2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
- M$ {, a: a  b+ W    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
  D* ~% n/ M& h, P4 }+ r阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
- o+ g4 ~. ?4 ?* |' t臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
7 F0 h0 |$ `# B- k6 t1 I$ o  j佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
' u! e- }8 G" Q0 H' ~; C伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
0 L9 h/ T- ~, {( H这是少阳阳明并病。
. I# [3 b4 v2 A- u3 {“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
3 z3 P- i0 v) J' E" t1 f; |这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
4 a0 o! i; }0 ^5 Y  b+ P/ ]前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
+ [; |0 Y9 O$ d9 E  E这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
5 s; n- h& R7 A1 q$ s极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
4 w3 t0 B5 w: c8 \3 l! u/ U3 f可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
6 o( _/ M4 ?( ^# X3 H$ i- \  n由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
& V; d* R8 v  j9 J9 q5 U6 j, l经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
6 b8 N! r; t! ?4 m- w芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
: B- K0 J/ M9 b! e用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
4 [6 |5 `- U) r+ L" o' c' J1 ^+ N有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
! \2 F. J, k5 c6 y3 D1 n* b3 x【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
4 N4 w7 o5 H8 A* U* u/ N5 I经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
- A% Z" Y' B; B2 s2 m6 R; A* M经方解析法之四象解析法：
! J5 J/ J( T7 }君：前胡8
9 T& }0 {2 Y( D3 ~臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
5 D( r& Z- d2 x2 e$ r  i佐：大枣12枚
4 ?6 x- q3 M; s使：半夏4 生姜5  
9 P, M: |; E0 |' L看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
$ y& l6 f; l! X伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
/ o) }0 `2 Y' k$ }; O5 C这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
6 J! o/ d9 p" h( s2 }" z如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
- T" F7 [. p+ x) z柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
$ e9 Z  _6 @+ \呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
2 |4 w% ?- n9 Z* v; I: m/ L370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
8 p1 u6 D7 X: z7 J' i& y伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
# ?$ c# O: z! Q$ I# _君：
( z3 n! U6 l. p( O前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
+ u: M9 `! ~( i4 h, y黄芩，寒，苦。
0 B) E% l+ O, F0 I; H, M4 j$ H《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
; H0 Z5 Q. A5 @2 r2 y1 W  i黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
. t# ~/ q* A% @" b% S; d1 m芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
7 X, }4 I6 J2 F1 z, I. @大黄，苦咸而寒。
7 S" F0 g2 m3 q$ Z2 T8 ]* \《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
& ?4 [/ l" c' z. R4 |7 j, v枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
大枣，平，甘滋。
0 {. h& N2 d* H4 x《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
, Q, I6 ]- y5 S' a1 f& G/ `使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
) B) u1 ^$ X9 z- L$ R该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
3 s+ n# ]# f, d! _/ w3 E【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
2 j8 o9 B. x/ D; Z3 P上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
) a  e1 h- e/ H5 F1 u" }# m阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
/ U& P3 j' P! d总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
- U, u$ h7 M: X* R四象解析法：
( [' p. J7 c) `4 \, U* s, O! ]君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
2 d& v$ W+ q7 x: f9 d2 i“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
. s+ A# Q6 a& d) ?% P* E. z3 j出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
, T1 Z( r; o1 k& i( e胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
3 c, u& U$ v$ m. E- H惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
( B" W2 L  y! [6 D1 `) W谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
: ^% i. b. M9 Q君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
: s/ G: Q/ T- ~% x1 F# E8 R9 p大黄 大寒 咸苦
+ m$ X& N. K1 o' E《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
6 _& q1 G1 J  x4 y3 m5 b黄芩 寒 苦
; z, _+ Q; Q, j3 G. o0 P6 E《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
4 r; J8 X2 V5 W4 J+ r8 b) p( Q) p( D人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
7 |4 I4 M: Q: e6 c) ^+ y; }人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
2 |+ a* Q# R) o! X《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
" I. d8 d  \9 ~. {0 l& M这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
( O8 f" A" ~3 L2 p赭石还可以通便泻热。
4 j6 c( Q7 N! ^" z2 l1 p3 G牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
) @' T3 p* _/ ^# ]8 A佐药：
7 S5 T& G/ h  `2 |5 x- {茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
: b2 \/ l& M, ]( v9 q生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
$ O' J% u) H% ?7 d刘志杰：治伤寒中风。
+ N4 `- N+ K2 @6 |4 U: _+ s《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
; G2 d; a4 n* [# f2 Z) m$ N半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
4 K" H2 Q. b5 _; ]4 g龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
7 o! |( R: D- E( {( `前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
  n( n6 @6 |0 o2 y下面，我们看两个医案。
' K6 O% B5 K$ V4 M4 c2 _第一个病案：咳嗽、气喘案
+ H$ r7 u& {2 F- x5 n1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
