2017年11月21号刘云舟老师讲承气汤化裁

当归

这节课我们讲承气汤化裁的最后几个方剂。

【大陷胸汤】
# p9 `7 E: Q3 W) f大黄（去皮，六两） 芒硝（一升） 甘遂（一钱匕）
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
/ F5 g" K: [' d& k/ r$ A" w2 l1 a8 K刘志杰经方解析法
- E& n8 I! m" T+ D: Z" I7 h( \. o# ?三才解析法
1 I9 y% f7 E' _6 B" `1 H! h阳性药：无
& r4 m6 N7 v; A+ R平性药：无
- }" j: m- z% B5 X3 [% U4 I5 H! z( s阴性药：大黄 芒硝 甘遂（除燥）
四象解析法
! _; ?) j# ~1 }" v2 r君药：芒硝（大寒，苦咸）
8 q& O# H" V4 n$ h. t臣药：大黄（大寒，苦咸）
& C: b6 R6 W6 Z* i4 `甘遂（寒，苦）
" q4 s6 c' y( t# G+ {! G佐药：无
9 z5 ]: J0 o6 H, A. P( A9 F使药：无
药症：
芒硝 大寒 咸苦
7 H+ q( i3 O( J0 [《本经》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
大黄 大寒 咸苦
/ E! w$ c' ?; ~5 U8 M! k《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
% q/ |& c9 X* m) Z$ c/ l; B甘遂 寒  苦  有毒
8 ?# M3 y2 `2 r/ w, h& x《本经》主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破症坚积聚，利水谷道。
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芒硝一升，药量不小，软坚攻下的力度很大，因此为君。这个药，气、血、饮、食四大病理产物，无不能逐。能排空胃肠道。大黄六两，量也不小。
/ a1 ]6 c( w0 U& o* H两味药，都有“推陈出新”的作用，能排除胃肠道宿结之物，使“垃圾”没有存留的余地。
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7 |- j) J/ e" M甘遂的攻逐力量也很剧烈，要用生药，炮炙过的会失去疗效。用量一般2-3g为宜，而且有效成分难溶于水，只有以末冲服，在胃肠吸收才能充分发挥药效。取其峻下之力，攻逐痰瘀积聚。
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从药量和药性来看，大陷胸汤三味寒性涌泻药，能直接针对阳明里实燥热证，峻下破结。

! K2 I  k' t" Q  m学习过《伤寒论》的都知道，大陷胸汤是用来治疗结胸证的。
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' q) z2 q# H1 p! e7 H大小承气汤是针对阳明里实，病理产物积于中下焦的情况。那么“结胸”，其实就是阳明病，病在中上焦。
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( x+ W) H0 p' {既然病在中上焦的阳明里实证可以叫“结胸”，我们也可以称病在中下焦的阳明里实证，叫“结腹”，便于大家理解。

这次我们先来看一下汉传经方对大陷胸汤的临床指征总结：
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) [# T; \$ b$ H/ y# w阳明病，三焦俱实。其人不大便五六日，舌上燥而渴，潮热汗出，短气躁烦，心中憹懊，从心下至少腹硬满而痛不可近者，此燥热结胸也，大陷胸汤主之。（《汉传经方法钥》）
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" K: C! J9 p- e5 g3 n病在阳明燥热的结胸证，属于三焦俱实证。主要症状就是“从心下至少腹硬满而痛不可近”。

其实，病人胸中也会出现疼痛的。伴随的症状，主要有潮热汗出、口干舌燥而渴、短气不足以息、烦躁和心中懊憹等。
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造成结胸证的原因，《外台秘要》说的明确：“此由病发于阳而早下之，热气乘虚而痞结不散也，按之痛，其脉寸口浮关上反自沉是也”。

! z" M, S2 f# }! p( r病发于阳，就是指的太阳病说的，包括太阳本证和太阳外感证。病在外，攻下过早，容易外热病邪乘虚而内入，结聚于心胸，下至胃肠，津亏热燥，痰瘀阻滞，大便干燥不通，因而从心下至少腹硬满而痛，拒按而不可近。除此以外，也有内生燥热而热结三焦，出现结胸的。

