2018-9-11廖冬阳老师《六神类方解伤寒》第二十二课

sunjianchen

大家好，又到我们上课的时间了
今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤，抵当丸这三张方子。
( K: ?6 `/ c! j* B5 w【桃核承气汤】
$ `# S$ H& h3 ?# L桃仁（去皮尖，五十个 15克） 大黄（四两 40克） 桂枝（二两 20克） 甘草（炙，二两 20克） 芒硝（二两 20克）
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
. |- W/ B1 d" x$ r: c( }8 f7 |6 t' X先用经方解析法分析一下。
三才解析法：
阳性药：桂枝 二两 桃仁 五十个
/ J. Q+ D4 r: F& y4 v4 R7 u平性药：炙甘草 二两
阴性药：大黄 四两 芒硝 二两
四象解析法：
君药：大黄
- |7 Z0 }5 f- i' W: m6 }" v臣药：芒硝
佐药：炙甘草
  H% j/ @" X4 T4 {5 R使药：桂枝 桃仁
这个方子是承气汤的变方，大黄，芒硝，清阳明热，推陈出新；这个桃仁和大黄，也去血瘀。桂枝，一个是为了解表，在这里的意义是和甘草固中气，甘能缓急，桂枝辛温，还能制约寒药，辛咸除气血瘀滞。
; w/ F  `5 n% ?9 S& [从组方上来看是寒凉药明显多于温热药，列入阴旦类方。
0 b; |* j* s* ]$ W2 o2 T& }这个方子各药的药症，我们之前的课程中基本都讲到了，我们就简单的回顾下。
# K5 H+ U& f+ ?7 F' z* s大黄 大寒 咸苦
9 [7 ^5 B4 C4 Z《神农本草经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致，通利水谷，调中化食，安和五藏。
《名医别录》平胃下气，除痰实，肠间结热，心腹胀满，女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结。
药症主治十分相应。气、血、饮、食，一并祛除，更可以“调中”，可以开通中焦格拒而泻热。
芒硝 大寒 咸苦
6 [5 g  u' P' m6 z" h4 H    《神农本草经》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝也是寒凉的攻下药，下燥结，除气血饮食结聚，配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。
甘草 平 甘滋
) ^9 r( `3 M/ v- d1 Y' N1 L/ I《神农本草经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
养胃气，保津液，调和诸药。
- B* R4 J. I, A! v% A) d% o! y《神农本草经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
《名医别录》心痛，胁风胁痛，温筋通脉，止烦出汗。
; ^& I4 G+ {* @《神农本草经》说它“利关节”，《名医别录》说“温筋通脉，止烦出汗”。对于少阴病的关节不利，经脉不通而重痛，无汗或少汗，都有疗效。
所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。
这个桂枝，临床上最好用桂尖，气味浓，疗效好，一般当地医药公司进的都是个比较大的枝，没什么气味，大家临床注意下。
桃仁，辛苦温
2 v$ p1 h% R$ i! \5 N7 e6 C《神农本草经》：主治瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫。
这个药建议用的时候用生的，没去皮的，去皮者多用开水烫过，有效成份会丢失很多。
. w0 p  B  I) A- q8 M 从各药的药症来看，方子以攻下逐瘀为主，兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解，兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。
这个血热互结，如何产生的？
两种情况，一种是热邪极盛，灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留，热邪与之互结。
我们来看条文：
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外（脉经：属桂枝汤证）；外解已，但少腹急结者，乃可攻之宜桃核承气汤。（宋106）
; q8 l- l: i0 m& x2 K按《伤寒论》的常规说法，当太阳表证和阳明里实证同时出现，需要先解表，表证解了，才可以攻里，不然，会导致表病内陷，变成坏病，导致病情更为复杂。
! l7 L5 r0 \" c" w但是书中却也有表里兼治的方子，如桂枝加大黄汤等。
后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍，没有见到有表病内陷的。
这种情况下，临床上还是要衡量轻重。
表证为主，出现了轻微的里证，要先解表，后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了，轻度的里证，会自然消失。
1 `$ ?& E9 f1 Q若是表证变得轻微了，而里证很紧急，则要以攻下为主，同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证，也不会产生大的问题。
如果表里证都很明显，可以表里兼治，这个从后世的经验来看，是不会发生问题的，反而会疗效很好。
' M* j- p6 F- ?因此说，书中的先解表后攻里这个法则，也不是绝对的。不要过于拘泥。
太阳病不解，这里说的太阳病，按照《脉经》的说法，“属桂枝汤证”。因此，当是太阳病中风证。太阳中风，汗出发热，伤了津液，导致“胃中干”，里热极盛，结于膀胱。
  ]& ]* x+ p' h( S; F这个膀胱，不要理解为脏腑的那个膀胱，是专指少腹这个部位。
