大家好,今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
! e# v. b% s8 Y0 r9 G9 n4 N) n第一个方剂:5 }/ ^* v/ n3 C' y$ ]
【栀子甘草豉汤】
4 \( @7 n7 P; S栀子(擘,十四个) 甘草(炙,二两) 香豉(绵裹,四合) % V* |. i* C* a4 K# r' J4 u, p
上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。9 d! {" }, u, o/ y
在上一章的阳旦汤类方中讲到,栀子豉汤对治的病机是寒热错杂,寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦,或是寒多热少的心烦,使用栀子豉汤都会显效。
9 J( S j" Y6 l在这种“模棱两可”的情况下,我们守着“阴阳平而不和,寒热近乎均等。或有寒热,或无寒热”、“法当护其阳,决其邪,病乃治。此当属厥阴病也”的原则,将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。5 e6 c( Y9 M6 |1 V6 p
那么,下面就来讨论一下,加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
/ R6 H' r L* `. {8 Y4 D: F汉传经方解析法
7 w5 E F$ I+ @' y三才解析法
8 j& B- V: J4 r7 @6 f( l+ v- A阳性药:香豉- V8 N# p W/ d. A
平性药:炙甘草
! B( H Q7 _& @阴性药:栀子
+ P) P! r$ N4 z+ P' P7 o% l3 m由三才解析法可知,栀子甘草豉汤,只相比栀子豉汤多一味炙甘草,药物组成一寒一温一平,寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言,其甘滋补津液而助阴,可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和,相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此,栀子甘草豉汤对治的病机,则以寒热错杂、热多寒少,津液偏伤的阳痞证为主,其类方归属,便可归为阴旦汤类方。3 P# j0 d( \$ t! q4 T
四象解析法
0 g# Q! f! }7 V2 }' O* X7 v君药:栀子14个(约1.5两)% u& a" i' L! S) u
臣药:无( @8 ^$ O0 [9 e( M" J7 H1 Z: Q8 g7 B
佐药:炙甘草2两
1 w" J2 P# E! K: A$ k使药:豆豉4合(约3两)# F, k+ V/ H$ T3 t
相关条文:
1 g6 m: p9 t# [9 l! Y" b; E* M" v" S4 j发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
$ V+ d+ M" v3 W( n# w! d" U8 U o“若少气,栀子甘草豉汤”,少气,是指患外感证后,经汗吐下而伤及津液,以及病情传变入里化热,出现栀子豉汤证,且热邪进一步伤津,引起胃中津液亏虚,导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草,加以养胃气、补津液、益气补中而强体力,便可解决。
: H! _6 p/ q# @+ U4 c0 _虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方,但其寒热偏性仍相对很小,寒热近乎均等,临床中可根据实际情况调整药量,在二旦汤之间随证变换。
, m# U1 b. M4 R8 V4 \' X! v看下一个方剂:
( U- i V* g' Z& R& R$ D0 F【枳实栀子豉汤】- T, g" l9 q$ P8 j7 p! _& T7 r+ D
枳实(炙,三枚) 栀子(擘,十四个) 豉(绵裹,一升)
" q/ S6 t2 \( J: j上三味,以清浆水七升,空煮取四升;内枳实、栀子,煮取二升;下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。
( h5 J% N: \! M0 E( |3 w" d8 m汉传经方解析法
; I& U* B# j( i7 h5 S三才解析法
+ T" A* }$ W! `9 _4 }/ S9 k阳性药:香豉$ V" @# V y* t* G6 ?& k' f/ }4 f
平性药:无- Y3 V1 X# n+ m. o# m/ N
阴性药:栀子、豆豉
# m! _9 z* q. ?. m& f四象解析法
7 `& I# d- b" n+ ?" }+ I& _" c君药:枳壳3枚) d6 i$ f! @: R1 w
臣药:栀子14个
8 ~! J, M+ |, r4 A9 o. l( {佐药:无
+ ^" Y' n8 j8 |. `使药:豆豉1升
* h+ F$ g) S2 e# ^9 @ t( L& b药症:5 Z' t& Y( G& t
枳壳 凉 酸微辛苦
M" }! N$ _/ v% R《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。0 b6 J2 ~6 d6 o8 q3 m
《别录》除胸胁痰癖,逐停水破结实,消胀满心下急,痞痛逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。
( A0 X9 }) X& C1 s栀子 微寒 微酸苦* q+ C8 O, X1 k5 W# S+ u
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。3 O% m5 Z5 l' s8 l& ^" ]* ]4 ^
《别录》主治目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。+ C! a* j% ]. O+ F8 Z
豆豉 温 辛微咸酸甘滋
