本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-4 21:29 编辑 5 T4 n, P2 |; `( J& ]. p# [; `
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我们现在开始讲课吧
/ J; X/ o' |7 Y# h; m0 F" `从这周开始,由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》中阴旦汤类方的剩余几个方子。
3 w& ?3 \% h" l! B: ] I5 c/ L今天我们学习两个方子,一个是大陷胸丸,另一个是小陷胸汤。
5 c* }6 y1 r5 ~5 ^! F这两个方子依据药物的组成,我们将其列入阴旦类方中。# l- M( N% V) I r5 s) e$ t7 D
陷胸方,在《伤寒论》中主要是用于治疗结胸证的,分别记录有三个陷胸方,小陷胸汤,大陷胸汤,大陷胸丸。 [) f- W h; d4 A' u5 E; V
其中大陷胸汤例入到朱雀类方,这里我们就先不讲了。既然是讲到结胸,我们先来看看《伤寒论》是怎样给结胸证定概念的。2 p; p5 l8 s8 c, w
问曰:病有结胸、有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也。(宋 128)5 q/ L$ \ S) q% w; p0 Y1 c; F" l a
何为结胸,他说了,“按之痛”。我们触诊的时候,用手按上去就疼痛得很厉害,病人拒按,从这一点来讲,是个实证。但他也没交代按的部位在哪里。' l+ D4 O T1 I, G3 H. Z
我们从书中可以查到一些有关结胸的条文。
( O) X5 c4 h6 }+ g6 x伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(宋 135)
" J' X2 n2 f5 w( h太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,
- M ?- |( i1 T, N4 \& A: F小结胸证,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之(宋 138)" a. @7 e0 ]3 R2 ~! D
从以上三个条文,我们可以看出“按之痛”是在心下至少腹这个部位按之疼痛。也就是中上焦的这个位置。5 Q" r4 X6 T8 ~* l- R
心下至少腹以上
0 k3 z3 h) p9 u. {1 l5 @“寸脉浮、关脉沉”这是个结胸的代表脉,寸为阳,尺为阴,关主阴阳之间,一个中焦的枢纽。寸主上焦,关主中焦,沉主里,中焦里的这个位置阻塞不通,上面的阳气不能降,故而“寸脉浮”6 N+ Z& e) D+ m! c% C) Q
当然结胸脉并不都是“寸脉浮、关脉沉”.也可能是沉紧或是浮而滑。只要是个实证脉,都可以出现在结胸证上。9 C5 m7 H! I6 k9 ~( t
那么结胸证产生的原因是什么呢?病理病机上是个什么情况呢?* C# [! Y- f2 h1 c- v4 ]; g
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。(宋 131)1 B2 p9 P8 ~$ s! I
这个就明确告诉我们,结胸证的产生是三阳的表证给攻下了,热邪内陷于里而成结胸。所以“结胸”一证一定是阳明里实为根本,可以有水饮的参与,也可以有它纲的证候参与。
& t3 ^* S+ R$ E* m. @: }7 s当然,后面条文中有个三物白散治疗寒实结胸需另当别论,他是一个“系阳明 ”证。条文称之为“寒实结胸”且特意指出“无热证者”。这个 说“寒实结胸”的说法,严格来讲是不严谨的。大家可以课后参看《伤寒论类编遗》的相关内容。 z+ |0 T- W4 [+ ~4 T& t- m
好了,弄清了结胸的概念,接下来我们来看看有关结胸的两个阴旦类方子。
2 v9 w& w. D. j; q【大陷胸丸】
; [ ~6 i# Z* j# y. Q 大黄(半斤) 葶苈子(熬 半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑 半升)( ?' J+ w. z& [6 \1 l3 D
