2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
; l4 o* ]' D+ e- L1 t5 X今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
" T( D! p# f( {% c: B& y9 ~  B/ R! |    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
; O- l6 B/ |; n, [$ J汉传经方解析法
三才解析法：
7 K9 ^- M1 y7 J9 t. V阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
+ N: f6 N' u+ u0 p+ C# T  g平性药：炙甘草、大枣
& k1 ]9 N! y7 D2 U阳性药：半夏、生姜
& N8 L7 b  f( w, j/ }. w/ ]四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
) f, e1 P0 }0 @1 u5 \) z' b6 W佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
. Y( T* T+ P7 t. }0 a2 Y使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
! Z+ M5 w2 c" R& X& y337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
. s- T+ R& y& J4 Z- I( c“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
4 u+ l7 W& n* I6 l3 o) ]仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
* M" M9 `' \% Y' H* r" z7 R5 T这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
  P! U0 `* c) X极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
9 d. s( p% N5 L% ?9 L- D5 p. ~+ M可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
. ]; n; G; X( U- h. R- s8 L小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
% M# H4 Q# i1 k6 y" N# [- @由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
' ^3 B5 q. ^9 }4 ^3 P; ?# h' `经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
5 j9 p5 S% {, J1 n少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
) \' m' G8 x1 p4 K$ i+ c# ^' B5 N《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
' b. _7 P: Q# A0 n5 S% \5 ~大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
$ p- a" B4 ]: d3 h, O    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
- r4 @" {7 y; [; A& E( u0 ^平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
( V' b5 N; S" E1 t经方解析法之四象解析法：
/ |! I' U. t  C0 r1 r8 v君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
  P6 ^. k# `6 v( s' ]: A! ~: R佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
4 h) p$ f, }9 R  A) [" C) K( T  P看一下相关条文：
+ o$ v7 `) ~9 N5 a246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
$ P* U+ M* v4 k8 T如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
0 P* b+ ^9 a/ a  U柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
; i8 D, H8 t7 [5 |$ P6 V! u呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
6 B: n& I; n& b# ]君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
* o- G  q5 d/ m临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
  ]0 ]! B- m$ h' u7 \' @臣：
黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
" u3 ]; l0 \6 ]2 g% G1 L) z" t黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
2 j8 R# H( R% z# j+ y/ S$ W《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
/ J5 g7 C  @0 C9 i& o赤芍，清热止腹痛。
+ I( r) c& q3 _3 m1 J$ k5 i* o大黄，苦咸而寒。
0 q! H( u: J$ {7 f3 r6 B. H0 D  s《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
/ F5 ~- J" l' `+ g7 |7 W0 Y" s大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
6 ?1 c- h5 a2 Z6 @《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
, E1 p2 g5 l6 R' `' _& K枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
. J  {: l* \! a. M( }9 h0 I: L大枣固护胃气，调和诸药。
使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
4 h4 v2 J+ ^! ?/ N) Z生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
# m8 H" a; w/ x0 B2 W" H/ B2 n上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
( g% ~6 I0 L. o8 z* J阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
6 T. i& d- P. y7 Q3 h- M; e总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
$ |% J$ ?2 D: b8 @' k( p0 r四象解析法：
) ]9 S9 a3 r8 q$ G- O君：前胡4   
* O) a0 u/ n! G9 E3 e# t臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
% b* \1 O8 P2 m$ A) \1 ?“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
( P4 D% m( t9 U' P; }0 H出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
: a. ^0 W" a4 J' V; R胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
. ~0 E$ u  }; D- W# F1 t7 t一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
君药：
4 w  _% A5 ~8 L) R7 b前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
+ J; ?* I1 q' r臣药：
% i) j6 Z0 R% ?& O3 ^大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
! H" ]1 ^7 V0 w) e病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
/ c0 S; ]: L! w2 U( Y9 c8 w黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
  j2 K. n$ Q: p黄芩也可以泄热，通调肠胃。
1 w  F- d5 n, G, g人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
1 S2 p! r! _/ ?: h% e% x1 k& z人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
: @2 o& x6 H8 |铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
/ `! r( e  I3 ~. j/ Y# z1 n代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
+ P- K% I7 s3 K赭石还可以通便泻热。
3 A/ C& V& U: O  D牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
: b$ B6 l, m. K; ?) B& S茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
1 p! U; B( M5 v/ z- u  {: N桂枝 温 辛甘滋
' e: {: l* Z: i" Z: u刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 i+ x4 R" u, b5 Q6 z+ l! w8 k半夏，温 辛甘淡。
* {" e6 a+ O  k. f. J《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
3 D& U5 i; u7 r半夏化痰饮，降逆气。
# i! z2 v* f' y- E  [龙骨 温 甘淡
& a; H' e) K: }8 [. q+ L/ y  H" p《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
* z0 S! o# F' d8 {+ j" ^1 t这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
0 Y! r9 l( e, X: @5 c总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
, b( K, A1 T% g; r7 k5 ~6 m. Z主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
' a( x+ Q- E4 n$ W- I& h/ T刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
: }  Z1 [* d; d: w2 辨六纲，求病位和病理
5 {! A5 ?: D7 I' }' w1 w3 X( k病位：表里同病，以里为主。
( s8 v( j; o+ o病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
