2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
- d6 m1 \+ F, [9 D4 [    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
汉传经方解析法
; V9 Y9 H, o, h. A, u/ a& W( B- b三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
: R- s# q3 \" x2 A! P平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
& c7 C7 W" d9 y$ c2 f: Z  `7 G臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
0 l; Z3 N' A9 O/ N9 E" n使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
- ~0 _" H% a+ E3 k  G; a+ m" N前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
0 V( W5 t8 x9 j% i  y6 j" U337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
5 z7 J/ i2 ^# k# j7 `0 W' C这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
; v3 E( g( a  o  P$ O  E; `7 K伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
+ v; w: f( ]" q日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
# S9 ]2 G. m8 v. ^4 A: b这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
7 M7 E4 G- e) j0 u' c前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
' u, x  c0 C2 j5 E4 r+ ]' c* j这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
+ u  F* I" i  `, X! d1 A) O  _极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
: S) n) I9 K1 z, W. O* {3 R) I3 }小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
& m5 W. q' n$ m. `' |是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
+ ^6 k% o2 q/ P, a0 t《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
6 V" @" G* Z3 i& G2 P" f* G芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
) ^; I: O+ o/ {& p2 t+ j% Q  q用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
" w0 X: s+ V2 B0 [4 [" @所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
. N' L8 ^2 G( d. N* \大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
7 d% ?" p$ m0 s! s( O; H经方解析法之三才解析法：
+ Y( E8 G) f( \  o/ `阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
; G: w; b3 _$ x- `4 b; T君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
& _/ I2 v2 U, j$ i" f* @+ @' y佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
. Y7 C8 o* ~5 v; U: M& B伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
  V* w8 P0 U) R太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
% d- }4 R8 S) D/ Q/ b& C如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
. A" B% ^2 J$ v3 B+ p& ]" L  F如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
8 G/ _' D9 Q2 }8 p* W伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
5 {# u; F. w( |# @) m9 ]+ T心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
, y/ k( H. |6 p% ~& i看一下药症
君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
4 d7 `' E" Q% n' Z% S臣：
! }  y! b3 t$ Q& O# M  D8 Y黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
. x+ E& h: B3 ~0 Y芍药，苦酸而凉。
3 M" j& c2 A! E. R$ K《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
$ _' x+ @3 y; @  L大黄，苦咸而寒。
3 `/ Q0 L' g6 K, w) {《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
2 ]. a' |( U: f# e1 G) h: E2 E大黄清热，泻下积滞。
8 `8 I+ Y) m3 e% ?$ C. s, Q6 N枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
2 r7 C$ f9 f' w+ M枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
) K( L  h  d5 \. c+ n. T& u  S大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
( P1 K; }' n* U# V2 l大枣固护胃气，调和诸药。
) W/ v8 |' h( X* O7 y, R) [使
半夏，大温，辛甘淡。
" i. W6 i  \, I( o) c: l0 k《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
' U1 `! f1 @' k6 D! }- \1 h1 T7 T半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
* T2 V- k. @  i, q前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
2 Q& A5 c( H$ x: e/ `三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
' J8 W# U; v. U  u6 c3 ]/ H8 |君：前胡4   
3 c: {. R1 ?  V: T0 d臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
5 M0 t, n. e2 _# n佐：大枣6枚  茯苓1.5
" i: c8 d/ F& g: c$ ^2 M0 O9 W使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
8 t* d+ F& N. q1 W1 }5 J" ^/ z我们继续往下看条文，印证一下。
/ z* s; W, |, J: C347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
2 |& {8 r0 I  o“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
& L# Q6 _; O, K; [! f( x出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
: b5 t; K" S5 S  S  |  D胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
/ G& I8 `- H: n( S3 R常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
% M( R6 S9 e* k" Q6 Z君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
: C( [8 {" m8 ?2 a前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
8 }) ~. f- v6 N2 B' A) I臣药：
大黄 大寒 咸苦
9 }7 b! A4 t1 @4 p% H《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
: F* X- [! `/ D4 t黄芩 寒 苦
4 m0 |2 S& H4 f( a5 X  `# Z《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
. I/ y- k* v) }% L4 t7 q人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
/ P0 d7 {2 L. i# X! N: O铅丹，辛咸，寒，有毒。
8 T9 k2 C* z- y; B8 Q, n2 b- M& s5 V《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
: f, B; K* y. P. ^代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
2 N8 I- O1 J9 {7 ^! e+ h牡蛎 凉 咸
: B5 t  ^- {( k* H; ^《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
6 @6 j( h9 i8 Q- I- C) O/ Y茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
1 L) E" h/ j" \; X7 R  g2 U茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
% C" ?4 s- u, _9 a5 U大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
+ X! T0 h5 n/ e, b, Y4 _/ P8 o生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
3 Z9 U0 W5 U  q! ~生姜温化水饮，解表祛寒湿。
8 s6 A  z# o6 n7 F3 Y3 F桂枝 温 辛甘滋
; ~- O7 F9 i4 j8 Q) d刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
7 n* X& L, {6 h4 V( s+ Y* L- k- N0 K半夏，温 辛甘淡。
/ p3 ^+ s: f8 d' j《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
: C/ ~1 b5 s1 h$ U龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
, x* U2 y, G$ |3 n这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
9 B/ ?# q9 {' q; \' C3 r6 D( g6 T从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
% P8 o% K* y9 T3 l/ S$ d% t8 K症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
0 s. f! p0 Z$ b  N8 e5 {下面，我们看两个医案。
