2017年11月14日刘云舟老师讲承气汤方证化裁（中）

当归

这节课我们接着来讲承气汤方证化裁。
( @3 a6 P" Y6 ~+ I第一个方剂，厚朴大黄汤。
6 O2 y0 L; @) R; {  q7 l. u
/ T* \) }9 ^: V4 q9 o【厚朴大黄汤】
% m, m0 B& h% }) U厚朴（一尺） 大黄（六两） 枳实（四两）
上三味，㕮咀，以水五升，煮取二升，温服，分二服。
刘志杰经方解析法
# N" S8 p% }) O+ L三才解析法

& ^) J2 M6 b+ k4 D  {9 k$ m阳性药：厚朴（除滞）
平性药：无
阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）
/ [' ?2 O  J2 f9 }  N  A. p3 \3 E四象解析法
1 A& s# z/ y" G( y- G君药：大黄（寒，苦咸）6
臣药：枳实（凉，酸微辛苦）4
6 q% [! \' T5 x) a) m6 K+ _佐药：无
. Y7 H( y9 q  v6 P: y! g使药：厚朴（温，辛苦涩）8
: C5 J7 k3 X4 a4 c7 R$ w
+ k! Z9 i; M2 x0 P4 p. S) [药症：

; y, [; ~6 V+ t$ \大黄 大寒  咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。
, z+ U$ t8 g+ [5 `4 n枳壳 凉  酸微辛苦
/ Z, _/ f, ?$ A; K! ?& |+ \+ M2 z《本经》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏，轻身益气。
$ @# ?: b1 F" t1 a: `3 V  U
. ^; `! @6 `& u: U9 T( z厚朴 温 辛苦涩
《本经》主中风伤寒，头痛，寒热惊气，血痹死肌，去三虫。
& Z6 k. m. @1 A6 B" ]. [& y《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中逆冷，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊去留热，止烦满，厚肠胃。
( N$ R  v2 m3 T6 X% s: R
汉度量厚朴一尺，大约合120g，即重八两。

% h  X) l8 |  C: Z0 s) C很明显，厚朴大黄汤是小承气汤化裁加减而来，增加了小承气汤中大黄和厚朴的用量。
/ p  \' I  E8 Z- @5 z
* O& |% v; \+ U通过上节课的分析也能简单得出，厚朴大黄汤就是在小承气汤的基础上，增强了泻下和温中理气的功效了。
5 X5 m5 k* e# f. r- _$ E* F
那是不是厚朴大黄汤的应用，就是针对于比“小承气汤证”里实燥热和气滞更重的情况呢？
1 a7 r+ r. r. q/ ?
我们来看一下条文。

夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致。其脉虚者必胸满，胸中有支饮，厚朴大黄汤主之。——《千金方》
! f0 K6 ~  b3 Z
' L, x9 u9 i" Y( R) ]  ?) b “坐”在这里是介词，“由于”、“因为”的意思。这条在说，爱喝酒的人总咳嗽甚至吐血了，是长期饮酒过度导致的。

吐血——咯血
# e0 a4 ?  Z5 j1 s* q3 `9 l酒性燥烈，伤津液，会热攻心胸。久了，会伤及肺络而咳，严重了会咯血。

0 e( g4 K( g2 R( I$ I, ~0 e “其脉虚者必胸满，胸中有支饮”，这里面的虚脉，指的是津液虚，水饮尚不严重。严重的话就要变实了会成“结胸”的。这是辨证的关键。

( }0 ?2 I5 M; l虚脉要虚浮而数的，是阳明热为主，夹带水饮。
6 E8 a0 j: @4 A& V9 A: Q6 z  `  |
那么这个“水饮”是哪来的？饮酒导致胃热，会津液不足，导致酒后口干渴的厉害，爱喝酒的人都知道，喝完酒睡觉有时半夜都会被渴醒然后喝很多水。