* l' e* q* P1 E对于腹部的定位名称，《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。
& K7 p# A* u9 ~血室，是在血分，关元，是在气分。膀胱，范围没有血室和关元的大，特指局限在小肚子那个小区域，在部位上，偏于里中之表。
这里的膀胱，和脏腑的膀胱，经络的足太阳膀胱经，根本没有必然联系，不要被经络气化学说等所迷惑。
要是热结脏腑的膀胱，灼伤血脉，会尿血的。而这里用的方子，却是通大便的方子。
6 h2 A5 a5 ^. \; L更直接的证据就是，“但少腹急结者”。 直接就是指明，膀胱就是少腹。热结膀胱，乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。
太阳中风，转入了阳明，热结少腹，灼伤血脉，因此，“其人如狂，血自下，下者愈。”热结厉害了，就要发狂了。这个热伤了肠道血络，要便血，是阳明极证。
这个小肚子，佛家密宗有叫脐轮的，有叫气海轮的，先天一切信息在这里。我们中医啊，叫它元神先天之位。这个地方扰乱了，要影响神明的。这个血如果下来了，热也随着解了，就会好了。  
8 `7 x$ y* r" K# x5 k! H9 N“其人如狂”为什么说，不谵语，而是发狂了？谵语与发狂，也有表里的分别。
4 Y. \$ D$ s7 K, z5 ?9 F0 M+ b谵语，是典型的里实证，病位在里。发狂，是里证偏表。
" G/ G  x" Z& z1 ~. d9 R头，在上焦，属表，脑髓，是表中之里。那么，少腹这个至下之位，在下焦，属里，膀胱这个部位，就是里中之表。偏于里的，要相对安静，就谵语，偏于表的，要相对躁狂，就发狂了。因此，大家看看，续命汤治疗脑中风，在解表的同时，要用阳明清热药。
那么，这个桃核承气汤呢，在攻里的同时，也会有解表药。他药里就用了桂枝。
) @  B  v" }4 O3 p9 S% M5 z; O“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”他这句，就是一个宗旨，阳证，先外后内。阴证，要注意先温内，这是大规矩。
对阳证，下不厌迟。也不是绝对的，要灵活理解和运用。如果自己便血了，就会热也随之而出，就会安静了。这个，和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血，表邪随之就表出去了。
如果不便血，少腹急结，发狂，还有太阳中风表证的典型存在，他说，要先解表。用桂枝汤。
当然恩师认为啊，这种情况下，很急的，不要再用桂枝汤去解表了，直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表，徒增其热。
: h/ w) X. V& r7 G桃核承气汤里面就有桂枝，可以兼顾表证的！这条，也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。
血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位，少腹胀满急痛，发狂，要急治。为什么不用大承气汤？
因为不是大便硬，没有燥屎，不谵语，不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬，谵语的大小承气汤证，还有血热互结的躁狂症。
& W' K0 V! m0 W7 C9 h4 V这个证的治疗，不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热，同时要活血破瘀。还要顾全津液，要养胃气。
5 c* @+ N8 J7 L, z: W" [; W这个证还不能大下，大下解决了肠道宿便瘀滞，解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量，再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。  
许多慢性病，包括慢性哮喘啊，脑血栓啊，大便秘结为主的，或者是精神病人有大便秘结的，都很好用的，只要存在里实证，并伴有血瘀证的，效果都会很好。
【抵当汤】
  n% G% @' t$ w, M, ^/ `水蛭（三十个，熬）　虻虫（三十枚，熬，去翅足）　桃仁（二十个，去皮尖）　大黄（三两，酒浸）　
上四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。
「抵当」的方名意义，说法不一：一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证；一谓抵当乃抵掌之讹，抵掌是水蛭一药的别名（陆渊雷引山田氏语），本方以其为主药，因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者，如王晋三曰：「抵当者，至当也。蓄血者，至阴之属，真气运行而不入者也，故草木不能独治其邪，务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路，引领桃仁攻血，大黄下热，破无情之血结，诚为至当不易之方，毋惧乎药之险也。」（《古之选注》）或曰，本方有攻逐蓄血之功，可宜抵当攻之处，故名。
而河南方言把水蛭叫抵挡，这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚，其量大来做为方名。
$ f/ k, ]7 J  P8 v但《金匮要略》中有却有一条文：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺，诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字，就不好解释了，方中没有水蛭。可能是错简，这个问题我们暂且存疑吧。
汉传经方解析法：
三才解析法：
8 h/ K% _: g8 S( y' {阳性药：水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个
平性药：无
阴性药：大黄 三两

