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这节课我们讲承气汤化裁的最后几个方剂。* F! v1 f, X0 V* I
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【大陷胸汤】9 i$ I$ O7 E O
大黄(去皮,六两) 芒硝(一升) 甘遂(一钱匕)
; x) R( O. J& K# A# J上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓;内芒硝,煮一两沸;内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。
1 h& k/ q# I2 ~0 A, s1 w, R刘志杰经方解析法
- y5 H w" c& i3 u( T" ?0 s三才解析法; D0 ^; Y4 J# i+ y/ P1 b
阳性药:无( ^8 z" m* P" A4 [% x
平性药:无# @8 V9 V" t- W/ C, @& H$ X
阴性药:大黄 芒硝 甘遂(除燥)
1 Y9 m0 q- h, j$ p- Z四象解析法
1 F; q6 U7 R( {3 a% o5 s) ^君药:芒硝(大寒,苦咸)
3 w; q6 o* N7 }3 D$ n1 [臣药:大黄(大寒,苦咸)
: N0 [: h, b t8 K% v8 ~甘遂(寒,苦)
, z# e6 x" W0 G$ p佐药:无
* z* p, B) }" W# L8 i使药:无
2 n6 [* I, S+ B6 g6 S1 |) ?药症:
& M6 K7 l- {6 M2 u1 y ^) a( r8 u2 J芒硝 大寒 咸苦
# V4 [! }# s; C% Z3 |" R' o5 d- y《本经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
' y& u+ y& _8 t7 b大黄 大寒 咸苦3 g9 {0 u: u6 B, { R+ t: w; @5 o
《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。% s" v3 f3 h2 |- ~, [/ M
甘遂 寒 苦 有毒" S( F3 t. _1 D) | I; |) H9 `
《本经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
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' M1 C0 S, c4 w芒硝一升,药量不小,软坚攻下的力度很大,因此为君。这个药,气、血、饮、食四大病理产物,无不能逐。能排空胃肠道。大黄六两,量也不小。
( M% N7 H u M; Y两味药,都有“推陈出新”的作用,能排除胃肠道宿结之物,使“垃圾”没有存留的余地。% e/ A+ d" h9 {* b) h' P
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甘遂的攻逐力量也很剧烈,要用生药,炮炙过的会失去疗效。用量一般2-3g为宜,而且有效成分难溶于水,只有以末冲服,在胃肠吸收才能充分发挥药效。取其峻下之力,攻逐痰瘀积聚。) t0 ~& O/ z$ t
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从药量和药性来看,大陷胸汤三味寒性涌泻药,能直接针对阳明里实燥热证,峻下破结。
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- l1 U. |4 E$ n' v) H4 \% \学习过《伤寒论》的都知道,大陷胸汤是用来治疗结胸证的。
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! t! E1 W0 _4 T: f- `大小承气汤是针对阳明里实,病理产物积于中下焦的情况。那么“结胸”,其实就是阳明病,病在中上焦。
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既然病在中上焦的阳明里实证可以叫“结胸”,我们也可以称病在中下焦的阳明里实证,叫“结腹”,便于大家理解。! H5 R6 d% w$ b
7 C9 s+ Q" a4 _% z) o+ U这次我们先来看一下汉传经方对大陷胸汤的临床指征总结:4 D' M7 ?; F `. ~7 Z
# e3 ]( p9 A. `3 v" n# n# T阳明病,三焦俱实。其人不大便五六日,舌上燥而渴,潮热汗出,短气躁烦,心中憹懊,从心下至少腹硬满而痛不可近者,此燥热结胸也,大陷胸汤主之。(《汉传经方法钥》)
, m& \; K% T$ r: f9 E3 g; A! E5 T' A# z3 U: W; G( P, O- g9 c1 [
