2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
$ {/ X, i9 [* W9 G1 `! P今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
$ O" p% f% M1 ?; G' u, @汉传经方解析法
' ]0 b% D: z9 J三才解析法：
阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
" h/ k1 t/ t7 v3 \9 [1 |  [阳性药：半夏、生姜
3 p. X$ j$ W0 f$ P四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
' h; R9 h0 E  k臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
  h% V2 _: _# ^前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
, ~% B) ^* P3 I7 ~) r这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
  E- Q  K5 z" q1 U8 U! x伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
. {; E$ ]2 b9 c+ a6 m9 Q9 Y6 i日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
& C  _5 P: n) |7 J& o这是少阳阳明并病。
“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
5 i3 V& R7 M. T4 {7 C这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
+ o6 a! N' O  E% X! d+ o/ B3 V前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
% h# j% u  G- y0 `5 f4 a  N7 N为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
$ P6 l0 Y' L  p5 h这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
, T/ |; i8 A; d2 }0 B6 A1 d# w8 h6 ~极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
# \* q( S8 B7 H4 [7 Z! C  K- q2 Y芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
% t9 N& ?" f! {$ [/ o, q用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
! A& U! \7 Q8 H' `1 X+ s  ?芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
- Y- T  z3 A4 v" P/ Y  U所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
" W+ I6 Z) Y, I) Q/ u& o0 @& @    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
- I7 a/ Z; D' U2 b大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
1 h9 P1 Y+ U0 ^  V! ?  `' z经方解析法之三才解析法：
& d' X/ @. C) v  |6 h' V( ~. f7 @. Q9 m阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
, N' \2 o% b+ V平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
: m# t+ r* b. I, B, \; h& Z& u经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
7 A( o+ b2 y2 M7 S' Y. D佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
( E  D* m  `- [$ W% @2 N4 \看一下相关条文：
246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
: ?: K! T" g0 K1 V2 R338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
0 z4 N9 o( q/ m: b( P太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
  U4 C0 O+ j) k: _* w. d7 J如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
, \" F& |- W9 e" Z) s心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
) n6 @1 X. v$ Q) P) J从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
君：
前胡，凉，辛苦。
. ]" g7 w  }8 H7 ]# v( E+ g1 L4 X《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
2 c/ G+ @: N7 ]2 Q1 S( X3 N1 r前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
8 W$ a& D; D  g! o+ S) j黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
8 e/ g% t  E3 r6 r4 p" v5 \( `/ R《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
5 C  p( k1 X( H0 |+ a/ L- b) Z2 ~赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
8 J4 r  ^. n) A  W% D5 Q3 K/ {1 S枳实，凉 酸微辛苦。
- d2 h$ X/ F0 |《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
* E5 V. M2 \( C# u# Q6 V大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
大枣固护胃气，调和诸药。
  d* L9 Y  p. P4 x9 C使
半夏，大温，辛甘淡。
$ K7 g+ s  {4 M! @6 }* q9 X《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
7 k" y: \, N# n8 |/ c生姜，大温，辛。
  K3 p( T3 y/ m8 I5 x3 p( Z《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
+ B$ @+ R3 V3 z) t' ~$ `三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
. S6 T) R2 ^. C4 w) c4 X0 y+ j平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
0 f0 p6 w, p9 `# G! ?8 D总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
" i7 i/ ^9 G) i* y/ h君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
+ z! J9 s- b: b使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
9 J( I+ ~* l  |: i2 p$ p347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
. b; o, K; Y: G2 C9 \7 x+ f“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
, G" T6 n2 ]1 Y$ v) g2 I$ J$ m我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
. ?( m3 j% y# M6 u& Q' C4 U& [出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
$ d* }7 u+ C# Y胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
4 s- }, f: q7 g7 q: c+ Y分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
臣药：
大黄 大寒 咸苦
! Q9 i+ a8 e; v: [8 Q《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
' G- y7 ?$ s* `- _/ s  F3 b- c黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
黄芩也可以泄热，通调肠胃。
2 a4 q/ T& `2 s+ T! ^人参 凉 甘滋
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
) O/ V, L6 A0 @6 T! a人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
) C+ b3 p5 P5 z《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
3 c- E$ K) `$ w+ [+ p7 ?% o2 D这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
代赭石 寒 甘淡
《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
牡蛎 凉 咸
. F, {; T" ?9 S. L6 ^《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
% w' m9 ~7 N, n* s( a: p牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
' X- g4 S, T, _. n3 H生姜温化水饮，解表祛寒湿。
0 x/ V6 W4 T5 {4 X桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
5 I& {% o( R+ J$ t0 i7 ^  p半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
! n7 i/ Z, f2 p7 l" a( q! J2 B0 Q* m《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
  o8 ~& a. w# A& j% {+ @加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
7 m2 ^+ j& a5 Y9 @! m+ Z" c% N) L6 F下面，我们看两个医案。
" p0 r# v/ h- R9 J  b; u# L第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
