2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
$ a+ u! c0 v0 \  x6 ^阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

3 {/ L/ C) F% s: |7 b& n6 Z四象解析法：
* E$ u1 {" L" B# ?% i君：干姜4
4 q. `* Z: N/ ]臣：白术2
% w1 d3 y* M5 X; e' l2 P$ n  k. j佐：甘草2   茯苓4
7 b$ g* c3 e, _& b5 K使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
9 F8 z4 |, u9 y# p5 `' u8 \* ]茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
4 o& i* c1 i% [+ s) [3 j/ R7 n' c, ?干姜 热 辛
/ R+ s/ P; X$ ~$ S, r0 t" v7 D+ n《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
3 k1 U+ W! _/ m) f: z  s) h; X二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
! @$ p' c6 F  l6 g& W( ^1 `6 f9 ~16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
, ^% a% D6 @- z- j五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
+ y% q3 F) ^3 X$ n主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
* p# ?/ _' H$ U) M" c, K' D9 H对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
6 y1 `; j, o# I6 b干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
+ x  g) I6 K$ Z& K. ~2 r白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
) B& d/ t7 Q* A, y( _茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。

此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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+ J/ d/ \6 g# e# g刘志杰经方解析法
三才解析法：
1 p, I# A% m" C. }& {( x阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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7 F/ _* k! d1 b$ Z, r四象解析法：
0 x" S2 A. ]( Y3 [君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
* d' H2 q0 m4 J# s尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
: l5 k; c2 [9 `$ d  u, f口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
0 S: ]) j9 s1 Y4 i" o  r& H) L# |也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
5 R3 x1 |" O# Q( b胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
0 Z; w; X. |& j8 m3 O还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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( K/ M6 c" I% R8 g4 l0 x2 P' r8 r桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
' G8 x  R) v6 H( o' ^甘草养胃固护津液。
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$ k) Q* P! V' i: ^- W( r8 D4 z. B6 N本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

0 i+ x- G4 S9 [, \+ @( Z茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：
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苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
) v# M  J" y9 V8 w苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

1 n$ M7 X$ h" z! H+ P苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
6 i& k5 Z, s2 p8 J: L茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
  {8 _1 ]) z/ U上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
* K. c7 H1 K) S! c经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

6 J7 ^, C: x7 a- E3 ^) D2 L刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
; n! F  s% q( X" K平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
8 w$ U  J1 ?. g. X2 d& n君药：细辛3
+ a- Y% M0 a# w9 j8 H* v+ z5 [7 P. \臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
. s: t: I* Q, _- i  ?- _使药：无
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来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
* V: e2 G* b5 w. G刘志杰：治伤寒中风。
( H# n3 j1 m9 e《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
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8 ~$ e1 R6 G1 `* t8 P6 p0 `7 E1 L% C% u8 O干姜 热 辛
' f* m5 @- T# X2 U《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
2 z+ |4 b% g7 u/ o, ^, _2 Y良。久服去臭气通神明。

干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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6 t' z. ~) A6 J! l细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
3 X5 T5 q/ G& F+ U$ k" Q7 A2 A但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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! i4 M  s  w$ ^* \( u( L" C用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
; w0 t# x( d  z. R/ R! Y- L# k8 y5 i去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家