2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
9 J' I9 Y( L( a: [本次课共有4个方剂讲给大家，在前两节课的基础上，这四个方会显得比较“大”，相比于之前的组方的四、五味药会多一些，但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看，本次课更像是“例题”之后的“练习题”，表面看起来相去甚远，内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子：
. z+ D8 y! Y  o# }" l【苓甘五味姜辛汤】  
* m% ]: x% A. G; h7 B. \$ G7 h冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。《金匮要略增补》
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
, a# S4 f1 u! M2 J$ ?在此更正一下上次课中的错误，君药当是干姜。.
- `! |( S6 h/ L& E" F- W三才解析法：: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
# i* P9 X2 G7 g$ I% n& t. `阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）4 u( w# ?& I* F
阴性：无
6 q0 b. d% f" c. s* l( {0 a四象解析法：0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B
) `5 n& [, ?) U! Z0 R! d; c君药：干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
臣药：细辛3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3) f. ]* A4 H9 w  V: M% D: R
. J! J! v$ j" M, Q3 H7 K2 P使药：无
" u9 j( ~" Z5 r此方直接针对内里的寒饮，温化降逆，以治其咳满。
我们今天，从它开始说起。它加上半夏，也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
7 Q* P$ B6 {1 w3 I9 K" U( ?【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
. x4 B# |& @. s* i. e8 P茯苓（四两） 甘草 细辛 干姜（各二两） 五味子 半夏（各半升）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
" N  b% ^+ Z$ d2 E三才解析法：
阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛） 干姜（热，辛）五味子（温，辛甘滋微苦）4 ;平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
/ S3 }+ \# ]2 ~9 D* f+ u! l阴性：无9
四象解析法：# p* c, t( M( x2 p
0 X9 y! S* ?) x) M3 ^" Q8 J君药：干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P
臣药：半夏4  细辛3  五味子2
7 j- b6 @8 w0 W1 k佐药：茯苓4  甘草3+ g& d5 j& x' @! a
5 S; Q* n+ {5 @, \, ]4 k% \! U* [使药：无
- W- w9 Y: [) `1 }9 Z顾名思义，此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏，也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。
3 M4 d5 {, z5 J' C0 H+ f苓甘五味姜辛汤：1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
干姜3  细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
  ?) C( C2 Y1 ]' ~( l桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤，我们来接着它看今天方子的条文怎么说：
36、咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。 （《金匮要略增补》）
# ^- p6 V9 E6 I- z  _+ n, o* |* D恩师说这条叙述上有问题。
% Y1 C$ U" _1 [( b; S7 ~应该这样来看：咳满即止，而更复渴，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止，冲气复发者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的，吃完药了，咳满也消除了。出现口干渴，因为干姜细辛都是热药，有这种表现，适量饮水，和一下胃气就行。但是有的患者，口干渴的现象，没多久就消失了，并且又开始恶心呕吐，眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”，这个冲气，是指的水饮上逆的这个情况，和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆，一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴，以为是热证，又下了寒凉药，或者患者口渴过量饮水而致，水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺，还逆到头上，形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮，就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
, F. n% O  H! v- B% Q1 P  H半夏 大温 辛甘淡
# X  i8 z, l* A- ^《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
  h; z9 J& w9 |: J) B  R" r( g6 C' W! W半夏是专门降逆止呕，去水饮上射的。水饮上逆，加用半夏，细辛和干姜稍微减点量，其余不变。这几条，都是在演示辨证的变化及处方的加减。
【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
- {# H: }  A+ `& Y4 B6 E茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升，去皮尖）上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
三才解析法：
+ a2 o: a. j5 C/ [1 w1 h阳性：半夏（大温，辛） 细辛（大温，辛）杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛） 五味子（温，辛甘滋微苦）! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
5 ]' p% P$ d$ p* {' j  C- B( J4 D& t平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
$ F0 Q) O9 E  x- V8 u( t( \阴性：无$
四象解析法：
1 ^6 ?8 N3 {) {, P  u; }  K4 o君药：干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
$ t: Y2 o+ t- o0 {( ?4 z佐药：茯苓4  甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
* R1 Z. [. A, Q* C* t使药：无!
来比较一下：
