2018-7-24刘卫红老师《六神类方解伤寒》第十六课

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大家好！ 我们继续学习阴旦汤类方。
今天讲三个方证：前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
& w- S9 y- v0 ?# [! X 【前胡加芒硝汤】
    前胡（二两十六铢） 黄芩（一两） 人参（一两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，一两） 半夏（二十铢，洗） 大枣（擘，四枚） 芒硝（二两）
    上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。
0 d8 g' Q) O. H$ f1 \2 {汉传经方解析法
三才解析法：
( C- f) c) v! w& F0 V阴性药：前胡、黄芩、人参、芒硝
8 l& A1 r3 Y: g+ l  i2 p% d平性药：炙甘草、大枣
阳性药：半夏、生姜
四象解析法：
+ x' _1 F3 W' N' ~君：前胡 （二两十六铢）
臣：黄芩（一两）  人参（一两）  芒硝（二两）
  ~3 @1 K6 W0 o9 g" L6 F, f& w佐：炙甘草（一两）  大枣（4枚）
: D/ }0 f3 ]/ ]2 N+ i0 j: i使：半夏（二十五铢）  生姜（一两）
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是小前胡汤的加减方。
) |" `1 f; V0 ?5 y( L看一下相关条文，帮助理解：
337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。
  J8 E( i- ~  _, o这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
伤寒十多天不解，胸胁满而呕，这是少阳病。
4 c3 c& X) U9 W日晡所发潮热，不得利，这是典型的阳明里实。不得利，就是不大便的意思。
2 L9 s, K. J; j+ H6 u6 d这是少阳阳明并病。
8 \1 D2 b& q. w( Q“本当柴胡汤下之”，这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤，小柴胡汤只能解决单纯的少阳病，不能“下之”。
这里的柴胡汤指的是大柴胡汤，少阳阳明双解。
+ s$ t7 ~+ @4 c3 f6 x) v, F前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下，病邪还是没去掉，反而出现了便溏，同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热，这是有里实的缘故。
, r" Y6 _# A: s' f8 R7 c仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”
为什么不直接用前胡加芒硝汤，而先用小前胡呢？
这条不是单纯的少阳阳明并病，而是经医生过度治疗，极度攻下后的并病。
- P& ~4 K: Q/ v0 ]极度攻下，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。
" ?* {- U, X- l0 ^$ U6 x& r/ A可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
5 i! Z2 g: g2 H& j' @# j, T  ^小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用，因为极度攻下造成津液伤，用小前胡汤除了顾护胃气，也是防止热邪更伤津液，病邪传入阳明。
+ ]# A# N: k" o5 e( m  q由此可以看出治病不能只考虑除邪气，患者身体的承受度，和前期误治都要考虑进去，不能一味的求快而不考虑后果。
经过小前胡汤治疗，少阳病很轻微了，胃气津液也有所恢复，但是还有潮热，
是阳明里实还存在，只能再次攻逐里实了，那么这时候就用前胡加芒硝汤。
少阳轻微，用药时不需要小前胡汤原量，这里只保留了大概原方的三分之一，加了2两的芒硝。
芒硝 大寒 咸苦
《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
芒硝，有软坚通便的滑泻作用，洗涤肠道。
大便干硬如羊矢的，它能软化干硬的燥屎，并能润滑干涩的肠道，增加肠道水份，能通便泻热。
  h& N- l% q) g/ X, y, U# a5 Q用量不多的话，只是起到通便泻热的作用，并且泻下的并不是很剧烈。
- x* O1 x- Z' J# {1 ^芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。
; Y$ t; J+ k3 e2 e. ?/ V有很多人，只是口舌或面部生疮，伴随大便干硬不解，舌质红，其它症状不明显的，就可以用一味芒硝，泻热通便，症状就会消失。
7 x1 E- e7 i$ N3 L$ [  g) |所以，芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤，就是解决少阳病证的同时，用芒硝泻出偏盛的里热。
【大前胡汤】
    前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚）大黄二两  大枣（擘，十二枚）
    上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
经方解析法之三才解析法：
阴性药：大黄  黄芩  前胡  芍药  枳壳
平性药：大枣
阳性药：半夏 生姜
这个方阴性药多于阳性药，对治的是寒热错杂，热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。
