2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中）

当归

这节课我们接着来讲承气汤方证化裁。
第一个方剂，厚朴大黄汤。

【厚朴大黄汤】
厚朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四两）
' c5 V) v9 e' F: j* B' ^4 M! k上三味，㕮咀，以水五升，煮取二升，温服，分二服。
刘志杰经方解析法
; K' P$ s# C" i( ~# Y三才解析法

3 l* _. Y& g0 t阳性药：厚朴（除滞）
2 U" i$ c/ H, [, I平性药：无
阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
" [( a& k' d/ [4 ?# X9 M# j四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）6
臣药：枳实（凉，酸微辛苦）4
2 c  q, k+ V- Q  o, f3 B佐药：无
* T2 Q6 n4 E; l; f7 M. d. ]使药：厚朴（温，辛苦涩）8
0 Q/ T) q. A* g8 P7 Q% ^2 ^# d
# K. B( ~1 }: L# r% m药症：

" V0 C4 o2 w  `4 ~2 |大黄 大寒  咸苦
+ V, ^1 ?. R5 j《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
" i* x. |( w  r( A& O% _2 p9 A枳壳 凉  酸微辛苦
《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。
+ G% Y2 _/ U# \& o  G1 P! I
( u% x' i$ r; L& K3 P/ X1 e厚朴 温 辛苦涩
. E  T. e  i3 M4 D《本经》主中风伤寒，头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。
0 N* {4 }0 j6 j0 T8 r# {
2 c+ x1 s0 P4 v# _$ V% q汉度量厚朴一尺，大约合120g，即重八两。

( H+ z/ B; B7 K: N" T很明显，厚朴大黄汤是小承气汤化裁加减而来，增加了小承气汤中大黄和厚朴的用量。
' }. |/ o# g" b/ q
; J; u$ u9 m) ~. K1 H. }. w) k通过上节课的分析也能简单得出，厚朴大黄汤就是在小承气汤的基础上，增强了泻下和温中理气的功效了。
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  N4 A; D' ?, D5 |那是不是厚朴大黄汤的应用，就是针对于比“小承气汤证”里实燥热和气滞更重的情况呢？
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我们来看一下条文。

夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致。其脉虚者必胸满，胸中有支饮，厚朴大黄汤主之。——《千金方》

  ~! t+ b4 Z1 i1 r7 \8 o “坐”在这里是介词，“由于”、“因为”的意思。这条在说，爱喝酒的人总咳嗽甚至吐血了，是长期饮酒过度导致的。
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4 y/ S% _" m& c" ~: B3 t吐血——咯血
% g' i  P8 ^1 g# Y4 w$ u; n1 }酒性燥烈，伤津液，会热攻心胸。久了，会伤及肺络而咳，严重了会咯血。
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" P) g( d7 _% j9 [, V. U: q9 A: q “其脉虚者必胸满，胸中有支饮”，这里面的虚脉，指的是津液虚，水饮尚不严重。严重的话就要变实了会成“结胸”的。这是辨证的关键。
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1 j  O3 a: {# C1 s虚脉要虚浮而数的，是阳明热为主，夹带水饮。

那么这个“水饮”是哪来的？饮酒导致胃热，会津液不足，导致酒后口干渴的厉害，爱喝酒的人都知道，喝完酒睡觉有时半夜都会被渴醒然后喝很多水。

喝了满肚子水消化不了，就要成饮的，积于心下，多了就要上射的，出现胸满等症状。从三焦分析，饮酒胃热，会津液不足，胃气就虚，中不治下，下焦水饮就盛。
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7 @9 p! m$ {3 o8 d5 i' w枳壳，祛胸满胀气的。厚朴，祛膈下湿气胀满，这两个药，一寒一温，常常在一起配合，酸苦而降逆气痰饮。

) y  ~1 m! i" ]大黄量大，用了六两。味苦寒，清阳明实热、留饮，能“荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食”。
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留饮和实热一去，热伤肺络的咯血也就止住了。所以这个方子也是个攻调“气血”的方，不要小看。
4 Y. U( s" F- _5 ~0 I这个方证的舌象，该是舌红有齿痕，苔**而黄。大便有时候会是溏的，不要以为便溏就不敢用大黄。那是水饮作怪，用了大黄，清理掉了就好了。

; y% D0 V! q9 h* o6 A0 V, ]8 i虽然大黄的量不小，可是厚朴量也很大，能起到牵制作用，还能“厚肠胃”。并且小承气汤证，也是试探性去治疗阳明里实的先便后溏，所以不用担心。
三味药协同作战，祛阳明之水热互结而已。这样的病并不少见，见到这种咳嗽，不要去治咳。留饮和实热除掉了，咳嗽便能自愈。