/ t+ I1 k0 P, A' x2 h3 v* o典型脉象就是寸脉浮实，关脉沉。寸脉浮实，是上焦实热结聚，家父称之为“寸脉动”。关脉动，是病邪结于心下；那么，寸脉动，就是病邪结于心胸。关脉沉，是因为中焦闭塞，气机不通造成的。

病人五六天以上不大便，并且满腹胀满硬痛，并且疼痛拒按，谓之“不可近”。这说明，里面结实的很严重。同时潮热汗出，烦躁、懊憹，证明里面有了实热结聚。口舌干燥而渴，是热燥津亏。

“短气”，是因为“胃中空虚，客气动膈”。胃中津亏而正气虚，实热之邪结聚而上逆，膈肌上移而胸腔空间小，肺活量不足，而造成短气。
我们通过《外台》又具体解释了一遍何谓结胸，现在大家明白了吧。大陷胸汤的这几个主要的应用指征，一定要记住。
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8 A! T1 y5 c9 v6 M- d这类需要攻下的病证，都叫做“热闭证”。也就是说，实热严重到极点，出现闭结不通，叫做“热闭证”。反之，虚寒到了极点，出现厥逆亡阳的，叫做“寒厥证”。
' X* O% l2 }& ]% q三焦俱热，有大陷胸汤；三焦俱寒证，有大半夏汤对治。实热亡阴的，有大承气汤；虚寒亡阳，有白通加猪胆汁汤。三阳有什么方证，三阴也要有相对方证，这样才合理，符合汉传中医辨治理论。
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$ B2 ^4 O; D* A- y3 R7 M接下来看《伤寒论》条文：
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134、太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中憹懊，（属栀子汤）。阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，（茵陈蒿汤主之）。（修正后条文）

这条讲大陷胸汤证的形成以及表证误下形成热实结胸和发黄。

太阳外感病表证未解，医生不去解表，错认为是里实热结而攻下。浮数有力的脉变为沉迟，心胸之内疼痛拒按，胃中津亏热燥，邪气上逆而短气烦躁，心中懊憹，热邪内入而结实，则心下因硬而结胸，用大陷胸汤治疗。
还要注意，是否有我们所说的结胸证中的其他症状。如果病人没有结胸的这些症状，只是头汗、齐颈而还，其它全身部位不出汗，并且小便赤涩不利，这是里热瘀结，不能外越，热结于肌肤中，必然会发生黄疸。这个时候，可以用栀子柏皮汤或者茵陈蒿汤等治疗。

135、伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

1 k, f9 O! X& q7 n外感伤寒，六七天后传入阳明，伤寒得解，但出现了结胸证，里热结实于三焦，脉沉而紧、心下痛、按之石硬者，用大陷胸汤。还是要注意是否有潮热汗出以及大便问题等。

& \/ P) ^! x6 i! z5 x% I- p136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸也；但头微汗出，大陷胸汤主之。
. u3 C7 U  ~, S) R/ j* {太阳伤寒证，十多天后，传入少阳和阳明。热结在里，是阳明；往来寒热，是少阳。伤寒未解，还有太阳外感参与。这该是三阳合病，以少阳和阳明为主，用大柴胡汤治疗。
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0 n- ~9 q5 E3 c5 ^; n如果只是出现结胸证的心下及胸胁硬满疼痛，而无大热、潮热，腹部和大便等都无典型结实症状的，这是“水结在胸胁也”，根本不是结胸证了，而是十枣汤证才对。

0 J: m4 T- [) l这段话，一定不要错误理解，本义是讲结胸证的鉴别证而已。尤其最后一句，“但头微汗出者，大陷胸汤主之”。伤寒十余日，见到“但头微汗出”，就要用大陷胸汤治疗了？
; R" E- ~+ @, i/ ^9 ?1 w要理解成：“结胸证悉具，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。

