大家好,今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
8 ]0 U2 j8 {3 {' C第一个方剂:
* P' e: w v. u7 L1 D【栀子甘草豉汤】0 \; x \ W# b1 P6 ?% V/ X; }/ Y: |
栀子(擘,十四个) 甘草(炙,二两) 香豉(绵裹,四合)
) M' K+ G: Z+ e) J9 k+ N# B$ l上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
7 r8 Y' S6 H- K( {+ ~% A* z q( y在上一章的阳旦汤类方中讲到,栀子豉汤对治的病机是寒热错杂,寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦,或是寒多热少的心烦,使用栀子豉汤都会显效。
/ i6 n+ k( l' }6 {4 F在这种“模棱两可”的情况下,我们守着“阴阳平而不和,寒热近乎均等。或有寒热,或无寒热”、“法当护其阳,决其邪,病乃治。此当属厥阴病也”的原则,将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。& p0 \# b. ]) f
那么,下面就来讨论一下,加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
( o* m; `0 V6 X6 a' x3 B汉传经方解析法
+ T! z# j8 W* u! D# u9 n2 u/ S三才解析法7 ]* r8 Q2 T0 X2 x2 y1 G0 N% p
阳性药:香豉
8 [/ T' c( f( h6 R6 I6 q3 H; S$ _平性药:炙甘草( _' A: o! P9 k w! R' Y% Y! F
阴性药:栀子
4 }. [1 i9 g/ l4 Q* M% v. R由三才解析法可知,栀子甘草豉汤,只相比栀子豉汤多一味炙甘草,药物组成一寒一温一平,寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言,其甘滋补津液而助阴,可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和,相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此,栀子甘草豉汤对治的病机,则以寒热错杂、热多寒少,津液偏伤的阳痞证为主,其类方归属,便可归为阴旦汤类方。
$ O! ~1 u) p- v* n四象解析法
: z: B) Q ?% P5 C君药:栀子14个(约1.5两)) {/ s2 |# S* Z7 J$ c# b6 z
臣药:无% r/ g7 C+ G9 y1 Y1 r- N' s8 p
佐药:炙甘草2两+ M3 e8 h* }4 G5 g8 z* @
使药:豆豉4合(约3两)1 o; m1 j/ R9 m j& \
相关条文:
/ T% N w' z" G" E# D发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。8 z+ |& m% c# o) h- v$ P
“若少气,栀子甘草豉汤”,少气,是指患外感证后,经汗吐下而伤及津液,以及病情传变入里化热,出现栀子豉汤证,且热邪进一步伤津,引起胃中津液亏虚,导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草,加以养胃气、补津液、益气补中而强体力,便可解决。
- |; ~/ p4 T. W R' `虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方,但其寒热偏性仍相对很小,寒热近乎均等,临床中可根据实际情况调整药量,在二旦汤之间随证变换。
r- `' A# `# g看下一个方剂:
! y) z8 j# p) f0 C; A【枳实栀子豉汤】
) `, B: q% E( X! F4 p# D枳实(炙,三枚) 栀子(擘,十四个) 豉(绵裹,一升) 3 d z+ F" R1 B" \" [
上三味,以清浆水七升,空煮取四升;内枳实、栀子,煮取二升;下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。 4 ?3 H$ J1 [- R. C
汉传经方解析法# S" M9 \ \& N6 G+ k
三才解析法
/ Y8 w4 E3 ~# U7 b. B4 R7 q阳性药:香豉9 e* R; F* b3 N U
平性药:无' q$ i& }, w9 y: X9 X& p
阴性药:栀子、豆豉
+ B; f9 z& N3 W, a. \2 O四象解析法
' A3 i$ L6 w( i1 _6 f# S: a君药:枳壳3枚3 P1 D$ W h, U
臣药:栀子14个' O1 t2 S. A) B# w( q
佐药:无
5 c8 B0 x) L' B% L! j使药:豆豉1升$ g0 b+ H5 f# ]( w
药症:6 k$ @! e1 i+ y( y* Z
枳壳 凉 酸微辛苦0 b0 H# h; ~2 K1 t3 y- m
《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
: c3 d' n0 a0 q/ k《别录》除胸胁痰癖,逐停水破结实,消胀满心下急,痞痛逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。. d$ g3 L' `( r$ P+ ]. ^
栀子 微寒 微酸苦
+ m( J: F' w* `: d《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。$ g1 m, E% p) u
《别录》主治目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。
9 L/ D5 w6 t% x豆豉 温 辛微咸酸甘滋7 T5 J% `3 L% K" o; X( N
《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。( Q1 A5 a* U" e! L+ r# Y
