2018-7-31刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十七课

sunjianchen

大家好！
2 p+ S- s; ?) k& x/ K" w/ j. @/ n我们继续学习阴旦汤类方。
. V) i( W3 E- o+ l" p7 _2 q/ h今天讲两个方剂：前胡桂枝汤和前胡桂枝干姜汤。
【前胡桂枝汤】
桂枝 黄芩（一两半） 人参（一两半） 甘草（炙，一两） 半夏（洗，二合半） 芍药（一两半） 大枣（擘，六枚） 生姜（切，一两半） 前胡（四两）
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
三才解析法：
阴性药：前胡  黄芩 人参 赤芍
  n" j* o* O# e" b平性药：炙甘草 大枣
阳性药：半夏 生姜 桂枝
前胡桂枝汤是小前胡汤合桂枝汤的一个变方。
虽然小前胡汤合了一个桂枝汤，但这个方子的主导还是阴性药。
阴性药多于阳性药，治疗热多于寒的阳痞证。
7 T( P6 j* V: H+ r四象解析法：
君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  芍药1.5  
1 t6 ~3 Z6 l* ?3 |1 c( N  o: W9 g佐：大枣6枚  炙甘草1  
: m0 o# n5 w+ B+ L& J4 U- d. c7 T使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5
/ |! A1 j9 W" U( h. j; e) {小前胡汤和桂枝汤我们都讲过了
我们可以分析出前胡桂枝汤对治的是太阳中风与少阳本病的合病，即少阳中风证。
我们看看条文。
  e9 Y0 V- ^( }; w222、伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（宋146）
“发热、微恶寒、肢节烦痛”是太阳中风证；
& p: f& L% I% G$ m, k, J) u" d9 \“微呕、心下支结”是少阳本病
$ e7 B6 d" p: J$ M所以是太阳中风合并少阳本病。
按照经方用药的规范法则，典型的合并证就用合方治疗，应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗，就是柴胡桂枝汤。
大家还记得讲小柴胡汤时讲过以下两个条文：
! b4 {3 [: A  f4 |8 S8 j111、伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。（宋99）
9 ?: z$ A. k# u+ X+ g112、修订后:伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满，呕而发热者，小柴胡汤主之。
太阳中风的症状是“身热、恶风、颈项强”
我们知道仲景先师条文的用词是很严谨的。
222条用了“肢节烦痛”一词，是否代表了与“颈项强”或“头身痛”不同的意义呢？
大家来看这一条：
121、太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。（宋274）
- ^" e" @5 K9 r( d两者互参，条文里说的“发热、微恶寒、肢节烦痛”可以理解为太阴中风，即太阳中风合太阴本病。
6 o7 i5 E" q1 L2 u太阴中风的症状是四肢烦疼，恶风重而汗出，身重，或微发热，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏，或欲嚏不能，脉浮弱，甚则风水血痹，脉微。
太阴中风不发热或微发热，恶寒怕冷重些，身体沉重，因为水湿在表的缘故，还要四肢烦疼。
