2018-8-14关霖杨老师《六神类方解伤寒》第十九课

sunjianchen

大家好，今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
7 W( h1 S. |1 b3 [+ w第一个方剂：
【栀子甘草豉汤】
栀子（擘，十四个） 甘草（炙，二两） 香豉（绵裹，四合）
  K# W5 J2 T' `8 `* T( S4 P上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
/ }8 g3 @2 I0 H( _& V  L* o在上一章的阳旦汤类方中讲到，栀子豉汤对治的病机是寒热错杂，寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦，或是寒多热少的心烦，使用栀子豉汤都会显效。
' @3 }% T  c" A: i% Y在这种“模棱两可”的情况下，我们守着“阴阳平而不和，寒热近乎均等。或有寒热，或无寒热”、“法当护其阳，决其邪，病乃治。此当属厥阴病也”的原则，将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
; J6 A0 b+ B1 [/ d) e那么，下面就来讨论一下，加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
! f7 u1 Z) ~5 h) n: v; l& f5 R汉传经方解析法
' s: b- Y' R* v$ O. [三才解析法
阳性药：香豉
平性药：炙甘草
( N2 e' n4 W0 I  V+ r* A阴性药：栀子
; x+ ^' M/ U  d+ z( z* [由三才解析法可知，栀子甘草豉汤，只相比栀子豉汤多一味炙甘草，药物组成一寒一温一平，寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言，其甘滋补津液而助阴，可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和，相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此，栀子甘草豉汤对治的病机，则以寒热错杂、热多寒少，津液偏伤的阳痞证为主，其类方归属，便可归为阴旦汤类方。
四象解析法
君药：栀子14个（约1.5两）
臣药：无
佐药：炙甘草2两
使药：豆豉4合（约3两）
相关条文：
发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
- f# e/ O5 u! E  L“若少气，栀子甘草豉汤”，少气，是指患外感证后，经汗吐下而伤及津液，以及病情传变入里化热，出现栀子豉汤证，且热邪进一步伤津，引起胃中津液亏虚，导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草，加以养胃气、补津液、益气补中而强体力，便可解决。
虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方，但其寒热偏性仍相对很小，寒热近乎均等，临床中可根据实际情况调整药量，在二旦汤之间随证变换。
8 K$ h! s+ h2 @看下一个方剂：
* e( c: J. a& x【枳实栀子豉汤】
( v4 G8 Q3 x8 C/ Q, P枳实（炙，三枚） 栀子（擘，十四个） 豉（绵裹，一升）
/ j0 |! w2 @7 B% C/ L上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
1 Z4 u) J9 a; O9 b1 A/ D汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：香豉
平性药：无
: a7 c. _) k& N0 c0 O5 z阴性药：栀子、豆豉
四象解析法
( g$ o# i9 q2 |# w/ [君药：枳壳3枚
3 y* k: n: T: U/ c& r8 N, p臣药：栀子14个
佐药：无
% r* `4 P. U8 U6 J  z: Q4 r使药：豆豉1升
' ?3 q  W: A" x6 b药症：
枳壳 凉 酸微辛苦
/ c4 p% N" V$ L/ P* L; a《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
《别录》除胸胁痰癖，逐停水破结实，消胀满心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
栀子 微寒 微酸苦
& k/ W- u) {4 V2 ^" W《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
! V8 N0 ]0 w" |5 i) \4 r3 F《别录》主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。
) C. F" F/ B* E豆豉 温 辛微咸酸甘滋
- ?. D7 ^( b, U: z3 z0 I2 q/ i《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
枳实栀子豉汤，用药一寒一凉一温，寒凉药多于温热药，属阴旦汤类方。
5 W* q& e. b2 a8 f! @3 L5 q其中枳壳用量偏多，清热理气力度更强，更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满，外能清表热而止痒，下能止溏泄，故为君药。栀子微寒，用量相对偏少，以清热除烦为主，而为臣药。豆豉为使，性温而祛凉滞，与君臣沟通阴阳，解寒热错杂之痞，并能加强除“烦躁满闷”之功效，还能止凉滞咳喘喘息。
4 L, J( ?' }/ N" z) ~# `# d综合全方药症主治，能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证，对治病理产物以气滞、痰饮为主。
再看相关条文：
大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
《金匮要略》中条文之意为，病后好转而不注意养护，胃气尚未彻底恢复，便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知，这条说的是阳明里热证为主的劳复。
由于劳复更伤胃气，导致机体津液不足，胃肠不得充分濡养而生热，又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂，热多寒少。
1 v  n& R2 ?8 M5 @9 i0 d9 _条文描述症状过少，但由分析可知，劳复后胃气不足，会引起阳明中上焦烦温证，但热势不重，未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状，会有发热，胸中烦闷，心胸结痛或胸中窒，心烦易怒失眠等上焦证，还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满，大便干等中焦证，以及舌苔多黄等。