2 c" @+ N' b% v4 m" `经方解析法之四象解析法：
君：前胡8
臣：黄芩3  大黄2  芍药3  枳壳6（4枚）
佐：大枣12枚
5 a; D0 Z( U, w% W7 n3 D使：半夏4 生姜5  
看一下相关条文：
6 y. h, ?- r7 Z246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）
. ~% X; B) R- \$ X8 C; T" i. y3 Q9 O伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。
这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤，他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。
8 q% A6 K* V6 B7 s# s7 b' i338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。
7 b$ s  e" ?7 M% w) {太阳病，传变了十多天，传到了少阳或少阳阳明。
如果是传到少阳，少阳不可攻下，所以说“反再三下之”。
4 Q. c# q& N/ y  ], C% F( \. r如果传到少阳阳明，应该用大柴胡汤下之，结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文，用备急丸之类的丸药不断攻下，
3 x5 `# [9 I* [3 p" q" P7 I) M; z柴胡证还存在，胸胁满，心烦喜呕，口苦、咽干、目眩等，用小柴胡汤对治。
9 j0 F0 j1 x. V) d% B7 f7 P( v呕止，仍有郁郁微烦，这个烦是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小柴胡汤，就能解决了。
) g9 {9 ?/ T9 N4 t用了小柴胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大柴胡汤，少阳阳明双解。
2 |  a0 b# @+ E0 a; q; h. M370、伤寒发热，汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 （宋165）
伤寒发热，汗出而不解，传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”，属于典型的少阳病证。
; x: t$ @, G+ w, U心下胸部硬满疼痛拒按，是结胸证，下利是阳明水热互结的协热利，还可伴随烦躁，谵语，腹胀，头晕目眩，口苦咽干等症状。
从条文可以了解，大柴胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。
看一下药症
" i: w- X9 m  m9 k( p君：
$ K* S: k' g7 J' x: d+ c! ]前胡，凉，辛苦。
《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
前胡为君药，对治主症，凉能清热，辛能解表，苦能涌泻。此药解表清里，去食积，通上焦邪气。
临床上，都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两（60克）到八两（120克）左右。
臣：
黄芩，寒，苦。
《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
+ v3 N: k, `" w3 B5 b7 E4 y+ P黄芩寒对治燥热伤津，苦能涌泻逐邪。黄芩清热，利水，还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛，还可以消食，治疗热性的妇科病。
芍药，苦酸而凉。
《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
9 G0 ?$ O7 {. e8 |赤芍，清热止腹痛。
大黄，苦咸而寒。
《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
大黄清热，泻下积滞。
  @3 d$ v* I- T; v% s; D4 E枳实，凉 酸微辛苦。
《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
枳实，实际是现在的枳壳。大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。
佐
大枣，平，甘滋。
《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
" t# ^. ?3 O3 }% \; }5 |4 I5 i大枣固护胃气，调和诸药。
' q" ]' q8 o! U: R. y使
2 ~$ b' a/ G: f3 Y+ ?9 z. b  V半夏，大温，辛甘淡。
《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏降逆作用好，照顾了下焦的寒饮。
生姜，大温，辛。
《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上根据具体情况，可将甘草，厚朴两药随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。
该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。
【前胡加龙骨牡蛎汤】
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
三才解析法
, L. w+ V6 C( e% v; r% U阴性药：前胡  黄芩  铅丹  人参  大黄  牡蛎
平性药：茯苓 大枣
阳性药：半夏 生姜 龙骨 桂枝
' l5 N1 |! i6 y5 v' I总体来说，阴性药多于阳性药，对治寒热错杂，热多寒少的少阳病。
