2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

sunjianchen

大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
% w5 S! p# y2 A" l5 T今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
【前胡加芒硝汤】
; A# D9 S2 R% L' ]/ A* E$ s0 L! e    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
* N+ m! B9 m# X2 o3 |4 ]: g    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
0 Q4 \* f  ?' A8 f' y) Z' J汉传经方解析法
三才解析法：
4 n. }7 G# y2 t4 ?/ w1 R阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
平性药：炙甘草、大枣
% z9 ^5 }* o( Q, r* @5 m* h' s阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
君：前胡 （二两十六铢）
4 U3 v5 X9 B9 n. H' F臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
  x0 z/ Q! o$ [* ^9 J% l佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
. S& T& O3 F5 H7 N6 z' D使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
看一下相关条文，帮助理解：
- ?% n8 w3 M/ p3 R$ Y$ t- a) Z1 `337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
% A6 \$ g& k9 N伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
- Z- H9 r+ }  r+ U0 _这是少阳阳明并病。
) ]/ O5 w/ Y- f: B“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
, l. g: W4 |3 w9 t这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
0 m! B' |) c' Y( Q. ~! D$ i' ^& p为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
5 \) u* x( i/ V1 R& N7 c极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
1 y1 M/ |; b9 _* R2 Q小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
* H* i% v9 \* Z0 Y' `经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
' K! T! w+ p$ K是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
- ~; }* [& Q& X5 `- N/ G1 A芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
* s# O, d4 o5 x& H大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
) ]/ F1 Q; [: f. U* }" {有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
) a* q3 G9 I" _' N+ q! {7 q【大前胡汤】
" _) ^. E: _! ^5 @8 ?' v% P    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
  h6 n: U4 C! F6 _' e5 K; M大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
& I& P9 w; c: L阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
( X( X8 i( B7 R9 i! C平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
; B+ p' u& Z1 Y- U这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
$ d) u$ e) f- [4 q/ t经方解析法之四象解析法：
: c8 @5 b! c* }$ ^' \君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
( Z  Z; D1 x2 k2 F+ q% r) r! {  T' D佐：大枣12枚
使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
+ @5 }8 G# {% N2 p246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
6 B% a) W6 k6 [' ^8 G1 S这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
; Z% V& Y% A; r! K4 D# h* W太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
+ ^" f( ?  G! b% ?如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
" N' f- M( }+ f' \7 _用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
7 S' A+ k2 ^( g5 s6 `从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
8 E6 m0 R1 X; e5 |看一下药症
& _! g2 p( Z4 H2 A% _% f君：
: d  J: ?; E" q  ^# D0 A前胡，凉，辛苦。
/ O9 h; ?- N) C8 u& Q2 l9 ^4 r1 `《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
2 @2 Y, \5 t! n- P临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
- w. i* X* X# j3 G+ U* {《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
& f: q3 D7 R2 t$ }! I; L黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
. \$ Z( h% V5 [/ R+ Y- A( t9 A+ q芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
# \+ s1 U2 y8 ?- X7 R《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
" u& V& j8 H8 O+ |大黄清热，泻下积滞。
枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
5 V; j- k6 W7 i大枣固护胃气，调和诸药。
7 e3 [( ~) T" o# x. L2 p/ K8 C使
半夏，大温，辛甘淡。
: U6 ^' P* |0 l! n" d7 i《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
- [$ a1 A& Q% J. n$ S! n- v半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
) }; i# w: _. j3 [  C3 C3 |5 Z" q《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
8 F/ }0 D3 t" H" K% A" S此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
+ A) l4 H" i6 M+ w" d+ H, x该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
" S1 p: Z7 W- J" E) S【前胡加龙骨牡蛎汤】
! r5 N$ n+ A6 {前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
! R- V. W3 P; K9 h# \: Z上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
* y' K5 _9 R9 j三才解析法
阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
+ I1 e: z# P9 `平性药：茯苓 大枣
4 l, q1 D: C# _6 O阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
: W" L) X  Z  \3 y+ z四象解析法：
君：前胡4   
7 N$ X: t& |# X* o5 w6 e! @! k臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
$ U" }* y% C, S' i1 J佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
我们继续往下看条文，印证一下。
347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
; P- r' B8 e) X+ ^- p“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
8 P. T) {$ j" M3 W0 Y* B# |" @我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
3 k" q" x% N* L, N$ I: D出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
; Y5 b* Q9 |( z' O3 q胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
% o5 b  n, r0 v惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
" H# J. l* y* e* G. n+ R4 R谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
+ A2 C, h9 E) _( }常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
君药：
前胡 凉 辛苦
《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
0 D6 r9 ^6 o4 _4 P前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
$ j) s/ k) V8 I0 y. z臣药：
2 Q, S" t8 q) k大黄 大寒 咸苦
1 [) `; Z: o! t《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
  r3 s  |$ C8 M8 X& _病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
: e/ D( A. E6 n- ?黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
' T7 }: u( R# q& K1 r4 w9 N. Y《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
3 N) f/ O" d- d+ a  ^铅丹，辛咸，寒，有毒。
《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
, x3 S" V" M- E0 Q这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
; `- r& C/ J3 O6 u4 q' `代赭石 寒 甘淡
, ?/ w6 I! d3 ~/ b《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
( h: v. J  p$ N$ B$ N; t# t" e赭石还可以通便泻热。
8 q6 Y: o) t& I* `( L牡蛎 凉 咸
, R7 U, `5 a! I+ T《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
佐药：
  n7 R6 M6 ~* W" U- G茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜温化水饮，解表祛寒湿。
2 j( i  `5 a5 a% c: l7 V5 K& }桂枝 温 辛甘滋
7 H& ^: m% h  w  Y0 u* z# x刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
9 G. {/ z" ?3 U; f4 O( |龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
/ H$ ]! Z% q+ Z, J: H% G% Q7 I这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
- M- U; D: b2 ^' q4 Q9 v; M从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
% ]* a) l8 }! p总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
; e2 d+ d/ ?# V+ _前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
第一个病案：咳嗽、气喘案
$ {, n9 q0 m" W: b2 U- ]1 搜集全部症状和舌脉体征
: V* D9 n9 m$ N: a主诉：咳嗽、气喘1月余。
现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
* R# ]( j) E4 S& r* H# W5 o刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
- \8 g0 Z1 [: j0 c  C+ i舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
2 J5 l% }) d% ?2 R& [: b( K. Q病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
3 定五证，求寒热轻重
; }6 {! z4 s/ E" F5 B" A/ t8 o病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
+ k1 c1 f6 q! o( W. k4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
; N; V* m1 }+ a, k& h5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
8 a4 H7 }8 W: V- j5 S" p8 v$ A大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
, q$ F9 w- @( K1 _上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
. x8 I6 D: V4 A8 \大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
! j% n$ m' C$ q半夏厚朴汤方
半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
主症：
咳嗽，气喘，胸闷——前胡
" w8 P# q# M4 S! L* f前胡，凉，辛苦。
* x" H) Y6 i+ _* q《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
: N7 H  D. w4 y2 g! q5 r8 立兼症，求臣药
头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
' {8 e+ h' K  W% U黄芩，寒，苦。
* `, ^1 w; j4 u# e+ d, I# X《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
9 x7 j9 k: q5 I% W+ K5 w! M  c大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
; V. A% q7 J5 M% ?芍药，苦酸而凉。
《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
枳实，凉 酸微辛苦。
. v4 m3 }# L1 r4 a1 c1 m* w《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
9 固中气，求佐药
5 l, f' T, k5 v$ D' K/ E  g' d/ e! e佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
" c7 {  a, ]4 K# v, L《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
! f8 K1 x! J8 E7 E; T茯苓
$ d5 E" Q3 Y" G6 i. u( C: ^* A《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