四象解析法：
. q; r+ i5 s6 [: ^: L君药：大黄
  X4 Z6 X3 }* I6 X臣药：无
佐药：无
0 @# Y( n) b3 U' K使药：水蛭 虻虫 桃仁
这个方子看上去温药多，寒药少，但水蛭，虻虫皆微温，量也不太大
  a* P; t* R6 [0 X* X" v我测量了下，水蛭三十个约40到50克； 虻虫三十个约5克左右； 桃仁二十个约8克左右。
% }% R2 [7 I$ N* W而大黄大寒之品三两，其性猛
- H8 w  P; A0 M故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。
/ ]1 u5 C- e  z& J- C) y4 \大黄，苦咸寒
《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
' }1 k9 {9 @1 y' V6 g  ~- O十分的对证。酒洗，增加辛散力度，散气血瘀滞。五证的滞证，包括瘀血证，对治的方法，就是用“辛咸除滞”。 那么，为了加大破除瘀血的力度，就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。
水蛭 微温 咸
《神农本草经》：主逐恶血瘀血月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。
0 m/ f) u/ b( Z0 L- O) x水蛭这味药，十二剂里，通闭之剂多用。通什么闭？通血闭，脉闭。
热闭，有大承气汤。
我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候，加用一下，提高疗效。如果用蜣螂，效果更好。水蛭偏于下行，蜣螂专门入脑破血的缘故。
- n6 h8 I! o! o5 `虻虫 微温 咸
- P! F+ M% e" T* y  i* a《神农本草经》：逐瘀血，破下血积，坚癖症瘕，寒热，通利血脉及九窍。
* N: m3 J% E) I  v( v% L" Q+ e) V0 L" U通利血脉及九窍，也入脑。这个药，和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血，它都管。
, u+ b2 B( L$ q: O: b2 F桃仁这味药我们就不重复讲了
前三味药皆是有咸味药，能破坚攻下的作用。
经方药性，一般把动物类药，具有血腥之气的药，都归属咸味。咸味药，有的偏于破坚化瘀，有的偏于攻下。有的，二者功用同时具备。就像大黄一样，能化瘀，能攻下。这个方子，充分体现了辛咸除滞的配伍要求。
7 b" i9 ]4 C- {/ A  Y另外，像这几个虫类药，也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀，虻虫为主；在里的血瘀，土虫为主；血水互结的，以水蛭为主。
这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀，推陈出新，桃仁活血化瘀。大黄酒洗，增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥，为什么没有甘味药？甘滋药，守中缓急，药力无法直接下趋。况且病情紧急，要急下，釜底抽薪，就是救护津液。配伍的十分巧妙。
* T" S% j  |$ \加了虻虫，水蛭两味虫类药，其药性峻猛，善于破积聚恶血。从加的这两味药可见，其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。
接下来我们看看相关条文：
太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（宋124）
太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（宋125）
3 ?' j, F) |+ p& Z4 K3 q阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（宋237）
病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，（脉经：宜大柴胡汤）。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（宋257）
妇人经水不利下，抵当汤主之。（亦治男子膀胱满急有瘀血者。）《金匮要略》
以上是涉及抵当汤的条文
0 p" q  E. @4 ?! c5 Y/ R1 `太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（宋124）
+ {) W" x& H7 l太阳病，包括太阳伤寒和中风。病了六七天，表证不解，还有些存在，并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。
