2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
* D+ t" F0 _1 B5 u& a今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
! ^9 B& `0 z: N3 K  H/ m3 t* T9 K5 T    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
% v/ j1 C/ |; K    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
三才解析法：
1 G( K. w  \3 O8 z& K7 r' c阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
* a  {; y8 v  @平性药：炙甘草、大枣
; S7 e1 |4 Y- B4 Z- h阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
: Z  O! F/ c  R/ R$ b君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
+ q1 ?. @" g# \+ k8 b  T前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
3 `$ L8 I% |! L. {伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
0 T( _, s# U! i; d8 M& N; {这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
* z+ ^: f9 @: c. J! O) L, Q仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
/ @- B& K5 ?$ L) A为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
! w# o" \* g" L  m可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
+ s3 p2 s9 C9 Y) I* ~1 d0 }小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
: q0 t9 C3 r3 o$ o8 N1 G. P1 m由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
! g$ L4 ~& [1 V7 _; C/ o经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
) [3 b9 M" v! u! P+ v( Q芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
( }. ]+ {  H, c. u大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
) d& T* y, b% w/ z" j芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
, |' _$ i& R' z' f# Q. ^! C: L有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
: K$ r" B+ v3 r, K9 p$ x7 i所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
- Y! _% g( `" h! O$ h" ?+ z    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
! H3 f" S* S( `+ v& w经方解析法之三才解析法：
8 y1 [) [+ j$ a( _1 ~& {阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
( B8 ?/ h" v9 F! _* X3 O阳性药：半夏 生姜
! M$ k6 M, l& l+ h  e& _这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
) ^, a/ I8 ]" b; k1 W经方解析法之四象解析法：
7 Y# d" ^5 x6 b& C% a; d% r- d: g君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
5 N% u  s* m$ M) k$ q看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
$ _: K5 e+ d3 H, x" k伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
( m& q6 ]' p( ?7 g. T9 F太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
( p+ X0 j" u- d7 t" p8 V呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
8 h1 S. w: A6 S; S6 Q6 m4 X用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
  N) |- B+ j* L( t9 O" ~1 w7 z伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
0 T8 V' v" I4 \: i# S  `, ?( n1 J心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
7 U1 _* ~+ l7 k  O从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
7 Q( O" E1 D: G看一下药症
( c2 F5 v' h; Y% j) Y' s# V君：
- \1 r$ @% ~% U' }  ~3 W前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
3 Q1 a8 j$ H* |1 L$ x臣：
黄芩，寒，苦。
# D' F3 I* H* m+ Z+ V$ K《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
. i, P) n: f/ B芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
6 ^9 e4 r- F. r8 ]) z, V  d赤芍，清热止腹痛。
) r# g9 ~$ P' S/ _大黄，苦咸而寒。
: [9 K1 @1 l( r( {9 O$ U6 o《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
9 R9 s" s1 p* U' a7 N4 X5 K大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
) F. w8 y! B  e2 n! d9 d3 Y枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
, t2 ]3 o, Q4 |# n大枣，平，甘滋。
$ A9 J4 f1 [3 O《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
4 p- p* D. Z) F; B" a2 f( q5 W大枣固护胃气，调和诸药。
使
/ L7 K. q2 _3 ^( X: a半夏，大温，辛甘淡。
) h  I% b% e1 o2 A- ?* @3 K5 g《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
0 D$ F1 H4 k. Y2 g6 x: W6 S; O半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
! }8 F5 ^  D% A. Z( v生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
: S: }' ^1 V6 Z4 I& Q) G此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
, A. h% _1 h* N; V三才解析法
% e( |6 ^. I7 }: f阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
. p8 \+ S) F# F) F平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
$ i0 F! }- ?4 ]君：前胡4   
9 N+ |$ Y6 u2 Z2 E  _' \! x# U0 v臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
8 N* a+ t2 ]& P使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
: y% C3 a* P  ^6 J我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
% N. y' R) ~7 g$ z+ X8 K  d谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
: n$ r9 f7 P" u4 m, M, e  _分析一下方子的配伍。
( K( V" P- ~$ o# W5 ^2 F君药：
( m: W2 z# K, e% e9 n& u前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
8 A6 B0 A& L( ?; y2 h# \6 |3 O臣药：
大黄 大寒 咸苦
: C7 X. c: D: s; P$ Y《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
0 A' a; D0 u3 c& o病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
) `1 u; K( n9 @1 d7 e0 V; M黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
/ Y( n* _8 w0 v7 R/ ~人参 凉 甘滋
8 b# q6 S$ Y" D" T2 v《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
2 C- N& L- s6 W3 I代赭石 寒 甘淡
: ^+ z2 W; L2 s, Z) y《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
: K/ g: H! y1 {- E牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
% Y5 ~2 |' g2 ^茯苓 平 甘淡
2 o# E$ y" J% J5 N* p" Z& c5 t7 o  u《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
: f5 R& x0 x+ E使药：
生姜 大温 辛
  Q/ m6 ?3 N! d《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
% J" U6 X' _, B+ q+ V- j生姜温化水饮，解表祛寒湿。
% G$ `- y1 Q5 g桂枝 温 辛甘滋
% e8 L+ l: I% W$ j3 I* C刘志杰：治伤寒中风。
4 P# u$ X4 V- u3 p《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 `( O/ v8 Y# o- C! q- E半夏，温 辛甘淡。
0 Z$ y; h9 J$ Z4 d5 P《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
7 D) K& b* Z% _  t6 ?2 F龙骨 温 甘淡
. a! ?0 Z% k7 _- p6 i$ @《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
2 J0 q, E. p: W4 F' X7 }4 c这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
7 l* v' e4 w) _3 Z总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
. j. H6 w1 M2 \) w# l' `前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
