2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
5 Q, [- X' E0 G+ u) `% a" d* s今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
3 m- u/ O! y" A4 _9 t9 C% A, H! Y 【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
* Z+ F- U7 H9 ?- Q5 z. \, J& E6 N: p汉传经方解析法
; U3 S! m3 _5 s三才解析法：
5 s9 b" d7 ~. ~阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
, [4 `8 Q% F& c/ B% [四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
# ^5 s! |8 c7 J' m- \2 A7 w臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
! n' ^+ a0 t& y; @) D使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
0 }$ L0 R4 D! P& m前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
: J9 T: Z+ `: G& Q6 s& n337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
. \" V: }' W4 L6 e5 q: i日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
5 O4 R3 ~. O5 Z, B5 w这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
. }, d% b& R! _0 R2 U0 s3 R) F+ O这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
, B  Z4 \! n, |前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
/ I" ^$ a4 `$ i仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
) J' }) l: f& a7 P! `) s1 L) u1 w为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
# I/ R2 @; H: v# I! Y- |0 ~这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
) n& L/ J7 W# Z& ^经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
: W) X( O8 P/ Q$ I7 k6 S是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
. _9 ?, e( A- G7 H芒硝 大寒 咸苦
! G. L# W: l; I《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
, O" b6 c8 B6 f& v( l' s芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
+ d% b& Q. i" F- U7 ]用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
, w4 d' s  B/ `, _9 t% M" }% v    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
; Y0 ^1 E9 q5 w  C阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
4 L  c- S7 F" O6 q% N这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
2 d- l' e2 I) h  Z; M经方解析法之四象解析法：
% p9 S, \  L9 _' D& w1 v! u7 i$ |君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
* M* Z, y( N7 R  U& W佐：大枣12枚
# }* W5 a4 C2 p/ B: F使：半夏4 生姜5  
# U6 H9 D9 B& }# g; D: q看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
% |) Q6 \; _" w) _0 Q: @/ b伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
  Z2 @8 i: m" L2 X+ R5 ]1 e- g- d* j" U338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
8 I' Y4 M$ |$ V太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
6 C5 N  z( K% X" Z! g' S6 q如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
: W$ y+ [% _# D) H. S如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
" _4 F7 ]( j  {# W: Q9 T柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
! `; |5 ^+ s" k4 q3 Q$ g呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
* |: j/ O7 A3 y( \* A/ U1 ^: W心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
' h* {2 x: L$ A# Y6 O看一下药症
  d0 ~. Z" [  ^君：
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
! @/ T1 J* `/ _% \3 U临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
' q1 l, n! a7 E+ v臣：
" D& g& b! D2 h5 d0 `8 ]- \2 s9 ]黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
2 n4 G* D. B) H2 r- y黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
. M3 r( Z8 b/ R$ Q; y( y《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
- V; ^8 i3 Q& E0 \. n! h赤芍，清热止腹痛。
1 Q4 t9 a$ a1 q+ O; n% _- @# p2 r大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
, V1 u- R# s/ H. Y0 }0 v大黄清热，泻下积滞。
% n7 z3 x3 K% Q/ C* c# ]* C& N( a2 I. S枳实，凉 酸微辛苦。
  l$ w! D3 T3 h  Z: r9 x$ l《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
" T) `, @* E* ^% s枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
: f5 E5 O2 H( U4 T大枣，平，甘滋。
( g! Z! g" c9 o3 J- ^& f《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
/ g) K, {/ }3 B- ^2 y: B大枣固护胃气，调和诸药。
' _  d5 e( b/ y. ?' G使
半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
! E$ q* l! r' n2 F1 Z. R. K半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
- }% x4 Y: K, ~3 k3 x生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
7 {, a- a1 ^! M' S9 b8 T! l) l此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
% p2 q+ U7 f- ^8 ]4 C; C该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
3 \  Y. S1 m6 p$ h- T  |【前胡加龙骨牡蛎汤】
+ |5 A  U9 f! r6 I: K$ H& I前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