治疗用方也用桂枝汤。所以柴胡桂枝汤在这个条文里属于太阴中风少阳合病。
柴胡桂枝汤准确的说是太阳中风合少阳本病，或者太阴少阳合病也是可以的。
" r5 F5 y; u4 `. g【前胡桂枝干姜汤】
% K5 w$ _9 |! j# N# \) G% l前胡（半斤） 桂枝（三两） 干姜（二两） 栝蒌根（四两） 黄芩（三两） 牡蛎（熬，二两） 甘草（炙，二两）
2 h) C( B) O/ @9 I" ^上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
三才解析法：
# x! b/ h1 |0 E6 R" a阴性药：前胡  黄芩  牡蛎  栝蒌根
平性药：炙甘草
阳性药：桂枝  干姜
这个方子所针对的寒热病机，历来医家都是众说不一。
有说少阳者，有说厥阴者，有说阴阳两停（停,停分,均分,各据一半），各占一半者。
为此，恩师曾亲自抓药，称量了一下各药的比例。
8 r* d0 N) [) {  G9 l3 S从药量比例上看，寒凉药的用量，稍微偏多一些。
4 W% t6 X& d1 y+ u# q2 [而从药性的寒热程度上对比，基本上是寒热均等。
/ @2 T( U: j% J( V; |3 S6 L9 g因为干姜和桂枝的药性热力，还是不能小看的。
+ E/ ~7 n* i* F9 U$ K$ W临床上，少阳病可以用，厥阴病也可以用，都很有效。
# h" F1 V* Y, @. I& D从药量对比上，可以归入少阳病范畴。
从寒热药性的比例上，归入阴阳平而不和的属厥阴病，也说得过去。
/ A3 J4 {: J+ q% p1 w2 C$ H看看相关条文：
346、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 （宋147）
我们来分析一下：
5 X1 z- X2 v/ s  |, O$ Z太阳伤寒证，经过汗法，寒去而不解，转为中风证。
+ q9 L$ W2 C3 G. n; D: |又经攻下法，病传入里，合并出现少阳证。
或者本来就是太阳中风证，五六日不解，失治而发生传变。或者经过发汗和攻下，表证不解，而出现传变。
出现的典型证就是：胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦。
3 F: X: |7 S6 {$ x7 h这个证，是外感中风证已经轻微了，而少阳比较典型。
7 |" z* T: _& y, Y" e5 i6 K而柴胡桂枝汤方证是太阳中风和少阳病均比较典型。
“胸胁满微结、往来寒热、心烦”，这是典型的少阳病症状。
胸胁满微结是说“胸胁苦满”的症状不重而轻微，是气机轻度结滞于胸胁所表现出的症状。
" d9 s& H5 [; j3 S& p0 n' c渴而不呕，也是一个少阳病的或然症。
“但头汗出”，是上焦实热所致，阳明病或少阳病都可能会有这个症状。
5 ~) }. v: z% z7 {+ C“小便不利”，寒证和热证都会出现。这个要结合其它症状来整体参考和辨别。
. G+ p6 F" J! ^- l+ C0 T+ N) P" g那么，从条文提供的这些症状来看，是以少阳病的典型症状为多，以热证为明显，寒证说的不明确。
伤寒论宋148条：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。汗出，为阳微；脉沉，亦在里也。此为半在里半在外也”。
这条说的一系列证候，也符合前胡桂枝干姜汤方证。
汗出微恶寒，是有外感证。手足冷，是有虚寒证。
心下满、口不欲食，类似于胸胁苦满，默默不欲饮食。
# F- x/ P4 l' e) j1 o' V3 q大便硬，可以理解为“脾约证”，寒热错杂造成的。
6 s0 c4 ?6 j; W3 V这一系列症状，都不典型，很难界定清楚。脉细，说明气血不足，有虚寒象。说它是个“属厥阴病”。也成立。