病在阳明燥热的结胸证,属于三焦俱实证。主要症状就是“从心下至少腹硬满而痛不可近”。5 L; b m8 z a! F& r
4 Z, G' A/ w4 J6 K其实,病人胸中也会出现疼痛的。伴随的症状,主要有潮热汗出、口干舌燥而渴、短气不足以息、烦躁和心中懊憹等。: N/ v! J _* _* j! }0 p
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造成结胸证的原因,《外台秘要》说的明确:“此由病发于阳而早下之,热气乘虚而痞结不散也,按之痛,其脉寸口浮关上反自沉是也”。0 t# u7 L3 v, {# \# N# t
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病发于阳,就是指的太阳病说的,包括太阳本证和太阳外感证。病在外,攻下过早,容易外热病邪乘虚而内入,结聚于心胸,下至胃肠,津亏热燥,痰瘀阻滞,大便干燥不通,因而从心下至少腹硬满而痛,拒按而不可近。除此以外,也有内生燥热而热结三焦,出现结胸的。
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典型脉象就是寸脉浮实,关脉沉。寸脉浮实,是上焦实热结聚,家父称之为“寸脉动”。关脉动,是病邪结于心下;那么,寸脉动,就是病邪结于心胸。关脉沉,是因为中焦闭塞,气机不通造成的。" b# B& s7 Y) N6 Y" P
7 v; K' R1 k2 S9 t b/ C病人五六天以上不大便,并且满腹胀满硬痛,并且疼痛拒按,谓之“不可近”。这说明,里面结实的很严重。同时潮热汗出,烦躁、懊憹,证明里面有了实热结聚。口舌干燥而渴,是热燥津亏。; ?7 q8 N) i( ~+ x- U' y
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“短气”,是因为“胃中空虚,客气动膈”。胃中津亏而正气虚,实热之邪结聚而上逆,膈肌上移而胸腔空间小,肺活量不足,而造成短气。
8 H; _9 S$ C2 u1 z1 C" h我们通过《外台》又具体解释了一遍何谓结胸,现在大家明白了吧。大陷胸汤的这几个主要的应用指征,一定要记住。0 b* F D' n* [- h; i h; ~% H
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这类需要攻下的病证,都叫做“热闭证”。也就是说,实热严重到极点,出现闭结不通,叫做“热闭证”。反之,虚寒到了极点,出现厥逆亡阳的,叫做“寒厥证”。* ?4 e* K) T" D$ M! l$ h
三焦俱热,有大陷胸汤;三焦俱寒证,有大半夏汤对治。实热亡阴的,有大承气汤;虚寒亡阳,有白通加猪胆汁汤。三阳有什么方证,三阴也要有相对方证,这样才合理,符合汉传中医辨治理论。0 I8 L& m f) s0 A
' r; f3 u% X! k% S- Z+ |+ w; u接下来看《伤寒论》条文:
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134、太阳病,脉浮而动数,浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚;头痛、发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中憹懊,(属栀子汤)。阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,(茵陈蒿汤主之)。(修正后条文); l* T2 U7 ]/ ~1 N
6 t2 `/ ^7 o/ f这条讲大陷胸汤证的形成以及表证误下形成热实结胸和发黄。 F* N' I& {; ]( {0 h9 C1 m
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太阳外感病表证未解,医生不去解表,错认为是里实热结而攻下。浮数有力的脉变为沉迟,心胸之内疼痛拒按,胃中津亏热燥,邪气上逆而短气烦躁,心中懊憹,热邪内入而结实,则心下因硬而结胸,用大陷胸汤治疗。6 E) H4 F& u3 o" M$ }
还要注意,是否有我们所说的结胸证中的其他症状。如果病人没有结胸的这些症状,只是头汗、齐颈而还,其它全身部位不出汗,并且小便赤涩不利,这是里热瘀结,不能外越,热结于肌肤中,必然会发生黄疸。这个时候,可以用栀子柏皮汤或者茵陈蒿汤等治疗。& Z+ n! E1 e0 e) m! c
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135、伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。 ' j/ B0 O5 A1 U" G( Z
7 _- {3 ]* \' s外感伤寒,六七天后传入阳明,伤寒得解,但出现了结胸证,里热结实于三焦,脉沉而紧、心下痛、按之石硬者,用大陷胸汤。还是要注意是否有潮热汗出以及大便问题等。
