2018-7-31刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十七课

sunjianchen

大家好！
9 q, C! m) U: X9 l4 U我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲两个方剂：前胡桂枝汤和前胡桂枝干姜汤。
0 Y2 b) N3 b0 X: W【前胡桂枝汤】
桂枝 黄芩（一两半） 人参（一两半） 甘草（炙，一两） 半夏（洗，二合半） 芍药（一两半） 大枣（擘，六枚） 生姜（切，一两半） 前胡（四两）
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
三才解析法：
阴性药：前胡  黄芩 人参 赤芍
平性药：炙甘草 大枣
阳性药：半夏 生姜 桂枝
+ Y: ?8 l' D9 T, y: X7 z6 E前胡桂枝汤是小前胡汤合桂枝汤的一个变方。
3 Z; t( X; A) R虽然小前胡汤合了一个桂枝汤，但这个方子的主导还是阴性药。
阴性药多于阳性药，治疗热多于寒的阳痞证。
% [2 s8 _5 U; L3 _四象解析法：
2 V. P# [9 o6 M: t; [9 R4 J, l君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  芍药1.5  
佐：大枣6枚  炙甘草1  
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5
1 G& b# |' l0 l8 Q! e/ l小前胡汤和桂枝汤我们都讲过了
我们可以分析出前胡桂枝汤对治的是太阳中风与少阳本病的合病，即少阳中风证。
我们看看条文。
7 m8 S3 {* D! J; o; g- s222、伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。（宋146）
“发热、微恶寒、肢节烦痛”是太阳中风证；
8 B( j% g9 O, U“微呕、心下支结”是少阳本病
' l9 a  k6 _7 I1 A- x2 {, c所以是太阳中风合并少阳本病。
按照经方用药的规范法则，典型的合并证就用合方治疗，应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗，就是柴胡桂枝汤。
大家还记得讲小柴胡汤时讲过以下两个条文：
# I: P# e- Q  T1 a; V! a& x! `$ f0 V0 I111、伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者，小柴胡汤主之。（宋99）
112、修订后:伤寒四五日，身热、恶风、颈项强、胁下满，呕而发热者，小柴胡汤主之。
. c& T* ]2 [+ S: D: I6 ^; V; ~: s太阳中风的症状是“身热、恶风、颈项强”
我们知道仲景先师条文的用词是很严谨的。
222条用了“肢节烦痛”一词，是否代表了与“颈项强”或“头身痛”不同的意义呢？
大家来看这一条：
121、太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。（宋274）
3 g0 Q1 x; B0 I两者互参，条文里说的“发热、微恶寒、肢节烦痛”可以理解为太阴中风，即太阳中风合太阴本病。
% |: }$ R& L! n$ X) `/ S太阴中风的症状是四肢烦疼，恶风重而汗出，身重，或微发热，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏，或欲嚏不能，脉浮弱，甚则风水血痹，脉微。
$ p1 H5 g) j4 d太阴中风不发热或微发热，恶寒怕冷重些，身体沉重，因为水湿在表的缘故，还要四肢烦疼。