我们再来看看方剂配伍分析：
" \% f4 L. K. g四象解析法：
8 _$ U8 j% W0 H9 ~( o% f君：前胡8
臣：黄芩3 牡蛎2 栝蒌根4  
2 \. @. e' m* c& J" B: X) i佐：炙甘草2      
使：桂枝3干姜2
7 ]; l) N; e! _8 F% n前胡桂枝干姜汤是从小前胡汤加减化裁而来的，我们从这个角度分析一下，更有助于认识这个方证。
- c, i9 }* B" g6 G' D( J大家还记得小前胡汤方后加减变化的条文吧，再看看这几条：
（2）“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两”。
（4）“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”。
* S9 O% R, I1 o+ h, \0 g. f（6）“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”。
渴而不呕，去半夏。口渴，用天花粉。
桂枝，解表，散结气。干姜，温里而去水饮。
牡蛎，去胸胁水气。黄芩清热除烦。前胡解表通里，和解内外。
$ u7 z% p* C0 S+ ?% ^1 ^2 Z按照以上条文随症加减，前胡桂枝干姜汤有人参更合适一些，清热生津。
小前胡汤组方中各个药的药症不再重复。
天花粉 凉 甘苦
: G; [* G- R* q5 z《神农本草经》主消渴身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤。
牡蛎，凉 咸。
) O. _3 }, n1 i: C" R% V《神农本草经》：主治伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。
# ~; `0 l2 ~) h1 x4 }桂枝 温 辛甘
刘志杰：治伤寒中风。
# L1 |: G) Q* V, ~( |' P, o' W《神农本草经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
! ^) ^( w, \2 D# i从药物配伍上看，符合阴旦汤的配伍公式，是寒热药都有，以热为主。
+ ?' S" b& R0 o3 i+ ?* g并且，表里证都具备了，整个的病机，符合少阳病。
因此，我们认为，这个方证应该是归为“少阳病”。
2 r7 T  [" N4 G! G- A- L7 O) {那么，说这个方证是“属少阳病”行不行？
- ?. {$ T" F& N/ N这个方，从药症上分析，有个太阳中风证，有少阳证，是个两者的合并证，因此，说它是“属少阳病”，或者是“少阳中风证”，完全合理。
《伤寒论类编补遗》中有以下条文：
; ?* s" H5 v; [7 k% A9 a3 |183、厥阴中风，柴胡桂枝干姜汤主之。（拟补）
167、厥阴中风，汗出恶风，身痛，手足冷，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、心烦，或但头汗出、但寒不热或微发热，或寒多热少往来，咽痛、头痛、或耳鸣目眩。脉沉弦。（刘师拟补）
前胡桂枝干姜汤可不可治疗厥阴中风呢？
所谓厥阴中风就是太阳中风合并厥阴病，伤寒论宋148条就是厥阴中风证，可以用前胡桂枝干姜汤对治，前胡减量，桂枝和干姜稍加量，更加合适。
  S$ L+ F3 \3 k8 [+ ^4 ~3 V总之，前胡桂枝干姜汤，按更合理的说法，该是对治少阳病或属少阳病的。
按照合并证方面来分析，说它能对治“厥阴病+太阳中风”证，即厥阴中风，也是可以的。或者是“少阳病+太阳病中风”，即少阳中风，都说得通。