为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷，因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
属少阳病，烦热，足冷，郁怒,懊憹不眠，胸中窒而结痛，腹胀便干，饥不能食，但头汗出者，枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
3 t! g# s/ {; g. ?1 a其中，内外发热而头汗，心烦郁怒，失眠懊憹，腹胀便干为主要症状表现，其余皆属“或然症”。有“或然症”者，一般使用原方即可治疗。
出现了如上证候表现时，便可用枳实栀子豉汤治疗，清热除烦、散寒补虚，温清并用以治痞，并以枳壳为君除烦导滞除胀满，通泄阳明里热，并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
% e; G& r! J4 K" W! r* r$ X- s方后言：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚”。
/ A. v9 x  @3 q  ]1 j( c4 \: }" F即，内有宿食积聚者，或腹胀痛而食积下利，或食积而大便干硬，皆可加用大黄，泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征，方为对证。
再看另一方剂：
  |( f7 Q$ R3 L8 e$ a5 }  }【栀子厚朴汤】
栀子（擘，十四个） 厚朴（四两） 枳实（四枚）
: H! A& |% u: }$ [+ }) A# x上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
汉传经方解析法
1 Z; i% ?9 d( d; e三才解析法
; W$ j3 q" w* h阳性药：厚朴
) F. T1 Q$ X) M& z2 c- L平性药：无
: b8 @! e' J2 x/ u4 h! [阴性药：栀子、枳壳
# L: Q. o- ^$ q) H8 w$ |四象解析法
君药：枳壳4枚
5 c' y+ y( F" ~$ j/ O- P0 \# k臣药：栀子14个
4 o6 T' w# M7 D5 k* m1 f佐药：无
使药：厚朴4两
7 F, ^& U7 s, x4 h+ w, K药症：
8 U' R8 T* h8 p5 f厚朴 温 辛苦涩
5 v7 @9 N% n0 j+ b) r% u《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。
  g- e. P7 o( H7 G3 o栀子厚朴汤，两味寒凉药，一味温性药，寒凉之性大于温性，故为阴旦汤类方。枳壳4枚，量大为君。
& f/ m- s* F0 R. q, r3 X. O4 f5 N栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比，仅使药不同。厚朴性温，《名医别录》中记载其能“温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止”，证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常，能行血破气祛痰，与枳壳搭配，更增强了消胸腹中痞满气胀的效果，并以两药味皆辛苦，而体现出辛苦除“痞结”之配伍，且又为温清并用之治法，对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
# V% N' i8 v" s! H+ T相比栀子豉汤，本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴，有解表解郁作用，而厚朴更善对治里证之气滞结聚，栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴，说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒，能清烦温燥热，具有清泄作用，这便有趋向小承气汤之方义，对治的证候，亦是接近了小承气汤证。
  d& s% O% @$ c( W栀子与大黄相比，并无峻下热结之功，但有清热除烦之效，故栀子厚朴汤与小承气汤相比，针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻，以气滞不通为主要特征，寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展，则可转为小承气汤证。
% a6 k) Z! i5 P( {9 i9 r" P下面看看相关条文的记载：
伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。（《脉经》）
伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（宋79）
6 T. h7 A( d% E4 P“若腹满者，栀子厚朴汤”，为《脉经》中所保留，而宋本未载。条文之意在于，如果已具备栀子汤证，又出现明显腹中胀满不适，单没有明显大便干难之症的，说明气机积聚不通愈见加重，但内里食积尚轻，此时要用栀子厚朴汤对治。
而宋本第79条记载的条文中，“心烦，卧起不安”便是指栀子豉汤证，同时又出现了腹满腹胀，则用栀子厚朴治疗。
; l: [1 g4 Y- {但在临床实际应用中，栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实，能够表里双解，疗效亦佳，大家可以在临床逐渐验证。
6 B: N' ?. n3 [, o9 h下面看一则医案分析。
【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
1、搜集全部症状和舌脉体征
王某，男，60岁。
初诊：2010.4.25
# N  z1 ^5 U& h) Z主诉：胃脘痞痛半年。
刻诊：心下痞痛，口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安，睡眠欠佳，便溏。
既往：慢性胃肠炎、胃息肉病史，腰间盘突出病史（右侧）。胆囊炎，胆汁返流。
舌象：舌质红，苔白腻。
脉象：左脉弦，右脉寸沉弦，关动偏浮，尺浮弦。
% H; F9 v4 n& o; L& @( [该病案虽然症状数量不多，似乎不好分析，但将症状参合舌脉，仍然可以进行较为精确的辨证。
7 s( H4 k; b" D其中，“口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮，说明在里之中上焦存在阳明实热；而“心下痞痛、便溏”，以及苔白腻，整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦，证明内有太阴-水饮，为里虚寒证的典型表现。