3 i! |' l, }; V# C六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
  W+ E1 a3 V6 o. ?1 ?4 明病本，求病理产物
& e6 s' n2 i8 G" V6 K气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
# {( k/ O8 T* g5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
* N& v2 B5 E( K! u& f  _$ G, E* Q6 遴选对治方，求方证基本相应
2 p3 u7 c1 L  N& l6 `大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
- e* l& o# n+ y- |; `大黄附子汤
" \( M4 |, ?0 t- Y/ Q5 }; ^3 L大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
& ?, X: S. f' r$ U3 x" ]. u7 f上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
2 n1 Q- _* q8 _" V7 q5 c半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
7 p5 z) R5 O2 E8 y) T上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
* R2 z+ f& y5 s7 抓主症，求君药
5 B6 ^% x) G5 o# f  F$ C: e主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
& t. n0 }& ?4 a2 p* k/ C/ F, y《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
! R/ d# p6 [1 C+ c  k头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
- [1 b, F6 O) N" V黄芩，寒，苦。
2 q) a" i. \4 |" Q1 a' K+ Q《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
: t7 M; d8 q. ~' [8 {: u+ H" o《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
. z- z# n- M2 X7 B6 T芍药，苦酸而凉。
: J( A* T! Z6 {. @2 l9 p《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
- s: b& v: [# {& k# v9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
) P/ T% u! v7 @3 z3 n$ D: O2 p; L《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
/ U: ~' |0 P1 d/ e% T) J! F《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
' _+ @/ ?5 Z. C  W# `+ U  \10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
2 @0 e: j. H- Y! @. V: C7 n6 f《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
8 w1 k/ Q& {% p( H, K' t细辛
# X$ l* y; K0 o" k《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
( P& j9 x; l6 {% g4 l% _9 {, P0 x刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
' g. f+ V" F! X7 i桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
# i) ]9 ?- i; m  `! v2 O杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
& x" k8 _' _7 d! t/ u11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
2 S2 j  U7 h" v) O4 S- d, F12 确定处方，完成辨治
9 U$ X7 S9 ]8 z! Z4 S处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
+ P5 W  r' L7 `. @9 |# o14付，水煎服。
0 v( k+ [8 x" D2 m处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
. d: C7 c0 g$ Y" w& X$ B14付，水煎服。
/ I7 z+ r2 _/ O, f# O: o  N1 [1 F三诊：2018年1月14日
. K9 B; W0 a! z: y& `7 ?刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
$ ]( c6 j8 I) E$ ?; ^. n舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
; O: S8 e3 f% K5 B- r0 b7 U上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
: S1 V1 @* x% L刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
. B5 a- ?6 S' O" i+ m) t$ C去苦杏仁，加木香
0 j8 V6 H2 V( g. [) H处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
. @% t- G3 v7 X! R* ?症状平稳，过年期间停服汤药。
6 p0 _6 U' W% r/ e五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
$ y" c) q1 t; S& V) u去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
' r' T! E4 g  B* O& t" E4 Y处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
( h% T6 w# n. O3 _1 d7 k: O14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
( f) @& e% h! q( y处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
5 f' p1 Q0 z/ y( s0 U14付，水煎服。
4 }* S6 f- r2 O$ a  G$ ]- n之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
0 c- @9 `) s* L9 D  f第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
' u: a, N; c& m8 ~) M1 l; d3 J主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
) F+ }5 Q& j2 a# u, Q- ]7 C5 j刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
" i( ^0 S6 J$ W1 ?1 x' c0 c3 X病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
/ h, E) O/ f; Z( f六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
1 Y. C( q0 T. `' R( p& d* d% H: y病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
7 L9 W" h+ E: C4 V& S" Z. o五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
) T. \+ ]$ a; \, W: R5 ~9 a* m' ~$ r( G% {气滞、痰饮、血瘀
0 Y- \8 z# I7 C0 S5 知类方，确定选方范畴
3 [% t1 j( p7 x+ e4 D  m! n阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 Q. d1 V# A: y4 M6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
% \1 B! L. ~3 b( p+ S+ l! f前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
  |8 m2 }6 r' W( H) x5 p' H上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
$ r. K* s( t* W. ^! e7 抓主症，求君药
2 t5 Y3 H; ]* Z" V主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
# [* T) s  ]2 Y7 }( t, ~人参
0 H+ K; E( v# G& B, h《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
2 P3 [: y& {# V5 s* _赤芍 凉 酸苦
. H; P+ {3 ~* P《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
: ~7 V9 ?- m3 g" ?& B6 D# t* e1 |《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
! G1 `3 o5 k! e* B; h. E% ~《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
( Z2 _( _8 H8 D: L大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
4 V5 a, r5 ?; ^1 S* g' F, w茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
# |1 f8 g! w/ O半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
+ k, U; t, G7 p1 Q$ ^, p( ?: O2 ~, L《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
  W# d& t7 }: g% q0 i! t桂枝 温 辛甘滋
2 F" \% u7 G& ]/ R& `刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
  ?4 q- p% x6 r' I8 q龙骨 温 甘淡
& ~3 c$ o8 X. `: X* a《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
# W5 |/ |3 I9 S6 g' C! W9 B" y11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
1 ~) I5 D9 F2 s# v今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
" r2 W! Q! P% @+ U& w9 o; D: }' v

: I; L) y6 R3 l

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
1 C2 s! \5 W6 l; ^% y8 z5 r4 q第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
第三，纳可
属少阳，证据确凿