2018-8-14关霖杨老师《六神类方解伤寒》第十九课

sunjianchen

大家好，今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
) P4 h3 c) }( w* E# O6 j0 `% Y第一个方剂：
  A( o0 z, [4 b# V$ O4 m【栀子甘草豉汤】
栀子（擘，十四个） 甘草（炙，二两） 香豉（绵裹，四合）
上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
% f; t4 H. G- F! z+ J- j/ l在上一章的阳旦汤类方中讲到，栀子豉汤对治的病机是寒热错杂，寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦，或是寒多热少的心烦，使用栀子豉汤都会显效。
2 }, G- D! ~0 X5 p% t2 `在这种“模棱两可”的情况下，我们守着“阴阳平而不和，寒热近乎均等。或有寒热，或无寒热”、“法当护其阳，决其邪，病乃治。此当属厥阴病也”的原则，将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
那么，下面就来讨论一下，加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
汉传经方解析法
! |4 Z7 v* c9 p, q三才解析法
! ?. l- s% W3 o- N# K阳性药：香豉
平性药：炙甘草
3 a: U% X) {# f阴性药：栀子
由三才解析法可知，栀子甘草豉汤，只相比栀子豉汤多一味炙甘草，药物组成一寒一温一平，寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言，其甘滋补津液而助阴，可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和，相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此，栀子甘草豉汤对治的病机，则以寒热错杂、热多寒少，津液偏伤的阳痞证为主，其类方归属，便可归为阴旦汤类方。
四象解析法
- V, }. f9 X% ^/ G( Q3 ]' J君药：栀子14个（约1.5两）
臣药：无
佐药：炙甘草2两
使药：豆豉4合（约3两）
7 T" `$ q1 X5 i0 b/ v6 i相关条文：
发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
“若少气，栀子甘草豉汤”，少气，是指患外感证后，经汗吐下而伤及津液，以及病情传变入里化热，出现栀子豉汤证，且热邪进一步伤津，引起胃中津液亏虚，导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草，加以养胃气、补津液、益气补中而强体力，便可解决。
虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方，但其寒热偏性仍相对很小，寒热近乎均等，临床中可根据实际情况调整药量，在二旦汤之间随证变换。
- K: S, P. z0 r) {( j3 x看下一个方剂：
) @, E9 c& h$ ^6 ?7 I【枳实栀子豉汤】
. a* v* ?2 D2 ~% q5 X8 D, \8 n& j枳实（炙，三枚） 栀子（擘，十四个） 豉（绵裹，一升）
上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
" I% a( _5 e* |- A" F汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：香豉
- l- F! k4 i& W$ w7 z5 w平性药：无
& s, K* Z/ ]1 y% ~  a阴性药：栀子、豆豉
四象解析法
# u  k5 x" U5 l7 H君药：枳壳3枚
臣药：栀子14个
佐药：无
6 a4 N4 }, q1 Z; M( s+ Q% F使药：豆豉1升
  Q, ]3 [2 t) o药症：
枳壳 凉 酸微辛苦
9 g! S( Q7 {. ], e) M《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
6 \2 U) B* o, W; y0 n+ i《别录》除胸胁痰癖，逐停水破结实，消胀满心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
1 G0 a' h2 @0 C0 w4 _栀子 微寒 微酸苦
《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
《别录》主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。
% d" u* K  V& X( A1 J豆豉 温 辛微咸酸甘滋
- c) h0 f5 l$ l5 y& V" w; Q' Q《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
5 W) P( h. S( I3 Y枳实栀子豉汤，用药一寒一凉一温，寒凉药多于温热药，属阴旦汤类方。
其中枳壳用量偏多，清热理气力度更强，更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满，外能清表热而止痒，下能止溏泄，故为君药。栀子微寒，用量相对偏少，以清热除烦为主，而为臣药。豆豉为使，性温而祛凉滞，与君臣沟通阴阳，解寒热错杂之痞，并能加强除“烦躁满闷”之功效，还能止凉滞咳喘喘息。
综合全方药症主治，能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证，对治病理产物以气滞、痰饮为主。
再看相关条文：
大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
  d1 d: o% k2 F9 V3 q+ T《金匮要略》中条文之意为，病后好转而不注意养护，胃气尚未彻底恢复，便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知，这条说的是阳明里热证为主的劳复。
由于劳复更伤胃气，导致机体津液不足，胃肠不得充分濡养而生热，又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂，热多寒少。
/ B. x0 v% \1 @3 z条文描述症状过少，但由分析可知，劳复后胃气不足，会引起阳明中上焦烦温证，但热势不重，未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状，会有发热，胸中烦闷，心胸结痛或胸中窒，心烦易怒失眠等上焦证，还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满，大便干等中焦证，以及舌苔多黄等。