8 I- N8 ] w$ B+ A《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
/ O L6 I5 |2 I8 o枳实栀子豉汤,用药一寒一凉一温,寒凉药多于温热药,属阴旦汤类方。
" J) k4 x9 R5 k# s其中枳壳用量偏多,清热理气力度更强,更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满,外能清表热而止痒,下能止溏泄,故为君药。栀子微寒,用量相对偏少,以清热除烦为主,而为臣药。豆豉为使,性温而祛凉滞,与君臣沟通阴阳,解寒热错杂之痞,并能加强除“烦躁满闷”之功效,还能止凉滞咳喘喘息。1 j" \, q1 q- N& q- p
综合全方药症主治,能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证,对治病理产物以气滞、痰饮为主。
- ?) z4 m7 x- P5 ?0 ` F1 M+ `再看相关条文:
7 E' I2 O$ ^* B" A大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
) R% z {: W5 h: b; o《金匮要略》中条文之意为,病后好转而不注意养护,胃气尚未彻底恢复,便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知,这条说的是阳明里热证为主的劳复。6 E- M8 C- C. T! g# w! A
由于劳复更伤胃气,导致机体津液不足,胃肠不得充分濡养而生热,又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂,热多寒少。& n* h' Z' W. f; n
条文描述症状过少,但由分析可知,劳复后胃气不足,会引起阳明中上焦烦温证,但热势不重,未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状,会有发热,胸中烦闷,心胸结痛或胸中窒,心烦易怒失眠等上焦证,还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满,大便干等中焦证,以及舌苔多黄等。
: E3 R% X9 G9 z( x! P7 l4 n为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷,因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
8 j; p$ `( X$ ^, T+ C1 T5 |. _属少阳病,烦热,足冷,郁怒,懊憹不眠,胸中窒而结痛,腹胀便干,饥不能食,但头汗出者,枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》* a5 M. L2 K5 f) T$ v- b
其中,内外发热而头汗,心烦郁怒,失眠懊憹,腹胀便干为主要症状表现,其余皆属“或然症”。有“或然症”者,一般使用原方即可治疗。. E7 @% V8 ]' s- t" x9 W& P, i( m
出现了如上证候表现时,便可用枳实栀子豉汤治疗,清热除烦、散寒补虚,温清并用以治痞,并以枳壳为君除烦导滞除胀满,通泄阳明里热,并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
7 f4 N2 `! k; \+ A+ a1 [方后言:“若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚”。
? U! V6 E( S$ n5 ^' @即,内有宿食积聚者,或腹胀痛而食积下利,或食积而大便干硬,皆可加用大黄,泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征,方为对证。
2 J6 c% @! N! j再看另一方剂:
) d9 u1 i! L& Q【栀子厚朴汤】
: c- N+ r" S2 H' o栀子(擘,十四个) 厚朴(四两) 枳实(四枚) 6 I$ c: I! e9 y, A
上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。3 z! l- o( m+ ]) M
汉传经方解析法. r% J. N Q" j4 b7 f8 C
三才解析法+ t4 A1 K& H/ B- M
阳性药:厚朴
! g+ u0 ?( w' E' U9 C" r/ ~/ e平性药:无
% F# v3 o" { x; s! d阴性药:栀子、枳壳/ s! S# ~1 j. F# V
四象解析法
9 ]) H) m/ E1 G- J1 q0 X v) K君药:枳壳4枚5 x! C8 {5 x1 M% u% {/ n( ]2 @
臣药:栀子14个
6 u6 {7 `# B3 S& h W7 n佐药:无5 z- |- p1 Y+ \3 q' T7 t
使药:厚朴4两+ j; D: Z+ j. v7 Q( E4 I# K2 @: x
药症:
) L) ]$ r* m5 g" r2 {厚朴 温 辛苦涩8 U* ~7 ?* r6 M2 h
《神农》主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
7 f) a" h/ T0 k9 ?( R《别录》温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢淋露,除惊,去留热,止烦满,厚肠胃。9 ^0 s6 t' U; K5 }5 M4 Y4 i, `% S
栀子厚朴汤,两味寒凉药,一味温性药,寒凉之性大于温性,故为阴旦汤类方。枳壳4枚,量大为君。2 m) S1 S, B7 O0 `. u l* r5 W
栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比,仅使药不同。厚朴性温,《名医别录》中记载其能“温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止”,证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常,能行血破气祛痰,与枳壳搭配,更增强了消胸腹中痞满气胀的效果,并以两药味皆辛苦,而体现出辛苦除“痞结”之配伍,且又为温清并用之治法,对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
