2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
7 f, z! ~  U. y3 h( o0 z【苓甘五味姜辛汤】  
冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
- u5 k8 r! ~; T  Q0 ^6 J  b% _; u在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
9 y# J# P1 L; W& ?阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
) f2 J7 |1 x, \$ q6 E) U平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
阴性：无
# f8 m- `6 j3 o* n0 X. B四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
% o) E5 ?5 p5 Y1 x0 G, H% t& z君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
臣药：细辛3  五味子2
5 F. s& ]; l9 f! X# @佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
使药：无
此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
' @4 G( o* v2 @0 O( y& ?# h/ m【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
! ~  a5 _# o3 g& A* H& I茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
8 V7 {2 m1 B" X; }% j1 ~9 U! G/ B三才解析法：
4 {; R0 V# O0 B阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
9 b* T" |! L. V. A; d$ b5 w9 N阴性：无9
四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
$ x7 ]* n9 }3 x/ `君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
臣药：半夏4  细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
& {' S# A5 n* ~. E使药：无
顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
, d+ F- U2 q2 t. K9 j干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
3 f* J4 Y3 j* ^桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
3 v) S. K# ^. b% T  I" q36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
恩师说这条叙述上有问题。
- H2 @0 \- u/ x5 J+ C2 v' Q应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
! h) I( h0 p3 `" v6 h半夏 大温 辛甘淡
1 ~6 p1 L3 z7 W  `$ l: V& c《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
% C& ]1 H1 M) y半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
9 j6 m) D1 _$ q三才解析法：
5 O& z: m1 E% H5 Y阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
7 S, T5 e  I2 C4 Z* u平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无$
* j' u8 X, S$ P7 |四象解析法：
) \( Q; u1 u' u& i1 G$ \* A% }君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
# u; t& G& ]5 z% c3 n臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
使药：无!
: `9 r( [  W+ x. F7 X: u4 R来比较一下：
3 W; d. K$ f# a9 d1 A# y8 F& \7 a! b$ I+ l桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
' ^: Y$ S% b: m0 ^. ?* }5 `半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
$ F- a: E5 a* `+ F苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
: j# D8 f! G  i半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
然后我们先来看条文：
37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
, r8 }2 x5 z# D6 r% X吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
杏仁 温 微辛苦
4 A: u& H  q0 x《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
4 C, y# F; v# J" \( Q【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
. R" X# I- w, \- @% M来看组成：
4 M& D5 }: p/ Y( x桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
- Z& Q2 h! _# }. d8 C) S苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
6 X1 ~6 }) v& @4 {苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
# C$ f7 ?! Z4 w2 a半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
又多了一味大黄。
4 V6 s# H3 o& @+ R+ x! S三才解析法：
9 Y8 r, T- C. Z" R阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
' g4 m+ K: d- B% i0 n  u平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
3 w" a+ _8 Y: b' g- b, P阴性：大黄（大寒，咸苦）
4 Z" W9 K+ X! D; J四象解析法：
1 g2 L' V5 v. w* z1 {" f" O! L君药：干姜3
# k7 X7 \* L5 s% Z; a0 T) e, c臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
佐药：茯苓4  甘草3
; @6 s+ z9 G4 G5 W3 f9 J8 e/ p使药：大黄3
从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
9 N( A' w9 N# [9 I3 O3 c整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
9 p3 z5 p0 i/ p7 O1 F8 R- [接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
2 a- Z' ^1 q* G- z1 S7 O, [/ c6 m这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
大黄 大寒 咸苦
8 X0 C" c6 M9 }3 ^: E: b7 N《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
, b  o: L: ^! P& C大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
最后我们看个小方子收尾。
! D) y( J% p9 i! g: @' v+ k3 a【茯苓杏仁甘草汤】
& h/ K. r6 o0 v6 v茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
三才解析法：, n( e6 {! H$ u
阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无6
" |' Q" o. o& d& S3 }四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
君药：杏仁1.5
臣药：无
佐药：茯苓3  甘草1
使药：无
来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
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YANGGANJU

光明世界

手机看，有很多乱码呢？
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wangjizhi

四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

shiwenhu1981

讲的很系统，

a894818129

学习了