再参考患者病史，“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”，这类现代医学当中的息肉肿瘤，多归属为在里之癥瘕积聚的范畴，也为该患者出现心下痞痛的主要原因，病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
同时，脉象中又存在关脉独显，邪阻中焦之故，证实有气滞痰饮与热交结，水热互结于心下，导致出现心下痞痛，成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病，属厥阴。
那么，患者整体证候偏寒，夹杂热象，寒热近乎均等，因此在治疗时，也应守着温阳淡渗利饮，辅以清热的原则。由此，我们便可以向下继续分析。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：里证为主；
病理：寒热夹杂，寒多热少，以寒为主；
' ?3 X" c: b7 A: I4 E六纲：阳明太阴同病，属厥阴病。
4 K) N7 z! B+ t# \4 R* i% Q. \3、定五证，求寒热轻重
病理：寒饮凉滞多，烦温热燥少；
五证：阴痞证。
8 Q7 c. J' A  S4、明病本，求病理产物
以气滞、痰饮为主。
! k0 c" X: l) o1 R) h& T3 Z' F; t9 M5、知类方，确定选方范畴
; y# U! }& P1 A1 R9 o阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
6、遴选对治方，求方证基本相应
患者“心下痞痛、反酸、便溏”，而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症，故为典型的寒热错杂，水热结于心下的半夏泻心汤证，同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（《伤寒论》）
呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（《金匮要略》）
  z* l& z9 R) G$ G虽然又有条文言：“凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之”。
但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”
( r: U, T8 M4 ~1 q! D半夏泻心汤合用栀子豉汤，方中便包含了栀子干姜汤之组成，因此无需顾虑。
7、抓主症，求君药
5 q: W" K* H& ^$ M主症：心下痞痛——半夏对治
) h, H9 l* Q9 t; j$ V7 I半夏  大温  辛甘淡
% d: H- {* ~$ N《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
( z3 |- s, Q, t1 e' s$ @% t8 B! N4 K8、立兼症，求臣药
: s0 }4 v# |/ I' Q3 }呃逆，反酸，睡眠欠佳，便溏等——干姜、豆豉对治
干姜  热  辛
, M/ t  c: \2 E, X《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
6 o3 `4 K1 |, F" y4 V豆豉  温  辛微咸酸甘滋
) D+ `6 b0 U: ?1 c; S2 j《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
9、固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣
炙甘草  平  甘滋
: t4 T1 Y% k5 o5 g  S- _《本经》主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣  平  甘滋
《本经》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
10、夹杂症，求使药
口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
4 k3 I7 V/ N5 s黄连  大寒  咸苦
# _( e% v0 l2 l6 L《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄芩  寒  苦
) n' G6 U$ D  ^5 \3 O- _! h7 G《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
% K% U: B5 T4 I3 T人参  凉  甘滋
  R) T* N' l  |) E《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
4 o0 n- f- B+ ~# \2 Y* m* p栀子  微寒  微酸苦
2 T( [1 v! N  ~, P) {! m《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
5 m$ j" c$ E1 }$ [* f4 m3 |11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
! X, e8 U6 c/ k1 w$ _' m: j  e2 F0 v药症相对，无需化裁。
" R" K! Z! X$ b% T! M7 {12、确定处方，完成辨治
2 s# W: u- J) E2 ~5 g: [处方如下：
半夏60  干姜30   豆豉40   炙甘草30   大枣12个
  \- F. d4 ~4 I# M% D黄连15  黄芩30   栀子15   人参30  
四副，水煎服。
处方中虽然寒凉药数量偏多，但药量并不大，而半夏、干姜温渗之力更强，两方药物合用，整体寒热近乎均等，偏于温热，与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对，药症对治相当，达到了方证相应的目的。
1 E) X' f# G+ I  n0 B. f# c反馈：患者服用四付药后，称病症已好，未再继续服药。恩师称：“真是见好就收，我还想继续治疗，观察一下他胃中息肉的疗效，可惜了。”
/ d+ B: n: P' L1 p$ ~) r0 w今天的课程就到这里，谢谢大家。

4 ?3 B  p# q6 I# u

derogba

拜读

张小医

整理老师：辛苦你了

风儿吹吹

学习了

84539

读了，学了，多谢了。

wangrongjian

努力了
- v+ q, U3 t# K7 n; N, c

wangjizhi

感恩汉传

wangjizhi

谢谢，谢谢，再次复习了。