2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
0 K5 N3 Q7 i; n今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
7 Y1 C0 H9 q) e9 A( {. o    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
% U& S5 C0 E# C5 \& k& R  y    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
% G) g$ S3 _, m汉传经方解析法
, [* V9 Q9 L) {4 X& S三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
5 l7 t% F  y. @# x7 K* E" o2 j阳性药：半夏、生姜
  N6 D/ W. L+ @& I四象解析法：
  l' _# S! w7 f8 A2 U君：前胡 （二两十六铢）
; v- D8 w/ S7 g  c% _: D6 a臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
这是少阳阳明并病。
( b0 Q3 M  ]* r2 d  s“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
7 p/ E0 b0 U9 |7 [7 @这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
4 V: u, ~# e1 Q, a; ~. a* \5 O极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
/ ]6 {! A" {6 N* I* ]+ N1 R. m可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
5 g2 x- E3 m7 c少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
( o% Z7 F8 L; k4 {3 _9 t8 w# n芒硝 大寒 咸苦
: k- J5 Z6 W# z7 k7 E! H5 X; `《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
( w% Z/ W0 w, i% ^/ m1 T* ^8 j芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
4 h; Z  U, k, [& C大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
! M5 @; d7 I' Y- |用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
) j( r6 M! ^! q; s2 h; [芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
: U% n; @3 ]7 `% Y' c8 r, e有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
% T1 x, q) Q  J【大前胡汤】
3 v0 ?8 S8 [3 @    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
5 h: h  b& D' O$ k& r    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
+ w' _+ }, n5 \5 f- |6 ^/ p7 U, f8 `这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
/ z+ P7 c! f% \0 G, [5 h( [臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
3 S1 [. t1 Q& u' e4 M5 N$ y佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
+ n- p6 L" t( t2 X% a- ]看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
' J9 }* D4 p) ~这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
6 e# G4 R1 s6 x. _柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
9 T: @# Q! j' f, J6 A呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
9 H4 p# P! g  \0 a8 D5 h用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
$ l" n: u& L. q. J8 l. R! c370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
- |2 C2 x! ~# ]9 T; l" p伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
, ^4 H" t8 k* t8 @8 i. Z+ U从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
君：
前胡，凉，辛苦。
9 b( y8 c. @0 Q) n( G# m5 b  i《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
2 Y: G/ _; [5 y臣：
$ F- N0 \  A8 k黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
, K: ~8 D9 O7 w  y: C9 q" X0 R; `赤芍，清热止腹痛。
' h5 r; T/ K. V4 Y! J* R% V1 q) y大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
, |) @* q& q, P- J* w' l大黄清热，泻下积滞。
: n7 X5 t) _5 \( ?枳实，凉 酸微辛苦。
8 q$ P3 }2 t6 a7 W; |( K* r《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
. i) D! n8 k( v' S) E大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
2 t. B  e# Z5 P9 k1 q& b8 {. q1 A8 o大枣固护胃气，调和诸药。
使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
1 Q3 r  L6 u" ^4 N7 t4 [半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
5 N3 G; \& p- t" G4 F+ ]+ _生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
& w* T3 Z+ `% T' C  N) {' V阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
/ X5 j7 }8 k) s3 Z1 W0 _2 K平性药：茯苓 大枣
, E; w9 }9 e# F, O0 r: L4 f1 W0 p阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
  M  X/ p; }  t5 c7 F四象解析法：
- o. s: P5 @( V5 v0 _8 a* e君：前胡4   
; l. W" {4 t. B- K4 Z: _臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
/ e4 M1 t' [( J0 e佐：大枣6枚  茯苓1.5
# Z* w* D3 A) [* i1 r1 H使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
% r& g, h# y6 f4 h4 u我们继续往下看条文，印证一下。
6 b+ D% y; g0 `. I3 p! R# ^347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
$ n  ^% w( `+ t“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
0 v% U4 t! J& Y: R7 ]3 d出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
0 X$ I9 V. B) U7 d) s1 [) c1 P惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
8 m/ l, w. l# A# J7 E小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
6 z; d* p# B, k7 Y# ^谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
6 v/ m: V) G; E4 _5 p一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
0 O: ?7 o9 X! |' X君药：
前胡 凉 辛苦
) J1 x) x8 S, \) l4 e( W( {《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
$ H7 U) V% c$ z臣药：
* [; ^2 `& m) i大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
( M) b0 G3 D5 @8 K9 N, @病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
0 a$ ?, z: U8 p( [, e7 ^. j黄芩也可以泄热，通调肠胃。
6 U4 \( L0 }7 X/ Y人参 凉 甘滋
/ ]3 s: T6 r0 u" C) R2 T《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
4 o/ i4 c- p- k  Q$ e' K这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
0 c  ?' U5 {. {9 m4 A, |/ V) j代赭石 寒 甘淡
1 u5 m1 F8 ]( G% Q  O《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
' J0 k. q+ [0 L* Z  t2 b- z7 K赭石还可以通便泻热。
/ Y8 ]+ j3 [. C9 R4 O$ `+ V% [# s牡蛎 凉 咸
/ X: I% N% Q0 N0 o《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
$ n) u; M$ ]' D( l& C2 s) D牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
7 h( m* V2 }4 g7 X- \9 |( ~( {) r+ G茯苓 平 甘淡
( J3 I0 C+ l8 d5 e3 M; y% n《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
$ w& d, R, k) a; o大枣 平 甘滋
/ L: s8 x6 u% h( K- F《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
9 B- t4 [. s) s6 ~使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
2 B; R3 y8 ^5 t+ _: W$ g桂枝 温 辛甘滋
* z; x# \$ R- t$ z刘志杰：治伤寒中风。
3 G0 r% G- L, C! R, K《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
/ x# @- T; f& o# @8 E7 A: d半夏化痰饮，降逆气。
. q9 t1 t; H0 L- i9 v1 Z龙骨 温 甘淡
* o9 r9 v& K: x3 E6 P《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
/ M. x- A' g4 J% w/ u+ \这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