& @+ x- E$ m" c$ A3 l同时我们还能得出一个结论，承气汤类方可不单单是治疗阳明里实的，因为有辛温使药的加入，也是能解决阳明水热互结的。并且还能攻调气血痰饮，又能降逆理气，它有很大的广用范围。大家可不要小看了承气汤，误以为仅仅是用来泻下通便的方子。

$ Q4 ?( F: V* [: M2 f3 X$ r7 J我们看下一个方剂，厚朴三物汤。
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, @) `) _+ S3 f( E9 e0 _% m【厚朴三物汤】
厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。

  W' O7 ?- D/ F9 T$ h5 Z刘志杰经方解析法

三才解析法
2 l+ u1 H' o! o0 q) I& \' g4 Q阳性药：厚朴（除滞）
平性药：无
) P, }: e! m2 L, t$ h0 o阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）

四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）4
- h" Z. `1 Z- Y  j  I( V臣药：枳实（凉，酸微辛苦）5枚
佐药：无
使药：厚朴（温，辛苦涩）8两

& A* X8 J* _% [) Q$ s$ I8 ^2 d. i8 z药症就不赘述了。很明显厚朴三物汤是在小承气汤的基础上，增大了枳壳和厚朴的用量，理气破气的功用加大了。后下大黄，说明还是要取攻下的力度的，据上来估计分析，应该是仍要以攻逐为主了。
1 s# G$ n$ d/ v0 E. a$ k1 |( o  m是不是这样呢？我们来看条文。


痛而闭者，厚朴三物汤主之。《宋本金匮》
& y0 K2 P$ D6 O) V7 Q这条是相对厚朴七物汤的条文说的。
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1 |0 @7 `  |) e; _& ` “病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”《宋本金匮》
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- Q* e8 ^7 I) x1 ~我们从后往前分析。
举个例子：有很多人感冒了，刚吃了点药似好非好的时候，出现了腹胀，有的还很严重。大便有硬块，但并没有很难便。并且，还是有表证的发热。

这种情况，是太阳表邪未尽又传入阳明，尚未完全结实，成了气溢腹胀满，太阳阳明合病。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。这个时候，用厚朴七物汤治疗。
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如果没有表证的问题，只是胀满，还不排便，不排气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤治疗。
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) Y+ o/ }9 ]2 q! ?! }$ K& }那这么一分析，就明确了，腹胀满，气滞的严重，当然要理气通肠腑啊。那么增强小承气汤理气的功效，把枳壳厚朴加量，得到厚朴三物汤。
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. s5 X$ P3 _2 q% w" A! ^$ m$ W那么厚朴七物汤呢？

【厚朴七物汤】
厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
3 ^$ I8 H+ W  K" V8 Q上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
1 I$ J/ `$ K# M9 E' l刘志杰经方解析法‘
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0 j- x' s& P0 g+ `; Z三才解析法：
% t6 r! w8 h) j2 h' F阳性药：厚朴8  桂枝2  生姜5
2 j9 x' B3 u  z( f8 V7 H平性药：甘草3  大枣12枚
* i4 M+ N( P2 {阴性药：大黄3  枳壳7
+ u9 Y, r. x- h5 G, o四象解析法：
5 Z! q: m4 B# h" F8 m# m0 ^君药：厚朴（温，辛苦涩）8
/ @/ ]/ A) ~# k& a+ J臣药：桂枝（温，辛甘滋）2   生姜（大温，辛）5
& C  C4 X5 s! D% h佐药：甘草（平，甘滋）3    大枣（平，甘滋助阴）12枚
  Y7 \! N# L$ z! Q+ `( `- f6 |使药：大黄（大寒，咸苦）3  枳壳（凉，酸微辛苦）7
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也是小承气汤的配伍，一样是枳壳厚朴加量，大黄微减到3两，针对阳明气胀微实的问题。同时，加上桂枝汤去芍药，解表降逆气，解决条文中说的“发热十日，脉浮而数”的表证问题。解表降逆，通里泻浊导滞气。
煎服中提到：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”这也是张圣又一次给大家展示化裁加减的灵活运用了，如何灵活运用，就在于对药症的掌握了。
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半夏 大温  辛甘淡
3 M6 t1 l7 H* b7 {4 F& [! E《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
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( _; r6 ]2 y9 e9 i) l9 |) [2 h$ j$ R生姜  大温  辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
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半夏，止呕的要药，在厚朴七物汤证的基础上呕的严重，就加半夏。下利的严重，就去掉泻下力度过大的大黄。里寒重些，就加入温中的生姜。这些加减的例子，在关霖杨老师之前给大家讲解小青龙汤化裁加减的时候，也讲的很细致了，大家课后找来复习一下。
家父在《金匮要略增补》中讲解这两个方子的时候讲的这样一段话，务必再给大家强调一下。
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0 r' a: Y+ e9 o7 e7 ~ “一个方子的药物组合，用几味药，都有说道的，不能乱来。一个宗旨就是，奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质，灵活运用。大承气汤，泻下力量大，是四味药，有个缓性，一个是固护患者体质，不能一下子急泻太过，一个是药力要在胃中缓存一下，清理的干净些。
而小承气汤，药力不是太猛，就用三味药，把气滞胀满一泻而出，取个急治的意思。这些，都是经方配伍的私密章法，十分细腻规范的。
这也是经方为什么严谨，不许随意加减的原因所在。一个经方，你乱加减一味药，方义就变了。小柴胡汤，是主治少阳病的，你加个附子，坏了，成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了，加个六七味药，还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”，自诩为经方的运用，这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了，习以为常了。”

