|
2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲/ [* ` ?1 A2 K
本次课共有4个方剂讲给大家,在前两节课的基础上,这四个方会显得比较“大”,相比于之前的组方的四、五味药会多一些,但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看,本次课更像是“例题”之后的“练习题”,表面看起来相去甚远,内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子:+ M# }4 ?/ J5 R
【苓甘五味姜辛汤】 + }1 W: K' o9 i( {
冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。《金匮要略增补》 + r; b* t0 q) L5 A9 z2 q
茯苓(四两) 甘草 干姜 细辛(各三两)五味(半升)上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。. [. W- t( g! [. X1 i6 y
在此更正一下上次课中的错误,君药当是干姜。.
3 K) A# R2 g8 a _- H三才解析法:: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
2 l$ k; S1 y: A& g7 n5 S' Z阳性:细辛(大温,辛) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)
* i/ o% @3 H" ^( n平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)4 u( w# ?& I* F' m; D4 B: c' [& F! c
阴性:无8 X& E7 i3 S9 a A: ?
四象解析法:0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B$ l5 k& X% `# ?; E
君药:干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S
# Q7 V. R& k1 m* \- a" F臣药:细辛3 五味子2
0 p* I$ r. {; S: K4 `# D, l5 D佐药:茯苓4 甘草3) f. ]* A4 H9 w V: M% D: R
' y! E7 Y1 I0 w/ P' U4 C使药:无
- y& {. M9 F( R此方直接针对内里的寒饮,温化降逆,以治其咳满。
: A; i0 c0 s, {+ \- R我们今天,从它开始说起。它加上半夏,也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。 ?2 r9 @, R6 ~+ o ~
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
! X. X8 D$ C- K4 ]茯苓(四两) 甘草 细辛 干姜(各二两) 五味子 半夏(各半升)上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
% B9 c( J/ v) I7 q' V三才解析法:, _* u# U; o" E3 ~4 Y* V0 R" r/ {2 F
阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛) 干姜(热,辛)五味子(温,辛甘滋微苦)4 ;平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)
. c/ W) h0 m. c. s4 v阴性:无9 1 n6 C& J, X8 G* w! d
四象解析法:# p* c, t( M( x2 p/ }& B- d) P- r1 m4 i% t* O
君药:干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P% ~+ u; G i/ l, w" o! T
臣药:半夏4 细辛3 五味子2
, z8 _* m u7 c- B佐药:茯苓4 甘草3+ g& d5 j& x' @! a
* z3 {+ e! J6 f7 j: o( a1 O使药:无
, @- W# J$ ^$ i; L顾名思义,此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏,也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
7 Y' \' _+ `, W% Y% K6 f, k那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。8 C! e, b. Q l I: L
苓甘五味姜辛汤:1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T
# W# G# Y+ F [3 T干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
4 ^' W1 g5 J: a4 L% W: H桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:
4 g9 G' e _# U2 S6 i. P半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
7 i! P3 o, M K- K刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤,我们来接着它看今天方子的条文怎么说:& }5 s1 g F1 c+ ?
36、咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。 (《金匮要略增补》)& N/ g! e2 k/ G3 R
恩师说这条叙述上有问题。
5 E1 W$ m* ]% h: p应该这样来看:咳满即止,而更复渴,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止,冲气复发者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的,吃完药了,咳满也消除了。出现口干渴,因为干姜细辛都是热药,有这种表现,适量饮水,和一下胃气就行。但是有的患者,口干渴的现象,没多久就消失了,并且又开始恶心呕吐,眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”,这个冲气,是指的水饮上逆的这个情况,和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆,一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴,以为是热证,又下了寒凉药,或者患者口渴过量饮水而致,水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺,还逆到头上,形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮,就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。6 T" R" v6 u5 o; Y: M Y4 D- M
半夏 大温 辛甘淡
# H. Y y4 X5 ^; P1 D" m《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
- n* I% P9 \- |8 ^半夏是专门降逆止呕,去水饮上射的。水饮上逆,加用半夏,细辛和干姜稍微减点量,其余不变。这几条,都是在演示辨证的变化及处方的加减。
7 Q, i2 M2 E% J【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】
' o. ^' F8 q3 f3 `6 |茯苓(四两) 甘草(三两) 五味(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升,去皮尖)上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
& _ U+ }2 w2 U6 p, m5 |; N三才解析法:
3 {7 C6 t$ \9 f1 D( i阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛)杏仁(温,辛苦) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P1 [$ M6 Y# J7 b; h7 u' w
平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)
" C3 r" Y- m, F0 m阴性:无$
: _) ^% b; _0 S; c9 \8 f, ]! W$ g四象解析法:
) O9 D/ m7 {! e% I4 |君药:干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^2 z0 |) U+ e7 L; e1 C
臣药:半夏4 细辛3 五味子2 杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t+ w& }$ o/ z5 i
佐药:茯苓4 甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @! P. |3 w1 n6 _
使药:无!