枳实栀子豉汤,用药一寒一凉一温,寒凉药多于温热药,属阴旦汤类方。
: V7 h: r7 P, |( u* }其中枳壳用量偏多,清热理气力度更强,更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满,外能清表热而止痒,下能止溏泄,故为君药。栀子微寒,用量相对偏少,以清热除烦为主,而为臣药。豆豉为使,性温而祛凉滞,与君臣沟通阴阳,解寒热错杂之痞,并能加强除“烦躁满闷”之功效,还能止凉滞咳喘喘息。7 S% q1 K) _# w
综合全方药症主治,能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证,对治病理产物以气滞、痰饮为主。
! |+ t) U9 z& S% t6 o再看相关条文:3 F1 y8 s. e, E5 O5 ]' x
大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
3 J7 E6 ?4 n# d/ K8 y4 a. n3 m0 l《金匮要略》中条文之意为,病后好转而不注意养护,胃气尚未彻底恢复,便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知,这条说的是阳明里热证为主的劳复。1 I: p0 H3 \" C* m
由于劳复更伤胃气,导致机体津液不足,胃肠不得充分濡养而生热,又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂,热多寒少。; V" S6 Y: n/ S" i+ R4 u4 O. @, A
条文描述症状过少,但由分析可知,劳复后胃气不足,会引起阳明中上焦烦温证,但热势不重,未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状,会有发热,胸中烦闷,心胸结痛或胸中窒,心烦易怒失眠等上焦证,还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满,大便干等中焦证,以及舌苔多黄等。
! T6 U( Z& a+ y! Z7 Q i3 o1 q* g1 T为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷,因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
9 R! q" ~+ ~# |" v属少阳病,烦热,足冷,郁怒,懊憹不眠,胸中窒而结痛,腹胀便干,饥不能食,但头汗出者,枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》% m5 A! w- l. _. ~5 |4 i
其中,内外发热而头汗,心烦郁怒,失眠懊憹,腹胀便干为主要症状表现,其余皆属“或然症”。有“或然症”者,一般使用原方即可治疗。2 H% k8 B3 j F1 I/ ?$ Y/ L
出现了如上证候表现时,便可用枳实栀子豉汤治疗,清热除烦、散寒补虚,温清并用以治痞,并以枳壳为君除烦导滞除胀满,通泄阳明里热,并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。7 ^+ N2 _5 ?1 O' h1 h" s
方后言:“若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚”。
1 t( m) ~ V$ @- d3 B" `" X即,内有宿食积聚者,或腹胀痛而食积下利,或食积而大便干硬,皆可加用大黄,泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征,方为对证。4 j. M6 C3 j, A3 \3 C! @4 g
再看另一方剂:+ K1 \6 g( x" X% ]4 O
【栀子厚朴汤】0 N- X/ Q& |# o. N+ N8 S
栀子(擘,十四个) 厚朴(四两) 枳实(四枚) 8 {' @; E7 B: j6 N: a6 n4 I8 h' q
上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
; b3 w; j9 B; ?汉传经方解析法
# o. D' r J" {: }' }$ W- d8 T三才解析法8 c! C. b: s! \' n' q. b
阳性药:厚朴
, f, S; d( `/ \" Y8 [7 ]5 }平性药:无
% V5 P+ q1 S+ I8 ]' ?2 f, C( R# {阴性药:栀子、枳壳
6 t/ Z7 R/ z& }9 c+ S9 \7 p四象解析法; m k, H; ^. [( d8 t
君药:枳壳4枚
3 l' v+ z2 x, l! l臣药:栀子14个( E8 `6 Q( m7 ]+ Y! N
佐药:无
3 b) O3 b2 b# i) m, g, I9 A使药:厚朴4两& f D0 j2 w) L- ^+ b
药症:+ ]' K, W% S0 z
厚朴 温 辛苦涩
8 X: g' O3 Y. F; T; h/ o; j8 n; C$ y《神农》主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
$ H# u' E* t( D U! J/ g5 d《别录》温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢淋露,除惊,去留热,止烦满,厚肠胃。/ I, h! C% B" s7 U* ^/ G5 H
栀子厚朴汤,两味寒凉药,一味温性药,寒凉之性大于温性,故为阴旦汤类方。枳壳4枚,量大为君。" w" i8 V- s! @$ \8 Y. b. k# d
栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比,仅使药不同。厚朴性温,《名医别录》中记载其能“温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止”,证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常,能行血破气祛痰,与枳壳搭配,更增强了消胸腹中痞满气胀的效果,并以两药味皆辛苦,而体现出辛苦除“痞结”之配伍,且又为温清并用之治法,对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。8 @0 ?5 J4 f q. z8 Z: q
