但少腹急结者”。 直接就是指明,膀胱就是少腹。热结膀胱,乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。6 k$ K' \8 ^ M* S2 X8 T6 R
太阳中风,转入了阳明,热结少腹,灼伤血脉,因此,“其人如狂,血自下,下者愈。”热结厉害了,就要发狂了。这个热伤了肠道血络,要便血,是阳明极证。1 p! T* n) J2 p; o6 ]
这个小肚子,佛家密宗有叫脐轮的,有叫气海轮的,先天一切信息在这里。我们中医啊,叫它元神先天之位。这个地方扰乱了,要影响神明的。这个血如果下来了,热也随着解了,就会好了。
/ C% U% D) P ?1 W4 T“其人如狂”为什么说,不谵语,而是发狂了?谵语与发狂,也有表里的分别。3 U" e# ]; Z6 @' X! |1 T
谵语,是典型的里实证,病位在里。发狂,是里证偏表。! M4 S7 Z3 A6 ^5 B' p
头,在上焦,属表,脑髓,是表中之里。那么,少腹这个至下之位,在下焦,属里,膀胱这个部位,就是里中之表。偏于里的,要相对安静,就谵语,偏于表的,要相对躁狂,就发狂了。因此,大家看看,续命汤治疗脑中风,在解表的同时,要用阳明清热药。( z$ F; ^% q3 ]% L- N c
那么,这个桃核承气汤呢,在攻里的同时,也会有解表药。他药里就用了桂枝。
4 X, Z/ l8 y. g9 x: ~“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”他这句,就是一个宗旨,阳证,先外后内。阴证,要注意先温内,这是大规矩。# F; x2 s1 M9 m2 s `" p
对阳证,下不厌迟。也不是绝对的,要灵活理解和运用。如果自己便血了,就会热也随之而出,就会安静了。这个,和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血,表邪随之就表出去了。9 u( Z" x2 r% a# K& c4 {
如果不便血,少腹急结,发狂,还有太阳中风表证的典型存在,他说,要先解表。用桂枝汤。* v4 g8 t( O9 |) m9 s4 F5 B! {
当然恩师认为啊,这种情况下,很急的,不要再用桂枝汤去解表了,直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表,徒增其热。- l) \2 ~* j% s( s9 x
桃核承气汤里面就有桂枝,可以兼顾表证的!这条,也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。- R: Y7 _7 M/ Z/ y" W" W6 Q
血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位,少腹胀满急痛,发狂,要急治。为什么不用大承气汤?
, L" B9 l& S% v% J$ Z& Q# V因为不是大便硬,没有燥屎,不谵语,不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬,谵语的大小承气汤证,还有血热互结的躁狂症。
* j* v! E' \9 I这个证的治疗,不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热,同时要活血破瘀。还要顾全津液,要养胃气。
3 I' v6 i8 u1 U/ Z这个证还不能大下,大下解决了肠道宿便瘀滞,解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量,再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。 8 j4 l* b( y0 L5 d: U. ~1 Y# ~
许多慢性病,包括慢性哮喘啊,脑血栓啊,大便秘结为主的,或者是精神病人有大便秘结的,都很好用的,只要存在里实证,并伴有血瘀证的,效果都会很好。
% b( d6 G3 Z9 D$ R9 W3 Z) x【抵当汤】- l4 B5 X3 n, ~' d9 \4 z
水蛭(三十个,熬) 虻虫(三十枚,熬,去翅足) 桃仁(二十个,去皮尖) 大黄(三两,酒浸)
5 ^" B, j5 ~4 F) m0 @; ~- m9 A" K上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。 i* U2 v1 a/ z* g