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136、伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸也;但头微汗出,大陷胸汤主之。
& T( S7 d; P2 `太阳伤寒证,十多天后,传入少阳和阳明。热结在里,是阳明;往来寒热,是少阳。伤寒未解,还有太阳外感参与。这该是三阳合病,以少阳和阳明为主,用大柴胡汤治疗。
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如果只是出现结胸证的心下及胸胁硬满疼痛,而无大热、潮热,腹部和大便等都无典型结实症状的,这是“水结在胸胁也”,根本不是结胸证了,而是十枣汤证才对。
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这段话,一定不要错误理解,本义是讲结胸证的鉴别证而已。尤其最后一句,“但头微汗出者,大陷胸汤主之”。伤寒十余日,见到“但头微汗出”,就要用大陷胸汤治疗了?% G5 N0 J# o2 l2 J, ^% p& X
要理解成:“结胸证悉具,但头微汗出者,大陷胸汤主之”。8 C2 o, n/ b9 e' O5 F( s
1 Y* G$ G3 F$ h" R ?137、太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。9 P7 A+ u+ z* O) H# H
" I+ I- q' S9 G这条基本症状完备,就不赘述了。: ^0 E9 f D7 `( z% M8 h# V
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149、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
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3 g8 W/ e$ Y, Y' A) G/ u0 o* ~, W伤寒五六天,呕恶而发热,当理解为心烦喜呕,寒热往来。除此之外,还有胸胁苦满,默默不欲饮食,口苦咽干目眩等症状伴随,才能叫柴胡汤证具。原条文很多地方都易引起误会,所以一定要整体思考。
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) c/ q3 }( K" W1 j+ `这种情况下,该用小柴胡汤治疗,但是,医生错误地用攻下法治疗了。如果柴胡汤证未变,病情没有传变,仍用柴胡汤治疗即可。
4 K3 w5 X& p4 X B% n* K+ o条文说,虽然错误的攻下了,但没有发生传变,即“不为逆”,反而会蒸蒸发热而出现战汗而愈。这是因为患者体质好,内不虚,有抗御外邪的力量。
/ l( `7 x ]3 X1 l7 y未经攻下或者攻下后,出现心下满而硬痛,同时具备大陷胸汤其它主要症状的,为结胸证,可用大陷胸汤治疗。如果只是心下满胀而按之不痛的,同时出现寒热夹杂,呕逆而下利的,因为不符合柴胡汤证的指征,所以不能用柴胡汤,是半夏泻心汤证。& `0 i, W0 J3 F# T5 R+ g% n
这些讲的都是方证的鉴别。
2 G ~% x! S7 z5 U- X5 t这节课我们先把方证应用指征列出,再讲《伤寒论》条文,这是为了告诉大家,不能因为条文过于简单的表述,而误用方证。/ r, s+ Z! }/ Z8 I0 x [7 O$ e6 w
# v/ ]) X/ d) ^/ i& v, C4 `2 F看下一个方剂:$ @: @7 Q3 C3 c! D0 Z4 l8 y
【大陷胸丸】
3 X2 n4 a/ V- V7 r/ c大黄(半斤) 葶苈子(熬,半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑,半升)
' V1 q1 H$ l2 W" E上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。
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刘志杰经方解析法
6 j- _4 } K4 g$ h: B: b o三才解析法# T% g; {" i; C8 A0 W0 s
阳性药:杏仁(除滞)
+ g& g& ~* T8 C' v% X平性药:白蜜(助阴)% ~4 x9 N3 Q' Q
阴性药:大黄 甘遂 芒硝 葶苈子(除燥)5 a: G; ?) O' A5 }2 h, R+ ~* u
四象解析法
! V! u& [5 L$ N$ v: `- q君药:大黄; L' d. j) f3 O& H6 Y2 F+ Z
臣药:甘遂 芒硝 葶苈子* z- |+ l% u& M# V: S) V
