本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 ' `5 j. |5 ^. q" I" L4 k4 i
/ m, }9 B( q7 D6 V; L- j2 _今天晚上，我想结合上周二解析的当归四逆汤方，给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
2 A: q3 K3 y* T# t. u; ^1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述（家人代述）：糖尿病，足部溃烂，加重一月。 刻诊症状：（家人代述）多年的糖尿病，冬天怕冷，手足冰，疲劳，极度乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，严重头晕，胸闷且天热或情绪激动时加重，食欲好，饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，口渴，喝水少，吃饭喝水均喜凉，大便溏结不调，便溏时完谷不化（便溏时肛门无灼热感），便结时呈颗粒状，尿频，夜尿频，每次尿量少，已绝经，病变足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合。西医诊断：美尼尔综合征，糖尿病，并发足部溃疡，建议做患足截肢手术。脉象：（不清）舌象：（手机拍照）舌红少苔，舌面裂纹多 0 M6 G% x- C; T0 m. p) B
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这个病人不是我们本县的，因为出门不方便，病情资料是通过家人收集的。 6 I2 a3 h" k7 d: ?/ G( P
当时她家人打电话问我，说妈妈糖尿病，脚溃烂了，不肯收口，市医院建议做截肢手术。 / ]7 ~6 p8 U. b v
截肢，不同于一般的，诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术，腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理？ 6 [" o* y N1 i! g+ X4 Y' ?% u& V7 X7 D
当时我说，来试试中药吧。 5 \) X7 U6 x# O x* E! E
然后我通过电话，由她家人转述，获得具体的病情。
/ r* B# `- l9 x脚背打了红圈的地方，白白的点，是渗出的液体。 8 L5 ?( o$ E. O+ r, X5 x- Q( Y
下面给大家分析症状。
0 u) W/ R7 j2 G4 m- v& h3 x0 s2.辨六纲，求病位和病理 * Y4 t2 N) j0 _$ D" b
大家也一同仔细看一遍症状。
2 p2 _/ a( `* Z. w. `2 S由“病人冬天怕冷，手足冰，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，腰痛，头痛，病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞，渗液，久不愈合”而知，病位在表，病性属寒属虚。
1 z2 B6 ] o( }& v/ `6 O; O* z由“饭后胃脘部易饱胀，嗳气，泛酸，便结时呈颗粒状”，结合“食欲好，吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知，病位在里，病性偏温热。 4 N) {- g) Z' ?, i3 ^$ ?
3.定五证，求寒热轻重 . p. N# w2 Q& h& c+ R; p$ U+ z
按照上述症状，五证属于寒热夹杂的痞证，并且是寒热夹杂，寒多热少的阴痞证，兼有瘀血不化的滞证。 3 n5 l. Z' c, g. F* N1 [4 p" _
4.辨病理产物，求病本 + y& v8 J) ~9 l5 s( N
“胃脘部易饱胀”是气滞； ! a+ D d' t' t8 G" C) ^* y
“病足局部皮肤呈紫暗色，溃烂，形成空洞”是瘀血；
$ H' k8 r4 i! _) S( x “大便溏结不调。便溏时完谷不化，便结时呈颗粒状”是食病。
4 }1 p1 F. ^- [9 c' U “完谷不化”这个词，想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 : h( c M9 A- N# `3 _! y
“病足渗液，尿频尿少”是水饮。
. d. r, h& k7 I' o# T( m渗液是卫气化为病理产物的水饮了。
9 y+ t3 U. q: Y! m) x& T* S; w病情算是挺复杂的。 8 `: ?1 {/ }2 _2 ]- A; N* g4 Q1 Q
另外，
6 k1 @ Q2 z+ y: i) { “冬天怕冷，疲劳，乏力，困倦，卧床不起，严重头晕，舌面裂纹多”，显示病人患有严重的津血亏虚之证，属于经方中医中的虚劳病，阴阳两虚。 6 l6 H" N0 t- f# u) [" G
5.知类方，确定选方范畴： ' {7 u0 ~6 K& r9 l5 s' w
既然是病机是寒多热少的厥阴病，和寒多热少的阴痞证，选方就应该选用寒热同治，以温热药为主的方。
! j0 [1 P; U* E8 F8 u! q6.抓主症，求君药
4 a) q' c; K: p2 Y' V0 r e此患者的主症是足部溃烂，久不收口，那么意味着病变部位营卫气血严重不和，才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 ( D5 c2 {. p" C7 i4 Z* U
7.立兼症，求臣药
: w8 M6 D/ s& m% N8 p此病案的兼症是寒瘀滞，足部的溃疡属于疮疡范畴，应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归，细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。
/ Z. F1 E5 Z( V& t8.固中气，求佐药
/ E5 Z6 U+ o5 n( p固中气、生津液，宜用甘草，有热者宜用人参。
( T4 F# k* {3 _7 g! t9.夹杂症，求使药 夹杂一点热象，有时出现大便干结，芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹，木通能散痈肿疗恶疮金疮。 ; a* \1 y. R K' p; A; A; B8 f% ?