上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。3 t0 {3 i$ Y, X, [ p' _1 v* n
汉传经方解析法
9 \$ y& G6 t, a- s7 }9 O/ ?三才分析法:3 }3 @# [+ u7 w# R" `
阳性药:杏仁 ) w1 E& u+ u4 i8 l! A; i2 Y0 `! N m- c
平性药:白蜜8 o1 }- [( P3 J+ ^- |4 {
阴性药:甘遂 大黄 芒硝 葶苈子
0 o; ]2 @( j$ v9 {( k四象解析法# ?2 Y1 G/ z: e* W1 |9 R
君药:大黄 半斤
" N- U# H1 C- V+ i6 j, g" W臣药:甘遂 一钱匕 葶苈子 半升 芒硝 半升
$ o$ @6 ]3 ]! W/ z* ]佐药:白蜜 二合( f) d! _9 G: P, S5 @7 [
使药:杏仁 半升4 z9 M2 f8 A8 g: F0 |% s/ A
从上面分析可知,全方以阴性药为主,仅以杏仁一味温性药来反佐全方,属于典型的阴旦类配伍法。就治疗方向来看,就要还是一个阳明里实热为主的病证。虽然这个方子是治疗阳明燥热证的方子,但其归类上仍属于阴旦类方。是被朱雀汤借用的一个代表方。0 Q' q8 V: I1 b
此处大黄半斤,量重,为君药。成组方上看,这个方子就是在大陷汤的基础上加了葶苈子和杏仁,把汤剂变成了丸剂。
3 `% g1 o! C* Q& U4 q大陷胸丸这个方子的煎服法十分讲究,值得我们临床去借鉴。我们来对比下大陷胸汤与大陷胸丸的煎服法。4 O/ q" q1 N2 W* t5 H( Q
大陷胸汤的煎服法是用六升水,先煮大黄半斤,取水二升;再内芒硝一升煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。! A" h3 E0 g& d4 l: b
用字也很讲究,用甘遂末冲服汤药,且“得快利”后停服。这个说明病势较急,才用甘遂这样的猛药,不用煮,直接用末冲服汤药,为的就是快速取效来救急。
; p* s* o. ? N$ x; G7 X9 K而大陷胸丸则是用缓图的方法。先将其四味药做成如弹丸大小。(弹丸大到底多大,有一种说法,说是拇指和食指可以合拢为直径的大小。大概6--9克的样子。)另用甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升煮成一升,一次服用。“一宿乃下;如不下,更服,取下为效,禁如药法”。
( ?1 y) R& V) {" Z# j2 D p1 N这里注意,甘遂末不是冲汤服,是用白蜜与水共煮甘遂后再送服丸剂。 R" H1 B- g" S) W7 |( `5 i
凡是性烈之药,一旦煎煮之后,其药效都会有所减低,如附子,半夏,马钱子等。这里甘遂用水与蜜煮,也是这个意思。且因病在上焦阻塞厉害,用甘遂煮过之后,药性缓和,不至于长驱直下,在上焦能多逗留一些时间,能更好的解除上焦实邪,而不伤及津液。另外结胸证本来就津液大伤,用白蜜还能起到一个补津液作用。
% d5 Y) ?' x7 Z/ k7 |$ n$ l" }临床上若遇到一些体质差的病人,需用攻下之法者,可以效仿这种方法,相对比较安全,但也需注意中病即止,不能过服而伤及正气,因此最后说“禁如药法”。“禁如药法”,就是攻下法的禁忌,得泻则止,不可过量或久服。
6 ]9 N( x: |6 k- b5 Q4 v4 f* a我们再来看看各药的药症:$ @. P1 G, s r& P8 L. k% j1 @
大黄 大寒 咸苦! Q; h; P! e+ Z' O/ I& Y
《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
6 K. j" ?8 q# V* L; S/ F4 y大黄推陈出新,下积滞,去血瘀。
/ u& e/ w1 ^. v% P5 p: A这个药时方把他看成是虎狼之品,不敢重用,或是炮制成炙大黄,《伤寒论》里的大黄只是酒洗,增强祛瘀血之功,并没有对大黄进行炒炙。! b( s% R9 v+ ^( s9 B3 S* p
我们通过临床的反复验证,对于阳明里实热证,大黄非大剂不可为。少量泡水服可以消食导滞,在古代中原,好的大黄属于外族朝贡之品,在皇室做为一种养生保健药物。6 ] Y7 r x& `
但要注意,大黄如果配丸散,就算量小其泻下的功效也不差。所以在配制一些丸散剂中可以适当炮制,以减轻其泻下之力。比如中成药中有个九制大黄丸,对一些慢性的便秘效果还是相当不错的。8 x1 L8 j; D2 N6 a3 ?( K- x
