2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
% ~0 g* _1 b9 O6 ] 【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
三才解析法：
9 f% H; r! Z/ |阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
; g1 H- p2 H% g! z3 K2 m' q平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
" D0 {' ]) ~  q9 n. L6 V四象解析法：
* n0 k+ C: i* K5 ?4 S! t君：前胡 （二两十六铢）
5 r- R& h# V6 y, c  ?, M* A: m臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
/ v( L6 `& e% F0 H, [' a7 X) E佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
$ f+ T9 ], D8 F$ }+ h看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
7 k/ Z' ?  |' C' Y  m, ]. K这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
, b: W. y4 c6 M. j由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
6 V& N1 G% R# d* s& j8 o5 o0 M0 q+ X是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
' B5 ^  C: X5 s( U3 E% t芒硝 大寒 咸苦
  A# q: Q2 c1 H8 F* E$ ]《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
3 C6 c& m% z* V+ h2 w+ g8 B芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
/ ]3 S: ?2 A5 E; c大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
% d- n# e/ k  [7 r0 d4 f芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
- T, l' `3 A: v, ^) J% N( X经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
+ r) R& |1 G7 ]( q1 u7 |% U平性药：大枣
# i" v7 X, I, X2 P& `3 j. k5 Y阳性药：半夏 生姜
; v( ]# J& M% {, ~4 p; A这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
% Q) `% k! v+ j" Y  g3 ?经方解析法之四象解析法：
2 q3 q: o% U) G% H1 g; K君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
6 f9 t% D; e. Z8 D# p/ V+ @! p佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
6 x! B7 K& ^# e4 [看一下相关条文：
  ]( G9 Q. z: U" A: ~# O2 J5 B246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
4 ?; e! F& G" _伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
& O: ~" L; i9 l& q  w8 A) q( T这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
. v( U. x7 K1 l, K$ A呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
+ R% l* F$ O5 ?( N7 G用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
! t$ l1 d. @* [0 [( H  l- \2 U370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
" k/ t+ b4 R6 c4 |) ?, [. H君：
4 x# w! |# M  v  D: g8 G0 `6 p; v前胡，凉，辛苦。
, q  H% Y8 C/ @; {《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
0 {: T- [4 I/ L: H: ^前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
7 [* I- Q1 c# K) z4 ^7 o% m临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
$ F# v( f) B5 {' c1 r2 B" P) v臣：
黄芩，寒，苦。
4 d/ n! [; q2 H* \, f' i8 Y- t6 _/ C* Q《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
& f& [5 N2 N" P. T+ |  ?大黄，苦咸而寒。
  W+ t+ l) d" p7 j+ y3 h《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
2 e1 u4 q, j1 S  O. P, o! ]% _6 f2 \大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
* V# F# B5 C3 ~6 s% m《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
8 `# B+ p" y( k- \7 g6 i枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
7 z8 ?, i/ ]* T, r9 e佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
; J! H( r+ j" C! z6 f1 z大枣固护胃气，调和诸药。
2 j) b+ r& c' W, h使
半夏，大温，辛甘淡。
- b) ?  s) K& J' w: b《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
- U/ X3 f. _! W! O《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
. b. T+ `* @8 D, @7 w该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
+ A& S) ~  h0 v" J前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
* P: ^1 D5 @- }7 {3 m3 G# j0 M上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
" j! U4 t, S5 b% J阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
3 w$ f3 |' N) C% m0 g8 o  |8 T6 c' L平性药：茯苓 大枣
1 I1 i/ y( h! Q' B  j1 A阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
! Q4 ]2 n" p3 r0 v: y3 L君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
0 B4 A+ \4 P0 t1 j6 {6 m& _' e佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
( F( Z+ C/ i$ H. G347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
. H9 l, g! E1 }我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
2 G+ Z& v% i2 X2 i4 X- K! S" h1 s+ }谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
$ [7 w: j8 T9 u, y; t4 i$ J分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
0 C; u5 ~! w) N$ {臣药：
: P! G, a  U! Z- g, y" v- H大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
* b8 @" [# Q6 `黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
. M4 S) Z, M" ]; K- J: J  j黄芩也可以泄热，通调肠胃。
2 x$ B5 G3 d/ F人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
( P4 }  k1 z, m# K8 H$ W& |& w7 k- |铅丹，辛咸，寒，有毒。
% c, i5 p1 G0 d2 R0 W《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
' p% I1 q! \" z$ @. b/ k这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
+ t- `- K' f" f! ~0 Z6 C代赭石 寒 甘淡
4 i/ y( d$ F8 p1 u" n% v! m# A《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
* A3 T* j- Z% w1 o2 F! T牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
3 C  z0 ^7 Q- P+ Y4 [/ K( a# @  i佐药：
茯苓 平 甘淡
) R2 L) W3 a( A1 q; T0 e8 b《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
  b7 E7 _* d  m- E7 H5 |- g茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
* c, v2 N! m, A大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
8 L, ?: ^/ x2 V8 w6 r1 ]& }生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
% {) n/ z& L- x6 j" i6 s: m" a2 b生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
) o5 l% s( v* ^; y刘志杰：治伤寒中风。
9 K  I/ n8 J8 W( `* g, V6 q《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
! Z: [# D& R% ^* K6 \半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
6 @, G7 l1 V+ R% ]7 n6 y# z总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
( r8 u2 Z0 m& ?: l下面，我们看两个医案。
) T4 x+ y" v, V+ t第一个病案：咳嗽、气喘案
2 x/ s: v/ M$ N# Z+ Q' B( z1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
1 r* \) G+ @# [9 @现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
