本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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4 e8 G: f- {9 j& T! M! E, ?今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
+ f$ b% V4 P' s, n* Z$ ~& C5 d1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多 . [# h& Y. w, L3 @
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。 0 p3 d7 E9 i8 \2 `
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
- l4 d( M: J4 E$ }% r6 H截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？ - A% B% k/ X3 |% B. F2 {$ L
当时我说，来试试中药吧。 5 a& O: }0 M8 t6 |% M
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。 # T) i4 w+ }# p/ D! A ]+ ]6 O% `
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 ! R2 H E L8 ~# M1 H
下面给大家分析症状。
( m4 j+ x6 D t% O2.辨六纲，求病位和病理 $ k- w3 H0 L/ A% d5 |2 f4 v! j
大家也一同仔细看一遍症状。
$ s2 J& Q) e- g! e& ?. u由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。 ' A* c; [( V0 Q/ ^) q
由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
* O, D# N- C5 p. ]3.定五证，求寒热轻重
( ^8 P8 _4 O9 T+ |. F# a% Q按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。 8 F. @; g1 W) m$ v
4.辨病理产物，求病本 / d/ z: @' i% P }% `* j6 A
“胃脘部易饱胀”是气滞； ( b) O2 W/ o, K0 q. a* Q
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血； 0 A$ d! l7 o- x0 l( j% |
“大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
4 J/ C) W1 E& C “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 0 M9 e+ f% l- B7 e/ ` A3 o
“病足渗液，尿频尿少”是水饮。 , d7 H; [/ p& t* R8 {7 ^: h
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 $ L) Q& ~7 P; U4 E$ O
病情算是挺复杂的。 5 b! a% F( G6 U- j1 ^- v! k( F
另外，
0 o7 P; |, B$ v6 W7 p0 |% ` “冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
% K& z1 P( o7 q& Q3 \" ~5.知类方，确定选方范畴： - r6 \/ _( P' }/ m( M' E" H2 ~
既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。
K# t4 |' `2 l$ k6.抓主症，求君药 4 ^; e' {2 b' C* S: W' W
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
' M1 R2 V* \& { k8 u5 @7.立兼症，求臣药 + ]- k5 `. K' Z5 F
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
W5 e9 Y' L& D2 j8.固中气，求佐药 6 c4 h, ]2 m8 Y- D( a* @' S, N9 d* W
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。
% W3 ?1 I. Y5 K- O0 i( T" |% F# {( v9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。 ( Q: [5 c9 t' b, y* u' Q! W' a& x$ X2 A
10.遴选对治方，求方证基本相应
+ {6 y7 p6 j- F根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
4 C3 y% T: c6 j0 l11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应 + D |. h7 Z( R& \/ i
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
1 a7 h; g7 S) v& i6 J1 s; e7 ]/ S患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
6 L7 K3 m3 D" o3 \& W2 Y患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
8 f2 h/ q- _' }* Q足部渗液，又给她用了土茯苓。
& g% W5 Y. g! c ]( U- x, E12.确定处方，完成辨治。 4 T: m1 E' i- L0 z
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。 7 N7 h% B9 L8 ~, @2 U. z0 S1 d, L
一天一剂，水煎服。
( V# @) K- N- q7 u当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 2 b+ u5 o/ S, j. {. A O/ I% S
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
; x% n" ~' U# b$ [; Y" u黄芪在此作为臣药。 ' E1 [+ c$ ^! d5 u
交代一句，病人的足，很痛的。 ; v0 `! @$ W# u3 X9 d6 n
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生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。 A, ]5 B, b' n# R' J
生地在此作为使药。 2 I4 q/ F, d) ?+ k
土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。 0 l, B4 g& ~' U" \
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。
. j- O- Z3 ]$ V; Y* `另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
5 V$ v4 d0 D2 h% b; D$ q如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
: b8 k l" W, R- Z二诊（2017年6月13日）：
2 I( u" U+ \% Z- C5 ]桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。
4 {8 j0 o& G- U二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。 ( {) ~, @0 Z0 }. P8 k
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
: _ c' T( F. X/ B; `/ H三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）：
8 X' i& a3 b3 n& ]9 _0 l4 Y# W桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
8 J4 ^2 ?7 e6 e' A- z+ M从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。 $ h1 q- T& h; K2 d
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。 " Q) Z: U! h# ?; N$ q
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
; E# |& @3 K4 b3 s+ K [图片]
- ~: v! Y3 q7 x! m9 W经过治疗，渗液没有再出现。 " Z' `( F! n3 W4 M1 o
关键是生活能够自理。
I; }. q) n9 U8 ?, t# u7 P' @8 h5 b俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。
J" i+ H7 y- g# p' K" u不得不说：经方中医才是医中的仁术。 ]: P$ c. ?/ N I9 o) E
医案讲完了。谢谢各位参与。 - G! a( p1 o7 d1 y
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发表于 2017-10-19 12:26:50
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