$ s( @. R$ ~% e% l# m% c临床上，前胡桂枝干姜汤对少阳病、属少阳病、少阳合并太阳中风证、厥阴合并太阳中风证、少阳合并少阴中风证，疗效都比较肯定。
下面我们看两个病案。
第一个医案：胸闷案
& X7 |9 U7 E. M- N/ Z, q1 搜集全部症状和舌脉体征
曹某某，女，33岁，初诊时间：2018年3月14日
现病史：2017年12月12日因吃外卖而食物中毒，诱发“暴发性心肌炎”，两次出现心脏骤停，ICU抢救，经治疗好转而出院。
% L( I: m) \: l1 t/ K2 `/ }3 aHolter：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变
刻诊：胸闷气短，劳累加重，时心悸、头晕，偶恶心，无明显畏寒，易疲劳，稍怕热，汗出可，纳食欠佳，时胃脘痛，烧心，无打嗝，口干，喜温饮，饮水一般，睡眠欠佳，饮食稍不慎则腹泻，大便日1行，质可，小便淡黄。月经、白带正常。
0 |8 T7 O* E* W; M舌脉：舌略红，苔淡黄略厚，脉沉弦细。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：半表里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
5 j" G5 h7 }$ h& _- J$ M病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
+ V2 C& M  D" ^7 M; c+ B3 v阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
（竹叶）前胡汤
' Z% h* A4 L4 l9 S治胸中逆气，胸痛彻背，少气不食。前胡汤方
前胡 甘草 半夏 芍药（各二两）黄芩 当归 人参 桂心（各一两）生姜（三两）大枣（三十枚）竹叶（一升）
$ }, d, ^  F& g) o+ X3 Q9 U! I上十一味咀，以水九升煮取三升，分四服。（千金）
  G0 g2 f( A4 V- j" e& k5 U+ T* f7 抓主症，求君药
主症：胸闷气短——前胡
前胡，凉，辛苦。
0 ]2 A8 I. \4 z; w3 O; D《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
; T4 [* |  f8 E" @% n# ~1 q口干，头晕，恶心，纳食欠佳，胸闷，睡眠欠佳，怕热、胃脘痛，烧心——黄芩、人参、淡竹叶，协同治疗上焦温热之邪
& }7 W7 ]. \/ i( w# B, m0 _3 u! @9 固中气，求佐药
- k0 P+ A& H" n' F9 j* a6 o/ _4 d佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣，甘淡渗水湿——茯苓
0 @8 j+ k$ z. X5 [1 j炙甘草，平，甘滋。
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
- D9 O# N7 y! x* L5 ]+ A( k大枣，平，甘滋。
7 t. G* o# t/ e: Q- r《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
# O$ ^) ]! U* Z% q) ]; }茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
. Y5 [: y* u$ J+ H饮食稍不慎则腹泻，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、当归
半夏，大温，辛甘淡
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
0 ~# E. w: l4 F9 x3 ]5 A5 a0 H" Y生姜，大温，辛
* P3 N3 M5 k8 K" Y9 u$ o: P《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
2 d' j  n- ]: i3 J/ P7 Z, ^桂枝 温 辛甘
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
当归 温，辛甘滋
4 S  e- P1 a/ r  i9 Z! ^《神农》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
中下焦虚寒水饮较盛，前胡汤去芍药，加茯苓。
* [2 Z6 P" Q5 Y12 确定处方，完成辨治
处方：前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60
7付，水煎服。
12 确定处方，完成辨治
; e: W  @) t! d处方：前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60
7付，水煎服。
二诊：2018年3月21日
刻诊：胸闷气短，心悸、头晕，恶心，纳食及睡眠均明显好转，劳累后仍感胸闷气短。
$ _: M6 ^, V9 i5 v, e舌脉：舌略红，苔白略厚，脉沉弦细。
加黄芪、五味子
( q- R& g7 Z/ @2 [" ?5 N处方：前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60 陈皮60 黄芪60五味子30
三诊：2018年3月28日
刻诊：劳累后胸闷气短好转，食欲可，无恶心，心悸、头晕已缓解，大便可，睡眠可。
舌脉：舌略红，苔白略厚，脉沉弦细。
体力恢复较快，能适应工作。安贞医院电话随访，问其父亲，患者可以下床活动了吧，其父告知已经正常工作了。后以上方继续治疗3个月，基本恢复正常，现已停药。
按：这个病案不是标准的前胡桂枝汤方证，用的是竹叶前胡汤，是在前胡桂枝汤基础上加当归、竹叶而成。我在临床上使用竹叶前胡汤这个方子的机会很多，疗效也很好，大家可以在自己的临床实践中注意使用。
第二个医案：甲亢案
1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，21岁。初诊时间：2017年7月9日
主诉：心悸、胸闷半年。