四象解析法：
君：前胡4   
臣：黄芩1.5  人参1.5  大黄2  铅丹1.5  牡蛎1.5  
佐：大枣6枚  茯苓1.5
使：半夏2  生姜1.5  桂枝1.5  龙骨1.5
: g9 D: A; z# x我们继续往下看条文，印证一下。
$ k2 `; M9 g1 K& j3 E347、伤寒八九日，下之，胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（宋107）
“伤寒八九日，下之”，病人得了伤寒表证，过了八九日，大概出现了阳明病，医生没顾及表证还在，用了下法。
# A- T$ @2 @  W7 m8 W我们知道，有表证，要遵循先解表，后攻里的原则，这个医生没有去解表，而是用了下法，表证未解，同时大下伤里，造成太阴里虚水饮上逆；攻下又把在表的邪气引入了少阳，阳明病也没解。
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重，不可转侧”。
$ _* m1 o) W# R5 W/ C胸满，就是胸胁苦满。烦惊，烦就是心烦，郁怒，甚至失眠；是上焦热造成的。
惊就是惊悸，心悸，易受惊吓，或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
小便不利，两个原因。一个是热证津亏，一个是虚寒水饮不化，两者夹杂在一起。
6 P1 U, e' d/ R谵语，是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍，都可以归为谵语。有轻重之分，轻者昏睡中胡言乱语的说梦话，重者躁狂谵语。
一身尽重，不可转侧是身体沉重，甚至都不能翻身，这个症状，也有两个原因，用了下法，寒饮重了，寒饮不化，造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉，寒热错杂了。
& V/ g# Z  G& k# Y( u/ C常会伴有口苦咽干，食欲不振，头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴，还有些许的表证，既有热盛损伤津液，又有水饮不化而上逆。
分析一下方子的配伍。
% e# T9 U! {4 i. l君药：
1 d' j) r/ N2 L' q1 }( [前胡 凉 辛苦
. @6 B2 g* h" }, ~9 m《神农》主心腹肠胃中饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身明目益精。
( V; N. B: k/ S" g前胡前面已经讲过，大家多熟悉药症。
8 J; o$ t: z, R6 S3 w  P7 u臣药：
6 t/ ]6 W. c; {- _" B大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
病人有了阳明热，大便硬，用大黄泻热。
黄芩 寒 苦
! f) l4 {+ \2 I/ z& z9 U/ O% y《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
# z; P6 _; y; X7 D+ ?黄芩也可以泄热，通调肠胃。
人参 凉 甘滋
5 d! K, `8 a, x! t  I《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
$ @+ q/ M% T4 i0 z人参，清热补津液，安精神，定魂魄，止惊悸。
铅丹，辛咸，寒，有毒。
; J! N9 D' E4 W0 k7 F( C《神农》主吐逆胃反，惊痫癫疾，除热下气。
# b/ L6 `, Y! V  e- [6 D$ y- ]* n% A, {这个药，质重，专门降逆的，能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。
这个药，买不到的话，就用代赭石替代。
6 h; h# H) r% r- i代赭石 寒 甘淡
* o( D& o- S/ t- m3 |《神农》主鬼疰贼风蛊毒，杀精物恶鬼，腹中毒邪气，女子赤沃漏下。
赭石还可以通便泻热。
& H1 h5 M# I; ^9 q$ @) u牡蛎 凉 咸
/ {3 G/ |- d. b" s《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
牡蛎，凉可以除烦，咸可以软坚。清热软坚散结润燥，使津液生，从而消除胸胁痞热，牡蛎还能安神魂，凡心悸神惊，遗精盗汗，崩中带下，便滑尿数之证，都有机会使用。
  w+ F0 ~# l) h8 t0 ^佐药：
7 W( x. ~- {* s6 D0 \茯苓 平 甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓化水饮为津液，去心下痞结冲逆，心下结痛。
大枣 平 甘滋
  v) ?/ c$ Y8 ^, v  i9 ]" n9 G《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
使药：
生姜 大温 辛
4 e, S# m% t/ W' N《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
4 q' _. `. W2 R1 t生姜温化水饮，解表祛寒湿。
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
5 v- u: ~$ _+ ]" `# g半夏，温 辛甘淡。
《神农》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
半夏化痰饮，降逆气。
龙骨 温 甘淡
《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
/ x. X: l$ W1 V加龙骨牡蛎，镇惊去水饮结聚，交通精神，去结气，化瘀浊。
' A6 c; }$ b4 G3 a这个方子，在小前胡汤的基础上，随症加减而来。用药寒热并用，上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴，还有些许的表证。
