2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
0 d4 H9 \2 V8 z; p# p今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
: D' T' ^2 b) j* p. E 【前胡加芒硝汤】
1 ]( W% a; n0 K2 A# x    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
5 t( z' L$ v$ O- z2 q% q汉传经方解析法
6 g, G2 j9 n8 m' t三才解析法：
; l& @2 E  h% h5 [阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
5 |' ?) J( a& c8 b5 X7 T阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
/ y- e* X! R/ U. ]' L2 E% n, D) X臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
! U8 T( w8 }. D$ ]佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
3 V" B( E' M" x/ M% R6 w! o7 i看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
/ v$ }* t* E! h- A$ L8 U7 y这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
8 g1 O" T4 E9 X1 R( w3 `% g/ M伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
8 S) l8 ~' z$ C4 g4 D6 k日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
, p: S) [# T  l- C( H3 z& ~“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
# N* A  s& _; _这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
5 t9 e1 t' `3 u: b* J仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
4 G2 \" q* h6 H- |这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
# l3 m7 @4 [$ a3 N3 e4 E可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
; Y  O4 K+ B5 l; O由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
' g% J0 n0 V- G! {* q( r3 N芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
1 B" n  `0 w9 `0 c大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
4 a/ V2 V5 C6 L/ e& n/ r9 F用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
' T: v0 X- E  a6 i6 A+ h+ u# @' o有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
6 Y; f9 A0 q( ~* |    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
' }+ v9 D, F) d( ?0 k' j2 t经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
2 d! n0 ]( I5 y3 ?阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
4 D2 `9 H5 l3 F7 i; Z4 K! ?经方解析法之四象解析法：
. u3 R7 v2 [8 g) f& Y! V君：前胡8
  M9 `/ y8 Q: N( x臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
) K5 N: w7 ~0 i  n* v佐：大枣12枚
# X7 T, s5 `) C9 d0 d1 b/ V  F使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
9 a5 R+ J) r% ?246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
/ v* G+ c9 W8 m伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
7 [. B8 O! v. |. g* A+ ^这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
! [/ O: w5 |. `3 H  b/ ~$ G如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
- U. t- L' L9 S1 c2 k1 R如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
8 ]4 X- r+ D( o呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
- Q! S) x$ _9 r" ]  M伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
1 c: o7 Y$ y# `8 y" n6 e' ?1 p' Z看一下药症
+ R( j% N+ o% @3 M* @% d君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
% E3 m' @2 J9 y, ^" Y/ N  ^臣：
$ y( J  q. q( O' V. K) C黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
' ]. ?, `0 h4 x芍药，苦酸而凉。
1 [; I# S5 F/ G2 I% C《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
* j+ P4 ]" o( Z大黄，苦咸而寒。
0 `2 \$ y9 H0 J《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
& B8 V  m. `- @5 d《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
  S! i7 ^, e4 [大枣固护胃气，调和诸药。
2 N, O' ^; D4 F, A# \使
& ~9 r% e9 o: ]2 a; q; s! P" s半夏，大温，辛甘淡。
  O7 E' }! R/ F6 e7 m' B- C8 H. H《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
; q: n" ?2 `$ J4 }& u4 I半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
+ c' j' l/ c& ^+ m, y# k该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
1 M6 E2 I/ I* V, O【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
4 ?2 ^8 `$ ?0 F* v$ k( y4 q上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
1 n1 |% H  U' T, \6 I/ v三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
$ T& S" l; _  e6 E总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
. [- c1 }: [. T+ g君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
4 }6 `, R: n6 V& C4 H9 j0 t$ G我们继续往下看条文，印证一下。
" ?2 L# H$ z; Y) B) T. p347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
! x- l4 T) O- {. y1 y4 z( D, V我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