甘遂 大寒,苦甘,有毒。
0 m, X/ |2 R: ~8 J' f4 s; T2 Q N《神农本草经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
& D2 h# ?- k; h4 N( }( m甘遂这味药是去除痰淤热结的霸道之药,可以彻上彻下。能除中上焦的痰瘀互结,也能祛中下焦的宿食积聚。
. v1 l( G2 a& G' @5 m: N芒硝 大寒 咸苦; z: |! g& L3 X5 Z
《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
& l' y. p! E3 @, }# {% J这个药现代药理研究属种硫酸盐矿物,主要成分为硫酸钠,其粗制品称“皮硝”、“朴硝”,粗制品精制析出结晶形似麦芒称“芒硝”,因其结晶形似马牙又称“马牙硝”,芒硝结晶经风化干燥的白色粉末称“玄明粉”。
! m7 z% J3 h! N/ c7 P3 G! [它能使肠内渗透压升高,阻止肠腔内水分吸收,致肠容积扩大,肠腔扩张,刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。根据这个渗透压的原理,我们可以外用来治疗早期的乳腺炎、痔疮、脱肛等效果也是不错的。$ `) D" K/ {5 ^, Y8 s
葶苈 大寒 辛苦
/ ~$ a' D/ z: `《神农本草经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。8 R n5 a% w% Q3 _9 ?5 Y7 t% W
《开宝本草》疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮。
$ F& N' I/ m- U4 X5 k《金匮要略》里面,有个葶苈大枣泻肺汤,也是水热痰饮结于上焦而严重喘逆。葶苈主治病位偏于上焦。葶苈要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎容易药效析出。葶苈子种子外皮不容易破,所以要这样炮炙才行。就像灵芝孢子粉一样,要“破壁”才容易吸收。
5 h9 t6 Y; P) h0 g) E蜜 平 甘滋5 m* x, I4 W8 P* V2 w4 B/ b4 H; L
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
/ G8 K+ s! P1 c& f W) r蜂蜜,护胃气,养津液而补虚。治疗津亏痉挛。
! q8 R/ G* f Z, p' d: j7 B蜂蜜在个药在这里是不能少的,因为结胸证的病机明确的告诉是上焦实热重,必然会损伤津液,所以用二合蜂蜜来补充津液
/ v; ^ [6 g6 p0 K+ h0 Y8 M" }( t杏仁 温 微辛苦* {! ~& \) L. h6 g5 a% \6 ^
《神农本草经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
+ [: A @+ g: L; T: m杏仁反佐,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。& E! K9 n0 r5 \
下面我们来看看条文
7 O6 i+ P4 U, {7 ]* d结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(宋 131)
# D- K: j9 @7 b8 M+ _3 `前面我们讲了结胸证的病因病机--“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”' U4 I& V$ e1 \3 V& a( O3 a
阳病,没有阳明里证实证的情况下,你下之过早,邪热内陷,上焦邪热炽盛,就会损伤津液,上焦津液亏损,不能濡养,故而症状上出现颈项,后背**不适的“如柔痉状”。有关“柔痉”的内容由于时间问题,这里就不做多过的阐述了,大家可以课后参考《金匮要略增补》中相关内容。
0 X" r$ ~9 m6 ^5 G“下之则和”由于上焦的里热壅盛,则治法也如同承气汤一样,得用下法才能解决。时方说的“急下存阴”。但所不同的是在病位上的区别。