# C2 t; x1 R& Q) Q$ @$ P现病史：2017年3月发现甲亢，现服甲巯咪唑、美托洛尔。
2 [) c- t8 `1 I$ A+ |' T7 T  Y刻诊：心悸，胸闷，阵发燥热感，汗出多，口干口渴，饮水不解，喜温饮，无手抖，纳可，无心烦，睡眠可，大便日1行，不成形，小便淡黄，腰酸。
/ Z8 x: |- C: P- ^; ^/ H舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
+ t( f6 L' W0 @7 O8 ^: E- h& }病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：属少阳病
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
8 F9 K+ ~# o5 |/ J* O7 ~气滞、痰饮为主。
$ i# C, H. k- m. }+ B% V) O, \% L5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
- e2 C; M" s: m. y1 U1 U6 遴选对治方，求方证基本相应
柴胡桂枝干姜汤
7 抓主症，求君药
" w$ l& o3 Y! _! Q主症：胸闷，燥热——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口渴，饮水不解，阵发燥热感，汗出多——黄芩，天花粉，生牡蛎
9 固中气，求佐药
  g1 V/ |" V+ y) g, t* l佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草，平，甘滋。
4 l3 }+ D8 S+ @2 H3 l: [$ f7 K《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
心悸加茯苓。
茯苓 平 甘淡
9 p% q7 Y. D0 k  K《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
  R' {8 c2 V/ |. x  }! b7 p6 `10 夹杂症，求使药
' x, H: o) K: e6 [1 ~2 \. p2 |2 s喜温饮，大便不成形，腰酸——桂枝，干姜，生龙骨，生白术
桂枝 温 辛甘
2 k  h8 k0 n: W) t. _8 S 刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 D' Z$ U5 j1 G; O# B0 o. q干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
/ \' b1 y1 O/ [1 N龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
7 t/ ~1 \0 w2 i- N白术 温 辛甘滋微苦
) n  _# `# Z7 k% C2 E6 ~《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
3 v$ t. f1 k) t) V  e$ v2 K1 k11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
$ g  T+ {( X* g1 Y: \5 P前胡桂枝干姜汤加茯苓、白术、生龙骨，含肾着汤、苓桂术甘汤。
12 确定处方，完成辨治
0 T# f- ]+ L0 w7 ~+ o) A前胡80 桂枝30 干姜15 黄芩30 天花粉40 生牡蛎40 生龙骨40 炙甘草20 茯苓45 生白术30            
6 m- W  R( A6 o4 A: {7付，水煎服。
二诊：2017年7月16日
5 R# u% Q. p- \# K% S8 u% H' X6 X8 M3 h7月10日甲状腺素FT3升高（4.68） ，TSH降低（0），余正常范围。
! k5 b8 F& k# Q! u. a刻诊：仍口干，阵发烘热感，汗出多，大便日1行，不成形，腰酸。已无明显胸闷、心慌，睡眠可。
! F9 r1 `" `0 d  K. L. m舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
处方：前胡80 桂枝30 干姜20 黄芩30 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30                 
7付，水煎服
三诊：2017年7月23日
* t; W0 ~" a9 |4 O  P刻诊：口干好转，睡眠多梦，已无腰酸，汗出减少。大便日1行，不成形。
" y% b- W4 {) d7 j7 Y3 `舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
前胡90 桂枝30 干姜20 黄芩45 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30 生赭石15
- t7 O$ Y$ z' z* ?$ e( e8 H四诊：2017年7月30日
刻诊：阵发烘热感，睡眠多梦好转，近日咽痒咳嗽，口干已缓解，汗出减少。大便日1行，不成形。
9 ^! j: f4 {* w( }" `1 [" [舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
前胡90 桂枝30 干姜20 黄芩45 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30 生赭石15 姜半夏30 厚朴45
  V5 _' B' F+ r- r/ T- i五诊：2017年8月9日
刻诊：偶有燥热感，无咽痒干咳，睡眠可，无口干，汗出正常。大便日1行，不成形。
舌脉：舌红苔白略厚，脉弦稍数。
其后继续服药至9月初，已无明显不适。
今天就讲到这儿，谢谢大家！

1789345429

谢谢老师，仔细拜读中
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derogba

拜读！
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学习了，多谢多谢

wangjizhi

直到今天，才明白太阴中风的含义，感恩

wangjizhi

前胡桂枝汤，谢谢

wangjizhi

前胡桂枝干姜汤，学习完毕，三遍了