本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 ( T( ^3 h( |4 v5 L
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多 8 v1 t7 r0 z F6 }
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。 3 d) w2 _% {: L6 I
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。 7 i D1 E6 w! ?0 e5 [
截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
( w% q4 V4 O* f6 Q) H% p V当时我说，来试试中药吧。 1 {( J' o- Z+ s/ @, Z: ~
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。 - q+ G8 S& O. v4 y/ l+ v
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。
) p" L' f1 k) e4 Z, |; t, o1 O下面给大家分析症状。 9 u% i3 G7 a, v/ j, M* X7 L
2.辨六纲，求病位和病理 . `" ^! w5 H7 M, n; r, E3 T
大家也一同仔细看一遍症状。 . @: n6 `# Q/ V) a5 O6 q$ }
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。 ! R2 S$ X4 ?, m& }" Z4 N2 o+ A
由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
9 `, y# _/ I% |6 Z; c, a3.定五证，求寒热轻重
8 @- i, b) R# Y0 a- t. P按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。 3 k2 l( {1 F8 i$ v0 Q& h
4.辨病理产物，求病本 8 r$ F* \+ T4 t0 |; w
“胃脘部易饱胀”是气滞；
- t9 ?6 w/ W0 I) d1 B& @ ^& i “病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血； 7 V: ]5 |, y/ H8 z1 i7 N8 F
“大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。 " R$ W' ?7 I$ n% _
“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 ' ?9 `) {2 r- q/ ~$ i. ]# s. b
“病足渗液，尿频尿少”是水饮。 8 Q& ]0 ^+ w9 J7 i" t+ o
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 * d: f9 M) T* o, S5 ]* R
病情算是挺复杂的。 F5 Y# d& v* T0 G3 U. u
另外， & j- A" t: {1 L" l6 \
“冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
+ U' y/ h+ @( k m2 u5.知类方，确定选方范畴：
) B3 h& ^2 G8 |0 G$ r" N( L9 d既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。 ! S+ ^) n( [& }3 `5 x
6.抓主症，求君药 0 P3 r s3 Y( f7 x& P+ `) h
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 2 }2 Z- \2 j8 i ], y1 A( B
7.立兼症，求臣药
, v3 p- D" ^3 Z; X5 n. d此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
0 B+ j8 Y$ n& K4 u: U7 f8.固中气，求佐药
" p3 [" F& ?( Q! \7 m1 n固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。 4 Z$ J9 Z# U4 s3 S5 Z
9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。 ) M! B# {7 c8 c8 T5 R
10.遴选对治方，求方证基本相应 + k: J$ @6 t: x+ P4 x. u- w
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
6 N# [/ G6 b# f- {0 @& W ]11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
7 @9 b% a. p- j; K+ h3 q患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。 3 S; F6 ~2 W: R$ Y# b0 x* }
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
) l8 X$ _# M1 g- R5 T7 F患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
; ~: s. @& ]" ?6 i3 K足部渗液，又给她用了土茯苓。
* _3 k" ]! D9 ^' I: {7 T! i12.确定处方，完成辨治。
! F2 S1 D6 w* V( i. A$ u- }处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。 ! D9 U6 ]1 U% b* j' u6 y& |: C
一天一剂，水煎服。
. w$ Y5 v1 V+ G" h/ ^当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
* X0 Y9 ?2 j8 j: l- \黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
! D5 L$ a2 z2 R0 S1 ^黄芪在此作为臣药。
0 [8 P, K ^; ~0 v( `( E7 {交代一句，病人的足，很痛的。 & t( j7 k/ X7 i& N- ~0 f8 f- W
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生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。 & ]0 B( O, O0 n+ W2 Y' S
生地在此作为使药。 7 F6 A4 t* u( k1 m
土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。 8 X7 ~* S7 v# w4 Y+ w% T- a
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。 , c! A" e8 u$ {3 |9 ~4 ]
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。 o- o0 ^6 b% S5 R* {! [% g9 o' w1 U
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。 $ F2 ]" ? }5 [" T& g. K
二诊（2017年6月13日）： a4 \/ @7 v0 h
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。
% C% o3 S* Z6 I- R4 `二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。 ' t r1 p" u6 B! G9 `" j# K
二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
% p" A, Y U$ j/ q三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）：
7 h1 F% K- t- i( G. Y5 m; l" W桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
6 Y! I7 s$ ^- _从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。 1 }% I `, j9 {7 F, o! u6 U
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。 * d7 m) Q/ x) e4 s' V$ |" v
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。 ; j$ y5 f( I/ F! @$ I' n9 U
[图片] ; _6 w4 E$ R: e
经过治疗，渗液没有再出现。
! w$ O8 P- r7 E$ Z( h( o- }关键是生活能够自理。 3 {+ H" {2 X8 o0 S& _) c+ q
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。
+ r" G8 |5 v1 h3 U$ H不得不说：经方中医才是医中的仁术。
( p- W, A! d J2 b6 h医案讲完了。谢谢各位参与。 # A p2 U' i+ f) x2 b" S4 _& d
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发表于 2017-10-19 12:26:50
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