4 j" C4 F" y  W8 D9 e治疗用方也用桂枝汤。所以柴胡桂枝汤在这个条文里属于太阴中风少阳合病。
柴胡桂枝汤准确的说是太阳中风合少阳本病，或者太阴少阳合病也是可以的。
# ]$ J" L* `2 C, ?' T" `【前胡桂枝干姜汤】
前胡（半斤） 桂枝（三两） 干姜（二两） 栝蒌根（四两） 黄芩（三两） 牡蛎（熬，二两） 甘草（炙，二两）
5 y3 R5 d/ d; ]* h上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升。日三服，初服微烦，复服汗出便愈。
三才解析法：
阴性药：前胡  黄芩  牡蛎  栝蒌根
平性药：炙甘草
" y! a, R. ~7 i( Z, h' ^9 \7 c: z阳性药：桂枝  干姜
2 Y- Z. n% [( x' V9 M& E这个方子所针对的寒热病机，历来医家都是众说不一。
有说少阳者，有说厥阴者，有说阴阳两停（停,停分,均分,各据一半），各占一半者。
  I" ?! r* E! g' v& `为此，恩师曾亲自抓药，称量了一下各药的比例。
( @1 D$ i$ Y  W" d6 ^$ H从药量比例上看，寒凉药的用量，稍微偏多一些。
/ K8 z: Y. y, d, n8 c( Z: e+ i而从药性的寒热程度上对比，基本上是寒热均等。
+ d9 C' o8 f; ^* N+ K因为干姜和桂枝的药性热力，还是不能小看的。
$ q9 C0 ]9 i$ x$ z临床上，少阳病可以用，厥阴病也可以用，都很有效。
) I2 n9 O: r" M- ?1 J. w1 ]" b+ L2 m从药量对比上，可以归入少阳病范畴。
从寒热药性的比例上，归入阴阳平而不和的属厥阴病，也说得过去。
  k  ~' B# V% I' G3 a, o3 v8 D看看相关条文：
3 M% }6 Z- r1 w$ {  [3 W! L4 }6 k/ f346、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。 （宋147）
$ W3 m* S  G! R( G& |' ]我们来分析一下：
8 m! W1 g9 \0 m太阳伤寒证，经过汗法，寒去而不解，转为中风证。
又经攻下法，病传入里，合并出现少阳证。
或者本来就是太阳中风证，五六日不解，失治而发生传变。或者经过发汗和攻下，表证不解，而出现传变。
出现的典型证就是：胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦。
这个证，是外感中风证已经轻微了，而少阳比较典型。
而柴胡桂枝汤方证是太阳中风和少阳病均比较典型。
“胸胁满微结、往来寒热、心烦”，这是典型的少阳病症状。
胸胁满微结是说“胸胁苦满”的症状不重而轻微，是气机轻度结滞于胸胁所表现出的症状。
3 I) V, L* o, G# v" t渴而不呕，也是一个少阳病的或然症。
, o3 v4 v, `4 R* A+ ~“但头汗出”，是上焦实热所致，阳明病或少阳病都可能会有这个症状。
* m5 {4 Z) Y+ ?0 Y8 N( X8 l9 }“小便不利”，寒证和热证都会出现。这个要结合其它症状来整体参考和辨别。
* T' Q# j3 u, p9 `那么，从条文提供的这些症状来看，是以少阳病的典型症状为多，以热证为明显，寒证说的不明确。
3 c/ m& `& a2 a3 }% {7 \2 j7 \伤寒论宋148条：“伤寒五六日，头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。汗出，为阳微；脉沉，亦在里也。此为半在里半在外也”。
% r: _* y: T9 ~9 r% k9 A这条说的一系列证候，也符合前胡桂枝干姜汤方证。
