2017/11/28俞坤琴老师讲解当归四逆加吴茱萸生姜汤

sunjianchen

大家好
开始上课了。
- h$ B, M! t' f; [) p我接着上次的当归四逆汤方的加减。
【当归四逆加吴茱萸生姜汤】
( g. F4 A3 N4 ^# c7 T1 q) d当归（三两） 芍药（三两） 甘草（炙，二两） 通草（二两） 桂枝（去皮，三两） 细辛（三两） 生姜（切，半斤） 吴茱萸（二升） 大枣（擘，二十五枚）
+ p* e2 R# H, ?: U上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。
这个方，是在当归四逆汤方基础上加入吴茱萸、生姜两为热药。
在煎煮的时候用一半水、一半清酒。
刘志杰方证解析法
三才解析法：
阳性药：桂枝3（温，除滞） 当归3（温，除滞） 细辛3（温，除滞）吴茱萸9（大热，温大寒） 生姜8（热，温寒）共五味，合计二十六两。
平性药：甘草 2（平，生津） 大枣 25枚（平，生津）共二味
" j1 Z, ~6 K6 f  R阴性药：木通2（凉，通利血脉） 芍药3（凉，除血痹）共二味，合计五两。
清酒（温，除滞），归入阳性药 。
6 u/ c& k* Y# B三才解析法显示，当归四逆加吴茱萸生姜汤方的组成中，阳性药总量多于阴性药总量，况且吴茱萸是大热的药，用量又最大，故本方总体偏温。
* ?# A' x, S; s% _% W- x1 \/ s辨方证，首先要辨清方的组成总体上是偏寒凉的，还是偏温热的。
四象解析法：
君药：吴茱萸（大热，苦、辛）
《本经》：主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸还止呕吐泻痢，有如干姜温阳的作用。吴茱萸偏于降气。
也能解表。
臣药：
生姜，热，辛。
& q  Z6 [7 G$ h) ~$ j2 p《本草》主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。去内外水饮，止咳逆呕逆，止下利。生姜止呕与解表，针对太阳和太阴，干姜则是温中。辛味强 。
. s# {( i* {8 ~比如说，胃寒，轻微不适，可以用干姜泡水喝。
当归  温，辛、甘。
《本经》主治欬逆上气，温疟热，洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，主饮之。
细辛  温，辛。
《本经》主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌，久服明目，利九窍，轻身长年。
: F6 T5 i/ d. A/ t清酒：
《别录》味辛，大热，有毒．主行药势，杀邪恶气。
大家看清酒的作用，主行药势。
4 c! }7 B* l, G) l+ R0 Q佐药：
0 y" U' ~; }. v* P/ p4 l3 O甘草  平，甘。
《本经》主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮 ，解毒，久服轻身延年。
8 _4 R! n6 z7 |, Z大枣  平，甘。
8 b, h" l6 v$ Q( Z  ^7 v% Z《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。
使药：
8 i( j( ^2 u( G芍药  凉，苦、酸。
* ]5 Q( ?  l# i9 I8 E; A《本经》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
木通  凉，辛、苦。
《本经》主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍，血脉关节，令人不忘。
4 T$ |3 x( ?0 b6 y《别录》疗脾疸，常欲眠，心烦，哕出音声。疗耳聋，散痈肿，诸结不消及金疮，恶疮，鼠瘘，踒折， 齆鼻，息肉，堕胎，去三虫。
解析：
% C) t% }1 G" B9 M$ e. j$ [' a7 b相关条文：
191．若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（宋 352）
这个条文与190条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”应该存在上下文关系。