「抵当」的方名意义,说法不一:一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证;一谓抵当乃抵掌之讹,抵掌是水蛭一药的别名(陆渊雷引山田氏语),本方以其为主药,因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者,如王晋三曰:「抵当者,至当也。蓄血者,至阴之属,真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路,引领桃仁攻血,大黄下热,破无情之血结,诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也。」(《古之选注》)或曰,本方有攻逐蓄血之功,可宜抵当攻之处,故名。' M h2 p! w3 q7 P0 f
而河南方言把水蛭叫抵挡,这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚,其量大来做为方名。
5 _1 ~% U) a1 k: M# Z但《金匮要略》中有却有一条文:“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字,就不好解释了,方中没有水蛭。可能是错简,这个问题我们暂且存疑吧。$ c% Y8 v! V* Q6 o
汉传经方解析法:8 V8 e( u8 b. n; T2 O5 Q: H: E8 g
三才解析法:2 V$ r4 L; Q5 A! Z( d
阳性药:水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个
+ X% a j5 C7 C9 B9 n' b0 D/ @平性药:无6 H2 L2 @' S) h: m# p
阴性药:大黄 三两
7 p' ^' O- y4 G) `4 h! y' ]0 y j3 @% [" i( B6 o0 S9 F
四象解析法:
0 n0 C9 s) `- O9 N# n. P7 J" g5 R君药:大黄: G7 Q2 R" p1 u O1 w' j+ w+ b
臣药:无
) z6 R) ~3 J2 o. x1 n9 Q佐药:无7 R2 t$ q1 s& z. K" }! B8 p% G
使药:水蛭 虻虫 桃仁
9 T9 G7 [4 c0 x- n这个方子看上去温药多,寒药少,但水蛭,虻虫皆微温,量也不太大
& u3 w" M3 @) g- s我测量了下,水蛭三十个约40到50克; 虻虫三十个约5克左右; 桃仁二十个约8克左右。" @* t! I1 u. n3 {- y* {: m/ p3 d) x
而大黄大寒之品三两,其性猛- o7 N9 i+ V6 O- M* s8 y: _
故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。6 K4 d6 q s6 x- R& {0 m
大黄,苦咸寒5 m2 e' p7 s9 E" ~ t9 b
《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。 v( X5 G6 S: c' v
十分的对证。酒洗,增加辛散力度,散气血瘀滞。五证的滞证,包括瘀血证,对治的方法,就是用“辛咸除滞”。 那么,为了加大破除瘀血的力度,就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。/ n' r/ ^ M1 ?: b( d2 c
水蛭 微温 咸1 s/ J2 c/ C: z$ @' [$ `, w
《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。
" s% @4 j l g$ |9 W水蛭这味药,十二剂里,通闭之剂多用。通什么闭?通血闭,脉闭。
! [1 ?# S% d4 s4 a) {& L热闭,有大承气汤。" ?7 P/ E( T. D
我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候,加用一下,提高疗效。如果用蜣螂,效果更好。水蛭偏于下行,蜣螂专门入脑破血的缘故。
0 p) @) I4 d/ W0 g: S1 V. z虻虫 微温 咸7 {- \3 W- \ q5 J, I) v7 `. n
《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍。" H1 M: _% y# B% q- o% Q
通利血脉及九窍,也入脑。这个药,和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血,它都管。
. r* k$ O% h, p! f' z, C9 D8 a3 s桃仁这味药我们就不重复讲了2 T/ y' v, d) u ?