2 R9 l& \. q/ `: X4 r/ S/ t惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
7 ~3 [& G7 L; A' w6 N( ~6 [谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
: u& i1 }$ q7 i+ |( h3 w, o; |( i7 C常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
6 W8 W) r) X. q1 z分析一下方子的配伍。
君药：
% y' \! Y( h6 T$ L7 b1 I$ T$ b3 R6 D前胡 凉 辛苦
3 a3 e; [) ]* C《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
; u  p, K5 t2 L5 h6 S/ S  O% k大黄 大寒 咸苦
8 [. h- m0 h  P《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
0 ?0 c9 @' x+ J7 p病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
' @5 x' l7 e& B9 I0 ~1 _" p0 _/ R《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
* V* u1 o+ X! Y. y. I黄芩也可以泄热，通调肠胃。
3 a# [( ~" T9 W# t8 R人参 凉 甘滋
, u' |) T; `/ r: k《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
$ x: a+ x( F3 @% D' [: U人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
" I5 O' ^' n/ N$ r( _& t+ n3 r/ S: h这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
' |  W" a$ f/ ]* ~, e赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
3 [$ y' E6 ]) x0 `* z《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
$ _- U$ X, P, P, o8 i0 M牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
/ [! p& p- O* G4 ?6 y+ ?) f% {) V茯苓 平 甘淡
9 _; V' V7 n+ N; j+ ?$ a《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
: Q6 u6 S& @* k% Q' {" f《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
0 g0 v* \$ V% ~  Q* U使药：
5 L) S; ?- N' P生姜 大温 辛
5 H2 ?9 s. d+ ^3 }8 z《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
9 v1 C/ H3 L6 E) b$ v% d9 z5 V生姜温化水饮，解表祛寒湿。
( Z; o1 \' b0 R7 E7 h) F1 O$ Q桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
5 T* ~& R" c5 i4 o% O《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
" N# \" T0 l$ ]$ P, P6 m; I& |半夏，温 辛甘淡。
+ {: D9 P+ T2 U& R《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
; ~" u; x+ k/ @  _. t龙骨 温 甘淡
! ?8 Z* q. W! [- D9 s+ w" B《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
  \/ d* U2 c; J这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
& ]# ~: J4 q! F) B! x总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
4 e( C- H" u5 c' K# ]4 u. P) ?% R  ]" h症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
9 F$ h& i/ s7 _$ l+ {: C2 z第一个病案：咳嗽、气喘案
: e; Y# i. k$ R7 R1 搜集全部症状和舌脉体征
. m; Z; f6 E; ]' c; z, H* D; S( M主诉：咳嗽、气喘1月余。
: ?# N+ B5 L- ], m2 d: _; A现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
2 h+ X) d/ j: L* i刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
0 h' T; f3 D! a3 X' [% S舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
7 G. R3 g1 W: l3 Y9 e# X病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
: p( j, j  S) ]" B/ Y5 知类方，确定选方范畴
- g7 h/ Q# t5 t- a/ }: u阳痞证、属少阳病——阴旦类方
# y# J) |2 i8 Y" C6 \% _5 W6 遴选对治方，求方证基本相应
' s& d  T# ?# i) D' i3 B大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
; b4 M/ w+ g( i# Q- U上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
$ @5 ^4 |6 P- o大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
( e# B' A6 L9 C( R半夏厚朴汤方
0 }& g* n/ J. d半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
" p) t) f; i6 S: ?/ w上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
3 \9 @1 x- R2 P主症：
: @" a; z; M0 Y9 n8 j咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
. P" {5 q3 H' [! u黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
2 U; l! ^8 f3 a) f7 y+ y1 e) x  U大黄，苦咸而寒。
; @8 a' a4 _" v5 l. @5 B《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
: L& p! P6 y& {. @9 y5 m; z7 _芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
: o$ o) t: j' \8 Z/ p' F1 U# Q  K; K枳实，凉 酸微辛苦。
" j! ~4 {2 H, b; K  i" R3 b3 G《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
4 X9 l/ V3 w: ^- q佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
, E" h/ M+ j; _, g5 v' Z大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
! i- n1 D( v& O: l6 d% M( q1 ]《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
* M/ c, B" v$ i' ~10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
8 B& A4 A- J! D+ h1 ?半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
' I2 \+ S8 s! n/ T4 Y8 I' v生姜 大温 辛
