2017年11月21号刘云舟老师讲承气汤化裁

当归

这节课我们讲承气汤化裁的最后几个方剂。

' J! H- P( v' a2 F! j* m【大陷胸汤】
( B) @2 R+ H4 r大黄（去皮，六两） 芒硝（一升） 甘遂（一钱匕）
  ~1 O- P/ m& M9 V1 U2 o! T上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
刘志杰经方解析法
9 @2 i' E$ W8 I! b1 J% l三才解析法
9 a) V! D: H  G# l$ W阳性药：无
平性药：无
阴性药：大黄 芒硝 甘遂（除燥）
四象解析法
君药：芒硝（大寒，苦咸）
臣药：大黄（大寒，苦咸）
甘遂（寒，苦）
佐药：无
) ?2 J0 e7 V4 b使药：无
4 h, B6 f. r$ w1 F  |药症：
# _3 C% v' {3 P! T' e: X1 K! a芒硝 大寒 咸苦
9 b8 k) i0 T5 i6 z, H, t% Y《本经》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
& `  h* t  r+ L- K3 o大黄 大寒 咸苦
- G( L2 W$ c" T+ Z- ~  X《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
甘遂 寒  苦  有毒
《本经》主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。

! r; ^; C- `& x5 a% Y; t6 W" k9 w芒硝一升，药量不小，软坚攻下的力度很大，因此为君。这个药，气、血、饮、食四大病理产物，无不能逐。能排空胃肠道。大黄六两，量也不小。
两味药，都有“推陈出新”的作用，能排除胃肠道宿结之物，使“垃圾”没有存留的余地。

5 l! @. D; v5 @! B甘遂的攻逐力量也很剧烈，要用生药，炮炙过的会失去疗效。用量一般2-3g为宜，而且有效成分难溶于水，只有以末冲服，在胃肠吸收才能充分发挥药效。取其峻下之力，攻逐痰瘀积聚。
! L! f" S! V$ Z8 `
" E6 R0 p8 U0 B从药量和药性来看，大陷胸汤三味寒性涌泻药，能直接针对阳明里实燥热证，峻下破结。
2 i% s$ \; @7 k6 V8 e
. {+ D- O2 _3 S学习过《伤寒论》的都知道，大陷胸汤是用来治疗结胸证的。
( P4 N, Z2 g' U* r) G7 R- h
' A& y! l+ u' J, x! w' I1 d大小承气汤是针对阳明里实，病理产物积于中下焦的情况。那么“结胸”，其实就是阳明病，病在中上焦。
  w9 A3 Z/ f- i' ^- ?1 j
" J- f# S6 p  ?9 ^$ P* X既然病在中上焦的阳明里实证可以叫“结胸”，我们也可以称病在中下焦的阳明里实证，叫“结腹”，便于大家理解。
* F) t  t# c# Z* C9 y# Y. n
; a* b) N% @) \3 S- b: |( t这次我们先来看一下汉传经方对大陷胸汤的临床指征总结：
$ g2 o' ^' c- V  G% U' E/ _
% b: ?! y! i( T( P( E7 L' ]0 \: [阳明病，三焦俱实。其人不大便五六日，舌上燥而渴，潮热汗出，短气躁烦，心中憹懊，从心下至少腹硬满而痛不可近者，此燥热结胸也，大陷胸汤主之。（《汉传经方法钥》）
: p# \) f* _7 H, w3 z5 n$ I
0 Z! O7 x8 v" S& }" m病在阳明燥热的结胸证，属于三焦俱实证。主要症状就是“从心下至少腹硬满而痛不可近”。
; P: x& V, r- D. }
其实，病人胸中也会出现疼痛的。伴随的症状，主要有潮热汗出、口干舌燥而渴、短气不足以息、烦躁和心中懊憹等。
1 T" S( C- s! l, j2 Z& w
造成结胸证的原因，《外台秘要》说的明确：“此由病发于阳而早下之，热气乘虚而痞结不散也，按之痛，其脉寸口浮关上反自沉是也”。
4 K& W; r( V7 v' D/ q
0 ^8 Q( K! `1 x! r病发于阳，就是指的太阳病说的，包括太阳本证和太阳外感证。病在外，攻下过早，容易外热病邪乘虚而内入，结聚于心胸，下至胃肠，津亏热燥，痰瘀阻滞，大便干燥不通，因而从心下至少腹硬满而痛，拒按而不可近。除此以外，也有内生燥热而热结三焦，出现结胸的。
6 L5 @! E( e% M- ^
典型脉象就是寸脉浮实，关脉沉。寸脉浮实，是上焦实热结聚，家父称之为“寸脉动”。关脉动，是病邪结于心下；那么，寸脉动，就是病邪结于心胸。关脉沉，是因为中焦闭塞，气机不通造成的。