前三味药皆是有咸味药,能破坚攻下的作用。+ f/ u' |, E* P* d) a) ]7 W
经方药性,一般把动物类药,具有血腥之气的药,都归属咸味。咸味药,有的偏于破坚化瘀,有的偏于攻下。有的,二者功用同时具备。就像大黄一样,能化瘀,能攻下。这个方子,充分体现了辛咸除滞的配伍要求。# o% R9 I* G2 R h3 Y
另外,像这几个虫类药,也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀,虻虫为主;在里的血瘀,土虫为主;血水互结的,以水蛭为主。
% a! d Y. i B这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀,推陈出新,桃仁活血化瘀。大黄酒洗,增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥,为什么没有甘味药?甘滋药,守中缓急,药力无法直接下趋。况且病情紧急,要急下,釜底抽薪,就是救护津液。配伍的十分巧妙。
; a) E" m( D( g5 R; s加了虻虫,水蛭两味虫类药,其药性峻猛,善于破积聚恶血。从加的这两味药可见,其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。
$ v6 v H7 C- e* @3 B' Z接下来我们看看相关条文:
/ @( Y8 B. x% B太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)
4 l9 e% ~9 A. K5 Z4 f3 `太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)
/ z3 t2 U8 X, q阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)% E; ^" h" ?+ y" @
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)8 \. `" R& T7 I6 p4 C4 E
妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》
8 i! Z! V# P+ g$ Y! v以上是涉及抵当汤的条文' d3 g: a) p2 o. C& P# Z
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)" x6 |2 ]$ E" e! f9 n; l( a# E3 w' [
太阳病,包括太阳伤寒和中风。病了六七天,表证不解,还有些存在,并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。
F2 X2 d( O& M3 @ N( ^* V脉微弱,还沉的很,表邪内入了。“反不结胸”,没有结胸的症状。
6 V0 c: o+ t. a0 R8 b, [3 p, S结胸证,前面讲了,要胸痛的,脉要寸浮而实,关上沉才对。这个病人,没有出现这个问题。4 ~. r5 a, f$ W/ h
“其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”病人出现了发狂了,躁狂啊,并且少腹,小肚子这里硬满的厉害。躁狂,是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语,就要直接考虑阳明里实的问题。1 L* o: U2 |) ]
“以热在下焦”,意思是说,阳明下焦有里实了。
9 s w z+ A1 j4 [: n. O这个肠道啊,在下焦,它是先天的神明的根据地,它有热邪闭阻,就要影响神智的。5 H$ Y, Q0 P4 R5 w+ H% p9 h; |
阳明里实,有腹胀拒按的现象,他这里强调了少腹,也就是小肚子,解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的,不一定要干硬的很严重。
+ e* P/ u- X9 R- Y然后,又交代了一句很关键的话,就是“小便自利者”。+ x2 M; Q6 ^+ a+ G
而这个病人,小肚子硬满,小便正常,很通利,就不是热结膀胱了。他说,要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分,把津血给熬干了。热邪结聚下焦,肚子硬满的,要看小便是否通利,不通利,是简单的热邪里实,通利的,一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
4 z- u9 ^( O7 w$ ^' X膀胱,关元,血室,这个概念书中分的也模糊些,都是指的下焦。血室,可以特指女子的胞宫,膀胱和关元,特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说,这是“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”。 是太阳病,传入阳明了,里面有实热和血瘀互结造成的。! e% F) _' Z" p8 V
随经,指的是病传,经,是借用名词,说的不是经络,这里的“经”,做界线讲。清代的柯琴指出,这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用,与膀胱无关
% I) E( w* X# y0 v. H$ w8 Q太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125). `" A, W0 I% s- A
“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也。”太阳病,出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬,有实证,脉沉结,结,有结代的意思,有间歇。也是有阻滞的表象,身黄,也是血不养身,也是血脉不通彻的原因。这个黄,有血瘀的身黄,血瘀的黄疸是暗黄,也有水饮多而血虚的萎黄。
9 {6 M0 l# ~' \2 A5 G6 U" T“小便不利者,为无血也。”小便不利,尿的费劲或者尿少,这不是有血瘀,是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利,其人如狂者,血证谛也。”小便正常,人发狂了,这才是有血瘀。