% {- C8 i% w! T! v3 k9 l  B汗出微恶寒，是有外感证。手足冷，是有虚寒证。
* m/ Q8 Q# y1 Z8 b心下满、口不欲食，类似于胸胁苦满，默默不欲饮食。
大便硬，可以理解为“脾约证”，寒热错杂造成的。
这一系列症状，都不典型，很难界定清楚。脉细，说明气血不足，有虚寒象。说它是个“属厥阴病”。也成立。
% B1 r  y& n7 T8 {我们再来看看方剂配伍分析：
6 I  G- p, }. v$ G6 ]9 ~四象解析法：
6 s7 c( C2 g$ V君：前胡8
臣：黄芩3 牡蛎2 栝蒌根4  
佐：炙甘草2      
使：桂枝3干姜2
前胡桂枝干姜汤是从小前胡汤加减化裁而来的，我们从这个角度分析一下，更有助于认识这个方证。
大家还记得小前胡汤方后加减变化的条文吧，再看看这几条：
（2）“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两”。
（4）“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两”。
" l; _- G& \  h1 V- C# D（6）“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”。
渴而不呕，去半夏。口渴，用天花粉。
' w5 o  \; Q% j桂枝，解表，散结气。干姜，温里而去水饮。
牡蛎，去胸胁水气。黄芩清热除烦。前胡解表通里，和解内外。
按照以上条文随症加减，前胡桂枝干姜汤有人参更合适一些，清热生津。
小前胡汤组方中各个药的药症不再重复。
7 s: W: M* O, G+ [) P9 Q天花粉 凉 甘苦
) ^/ x! n% R; |/ Q《神农本草经》主消渴身热，烦满大热，补虚安中，续绝伤。
0 B, Z) R0 l* p. r! B- N2 m* c牡蛎，凉 咸。
《神农本草经》：主治伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。
桂枝 温 辛甘
! T; ]: r7 }# J$ C) G) a" w; D# y 刘志杰：治伤寒中风。
《神农本草经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
, c  w/ a1 n3 V! C& \, w从药物配伍上看，符合阴旦汤的配伍公式，是寒热药都有，以热为主。
并且，表里证都具备了，整个的病机，符合少阳病。
因此，我们认为，这个方证应该是归为“少阳病”。
/ F; a2 r4 C( y. _$ ]. u那么，说这个方证是“属少阳病”行不行？
9 B! X8 e$ i4 U' F/ t3 Q这个方，从药症上分析，有个太阳中风证，有少阳证，是个两者的合并证，因此，说它是“属少阳病”，或者是“少阳中风证”，完全合理。
" D* M5 A$ [2 z《伤寒论类编补遗》中有以下条文：
183、厥阴中风，柴胡桂枝干姜汤主之。（拟补）
6 z+ j( W; X4 s- X167、厥阴中风，汗出恶风，身痛，手足冷，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、心烦，或但头汗出、但寒不热或微发热，或寒多热少往来，咽痛、头痛、或耳鸣目眩。脉沉弦。（刘师拟补）
" ^6 |) K. W# S前胡桂枝干姜汤可不可治疗厥阴中风呢？
所谓厥阴中风就是太阳中风合并厥阴病，伤寒论宋148条就是厥阴中风证，可以用前胡桂枝干姜汤对治，前胡减量，桂枝和干姜稍加量，更加合适。
总之，前胡桂枝干姜汤，按更合理的说法，该是对治少阳病或属少阳病的。
按照合并证方面来分析，说它能对治“厥阴病+太阳中风”证，即厥阴中风，也是可以的。或者是“少阳病+太阳病中风”，即少阳中风，都说得通。