喝了满肚子水消化不了，就要成饮的，积于心下，多了就要上射的，出现胸满等症状。从三焦分析，饮酒胃热，会津液不足，胃气就虚，中不治下，下焦水饮就盛。

0 W. H8 v. q( |' E% }9 B- D枳壳，祛胸满胀气的。厚朴，祛膈下湿气胀满，这两个药，一寒一温，常常在一起配合，酸苦而降逆气痰饮。

0 \' T# \" S/ _8 C) J% A大黄量大，用了六两。味苦寒，清阳明实热、留饮，能“荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食”。
) P$ c9 R  H2 K' n; K# Y8 p
留饮和实热一去，热伤肺络的咯血也就止住了。所以这个方子也是个攻调“气血”的方，不要小看。
这个方证的舌象，该是舌红有齿痕，苔**而黄。大便有时候会是溏的，不要以为便溏就不敢用大黄。那是水饮作怪，用了大黄，清理掉了就好了。

6 c. a3 M6 x1 z' ]. a: x虽然大黄的量不小，可是厚朴量也很大，能起到牵制作用，还能“厚肠胃”。并且小承气汤证，也是试探性去治疗阳明里实的先便后溏，所以不用担心。
7 J0 B* G5 y; f2 U. q  t% f三味药协同作战，祛阳明之水热互结而已。这样的病并不少见，见到这种咳嗽，不要去治咳。留饮和实热除掉了，咳嗽便能自愈。

同时我们还能得出一个结论，承气汤类方可不单单是治疗阳明里实的，因为有辛温使药的加入，也是能解决阳明水热互结的。并且还能攻调气血痰饮，又能降逆理气，它有很大的广用范围。大家可不要小看了承气汤，误以为仅仅是用来泻下通便的方子。

+ [0 ^/ w& N  |我们看下一个方剂，厚朴三物汤。
$ ]) w) `% B# s1 K
9 S, y' t( Y* W6 `1 m, i: S9 ^【厚朴三物汤】
2 ^1 T5 L4 e# d7 M厚朴（八两） 大黄（四两） 枳实（五枚）
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。

; [8 W" i/ s/ @  n刘志杰经方解析法

- E5 S. U( G0 ~. I6 L( y7 Q三才解析法
, p' ?& i- U8 |; O; p阳性药：厚朴（除滞）
$ |8 }( b$ i4 q, n平性药：无
阴性药：大黄（除燥）、枳实（除烦）

四象解析法
君药：大黄（寒，苦咸）4
/ R8 r, T* m( w* C( B臣药：枳实（凉，酸微辛苦）5枚
佐药：无
8 r3 \5 y& n. D7 `5 w使药：厚朴（温，辛苦涩）8两
9 F" U1 C9 e/ y) i, z9 `
! S3 O/ f9 l( w# R, ^# f' ]药症就不赘述了。很明显厚朴三物汤是在小承气汤的基础上，增大了枳壳和厚朴的用量，理气破气的功用加大了。后下大黄，说明还是要取攻下的力度的，据上来估计分析，应该是仍要以攻逐为主了。
是不是这样呢？我们来看条文。
# {" ]0 r; O" c: h) v- g

/ H; D1 Y; `. Y# k' w3 u痛而闭者，厚朴三物汤主之。《宋本金匮》
; I4 o1 u/ J8 q, n$ S9 v这条是相对厚朴七物汤的条文说的。

0 [/ B; G/ S. N8 _8 ?) l; }9 b/ H7 r “病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”《宋本金匮》

我们从后往前分析。
: i; _0 Y$ d/ r2 K' q举个例子：有很多人感冒了，刚吃了点药似好非好的时候，出现了腹胀，有的还很严重。大便有硬块，但并没有很难便。并且，还是有表证的发热。
+ O) r: S& k' q( y1 B# }" X
这种情况，是太阳表邪未尽又传入阳明，尚未完全结实，成了气溢腹胀满，太阳阳明合病。脉浮，是有个表邪存在，数，是有热。饮食如故，说明里面没有大实结滞。这个时候，用厚朴七物汤治疗。

  i5 f9 K; |3 K如果没有表证的问题，只是胀满，还不排便，不排气。用手按按肚子，他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔，是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤治疗。