137、太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

这条基本症状完备，就不赘述了。

7 B6 ]4 C$ O) x5 ?2 h. N) ^149、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
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伤寒五六天，呕恶而发热，当理解为心烦喜呕，寒热往来。除此之外，还有胸胁苦满，默默不欲饮食，口苦咽干目眩等症状伴随，才能叫柴胡汤证具。原条文很多地方都易引起误会，所以一定要整体思考。
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这种情况下，该用小柴胡汤治疗，但是，医生错误地用攻下法治疗了。如果柴胡汤证未变，病情没有传变，仍用柴胡汤治疗即可。
/ l: G  O3 b" |: o. k. k" H. t条文说，虽然错误的攻下了，但没有发生传变，即“不为逆”，反而会蒸蒸发热而出现战汗而愈。这是因为患者体质好，内不虚，有抗御外邪的力量。
未经攻下或者攻下后，出现心下满而硬痛，同时具备大陷胸汤其它主要症状的，为结胸证，可用大陷胸汤治疗。如果只是心下满胀而按之不痛的，同时出现寒热夹杂，呕逆而下利的，因为不符合柴胡汤证的指征，所以不能用柴胡汤，是半夏泻心汤证。
0 Z, J' h$ k2 {6 T6 {3 R这些讲的都是方证的鉴别。
这节课我们先把方证应用指征列出，再讲《伤寒论》条文，这是为了告诉大家，不能因为条文过于简单的表述，而误用方证。
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) s  s6 n1 B+ V9 K4 s/ ~看下一个方剂：
! O: i- e3 D3 m【大陷胸丸】
7 o9 w# A1 g2 }0 n: f  x0 P( i4 @5 x大黄（半斤） 葶苈子（熬，半升） 芒硝（半升） 杏仁（去皮尖，熬黑，半升）
* \, @. r7 s6 b上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下；如不下，更服，取下为效。禁如药法。
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刘志杰经方解析法
( n' `1 U! _7 C三才解析法
. f5 m& H1 b& z+ k& _阳性药：杏仁（除滞）
0 W% x" }; F' i. }# x# r8 L& p) e6 y平性药：白蜜（助阴）
( C* e1 K; u& w% n  N: ~阴性药：大黄 甘遂 芒硝 葶苈子（除燥）
& A; ]* _; X! ?6 ]9 i9 a四象解析法
君药：大黄
  j) g, t5 v- g# |) t% \* ?  o臣药：甘遂 芒硝 葶苈子
; M! L  C0 ?& ^/ [1 ?9 I# `4 N2 ]佐药：白蜜
使药：杏仁
药症：
葶苈 大寒 辛苦
; `: d: E. `# B) P8 Q$ M( L  i《本经》主癥瘕积聚结气，饮食寒热，破坚逐邪，通利水道。
蜜 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，诸惊痫痉，安五藏诸不足，益气补中，止痛解毒，除众病，和百药。久服强志轻身不饥不老。
3 J  p8 l3 v8 M" a" J杏仁 温 微辛苦
& K; Y6 v2 E4 n, s0 x: O8 X: e《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。
: G3 m( P% K  d& j6 b
8 |7 ~& ~+ A- S/ y8 [) [《金匮》里的葶苈大枣泻肺汤，对治水热痰饮结于上焦的严重喘逆。葶苈主治病位也偏于上焦。葶苈子外皮不容易破，所以用时要炒一下，然后捣破，为的是“破壁”，水煎时药效才容易析出。
0 B4 t, p! B& Z( Y+ ]白蜜，护胃气，养津液而补虚，治疗津亏痉挛。杏仁，制约寒凉太过，降逆定惊，更能沟通阴阳。
条文：
3 b$ A0 e6 c/ g- q5 j0 R$ C+ q$ _阳明病，热实结胸，其证缓，项强如柔痉，但头汗出，齐颈而还者，大陷胸丸主之。（《汉传经方法钥》）
阳明病，热实结胸，具备了大陷胸汤证，但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急，症状比较和缓，或者病人身体相对虚弱的，用大陷胸丸。
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) y5 |; U% k' @3 e' m# \( X总结一下大陷胸丸证：具有大陷胸汤证，头颈部汗多，全身其它部位无汗或汗少，颈项轻度痉挛僵硬如柔痉。
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柔痉：颈项强直，甚则角弓反张。柔痉，就是热伤津液，肌肉不得濡养了，就要紧张痉挛。伴有汗出称柔痉，无汗称刚痉。
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/ e1 w) E* T- T# B$ k它的痉挛不重，表现的相对柔缓，意识存在，就像那个癫痫的小发作一样，或者是肢体震颤，都属于这种。也有角弓反张的，但是不像刚痉那样严重。他说“如柔痉”，意思是类似柔痉，但是比柔痉还要轻些。这都是热伤津液造成的。