佐药:白蜜6 }* I6 v3 Z7 e2 f
使药:杏仁
3 R9 B0 ?9 B+ H1 N1 [药症:
# K! l: _9 y: q" j ~0 X: i" |" ~葶苈 大寒 辛苦' J9 V+ W% f2 d7 e
《本经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。+ q1 I6 G" e' s x! b' j K+ b% s
蜜 平 甘滋& `* T; @' g9 ]! e) g
《本经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
* I8 L: g, e% {) f$ D( X* P杏仁 温 微辛苦
+ ^ @5 T: W0 y4 O6 M) j《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
! y$ Z4 d3 [5 N- @& k* F- g3 k% ~' t
《金匮》里的葶苈大枣泻肺汤,对治水热痰饮结于上焦的严重喘逆。葶苈主治病位也偏于上焦。葶苈子外皮不容易破,所以用时要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎时药效才容易析出。8 T" a" X$ @0 J' |: Z9 F i
白蜜,护胃气,养津液而补虚,治疗津亏痉挛。杏仁,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。7 c( K' C Z7 u0 ~8 x
条文:: R& [2 N0 C% t2 o6 s; W* G4 ^
阳明病,热实结胸,其证缓,项强如柔痉,但头汗出,齐颈而还者,大陷胸丸主之。(《汉传经方法钥》)
+ Y( G' v2 F7 V3 }$ F阳明病,热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的,用大陷胸丸。8 x$ Q8 C- A6 |: @/ m2 \% ]# \9 D4 N
0 b! t" i6 O4 z5 ^# u, C- `. w总结一下大陷胸丸证:具有大陷胸汤证,头颈部汗多,全身其它部位无汗或汗少,颈项轻度痉挛僵硬如柔痉。
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柔痉:颈项强直,甚则角弓反张。柔痉,就是热伤津液,肌肉不得濡养了,就要紧张痉挛。伴有汗出称柔痉,无汗称刚痉。
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) A4 D7 W) T- W0 V- j它的痉挛不重,表现的相对柔缓,意识存在,就像那个癫痫的小发作一样,或者是肢体震颤,都属于这种。也有角弓反张的,但是不像刚痉那样严重。他说“如柔痉”,意思是类似柔痉,但是比柔痉还要轻些。这都是热伤津液造成的。
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- O" w6 y' R5 s9 B3 @" ~唯独头部汗出多,是因为上中下三焦俱实,内外气机闭塞,热不得发越,唯有上攻头颈而得外泻。再进一步发展下去,头部也影响到的话,就会昏迷抽搐,或意识不清而谵语。; L( v( Q1 t/ k2 x8 L% W) l
4 } Z2 r) Y Y; l& N7 z+ l结胸证,病情极重而体质好的,可用大陷胸汤。病情呈相对较慢性的,身体相对虚弱的,用大陷胸丸。这是两者运用上的区别。' C L" D: _) {# P
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承气汤化裁加减课程中给大家展示的分析思路,通过这几节课也反复讲了很多遍了,只要大家仔细阅读这几节课程,心里都会打下这个分析学习思路的。
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D/ K! K% r9 Z/ `) }那么,承气汤化裁加减的最后两个方剂,便只把方剂、解析法和条文列给大家,不再详细地去分析,而是给大家留下一个自我思考的习题和空间,用承气汤化裁加减课程中学到的分析方式,试着自己去思考和总结,锻炼自己的分析能力。
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5 n# Q' M3 l3 s+ v! K9 ]! F+ V【大黄牡丹汤】
# X3 ]9 J. v9 X肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。《宋本金匮》5 \6 a2 |; e8 r4 {9 u3 J
大黄(四两) 牡丹(一两) 桃仁(五十个) 瓜子(半升) 芒硝(三合)
1 y6 I( `' b& p* Y7 e5 n9 p% Z; |上五味,以水六升,煮取一升,去滓,纳芒硝,再煎沸,顿服之。有脓当下,如无脓,当下血。( u. ~0 L$ L: ^9 z0 F8 ~$ z