?! Q' F$ A( H) C这两句要分辨一下。有下焦水热留饮,小便不利,是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀,小便正常,发狂,是太阳病传阳明的瘀热互结。0 h, g6 q# _1 q/ s: {4 M
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
9 @! _ E% h! p& d& B- D% R患者有阳明病里实证的大便硬。然后,伴随有“喜忘”。 这个喜忘,就是易健忘,记忆力十分差,严重了要掉头发的。
7 h8 ~+ x2 y( ]2 W他说,这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位?不是脑部,在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血,会造成健忘,包括妇科的胞宫瘀血,都是如此。
C0 B4 t, Q. O/ W而他这条说的瘀血,该是很重的,是胃肠道出血了。
1 R2 ?( a1 V) f大便硬,但是便出容易,还发黑,就是西医说的柏油便,发黑,发亮。大家要是想体会一下,就去饭店吃点猪血或者鸭血,第二天观察排便。血,可以润肠,大便就不会干燥的难以便出。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。
3 S0 M" S1 z7 \; s大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。8 N! ]0 q$ Z8 K
大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。那么,如果该人健忘,没有黑便,是不是也有瘀血?上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。
6 K# ?: [: v$ y' d4 w病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)' p- i7 n1 p! s/ e0 X
无表里证,就是没有恶寒发热,也没有里证不恶寒反恶热,烦躁、口渴等。脉象浮数,别以为就是表证脉,这个浮数,是浮滑有力的。同时,还发热六七天了。他说,可以攻下。
) @% @; |' a- A7 ]) W: w/ ]) U发热不恶寒,这是阳明的一个征象,同时还脉浮滑而数。但是,没有阳明里实证的充足证据。因此他说,无太阳表证,无阳明里实证的表现。那么,这个热,是阳明热,这个肯定了,热了七八天,会如何?会伤到津液,并且七八天还不大便,一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。' T# _# S/ {( a6 j
《脉经》说用大柴胡汤,不严谨。: l$ I* n( A. r) t* v
如果用了小承气汤一类的,见到了有燥屎,就可以攻下。假如攻下了之后,还是脉数,热还是不解,并且能吃,还总是饿,这是里热没有消除啊,并且又是连续六七天不大便。他说,这是有瘀血了。这种情况,怎么就能定为有瘀血?要见到瘀血症状才行。/ _: O+ h5 R [; J) D4 I7 ^
对于瘀血的判断,除了237条所讲到的一些症状外,《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话:
: x' c* ^* m$ Y! u病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。
7 F2 j1 X9 C- b: N0 u4 F我们根据以上条文,再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下:/ f* ?9 y+ h& P
1、舌质青黯,或者有瘀斑。0 l5 l( X! T7 a8 Z/ {
2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。+ D- A+ R M1 ~1 {; g0 |
3、喜忘,睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。1 t7 e. k! K. R u8 E# S/ x2 s3 z4 j
4、腹不满胀而自云满胀难忍。. F# z: o+ I/ W. n
5、脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。9 D9 }: m$ G4 C
这些啊,都是瘀血的暗征。/ _! y0 T* K! v1 N9 m3 X& n3 s9 {
另外还有明征如便血、尿血,局部淤肿等等,眼睛都能见到。
2 t6 ^8 {2 _* `( O( d! t8 m: G4 x还有一点,就是眼睛的白眼球上,就是巩膜了,有瘀阻的血管和黑点的,这都是有血瘀啊。
. X% E% G) Y, |* I, w- @" x妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》& r' G( t q9 u
妇女月经不利下。月经不通利(不一定是闭经),憋胀的难受,带有瘀血块。这是典型的瘀血,并且脉象不虚,是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。
5 B/ Z5 _2 q& L, U: {( r: h8 u当然,男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎,膀胱结石等。. f9 i9 S X/ V# Y- P( |
【抵当丸】/ M, C$ P8 P" N1 j; v
水蛭(熬,二十个 ) 虻虫(熬,去翅足,二十个 ) 桃仁(去皮尖,二十五个) 大黄(三两)
4 C( @2 W! [3 w7 J& H上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。' w. ]4 q, P: W5 |! C- r" W
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(宋126)
: K- J5 s% B3 k" \) J6 _这个抵当丸,就是抵当汤改成了用丸剂水煎,为抵当汤证较轻者而设,由于时间关系,这里就不重复讲了。
* H N1 ]# }$ m9 _' t& N另外还有一个方子--下瘀血汤,临床也用得很广泛。