( S9 G% R, T+ o% g4 P/ ^病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
8 X3 M$ N1 Z6 m* I- y% K; ?3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
& `. u  D$ ]4 a+ i! L# q, [气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 B. M: E: {4 B. G1 k7 d5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
: n( M9 B" d4 U大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
1 _, a2 W  l/ b$ L; L/ ?' N. F: d0 G; i上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
: l4 b" n2 _0 D: ?大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
; S" }9 \  ]6 f  q2 p上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
5 o# m& _0 a+ O+ L上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
1 X0 Z; B- ^, I8 n主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
5 U' t! D" B* ~) N! u# E4 b黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
( v1 ^! W/ V: N8 f《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
2 \! g, }  n& y$ K. S: k芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
" D$ J7 P4 c4 I1 y  B# v《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
; n- [1 n; d+ L4 ]) H) Q7 f佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
9 X0 ^7 `  p9 T: s% b# B# G茯苓
( n# e. w2 v& q8 X《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
; p' O/ F3 ~2 n& ~+ `7 N6 P左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
% ^  `3 b0 e$ ]- M  Z  P! S$ ?半夏 大温 辛甘淡
: I5 S: s: N. W9 W2 a7 `- R* }《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
: ~0 ?' e2 _% B- S5 I, [: d0 R  k生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
7 C9 `1 g6 u7 b8 C; w《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
7 s* }8 v. M% V; s《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
, B; F" m/ s$ P7 ~$ z桂枝
& ?, X" X# a& Q* p7 B刘志杰：治伤寒中风。
  m( _! V. R3 K1 I《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% O$ D8 t9 |% _+ r) L1 E& c桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
1 ^; _/ q* W* n6 E9 c杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
; ^6 C' j/ j! n& d! R6 y大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
6 ]+ J" |+ E7 j4 j12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
" G- v5 N& h" _- g* J14付，水煎服。
3 O9 B4 F/ e- p% Q* s6 p* \处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
) h$ A; c+ o. D: b14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
6 x" L. s7 l" i% L/ _刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
% Z8 U' J9 B( e1 m3 x, O* n上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
& b7 E& u0 S. C3 V6 Z& w. e0 A处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
8 D2 {1 [3 c( [- ?( o/ a& m舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
& {' m+ d; h; i2 O& R去苦杏仁，加木香
+ b( B9 D) v) b( y8 _! d" `处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
' k  A- _) v' h, ^14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
3 G. ?- ~3 `# d) t( B4 p五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
& [9 k) h3 B( a0 N舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
9 T5 J& F4 d7 S去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
$ R' D! {* v" f: A9 k六诊：2018年3月18日
" l: p/ ^9 @- U刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
) M/ h* w' a' X. l: I8 l) W/ S, u, t/ k处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
% L* F$ W0 x. m  T14付，水煎服。
$ |- e; H# x7 L- a* O* x1 E4 G之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
( e& _5 s8 e- m4 i  U舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
2 V% |3 k& A# m6 y症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
$ g5 ]. y) b2 v0 h第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
7 l& |( W  m: T0 `! {" s" B王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
+ K, T; y9 K' f* e# V, g病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
5 U6 R: z- a5 D5 P% Q4 W8 U( C六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
! f/ B5 g. _" t; I8 w! N' w3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
8 s6 d4 X- ]4 e# T5 |1 P/ ]% U  C4 明病本，求病理产物
9 b- `3 I( e: w7 u+ r! [4 E9 u9 ]气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
3 u: S5 k  z2 Q8 C阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
5 ]% Q$ w; L- H前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
- D# p/ L# G/ ^4 X0 b- [4 L7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
& B+ R2 P  t/ _( K+ X; O, a前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
2 o7 s# }; ?8 w8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
. L+ {6 {5 n& N+ E9 A) {% q8 J人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
: }, D: A/ v/ H; C1 x赤芍 凉 酸苦
( W+ @2 x7 Z! k" e8 Y0 b* [7 \: A《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
9 d, r1 O5 Y/ l) g牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
$ Z" j2 I+ @# H, o& T; @" g4 _佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
- X3 R, e) P2 K0 x/ |/ U炙甘草
6 V3 S5 p+ V3 g! \3 m# O# O《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
$ K  Z7 n$ r, P2 O《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
+ G0 C0 r$ K+ r) y10 夹杂症，求使药
5 ~3 @+ ?5 E  H7 ~  L心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
/ Z- v  A. c1 j9 h6 p刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
& Z2 i/ t) B5 I3 v+ G5 ]6 P11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
! J6 \/ Q9 J# X4 r8 ?) V- m前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
$ H8 P% C# P, a" K# j/ h7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
8 }) \. i# B4 b4 _1 G8 f服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
9 M1 t9 w# _. e$ A* v5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
9 }4 a+ r3 Z: {- a! W. J

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
5 u) `$ D9 u7 a; F0 ]- _  U* g第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
5 q# K" ~  t. j第三，纳可
属少阳，证据确凿