( p6 ]$ M M. q# N结胸证是心下和胸中(中上焦)这个部位的实热证,多血多痰,常常是痰热瘀的互结,很厉害。而承气汤证则是下焦的饮食宿便、气滞,血瘀互结为多。- G# A1 ]0 i) o" w. C# i
所以治疗上大陷胸丸用到了甘遂与葶苈这两味药,加上杏仁这三药都针对于上焦里实证的。能够降逆,攻逐痰瘀,大黄也能破血瘀,芒硝软坚结。而承气类是大黄配以枳实,厚朴,则是针对中下焦瘀热,气滞,宿食互结的。
/ Q# d% M& ]) Q大陷胸丸证的病机主要是一个上焦里热壅盛的结胸证。热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的。就可以考虑大陷胸丸。
3 i- @1 \% X. ]& e. C" G" U# @. I! }其大致的临床症状如下:- B4 q- y1 I% L
心下硬满疼痛,触之痛甚拒按为主症,可伴有壮热头痛,胸满(痛)呕吐,咳逆气促,头颈汗出而粘,口干舌燥,心烦失眠,躁狂不安,颈项,后背**,甚则痉挛。小便短少,大便秘结不通。舌质降红苔少或苔黄腻。脉数有力或脉数而细。 w9 ~0 s4 j" u4 V7 W- l3 v
临床上除了治疗典型的结胸证外,可以广用到一些阳明燥热证的精神躁狂证,痉证,癫痫,胸痹,上消化道的溃疡,穿孔,肿瘤等方面。
/ o- Q2 y+ ?+ H u大陷胸丸我们就学习到这里) Y& _: m4 I$ M/ [6 ?1 C
下面我们接着学习小陷胸汤
. v. n) V+ E( g, Q1 S, l& A4 E【小陷胸汤】
, A; }3 |: L2 K7 i黄连(一两) 半夏(半升 洗) 栝蒌实(大者一枚)
5 H0 U) l, |) ^上三味,以水六升先煮栝蒌,取三升去滓,内诸药,煮取二升去滓,分温三服。
* ~' m1 |" U P" {8 S! G我们先还是用经方解析法来分析下这张方子" V: k: ~6 _2 }; Y. o9 _! _
三才分析法:
" n, B9 V/ ?& y- z3 T& y阳性药:半夏 e) ?2 l" C/ s/ B( w' O3 O3 y
平性药:无
9 Z$ W7 D7 H) U! B# P e0 r8 @阴性药:黄连 栝蒌实
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四象解析法
. f9 C( m. ~) Y君药:栝蒌 一枚& }3 f3 O$ ~. j# o! w V
臣药:黄连1两9 f$ [, j! G: |5 L5 ?* i- Q# y5 ~; e, i
佐药:无
: c3 o6 i/ G. P5 Y% g使药:半夏 半升
& [: F: q+ a3 J" J8 w; z0 Z3 l' }从以上解析可知,小陷胸汤其配伍寒热并用,两阴一阳,典型的阴旦类方。
( u# d4 v Z: w; a8 M! E栝蒌实其性寒,用量一枚,量大为君。能清阳明上焦痰热结聚,除肠胃中痼热,也能下气润肠而通便。黄连一两,其性苦寒为其臣,能清阳明上焦湿热。半夏辛温,能除寒饮积聚之痞结。; x9 r4 [7 w: h
此方证以阳明里热微结,兼有水饮为病机。治疗里热寒饮互结于心下,以热多寒少为主之小结胸病。
( u! x1 f" V. }8 @- B药症: v! u1 i, ]5 W3 \; b
栝蒌 寒 酸甘滋
2 \& f' d& s3 Q8 f5 {0 d《名医别录》:主胸痹,除肠胃中痼热,八疸身面黄,唇干,口燥,短气。通月水,止小便利。
5 @, V; C! `% k O3 r* M4 D栝蒌实有荡涤心胸痰结湿热的作用。' q/ {: ^. Y% s4 [
这个药用量是一枚,大约70至120克。
" P! p; b# e* k现在药房一般是分开的,瓜蒌皮与瓜蒌子。瓤是没有了的。而经方中是用的栝蒌实,也就说是全栝蒌。3 u: }! o- t# R0 E0 {3 v9 C2 N
: Z$ C% @/ r* G0 ^' r# W& y- L; I全栝蒌中药市场可以找到,一般压扁了再切成条,湿度比较大,质重。不好保存,易生虫发霉。% A/ f2 u* o( ?9 D0 E* N
黄连 寒 苦
. V9 {8 H' a) S《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利,妇人阴中肿痛。9 l' N% N6 r4 ~
这个药我们就不细讲了,在前面的课程中都有讲过。: d; h; |5 F; ~5 w& T! A" T, Z& ?