病人五六天以上不大便，并且满腹胀满硬痛，并且疼痛拒按，谓之“不可近”。这说明，里面结实的很严重。同时潮热汗出，烦躁、懊憹，证明里面有了实热结聚。口舌干燥而渴，是热燥津亏。

“短气”，是因为“胃中空虚，客气动膈”。胃中津亏而正气虚，实热之邪结聚而上逆，膈肌上移而胸腔空间小，肺活量不足，而造成短气。
我们通过《外台》又具体解释了一遍何谓结胸，现在大家明白了吧。大陷胸汤的这几个主要的应用指征，一定要记住。

; z# {$ f9 G9 [9 J. s9 D6 i/ _% A这类需要攻下的病证，都叫做“热闭证”。也就是说，实热严重到极点，出现闭结不通，叫做“热闭证”。反之，虚寒到了极点，出现厥逆亡阳的，叫做“寒厥证”。
" Y- w* p8 @% R; o* m三焦俱热，有大陷胸汤；三焦俱寒证，有大半夏汤对治。实热亡阴的，有大承气汤；虚寒亡阳，有白通加猪胆汁汤。三阳有什么方证，三阴也要有相对方证，这样才合理，符合汉传中医辨治理论。
; [! `3 ^' l) ^  ]. E" G' A
接下来看《伤寒论》条文：
* t1 \% _/ ]0 h( z1 F
134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中憹懊，（属栀子汤）。阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，（茵陈蒿汤主之）。（修正后条文）

这条讲大陷胸汤证的形成以及表证误下形成热实结胸和发黄。
/ l3 n" ?# A0 z7 v; J
2 z; f& c/ _2 C& P3 \. _. r9 ?$ _太阳外感病表证未解，医生不去解表，错认为是里实热结而攻下。浮数有力的脉变为沉迟，心胸之内疼痛拒按，胃中津亏热燥，邪气上逆而短气烦躁，心中懊憹，热邪内入而结实，则心下因硬而结胸，用大陷胸汤治疗。
还要注意，是否有我们所说的结胸证中的其他症状。如果病人没有结胸的这些症状，只是头汗、齐颈而还，其它全身部位不出汗，并且小便赤涩不利，这是里热瘀结，不能外越，热结于肌肤中，必然会发生黄疸。这个时候，可以用栀子柏皮汤或者茵陈蒿汤等治疗。
0 ~! _8 d, j: o( C5 x
135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

+ _. U% ^6 ?" B6 s" s( B' w3 R; B. p外感伤寒，六七天后传入阳明，伤寒得解，但出现了结胸证，里热结实于三焦，脉沉而紧、心下痛、按之石硬者，用大陷胸汤。还是要注意是否有潮热汗出以及大便问题等。

5 ~+ N& B& [3 k! m' V1 P136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸也；但头微汗出，大陷胸汤主之。
6 F  V8 S/ S7 P3 ?! }+ N9 O: f太阳伤寒证，十多天后，传入少阳和阳明。热结在里，是阳明；往来寒热，是少阳。伤寒未解，还有太阳外感参与。这该是三阳合病，以少阳和阳明为主，用大柴胡汤治疗。
. s3 n5 ?/ G5 `) W( H& u; H* |
- q1 b% G; R  f+ B9 l' _7 l5 W1 S  H1 x如果只是出现结胸证的心下及胸胁硬满疼痛，而无大热、潮热，腹部和大便等都无典型结实症状的，这是“水结在胸胁也”，根本不是结胸证了，而是十枣汤证才对。
# _( H3 `- V* U# y1 X0 x* m
这段话，一定不要错误理解，本义是讲结胸证的鉴别证而已。尤其最后一句，“但头微汗出者，大陷胸汤主之”。伤寒十余日，见到“但头微汗出”，就要用大陷胸汤治疗了？
要理解成：“结胸证悉具，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。
5 w# Z" j# w+ ]7 B+ i" ?
8 @' c) i2 B4 j137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
. x" h1 ~8 o; }8 U- |
这条基本症状完备，就不赘述了。
9 d9 i, j  T6 R& H: F( x* O
149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

伤寒五六天，呕恶而发热，当理解为心烦喜呕，寒热往来。除此之外，还有胸胁苦满，默默不欲饮食，口苦咽干目眩等症状伴随，才能叫柴胡汤证具。原条文很多地方都易引起误会，所以一定要整体思考。