当归四逆汤是治疗少阴表寒为主的。
若其人内有久寒，那就是内外皆寒——少阴太阴合病了。宜用当归四逆汤加上吴茱萸和生姜治疗。
  Y0 m& d7 W, ]" |0 I& O: G病机上，当归四逆加吴茱萸生姜汤的寒邪要比当归四逆汤重很多。孙思邈的千金要方就写着“当归四逆加吴茱萸生姜汤，治多寒，手足厥冷，脉细欲绝方。”
吴茱萸作为本方的君药，它是经方里面少有的几味大热药之一，温阳很厉害，专祛陈寒痼冷，一味吴茱萸功同干姜加附子。
吴茱萸的苦味和辛味加上大热药性，专能治疗寒饮证和凉滞证，它入少阴、太阴、厥阴病位。
凡风、寒、湿、血痹，它都能发越出去。
解表温里。
吴茱萸，祛寒止痛，降水饮，还可以活血。能治寒饮上逆的呕逆、头痛等。尤其是寒滞头部经脉而顽固头痛、偏头痛等，用它，疗效奇佳。
吴茱萸味太苦，要用大枣矫正苦味。
但是，大家注意，凡是中焦虚寒，消化功能极弱者，大枣也不能多用的。不然病人吃了会痞胀。
" S- U  j+ b# q6 ?另外，里寒不盛，不用吴茱萸。
4 t% N/ z# @& {" M& N5 C" G# ~生姜，热，辛，作为吴茱萸的辅助臣药，能去内外水饮，止咳逆呕逆，止下利。
( B3 |+ p# J$ J' X9 T% S既是内有久寒（久寒的意思不但得病时间久，而且程度严重。），那么表的寒凉之邪难免也更重，
; H7 V  e! `4 Z7 ^8 s9 a: K因此加吴茱萸温里寒，加生姜驱表寒。里寒重导致呕逆的话，吴茱萸加生姜也能治疗。
经云：“温可祛寒”。代表方剂是当归四逆汤。当归四逆加吴茱萸生姜汤祛寒的力度更大，内外寒邪都温了。
当归四逆加吴茱萸生姜汤综合如下：
6 C$ I$ M" V7 y4 ^- o功效：温阳散寒，止逆止痛。辛散温通凉滞，温通一身血脉，外能温四肢百骸的关节血脉，内能温化五脏六腑的寒饮凉滞，并兼清因寒热痞结而出现的郁热，接续阴阳，补津液，平胃气。
9 V- s3 v2 s' I( y- C- y六纲：厥阴纲
' Y  ?3 U- Q9 u, k2 U  |五证：痞证（寒热夹杂而以寒为主的阴痞）
常见症状：精神常常表现为萎靡不振，昏昏欲睡（但欲寐），神疲乏力，记忆力减退，四肢厥寒逆冷，重者手足不能自温而冷痛，睡眠时因不能自温而喜蜷卧，体表皮肤凉，腰酸痛，在里或有因津液不足的便难，妇人月经衍期，经血滞下而腹坠胀痛，经血颜色暗黑或带有血块，得热缓解的痛经。
2 q) U! l0 z0 d遇到妇女卵巢囊肿、子宫肌瘤一类的癥瘕积聚，痛经，凡偏寒的，也可以用当归四逆加吴茱萸生姜汤。
遇到上述妇科疾病，同时又伴有**胀痛，乳腺增生的，可以再合钟乳石方后进行化裁。
3 M7 ]) `9 c$ {, X* o6 m! I1 z这类疾病现在很常见。
1 F. X( a/ a0 B常见体征：脉微细结代。舌质偏淡，或有瘀点瘀斑、齿痕。
, q* x# W# T& J; W9 g/ U当归四逆加吴茱萸生姜汤讲完了。
现在再给大家看一个病案。
6 s* ?( Z% }) h附：医案一则：
+ h$ D8 C$ M9 q刘志杰经方辨治法式：
( E4 I) w8 ~* s6 S0 K3 e8 }: l) b1.搜集全部症状和舌脉体征
某女   22岁   2016年6月27日初次就诊
   主述：痛经三、四年，加重一年。
   四诊资料如下：
冬天怕冷，手足冰，小腹凉，夏天不出汗且容易乏力头晕，睡眠多梦，牙龈易出血，刷牙易恶心，食欲一般，喜欢挑食，饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻，口不干，喝水少，喝水喜凉，大便正常，小便正常，白带基本正常，有时白带偏多，月经周期不规律，月经初期易出现心烦易疲劳，胸闷气短等症状，月经期腹部坠痛持续加重，难以忍受，吃止痛药，经血滞下，有血块，伴腰坠痛，脉象微细，尺脉微细弦，舌淡红，舌尖稍偏红，舌苔薄白。
2.辨六纲，求病位和病理
病人的主述症状是痛经，说明病位在里。
由“冬天怕冷，手足冰，夏天不出汗，小腹凉，饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻，”而知，病人内外皆寒。
病人容易乏力疲劳，脉象微细，证明是虚症。
由“食欲一般，喜欢挑食，”而知，中焦虚。
“舌尖稍偏红、喝水喜凉，”证明上焦存在一些郁热。
“月经期容易心烦，”是阴不敛阳的征象。