# N; R6 c/ v: ~/ d# z# D上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
# u; A, [' {7 o' j0 ~3 E阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
$ @9 c$ v3 u, K6 o  Z  o* T) L- q& B平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
君：前胡4   
- t8 S" o% D# R# [) k) o臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
1 o; K# N) P2 ]$ F+ p我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
( H! U( x0 m, A( R  E  w( p' W我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
( L6 M/ w: b  x+ |9 k# x小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
: M) W' u  ?/ T7 i! l: ?/ N& h常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
$ a- u. b( _# `/ Z6 u. C7 j. N3 B分析一下方子的配伍。
1 m" _) p+ \  [/ M$ M君药：
/ J/ h+ o3 P! F& ?7 J3 Y前胡 凉 辛苦
3 K) B% f; ]& }4 l/ F6 C0 Z《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
; a' r5 V- V  d* s  i6 d" e: j前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
, N6 V# l3 B. F+ s$ B9 v臣药：
大黄 大寒 咸苦
8 h- ?6 g5 H- R4 p& J4 k# |; [《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
9 C7 U- C/ {& a; i人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
- ~- L% c0 a  G# V人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
. Q& S3 n5 ?- A6 e, o这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
- J9 t# K  ?6 P/ L( y这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
5 R8 x; t$ T0 }  V' z1 o1 g《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
/ q( u+ ?1 ^6 _* n' H, e赭石还可以通便泻热。
2 b- \( z0 `# r3 |牡蛎 凉 咸
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
1 c1 M$ x& k3 p' C; _& Z3 R茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
+ ?6 }2 c3 u% |大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
6 K% c8 l& z4 a生姜温化水饮，解表祛寒湿。
5 t; d, g3 p) ?0 r桂枝 温 辛甘滋
6 M2 {  b$ ?& k# P1 z. L, D刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
5 M" T* [' h  ]; t# t6 @半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
  j) s9 }, G/ V% ^' ~7 i/ b2 i半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
) @2 t. i) o8 ?( Y《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
* T! {4 ?1 d& \  p0 M' }' [加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
3 s( @- b- i4 T4 C% |# Y9 s从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
0 j# c+ d3 m+ s3 o症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
% s0 z7 \6 {- D4 q下面，我们看两个医案。
' z5 |8 [' G8 p* b" B# z# Y第一个病案：咳嗽、气喘案
0 `  r- ^! \. |5 w1 h. P1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
% O  W  g+ s% ~舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
4 h  i  b) o7 n) O, \六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
+ h, {# Q, U; g# J# L5 I3 定五证，求寒热轻重
( R/ p# u* S  w4 f1 Q1 V病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
' f- e' M+ M. l% L五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
3 C3 E. n2 v( M8 O& c5 知类方，确定选方范畴
2 ~$ l) o, f; ^0 w# I阳痞证、属少阳病——阴旦类方
1 S4 J7 ]( ^) G% Q6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
2 x, z+ T) T" F1 T前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
+ M1 ~# ?) _9 _, ~上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
+ R* p4 d" D+ J) ~' N上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
5 f6 v- H) h' z! p5 \7 抓主症，求君药
主症：
, B& t: h! y( J2 C( ?0 G0 M咳嗽，气喘，胸闷——前胡
4 t. ~5 F' a0 D/ Y+ @, h$ U3 ~( g) P前胡，凉，辛苦。
9 Z" P! k- W, `3 X& N" S. U* G/ a《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
4 w6 t1 ?" ~- r  F8 z8 立兼症，求臣药
: V& M9 A" Q1 ^头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
* n) a( ^1 |5 x* B* ]+ }《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
+ r" ?! t* w2 L. R2 I8 ~2 \《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
9 i; R" N2 B0 ?% @3 u7 T芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
# a! _% y" H1 V8 B枳实，凉 酸微辛苦。
1 I& D# k2 J: N  L( a1 e" W% [《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
- K# w4 `  y4 a/ g) b7 f佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
4 e$ M- R4 ^/ b5 a* |3 I" \0 Q: k9 w《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
2 W5 {- K& T2 I7 ~1 W2 A茯苓
. g8 H$ H( Y% P+ r& k; v《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
: F3 R. e. r6 g4 Y# Z左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
; u& ]7 ~5 l8 f2 l1 Z* S半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