那这么一分析，就明确了，腹胀满，气滞的严重，当然要理气通肠腑啊。那么增强小承气汤理气的功效，把枳壳厚朴加量，得到厚朴三物汤。
7 t* v" d9 m3 q: z6 P7 `
+ d$ h; O# g" L那么厚朴七物汤呢？

1 @: z" X5 L/ j【厚朴七物汤】
4 L7 ?0 v& ?- x4 g7 c3 G& f; E厚朴（半斤） 甘草 大黄（各三两） 大枣（十枚） 枳实（五枚） 桂枝（二两） 生姜（五两）
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
刘志杰经方解析法‘
$ O" f) ]! z+ B0 U
9 @! s0 S" f7 @; Y' E$ r6 x! E4 O) e! O三才解析法：
- h1 Z0 j- v, }1 A阳性药：厚朴8  桂枝2  生姜5
' m5 s  d- F" X平性药：甘草3  大枣12枚
阴性药：大黄3  枳壳7
四象解析法：
9 H- n7 y' {' |" @* f君药：厚朴（温，辛苦涩）8
. B% a6 k9 |) H% ?. t臣药：桂枝（温，辛甘滋）2   生姜（大温，辛）5
佐药：甘草（平，甘滋）3    大枣（平，甘滋助阴）12枚
使药：大黄（大寒，咸苦）3  枳壳（凉，酸微辛苦）7
0 X8 X8 N( R; O# u  f, s2 i/ f
也是小承气汤的配伍，一样是枳壳厚朴加量，大黄微减到3两，针对阳明气胀微实的问题。同时，加上桂枝汤去芍药，解表降逆气，解决条文中说的“发热十日，脉浮而数”的表证问题。解表降逆，通里泻浊导滞气。
) Q$ A  ]* P) |- _! t/ Q& v) J煎服中提到：“呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。”这也是张圣又一次给大家展示化裁加减的灵活运用了，如何灵活运用，就在于对药症的掌握了。

& r! u( L9 q) c0 p* I. I4 @半夏 大温  辛甘淡
《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。

生姜  大温  辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。

" w4 l$ D1 P1 ]. Q* \$ \半夏，止呕的要药，在厚朴七物汤证的基础上呕的严重，就加半夏。下利的严重，就去掉泻下力度过大的大黄。里寒重些，就加入温中的生姜。这些加减的例子，在关霖杨老师之前给大家讲解小青龙汤化裁加减的时候，也讲的很细致了，大家课后找来复习一下。
7 V+ D# ]4 y3 t: r! R家父在《金匮要略增补》中讲解这两个方子的时候讲的这样一段话，务必再给大家强调一下。

“一个方子的药物组合，用几味药，都有说道的，不能乱来。一个宗旨就是，奇数为急、偶数为缓。衡量一下患者体质，灵活运用。大承气汤，泻下力量大，是四味药，有个缓性，一个是固护患者体质，不能一下子急泻太过，一个是药力要在胃中缓存一下，清理的干净些。
' \7 w! q4 d& e5 x3 ?而小承气汤，药力不是太猛，就用三味药，把气滞胀满一泻而出，取个急治的意思。这些，都是经方配伍的私密章法，十分细腻规范的。
这也是经方为什么严谨，不许随意加减的原因所在。一个经方，你乱加减一味药，方义就变了。小柴胡汤，是主治少阳病的，你加个附子，坏了，成了少阳少阴病了。更别提用时方的理念去加减了，加个六七味药，还美其名曰“小柴胡汤加减治疗某某病”，自诩为经方的运用，这是在胡闹。反正上千年就这么胡闹过来了，习以为常了。”
/ ?$ T& r6 t! T9 ?5 ~
+ E! m9 f9 t6 S0 b& g/ @9 J  W( \【麻子仁丸】
4 a9 h8 A4 y) U9 t" e: s) H0 ^麻子仁（二升）  芍药（半斤）  炙枳实（半斤）  去皮大黄（一斤）  炙厚朴（一尺）  杏仁（一升 去皮、尖，熬，别作脂）
* s  E0 V  x  x" S0 E上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
( n6 L7 T" w2 h* u1 Z# X刘志杰经方解析法
2 U$ n$ F! C9 v/ P0 S& r三才解析法
阳性药：杏仁  厚朴
平性药：麻子仁  蜜
阴性药：枳实  芍药  大黄
四象解析法
君药：大黄
! r; @0 B6 _+ T3 e2 i4 o$ o1 l' \) T臣药：枳实  芍药
佐药：蜜  麻子仁
* T% O  T; q" g* o. x5 u使药：杏仁  厚朴
) g: n4 {5 t, V$ l' K3 S这仍然是在小承气汤的基础上做了加药，然后改为丸剂。既然是丸剂，一般就是来解决慢性病症的了。