唯独头部汗出多，是因为上中下三焦俱实，内外气机闭塞，热不得发越，唯有上攻头颈而得外泻。再进一步发展下去，头部也影响到的话，就会昏迷抽搐，或意识不清而谵语。
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+ V' W% X, m" z结胸证，病情极重而体质好的，可用大陷胸汤。病情呈相对较慢性的，身体相对虚弱的，用大陷胸丸。这是两者运用上的区别。

5 _6 Z5 ~- Y9 w; h* E& I承气汤化裁加减课程中给大家展示的分析思路，通过这几节课也反复讲了很多遍了，只要大家仔细阅读这几节课程，心里都会打下这个分析学习思路的。
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% P) i7 J6 [6 j, n/ m+ w那么，承气汤化裁加减的最后两个方剂，便只把方剂、解析法和条文列给大家，不再详细地去分析，而是给大家留下一个自我思考的习题和空间，用承气汤化裁加减课程中学到的分析方式，试着自己去思考和总结，锻炼自己的分析能力。

: y# X. |* _' x6 e0 {; g【大黄牡丹汤】
+ r4 U& r, f- ]肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。《宋本金匮》
大黄（四两） 牡丹（一两） 桃仁（五十个） 瓜子（半升） 芒硝（三合）
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再煎沸，顿服之。有脓当下，如无脓，当下血。
刘志杰经方解析法
三才解析法
0 {$ D6 t! u8 ^9 V0 s( w# Z1 w阳性药：桃仁
/ T+ @$ o$ }2 y2 _平性药：无
阴性药：大黄、芒硝、牡丹、冬瓜子
四象解析法
君药：大黄
臣药：芒硝、牡丹、冬瓜子
6 i  J( N  u/ f2 G, D: c9 l佐药：无
' K/ x; i* F- T* u8 M# h7 L$ {使药：桃仁
药症：
. H7 b- S8 |, d1 ?大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
, V" N: a( a& @7 |9 W' B4 F丹皮  凉 辛苦
《神农》主寒热中风，瘛疭痉，惊痫邪气，除癥坚，瘀血留舍肠胃，安五藏，疗痈疮。
冬瓜子  寒  甘
' \& ^5 @9 _: f( W《本草述钩元》：主腹内结聚，破溃脓血，凡肠胃内壅，最为要药。
, P: L( I  w# B- M, \芒硝  大寒 咸苦
; I" e. I) W8 O) S5 _7 ~《神农》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固留癖，能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
桃仁 温 辛苦
《神农》主瘀血，血闭，瘕,邪气，杀小虫。

【大黄硝石汤】
黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。《宋本金匮》
大黄 黄柏 硝石（各四两） 栀子（十五枚）
2 Y9 O# N  Z& M/ z+ U1 R' u右四味，以水六升，煮取二升，去滓，纳硝，更煮取一升，顿服。
; m$ i+ @* J4 d& g刘志杰经方解析法
" e3 _( {- n2 s! f. s% g' ~. n三才解析法
阳性药：无
+ t, f  B  E* ^2 W平性药：无
阴性药：大黄、硝石、黄柏、栀子
四象解析法
3 J4 M$ L: w# u0 U# a; u君药：大黄
7 g+ [* X  r# I- U6 |. R臣药：硝石、黄柏、栀子
佐药：无
使药：无
药症：
大黄 大寒 咸苦
《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
9 N" |! `: }7 d' G1 c! f' ~黄柏 寒 苦
. H2 ]4 N4 m; y2 i, x《神农》主五藏肠胃中结热，黄疸肠痔，止泄利，女子漏下赤白，阴伤蚀疮。
# A3 b9 E3 X9 W4 i6 C$ D: j栀子 微寒 微酸苦
《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
6 t- q/ i  v* O( {芒硝 大寒 咸苦
/ F8 g% ~2 D( J1 N1 T' V《别录》主百病，除寒热邪气，逐六府积聚，结固，留癖，能化七十二种石。
硝石 大寒 咸苦
《神农》主五藏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。
这样，承气汤化裁课程到这里就结束了，谢谢大家。

wangjizhi

大陷胸汤，三焦具热。以前的片面想法，汉传给我纠正了，感恩

wangjizhi

感恩云舟老师的讲解

杏林小生

感恩汉传