从方剂配伍分析，较之小前胡汤方证，本方证热邪更盛，且波及下焦，水饮也更盛，且上逆明显。
% \: @* L5 C6 {% S8 u2 {+ A$ V总体还是上焦热，中焦痞，下焦虚寒水饮，所以还是归入少阳病证范畴，体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主，兼顾太阳、阳明，养津液，固中焦胃气，兼可去饮，表里同治。
症状上，要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症，伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。
下面，我们看两个医案。
/ Y: D* ^; [$ Y9 P2 l第一个病案：咳嗽、气喘案
1 搜集全部症状和舌脉体征
: v7 j8 n0 |, l) ?  e' t  w主诉：咳嗽、气喘1月余。
! K& V+ ]2 v% }* B4 e, S4 V/ W. E, p现病史：感冒后咳嗽气喘，经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。
, i5 V; @4 ?- \* l刻诊：咳嗽，夜间加重，晨起咯痰，色白而粘，不易咯出，气喘，胸闷，头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，打嗝，腹胀，大便干，3-4日1行（三十余年），小便黄。皮疹瘙痒，头上、腋下经常起疖肿，手足凉，左腿膝盖畏寒畏风（曾开大货车多年），两侧髋部疼痛，周身乏力，喜卧，易感冒。
& P  P, p6 A5 Z& ~8 g9 w1 ?2 |舌脉：舌红，苔黄厚腻，脉沉弦。
2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主。
1 p1 ~" a! o: y; L: r7 D# ]: Q病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
六纲：少阳阳明少阴太阴合病，属少阳病。
- T3 T/ Q' s2 [% W* q3 定五证，求寒热轻重
病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀、食积，以气滞、痰饮为主。
5 知类方，确定选方范畴
7 W7 \/ @! O9 c- J) P阳痞证、属少阳病——阴旦类方
6 遴选对治方，求方证基本相应
大前胡汤
前胡（半斤） 黄芩（三两） 芍药（三两） 半夏（洗，半升） 生姜（切，五两） 枳实（炙，四枚） 大黄二两  大枣（擘，十二枚）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。
大黄附子汤
4 b2 M4 }. u% I% O  a' G0 e大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
! u3 U$ Q; t3 u上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
半夏厚朴汤方
3 {) ~) j- V8 P4 F. V4 C" g% s半夏（一升） 厚朴（三两） 茯苓（四两） 生姜（五两） 干苏叶（二两）
: k: r) q' a/ y3 S  A) N9 m9 v上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。
7 抓主症，求君药
" p  ^0 Z1 V' ^- d2 u6 Z, Q主症：
& ~9 \0 F4 B- I5 g% Q咳嗽，气喘，胸闷——前胡
前胡，凉，辛苦。
! j* T# Q3 r0 u; W5 t3 _《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
/ f3 V) F; C/ y, U% o/ ?8 立兼症，求臣药
4 _4 ^3 f5 y$ f头晕，口干口渴，吃饭时汗出多，腹胀，呃逆，大便干，3-4日1行，小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳
黄芩，寒，苦。
《神农》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
/ B7 Y& ?, y+ \' b  f( M大黄，苦咸而寒。
《神农》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”
芍药，苦酸而凉。
1 M2 j6 ^& f/ C8 \2 a, U2 h/ D8 s: k《神农》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”
, b! l9 O& O% `* x枳实，凉 酸微辛苦。
0 o1 V. d# `: R# C《神农》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”
4 y. G, F* n1 }, I* q$ U! G9 固中气，求佐药
佐药辅君臣药，养津液，护胃气——大枣；甘淡渗水湿——茯苓
大枣 平 甘滋
《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
茯苓
) m" f7 @/ z9 V& V; i. F《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
& q0 Y8 D5 U. j' g" M! M10 夹杂症，求使药
$ p9 }: k3 r, V& K. T+ {: e左腿膝盖畏寒畏风，两侧髋部疼痛，呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
" r& v: q, O. z2 }5 @8 @! B/ |生姜 大温 辛