这种情况下，该用小柴胡汤治疗，但是，医生错误地用攻下法治疗了。如果柴胡汤证未变，病情没有传变，仍用柴胡汤治疗即可。
- H. Y$ B; v# y8 {2 O, ~" O条文说，虽然错误的攻下了，但没有发生传变，即“不为逆”，反而会蒸蒸发热而出现战汗而愈。这是因为患者体质好，内不虚，有抗御外邪的力量。
( Q; o% w+ P( R, P未经攻下或者攻下后，出现心下满而硬痛，同时具备大陷胸汤其它主要症状的，为结胸证，可用大陷胸汤治疗。如果只是心下满胀而按之不痛的，同时出现寒热夹杂，呕逆而下利的，因为不符合柴胡汤证的指征，所以不能用柴胡汤，是半夏泻心汤证。
这些讲的都是方证的鉴别。
这节课我们先把方证应用指征列出，再讲《伤寒论》条文，这是为了告诉大家，不能因为条文过于简单的表述，而误用方证。

2 s% U" S0 h7 d: ?9 ^看下一个方剂：
1 t8 `) M! D5 B# u# |* Q【大陷胸丸】
大黄（半斤） 葶苈子（熬，半升） 芒硝（半升） 杏仁（去皮尖，熬黑，半升）
2 b; W4 s" a' D# T( j* Z8 ?上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。

7 s" {5 g/ t6 c& t1 W4 s刘志杰经方解析法
三才解析法
( J9 i4 ^3 \4 V& b阳性药：杏仁（除滞）
平性药：白蜜（助阴）
阴性药：大黄 甘遂 芒硝 葶苈子（除燥）
  |5 Q8 R1 A: M, B' W四象解析法
3 u& Q1 y5 C$ b' @君药：大黄
臣药：甘遂 芒硝 葶苈子
. L% ]! ~. K7 H2 W4 x佐药：白蜜
使药：杏仁
2 S  x2 ~8 F. ]1 N* S( ~9 V+ f药症：
葶苈 大寒 辛苦
) F/ J) y8 {8 P5 m. u《本经》主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。
蜜 平 甘滋
5 {# b8 u% }! W# V《本经》主心腹邪气，诸惊痫痉，安五藏诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服强志轻身不饥不老。
* p% X, j7 j! {' w! x杏仁 温 微辛苦
《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
& I2 f+ c1 A+ o3 `  Q
9 r3 {7 v4 @$ X# Z& x7 S0 O《金匮》里的葶苈大枣泻肺汤，对治水热痰饮结于上焦的严重喘逆。葶苈主治病位也偏于上焦。葶苈子外皮不容易破，所以用时要炒一下，然后捣破，为的是“破壁”，水煎时药效才容易析出。
白蜜，护胃气，养津液而补虚，治疗津亏痉挛。杏仁，制约寒凉太过，降逆定惊，更能沟通阴阳。
3 |$ H9 Z+ M4 O* V条文：
阳明病，热实结胸，其证缓，项强如柔痉，但头汗出，齐颈而还者，大陷胸丸主之。（《汉传经方法钥》）
阳明病，热实结胸，具备了大陷胸汤证，但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急，症状比较和缓，或者病人身体相对虚弱的，用大陷胸丸。

" P. n) v9 F* k, S! b" k: D总结一下大陷胸丸证：具有大陷胸汤证，头颈部汗多，全身其它部位无汗或汗少，颈项轻度痉挛僵硬如柔痉。
$ I" x- b) e3 r; y
柔痉：颈项强直，甚则角弓反张。柔痉，就是热伤津液，肌肉不得濡养了，就要紧张痉挛。伴有汗出称柔痉，无汗称刚痉。

它的痉挛不重，表现的相对柔缓，意识存在，就像那个癫痫的小发作一样，或者是肢体震颤，都属于这种。也有角弓反张的，但是不像刚痉那样严重。他说“如柔痉”，意思是类似柔痉，但是比柔痉还要轻些。这都是热伤津液造成的。
6 M& e; n2 z* y
唯独头部汗出多，是因为上中下三焦俱实，内外气机闭塞，热不得发越，唯有上攻头颈而得外泻。再进一步发展下去，头部也影响到的话，就会昏迷抽搐，或意识不清而谵语。