六纲是少阴太阴阳明合病属厥阴病。整体病理机制是虚寒中兼见些许郁热。
! k+ k! e- {, X( m, [, Y( b% h# P3.定五证，求寒热轻重
“舌质淡红，舌苔薄白”，舌象基本正常，分辨不出寒热。
: n8 r3 M  Z5 x, i“舌尖稍偏红”，显示上焦略有些郁热。
) ]: g' J8 P& v7 q3 w8 [: \" R  ]“喝水喜凉”,显示上焦有些热。（喝凉水嘴里舒服。）
4 D" w7 r% ~! [5 }) Z, P0 b" u“小腹凉，冬天怕冷，手足冰，饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻”内（主要是中下焦）外皆寒，兼见水饮。
“经血滞下，有血块”，也是寒邪征象。因为“血得热则行”。
从以上症状可以看出，病机寒热夹杂、寒多热少，属于五证中的痞证，细分属于寒多热少的阴痞证。
辨寒热轻重基本确定了。其余的症状基本用于辨虚实的。
  p$ L. x* M2 @6 D0 P8 Q比如：食欲旺盛的人吃什么都香，而“喜欢挑食”说明中焦胃气弱，消化功能差。
, y! k0 m& m, K3 M2 l5 _- G“月经周期不规律”也有一部分人是因为体虚而导致的生殖系统功能减弱。
“月经初期易出现疲劳，胸闷气短”等症状，同样是虚。
因为月经是妇女正常的生理现象，不应该出现症状的，凡月经期出现虚象，说明此人本虚。
9 X) ^6 {: {8 C( }4 U4 p. Z( [4.辨病理产物，求病本
“小腹凉，经期小腹难以忍受的疼痛，伴腰坠痛，经血滞下，有血块，”这些症状一看就知道，病机是寒邪导致的瘀血滞证。
! l, t* P" }0 ^+ u而且“牙龈易出血”也是身体有瘀血的征象。
“饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻，刷牙易恶心，有时白带偏多，”这些症状表明体内有水饮存在。
再结合“冬天怕冷，手足冰，小腹凉，”等症状一起参看，应该是有寒饮存在。
, M7 D" J9 K2 u6 ^6 n, E; X从脉象与人体对应反射区来说，“尺主射下焦，少腹至足”。
病人“脉象微细，尺脉微细兼弦”。
  u4 v7 F: y0 {  V" j5 A# N; e弦脉主痛或寒饮，而病人的实际情况是痛和饮都具备。
从上面分析下来，已经明确了，病理产物主要是瘀血和寒饮，均由于寒邪导致的。
0 A; L  A* O6 f( o病理产物是病之标。
7 N  n! H0 a1 u" Y) @0 p病人“脉象微细，乏力头晕，”是气血亏虚征象。
* I& A2 d0 ?9 S( \: N2 M. C3 H: r! t- P另外稍微岔开一下。
" V7 ?& G$ a& K, L! D1 R医学上讲治疗，一直有“治标”、“治本”之区别。
; S/ p- F1 c. [* [: N6 m# \3 h标——汉语词典注明，标字的本义是指树梢。《玉篇.木部》“标，木末也。”。末/标，就是非根本的、次要的。
1 R( V/ M7 C) C) X" M本——汉语词典注明，本字的原义是指草木的根。如“无本之木”、“本末倒置”。本，就是根本的、主要的。
回到病情分析上，这个病案，病本是寒，瘀血、水饮、津亏则是在寒邪病本下产生的标。
那么怎么治疗，就一清二楚了。
大家想想，治病不去治本，治标能治得过来吗？
) N9 M) q& ^/ t) T6 B9 x就好比水管子出现漏水现象，你得把漏水部位前端的阀门给它关上才行。
. x9 H; \7 v5 d4 c2 I5.知类方，确定选方范畴
根据“3.定五证，求寒热轻重：辨证为寒多热少的阴痞证”，那么选方就应该选与之相对应的阳旦汤。
. R; L: s4 C7 E& }% Q# j根据伤寒论条文“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”、“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”，确定：当归四逆加吴茱萸生姜汤为基本方。
. P+ O) n. J& r- l( [7 O6 k3 L6.抓主症，求君药
经期腹痛是此病案的主症，病性的寒热上是内外皆寒。
' F6 L& I' L1 W9 j伴有瘀血不化而经血滞下。上面说了“血得热则行”，君药应该选表里同治的温寒且能化瘀血的药。
