2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
# z/ X& @! l5 j* b【甘草干姜茯苓白术汤】
% a) w9 D# W9 P! s! g9 B4 X, z甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
# B2 ]. x0 e' N! K2 v6 ^# F; X阴性药：无
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5 H( r- u1 Q4 }9 L. ?- o四象解析法：
君：干姜4
. w7 @' E4 Y, E6 `6 t0 D5 H: i* l臣：白术2
/ D1 p/ w+ }, {; k# y9 L# ]0 Z佐：甘草2   茯苓4
使：无
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- c; d) h: r8 I4 h9 O  {回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
8 e* H' a6 o; S) `$ a茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
, d- u; O) g9 h, b干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

, s4 }* @$ _, |& q# _. E我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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# V' V; U8 y6 \4 ~; z6 m+ Y条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
- f+ e! t& q5 t+ n白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
# I( ?9 p; W. O2 f4 Z9 n甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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0 X# H0 |- i2 L; _7 }9 {2 }5 r此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

, ^3 P* }' L" p来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
9 ]9 {2 Y( t$ _$ Q' F. O上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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- ^4 T1 Q+ ]2 ?; q1 N6 j刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
# ]2 J7 N- V; J9 Q' Y. G8 O' U平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
0 V' \* I2 k9 `  i  E' }8 l君药：桂枝4
臣药：五味子2
- N! W. _7 Q/ j- W/ Q# n佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
6 `8 [, i' E8 R; A- ]# k五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
8 [7 z. P4 `& S/ I( ]尤其对于痰饮，具有敛化作用。
/ R+ @: C( p) P' a0 t) W  q! U它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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6 t* R3 ^4 J6 D4 e来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
% E( X) l4 t; ?- U也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
' V2 W6 x8 W( R7 N7 K6 `! r津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
' S8 J+ f2 Q5 j. i% @3 d胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
- ^4 W5 j$ Q& I8 K1 _% M“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
' s# g3 ^/ l" s# e  V' q* L/ J+ L还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
. Z) Z3 V. y  @. Y! t) w; c这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
  P0 C% B$ P8 N- E# V1 N甘草养胃固护津液。

& R& y8 y8 l/ B本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
  P1 [& }* m& l9 a/ C茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

9 V: V% \/ ~0 k: [1 C4 q) A" `/ ]茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

4 G; r8 ]% Y9 n  f茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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/ b! {8 W7 w$ o0 e% a/ [5 g: Y! `苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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2 |& P) H$ R) L+ I+ j% F在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
5 c( R/ Q; q# l茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

此时，主要问题就是里饮上逆。

& M, [2 i/ G. @! L; P  I刘志杰经方解析法
* w7 t8 T% h4 [三才解析法：
  b; {- b8 R+ `- A8 l阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
! d$ K, Q, Z/ R+ _' }9 e平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
$ B( ?. D" p8 N$ F, b, L1 S% u8 y阴性：无
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四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
5 S$ t' y# C/ g# a7 f2 @使药：无

# t+ U4 Z* Y  {5 G& g/ c来看几个药症：
" f& E/ y% D& b+ @& T9 d桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
9 y; L9 Y' k" r- r( M老。
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% o% g) C' I# _干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
. J& h: [6 D9 k; h  H8 ?! X良。久服去臭气通神明。
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干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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  N- u. R" W) W如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
0 D6 e- Q0 Z1 o, I2 K5 N0 p《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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2 g  a: ^; g8 k5 [3 B去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
' W7 _6 V, |4 ~去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
6 \9 Y$ F6 u/ B* }& p3 E4 X今天就到这，我们下周二继续。
9 f4 i8 G: Z" g/ d- _- X感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家