2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
; N% d) e' D. @  a- z2 M9 S' G甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

# L* p1 b; ~4 M& O刘志杰经方解析法
三才解析法：
: w+ ^  R; [1 {$ k9 R阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
  }, ~7 C/ k6 W& v# d/ P平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
君：干姜4
; x: R. h* w2 L) J/ @$ o臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
6 Z# t2 v. J; h" N% A) v使：无

8 A  [- |# E' e. \& T5 Y回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
9 K! p" Q5 D, C- x3 r- G' B茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
' \# c; N8 b, f2 h$ @- ]2 j来看君药干姜的药症：
6 L; v. J& L; ?- t( I3 U7 w/ b干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
, y% a( ?: S8 P+ [* B/ U二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

* T- N# L2 f" n" O, ^6 _肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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6 D* b6 G1 ^1 I条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
: R. N# R' W! t% r& o主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
* f( ?4 _, i& @4 X5 E$ Z茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
; t4 ?- y8 U  m& L7 W甘草，性平甘滋，顾护胃气。

. H! g3 z* J" U* J此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
& w8 M/ s8 x5 V' l4 V" Y9 \/ J& u8 O茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
/ o2 j* Y0 T+ i+ ^. H上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

+ G  k+ ?  ?$ \; ]$ J6 v5 Q刘志杰经方解析法
三才解析法：
) l" c/ X% m* f3 {, x( C) f: `阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
, d; k5 ?$ ~! J: v- k% d3 F平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
' ~6 u2 {( Q% g+ [& e阴性：无
" S: ]9 l9 T+ |, {. v
% \& M6 l. E- _+ p四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
8 \- z4 P, E' o2 z( G( ^) @) v: T佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
, X7 g7 b' Z! [  ?7 k  @五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
2 F7 o# r9 Y1 J. Z& l( Z它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

1 P. W1 d8 ?1 y- v: E本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
0 v$ {' G0 T8 E' q6 R津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
0 v4 K, I* U: T“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
# ^% u; U9 H6 x5 o' u& h另外，伤了津液，小便也会少的。
6 u: f% `1 t4 l% s7 Y. V: E还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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5 {9 A& r2 I# }桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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2 ?; R% N7 e+ Z$ z$ C( v五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

+ L6 O! ]: a' F( U5 Z( o茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
/ }( g$ a8 T/ k甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

: V8 k7 Q7 F: s  e4 w% }! J茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

7 G, S% [, I' @1 y/ |对比来看，此三者分别为：
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苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
$ J; D) t2 w. Z! s茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

) A: A- W! f4 `. I# J3 I* J& _, k. P这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

* c, `  Q. n; l刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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& x( R  Q3 S8 a+ S6 ^' j四象解析法：
* N/ X- ?- J. f0 G" O君药：细辛3
6 @" U1 b  S' K, z/ X4 n臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

7 j5 D* q$ G. `4 I4 N- u来看几个药症：
# ]! M  z$ a9 k, R* [0 H& r/ H桂枝 温 辛甘滋
6 G  V0 y8 P5 `- d刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
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干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

3 I* }. ], A4 G0 K& L$ Y  w干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

' ~; e* t& V$ X8 |, t2 G如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

9 P% M0 e9 ^3 O) G* E0 Q5 I8 [去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
$ b1 n) F) n. L1 m8 d1 m8 `但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

9 k: k# E: k0 {( x; y" @桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

# w) o- x+ x6 j1 y5 G4 T用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
" M; m, [! R) o' {1 h) X/ c今天就到这，我们下周二继续。
4 k( I1 `* s; n感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家