6 N% i* b/ W+ ^1 O. |$ I8 @生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
. D( l) w, \4 K) M1 o2 b《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
( [( [" @# J2 A3 Y5 n7 {2 H4 \《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
桂枝
" {3 V9 R: y, N' \刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
/ t- M; p! y6 H9 {8 {桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
  Y* v& T- P4 |" {+ b7 o6 q杏仁
《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
% M; _0 H: i5 ]11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
9 I2 W0 @- {8 u6 M" L6 g大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
7 o! I  k: q1 ?* e! e/ E& p: A处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
1 u" h3 }4 }8 ~' b$ \14付，水煎服。
1 |; i' D# A; ~, q# C; T三诊：2018年1月14日
5 g5 D7 Q* H" S  t& O刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
7 \" b$ W/ B, I+ T# _* S舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
9 q5 e9 v9 s! e7 j. U/ k上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
1 q  R  F2 X: a四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
% }, \& h$ v- p去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
7 B$ e1 O* a- W( e4 v6 ?症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
5 ~8 @2 z& g0 g" @/ r! N2 U刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
4 p+ ]8 P: z5 G2 Q) a舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
4 U1 _' a& c& w1 p) O& J$ f刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
+ {& ^; g, y# C2 h2 z8 x* C2 b处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
5 v% r6 v1 I& v之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
( J! v2 v' T* X/ I症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
& E2 H8 `; ^3 C. t, d3 S第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
7 i) E) n& c8 J" [王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
9 M  z6 Y0 q- ~/ v# D( V8 \/ v; K主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
9 ~0 g" w% `4 x3 \- ^病位：表里同病，以里为主
* {( F/ U! F$ X0 g; `9 u病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
5 g, ?+ {! B+ d1 V3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
6 S; N! S+ L6 Z) ]5 S$ P5 A2 z五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
, I, v% v$ V% D4 p* l) c3 J. G2 Q, I7 Y气滞、痰饮、血瘀
6 P" }3 Z4 T+ a* o: V5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
/ m+ W9 E6 t# |: w前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
1 U8 `$ k0 _, ?2 T7 R; q2 w7 抓主症，求君药
" q" R- ?; T( D# A) R8 H% O5 @主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
( d& \$ O+ d/ H/ \  o6 Z5 k( ^6 m7 Y% \8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
4 S* f6 a0 z4 w% T: A《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
6 i/ |# H( @1 a! q" U, s$ I+ }《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
! k  R) w+ z2 S. F$ y) w8 i  p赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
: W0 g, k8 }# V2 d* U0 T: H0 c9 固中气，求佐药
. P7 J9 j: R) S  b佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
! c; y! N2 p5 r大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
; K/ ~3 z* C' i) J茯苓
. p( ~9 T! E  S1 p《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
! f# C4 L: a, x/ R  _5 K) P' n10 夹杂症，求使药
  R2 X0 q6 R, M2 }心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
) L$ n; T# [0 v9 x1 c% F半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
6 P  {) X3 Y! z  a& j) U) O桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
8 @3 |2 C: u6 f# J7 W' Q- b: d# e《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
" L' B7 |  z2 Q! l《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
3 e6 {3 C; K, X' O11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
" D$ K4 |& S0 r* l; j前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
: o' V/ K0 B  m( q, I: j12 确定处方，完成辨治
6 W& m; x# |$ j% R( G9 F前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
  n6 d% Q+ G* T4 G/ f/ [. l! ~) A复诊：2017年6月4日
, n4 `4 m. U  e; @- l: |! E因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
" i0 P. K7 A. w& g; }6 M* Z舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
: m* @) Q2 E1 t5 X9 g3 ?今天就讲到这儿吧，谢谢大家！
% ]3 k  [% T8 K) m5 N. O2 r

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
  i1 X' G+ K' w" x7 M8 h& n  V第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
( T  G/ |4 m0 w6 C6 ~* l第三，纳可
1 \' I5 r  v% f# K1 L属少阳，证据确凿