大家晚上好! & ~1 X" K. G' o( H) V( }) a+ o
我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。9 a; L9 J, d. H, z `( z4 ~
: i: A+ x" j. ?1 \阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。2 _& s. U2 N% ?. z6 l" }
今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。
& m: }4 t% A' v【小柴胡汤】
4 z8 @* c# j6 ?7 _% u, A% e: f柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升)
) F8 n- n' ~' W* D Q2 E* v) y 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。7 I" u* }( x3 G1 S
关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。
2 _1 f3 x* `+ P1 G% {仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。
Q) W }& U# \/ x3 I' X而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。$ m6 n; \* l" q, D2 C- c
“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。+ M5 M9 Q4 b/ n
前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。6 I1 u. j4 i) j+ U
据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。4 C! [( R( Z3 Y4 @; ]3 e8 Z
胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。5 N2 \! ^4 P. E: Y- @
因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。
# P, e* Z0 A6 H. [- J. \5 y首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。
4 h5 I* g9 L' t% h三才解析法:2 ]6 m& b. H& l% L
阴性药:前胡、黄芩、人参- K1 O: N5 }; [
平性药:炙甘草、大枣
% P; ]; e& r( a6 ?阳性药:半夏、生姜+ |. J9 k: X" Z6 G- ?( N( L
这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。# v9 o, p. D! r1 T. M( d" t
少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。0 u) ] U; e" ^/ g
同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。3 L6 W6 b4 [; N- z
四象解析法:
& A' n; w' O* R% h君:前胡8
6 I* y; c" a( p N5 g/ j. H臣:黄芩3 人参3 , i1 X4 v7 @5 e8 b0 X$ q
佐:炙甘草3 大枣12枚 5 ?# d3 B; ?2 _4 r: Y- U
使:半夏4 生姜3 ; u0 x1 c8 g9 o: C) k4 x5 E1 N
在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。$ @7 I) _2 \0 p& Z4 f
107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263)
, V3 N7 Q% ]# x$ P% ]少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。+ J" J% Y$ a) p& g
110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264); U* ]) ~/ z4 h7 P- }, ^. o
少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。1 i3 t0 y% P9 n5 P Q( F6 n: h& L
111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)
3 A& R( f1 A/ d8 V/ K! |* Y; H 112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。' M; X( K2 ?! h4 D4 V
这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。, g/ i; Z; T: X
如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。3 Y. a% {' V; D- C |
这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。
1 @. ^' r/ P& k- V1 ~) O, R113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)
6 }' p; l( r/ E7 I- R这一条文论述的是外感病的传变问题。
& C3 s6 w! B5 K/ {& f& S# m实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。
3 ~3 s% r, @! G# V! _不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。
6 K; Y- z e+ F114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)5 p; J" Q4 T8 l5 \! Z
小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。
4 G Y7 O# U' Q还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。3 s" W; O! b6 U0 c, j( g
或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。
0 s' n# H5 b/ @' f$ b这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。/ D/ M) f$ B3 N/ g2 s2 m! g3 w6 j
根据上面的条文,总结一下辨证要点:6 y" h5 @1 R. n B
少阳中风:
7 F" \8 W3 V# d1 R! f% A! i$ X2 @ ` 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。
0 s1 \ s# J% q" F7 E. p 2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。* p- b6 W1 [) Q6 ^: e
3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。- ]5 j# i- p. y. L3 p; C
4、少阳柴胡证以及或然症状。
7 M3 c; m3 r9 ]0 l( l8 q少阳本病:; n: M# T# t, p
1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。& x, c# I. M2 O8 v5 u0 X2 v
2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
+ @. t7 ?# j9 A+ A* h' V 3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。
8 F e9 P# d; z115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)
" n* ?! K9 J) @ f- d这一条讲少阳本病的发病机理。
. [% Z- t0 t6 Q2 V少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。/ g- Z8 I. E4 [1 ]7 R' q7 d6 d
从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。
: o s7 }8 M; W! m! U/ o9 S$ R上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。
' | [ w3 x* z0 z3 h: G7 ~3 |% G中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。5 g1 a2 P5 g5 O7 i' t
下焦的症状,以腹痛便溏为主。: w/ E6 Q5 v& N
《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。
: N# ^0 ^. Q; K; Z7 C232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。$ I) v, t# w U9 b! W
“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。
! k) N7 Q% P; n5 L. {; ~上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。
0 ? U4 K7 ]/ l+ a& i! \/ R5 i综上,少阳病病机总结如下:2 L# O" B# J" b( F* O8 [0 B