相比栀子豉汤,本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴,有解表解郁作用,而厚朴更善对治里证之气滞结聚,栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴,说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒,能清烦温燥热,具有清泄作用,这便有趋向小承气汤之方义,对治的证候,亦是接近了小承气汤证。
1 h5 q! N0 l7 M( t" I3 e9 q栀子与大黄相比,并无峻下热结之功,但有清热除烦之效,故栀子厚朴汤与小承气汤相比,针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻,以气滞不通为主要特征,寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展,则可转为小承气汤证。 k \) T ]# c. N
下面看看相关条文的记载:
2 X- ~* [( }' a% p9 v- s伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。(《脉经》)/ H3 R3 T. _' G; u
伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(宋79)
" | s# E# C6 ^“若腹满者,栀子厚朴汤”,为《脉经》中所保留,而宋本未载。条文之意在于,如果已具备栀子汤证,又出现明显腹中胀满不适,单没有明显大便干难之症的,说明气机积聚不通愈见加重,但内里食积尚轻,此时要用栀子厚朴汤对治。
+ {& I. Y) ^8 w# f1 s而宋本第79条记载的条文中,“心烦,卧起不安”便是指栀子豉汤证,同时又出现了腹满腹胀,则用栀子厚朴治疗。, N& a' O, F5 j- U# Z6 I
但在临床实际应用中,栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实,能够表里双解,疗效亦佳,大家可以在临床逐渐验证。
' q3 t# \) Z q; E; S, s1 a1 x下面看一则医案分析。
0 l# d6 A4 t2 w【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案# m3 |2 W0 i2 f6 K1 @. `- n
1、搜集全部症状和舌脉体征
G! L0 b5 f& q8 _$ Q6 A; y; a王某,男,60岁。8 G, I" y& v* C' _. b
初诊:2010.4.256 ]7 k/ O! P! w, t) Z- P3 s
主诉:胃脘痞痛半年。
: }$ P3 ]* s, I% l' a r( z刻诊:心下痞痛,口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安,睡眠欠佳,便溏。
. _9 l3 U" ^) z6 A) i; r7 M1 T既往:慢性胃肠炎、胃息肉病史,腰间盘突出病史(右侧)。胆囊炎,胆汁返流。9 g f" g! N2 I: ~* q
舌象:舌质红,苔白腻。( O, q7 y- T9 x* p4 F
脉象:左脉弦,右脉寸沉弦,关动偏浮,尺浮弦。
Y4 a/ {4 o" I" L8 I/ K该病案虽然症状数量不多,似乎不好分析,但将症状参合舌脉,仍然可以进行较为精确的辨证。: e' z4 f _, ?& ^6 D: o+ o/ a4 K( H
其中,“口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮,说明在里之中上焦存在阳明实热;而“心下痞痛、便溏”,以及苔白腻,整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦,证明内有太阴-水饮,为里虚寒证的典型表现。
4 G/ O4 C7 z2 [1 @9 X9 t+ T; R* K8 t再参考患者病史,“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”,这类现代医学当中的息肉肿瘤,多归属为在里之癥瘕积聚的范畴,也为该患者出现心下痞痛的主要原因,病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
1 m8 v& C$ p7 `5 g4 e0 M2 o$ T同时,脉象中又存在关脉独显,邪阻中焦之故,证实有气滞痰饮与热交结,水热互结于心下,导致出现心下痞痛,成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病,属厥阴。! J7 g1 w1 b6 d5 q) |
那么,患者整体证候偏寒,夹杂热象,寒热近乎均等,因此在治疗时,也应守着温阳淡渗利饮,辅以清热的原则。由此,我们便可以向下继续分析。
) j b. G7 H1 t$ h/ @2、辨六纲,求病位和病理
" H( u8 P+ w# ^病位:里证为主;
6 v, F# E; A4 _4 |病理:寒热夹杂,寒多热少,以寒为主;
# T7 C. k3 a Z" h; ^( B六纲:阳明太阴同病,属厥阴病。
& ]: ~& p9 B- G+ a% Y% a3、定五证,求寒热轻重+ L6 d# R" h( T- d' P; g% V
病理:寒饮凉滞多,烦温热燥少;
; h e, t, r* X! |五证:阴痞证。+ `: B* g2 p5 j' T! O9 t9 y2 b
4、明病本,求病理产物
5 r3 H+ ], t& i; W以气滞、痰饮为主。
: n* M1 f( {! p5 w* t2 ~/ Q: ~2 G5、知类方,确定选方范畴1 V/ `% U" C3 X0 N! h, g+ r