刘志杰经方解析法/ ], G0 p5 O, X; d5 H {/ J# A
三才解析法
0 W" l* S1 [6 t3 f. L阳性药:桃仁
q: D7 h% I& L平性药:无
( u6 P- V! a3 |2 ~$ W) b/ }' `3 @阴性药:大黄、芒硝、牡丹、冬瓜子3 S1 ^2 E, x) V1 D
四象解析法. B/ `0 r+ H8 M- S9 A7 p4 q, B
君药:大黄/ B. z* S' @9 L$ l# n' |0 e* Q
臣药:芒硝、牡丹、冬瓜子
* d9 X0 Z1 t0 N% E+ [+ V佐药:无
; a4 c4 I% a- b5 Z使药:桃仁
g; n+ k9 o% D/ Z/ d( {药症:
7 _ i# E) n2 T3 }3 Z大黄 大寒 咸苦
, C4 N7 `5 C. I《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
) [" V J) ]- N8 x丹皮 凉 辛苦( s1 f. G2 M/ j
《神农》主寒热中风,瘛疭痉,惊痫邪气,除癥坚,瘀血留舍肠胃,安五藏,疗痈疮。
( z/ o3 [7 M8 I& c# V& N2 |冬瓜子 寒 甘$ {1 r2 n: [# o1 q: Z' v
《本草述钩元》:主腹内结聚,破溃脓血,凡肠胃内壅,最为要药。
+ @8 W& y# F3 x# t8 k2 F# e# R芒硝 大寒 咸苦
7 g7 E# F6 C1 V$ p5 x《神农》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
1 W, \2 C3 }0 F1 V' B桃仁 温 辛苦* |$ w8 v5 C+ J+ n0 h$ u! d9 D0 h
《神农》主瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。4 F3 |- A( ~% t. u6 {2 }, B: E4 s
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【大黄硝石汤】5 G" ~* `1 h }, h' D- N
黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。《宋本金匮》/ [; Q& C5 q1 n6 L/ n- ?" g
大黄 黄柏 硝石(各四两) 栀子(十五枚); t+ s5 _' s- e3 q1 i$ {
右四味,以水六升,煮取二升,去滓,纳硝,更煮取一升,顿服。8 C7 d+ W( z/ w; q, m1 u& k
刘志杰经方解析法
7 D; p+ y/ `( O1 K3 w1 L三才解析法
2 X4 Q. e; u3 w$ ]/ f6 _阳性药:无
' ?. u0 Z5 O% Y平性药:无6 L* c7 b6 x# M8 X) S8 r9 i+ r
阴性药:大黄、硝石、黄柏、栀子3 j9 P( M1 n& U& c4 Z5 L, H8 S2 d
四象解析法! N7 m, S5 N/ s( i
君药:大黄
' M" X/ ]8 q$ X臣药:硝石、黄柏、栀子
! Q$ g2 M- t4 Z. o# Q; ^6 l7 U佐药:无) H* o T! ~+ T& p1 c
使药:无
. B8 G( c$ C' B/ m( r药症:
* e7 @: C5 z8 |, T/ ?2 j% B大黄 大寒 咸苦. C5 f0 U/ H# p3 ?# ?
《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。& F( V; E( \/ o* r: z& ]
黄柏 寒 苦
# p- c) Z% t: B- L5 e《神农》主五藏肠胃中结热,黄疸肠痔,止泄利,女子漏下赤白,阴伤蚀疮。, y" S- [/ @; P4 t. k
栀子 微寒 微酸苦
: V' D, n+ E) ], q5 R+ P& S+ q《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。; @! D8 g2 T, D) T7 O
芒硝 大寒 咸苦
+ I% Q" a" M, ?" r《别录》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固,留癖,能化七十二种石。
% b* ]4 G% C1 \% @' W硝石 大寒 咸苦
# U9 ^# q8 q3 s- u' Z《神农》主五藏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。! u( Y7 \! n* K: n! U. U B
这样,承气汤化裁课程到这里就结束了,谢谢大家。 |
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