病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。1 V) p- k% g; c( X- C% a
小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:
& C6 ^: b; q* q$ a) c, _( j君:
& y9 ]2 x7 P" {+ k" X% n前胡,凉,辛苦。' k6 Q. D+ D( V) z# m) i( S
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
( \" T- h) E3 W! s前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。; K; G, M' q$ ^
此药解表清里,去食积,通上焦邪气。$ o. X/ g) g% h; J8 @1 S
临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。
9 V5 q% T/ b, B: ~9 F2 i0 Z臣: 6 q* g: w d# o; \! K) N
黄芩,寒,苦。
. d, k% n S$ b6 M/ P《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。1 [2 d1 x# H1 Q% K; P g- g" w# n& p
黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。
3 S9 n' d4 v9 X8 X# \% X# v8 y/ G: p0 o寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。% G3 q, {$ f9 j! R. O& }
黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。
" \; W* K; r$ T( \) ~人参,凉,甘滋。
: n% b4 m1 y2 O5 F& z《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
, M5 E5 T. |8 b# J人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。
- h( ^/ [: R! c+ Z0 Y! | ~佐:
- U" e; r. M- J" x' Y/ B7 E5 s" v炙甘草,平,甘滋。& c% C9 {8 V# ?0 J# b2 Y7 R2 g
《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
% q: m- m0 f% d3 _大枣,平,甘滋。
, I0 t0 o0 M: t* S. T1 c《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。, i/ x R3 A" C* g5 S9 d
炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。$ ]# u# O8 {9 z0 C* o; Q) b- Z1 I
少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。 |9 X0 Z4 {. t0 {; e
使:% a+ e& F/ O) |0 g9 E
半夏,大温,辛甘淡。/ c. i, W* l* U# ]- c; v! Y
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。6 d: u, e# S! j9 Z
半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。2 b! @. Q2 O" s% f% w4 s- q
正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。
: y; P6 j, j! A6 J生姜,大温,辛。8 u0 P# n: _ h
《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。) c# x% u8 i, K
干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。3 C) _' U* H8 n: x
辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。! t& q, a* N- h1 c
少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。1 M8 C. e. ^% _3 T0 h m
《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:
2 W6 \* z) J/ G(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。
3 w0 X& i. h3 R2 l“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。
! R9 N* b9 ?) T心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。
6 x" d4 ~: w) i9 Q$ [& K j人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。% a6 S' d' P" A. t& M: q9 \
加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。
7 s$ |/ w" w8 K" {% Q" c2 c/ a* a5 e瓜蒌 寒 酸甘滋( T l9 M' e# \" n
《别录》主胸痹,悦泽人面。- i- f& Z- J% x
瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。. X# U# k8 q2 {' E* X
少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。
/ k8 g- R1 l/ ^* r- M374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)
0 m7 h- }" F* n3 Z- c小陷胸汤6 I. D0 A8 L; ^4 _
黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚)
. s D! q+ @! o: p9 P上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。! ^# b2 D+ ?0 V9 Q
结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。
/ Z6 q" d# J, s/ h) U2 q(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。: b6 E* r" j/ p' n) e) K
患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。, Z3 j+ w1 ]1 ?5 u0 [3 ]9 e6 U
人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。
: n9 m7 R. W: A3 _又再加一味栝楼根,即天花粉。
( _8 H: ~1 {& D; [天花粉 凉 甘苦
8 T" t! C* N8 `5 t# f《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。3 N4 `* |$ f# n3 D( f8 ~# D$ r
天花粉,清热生津止渴。
; e$ _0 s, f% }3 @3 J! L. v(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。8 `5 v2 ?# T8 P; ]6 b
前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。5 L; g8 M- h' P& J
看一下药症:
+ [. B0 S: u, s芍药 凉 酸苦- c& J* A, j3 c. X
《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
) z) r- a5 E& [& B1 H5 F+ C芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。
) s$ y$ A$ W. R4 a- e0 J, w G(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。! t6 L y4 r" H3 P" d1 k6 G
前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。
/ q3 y8 }& Y8 h胁下痞硬,牡蛎能够解决。' `) C, b/ }4 @
牡蛎,凉 咸。) D; B4 I& {* ]9 ] F0 h
《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。
# l, H9 O- k/ w# p8 ]: a$ o ~( M, `牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。
% C9 s1 M( O, _+ E" F! n$ |5 t8 W R去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
+ a2 \! u/ Z2 I, `去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
1 Y3 \% x1 ]& I9 [5 [, S+ _(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。$ C8 v/ H" Y- m8 ^
心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。1 n* s/ m* _+ K* r( ?5 j
