2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
3 e8 u  T7 ^  E上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

) W7 v7 t( s0 B4 V# E1 U刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
- K9 q0 B  O; p) U/ u" P$ F
四象解析法：
君：干姜4
9 O/ T# u! K: s" {4 \2 L; l臣：白术2
- k( j2 Y$ A8 v" t. x/ O6 }, E6 P佐：甘草2   茯苓4
使：无
  ^  P$ b' p" b6 E
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
5 A# W( O% u, U  s% F6 J茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
% Q+ D9 A: F, W2 ~干姜 热 辛
" g3 }2 z2 q. [+ w) C$ E3 y/ k% ?《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
" i  l4 w; b/ H1 S) b  |- G/ M二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
5 I. t- i2 x) N; P2 D
6 b$ R& C, J- V/ [4 u6 p我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
% V. C  ?* L0 G% R' f! v" H
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

) S8 V4 B- z5 U条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
6 D& L8 K; Y4 }- q五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
3 n# b; v0 {3 F白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
2 @" w" C, N6 D; V茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
7 Z! ^: ?* x9 R: x+ X7 `1 c甘草，性平甘滋，顾护胃气。

& v- s9 ]1 |/ d此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
% f$ I. v. L. T. l- B+ y. O- L茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
# N4 x6 e( Y) B上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

3 g4 }, o: w' k4 f* u刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
君药：桂枝4
& J$ v" u. ^$ a2 ^臣药：五味子2
& ?6 ], C4 t7 N* o佐药：茯苓4  甘草3
0 R& }% Z) P2 {4 ?+ g  ]+ |: A( ]7 u) A使药：无
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- P0 t: l0 U0 Q5 w  I五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
8 c- N8 T: o, M) I" ]5 h3 j五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
$ n8 `# M/ o1 \1 E3 ~尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
( B$ V3 X. L/ Z  R% u
9 I  B, E7 B8 W5 ]7 X0 Z来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
" y9 B: A) V/ ^# h口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
& A0 p8 e* x- U4 Q/ E口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
* b) v' y5 J( G胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

' G$ Z2 Q; b  l5 {+ B* C用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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+ U1 A# y8 [) I! d桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
; N7 `+ D: O' `7 z, Y. M甘草养胃固护津液。
: l# n( ^# P% E, E
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
3 M1 f% S; o0 |- R茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

; @4 I% @1 ^: J. |茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

0 W6 j4 Z$ s: y4 D对比来看，此三者分别为：

% G. R: {) H  |) \8 u# A% |" o5 l苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
2 N+ y$ V. ^$ ?$ _* j- r苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
0 t+ r: F3 `& j5 Y% c
' |, T6 T& Q0 C' n7 a苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

, N4 \' |: _/ X) k2 ?" J【苓甘五味姜辛汤】
$ G$ d: m( X! D: w/ g" M茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
) @1 f7 ~  u1 e0 M( n) I上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
# i/ {- f3 C8 I6 D先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
9 t0 O( s( \0 |0 K" Q
) k* H6 l2 |, d) U! d这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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, k! F+ O3 B" w/ D$ m9 \# P$ H此时，主要问题就是里饮上逆。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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! `8 i* Q0 I4 c9 G1 d9 g四象解析法：
- V9 [; I; A0 o  L君药：细辛3
$ [) ?1 n0 M' B4 T# O- V臣药：干姜3  五味子2
. z9 S# M1 u/ I0 S2 T0 y佐药：茯苓4  甘草3
6 y7 t$ Z# |0 b3 U8 j使药：无
3 F4 S. r- V# r* ^+ [. r/ q3 V
; V8 ?+ {3 D  \* x+ R; l来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
' g' z/ H4 V- B# e7 ?: s' V# e. Q* F8 c《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
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; y; L: G* E6 }' l2 d9 \- S干姜 热 辛
- ^' {9 X+ x. W5 |, z  C* |* d《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
; H8 a+ f: \' h1 b: J* y: }+ B良。久服去臭气通神明。
/ R7 y. o/ A/ l" Q* O  u% ], R7 k
) e4 q0 \/ V$ c; |& r$ ^7 A) B7 k$ O干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
3 h, Q. ]/ P; b& i
, c; d/ s& q8 ~9 }+ @细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

, N* X: Z6 n' U9 ]. A( D; C去水饮湿痹，通利九窍关节。
$ i. b* j' y" r: `8 Z6 A8 l
$ H# Q0 y. N: ]: h这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
9 Q/ ^. p0 Q  l/ n但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
) y7 {2 e9 n6 j# F( T3 z2 {去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
' F; ]  l3 J  O5 v5 H感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家