4 ]( B$ ~0 x  n+ @1 j8 v% d5 o第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
+ |4 H6 r  S" J, X7 P4 T刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
4 I7 p" R0 s$ {( P2 g% f六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
& j3 T3 ^/ j0 u% b病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
0 @% u4 b% L" D6 \# a# `8 g4 s气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
/ C! r+ \8 {* f( N/ m5 知类方，确定选方范畴
1 Q5 l+ L) _) ?# k: R0 m# \阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
5 f' a) d- `) [# q. w大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
: _2 D8 W8 D& }+ g3 l( T大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
* i( c+ J6 P; f7 P  i上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
! T9 I9 i) I+ o+ D# B2 c' V4 h半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
+ f* K/ x9 Y7 m+ |5 ^4 V* M咳嗽，气喘，胸闷——前胡
- ~/ Y7 a1 @9 W0 O前胡，凉，辛苦。
! t* D4 }5 W8 @# ]6 l《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
, h% \; A9 h' x% M5 \1 q- t+ ~《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
! K. f% J0 w" y5 H2 \大黄，苦咸而寒。
- \+ x( H1 q3 B8 i" {《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
7 N6 A' z  j! t( a1 ]- `+ d9 E8 g/ n《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
1 \$ T& ^9 h$ y0 t/ g3 ]3 r; K& n9 固中气，求佐药
7 L; \" n# o$ X- `* J; S% P佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
% f! f7 m+ a/ h: F; @) N! D2 [4 z大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
8 O  Q( W% m9 ~/ d) j茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
. u; P( z7 L  y4 c10 夹杂症，求使药
  p; X  t/ t: K( S. I5 W左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
+ x7 w3 v5 X/ q% }  W半夏 大温 辛甘淡
' \9 _- j( l/ A4 o4 Z8 F《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
* v5 T3 K/ q# ^* s% d) v生姜 大温 辛
- h8 M/ S, W! R《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ S1 _/ @9 \: o4 D: _6 ?2 z附子
9 E% i; m6 D8 h  M- v# I3 R3 Y《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
/ t1 O9 D: ]' p细辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
* w" ~3 w4 S+ i! f+ ]& k$ b桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
% p  l6 A) K4 ]. e/ ^7 D8 H杏仁
' U6 a, c2 G- o《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
: C( r) V- y* R+ ~! ~2 s大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
) m4 `( p# Q0 D( `+ i6 s6 Z# b# I14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
- x5 [3 s: K5 S/ z4 p14付，水煎服。
4 H# z8 w+ U- ~  B& z" S; g% o( Y三诊：2018年1月14日
! n2 v4 G: r5 t2 X: r+ j# S* O; V5 F0 G刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
6 o+ p9 c0 |/ K2 g& w& H舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
+ Y- J$ X! u3 V) [0 r' I处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
3 e. q. c1 a* \四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
# R. V5 e( T  D0 E, `: ]4 v# q& S刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
" m; e/ S8 n, l7 j9 G舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
6 T; O$ [* \$ V3 |. M: u/ n去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
0 E8 ~3 p, F  T- ^3 O  X& V, ?14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
) u. ^/ H9 P. G# K' e0 H3 ~( w处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
! {$ j8 d* w$ l7 d. R  ]4 l% i; T, y之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
2 i* @# j, X& d, C+ Q1 搜集全部症状和舌脉体征
3 K, S& Y1 |5 @0 v4 H2 F1 _王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
+ t7 U' r5 N+ u: p/ L主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
; r7 Y( y! y8 c舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
9 a" P/ Z" R$ I' k7 T病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
- t4 {; d' }' i% B( M3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
; ], H  n+ I: O1 \五证：阳痞证
7 r& g2 ~$ }6 a4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
# z% a  ^& l" |4 G  d5 s5 知类方，确定选方范畴
! X3 q+ A; I' h4 ?3 ~阳痞证、属少阳病——阴旦类方
! A- B; }- g7 ^, g  Z6 遴选对治方，求方证基本相应
9 I7 M: N4 o5 W前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
7 [2 ]. ~& n/ P/ R( Q上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 抓主症，求君药
; n, @$ |, u2 q# E2 j% f& h主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
5 |8 O9 [  o0 |, g- A4 d7 Q8 立兼症，求臣药
3 l3 a( w( [) c1 d1 h/ s口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
  `4 s9 G( n  D+ C% Y: X! F《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
* o4 v6 E# N* c5 S《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
7 X8 c1 ]8 j5 I赤芍 凉 酸苦
( l( C+ ^7 N/ X《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
- T1 Z# E* ]3 H% ]6 K% |牡蛎
) r$ v( R" z$ m/ Y5 N《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
5 Q$ u, C$ ~4 I4 b* i: K9 固中气，求佐药
/ f# r* f4 L/ W6 B: ^2 c佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
. [' j. T% S6 f& D2 t  b炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
1 g. y5 m6 H2 w" C* r! J大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
( O$ E, S' x* N) ~7 Q茯苓
, H( T' |, t; ?4 A《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
; w1 [4 j$ t) [; K5 V, i* i& V《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
. q& t: t- s# I9 m( D4 ]1 P- i《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
' G5 P9 Z* m# r$ O* L刘志杰：治伤寒中风。
8 D: k! x# A* K& u1 R5 G《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
& J7 T2 r' w! a11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
" H; k3 O& v6 d8 |12 确定处方，完成辨治
& h* {+ ?' s0 E: _前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
% U( h; y3 D+ y( O' f, i* E) Y' r因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
- K& F, E5 f; U% m; ]舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
- ?+ ?2 e6 h: V1 }+ C今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

% B2 F( K9 r, {

derogba

拜读！
! D( g7 r0 H* h' w1 |

风儿吹吹

学习了
1 o7 r( L! Z3 Z  P

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
4 `* E/ {5 W2 F第二，口干口苦但是饮水多
8 b" O9 A4 h& Y0 a8 q2 \$ ?第三，纳可
属少阳，证据确凿