为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷，因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
9 P% d* L+ ]: I. g属少阳病，烦热，足冷，郁怒,懊憹不眠，胸中窒而结痛，腹胀便干，饥不能食，但头汗出者，枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
其中，内外发热而头汗，心烦郁怒，失眠懊憹，腹胀便干为主要症状表现，其余皆属“或然症”。有“或然症”者，一般使用原方即可治疗。
出现了如上证候表现时，便可用枳实栀子豉汤治疗，清热除烦、散寒补虚，温清并用以治痞，并以枳壳为君除烦导滞除胀满，通泄阳明里热，并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
方后言：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚”。
即，内有宿食积聚者，或腹胀痛而食积下利，或食积而大便干硬，皆可加用大黄，泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征，方为对证。
再看另一方剂：
【栀子厚朴汤】
栀子（擘，十四个） 厚朴（四两） 枳实（四枚）
上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
0 ^& E- e/ @4 S( a: V汉传经方解析法
: j, S& l8 j% l2 M5 E. @) S6 `三才解析法
阳性药：厚朴
% p/ ]8 g: U# w平性药：无
" M! X$ L4 J- [( b阴性药：栀子、枳壳
! W' J( Z' j* p1 a" _四象解析法
君药：枳壳4枚
- L' i: M6 \% O& A/ V$ R( s& M* E臣药：栀子14个
佐药：无
  q' I: `* x( h" w0 d使药：厚朴4两
药症：
! ]4 }( C( g1 K9 T% u2 O厚朴 温 辛苦涩
7 U: g9 y& I' Z( `) b《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。
栀子厚朴汤，两味寒凉药，一味温性药，寒凉之性大于温性，故为阴旦汤类方。枳壳4枚，量大为君。
栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比，仅使药不同。厚朴性温，《名医别录》中记载其能“温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止”，证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常，能行血破气祛痰，与枳壳搭配，更增强了消胸腹中痞满气胀的效果，并以两药味皆辛苦，而体现出辛苦除“痞结”之配伍，且又为温清并用之治法，对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
相比栀子豉汤，本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴，有解表解郁作用，而厚朴更善对治里证之气滞结聚，栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴，说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒，能清烦温燥热，具有清泄作用，这便有趋向小承气汤之方义，对治的证候，亦是接近了小承气汤证。
4 X9 |8 C# R) }# d栀子与大黄相比，并无峻下热结之功，但有清热除烦之效，故栀子厚朴汤与小承气汤相比，针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻，以气滞不通为主要特征，寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展，则可转为小承气汤证。
下面看看相关条文的记载：
伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。（《脉经》）
+ W  I9 L4 c% D$ q% y伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（宋79）
“若腹满者，栀子厚朴汤”，为《脉经》中所保留，而宋本未载。条文之意在于，如果已具备栀子汤证，又出现明显腹中胀满不适，单没有明显大便干难之症的，说明气机积聚不通愈见加重，但内里食积尚轻，此时要用栀子厚朴汤对治。
% [! t" ~# W3 y; x  l3 Y而宋本第79条记载的条文中，“心烦，卧起不安”便是指栀子豉汤证，同时又出现了腹满腹胀，则用栀子厚朴治疗。
# f( P: ~6 G  z但在临床实际应用中，栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实，能够表里双解，疗效亦佳，大家可以在临床逐渐验证。
" T# W/ y3 y0 C6 N- p3 H2 y下面看一则医案分析。
, @& ?2 r/ W8 |- i  y【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
9 @" U+ ^8 ^4 |! Q+ L  `3 }6 k8 q1、搜集全部症状和舌脉体征
王某，男，60岁。
初诊：2010.4.25
3 ?9 _! R! x, N9 M7 ]4 a主诉：胃脘痞痛半年。
; y. U7 n3 ?. G5 t" }2 D1 U* U刻诊：心下痞痛，口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安，睡眠欠佳，便溏。
6 b( F3 M# b8 j! {1 F既往：慢性胃肠炎、胃息肉病史，腰间盘突出病史（右侧）。胆囊炎，胆汁返流。
) _" m2 A; m1 ?5 {3 ]舌象：舌质红，苔白腻。
$ q( e+ u* F1 @8 ?& D$ Z, z脉象：左脉弦，右脉寸沉弦，关动偏浮，尺浮弦。
* }3 L* M4 ]7 |! m8 L$ r3 E该病案虽然症状数量不多，似乎不好分析，但将症状参合舌脉，仍然可以进行较为精确的辨证。
其中，“口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮，说明在里之中上焦存在阳明实热；而“心下痞痛、便溏”，以及苔白腻，整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦，证明内有太阴-水饮，为里虚寒证的典型表现。