* T6 N+ a" S! }  X7 }9 Z吴茱萸 热 苦辛
《神农》温中下气止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
《别录》去痰冷，腹内绞痛，诸冷，食不消，中恶，心腹痛，逆气，利五藏。
$ J$ ?+ {& W8 O吴茱萸，祛寒止痛，降水饮，治寒饮上逆的呕逆、头痛，治疗寒饮泛滥的泻痢，还可以活血。凡风、寒、湿、血痹，吴茱萸都能发越出去。
吴茱萸作为君药，正对寒邪瘀血的痛经主症去的。
. b6 N5 f/ \. l: q) |/ I吴茱萸能升发阳气，故能治疗虚寒性的抑郁症，情绪低落。
少阴虚寒的“脉微细，但欲寐”是不是一副情绪低落、萎靡不振模样！
7.立兼症，求臣药
上面分析了，此病案病本是寒，那就必定要选用温热药来作为吴茱萸的臣药。根据病理产物以瘀血为主，药味上应该选辛味药，寒瘀用温辛药才能温通宣散。
" H- t9 l. {- e& H  U8 }# o当归（辛甘 温）主寒邪导致的瘀血疼痛。
生姜（辛 大温）温中，主寒饮所致的呕吐泻痢。
; N4 z$ D# [- R/ f5 }* a0 ]细辛 （辛甘 大温），宣通和降逆的力量很大，瘀血和水饮的郁阻它都管用。
另外，瘀血水饮必定要影响气机运转的，也就是会造成气滞的。
桂枝 （辛甘 温）是经方用得最多的气分药，它的轻宣通滞能理气滞，它能升提中气，腹腰坠痛的用上它正合适。
) Z8 I, I6 y! W! m2 @兼有的寒饮，吴茱萸的苦热能够对付。
. W# k+ H' p( \- h& f1 j7 e8.固中气，求佐药
) s: v8 E$ V& s) }# m( N; W0 _固中气也是固中焦，从五藏上来说，脾胃属中土太极，是中气。中气盛衰直接关系到机体能量的来源问题。
* l( B6 l; r1 j9 L1 I$ @1 l经方治病要“时时固护中气”。
& f& B, v5 B0 K吃药后不想吃饭了，那就麻烦了。
中气不足，便会虚劳百病丛生，中气不足的病人，医生用药也难。
  M8 W  C$ L& h# g  T) W; n' D8 ~4 G上面不是说了吗，凡是中焦虚寒，消化功能极弱者，大枣也不能多用的。不然病人吃了会痞胀。
这在临床中是见到过的。
. f: G+ t# I4 W1 _- N固护中气常用甘而平的药物，养胃气津液。
1 |* F: [: E; m! b& W; W佐药：
2 a* `9 z* u; J+ w* G+ P炙甘草（甘滋 平）
大枣 （甘滋 平）
& V* X9 W. o- z; R% \; e8 ^佐药甘草和大枣，都是甘滋药。桂枝也有养中焦胃气的功效。
; w" D  F5 X) F. `9.夹杂症，求使药
9 _- e; d8 o- y所谓夹杂症，就是与主述和兼症的寒性或热性大方向相反的症状，这些症状更应该是次要症状。
使药，一般有如下作用：
3 |; U. |, x- `( D3 p+ B1、反制君臣药性，使之不能太过而伤及正气。
) x* Y7 i8 w* n: h; C0 m2、在与君臣药寒热相反的前提下，药症上，可以针对主症进行对治。
* T* _) m+ M9 i' _3、可以治疗夹杂症。
4、沟通阴阳。
比如，吴茱萸这个大辛大热，偏性很大的药。
) J6 m4 R% k" P/ }8 I往往要用使药来给它作刹车片。
3 N. O" ]0 O  l5 l本病案的病机是寒邪瘀滞腹痛中夹杂些许郁热。
那么应该选药性寒凉的作使药，既可清郁热，又能反制君药。
使药：
芍药，凉，苦酸。
2 W5 _; M2 G. k% O( j- ^% Z: E《本经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
+ T3 u/ Q/ z) }通草，凉，辛苦。
《本经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
0 `, s( \9 @3 ]$ ?芍药和木通的功效在于“通”。清热通瘀滞，包括瘀血血痹。木通类似于芍药。
* p% W1 d: K) c; d9 f这两个使药符合“在与君臣药寒热相反的前提下，药症上，可以针对主症进行对治。”原则，与君药配合得非常好。
- O6 `1 p9 S0 F& K3 e0 K3 b# f芍药能逐贼血活血通顺血脉，利水，止痛，照顾到了寒凉必生水饮的问题，解决了佐药中没有淡渗利水的问题。