0 o+ ]% h; z6 R2 h- [这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才这样做。预先做好,用时煎汤。
: C. M4 Z0 R* d. X* x) a9 b8 K【下瘀血汤】/ ]7 M6 \6 i9 x6 X P2 _
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足) . A) c* i6 n% u4 A! }2 f
上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。
; s+ v. ~( l- o这张方子从组方上面看,也可以列入到阴旦类方。/ a4 i# o( R: {* ?: y8 T0 o
蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积癥瘕,破坚,下血闭。
3 o4 Z/ P& [% I+ A6 Z ^: b祛血瘀闭结的。
; R; W6 S; ?- m) o' A3 d全方辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。
$ u3 C3 Z* F' x3 p0 y6 A/ m3 j这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。
, D$ }9 ?$ d& x# e0 Z; \有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、附子,可以各用20~30克。
/ T& b( k/ U! Q+ Q相关条文:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。* A( U. g0 I1 I( X6 I' R2 z
张方子由于没有列入到教学要求,但临床用得比较多,就在这里给大家补充一下,具体就不细讲了。
! m1 [# K0 J( f7 T/ q: ~以上方子,其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证,临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。
$ j! J1 Y8 c1 x u: c$ H7 ?' @$ S临床上大家要注意,一些出血症,如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等,在用止血,摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下,要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。
# z% Z4 w) J/ [" N1 f# e% Y对一些躁狂性精神类疾病,要注意查看有没有瘀血证的指征,如果有,可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。6 k9 K' {9 b1 K0 {" U( I
另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散,桂枝茯苓丸等,大家课自己按解析法去归类。
- w( l2 p8 Y3 y今天的课就讲到这里,感谢大家!0 a, C# A+ ~: i: j/ E4 [1 M e
由于内容比较多,所以讲的稍快了点,请大家见谅8 `+ o0 j; T f! H4 Z
还是给大家分享个病案吧,上周的病案& V: x4 X$ V4 Z( I' `1 H) Y4 s1 Y
段X珍 女 74岁
: @* d: n# r+ m+ Z( y! `5 U头晕目眩十余天,2018年9月4日请余出诊诊治。" G0 K& y3 z6 [8 M
既往有高血压,冠心病,精神分裂证。4 P/ t+ u/ \8 O& J: _: q1 _+ X
患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折,当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床,只能平趟,医院处以两处活血化瘀之的中成药,加上平时吃的药高血压药,护心药,降脂药,精神病药,一共十余种。* @. A1 K( i9 \+ ?# c4 E3 O
约十天前开始头晕目眩,感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。. @" \7 E+ D8 O: j9 K
刻诊:体型偏胖,不敢睁眼,恶心欲吐,心烦眠差,无明显恶寒发热,易汗出,皮肤粘腻湿润,眩晕以来,口苦粘腻,饮食明显减少,腰痛不能起床,双下肢不痛,小便黄,量不多,大便不吃麻仁丸或是凉茶的话,五六日一次,腹部按之稍紧张,无明显压痛,下肢皮肤粗糙,血压150/100mmHg.舌体微胖,微有齿痕,质红,舌下青筋明显,苔黄腻,脉弦紧有力。0 c O) R( G& \. m& y% D- @8 q
大家可以发表下自己的意见
5 ~, T' J: q9 e. n4 \$ Q6 i/ V, @这个病人必须考虑到瘀血的问题,外伤,精神疾病,再依据舌象与脉象。其实很明显的。
) f* q7 e0 f3 c; I9 d' \' F2 O! v六纲:少阳阳明太阴合病
; f# z5 `, w4 N五证:烦,滞,饮证(热多寒少之阳痞证)
2 U; i4 f8 Z- n7 |类方:阴旦类方
# e8 |4 E) B$ d, \/ s l! n1 X处方:大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤(一两五克)
' l8 A7 S! \( g7 z4 }9 \' |6 I前胡 40克 黄芩 15克 制旱半夏 20克/ H( r0 z2 K: p: s0 C$ ]# K
生姜 25克 桃仁 20克 泽泻 25克
1 W* l/ h1 v L9 S大黄 10克 枳壳 30克 黑白芍 15克
! j5 H2 c+ r; S( f大枣 6枚 土鳖 20克 白术 10克
) g9 V& s; \' z8 ~# f( q! F中药共取 6 副 代煎成18包 一次一包 一日三次。2 r8 l) q; R5 r1 ~/ O2 R2 o" d
今晚上课前做了回访,眩晕已愈,还有一两天药没喝,老人家说好了就不想喝了。2 u" I0 w8 m3 ^2 r
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