' M& Q7 k3 D( y+ b: T% j- Z【麻子仁丸】
4 a. W+ c+ b' @0 d0 l8 P3 @麻子仁（二升）  芍药（半斤）  炙枳实（半斤）  去皮大黄（一斤）  炙厚朴（一尺）  杏仁（一升 去皮、尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
刘志杰经方解析法
: q6 s& U7 K1 M9 e5 e三才解析法
阳性药：杏仁  厚朴
+ l( W6 }6 i9 }$ ]平性药：麻子仁  蜜
3 k& E4 [; y0 ?5 P阴性药：枳实  芍药  大黄
四象解析法
君药：大黄
8 z0 X5 V/ n! |3 @% ^. a# h臣药：枳实  芍药
/ i3 E. [* W% W* }8 W1 c7 T1 Y佐药：蜜  麻子仁
使药：杏仁  厚朴
: R/ x) u; t1 P, x1 ?这仍然是在小承气汤的基础上做了加药，然后改为丸剂。既然是丸剂，一般就是来解决慢性病症的了。
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首先肯定能解决阳明里实的问题，另加芍药、杏仁和麻子仁，我们来看一下药症。

芍药 凉 酸苦
《本经》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。
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, h) h7 Y8 @4 B" p杏仁 温 微辛苦
" y2 t2 z9 R2 d5 `7 s" B& z5 h《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。

5 e* N7 }0 |# t2 }! Y) D麻子仁 平  辛
# r% ^# t: i( q$ x& N《本经》主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。

芍药，祛血痹积滞。杏仁，下气活血，也有润肠理气的作用。火麻仁，也能润补津液，通肠道，还能解缠缚补虚。虽然用量不小，但因其为五谷，药力不大，为平性药，故不做君药。

( b5 i1 w" Y- l; e" g! o这些药又以蜂蜜制成丸剂，药性缓，寒热并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泄热通气活血。能针对津液亏虚，肠燥有热，气血郁闭等问题。
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接下来我们看条文。

, B. B/ }6 G3 O9 q# H3 P, x) F247、趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。
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背过方歌的都知道，第一句话就是“麻子仁丸治脾约”，那什么是脾约？这个概念众说纷纭，我们在伤寒论中看到的脾约乃太阳阳明是也，而且是一个传变，没有了太阳表证，是纯粹的阳明。

脾约多是由太阳病误治导致的，包括失治、或发汗过多而伤津液导致胃中干，津液不能输布到肠胃而走膀胱导致大便干燥小便溲频。
. Y+ s- d* o/ Z: A' b* a
, K* x0 v2 m# }: @这里说了脉浮涩，没说脉数，说明有阳明热但不盛。涩，津液不足则脉涩。水不化津液，输布不利，到不了胃肠而往膀胱跑。这个津液不足的阳明燥热，要与阳明的大热进行区分。

津液不足的阳明内热，没有太多不舒服的症状，好多天不大便也没什么感觉。阳明的大热潮热，是需要急下存阴的，而太阳阳明的脾约是要润下，不能急的。它本身就是在不断地慢慢流失津液，急下会脱阳的。
那么剩下的症状便会有：微热，汗出，口不渴，或烦，尿多，大便干硬，脉浮涩。

7 R4 S% ^0 y3 ?" p5 ~7 L麻子仁丸，就是以治疗脾约大便干燥秘结，小便溲频而腹无所苦为主。产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。而且据临床观察需要久服，不能见效就停，否则不去根。另本方内涵小承气汤，虚者慎用。
今天就到这里，谢谢大家。
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wangjizhi

千万不要小瞧厚朴大黄汤，病理产物涉及气滞，痰饮，食积，甚至可以是淤血，不是简单泻下通便方。真心学习

wangjizhi

谢谢，学习了一遍

derogba

4 ]# ]0 }2 _( Y/ E

杏林小生

感恩汉传

杏林小生