10.遴选对治方，求方证基本相应
根据病机应该选用阳旦汤。
根据伤寒论条文“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”、“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”，确定：当归四逆加吴茱萸生姜汤为基本方。
当归（三两） 芍药（三两） 甘草（炙，二两） 通草（二两）
9 f2 P" Z1 z2 ^1 L$ Y4 v8 z桂枝（去皮，三两） 细辛（三两） 生姜（切，半斤） 吴茱萸（二升） 大枣（擘，二十五枚）
& Y$ o$ K+ _+ d) C' W6 o上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。
5 e6 s+ I, h  `& e君药：
吴茱萸 （苦热）
# t3 C' S$ B6 I' s) v9 t臣药：
细辛 （辛甘 大温）
桂枝 （辛甘 温）
, _! d# x8 E/ c0 \; D2 P, V生姜 （辛 大温）
当归 （辛甘 温）
& P! V' N% [3 J) A  D佐药：
' Y3 }1 e4 u# @& z' U' d' e1 e炙甘草（甘滋 平）
0 Z, ^' M* f) [6 Y% c" c大枣  （甘滋 平）
使药：
赤芍 （酸苦 凉）
" u) s$ m$ L% x4 l木通  （辛苦 凉）
君臣佐使都具备，温热药为君臣，甘平药为佐药，寒凉药为使药。
6 k* O$ B$ U# q4 m11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
针对病人严重的经期腹痛和腰痛症状，特地加了温化寒瘀的川芎和温散水湿的杜仲，以求处方与病机和症状相匹配。
川芎   温，辛、甘。
《本经》：主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。
. f: w& h; f  G) q- `- {川芎味辛、甘，性温，以入营为主。温运营分而去瘀滞。辛散中带有甘滋，散而不伤。营分属少阴所主，川芎入太阴、少阴。偏向于表位和上焦头部，同时也能针对下焦腹部病位。
川芎行血破瘀，治头痛身痛，破胞宫瘀血疼痛。养血利水，温阳。适用于阳虚水盛而津血亏虚不养筋脉病机下出现的各种症状。
是偏于营血分的药，能祛瘀通滞、去寒、养血。上能入脑中，下能通少腹。
当归、川芎堪称妇科圣药。
杜仲   辛苦，温。
7 j& y$ \9 U3 n5 P9 `' E: P《本经》：主腰脊痛，补中益气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。久服轻身耐老。
1 j/ s% q) k* T$ O杜仲辛苦而温，侧重于温散水湿，主腰脊筋骨寒湿痹阻疼痛。
12.确定处方，完成辨治。
  处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤，加杜仲，黄芪，七剂，水煎煮，加清酒服。
/ D, }) E7 B) k% H( ]: Y0 T, o; g桂枝40克当归30克川芎30克细辛20克川木通20克炙甘草20克吴茱萸30克生姜30克杜仲20克。
二诊是2016年7月11日，病人告知，开始吃中药后几天，正值月经来潮，痛经症状已显著减轻。
按原方续配七剂。
" ~4 z, ^! t* W* E! q更正：黄芪——川芎
这个病案还算典型的。
7 P  G. M. g# }0 V4 G- T5 s病人来看了两次，之后没有再来。因为是外省的，可能不太更方便吧。
& p2 `$ R+ `5 A2 z* ]刚才有朋友问，清酒用什么酒，师父教大家用黄酒。
今晚就给大家讲到这里。刚才由于看时间有些晚了，打字出现错误。致歉。
& w4 b) c$ E, f4 w) }$ E' L$ `谢谢大家参与。

* ]5 ~$ i& T! S2 t. s7 }2 {; v! P: h
! K" z7 y9 s) o% Y/ A

大青龙

清酒是什么酒

sunjianchen

大青龙 发表于 2017-12-11 07:08
清酒是什么酒

黄酒，现在又称加饭酒

wangjizhi

谢谢，第一次学习

derogba

难在辨证

杏林小生

感恩汉传