本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 3 W/ G( q2 L1 s6 l
$ j) X- l) m( r9 M9 d" ~今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 9 B5 C+ V3 }1 P) ]3 _& t
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。 8 @/ M9 G- i; e) z
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。
' |. W0 N0 W; J: t5 q/ _" G1 u截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
; @1 \5 f6 z% l0 \: u当时我说，来试试中药吧。 % q- r6 j- q9 T
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。 , E& J" L1 y$ w, Y4 y
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。
6 m0 {" m( L2 [5 E/ J& ~下面给大家分析症状。 ! r6 f7 J; A- |% j/ A5 ?
2.辨六纲，求病位和病理 * C2 e& C6 h: K6 P) F; p: {+ y) V4 i
大家也一同仔细看一遍症状。
4 S4 H/ B6 K, j+ _由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。 2 V8 Z8 U3 z" W* q& T
由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
. I8 d3 a6 Y* e7 j3.定五证，求寒热轻重
" M+ q% h0 {( _% i# t按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。
) j* h7 Y" S* _4.辨病理产物，求病本
+ R ?. [, K; @/ ~ “胃脘部易饱胀”是气滞； , \' x0 |8 e" Z) p4 r7 ]4 O0 D) o# |
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
+ J% P$ h* J, F# F7 \ “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。 7 x- }* _/ h% p% H7 }& R' ^
“完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 : P1 a1 ?, b$ m& r0 `4 ]
“病足渗液，尿频尿少”是水饮。 $ \8 s8 ]3 M+ H
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
7 }8 M5 K# y& ~1 A0 X9 r8 a; Y病情算是挺复杂的。
! K$ [& f0 J7 ~" O另外，
9 i0 t/ f& ^$ k- b4 b3 b “冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。 2 h, C: H: g/ a5 j# Y% J6 e. @
5.知类方，确定选方范畴：
1 u7 b3 P2 c6 p& m既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。
7 P) u- a8 H0 M$ S: B9 O$ I, B6.抓主症，求君药 & J& T) @0 c0 Z. V+ ^
此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
: [: _2 G. T6 F. c) o# D7.立兼症，求臣药
$ O; y5 M6 {6 `# A" F b" c0 g此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 $ k8 e. a% S7 a& L, ?2 k
8.固中气，求佐药 5 X8 S8 x2 G0 X
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。 % Z9 B0 S7 H! c4 B9 V; K
9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。 2 E. T% ]5 \8 k2 ^: `7 I. ^5 g
10.遴选对治方，求方证基本相应 # _6 i/ G$ H7 z
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。 4 J( c* P2 H4 w* q* @3 [
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
$ C% e, |0 C6 s# I8 s患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
/ q) X; F; ?1 I0 H患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。 # w! C8 D/ u# \$ C0 O
患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
, m! U7 m5 I- ^足部渗液，又给她用了土茯苓。
l; b3 ]$ x5 w" T! B' b12.确定处方，完成辨治。 $ e, C, ]) N* Y% [9 Y7 m$ k" o
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
$ X. g4 d; w: O; I- i一天一剂，水煎服。 5 P% W6 s1 B4 f8 z6 C; B3 \6 x
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 $ o9 J5 D0 @9 d9 H8 H. ?4 l p. d. V
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。 : [. p5 L1 t6 U. N0 a* g; A' P
黄芪在此作为臣药。 ) j& r: v# b I% ~' o _8 j" S
交代一句，病人的足，很痛的。
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生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
1 l( T6 B. y! G生地在此作为使药。
, { v1 p0 X& ]( R9 [ 土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。
" W' x# A4 | }9 v, {* j山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。 " _! U' f* p2 C/ {
另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。 0 X1 I4 h) c* g ]
如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
2 t7 F! r" E! U( A二诊（2017年6月13日）：
* K5 Y8 U2 Q5 N桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。 9 `# ^& e4 W8 J7 o4 N
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
+ \: E$ ~, I8 M1 e: @二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
2 v) C, k7 O, u& [3 W% n三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）： # ^; q1 f7 I4 f" h0 O
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。 ' R: z" t0 h8 X- I
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。 0 D, F8 P* x# t2 p! U
病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。
$ u. D7 r ~7 P e0 w3 V# N足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。 k, X9 G' W1 g* S/ ~
[图片]
4 w: J. g- D3 @经过治疗，渗液没有再出现。 5 _0 Q2 u& a7 x7 T
关键是生活能够自理。
/ }% `/ g1 M- U4 r2 G' ]俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。
- @5 ]4 w# T% w! W/ j1 {不得不说：经方中医才是医中的仁术。
0 }- k( u$ z% W; g& V医案讲完了。谢谢各位参与。 1 q+ ?/ a9 U. ?0 a: N3 a" R4 J
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狗仔卡
发表于 2017-10-19 12:26:50
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学习咯