2 {; W+ B \: ?; f! I2 \来比较一下:- F( a" @/ N( r! g6 v
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:# T1 I, |2 T `7 U D
半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
: l! B2 j6 ?) z" e苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤:; X/ U0 G6 v! h- L' v3 g1 i1 c! Q0 t) u+ n
半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5
7 { [# i" H2 h& v f& o& f然后我们先来看条文:0 O$ L) c7 q/ i- e
37、水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。 (《金匮要略增补》)8
+ k" l# P( Q6 G& D$ {8 |& B吃药之后,呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子,水气又在肌表不化了。按理来说这个症状,该用麻黄,出汗,把水气排出去。但是不能用,因为前面的治疗太过之后,津液还恢复的不稳定,津血没有恢复的很好。四肢还有麻木,津血虚啊,用了麻黄,又会伤了津液,那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会,我就会对杏仁有个偏见,觉得它也就是“止咳平喘”吧。
" T) ^* h& q: K) z! A1 {, v杏仁 温 微辛苦; ^' C5 f. O% Z8 i* C/ C
《神农》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。杏仁,确实多用来止咳平喘,细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消,也解表,还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”,又不至于再伤津血津液。性温,都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。
5 w. D. C/ U( e$ `0 q ^3 X# J# z【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】6 I: M0 C% D- u8 X% S
茯苓(四两) 甘草(三两) 五味(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升)大黄(三两)上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
4 S( U z1 R% |* ]( z+ B. v4 V, ?来看组成:& A" h; I! R6 i* |; o8 A; \
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:
7 O% f! J4 ]: {8 N! s" u! d半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3:
2 W, z" X. @7 W* [2 `苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤:' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J& w4 G- g# p" `1 a7 |/ ~5 S6 w1 }) q
半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5
6 a+ X! {" {' q5 D4 b; j Y9 z苓甘五味加姜辛半杏大黄汤:3 p# c3 e- O' {5 u+ r$ F( O0 z4 I
半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5 大黄36 u( m* O# g$ Y% I* ~3 Q
又多了一味大黄。
( ?, o1 X& I, ]: M0 Y/ R. v2 I三才解析法:
$ b5 A$ W/ A; h5 T/ `) X! U阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛) 杏仁(温,辛苦) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n- C( r+ S; K0 p1 V# f, l7 q1 }
平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l
: p" x+ z/ ?, z1 k0 ~0 a, Z' K& t阴性:大黄(大寒,咸苦)
$ N+ p( \& c2 u* u, u- N四象解析法:
. I9 P) P8 R" T$ A( K君药:干姜30 X- }6 o4 D0 v% U, t
臣药:半夏4 细辛3 五味子2 杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n c) |7 A* `& Z9 o& {# H: H* }0 o
佐药:茯苓4 甘草3
8 q' x. H2 ^" Y6 d使药:大黄3
) H0 l! [0 F) j; Z- U% X从第一次课到现在,我们终于看到一味阴性药。
# }" I3 e; p4 O6 e6 u! M5 ]整个系列的方剂都是温热性质的药物,对治太阴水饮。
, q) @1 n8 J- E: B6 {并且,通常我们治水饮都用温热药,《金贵要略》中说“病痰饮者,当以温药和之”。 那么这一味大黄,很显眼也足够引起我们的重视。在此,大家可以结合自己的基础,仔细体会一下这个大黄的出现,与“系、属”的关系。提出来引发大家思考,更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程,就不予详解了。2 O' ~% _7 |' r0 X
来看条文:38、若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。 (《金匮要略增补》)
: y4 r" b: H# j4 Y) x4 K" l* H( f: d接着上一条的情况,如果吃了药,呕吐眩晕也消失了,却就像喝酒了一样,满面通红。
9 q$ l$ ~9 d7 J- R这是因为热药的作用,导致阳明有热了。“加大黄以利之”,可以推理出,此时肠胃中焦有实热积滞,中焦不通,阳气不能降,而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
0 \5 j% e( J4 q0 t6 y3 ?大黄 大寒 咸苦& {1 @- R5 L X
《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
. I z2 q8 ~* j) O2 L: f. y大黄能通血瘀宿食,荡涤肠胃,推陈致新。3 L2 v: M& v( S& v. N, f
最后我们看个小方子收尾。
$ p' T5 i' H! v2 o【茯苓杏仁甘草汤】7 Y9 T R) }; U- A. S% j
茯苓(三两) 杏仁(五十个) 甘草(一两)上三味,以水一斗,煮取五升,温服一升,日三服,不瘥更服。
, ]/ X- O$ Z, v' C* v8 y$ {三才解析法:, n( e6 {! H$ u
! _! K4 |* t+ e+ R: V* q) C) c阳性:杏仁(温,辛苦). A5 T0 w( R) J5 g( k. \# F7 S3 G. w
平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)
) F- a2 G" W' A/ t4 @阴性:无6
. `* j; g; z! J- h/ ^4 ?3 S四象解析法:5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
% A ^" c1 |7 [) n7 L, m君药:杏仁1.5& _8 _+ R; t9 r; X
臣药:无 a+ b$ f6 {4 k, O5 ~* O/ W4 V; C
佐药:茯苓3 甘草1
+ v) E5 Q, i" \) Y/ i4 _使药:无
{% X6 Q! B9 g来看条文:7、胸痹,胸中气塞、短气,茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。(《金匮要略增补》)
6 @1 W+ L5 b' |$ C4 S1 z“胸中气塞、短气”,也就是胸闷气短,是内有太阴的水饮上逆的病机,重了要吐,不重,还没吐的,那个水饮吐不出去,它就呆在胸膈,凌射胸中,就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说,单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓,甘淡,从中焦治水饮上逆,安神。杏仁,辛苦而温,散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决,这里只分析这一个方,对另一方有兴趣的,大家可以回去自己翻翻书,不再赘述了。至此,苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
$ ]& r2 i4 E+ G; M( X' C |
|