+ t# i  ?5 K5 i《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
附子
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
细辛
; \& c( k, \! q, D# \5 ^! K《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
6 z, }" y! ]  q+ v桂枝
刘志杰：治伤寒中风。
* |/ ?2 E& f; r* d; \( h《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
# ?- b9 j3 E5 R& r; @; [. C# I' n桂枝主治“上气咳逆，结气”又能“利关节”，所以用其代替苏叶。
- y2 u: Z) u3 d. M杏仁
8 J9 g8 o2 N) E+ X* p《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤，去苏叶，加桂枝、苦杏仁
12 确定处方，完成辨治
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
# b, ^2 A4 v3 b2 O' a7 Z+ S14付，水煎服。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30
0 h5 ~& V" P- L+ l14付，水煎服。
1 F5 O( d( T. J" u三诊：2018年1月14日
刻诊：再次感冒，咳嗽，痰多不易咯出，咽痛，现无发热，头晕发作1次，大便干，3-4日1行，小便黄。皮疹瘙痒好转，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转，周身乏力好转。
舌脉：舌红，苔黄厚，脉沉弦。
上方加丹皮、桃仁，即合桂枝茯苓丸。“初病在气，久病入血”，“气滞必血瘀”，该患者虽然瘀血征象不太明显，但疗效不满意，考虑按照血瘀证治疗。
! ]. N3 _/ P1 x处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30
9 `  {$ {  Q3 X% p14付，水煎服。
四诊：2018年1月28日
刻诊：咳嗽、咯痰、咽痛均缓解，仍打嗝，大便2-3日1行，头偏干，手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。
舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
$ T9 j( b! @, S3 M; q去苦杏仁，加木香
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
  r. y/ a# x$ y) X( B: N14付，水煎服。
症状平稳，过年期间停服汤药。
五诊：2018年3月4日
3 P) Y1 \8 {8 p: ~5 i0 H* b刻诊：左眼眶疖肿，自行挤压后眼眶周围红肿，晨起胸闷，打嗝，大便日1行，偏干。左膝仍畏寒，手足凉及两侧髋部疼痛好转。
- e/ q4 C) \+ ^2 c1 E1 o! T舌脉：舌略红，苔白偏厚。脉沉弦。
; K4 |' N- {% }# @& v去厚朴、丹皮，加陈皮、漏芦
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
14付，水煎服。
六诊：2018年3月18日
刻诊：左眼眶疖肿已消，腋下又起疖肿，近日感冒后，鼻塞流涕，咳嗽、口苦，胸闷憋气，进食则汗出多，晨起打嗝，大便1-2日1行，小便黄，左腿畏寒，两侧髋部疼痛好转，皮肤瘙痒好转。
舌脉：舌红苔黄厚，脉沉弦。
处方：前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
# K& `! n2 b# x+ r14付，水煎服。
之后4、5月份各就诊1次，胸闷、打嗝已缓解，腋下疖肿已消，大便日1行，不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转，手足不凉，髋部疼痛缓解，左腿畏寒好转。纳可，眠安。血糖、血压控制可。
舌脉：舌红苔白略厚。脉沉弦。
处方：上方14付，水煎服。
7 |( A2 ]4 X5 a& F症状均已缓解，患者对疗效满意，要求停服中药。
0 q! I0 ^* Z, a8 C  g0 q# K第二个医案：心律失常案
1 搜集全部症状和舌脉体征
王某某，男，83岁。初诊时间：2017年4月26日。河北患者
主诉：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时，伴心悸，胸闷2月余。
现病史：高血压病史1年，血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter：大于2.5秒的停搏1194个，室性早搏4667个，200个阵发性三联律，高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超：左心房增大，肝胆脾B超：胆囊结石，脾厚，双肾囊肿。
刻诊：每于下午4-5点头痛发作，持续1-2小时。心悸，胸闷，无明显寒热，汗出正常，纳可，口干口苦，饮水多，喜温饮，睡眠多梦，大便日1行，偏干，小便淡黄，无腰腿痛。
" B! X! \, k. q" E: t舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦结代。
8 u# w8 g8 {# y" A2 辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病，以里为主
& T3 A* e. G) I) R: f1 T8 t病理：寒热夹杂，热多寒少，以热为主。
3 O- v: W( X0 Q六纲：少阳阳明太阴合病，属少阳病。
8 W/ G1 j6 a% w7 Z3 定五证，求寒热轻重
5 E, a. w; b% S% B$ Q$ J: ^% q& _; g病理：烦温热燥多，寒饮凉滞少
