本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 + \0 y+ T- D: ?9 y1 S; H
/ W2 I" N$ i# ~! x今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
) ]2 X, E% `. {+ k( E1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。 / B3 L2 t3 U& k5 K& H8 y
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。 & ?1 |$ b+ J0 N
截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？
1 p( Z6 Y- z9 t) w- u6 S/ S当时我说，来试试中药吧。 8 Z3 M6 u o6 Z1 m, x) h
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。 ' H1 i! i" s% j) B/ L
脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 & g- Y2 [; V9 d7 R0 g! m" q* x
下面给大家分析症状。 : ` A( L7 F6 U, [8 g4 o9 {
2.辨六纲，求病位和病理 ' G d6 }/ i# _: G$ x. K
大家也一同仔细看一遍症状。 ) X& e! Q$ v- K# J5 x6 Z# c
由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
# b8 W; E8 g% F( M* r0 P" v由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。
4 C6 g5 h j, ]& \. N, \3.定五证，求寒热轻重 $ K& u) S8 `7 l& i# c8 Y w
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。 9 ~/ Q9 B' T. P0 c! ^0 A5 Y
4.辨病理产物，求病本 % u7 ^: l" _5 o: Y% I6 i a
“胃脘部易饱胀”是气滞；
! O) h: W4 Y- j/ r “病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
4 O9 U' Y$ H- x1 `6 D" ] “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
: u# ]/ _5 J' v. p “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 ; I) G- F, A/ K! w1 [
“病足渗液，尿频尿少”是水饮。 / }2 G9 R6 `9 U0 `: w. w2 u& Q- ?
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 0 t L$ p0 Z& \! `# Q
病情算是挺复杂的。
7 G8 f0 u1 E' T) k" Y* ~" w7 ~另外，
d4 v- c& z6 D8 _, f2 M' @) }+ r “冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。
6 O* l6 B' G' S/ M, ` X5.知类方，确定选方范畴：
4 j+ G$ E3 r: }4 `既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。 - ?: A: F1 x2 I: E
6.抓主症，求君药
: E, d$ a8 J1 k, V1 z' l0 G0 m' ^此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
: @. o4 P( D3 R! E7.立兼症，求臣药 - @, `8 T; i2 g: c
此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 ( O$ z! `/ \6 v8 a! {
8.固中气，求佐药 6 I5 J8 |8 P* v" W
固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。 ' \' B l0 e4 k
9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。 6 m" t8 e4 H* \7 }- I% a
10.遴选对治方，求方证基本相应 0 S7 J" T5 T6 @9 m( q
根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。
- n* I6 E2 _# H3 x+ E* S11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应 1 b- z9 i# j) ]1 f* M, e, K/ `
患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。 1 R- B% a6 z& X+ e9 n
患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。
i. C0 T* O& l' m; m( Q患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。 : v5 ?: h$ P" |) A8 x
足部渗液，又给她用了土茯苓。 : X, Y3 r' P) J/ X
12.确定处方，完成辨治。 . o Y& n" v, a6 g1 N8 W
处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
S5 W+ n: o" t6 F一天一剂，水煎服。
" {1 ]5 n) s+ U) Y, t1 w4 h当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 ! t& d- U8 t6 E8 o8 }
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。 " f! G: |$ d2 z! P' j9 [4 U1 l
黄芪在此作为臣药。
& H0 H. w5 J7 M- m交代一句，病人的足，很痛的。
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生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
3 j9 @! \( N# r( h' W5 [生地在此作为使药。
1 P6 s+ G1 m- W- ?- d 土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。 9 |+ g5 c' z6 z9 a1 D" y# g
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。
6 g/ v8 ^' a5 I1 G# j2 `另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
0 R" g5 Q5 t: O4 G+ M$ R, C4 _8 x如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。
9 L* y/ \" O/ _( V& {0 ~* ^4 \二诊（2017年6月13日）： 3 m3 r: A6 e5 c
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。
8 N5 {1 J, k* }. p二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
* r; {- A( j7 K9 v5 I2 x* I7 K# A l9 V2 \二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。
* @# g) U, x3 S+ W三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）： 5 W0 N! |/ D+ p
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。
) A/ t8 W* n( h! E7 U从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
# Z0 d/ A1 Z3 V3 G" }9 x病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。 * R, n9 p, {3 Q5 s) Q& M
足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。
' l L/ T- E" F( H/ T+ X: @# Q [图片] 5 M( t# U5 j9 ^" m# c: }+ w
经过治疗，渗液没有再出现。 7 K' T; |' y+ P) M( s& |5 F( k* |: q3 t
关键是生活能够自理。 ; r) V5 V9 e# {0 e
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。
% c a% {2 G' U! x8 a不得不说：经方中医才是医中的仁术。 ( o4 x' G" i/ C* a0 T7 n$ k
医案讲完了。谢谢各位参与。 - R1 ]) Q D% A) s- {; x4 i
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发表于 2017-10-19 12:26:50
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