临床上，前胡桂枝干姜汤对少阳病、属少阳病、少阳合并太阳中风证、厥阴合并太阳中风证、少阳合并少阴中风证，疗效都比较肯定。
8 O" B  o+ w0 S下面我们看两个病案。
9 u; m0 X  Y; ~6 X第一个医案：胸闷案
- z" L  G) }& P8 @. [7 h1 搜集全部症状和舌脉体征
0 D+ m. [9 U) ?+ G曹某某，女，33岁，初诊时间：2018年3月14日
现病史：2017年12月12日因吃外卖而食物中毒，诱发“暴发性心肌炎”，两次出现心脏骤停，ICU抢救，经治疗好转而出院。
Holter：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，ST-T改变
刻诊：胸闷气短，劳累加重，时心悸、头晕，偶恶心，无明显畏寒，易疲劳，稍怕热，汗出可，纳食欠佳，时胃脘痛，烧心，无打嗝，口干，喜温饮，饮水一般，睡眠欠佳，饮食稍不慎则腹泻，大便日1行，质可，小便淡黄。月经、白带正常。
舌脉：舌略红，苔淡黄略厚，脉沉弦细。
2 辨六纲，求病位和病理
* U! \) d  N2 l) J病位：半表里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
% v3 q* i$ {6 C病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
; w$ r  ]+ N: V; G1 }: ^0 |/ ]五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
9 ]+ x# L- p( R" c8 d气滞、痰饮、血瘀，以气滞、痰饮为主。
5 i' F" g3 B( B# ~% |$ d0 X5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
8 H% w3 A; Y6 L0 {( B& b6 遴选对治方，求方证基本相应
6 w; X3 o, B: [# b* ~（竹叶）前胡汤
治胸中逆气，胸痛彻背，少气不食。前胡汤方
前胡 甘草 半夏 芍药（各二两）黄芩 当归 人参 桂心（各一两）生姜（三两）大枣（三十枚）竹叶（一升）
上十一味咀，以水九升煮取三升，分四服。（千金）
9 `7 ^+ H7 v) X. q7 抓主症，求君药
主症：胸闷气短——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干，头晕，恶心，纳食欠佳，胸闷，睡眠欠佳，怕热、胃脘痛，烧心——黄芩、人参、淡竹叶，协同治疗上焦温热之邪
2 ~; Q' E' N6 J7 u$ |9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣，甘淡渗水湿——茯苓
/ N/ d8 X) w: H$ @/ O$ |0 k炙甘草，平，甘滋。
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
; o# ~! u9 G" M/ B' d0 @7 U3 f茯苓
0 {  t5 g/ A; a; g0 X《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
2 [1 x7 W7 C0 Y2 f5 _% V10 夹杂症，求使药
饮食稍不慎则腹泻，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、当归
半夏，大温，辛甘淡
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
生姜，大温，辛
  U% h# M1 d, U* s《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
桂枝 温 辛甘
+ O+ W' ?- g6 w3 M 刘志杰：治伤寒中风。
! n3 k9 B* J; g% x《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
* Q5 z/ [, R8 s$ k7 n当归 温，辛甘滋
) r' ]- D# e* V; @- P. F《神农》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
中下焦虚寒水饮较盛，前胡汤去芍药，加茯苓。
8 T) B6 o9 `7 i1 W3 |6 Q12 确定处方，完成辨治
处方：前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60
& ]# \, _5 d# v" [+ D7付，水煎服。
12 确定处方，完成辨治
* E, v! ?; J- A5 G) D; O处方：前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60
7付，水煎服。
9 e' x7 u* T, A, u! Z" @: w( R二诊：2018年3月21日
2 m8 N" E/ d" k: x/ V刻诊：胸闷气短，心悸、头晕，恶心，纳食及睡眠均明显好转，劳累后仍感胸闷气短。
0 x4 i: X  u& y8 G, U舌脉：舌略红，苔白略厚，脉沉弦细。
加黄芪、五味子
处方：前胡80 黄芩30 党参30 炙甘草30 大枣30姜半夏45生姜30桂枝30 当归30 淡竹叶15茯苓60 陈皮60 黄芪60五味子30
三诊：2018年3月28日
) o3 P7 E9 p- E! `, t- {刻诊：劳累后胸闷气短好转，食欲可，无恶心，心悸、头晕已缓解，大便可，睡眠可。
4 [/ o! `9 A4 c% F舌脉：舌略红，苔白略厚，脉沉弦细。
体力恢复较快，能适应工作。安贞医院电话随访，问其父亲，患者可以下床活动了吧，其父告知已经正常工作了。后以上方继续治疗3个月，基本恢复正常，现已停药。
% q; n0 y1 `/ X按：这个病案不是标准的前胡桂枝汤方证，用的是竹叶前胡汤，是在前胡桂枝汤基础上加当归、竹叶而成。我在临床上使用竹叶前胡汤这个方子的机会很多，疗效也很好，大家可以在自己的临床实践中注意使用。
