2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
0 A5 m; H) g; v) t$ F: }4 k【甘草干姜茯苓白术汤】
3 M5 x; H/ |5 c+ n* @4 n甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
( ~+ W$ u. l) t" b上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
8 s$ x9 n9 M' S. b; P三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
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' i8 z* B- @3 J( C/ m四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
6 p. _( Y6 \, H8 s佐：甘草2   茯苓4
! m. L% y% T! d' n  e9 W9 Z使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
. C# W% o. W/ r6 d3 |, r《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
, L* m3 P4 c3 z2 ~) x) F9 s二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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3 j. N( H* x0 i+ }9 r6 s我们来看条文怎么说。
; U+ e2 Q& i5 [* d; ~! V! ^16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

: {6 ^4 x9 [1 ~& I肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
9 d8 N) L! F! k+ ?+ H" T) t五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
) H) _3 j/ p+ R! s! {主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
8 d. v2 ~1 A! r6 R+ p' q+ P对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
; s  \; U! t% G/ \茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
( s9 L: u3 }. h+ q3 k; g甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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% Y$ {3 ?7 F$ O4 |# [3 K来看下一个。
' c! [9 L2 C) s6 ]8 B5 ^9 G  s【桂苓五味甘草汤】
: i' D& U( f/ j8 ~  t) d! D+ D# }茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
1 W# y, q7 n/ d2 O1 `; J% {上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
5 ~# @9 s2 z8 H. Y# C8 ]7 L三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

& T+ s( ^+ O5 V四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
) ~( i* C& F* i! }) [. q9 w佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

8 g. h6 U9 j. a" J* f五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
  I5 D+ ?  X' M五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
$ E4 T( w% H9 N  B9 r& B尤其对于痰饮，具有敛化作用。
" b  \# s6 F9 e6 {$ Z0 V4 M它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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" K6 h+ |4 ^" c2 v' i来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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5 T* B# z* o7 q. b本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
0 \+ }1 l/ O0 k# G0 C1 W津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
/ M6 o  J! K* F7 k, R; r# n8 N“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

# m& E0 e3 {2 h6 j$ K用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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6 Y" t# h4 `# I5 J五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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! u$ T, r( A. ]- F" m茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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4 J8 B1 }; P6 I& D本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

& _/ E: Z0 h+ r1 e& c茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
& N) B/ C  M7 ]. y$ u% z3 }
对比来看，此三者分别为：
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. z% v' S! Q3 c5 C$ v苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
' G2 z# q! a* z, y0 C9 x苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

- [8 G( q8 m) M5 a3 w苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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0 G6 W- W; X6 R* ?  B* J- C* u9 R在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
: M( ~. u$ t9 v, t3 |" X茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
6 Y8 v+ F$ t9 B+ }9 v" F先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

" t3 `3 q" p+ m, ~/ ~, Y. @/ x这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

此时，主要问题就是里饮上逆。
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刘志杰经方解析法
* y0 a0 c- O! T" k5 M/ _' C8 q三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
0 h/ h/ |8 m& B* q; T3 S平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
" k3 w- ]# b9 Z阴性：无

# ?) M+ r1 S6 d1 B四象解析法：
君药：细辛3
* ]5 {2 [$ M6 L6 Z& L* c) Q臣药：干姜3  五味子2
& p& P: c6 y, L3 e  n* }$ f佐药：茯苓4  甘草3
- u+ _8 b9 V# D使药：无
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来看几个药症：
1 U/ L9 U+ C) `- K8 L1 Q$ I6 S! l6 p桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

4 `$ [5 |0 E/ ]; P干姜 热 辛
0 E: {: C2 |% z《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

* x2 A& {$ A- T6 ^, X- S' j5 b% T  l干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

4 l* M/ M0 j* Q, y9 E如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
5 E, T1 |0 {- T6 e* q+ N《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。
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! o. n3 [, X% a# G& W' G2 d" Q这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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3 I4 u* [, x9 i/ n6 U9 Q: ^桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

8 R  h5 t' a: W: Q用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家