% V/ R# M0 f5 z' U# j总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
$ j" Z, b# Q" g5 h2 A第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
3 z3 D3 J  U8 v* ]! u) X主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
) a- n* K7 Z) _* i- n7 Q2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
3 e& U( V0 ]. Y# Q0 c. c0 ?病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
5 s6 Q3 H3 |7 ]7 q7 A病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
3 u- }/ m! S, Z4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
; [- P+ I# p; p& L% s5 f6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
4 z7 ?/ E! `8 D前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
/ p6 l+ C, R' q8 S, g: V& y; i上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
5 p4 b( I; i. V3 B大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
6 U# j/ ]1 G, z3 Q* O9 G: X上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
! f* p/ M) Z* j& F2 k半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
# s7 P3 M# I" E: E) A# [# A上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
( a) a+ M. ?+ z5 w主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
8 @2 N! \: `$ y" t! L《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
  X- ]5 f5 z( c' A《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
" }) j, j) r$ k: C8 F& L& v芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
: k& Y. I4 Y3 i1 l9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
5 `8 H6 p' f6 {$ |1 x大枣 平 甘滋
. h' W) P: U/ S: u《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
0 l' y1 z* k  a, }) N# S4 E; m10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
! Y- c7 @$ T5 U4 `- j/ u/ n  B半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
1 A1 V0 ]* \  t- [生姜 大温 辛
  V; f8 B; P8 {  i. r% I《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
  h% i! A3 X9 N5 N; n5 \4 @《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
/ P+ _8 G6 J8 E刘志杰：治伤寒中风。
9 v$ ]$ F% T! Y. x! W* G1 n《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
. d8 b* G" q  l桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
! }! }: I+ {# m* u- w! i杏仁
. v9 @7 k7 Y  Q* N4 k《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
0 @/ N3 V5 l; ^. W4 h) Q6 t11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
, J, n1 |/ ^) F/ L1 O) _( U12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
7 ^# e" |: U; V% K5 r9 Q. j14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
0 A; X: K& ?" |6 U7 @. i8 |$ ^$ S14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
, I: W0 N0 _' A舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
- f. v1 @  d* v& x. u/ w* `3 h7 b处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
' h1 p( \* A3 I4 I8 C14付，水煎服。
6 k# v6 R. m" ~1 h6 r1 y4 E1 \1 e四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
/ |2 \, d( |- `  B5 [舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
1 r8 i( l" S4 ~) I+ Q去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
& U6 ~! }! I3 C- j/ q& B五诊：2018年3月4日
# \( M0 R- F) j刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
9 z2 u2 t1 v& E; s  v  l舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
  c1 N3 h1 w# E1 t7 x$ v* ~7 m去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
4 R- h- _+ w3 t6 A8 O处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
, Y1 w+ X$ z! Y3 m  \4 x! P; ]$ k4 I( m14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
8 [- j2 P( g# k6 J( E刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
9 q8 m" V# G3 y* s" }' |14付，水煎服。
$ K) [  d2 r3 d( H  r之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
5 G. L/ E/ F3 q' r舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
8 t1 u" e+ {# ?- F( X# D/ ^* y1 搜集全部症状和舌脉体征
2 o' }. T; m; }+ F  C王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
1 v) A8 U& b/ w3 x+ V" _" u" \主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
3 [/ t6 X! E1 F7 f+ `) F5 }2 辨六纲，求病位和病理
# U- k' |- D0 v2 O9 h% S  Y病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
6 M2 G+ x* N3 e! R五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
+ s. b) f5 w4 h" U2 e( c! d) Q5 O气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
# @. I, r# M7 f, T前胡加龙骨牡蛎汤
( W3 d$ L% S1 `2 n前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
6 o" T6 x; y1 t; ~) f& ^' F7 B7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
/ N$ ~1 a, P' l3 b2 D* K  G《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
9 U' O8 `( y6 f& g% Y7 y口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
' [# q- c3 `, k" Q: @8 q3 Y: _黄芩
7 `7 X, v( X2 J9 S《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
8 V+ m/ f# |: }; r1 L; o《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
* ?: E2 z2 x/ x+ N  _赤芍 凉 酸苦
+ ~% J% g8 E1 m: h《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
' Y4 u% k; c) a《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
5 s$ K& d/ _( [) A《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
9 W2 O% g1 W  l* l$ b《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
- q9 E5 U; p( A* q! E# i, q0 T半夏
% k) V2 v5 l1 _《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
: Z9 O& x; j9 N$ m. U+ B) v生姜
  Y. E3 X8 k' k" b& P# ^& {《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
4 T& M; a# ?; D4 p! @2 c《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
! H. y( v- J  Y% N  r. [11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
' G2 D' t  O5 S12 确定处方，完成辨治
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
- ]5 C9 H3 A9 ]7副，水煎服。
4 @" ]6 V# R0 g1 `复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
! g- m) H& K4 z, q9 Q3 m: U服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
. Z" {& p; ^  d! M' Q% [后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
( N4 ^3 A" p0 ]/ c1 D4 _

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了
# B  s, M$ S$ }! n1 o2 z+ w) h

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
第一，病本有淤血
# n- x. c3 h' ]$ @. D2 {第二，口干口苦但是饮水多
% ]4 j* {; Y; Q- j1 @9 X4 W第三，纳可
属少阳，证据确凿