- m, t6 g$ L; f. z现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
; [: C/ k6 ]4 ~舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
4 z$ b5 F9 Q. k0 F6 U2 辨六纲，求病位和病理
0 Z3 i# N' b/ I9 ~8 E: f: p病位：表里同病，以里为主。
& X0 Z  o1 [* d5 S病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
% t$ k: i& W! S9 C  Y3 定五证，求寒热轻重
9 m/ Q: p  v: |4 |病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
; q, \* M/ m! G$ V! E" B$ @阳痞证、属少阳病——阴旦类方
, L- [9 v( t  }6 F$ r+ }6 遴选对治方，求方证基本相应
4 w% k8 }' l9 I9 s/ H& x3 s7 w大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
6 G  V& q1 k  X8 Z) C, w- P大黄附子汤
  K1 U6 r- E) `0 Q大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
1 [8 [* ]2 P0 V2 @# ?- ^上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
! Y$ @8 _  m( D6 f: R半夏厚朴汤方
3 \1 V* E$ f4 ?. z- }& R半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
' a" Q" y3 f1 X7 抓主症，求君药
- T$ B* ]4 p* Y9 N主症：
1 M& w. |  N/ k5 A; r6 l9 i咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
9 c: y+ }2 J# z  m( _《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 G' p9 d( ~1 D0 f8 立兼症，求臣药
7 V3 M- c! o$ B1 Q1 Y头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
4 A  V+ E  k3 ]% y* |《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
7 I- d( ~9 m7 j" G# E+ `9 固中气，求佐药
8 a: A. L3 w  q佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
9 c$ Q6 Z9 I4 o0 @; D$ A, `2 ?6 F9 Z半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
& O; b7 ]9 s3 H3 ?4 W2 k生姜 大温 辛
7 Q! v0 c+ Z1 B  T3 L《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
8 K6 B9 V4 A8 P: M附子
4 W( z5 u; w) v9 Z《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
' }3 F& _& @' Y/ y) g7 }细辛
! S" m8 F/ T9 b! a7 e( R《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
! S6 H( m  p: y5 c桂枝
: E. C. d4 m6 ~' m刘志杰：治伤寒中风。
1 ~. _& z8 m6 F0 L1 b) g" V$ z《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
  v6 R: e/ j; n1 G9 P8 O( o- {杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
/ n' w$ m" l; e& T12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
- }' m. F! h  ?) z14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
& n- w( L( b$ A7 B, J14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
" t4 R, k2 w8 c刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
5 F! l" p; z' b: S1 u2 {处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
+ j+ H1 D1 g6 M( d. j四诊：2018年1月28日
" X6 w! R( a  [刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
' v4 s3 M0 Z% X6 u8 _去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
; ~4 B5 k% j- e14付，水煎服。
  o- D' c+ i- Y% y) ^/ X症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
  d. C) R. f8 F刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
& m8 J2 d9 t% V" B& g1 }舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
' v, A- v: T8 d5 T0 {14付，水煎服。
1 V. k( o' M0 {8 o1 a六诊：2018年3月18日
& e% k6 r8 {% f0 U/ C) I刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
# \' D6 g2 r  {- P14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
1 b$ M$ ]9 z7 W3 h5 H- k舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
3 n  u) P6 A! q* |症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
4 e9 \7 B6 y; X' G& R) a* o第二个医案：心律失常案
( q# K4 h! E0 D% M; L1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
9 s& b2 J, {; n8 v刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
3 ~1 f4 s; Q8 `1 w* E舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
9 R: o* o: R- {$ _0 A* A( e2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
4 W( ]: O5 _* M  X( u: }病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
' z3 n5 W6 H# ~. B; N4 x气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
/ o) ?! ~( w/ `前胡加龙骨牡蛎汤
8 e7 e" V3 {) s4 G! t1 F1 t前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
" y, {! g3 f. m0 x# u上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
. M2 n  |% W4 P" q8 [0 J, F6 F7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
( Y# J! @7 d" S: q) W8 `0 L/ M$ l. g前胡，凉，辛苦。
! }$ g7 F9 s% q8 z1 q8 v6 M* m! q1 d《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
' T0 O- v2 z5 `7 C口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
4 q& ?( a  M! k" i! F/ R2 B* k) C《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
+ ~! S5 F' d7 B: B# N佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
, S, V( o5 `9 j炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
8 u  r3 @. O  z6 @( Y茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
) z9 K4 |  b1 h* r" p* m) A- U10 夹杂症，求使药
0 d/ b, t8 r" [( J心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
, K9 [: r0 Z) K; O; s1 L6 T4 f半夏
* K2 l* I  A; T( K4 t0 z; }! V《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
# d8 O9 T4 A: D6 I2 g7 v0 B# d《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
+ N$ k* ]/ ]7 \- S( I$ f5 }9 t龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
7 [2 ]( _& c& P+ U3 ~4 g前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
( r: b" E" ]6 O3 t12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
4 q2 }2 W0 n- Q6 z7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
. D" I( D; M4 h- L& s今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

" H5 [" @$ X' D- T; S4 t

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了
( M2 L0 J4 s1 R) [+ r" i

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
  q% @4 u# X8 ~8 h$ q5 y第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