- P( V% L% ~& M4 p; n+ J/ Y症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
( {$ t; q% g1 D+ M/ _下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
% y6 y3 A$ [5 P! d5 h3 E" [病位：表里同病，以里为主。
# P$ B" `' L" `4 E" f病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
0 q- {7 }9 [8 ~+ z1 M病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
6 j: i7 I( K& J4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 n' e4 Q) k& P: C( B' s% [5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
- F) A  A) A$ L大前胡汤
4 }; {8 j: s* X. G1 n前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
) M% ^9 H1 g0 S( h9 y9 @: W9 n上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
! {3 q, C: Y, M大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
3 P) |5 Y9 R0 V8 c主症：
  w' O. _( q- z咳嗽，气喘，胸闷——前胡
, Q5 v# i& b& H' x! p前胡，凉，辛苦。
+ L: b/ s/ Q, v8 \; {+ }《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
" t# T3 y# X6 H4 w# B头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
! Y/ }  r* D% G+ Y# g" _黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
' n( X% m9 V7 G" i《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
* a  U" }; U2 Q0 y' r! G芍药，苦酸而凉。
( S6 Z0 Z" ~3 |  F+ N; K, ~8 n# U" v《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
8 ?7 ]9 Z: |+ X" k《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
& T' F% t2 l+ \! h1 n. F佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
* h4 }- \, p& x大枣 平 甘滋
1 d6 W, ~, H& \4 p! C5 P' A2 @《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
4 {3 M. T! v3 l5 h& x* \茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
5 a0 ^+ ?4 w8 A" D: X( F9 a10 夹杂症，求使药
9 l. {9 `# V0 v左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
5 J, e! p: |7 x; t4 u; T9 L5 ^《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
+ s5 e8 b) Y4 ]2 r5 l4 s  M附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
: K9 W( e* L  j* F2 s3 p4 y《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
9 Q9 D" g6 S$ J- E" ~9 J/ o. V刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
9 w7 D5 I$ T9 B% ^! Y桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
' ]4 {8 A& p+ d, z杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
) ^' j: x2 @; ]3 A. C11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
4 G, L7 f5 d4 I+ ~3 F12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
' j9 d. {* {6 \/ E14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
  I' [# X+ X2 D% s0 X& X- e刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
" N* R5 H; @9 l) O, Z6 f; O; v4 y. ]/ @; |四诊：2018年1月28日
* B+ H4 i  b- w1 z刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
6 A. ^0 E( }# B0 @14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
; l: @8 x6 m, P/ n  ?舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
7 l+ d5 X( t/ b+ I去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
. n% f+ x* U8 k0 F14付，水煎服。
2 x6 \& V& }/ l% w8 K六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
+ |& K: ^) a' @! n处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
( w( V/ k* E3 R2 I; o14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
/ V3 @1 N4 j9 l3 L( L症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
+ B% R" e" w6 d王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
+ H4 P2 Z4 M8 G6 P  [. |. q8 q主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
7 ]! L8 W) h, ], _" b现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
7 N7 c: @; x5 k; b$ z8 ?0 B8 W舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
' w% K" i- k" x2 R2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
( [% ]  l, [5 o$ Y  G( J2 P8 V3 定五证，求寒热轻重
. b- w9 z% d+ [- j9 k病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
3 E7 K8 m* L. Y2 x& R五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
4 F: h) |% S; Z) A/ P5 知类方，确定选方范畴
8 I+ n* [2 H5 S# @$ Y1 ]: e; c阳痞证、属少阳病——阴旦类方
& s% Q: i1 q& D. o# G6 遴选对治方，求方证基本相应
, {/ @6 M6 ~3 A( ~前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
4 A- l& [0 }3 C# P9 ^  S8 v上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
2 H- Q" }8 @" e" l% |# ~前胡，凉，辛苦。
# D! D/ `6 I: ?1 B《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
# {1 y. Q7 q! }# s口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
+ N: P- @& Q5 x& g0 O  ]黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
5 f0 P- F8 P3 o$ w" S, y& d人参
9 W2 {. g% v3 o$ c9 c! V5 B《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
: j3 L* n( [, G- r! J1 K《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
1 u) g' \' [: C! z4 G! C! n. T% l5 A9 固中气，求佐药
4 M6 l1 M, @. ]% f/ a# R$ g佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
* W4 i7 C/ b- C" @: W8 p大枣 平 甘滋
2 O  r' e' w4 q0 O1 _; ~8 x1 Z《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
8 ]' X; F& Z7 ]/ {《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
0 w9 r& v- c0 w0 M心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
7 S% Z% S; C$ O. C9 {1 {  h半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
; c) Z% F- \3 z7 S刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
4 U. @9 Z3 V7 L' q《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
* l' J* p2 F& \* B0 a+ O11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
- w- I1 f4 H3 w) e, F2 Z前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
# I) ]- ^* j0 x5 R" S7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
* V! \. i5 K/ Q6 l因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
# j; b/ [6 A5 J8 ?  |" D! L* k" k服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
, Z% b: \4 O8 g( b* s, J舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
5 ~: D: r+ G" `6 w+ U& I

) u2 Q! M8 s  {

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了
# D8 R, w" Z  X4 ]

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
: b$ P# c7 b4 c2 Q+ ~第一，病本有淤血
. j1 I( A8 g$ i# x4 o4 q7 n第二，口干口苦但是饮水多
. D& e/ [% L& w1 H+ \第三，纳可
属少阳，证据确凿