第二个医案：甲亢案
' w- W! U  o, m' `( P$ Q0 x1 搜集全部症状和舌脉体征
0 a; O/ Z+ d$ G: [& `+ l; Z王某某，男，21岁。初诊时间：2017年7月9日
主诉：心悸、胸闷半年。
9 _* _3 j: x( u( R+ E4 a3 F! L现病史：2017年3月发现甲亢，现服甲巯咪唑、美托洛尔。
' o5 T' J% q; g5 b$ v: S, G刻诊：心悸，胸闷，阵发燥热感，汗出多，口干口渴，饮水不解，喜温饮，无手抖，纳可，无心烦，睡眠可，大便日1行，不成形，小便淡黄，腰酸。
. q' _' x8 T* D4 ?4 Z舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
2 辨六纲，求病位和病理
4 r0 J7 L$ k8 H2 a, _4 N病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
( T, `8 F( F" k六纲：属少阳病
* w5 {* o& G  E3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
7 O6 c. L- L2 A" _五证：阳痞证
* `% |8 L8 W8 P6 k4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
5 Z& |8 Z4 s% H7 b" k柴胡桂枝干姜汤
7 抓主症，求君药
主症：胸闷，燥热——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
( E, ]# `! {% m9 S" J口干口渴，饮水不解，阵发燥热感，汗出多——黄芩，天花粉，生牡蛎
9 固中气，求佐药
+ o$ e6 \$ ?" `# H. Y佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草，平，甘滋。
/ A. y) j( ?# W《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
心悸加茯苓。
) i+ B" B& X  ~* W& A茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
喜温饮，大便不成形，腰酸——桂枝，干姜，生龙骨，生白术
桂枝 温 辛甘
, z5 r1 u+ E9 X, i  X 刘志杰：治伤寒中风。
% ]& `. n& d+ f# S《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
# G$ w- m: I. z0 p, z6 c4 G2 n! Y& A龙骨 温 甘淡
6 N7 |+ b# ?* e, g% ~《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
白术 温 辛甘滋微苦
0 m4 a+ ]; m- ~8 o8 C《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡桂枝干姜汤加茯苓、白术、生龙骨，含肾着汤、苓桂术甘汤。
12 确定处方，完成辨治
+ V6 ~) f9 ]( P  y5 P: F, z前胡80 桂枝30 干姜15 黄芩30 天花粉40 生牡蛎40 生龙骨40 炙甘草20 茯苓45 生白术30            
7付，水煎服。
: U  t1 I  l; N* O% Q3 b二诊：2017年7月16日
. `3 ~$ ]/ t! [1 @# h! [7月10日甲状腺素FT3升高（4.68） ，TSH降低（0），余正常范围。
刻诊：仍口干，阵发烘热感，汗出多，大便日1行，不成形，腰酸。已无明显胸闷、心慌，睡眠可。
3 Y# O) F9 P3 X* \9 N舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
3 u8 I; u6 U4 x  [8 ]处方：前胡80 桂枝30 干姜20 黄芩30 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30                 
* r- I0 E6 {1 m+ b- w: w9 z1 C7付，水煎服
三诊：2017年7月23日
刻诊：口干好转，睡眠多梦，已无腰酸，汗出减少。大便日1行，不成形。
舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
前胡90 桂枝30 干姜20 黄芩45 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30 生赭石15
( g4 U0 z0 [2 u5 y5 n! R( Y7 ~四诊：2017年7月30日
刻诊：阵发烘热感，睡眠多梦好转，近日咽痒咳嗽，口干已缓解，汗出减少。大便日1行，不成形。
舌脉：舌红苔白厚，脉弦数。
前胡90 桂枝30 干姜20 黄芩45 天花粉60 生牡蛎60 生龙骨60 炙甘草20 茯苓60 生白术30 生赭石15 姜半夏30 厚朴45
五诊：2017年8月9日
# }" e, t3 q; x" I0 q, h3 s. E刻诊：偶有燥热感，无咽痒干咳，睡眠可，无口干，汗出正常。大便日1行，不成形。
舌脉：舌红苔白略厚，脉弦稍数。
其后继续服药至9月初，已无明显不适。
今天就讲到这儿，谢谢大家！

1789345429

谢谢老师，仔细拜读中
' G8 o" f* W) R* X3 x# u* I

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拜读！

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学习了，多谢多谢

wangjizhi

直到今天，才明白太阴中风的含义，感恩

wangjizhi

前胡桂枝汤，谢谢

wangjizhi

前胡桂枝干姜汤，学习完毕，三遍了