) I" A) P& Q0 m& K& p! h) o3 \《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
" C1 M4 X! d% `; @附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
! V  W* Y2 b6 R2 d* w细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
5 s; E) g# I) w% L* X杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
# D; A& P3 }8 r* h! U大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
6 l. Y+ i9 |5 N6 M$ |( j# x+ r$ V6 J4 _12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
" D* u, L. K. C' p% f* l  X' ?处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
) ^1 e6 F7 Y* ]6 L+ ]: S3 ?& \14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
9 T7 I& R$ G0 y2 Y* k上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
* G  Q2 J0 [$ W5 Q  m处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
0 W7 o" E  E3 m  [9 \14付，水煎服。
! S& D" X) g$ M四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
! @8 G% T" d& g& J6 m舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
' z& N. y' K) I" u7 E7 k14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
, h: p5 ]: Q6 E2 V0 p五诊：2018年3月4日
- A/ h% k" j: h+ E. M" J" U; Y7 z! B刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
8 v* j6 k/ h( _/ c处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
- \& R9 Z9 B5 u, I' s" Z14付，水煎服。
. D5 D* l: {1 C' U0 y% |6 e  ^六诊：2018年3月18日
+ ?8 u/ q, J1 W! A  D刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
* R+ m, G, L/ e) f14付，水煎服。
5 V/ Q, A! S; J& D8 ?! \之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
. l9 V. z- l. d, Y# v舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
' I; F* \- t# P& t( ^; q' N6 G症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
) f5 O! [/ I% B& a5 J* Y( ^王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
& W/ C+ Y  V2 C现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
. N# x) i8 c; G% k4 T- m舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
( b8 f' b0 y8 k# ^# ~! U* z7 J  g: ?2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
6 F! R7 H& e) {- I/ q六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
/ g* a6 H3 p. [3 D6 Q5 J  ?3 定五证，求寒热轻重
+ Q. H, |5 M. q+ x. p& U病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
% P0 ^' ~1 n7 N6 D' |7 p% ]4 明病本，求病理产物
  N7 x4 u* w  ^* K  ^气滞、痰饮、血瘀
" a$ z" C1 [! l5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
2 g9 M* P9 u1 i) o, B; Y$ ]6 遴选对治方，求方证基本相应
+ `4 A  p- d  A! ~前胡加龙骨牡蛎汤
; _( n3 x% D1 n0 x, R' o前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
4 w; L$ k2 p+ F主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
- \2 s7 [9 R0 G1 z; y3 @; V8 立兼症，求臣药
- u8 @! U' u2 v& ^4 [7 x7 O8 D口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
- C; M5 n* Q5 w% d- [$ e《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
0 C7 |) M5 [, k# f人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
  N# M3 g/ T  C) Q《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
, C6 g% T+ o# p0 @- A' N牡蛎
* C; }! T8 V* D7 K8 @  Y7 I《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
! b7 E! p0 S% H* k0 N& @9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
( a2 J6 j. L3 }, [  d! M3 S炙甘草
! O* |' j. E$ L$ Q# O* W3 _《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
. @  u. N) `7 u9 Z& h2 H+ ?大枣 平 甘滋
% W% Q3 ~6 u% e* {; \( K《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
4 Z7 c  `+ ]. `心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
0 N4 X1 I7 O5 G# d# ]- W& l生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
3 l( u2 B: S* P. L& l: n4 d& G桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
: _7 ^3 W0 P. E% ]5 U+ |; ]龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
- ]& P1 o- |, |2 q6 T前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
' O$ L9 s8 f% \  g* {: M& X+ S" h7副，水煎服。
/ ]+ j7 ~  ^% J' X( {2 V5 U复诊：2017年6月4日
9 l6 R+ A% J8 ^. d因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
0 P4 M' Z5 F# c8 ^/ K- C+ k7 x舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
, `- u* @% f2 p5 K  r5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
& ]" f$ p7 U; Q- T( ~后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
/ f2 F4 l. C7 A2 J" v第三，纳可
属少阳，证据确凿