2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
( o) P' N% U; g5 }! C1 }! N$ f# |【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
6 o2 Y* }- [4 j5 f上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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& n# D# o4 {5 G% X5 G刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
1 @4 b9 z: R# Y7 I君：干姜4
$ [. c. ~- `( ~2 H. G臣：白术2
- A3 h+ B% k8 A6 y8 P, ?+ ^  j0 |3 f, X佐：甘草2   茯苓4
使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
7 S0 A( p9 G+ R- x5 N3 L5 |+ R& ?茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
8 B; K5 g7 u$ [2 T7 H/ b' X《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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$ {' a" \# O8 L% Z" y* b! P5 y肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
( H$ H9 a' v4 _) r7 B五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
6 o, p4 ]! m+ r4 t+ ]$ I6 U对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
: a7 Y7 M$ y0 b6 J1 d3 r2 c" U干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
/ z3 `4 U) _9 L' ?$ G8 D1 G白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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0 N- O$ W* f. w2 L; D此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

0 f, D; v! u6 m# ?  R来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

' I9 p; U7 Z2 |刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
! ~; R) G' ^) c  V2 B: r' x# t阴性：无
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四象解析法：
君药：桂枝4
% f( [7 S. _" ?5 M( X臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
9 `/ o8 A1 m" g# `1 D) c: i4 p使药：无

  m* K8 Y0 V5 b, |% V% w' H五味子 温 辛酸甘滋微苦
- `* P" @( l, ^1 z* F9 z《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
5 u2 ^+ r- p( _! C# W五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
5 g( s$ B5 z6 K它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
8 ]! O# [/ t2 {口燥，是口中干燥，是津液伤了。
  J1 u5 K! k3 d! F& r) `) q/ k6 c多唾，是有水饮不化。
  C# \0 |. J! E' y4 L+ U/ Q口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
9 F, m1 e! u  c( a1 @% T4 q" E胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
8 R4 i0 |( q- |“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
( l6 _; S. A9 ~5 C! c# }/ N! H这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
9 n4 M" ?1 \. {+ ^! Y甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：

# p0 o& {3 V/ s' F  M苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
. S( n% m8 w" @8 b) S苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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2 @; g5 e6 ]& G* q) m/ `苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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, Z9 v0 J% g: D; v2 ~5 J# X在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
  _: m. k* p+ \& J  L" b2 @经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

/ P8 X1 K1 b" z6 {这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。
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刘志杰经方解析法
, R+ g3 P, d6 B  P. b7 _' {三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
$ C) ]1 a9 [# D; z# p, |% z君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
+ v& y: R' `' @3 h* _佐药：茯苓4  甘草3
/ G+ F/ h$ O2 H9 @! _4 u# t使药：无

来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
! n6 ~; k* `; Q$ o老。

0 l$ K% U; |% v7 X4 L8 S5 ^干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
9 J& L2 C# {# |  I7 |& u) k' u良。久服去臭气通神明。

干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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8 e7 [; m8 ^9 j- v4 s3 |去水饮湿痹，通利九窍关节。
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0 `0 z9 v4 D* q这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
% o/ m7 X+ T3 V1 k" D( p但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

# B' r4 t1 e& }! M/ m2 t- ?+ f! x+ ~桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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7 `) ^# b$ o( ]: X! w用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
- q3 N7 [% V2 w/ K3 K# m1 a+ m今天就到这，我们下周二继续。
4 R1 `. u% @% q* ?: g" r) w& c感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家