- p/ x$ B3 k8 G' H1 J4 ?10 夹杂症，求使药
左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
. ^5 o* ?* ?! [8 W; t( Z半夏 大温 辛甘淡
$ @  s) d+ j9 n- i《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
( `: N: ^2 B6 [/ `1 G# Z生姜 大温 辛
: c2 i4 D- T* n% H5 f《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
1 ~/ ?, Q# l" N% ~% ]# d1 f6 ?( m( d) n附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
5 V4 e$ d' a& U  g2 S细辛
2 ]4 T  ^( t4 J8 e) X- w5 h  F《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
: _) x2 S1 I% n" N% Q桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 A* Y; j  f7 `9 d0 H$ G! G桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
杏仁
! P6 `: g# w/ k0 i《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
4 }! D* G( b9 w处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
$ {1 Z# @; [! V' `14付，水煎服。
+ p, @  d4 _8 B8 M1 N  J处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
14付，水煎服。
4 H* _, t  I& x2 y三诊：2018年1月14日
" r* n$ S8 Z; {/ e% F5 `刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
# _" `  |1 C3 ^14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
+ Y0 X4 f6 }* |9 J! {2 s刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
" N3 w  r& p; ^& @1 c" F去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
, P9 S' d, w* G6 V) @9 S% k6 @五诊：2018年3月4日
刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
4 F6 V# I& g4 N7 I" k0 `去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
) Y: U+ E2 o3 S& v( F2 a" `处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
0 L9 R! V. P  Q7 j9 L  j' u14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
; ]7 i4 }  ]$ f之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
6 P4 d, B$ B2 b$ {" v8 L0 ^舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
, f6 B" \  @: v0 I+ M' W症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
第二个医案：心律失常案
& k. d# f) }- b+ i# L) a9 A1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
' O) s- y0 [3 I8 `8 R% X& G. L现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
3 o- S; L; \  C7 P, R舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
0 ^+ i( _5 a/ l: [7 e$ B! B6 E六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
! |' |  p2 P& o7 a- o( P3 定五证，求寒热轻重
' f/ q4 U( d/ b! j6 j病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
) t% C9 U( n) l9 _7 k% |( O/ ~* \4 明病本，求病理产物
5 x. y! \& ?, y9 e气滞、痰饮、血瘀
  \& h5 k5 _9 G% _% v5 知类方，确定选方范畴
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
' f. _, k! f4 h0 x- q9 M' I6 c7 M6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
' B( o) b3 ~# j3 t2 s) ]前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
7 |5 S; D1 m, u) Q上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
7 r1 C# V$ [8 A8 ~1 ^, \" u3 p  p: s7 抓主症，求君药
9 a7 A$ a7 v& z主症：头痛，胸闷——前胡
) `8 H5 K0 f# m6 I3 o前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
: \5 ~( Q' s6 y3 `% Q$ f* J9 N口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
0 j( o7 i# J3 q. @# m* f赤芍 凉 酸苦
/ g* G' o1 K) S$ S2 \《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
$ I% \' X3 ~$ Z牡蛎
《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
1 u& W' E7 c: W1 G1 f9 H大枣 平 甘滋
$ ?5 P* C& s2 Y《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
3 N% ]- l& A. M# C3 ]8 ]9 l心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
2 l4 r, `3 u, y& x! ]8 x生姜
+ L4 q6 ~3 I& e4 W0 u; r《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
龙骨 温 甘淡
3 j  [0 Z% N  W* y% t' h《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
+ [+ |8 V, t/ j11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
) _8 N8 J) Y- Q5 \8 H前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
. G. k- j' |2 k7 _) ?% K1 G12 确定处方，完成辨治
6 B# k  a! f/ ~) `: J/ x前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7副，水煎服。
8 j5 ]3 Y0 C: q% ?- q& Q( C复诊：2017年6月4日
# T4 X) w' L; _8 C因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
6 H" ]. W3 F9 D( T; d6 h, |4 O+ r: B舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
% c: [& A- {/ k% f今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

derogba

拜读！
0 Z* F) U3 o" I3 R5 L7 m

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
; p! Q9 ~4 T& a* R1 a( `* Q第一，病本有淤血
第二，口干口苦但是饮水多
9 j- r7 u9 z# j/ ~1 r第三，纳可
+ w0 H  D" G/ y! \6 n4 I属少阳，证据确凿