6 O" A$ H. M% _4 A脉微弱，还沉的很，表邪内入了。“反不结胸”，没有结胸的症状。
结胸证，前面讲了，要胸痛的，脉要寸浮而实，关上沉才对。这个病人，没有出现这个问题。
“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。”病人出现了发狂了，躁狂啊，并且少腹，小肚子这里硬满的厉害。躁狂，是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语，就要直接考虑阳明里实的问题。
“以热在下焦”，意思是说，阳明下焦有里实了。
这个肠道啊，在下焦，它是先天的神明的根据地，它有热邪闭阻，就要影响神智的。
阳明里实，有腹胀拒按的现象，他这里强调了少腹，也就是小肚子，解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的，不一定要干硬的很严重。
) O: ~' @! t  k# t5 I1 Q# t然后，又交代了一句很关键的话，就是“小便自利者”。
- w' v( R1 C  L7 X4 i1 G$ a而这个病人，小肚子硬满，小便正常，很通利，就不是热结膀胱了。他说，要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分，把津血给熬干了。热邪结聚下焦，肚子硬满的，要看小便是否通利，不通利，是简单的热邪里实，通利的，一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
膀胱，关元，血室，这个概念书中分的也模糊些，都是指的下焦。血室，可以特指女子的胞宫，膀胱和关元，特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说，这是“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”。 是太阳病，传入阳明了，里面有实热和血瘀互结造成的。
随经，指的是病传，经，是借用名词，说的不是经络，这里的“经”，做界线讲。清代的柯琴指出，这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用，与膀胱无关
太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（宋125）
" g* e. I8 D: I& V+ _9 x“太阳病，身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者，为无血也。”太阳病，出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬，有实证，脉沉结，结，有结代的意思，有间歇。也是有阻滞的表象，身黄，也是血不养身，也是血脉不通彻的原因。这个黄，有血瘀的身黄，血瘀的黄疸是暗黄，也有水饮多而血虚的萎黄。
  \0 M: }4 d) e( m) p/ f“小便不利者，为无血也。”小便不利，尿的费劲或者尿少，这不是有血瘀，是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利，其人如狂者，血证谛也。”小便正常，人发狂了，这才是有血瘀。
这两句要分辨一下。有下焦水热留饮，小便不利，是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀，小便正常，发狂，是太阳病传阳明的瘀热互结。
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。（宋237）
患者有阳明病里实证的大便硬。然后，伴随有“喜忘”。 这个喜忘，就是易健忘，记忆力十分差，严重了要掉头发的。
他说，这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位？不是脑部，在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血，会造成健忘，包括妇科的胞宫瘀血，都是如此。
而他这条说的瘀血，该是很重的，是胃肠道出血了。
大便硬，但是便出容易，还发黑，就是西医说的柏油便，发黑，发亮。大家要是想体会一下，就去饭店吃点猪血或者鸭血，第二天观察排便。血，可以润肠，大便就不会干燥的难以便出。同时，见到了黑便，就证明内有瘀血。
大便硬，说明有阳明津亏内热，黑便易出，说明是有瘀血。
; E, R' T3 s8 ^) O! |大便硬，说明有阳明津亏内热，黑便易出，说明是有瘀血。那么，如果该人健忘，没有黑便，是不是也有瘀血？上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。