临床上我们黄连最好是用个子,煎药的时候自己捣碎下或是切碎。因为市场上用有提取过切片的黄连药渣,通过染色后被出售的。
, v8 V8 r3 W! X/ j+ b" N* |, {" C( s; E6 X4 g
半夏 温 辛. q! x( e" d( ?: K1 i* i1 M
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。9 U, K @1 n ^0 o
这个药散结降逆除水饮互结
& H. }- _) k) U: d$ u1 v要生用,临用时捣碎下就行,炮制了的没什么效果。这个前面的课程应该也都提到了,这里就不细讲了。7 [- r/ m& W& D+ E# O
我们来看看相关的条文:
6 q) d; C Z K; P% R! M小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑,小陷胸汤主之。(宋 138)
% Y! W! m4 ], z* Z7 A% y* K' H+ U“小结胸病”,“小”的意思就是症状比结胸证轻,部位比结胸证局限,介乎于结胸证与痞证之间的一种疾病状态。
% _0 D" P& `, o5 H* b1 E康平本《伤寒论》作“少结胸者”也说明这个证还没达到结胸证的程度。! R; j2 t, r0 Z" b) [
“正在心下,按之则痛”,痛疼的部位单纯,局限在心下这个部位,不象结胸证,可以连及胸部与腹部。- V* t* n3 Y! {& _" d/ m$ V$ X
“按之则痛”是说心下硬痛拒按,按之痛剧。也是鉴别于痞证的一个方法。8 n+ E4 V2 Y6 l3 D
小陷胸汤证属于五证里面的痞证范畴的,水热互结,阴阳互结,寒热互结之证。+ l- u' [7 H3 g3 C/ V5 m6 M
治疗结胸证的心下疼痛,胸胁满闷,但不重,结实的程度轻的小结胸证。5 n" h% |" t* }; I; z' n) N
我们可以来推断下小陷胸汤证的常见临床症状:! Q1 m2 d2 C' p! @( h" o
心下疼痛或硬满,按之则痛,可伴汗出身热,黄疸,胸胁满闷不适,恶心欲呕,不欲饮食,咳逆上气,胸背疼痛,小便黄,大便稍硬或微溏。舌红苔黄或黄腻,脉滑或脉弦滑,关脉为显。
5 G/ x; Z; ^# S t1 j9 e这张方子虽小,临床用到的机会还是比较多的,虽然《伤寒论》中列入结胸证篇,用来治疗小结陷证。7 _% s/ H9 G3 h7 {" v5 U6 Z0 n9 @
小结胸
; T; P3 A7 {* d9 k2 S但我们用解析法解析出来,再依据其药症,完全可以不用去拘泥于结陷这一证。比如偏于阳明热证(热多寒少之阳痞证)的胸痹以及黄疸之证。 A9 y9 N9 |" `. {% _9 y- H1 I3 S
好的,今天的课我们就讲到这里,下个星期我们讲桃核承气汤与抵当方。 课后给大家分享个小病案吧
# @6 Y$ `, Z0 B& t8 I刘X庚,男,68岁。心下满痛不适2天。于2015年3月31日来诊。
5 s9 M3 l! l O0 z刻诊:面色较黑,表情痛苦,形体单瘐,微恶寒,汗出不明显,感头晕不适,身不痛但感乏力,心下胀满微痛,恶心欲吐,未见明显呕吐。口苦微渴,口中粘腻不欲食,时有呕逆反酸,偶有咳嗽,少痰。腹部按之平,心下按之痛甚,下腹部无压痛反跳痛。小便微黄,大便两日未解。舌质红,苔微黄而腻,脉弦有力。既往有支气管炎,冠心病病史。
+ M6 f6 T9 q: }1 \; {: a: @$ N9 a六纲:少阳阳明合病0 w# N. p% D/ F8 D
五证:阳痞证(热多寒少证)) W% _4 o$ v: _, @% V; Q
类方:阴旦类主方
8 }7 E/ u; c" \处方:小前胡汤合小陷胸汤(一两按5克算)
! @9 X' }9 R* _ b) O6 q信前胡 40克 党参 15克 黄连 5克 ( Y" e/ w# o4 b) q6 s( W
全瓜蒌 30克 黄芩 15克 生旱半夏 20克
' w3 \; m* _% a2 ~& F1 E* ?生姜15克 大枣6枚 炙甘草 15克 # t' g3 a+ q# h, T
中药共取 3 副 水煎 一日一剂 分三次服。
% Z2 C7 L! G9 e4 l5 R8 F3 U2015年4月2日复诊 p4 {% }: f( [( h0 q7 |- f' ]2 d
患者诉除心下饱胀不适外,无其他不适。按之心下以无疼痛。大便微溏。处以半夏泻心汤两剂。 1 A5 l1 x" Q: z( g
( a/ _5 b: V& }$ \
制旱半夏 40克黄芩 30克 黄连 10克 & g* C3 z8 R/ ]! A1 L2 |' `
干姜 40克 党参 30克 炙甘草 30克 7 F. ]0 D* w" \; d, r
大枣 12枚
( L Z, @* K5 A1 d; u9 v, k: s P中药共取 2 副 一日一剂,煎水内服
% S7 l- H* L8 ~; j2 G4 v后电话随访言已不碍事。去年带其老伴来看哮喘,问及胃病情况,说这两年未复发。
: |. F1 I: s* b其实后来整理病案时发现,初诊其实还是辨证不到位。可以直接考虑半夏泻心汤合小陷胸汤 3 x: L3 M& Q# Z1 y2 K H
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