! n0 m/ o% P. n相比栀子豉汤,本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴,有解表解郁作用,而厚朴更善对治里证之气滞结聚,栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴,说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒,能清烦温燥热,具有清泄作用,这便有趋向小承气汤之方义,对治的证候,亦是接近了小承气汤证。. Z$ y& W" _$ t' O! [
栀子与大黄相比,并无峻下热结之功,但有清热除烦之效,故栀子厚朴汤与小承气汤相比,针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻,以气滞不通为主要特征,寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展,则可转为小承气汤证。4 Q. `: N: V. m6 k9 g- l
下面看看相关条文的记载:
' w3 F( I; T9 Z3 a( T0 I伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。(《脉经》)
4 K1 `0 N3 C- C: o, R伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(宋79)! `2 x7 X7 t- `, r9 L$ s& V
“若腹满者,栀子厚朴汤”,为《脉经》中所保留,而宋本未载。条文之意在于,如果已具备栀子汤证,又出现明显腹中胀满不适,单没有明显大便干难之症的,说明气机积聚不通愈见加重,但内里食积尚轻,此时要用栀子厚朴汤对治。. K2 H! s, C$ y, t
而宋本第79条记载的条文中,“心烦,卧起不安”便是指栀子豉汤证,同时又出现了腹满腹胀,则用栀子厚朴治疗。9 d+ S4 H: z/ }
但在临床实际应用中,栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实,能够表里双解,疗效亦佳,大家可以在临床逐渐验证。! V. b V- i) B5 L7 W5 J
下面看一则医案分析。% H2 W- G& [1 u, Z/ Y
【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
* J0 i' F' W6 N. ?1 F: T k1、搜集全部症状和舌脉体征% @( _5 k; w1 \) F# g
王某,男,60岁。3 m3 u" x( \( T0 @
初诊:2010.4.257 x& g% U/ E1 @& S9 P! G. H
主诉:胃脘痞痛半年。
% k# k, ~/ Y j9 T* W N6 O刻诊:心下痞痛,口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安,睡眠欠佳,便溏。. ~: g# P2 R* i3 l; \8 C+ v) [' \
既往:慢性胃肠炎、胃息肉病史,腰间盘突出病史(右侧)。胆囊炎,胆汁返流。
6 m# l L) a$ i8 R- c舌象:舌质红,苔白腻。
, O' b& L2 q. k: y+ B6 t脉象:左脉弦,右脉寸沉弦,关动偏浮,尺浮弦。" Y- Z1 h2 m9 C+ h5 j
该病案虽然症状数量不多,似乎不好分析,但将症状参合舌脉,仍然可以进行较为精确的辨证。8 r7 a% \, p3 ~5 E. _( N+ o. s- D
其中,“口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮,说明在里之中上焦存在阳明实热;而“心下痞痛、便溏”,以及苔白腻,整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦,证明内有太阴-水饮,为里虚寒证的典型表现。
$ \7 o* ~, `6 V! U. A: P" Y, _再参考患者病史,“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”,这类现代医学当中的息肉肿瘤,多归属为在里之癥瘕积聚的范畴,也为该患者出现心下痞痛的主要原因,病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。, u5 T( Y; c0 L3 y' A
同时,脉象中又存在关脉独显,邪阻中焦之故,证实有气滞痰饮与热交结,水热互结于心下,导致出现心下痞痛,成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病,属厥阴。
) Z6 K# r* Z# @& I! C. _2 F4 b那么,患者整体证候偏寒,夹杂热象,寒热近乎均等,因此在治疗时,也应守着温阳淡渗利饮,辅以清热的原则。由此,我们便可以向下继续分析。
4 E4 [ g+ m: ]7 ^2、辨六纲,求病位和病理3 n9 m8 F* d5 J" s& n9 P8 Y, f. Q
病位:里证为主;
% A5 j; s. `% ^8 D病理:寒热夹杂,寒多热少,以寒为主;
, ^& m6 \9 q! ^. S" n ^六纲:阳明太阴同病,属厥阴病。
; T& ?, l% Y" c7 [3 Y- O! ~4 p. j3、定五证,求寒热轻重' w3 Y4 v! f: F6 d0 z( J0 |
病理:寒饮凉滞多,烦温热燥少;
2 k2 Y! k- m9 Y五证:阴痞证。' r9 c% ^+ X- I. x# M. |$ F1 f+ f0 @
4、明病本,求病理产物
' K/ H4 `& f2 ^以气滞、痰饮为主。
# F2 E H8 D; i& e7 Z5、知类方,确定选方范畴
$ R2 l: X, ^5 c1 `阴痞证、属厥阴病——阳旦类方% V/ s4 Z5 ~! q7 \5 K- j% e, l