结胸证，病情极重而体质好的，可用大陷胸汤。病情呈相对较慢性的，身体相对虚弱的，用大陷胸丸。这是两者运用上的区别。
: I2 D- t" x1 l; C2 \+ ~
5 s* o/ [) T# U, f# B9 n  M承气汤化裁加减课程中给大家展示的分析思路，通过这几节课也反复讲了很多遍了，只要大家仔细阅读这几节课程，心里都会打下这个分析学习思路的。
/ }6 Y5 a3 |" N, h: @  e8 ^
那么，承气汤化裁加减的最后两个方剂，便只把方剂、解析法和条文列给大家，不再详细地去分析，而是给大家留下一个自我思考的习题和空间，用承气汤化裁加减课程中学到的分析方式，试着自己去思考和总结，锻炼自己的分析能力。
8 p" Q) N" r; k$ g3 m
7 V6 W% w! p3 T* T0 x* z, W% W【大黄牡丹汤】
, o* {& {" T# H2 S7 V; s2 T2 g. y肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。《宋本金匮》
' k/ d1 C2 X8 k) g8 f8 K( p& ?大黄（四两） 牡丹（一两） 桃仁（五十个） 瓜子（半升） 芒硝（三合）
& }0 U6 }7 D( \4 k  N上五味，以水六升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再煎沸，顿服之。有脓当下，如无脓，当下血。
+ O8 Q+ h; l  L刘志杰经方解析法
三才解析法
. w7 p9 A4 r& I* `5 \阳性药：桃仁
+ K- {( t  `: x$ B; `$ W+ Y平性药：无
, W/ J( I- i' s) M: k4 P& Z阴性药：大黄、芒硝、牡丹、冬瓜子
3 D: K6 G- T5 O* o1 ?( ?四象解析法
君药：大黄
: |& b# O+ p8 U4 B5 k1 x臣药：芒硝、牡丹、冬瓜子
5 f- \" H* e+ f0 @/ ^+ Q- l' R佐药：无
使药：桃仁
& `% ^* }( I) c4 {药症：
大黄 大寒 咸苦
: }9 K; A+ |7 `3 b* b《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
丹皮  凉 辛苦
/ O* X8 m  C9 Y$ r《神农》主寒热中风，瘛疭痉，惊痫邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五藏，疗痈疮。
冬瓜子  寒  甘
; C  }( f; P  C4 H. K5 u《本草述钩元》：主腹内结聚，破溃脓血，凡肠胃内壅，最为要药。
芒硝  大寒 咸苦
7 d$ [7 l2 c& @$ }《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
' k) f% a! B; h, s桃仁 温 辛苦
《神农》主瘀血，血闭，瘕,邪气，杀小虫。
1 Q0 u7 H" s8 }) J; Y
3 U2 F8 a$ S6 _1 m; [/ H* M【大黄硝石汤】
' T# V0 p" P+ s黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。《宋本金匮》
. \1 H; D* r  w, o0 @" w% y8 D大黄 黄柏 硝石（各四两） 栀子（十五枚）
2 S1 B# H6 |" s9 G, ^$ x4 d右四味，以水六升，煮取二升，去滓，纳硝，更煮取一升，顿服。
! h3 X/ U# p  j) P7 D3 G7 J  w刘志杰经方解析法
三才解析法
/ H) Z' J3 g! |- n阳性药：无
平性药：无
" \. o5 Z; a8 k5 s! P5 E阴性药：大黄、硝石、黄柏、栀子
2 d5 B( {/ g/ M4 y四象解析法
( l+ E2 |1 L, c9 H; D6 E, Y3 ]君药：大黄
% @) M# L4 [  k( R/ p7 z6 n5 @) e% X臣药：硝石、黄柏、栀子
) k& [/ T( T( E9 |- g" U& s佐药：无
! m2 r! @1 m3 U* w+ D6 p9 O& ~使药：无
" w4 s) b/ f  d8 G1 ^; y/ O药症：
大黄 大寒 咸苦
+ j3 q4 ]2 ]' p/ N" m) F& D《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
黄柏 寒 苦
% H( f2 M( c% C4 v《神农》主五藏肠胃中结热，黄疸肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。
栀子 微寒 微酸苦
6 G2 M# D) j( @; d( a. ~3 z( }% B《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
1 p- _4 L& [# P芒硝 大寒 咸苦
+ U5 S( R( v, Z《别录》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固，留癖，能化七十二种石。
6 {( h( i& I; U7 ?. H& d) m硝石 大寒 咸苦
- I# c9 J1 R+ D' ~0 D0 s& \《神农》主五藏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。
这样，承气汤化裁课程到这里就结束了，谢谢大家。

wangjizhi

大陷胸汤，三焦具热。以前的片面想法，汉传给我纠正了，感恩

wangjizhi

感恩云舟老师的讲解

杏林小生

感恩汉传