病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之，（脉经：宜大柴胡汤）。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。（宋257）
* P, G& A+ N' }) W无表里证，就是没有恶寒发热，也没有里证不恶寒反恶热，烦躁、口渴等。脉象浮数，别以为就是表证脉，这个浮数，是浮滑有力的。同时，还发热六七天了。他说，可以攻下。
6 t0 q  h' v. h发热不恶寒，这是阳明的一个征象，同时还脉浮滑而数。但是，没有阳明里实证的充足证据。因此他说，无太阳表证，无阳明里实证的表现。那么，这个热，是阳明热，这个肯定了，热了七八天，会如何？会伤到津液，并且七八天还不大便，一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。
& [. b$ N0 a5 t8 _《脉经》说用大柴胡汤，不严谨。
如果用了小承气汤一类的，见到了有燥屎，就可以攻下。假如攻下了之后，还是脉数，热还是不解，并且能吃，还总是饿，这是里热没有消除啊，并且又是连续六七天不大便。他说，这是有瘀血了。这种情况，怎么就能定为有瘀血？要见到瘀血症状才行。
3 \5 W& W& J; D4 Z2 D对于瘀血的判断，除了237条所讲到的一些症状外，《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话：
, C7 H- A0 n/ X4 f病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。
/ C. b) y/ r+ Z我们根据以上条文，再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下：
1、舌质青黯，或者有瘀斑。
2、口干唇破，口唇紫绀。口干口渴，漱口而不欲饮。
& |9 g( N9 I8 M7 n% p6 R3、喜忘，睡梦纷纭，有疼痛者，痛如针刺。
4、腹不满胀而自云满胀难忍。
7 M8 q5 D* }" ]  m8 v5、脉弦、紧、重者脉迟（不通造成的）。
( e4 q- F  M7 c6 }7 h$ N& o这些啊，都是瘀血的暗征。
另外还有明征如便血、尿血，局部淤肿等等，眼睛都能见到。
还有一点，就是眼睛的白眼球上，就是巩膜了，有瘀阻的血管和黑点的，这都是有血瘀啊。
* i. v, g; ~$ w7 L3 J8 H4 [妇人经水不利下，抵当汤主之。（亦治男子膀胱满急有瘀血者。）《金匮要略》
妇女月经不利下。月经不通利（不一定是闭经），憋胀的难受，带有瘀血块。这是典型的瘀血，并且脉象不虚，是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。
2 T  x& U7 Q9 @2 N- v) O当然，男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎，膀胱结石等。
【抵当丸】
水蛭（熬，二十个 ） 虻虫（熬，去翅足，二十个 ） 桃仁（去皮尖，二十五个） 大黄（三两）
上四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬时，当下血；若不下者，更服。
. l9 ], I1 }( A5 ]伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。（宋126）
这个抵当丸，就是抵当汤改成了用丸剂水煎，为抵当汤证较轻者而设，由于时间关系，这里就不重复讲了。
8 L) _+ p* \4 Z) u2 I另外还有一个方子－－下瘀血汤，临床也用得很广泛。
这个方子，也是承气汤的类方，和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的，都可以用它治疗，也可以变成汤剂使用。喝的时候，兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代，可能是为了投药方便，才这样做。预先做好，用时煎汤。
: {& ?- l  T% x- ]. ^& n6 N【下瘀血汤】
4 v  r+ ~5 [# v! u# s& C$ \) W大黄（二两）　桃仁（二十枚）　蟅虫（二十枚，熬，去足）　
0 a+ V- [3 w3 x4 }# K$ ~* h' {$ z8 M上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。
* T5 u7 |' ^# v这张方子从组方上面看，也可以列入到阴旦类方。
3 ?4 u- D% g" y% z# d1 w蟅虫，就是地鳖虫，咸寒，主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚，下血闭。