五证：阳痞证
4 明病本，求病理产物
气滞、痰饮、血瘀
5 知类方，确定选方范畴
9 H! \, `9 v9 B; x2 t$ X* u& R阳痞证、属少阳病——阴旦类方
$ K' D  u" u) E) `6 遴选对治方，求方证基本相应
前胡加龙骨牡蛎汤
前胡（四两 ） 龙骨 黄芩 生姜（切） 铅丹 人参 桂枝（去皮） 茯苓（各一两半 ） 半夏（洗，二合半 ）大黄（二两 ） 牡蛎（熬，一两半 ） 大枣（擘，六枚）
- l+ W, g; q; Y上十二味，以水八升，煮取四升，内大黄，切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。
3 H: b- c$ y; t5 K/ N7 抓主症，求君药
主症：头痛，胸闷——前胡
- |4 b1 d: q; h" B* E前胡，凉，辛苦。
: a2 b4 L5 E9 z& b《神农本草经》：主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。
8 立兼症，求臣药
" K/ P2 O5 |. M5 g" N口干口苦，大便偏干，睡眠多梦——黄芩、人参（用党参代替）、赤芍、牡蛎
黄芩
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参
《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
, P0 p) r# f* [2 D赤芍 凉 酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
牡蛎
; T* I/ h4 k6 _, _. w6 y$ a' P+ M《神农》主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
/ y+ b6 j( o! I9 g9 固中气，求佐药
# R* u* x4 O) A& v; H' N3 S& G' f佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草，大枣；甘淡渗水湿——茯苓
- M. ?7 Y8 @; ]( R2 n+ g炙甘草
《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣 平 甘滋
& Y; Z& K6 @' Z$ E: M《神农》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
% s0 k# p3 C6 R  ]8 H  M& v! [. @茯苓
0 i$ F# f/ Z6 I, I. U《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
10 夹杂症，求使药
. H9 M9 s7 K2 z% i( ^心悸，胸闷，喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
0 ^" }1 [# H# W半夏
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
生姜
1 @2 ^1 D4 ]' U$ }+ w6 X7 g; X《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
. a9 \# W! K9 o& m7 N9 c$ b桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
" L0 W0 F8 p0 b1 [' [" S- \龙骨 温 甘淡
5 Q' \6 s3 ~* M/ E, X8 Z6 O/ N9 \《神农》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，癥瘕坚结，小儿热气惊痫。
11 按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹，加赤芍、炙甘草。患者年龄较大，里实热不甚，以赤芍代替大黄。
) ^- d1 a1 Q% k12 确定处方，完成辨治
6 ~8 J) G3 n% L/ d) ~前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
7 l2 \7 I/ k! z! T6 d6 y7副，水煎服。
: H" p" G( a! D$ L1 r# E$ \# `复诊：2017年6月4日
因患者年事已高，由其在北京工作的孙子代为复诊。
3 c/ U* A1 \' ?, ^" V5 A9 H服一诊方1月后（按方在当地抓药），下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解，口干口苦明显好转，自觉身体有力，精力好，大便日1行，不干。无明显不适。
舌（照片）：舌淡红,苔白略厚，脉不详。
5月23日Holter：大于2.5秒的停搏27个，室性早搏44个，一度房室传导阻滞。嘱可以停药。
+ L  A" {8 H0 g+ `* L后患者孙子与我微信联系一次，老人无明显不适。
今天就讲到这儿吧，谢谢大家！

2 ~' c- Y. @! ?* O; ]& e) t

derogba

拜读！

风儿吹吹

学习了

84539

很好，学习了。多谢

wangjizhi

大柴胡完毕，感恩汉传

wangjizhi

楼主老师，代赭石是甘淡还是苦咸

wangjizhi

谢谢老师，学习了一遍

wangjizhi

大柴胡汤很常用

wangjizhi

卫红老师第一个医案，如果有生附子生半夏，疗程一定减半。巧妇难为无米之炊啊

wangjizhi

第二个医案，有三个细节很重要
1 X6 b: [- v; B$ `- a第一，病本有淤血
7 @; u3 i% M' [1 g% F第二，口干口苦但是饮水多
9 \( |3 n$ E0 z7 I8 w7 y6 P第三，纳可
2 ~: m( t5 e2 v4 K  _属少阳，证据确凿