再参考患者病史，“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”，这类现代医学当中的息肉肿瘤，多归属为在里之癥瘕积聚的范畴，也为该患者出现心下痞痛的主要原因，病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
同时，脉象中又存在关脉独显，邪阻中焦之故，证实有气滞痰饮与热交结，水热互结于心下，导致出现心下痞痛，成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病，属厥阴。
$ N& T& y% L8 [5 g6 `1 {; l那么，患者整体证候偏寒，夹杂热象，寒热近乎均等，因此在治疗时，也应守着温阳淡渗利饮，辅以清热的原则。由此，我们便可以向下继续分析。
2、辨六纲，求病位和病理
- {% r# _1 B2 V8 L! E$ M病位：里证为主；
病理：寒热夹杂，寒多热少，以寒为主；
! a8 x6 u& O4 G$ e# P7 J$ x六纲：阳明太阴同病，属厥阴病。
$ L, T4 A! ^  e6 u3、定五证，求寒热轻重
病理：寒饮凉滞多，烦温热燥少；
五证：阴痞证。
: }. t! T+ {& y! A8 `) r$ F4、明病本，求病理产物
以气滞、痰饮为主。
# i' G! T' ]- q- d% I2 r9 ?5、知类方，确定选方范畴
' ~# K) V/ E9 M. m( _阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
) P6 I6 v1 n2 H6、遴选对治方，求方证基本相应
患者“心下痞痛、反酸、便溏”，而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症，故为典型的寒热错杂，水热结于心下的半夏泻心汤证，同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（《伤寒论》）
8 K0 D$ F9 b0 t; _- S呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（《金匮要略》）
1 r  C" f+ b" Q虽然又有条文言：“凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之”。
但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”
- w& f+ V2 {$ w0 T8 f, o2 r7 @半夏泻心汤合用栀子豉汤，方中便包含了栀子干姜汤之组成，因此无需顾虑。
/ ~4 j# d4 l0 c% @+ B7、抓主症，求君药
主症：心下痞痛——半夏对治
8 z7 L+ d  E; z. ^! B) O# Q半夏  大温  辛甘淡
9 ^. b4 [& r6 |6 z2 h《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
3 n3 j/ c5 y7 \, }( G6 R& B4 |8、立兼症，求臣药
* Y! F8 ?! }  X* i" i, M呃逆，反酸，睡眠欠佳，便溏等——干姜、豆豉对治
+ E: W+ t5 L+ N# c$ ~& l5 B干姜  热  辛
《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
豆豉  温  辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
9、固中气，求佐药
3 p% H& I: ]8 x7 M* \* ~佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣
炙甘草  平  甘滋
) `& F2 n0 \5 X! @- y2 C《本经》主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣  平  甘滋
( [- K0 W+ i2 U2 F- m1 i1 |' d* }" `《本经》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
9 I. [* s% G# c& {. n8 e10、夹杂症，求使药
8 Q( h5 B) T) y0 z- l口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
黄连  大寒  咸苦
《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄芩  寒  苦
8 T% L  S4 e7 ^+ L! z* Q《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
% d% S9 y7 l1 Z) {1 P( f1 ?  O人参  凉  甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
栀子  微寒  微酸苦
' }; h: y5 g% h' l# E: l! S《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
% E- J: s5 a% y) k" n8 q+ _6 |. E( g, d11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
药症相对，无需化裁。
12、确定处方，完成辨治
5 t; r2 n3 C$ \9 _; R0 P处方如下：
半夏60  干姜30   豆豉40   炙甘草30   大枣12个
! n% n. G3 s9 Y8 |% |黄连15  黄芩30   栀子15   人参30  
四副，水煎服。
处方中虽然寒凉药数量偏多，但药量并不大，而半夏、干姜温渗之力更强，两方药物合用，整体寒热近乎均等，偏于温热，与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对，药症对治相当，达到了方证相应的目的。
+ v; t" r( {7 x' @- }& x反馈：患者服用四付药后，称病症已好，未再继续服药。恩师称：“真是见好就收，我还想继续治疗，观察一下他胃中息肉的疗效，可惜了。”
今天的课程就到这里，谢谢大家。

derogba

拜读

张小医

整理老师：辛苦你了

风儿吹吹

学习了
. [9 E# t" }0 l; ?4 T4 @6 d2 c

84539

读了，学了，多谢了。

wangrongjian

努力了
+ ^3 e3 P9 p( f" g/ g5 w, h

wangjizhi

感恩汉传

wangjizhi

谢谢，谢谢，再次复习了。