2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
/ q, I0 K( F" j8 y+ N甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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& ~; L1 }: ?- t2 i  [刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
& f6 c$ ~( \. N( r0 G% s7 @
# w) D! \5 l0 I四象解析法：
君：干姜4
/ v1 a0 B+ W+ Y9 x; u* q/ P0 Z/ U臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无

& [3 \/ F; ]3 N/ O6 p回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
, s" @' T: y0 I9 ^3 B+ l" B& m9 d茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
2 Q; ~5 T  L# s( ]" O6 l, I9 N甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
5 J) |! R2 J! L5 S1 O- \干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

; E& u& e) B% H8 S, R- S3 C- k+ R我们来看条文怎么说。
7 M4 V  M, V8 Y* c- h+ }/ l7 Q16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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9 w( D- H# Q0 M2 L. O肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
' j  J  m: F* x; @9 I五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
$ \/ X( s4 l- M; b4 }# R4 Z对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
! @# _6 S* Q: v0 \干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
8 L8 Y6 {! F6 f3 f: r  e: Q3 Y白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
( r" D0 n8 }9 g% B7 v" u: p; }甘草，性平甘滋，顾护胃气。

  d6 a/ d1 u- d1 B$ ^此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

2 n) y' `" C- ^6 S/ t  I0 L5 e来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
6 {* H& r$ H2 K$ K6 ?7 w茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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* T1 J' a5 w! o1 w) m4 N# e刘志杰经方解析法
三才解析法：
# b* C" G1 N8 Q' R" B阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
2 q. G7 M# H, t7 {平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
& G& A( H  _! a1 H8 x阴性：无
. A+ H4 C0 S) }
四象解析法：
君药：桂枝4
. y: X- R1 j4 A9 ^, z$ V臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
+ _5 W6 D$ d8 U使药：无

; T/ V" P$ z. w  A) ~五味子 温 辛酸甘滋微苦
! E% V7 |' B- K: a, O+ K《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
2 N( d: [7 A; b2 d% I7 `五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
% x$ F9 ]9 `; o9 p7 H9 e4 y尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
6 p7 J$ x  Z1 D+ q( V' n34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
/ L9 ~& W) n! n口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
7 D0 U  O& l- B$ @也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
/ o6 B" _( j+ g# e5 c; K# `# w; t胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
& P3 d7 ~0 c6 J8 k' B- l“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
  A7 _  j2 ?  g! U' t  o& N: h另外，伤了津液，小便也会少的。
9 I3 d4 _7 v: @/ H4 v) E* h+ q还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
' n& T9 V4 d  L2 s5 F这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

+ q) c+ N+ l3 J# a' w用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

* O) j. h5 u6 v桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
0 l5 P! n/ H/ L甘草养胃固护津液。

6 d; J3 G3 ?$ K本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

6 j6 b8 Y( o) k, }. g1 X茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：
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苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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/ C; Q3 K% H, L+ e在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
1 D+ \0 @2 ^) U- L# a上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
5 V+ z9 B" g% v3 h5 w先来看条文：
0 Q- v) E8 J/ L% p# h经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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, m3 o& D% A0 |9 u9 @; i4 P5 a这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
0 I4 j2 J6 |0 B5 ]; T5 \7 F阴性：无
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四象解析法：
9 C3 J* w. E- S" u: `# C1 \君药：细辛3
. i2 Q; S5 E3 X# @' h) Z臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
4 ?  s4 r8 E- ~刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
& i( e5 S$ B# o7 g- c9 |, B老。

+ F. ~* ?# W" j, P% l! @/ t干姜 热 辛
3 V; S8 \7 G/ r3 g《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
  A, \1 ?' G! |. C7 j良。久服去臭气通神明。

干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

8 z( u( n8 Z8 u( z. ^4 l- j细辛 大温 辛
% }# g6 s/ q8 _! q% p% h《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。
9 L- }. A8 h5 n* \) H" y) G0 T
/ H- Z* ]! Q2 \- ]! q& v这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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0 H$ G0 z4 h3 R1 A2 i* {桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
0 M5 M$ A% y0 S6 Z  W9 z3 D0 V
& |# G5 g* @" P用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
0 [5 {8 Q/ m5 j! k去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家