阴痞证、属厥阴病——阳旦类方! z$ N# c$ \4 Y( o1 {7 j
6、遴选对治方,求方证基本相应* ]" W7 F( Q& v* K }% E/ A
患者“心下痞痛、反酸、便溏”,而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症,故为典型的寒热错杂,水热结于心下的半夏泻心汤证,同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。9 W# p) k8 H+ k8 p* A' G0 c
发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。(《伤寒论》)
: e, J& [' h" p4 b$ ]呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》)
# Z, D+ ^' l) _5 ~" I虽然又有条文言:“凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之”。
- G: I: h/ _3 r) X) `! l6 T+ ~0 t但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”6 u0 z0 y j3 U, a% F% N, } h1 K
半夏泻心汤合用栀子豉汤,方中便包含了栀子干姜汤之组成,因此无需顾虑。
+ k1 f2 {1 n, G3 Y+ ~7、抓主症,求君药
( k+ x, N& p. y/ B% h- B5 U8 u主症:心下痞痛——半夏对治$ B. @2 n3 h! s0 G2 o& ?: }* G/ U" C
半夏 大温 辛甘淡
( M: J+ B; F% Z; h' E; h3 D《本经》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
( o9 R" K8 }; q$ n2 z' E2 X- E1 h0 [# G8、立兼症,求臣药 p8 W+ e+ A( H6 t$ f9 L. H
呃逆,反酸,睡眠欠佳,便溏等——干姜、豆豉对治# E4 D' C4 X! M/ x8 O
干姜 热 辛
! v5 L/ ~# Y! `& g2 {1 k @1 I. {《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。
# Q! p p- z, P( s豆豉 温 辛微咸酸甘滋1 f# i! @/ r( Q, b3 C# t' z# U4 S
《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。3 Y$ B, |. V- h4 ~6 w
9、固中气,求佐药
9 @: {: y X$ ?9 t6 p: R佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草、大枣/ U- U O' }. l4 V, B$ C* X
炙甘草 平 甘滋
+ g; e7 Q8 ~1 p8 L+ x- g; M6 F《本经》主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
4 h) d# O+ ]& F( w6 N3 c6 L7 }大枣 平 甘滋# h" r0 y# ]; B
《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。; C+ P2 J' i. v: `
10、夹杂症,求使药( d6 G5 v: L- O
口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
6 X! {8 K; }/ V黄连 大寒 咸苦- T* r+ v' Y3 `: C7 W
《神农》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
1 u* v: B3 }1 ?& K0 C黄芩 寒 苦
1 b/ @: d3 ?8 n. c* f《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。# u( g- ^' o: ^% f# }- ~
人参 凉 甘滋, ]' C# ]7 B4 g( O! A
《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。
" @7 s1 a, a0 y4 [3 ] w+ n栀子 微寒 微酸苦
; ?9 }( h* }4 S4 I! C7 E《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
3 Q/ U, I; b7 U- }& |" v11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
" c' S- ^& N/ q& U9 v% t药症相对,无需化裁。) } r J+ o6 ~5 u1 P
12、确定处方,完成辨治: R# P/ N- [2 ~: ~" T$ R
处方如下:
: m) H& d' _$ L半夏60 干姜30 豆豉40 炙甘草30 大枣12个
$ j$ t0 y. t+ F! t3 v6 m黄连15 黄芩30 栀子15 人参30 ) ^( l2 E9 }- ^& _+ C8 k. d
四副,水煎服。" ]) z! X; S( g) W
处方中虽然寒凉药数量偏多,但药量并不大,而半夏、干姜温渗之力更强,两方药物合用,整体寒热近乎均等,偏于温热,与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对,药症对治相当,达到了方证相应的目的。
: y5 g+ v: S8 D' |9 R( l! c0 ]反馈:患者服用四付药后,称病症已好,未再继续服药。恩师称:“真是见好就收,我还想继续治疗,观察一下他胃中息肉的疗效,可惜了。”
$ G2 f2 a% u% ?6 w5 ]今天的课程就到这里,谢谢大家。
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