6、遴选对治方,求方证基本相应
" a; `# h% T3 E- v5 x* \患者“心下痞痛、反酸、便溏”,而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症,故为典型的寒热错杂,水热结于心下的半夏泻心汤证,同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
+ I: R* p$ S3 j$ I发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。(《伤寒论》)* v; `( | n9 h# C y
呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》)$ e: I2 ]. [5 A7 H! }* y
虽然又有条文言:“凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之”。8 x, b: j: P; C) }' @0 Q7 u
但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”; _0 ]+ g7 P3 `+ M
半夏泻心汤合用栀子豉汤,方中便包含了栀子干姜汤之组成,因此无需顾虑。
0 q5 G" \9 d9 u+ W; W) |4 l. V7、抓主症,求君药
! e/ U- X! X' j$ y主症:心下痞痛——半夏对治
/ R2 H2 H0 H( A' @$ p2 M' Y# l, x半夏 大温 辛甘淡
) A5 J4 e, T7 e2 h5 A7 v《本经》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
: g. }* h ]: C% C9 y8、立兼症,求臣药3 ~7 O' u+ p% S( J) R; v
呃逆,反酸,睡眠欠佳,便溏等——干姜、豆豉对治3 w0 \2 u+ I/ M g& `
干姜 热 辛
. H5 N3 R9 h! {3 J9 @《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。
/ D. \# e- F4 h豆豉 温 辛微咸酸甘滋
4 o, d/ F( \3 H% q# h Y《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。2 G0 i( m! k9 G5 k7 n3 F7 E6 y
9、固中气,求佐药& }% p% M0 M' s' k+ O% D% r. l: N
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草、大枣
, N8 b% A- w+ R炙甘草 平 甘滋- Y- t' Z- {* e7 G. m) f3 b9 P
《本经》主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
. J, t# h. F$ ~ c: c1 z- [大枣 平 甘滋
! ]8 J) h; Y% @' @5 h+ e. P' j& \《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。% i, q6 e, Y9 c- k
10、夹杂症,求使药 f3 g4 V. F' Z8 i) q, V( ?0 p
口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子) t, K: `4 r1 L) A# h
黄连 大寒 咸苦
+ J \* S/ w7 V& `0 G% |《神农》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。# [- M: {5 \! ?3 ^$ w
黄芩 寒 苦
4 O# Z; X I2 K! m) ~- }《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。. @4 G% t/ d1 }0 i$ y/ c8 h. l
人参 凉 甘滋
3 D4 K! |5 t, f3 d) A+ {4 c《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。. k+ c$ { {; z6 |, {( I8 M1 T
栀子 微寒 微酸苦
$ S7 F# C2 L! X5 k5 d《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
) s6 t9 ] y- Q11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
: R4 L5 E* ^/ {8 x5 r% J药症相对,无需化裁。
/ H, i$ O6 C. n2 Q5 y& A% p12、确定处方,完成辨治4 Z. p/ E; @3 L" B6 H& {6 `% E
处方如下:! \4 ?* b3 F, J4 u. M# y
半夏60 干姜30 豆豉40 炙甘草30 大枣12个
; E( D9 Z" B# F# z s+ ~$ F0 X黄连15 黄芩30 栀子15 人参30
0 e1 K. @7 `9 _) d/ a% J四副,水煎服。
! v5 @* Y# ~6 |6 c3 R处方中虽然寒凉药数量偏多,但药量并不大,而半夏、干姜温渗之力更强,两方药物合用,整体寒热近乎均等,偏于温热,与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对,药症对治相当,达到了方证相应的目的。6 t4 j" B. y2 `( V/ x2 g7 g
反馈:患者服用四付药后,称病症已好,未再继续服药。恩师称:“真是见好就收,我还想继续治疗,观察一下他胃中息肉的疗效,可惜了。”) A& u4 v, |, q1 E: e* Y/ R
今天的课程就到这里,谢谢大家。 / Y: m, r: e# C( E5 ~' @! \) i
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