首先肯定能解决阳明里实的问题，另加芍药、杏仁和麻子仁，我们来看一下药症。

$ |! A9 t: V' B7 m芍药 凉 酸苦
& l- i: k' S3 c/ Z, p1 z  c+ ~《本经》主邪气腹痛除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛利小便，益气。

  ^9 N( \. {, v" K+ s$ b杏仁 温 微辛苦
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳，金疮，寒心奔豚。

! b5 i2 I0 k5 m3 A( s7 {& U麻子仁 平  辛
《本经》主五劳七伤，利五藏，下血，寒气，多食，令人见鬼狂走。久服，通神明，轻身。
0 r9 C* D  ^  u) I8 H
+ t+ E/ {8 B2 ]  K芍药，祛血痹积滞。杏仁，下气活血，也有润肠理气的作用。火麻仁，也能润补津液，通肠道，还能解缠缚补虚。虽然用量不小，但因其为五谷，药力不大，为平性药，故不做君药。

. l8 y! c, N! R2 w9 O! M# H这些药又以蜂蜜制成丸剂，药性缓，寒热并用，有补有泻。润肠通便，补胃气，泄热通气活血。能针对津液亏虚，肠燥有热，气血郁闭等问题。
  K8 p7 \7 Q' K1 T; k5 b' U: n
接下来我们看条文。

247、趺阳脉浮而涩,浮则胃气强 ,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。

背过方歌的都知道，第一句话就是“麻子仁丸治脾约”，那什么是脾约？这个概念众说纷纭，我们在伤寒论中看到的脾约乃太阳阳明是也，而且是一个传变，没有了太阳表证，是纯粹的阳明。

脾约多是由太阳病误治导致的，包括失治、或发汗过多而伤津液导致胃中干，津液不能输布到肠胃而走膀胱导致大便干燥小便溲频。

  C: f1 d7 J5 S这里说了脉浮涩，没说脉数，说明有阳明热但不盛。涩，津液不足则脉涩。水不化津液，输布不利，到不了胃肠而往膀胱跑。这个津液不足的阳明燥热，要与阳明的大热进行区分。

( c/ _9 y. W3 U7 P6 u) P津液不足的阳明内热，没有太多不舒服的症状，好多天不大便也没什么感觉。阳明的大热潮热，是需要急下存阴的，而太阳阳明的脾约是要润下，不能急的。它本身就是在不断地慢慢流失津液，急下会脱阳的。
' z. ?8 }- p! l1 y那么剩下的症状便会有：微热，汗出，口不渴，或烦，尿多，大便干硬，脉浮涩。

9 L( d* O7 C  s麻子仁丸，就是以治疗脾约大便干燥秘结，小便溲频而腹无所苦为主。产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。而且据临床观察需要久服，不能见效就停，否则不去根。另本方内涵小承气汤，虚者慎用。
# B% a( x$ l% C3 A, B% k今天就到这里，谢谢大家。

wangjizhi

千万不要小瞧厚朴大黄汤，病理产物涉及气滞，痰饮，食积，甚至可以是淤血，不是简单泻下通便方。真心学习

wangjizhi

谢谢，学习了一遍

derogba

% q1 m/ g: z; [% r% e

杏林小生

感恩汉传

杏林小生