10.遴选对治方，求方证基本相应
+ Q$ c; |/ u2 T/ {0 Y根据病机选方，少阴阳明太阴合病，选当归四逆汤。 4 Z3 ~- f; A; K! F
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
o% y+ J1 G. R' U( q! w2 `# e1 d患者虚劳，糖尿病足，足部肿，渗液，黄芪正好对症。
1 t; ]3 _0 G0 d O7 h患者多年的糖尿病，津血俱虚，由“食欲好，吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知，存在一定的热象，地黄正好对症。 . R7 X" r% b% _" B- q0 y
患者时有完谷不化的便溏或腹泻，芍药还是不敢按照原方的量，而是减量用的，用山茱萸来代替了一部分。
$ i- u5 S: K4 O+ G5 U7 I/ R足部渗液，又给她用了土茯苓。
' s, h/ ~7 R7 h6 y) }+ ? F12.确定处方，完成辨治。
# W# B g- Q5 c处方：当归四逆汤，加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸，减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。 - n. q F! v( ]! O6 u
一天一剂，水煎服。
- R* P# ~* [0 \" I) g0 M( D当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了，不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 0 H% d. _# E1 w$ ?! a/ y
黄芪：《本草》微温，甘。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，痢疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。
, a) Y- l9 Z5 b) V' ~6 o黄芪在此作为臣药。
3 v- s P& D; e$ ?" }: E交代一句，病人的足，很痛的。
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2 ~) _6 e) Z6 g4 Z4 y5 M# g生地黄：《本草》寒，甘、苦。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。
2 w3 X8 H6 ^% L* @5 P. E生地在此作为使药。 8 C6 @5 Z7 c* c W6 k
土茯苓：治疗湿毒盛，疮疡。 : e) x; q @6 S5 n' f
山茱萸：《本草》平，酸。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。 去湿、生津。
5 j% U( i4 [1 g另外，为什么要减掉大枣——大枣糖分很高，患者是重症糖尿病。
3 J/ v% s1 W9 } h0 i如果药味偏甜，病人心理上会排斥，影响治疗效果。 2 K3 N; q8 p, p# l1 Y
二诊（2017年6月13日）：
# d2 x. \1 S! _# s2 y桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂，水煎服，一剂吃两天。 ) T, A$ {( H- O+ d4 T% D/ A
二诊时患者的家人反应，患者体质太弱，建议一剂药吃两天。
7 M4 a4 K" Z! r/ y, M; r. g# |二诊加入桑螵蛸后，小便次数正常了，量也正常了。 & Y# C5 W1 L# m2 a
三诊“2017年7月14日）： 一直到 六诊（2017年9月14日）： 一直守方治疗。 七诊（2017年10月10日）：
8 `0 r2 b ~ m; }) N8 g! Q( ~桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂，一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好，把贵的药先去掉了。 4 m& X% l! g# F: P1 }
从6月6日到10月10日，治疗下来，病人的胃口一直是好的，大便一直是通畅的，也没有出现过完谷不化现象。
1 W) w# d+ F$ l6 [- V3 U病人早就已经可以自由活动，料理家务了。而且头也不晕了。
. x6 S- u6 U( ~" p足部的情况，家人曾经给我发了两张照片。 . b* U9 ^/ j7 q
[图片]
7 A+ e- m, \) h' Q. j; ^1 ]* ]经过治疗，渗液没有再出现。
: c/ B7 ~. j, r u2 ~关键是生活能够自理。 * f/ C; g6 K- o8 e0 k% ?: S
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担，就是好的。 % o( E! c9 w5 ?) c& D2 r t
不得不说：经方中医才是医中的仁术。
9 z7 P0 }( z9 d" _" Z医案讲完了。谢谢各位参与。 $ ]5 N+ x' r; _+ l6 L
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发表于 2017-10-19 12:26:50
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学习咯