祛血瘀闭结的。
' g& I1 a3 ]. f8 p全方辛咸除“滞”，佐以甘苦。蜜，是甘平，补虚的。
9 |, {& n* _6 G+ X5 v/ i3 _( c' o这个方子，吃完，一般会有轻度的腹泻，或者比较重些的呢，可以减量服用。对证了，一般四五天就可以打下瘀血，都是紫黑色的血块，之后就恢复了。
有虚寒夹杂的，可以加干姜、附子。干姜、附子，可以各用20～30克。
相关条文：师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
张方子由于没有列入到教学要求，但临床用得比较多，就在这里给大家补充一下，具体就不细讲了。
以上方子，其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证，临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。
: \* ]) W# q  ~6 P6 o临床上大家要注意，一些出血症，如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等，在用止血，摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下，要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。
, u) E1 W% T( y) ~$ ?$ ~# |对一些躁狂性精神类疾病，要注意查看有没有瘀血证的指征，如果有，可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。
另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散，桂枝茯苓丸等，大家课自己按解析法去归类。
2 K" D6 b9 E$ Y2 }今天的课就讲到这里，感谢大家！
* t8 ?( D- d  P4 c! G$ }由于内容比较多，所以讲的稍快了点，请大家见谅
7 ?' j$ T6 T7 X3 ?还是给大家分享个病案吧，上周的病案
段X珍 女  74岁
头晕目眩十余天，2018年9月4日请余出诊诊治。
7 i) X+ ~5 y5 B$ \" T既往有高血压，冠心病，精神分裂证。
7 Q; r) W& S5 _9 K患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折，当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床，只能平趟，医院处以两处活血化瘀之的中成药，加上平时吃的药高血压药，护心药，降脂药，精神病药，一共十余种。
& S& r9 Y: S3 t/ V3 k约十天前开始头晕目眩，感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。
刻诊：体型偏胖，不敢睁眼，恶心欲吐，心烦眠差，无明显恶寒发热，易汗出，皮肤粘腻湿润，眩晕以来，口苦粘腻，饮食明显减少，腰痛不能起床，双下肢不痛，小便黄，量不多，大便不吃麻仁丸或是凉茶的话，五六日一次，腹部按之稍紧张，无明显压痛，下肢皮肤粗糙，血压150/100mmHg.舌体微胖，微有齿痕，质红，舌下青筋明显，苔黄腻，脉弦紧有力。
, M0 V/ d( X5 E- w大家可以发表下自己的意见
这个病人必须考虑到瘀血的问题，外伤，精神疾病，再依据舌象与脉象。其实很明显的。
6 G" Y7 W$ H' ]; T六纲：少阳阳明太阴合病
五证：烦，滞，饮证（热多寒少之阳痞证）
类方：阴旦类方
4 V4 s' H% |, n7 [, I+ D  R处方：大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤（一两五克）
2 M# `9 p- B7 V' r" Z- y0 f+ x前胡 40克  黄芩 15克    制旱半夏 20克
生姜 25克    桃仁 20克    泽泻 25克   
; Z; n6 u. m0 c4 q大黄 10克    枳壳 30克    黑白芍 15克  
( v: J, B9 H% s5 k' i3 ?- S大枣  6枚    土鳖 20克    白术 10克   
中药共取 6 副  代煎成18包 一次一包 一日三次。
0 F- n/ c' _4 P1 m" D3 [. o今晚上课前做了回访，眩晕已愈，还有一两天药没喝，老人家说好了就不想喝了。
. t* G6 q' @' p1 X* j% k

derogba

拜读！

84539

抢先学习，感谢提供。

风儿吹吹

泽泻汤组成？
) @/ D, }7 C1 s

wangjizhi

感恩汉传，桃核承气汤完毕

wangjizhi

感恩汉传，抵挡汤完毕

wangjizhi

学习了，谢谢