; p5 \3 h, d, y  Y' I2 D桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
" G+ `6 P% e$ p9 _* Y2 X7 g, T半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：; X/ U0 G6 v! h- L' v
7 d9 T8 r: X7 R" u! r& m半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
然后我们先来看条文：
37、水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。  （《金匮要略增补》）8
3 d7 Y" \1 c) E8 o吃药之后，呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子，水气又在肌表不化了。按理来说这个症状，该用麻黄，出汗，把水气排出去。但是不能用，因为前面的治疗太过之后，津液还恢复的不稳定，津血没有恢复的很好。四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会，我就会对杏仁有个偏见，觉得它也就是“止咳平喘”吧。
0 D" J) r7 |: W5 l杏仁 温 微辛苦
% R: O. l3 r+ B5 z7 Q0 w《神农》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。杏仁，确实多用来止咳平喘，细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消，也解表，还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”，又不至于再伤津血津液。性温，都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
" U* C9 q  r% [0 U0 }- e) T【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】
% X6 `) d( f; K3 k; E茯苓（四两） 甘草（三两） 五味（半升） 干姜（三两） 细辛（三两） 半夏（半升） 杏仁（半升）大黄（三两）上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
来看组成：
, A" w1 x1 N5 S桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤：
' e: \4 u5 ~1 n2 ^8 _$ d' g半夏4  干姜2 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3:
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤：' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
- i+ ~5 _* a7 w/ r& ]* {# {" B+ z半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5
  r8 U& c+ W7 I, R' M苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：
9 h6 @/ B8 C# v  ^+ ~$ _6 X; A半夏4  干姜3 细辛3  五味子2  茯苓4  甘草3  杏仁3.5  大黄3
- l2 L) B8 [0 w+ [. y# i) y又多了一味大黄。
6 x: I8 _0 j% Q. `三才解析法：
) S0 k- G+ i! N1 I4 S8 L阳性：半夏（大温，辛）   细辛（大温，辛）   杏仁（温，辛苦） 干姜（热，辛）     五味子（温，辛甘滋微苦）- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
7 @7 e# g! @* s8 W3 [; m# v平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
! D% M/ @0 ~" q$ F* K4 M/ ]% ^阴性：大黄（大寒，咸苦）
, v5 Y0 s" f  Z  V四象解析法：
君药：干姜3
臣药：半夏4  细辛3  五味子2  杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n  c) |
% n$ t. M# F1 s3 {佐药：茯苓4  甘草3
" H! ]- _; {: L8 k/ h% M( y使药：大黄3
从第一次课到现在，我们终于看到一味阴性药。
1 X" _- L/ i# {; E整个系列的方剂都是温热性质的药物，对治太阴水饮。
并且，通常我们治水饮都用温热药，《金贵要略》中说“病痰饮者，当以温药和之”。 那么这一味大黄，很显眼也足够引起我们的重视。在此，大家可以结合自己的基础，仔细体会一下这个大黄的出现，与“系、属”的关系。提出来引发大家思考，更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程，就不予详解了。
, W# Z" T% s" E0 ?5 H* s! ]来看条文：38、若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。   （《金匮要略增补》）
接着上一条的情况，如果吃了药，呕吐眩晕也消失了，却就像喝酒了一样，满面通红。
' c' Y, ~8 @, C& b2 l  q这是因为热药的作用，导致阳明有热了。“加大黄以利之”，可以推理出，此时肠胃中焦有实热积滞，中焦不通，阳气不能降，而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
# N5 G9 C+ j5 R$ E$ h) H; `大黄 大寒 咸苦
' }# ~& |7 s& q《神农》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄能通血瘀宿食，荡涤肠胃，推陈致新。
5 A9 l: p2 K3 N# q最后我们看个小方子收尾。
【茯苓杏仁甘草汤】
茯苓（三两） 杏仁（五十个） 甘草（一两）上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服，不瘥更服。
三才解析法：, n( e6 {! H$ u
阳性：杏仁（温，辛苦）. A5 T0 w( R) J5 g( k
4 Q! f: K! x# D平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
& Z& ^! K) b& L, }阴性：无6
四象解析法：5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
君药：杏仁1.5
臣药：无
0 O1 @0 ?$ l8 l- q0 I佐药：茯苓3  甘草1
( ]* \6 t) p: a$ Q3 ~3 D! D使药：无
3 x2 d' U* O/ Z) ~3 e2 M5 Z6 S来看条文：7、胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。（《金匮要略增补》）
“胸中气塞、短气”，也就是胸闷气短，是内有太阴的水饮上逆的病机，重了要吐，不重，还没吐的，那个水饮吐不出去，它就呆在胸膈，凌射胸中，就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说，单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓，甘淡，从中焦治水饮上逆，安神。杏仁，辛苦而温，散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决，这里只分析这一个方，对另一方有兴趣的，大家可以回去自己翻翻书，不再赘述了。至此，苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。

YANGGANJU

光明世界

手机看，有很多乱码呢？

wangjizhi

四肢还有麻木，津血虚啊，用了麻黄，又会伤了津液，那样会亡阳的

shiwenhu1981

讲的很系统，

a894818129

学习了