2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
- s: N2 j, m2 j' _: C【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

; @( e2 c( c4 |: Q刘志杰经方解析法
三才解析法：
6 x' r+ V& z+ j+ L. z  Q阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
" B( f( n. P7 q; |% A* V( x( q. Y阴性药：无

2 J6 E8 `, ^- s/ E3 Q. e四象解析法：
2 }' K: c, K( L% J( e君：干姜4
; x8 e: R- ~! W5 @! e+ ]0 y臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
6 k9 a  t( g, V; P使：无
7 i/ u' q5 f7 i  Y( U1 c) \
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
* X# c* H  {, ~" S( {* N来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
* w7 B/ K0 h1 q4 K) m二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

( V1 d6 j' b8 A1 X" @9 \3 w6 R我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

* N4 d* n' |/ w/ S* I, V肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
/ u1 e5 J% q6 M9 S& _- U7 Q# j
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
6 w4 r) [3 D! t: ~5 s对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
* f3 N) N6 f& R/ ~3 |白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
# `3 }& S5 s' \, n- {茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
% k! D6 m9 L- ^8 _& s% q甘草，性平甘滋，顾护胃气。

此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
9 M, a3 ]/ B; \; f1 M+ _
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
" H, _# W6 {9 R" A平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
  [& h) |/ c0 f2 S
# m7 p+ W/ |5 j2 s' x五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
1 b7 ]$ j9 C8 i' ?1 u- [3 u五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
2 a2 T2 z1 k7 w5 Q
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
8 |, o9 o* s1 ^, w9 y8 K/ y7 x
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
3 Y) D5 y+ Y8 {8 P5 E口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
) g" t6 m8 }  C( Z% I  g还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
7 {+ r9 B& J5 O1 E- \& T) t这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
( Q! A0 P  D3 ]
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
) D& B- E0 m6 _$ }' [- e( g, r0 v/ p
! k. a. Z7 l$ N7 K五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
" W8 R$ j  P3 k# x
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
1 Q$ Q, f! R; T9 h甘草养胃固护津液。

- E1 h# u% Q, s# P2 y  Z: T7 r# r本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

9 \+ z2 k. X( l: f3 U& E3 _6 X茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：
0 D  j/ k% M) a' M
1 }3 R& c' G+ C4 Q苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
, N0 d5 A+ H) K# t; u/ z. @4 T苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
) v; b  E  E8 c) `$ I+ C$ L' `
【苓甘五味姜辛汤】
) k' E; J- x( h- A- R, P0 u" \; Z+ s茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
7 n. [7 H) ?. J  w7 u# W3 p2 D7 E先来看条文：
! T3 L4 S6 H! U) e. C经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
- }& ?- a  \6 O& |; S2 [0 f$ p
3 G/ L5 k* _- O7 Z此时，主要问题就是里饮上逆。
  Z- W- f0 J8 Z
刘志杰经方解析法
三才解析法：
# X+ U2 E2 e6 W) \) Y阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
8 b% J  G; R1 }$ H君药：细辛3
; M7 h4 a. R3 K" K2 w臣药：干姜3  五味子2
* d" e% A) `  b4 w( Q- ^佐药：茯苓4  甘草3
8 Y" U7 }# n/ M  G" C. Y! W% d使药：无

来看几个药症：
5 ]$ _) q. ^* ~5 P& T9 h桂枝 温 辛甘滋
' T4 a3 Q& K) W, M- x: g" n刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

' Z* l9 _* s) k% D8 E! r/ ^干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
& Z5 K; z8 X& \  m$ x4 v+ |/ f良。久服去臭气通神明。
3 V% b4 W5 g  `7 e# U- M
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

1 a( {2 ]3 C7 Z# }如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

  I& l, e( Q) E细辛 大温 辛
8 i( q# y8 D2 D- O$ k《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。
. _: J0 x+ b, ^7 e2 k
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
5 j9 j$ J& P0 n
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

$ O. X/ \3 z& X% j( E4 H用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
: ^" S  I6 I# X. D+ v感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家