) u% a! K. |/ B! q1 q/ ^" M; w舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
# ~# T. d, M( S$ S: u: D/ M2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
9 i& k0 z" r% `  j6 ~2 X! h* f病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
: _/ K/ \/ y, [6 Q六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
, o$ T; h8 j1 x! w/ q3 G/ B病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
1 A: L9 }# p# n+ O五证：阳痞证
$ j  Q0 t" [. {9 D7 Y) o1 z+ n2 O4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
# K: ]( x% O* @4 E$ l阳痞证、属少阳病——阴旦类方
( z/ ?8 F* m2 ?1 C/ V6 遴选对治方，求方证基本相应
% n$ _1 p) z" F% z, h大前胡汤
* _  H! B) Y0 Z& I7 F* j前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
  H' }5 t/ g* _半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
/ o1 ?& y( C  t- m% Q7 N主症：
- g  f6 x) O7 i- K' N咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
7 ^* J! j, H* r& B$ b% q2 n- b- C《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
9 Y# b$ O5 J4 m1 C" l# a头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
* l! |1 j/ A, c" V4 i黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
/ N0 k, _; D# x" m4 m! x; Z芍药，苦酸而凉。
; c( h+ ~6 V' g* n% t) x+ P《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
! N; T  t$ N" E* n! r0 p+ G枳实，凉 酸微辛苦。
  Q+ Z) G6 n, S! d6 y% ]% U《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
2 u4 w: K) W: V0 Z7 [9 固中气，求佐药
3 z2 S6 J8 M  z4 r4 D$ k佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
9 K9 Z" }: o/ G3 {《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
. v; H; w/ y9 ~) y1 W茯苓
) c3 W, W% `5 Y8 X9 m1 \* O《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
$ [: z/ V* e: j6 B/ D10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
* g- e2 G7 J8 Y: Y《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
/ F8 W$ a  G# w细辛
/ e1 N9 }4 O# X/ ?《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
6 t1 h9 c( l0 F3 E) O" U1 v  @桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
& E7 ~7 u  C) `4 F# i8 p2 b$ V3 M杏仁
) }0 [( @& W$ x6 e3 C0 W《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
. d$ p: d$ n, O$ q# `6 _2 V! W; n11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
+ t" N) R$ [5 U5 W  H上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
$ L: j8 u  u( x( C刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
: o$ Z. h5 G/ D% o7 M0 F; p; n舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去苦杏仁，加木香
/ e% b; g& t$ E! u/ u处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
% i. N; u  I5 e' H+ ?* U& l0 Q5 j4 d14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
, S0 `9 y. \) O4 e$ w五诊：2018年3月4日
$ S4 v! Y6 z$ x9 i+ ^刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
+ h9 O' m$ t4 l! F  \处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
% a* r( R6 N0 W0 S六诊：2018年3月18日
7 p4 D+ h& ^* E7 |& u( p. m+ L* z刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
  y' N" G, t- j  |  w3 X# _之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
) L; i" u% b8 R, q7 k+ y$ u舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
* C7 m9 Q% C& c0 [, ~! ]- n处方：上方14付，水煎服。
症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
7 H7 ^( ~0 \) r* N1 搜集全部症状和舌脉体征
, ~7 k2 w6 f/ t. b% U王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
3 c. z% ?$ n9 Z! d% \现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
. |: H  O& p. C1 ?舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
6 ^8 H& v9 F. j0 Y4 w+ `! O2 辨六纲，求病位和病理
* p7 V, n3 N% v* S病位：表里同病，以里为主
% \! m$ G- R- F; ]病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
: t- c0 d+ @" h" X五证：阳痞证
: B: ?2 @2 v6 M7 X# P4 明病本，求病理产物
7 T1 {) {$ `/ b6 T# O* k气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
$ o* p) G# ?0 ?+ H6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
" b9 h1 p- Y8 r前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
1 y1 Z6 \$ E+ s" i' Z0 y6 {' e7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
1 I$ T3 q7 I" @. Y* ?黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
4 g: {% U, {* m: |1 s4 ^赤芍 凉 酸苦
9 u8 k5 s- u8 _8 {$ Y" Y  b5 O) A《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
! G  @* k: [1 a/ n+ t  U8 x; W牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
& ~5 }9 _! U" I3 s6 L佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
* p, P! [- z1 _1 v3 b& r7 h- u《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
* ]" ?5 U! ~4 h$ Y( Q《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
6 O' K/ u1 N/ W, r+ z* H心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
& ~5 \: o  v6 P半夏
: |5 a! j+ q- T0 K! }( j7 n, |1 n《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
* H4 G0 B) V. w  [; v0 U生姜
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
/ J0 `! T; P! B, b9 {桂枝 温 辛甘滋
. q' X* C6 ?/ k$ P/ o刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
$ y4 @/ T; \- k8 _* i3 R! l6 t2 U《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
) }8 N4 ~; ?* R+ p8 x/ |, H11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
1 [- |* K' Q5 q- q12 确定处方，完成辨治
' o. s7 T8 ^5 M- `) T: \  _' L. q前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
: z. Y/ }: B# L% ^7副，水煎服。
复诊：2017年6月4日
" I/ r. C0 E& U5 w( z因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
0 r0 O; d& \; M服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
; R, |( b: v) O$ `6 h6 c$ ]5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
7 s" D9 z0 S4 F后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
" ^8 o/ |5 J1 b% x# k2 L第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
/ f8 P: S" g: T& a+ U$ {第三，纳可
属少阳，证据确凿