茯苓 平 甘淡' c9 p! X2 Q" `& m& b' K
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。6 Z* p* ?1 e H j3 W% n
少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。 7 J4 j" k* N) G0 d- U8 e: y- C2 Z
(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。5 T' ~/ R O6 o- s/ m$ Y
桂枝 温 辛甘
) G3 Z" h5 @) G# _4 ^0 B2 Q- L 刘志杰:治伤寒中风。. W/ C: Y1 q* ?0 r; a9 p
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
# T/ v0 \7 ]# X# R0 z加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。+ v# J R9 Y, _0 j8 H
这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。
4 p& Z+ K0 F# ], v/ c这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。* f9 C" @/ z1 `' d* K, |9 V: y
(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。/ n1 K7 t$ ]9 h8 ]! `
如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。4 j2 B! o" G" y6 m3 ]
那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:
1 R! X/ W V# }2 U经方解析法之三才解析法:
- y* ?2 Z" s) j# r) a. D; u1 B6 {阴性药:前胡 黄芩 4 [8 \" C, d. l ^. ~) ~
平性药:炙甘草
8 t8 V: `% M+ W% j阳性药:半夏 五味子 干姜& q7 l1 d+ ]) [% g5 f
经方解析法之四象解析法:
6 F/ v9 b0 F' K君:半夏4 ) |5 m: b, |8 j# I/ I. R( f
臣:五味子2 干姜2
7 u. T3 p9 }: k/ b佐:炙甘草3 0 R% P! B9 b- k6 i
使:前胡8 黄芩3
0 X6 O, M' `9 T {- i# D Y' U! k咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。( W& H, _: m8 n7 z# b
干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。0 I4 r( e& g; ]- C; v5 k+ h
去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。
& _: i2 z' f+ g( C3 f这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。' M) V1 v" Y1 u0 L
所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。
, @3 X* e$ z/ s0 a/ F8 ^下面我们看一下病案。# j' X2 C0 `4 y5 ~/ M+ C
胸闷气短案
& D. s- m4 ?1 R0 m& v) X3 l5 K0 @1 搜集全部症状和舌脉体征
2 `9 \* N7 Z: ]0 l& A0 M5 I主诉:胸闷气短,心悸1月余。
. H- X1 {& `& d V& q- u- U现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。
t9 F" b! o- D2 [5 n; d刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。
5 G+ {$ a, |) M& d3 Z$ O, T# \舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。) r* j6 a6 x/ v6 b' B
2 辨六纲,求病位和病理
' s9 T5 D+ y& p6 c# h气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热; V6 U9 c. D- x2 Z6 i4 D; ~. J
纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结
6 I$ M b# r I0 @. L$ O遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮) T0 [+ h0 @( I4 E
心悸——水饮上逆
( x7 i6 h; X8 `舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。6 q- k& m# g C- B$ {4 X
病位:半表里
- B7 h. k/ u& Q! T# B3 A病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
& N% X2 I9 J) ^9 j; C; b( [) T六纲:少阳病
% `4 j0 Z5 v% D, H3 定五证,求寒热轻重
) D. q- i. } Y& w1 c病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少5 N; B! V# \. Q. {$ ~7 i! O
五证:阳痞证; D6 ]0 ^5 s$ Q+ t* S; C
4 明病本,求病理产物
q$ \/ Q6 ]0 Z3 Q. T1 C6 s* M气滞、痰饮为主
: F0 S1 q" _+ U. w5 知类方,确定选方范畴
, Q$ b3 b/ P7 I9 k8 a0 M少阳病、阳痞证——阴旦类方
0 F' F3 X, x t- {6 遴选对治方,求方证基本相应
9 A: p6 d' D; H- {小前胡汤
# ^9 P* X" ~ ~* [前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) ) n6 `1 j* e; Z3 p
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
) R0 ]0 _- C6 i7 抓主症,求君药: F- Z2 g) Z8 D8 x5 h
主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡2 b! T2 e, i. ~& j1 k
前胡,凉,辛苦。
: ` e0 b( K& s8 U9 e《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。, A% [% r; p0 ~8 e
8 立兼症,求臣药
- p. k5 c8 N F- ~$ e口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪
7 s3 V5 z- C7 h9 固中气,求佐药4 t& D% J0 h1 K( J
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣
/ ~ _- c) G1 L$ O% w9 h炙甘草 平 甘滋
5 Z. ~& }4 p3 P# P+ W《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。$ x) [6 T" S: @, C" R8 J: t5 D
大枣 平 甘滋
3 k# O7 O2 T( @2 r% i% l《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。7 g! z& ^+ J! `9 z( C' R
心悸——加茯苓3 w9 o3 P1 W& N, P x; j4 d* \
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。4 P* n2 [ ~' u O- T
10 夹杂症,求使药( g& C9 e3 W( a3 T! X* p( Q
时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜8 d: L" \* I# w: r
半夏 大温 辛甘淡
, c8 x" V" `! p: ^/ k5 K《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
; F# [3 r8 B* E- w; x生姜 大温 辛8 N- b/ D( h9 a# X6 C3 N
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
& @8 v( J. ~2 k5 ]* K' ?8 n8 H( S11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应2 q: A( T' G5 Q4 Z( B8 a3 m: x" K5 r
小前胡汤加茯苓
3 c" q% L; g9 e% D8 s$ [3 W+ T12 确定处方,完成辨治
; h, ?+ d+ z4 ^2 o$ `) r前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45
' M9 s9 R' Y8 s( Y- i& E2 v, m炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓60! S6 l/ q/ x. C# L" {0 h: [6 b! ^
7副,水煎服,一天一副,分两次服用。6 M6 X) }/ i! h& `+ s
之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。! `8 V; p2 c+ f1 s- t. L
今天就讲到这吧,谢谢大家!
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