2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
6 J$ K: {) D) g4 u甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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# v' ]( L3 p. |& n+ D  d7 e! x刘志杰经方解析法
5 l) i- r: d2 n" n+ O4 |三才解析法：
/ ^  T& H- P$ f% y( Y% U7 Z. H阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
3 E& w( r6 t1 V5 Q$ Z! O君：干姜4
5 E0 G" k8 O. D! X) b* m9 G9 B2 N. i8 L臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
4 {+ V, [- u# @8 f3 T  N* c6 u干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
" c8 y1 ~, \, e& ]二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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, x; L# p* z4 e/ _肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
, h* x: l4 b) \) g/ G- ]五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
  ]% `2 ~" L2 Z主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
, x  W8 E7 z( u" s, ~( h白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
) `6 F& q" e6 ^$ O( G5 C% P4 l茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
+ k" d' v! L% w; O甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

' x+ X6 _2 r1 Y来看下一个。
% H. d8 w+ r* I8 d' F: M【桂苓五味甘草汤】
. L2 A# f+ A; [茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
2 D* B# W- L  x$ [上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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, {4 p4 @( W# ]% N* J  d! P1 u: x- k刘志杰经方解析法
& V8 a2 z$ i0 j* T% a  |1 U三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
! K1 m; e- ?3 L& j% ~4 _- i( `平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

  j  g; W. z3 _+ U# D四象解析法：
" Z3 S# A& `: U* a, M  H7 T; c+ Z1 A' Y君药：桂枝4
4 `# d$ ]. T4 F" q9 I$ J$ ]% t臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
% ^! u0 Y/ }- e: s, B( s. D《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
) t: q! X$ |6 |  m尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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8 M' X5 \% U7 ~  |来看条文：
6 A: `% G4 A+ m2 v3 h, P34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

0 ?! Q2 s# e# J4 W本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
: ~7 J$ r3 m8 p+ C口燥，是口中干燥，是津液伤了。
& g4 \1 F0 ?/ N; J% G多唾，是有水饮不化。
" s% c; D' e7 B' j9 G口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
! C/ z* Y) p( b: M) t: y津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
! B8 s' t: A( o% ?2 `4 O8 o胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
3 h+ i3 ~/ L! i+ @另外，伤了津液，小便也会少的。
. F* a9 k, [& H; t& Y8 W还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
% R" b' S0 z. K6 f7 R& k1 @, K这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

' ~7 k8 ^- Y8 K! T桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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0 u  G+ B5 w8 j; i5 q9 u/ q; t# y五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

$ ^3 C6 t, M, M0 Z+ F/ E" s' l茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

) `- K, X/ Y7 a# X% t5 ~+ S本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
4 g: {0 `& b/ C- M茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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' L% u# B+ }2 ~  t: f! B6 ~1 p3 V对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
7 d, _. o6 N) m& M2 W苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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: N6 ^6 l6 N/ G& V  |【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
+ G: @$ y; u' X( z; z5 E4 m先来看条文：
0 k3 U( f% _( |8 I9 U. [, F+ d) E经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

, B& ^; X  J& U这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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/ S. H+ A* a' |1 P* ?* c7 B) j2 _此时，主要问题就是里饮上逆。
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( Q+ L) \9 X1 I5 \: j8 H' ]. g刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
! a+ i1 m$ _, J# U1 `4 [; p平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

四象解析法：
7 n% b! I8 m  V. {$ Q0 c3 A: q君药：细辛3
, o" D0 w. n5 f) T臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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. R' i& D3 D: w( ?( h0 f来看几个药症：
4 |9 Y2 w! I) _4 M桂枝 温 辛甘滋
0 ^% A$ Z$ ?6 Z9 l; \刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

  V  b  W) H: u, C$ t干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。

干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

# O. K2 ?; x+ s1 Q1 ], K  @细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

$ j! }1 @. v- H3 W去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
6 E7 D9 k. b( u& r7 |+ S# J但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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/ d' _% ?0 [2 p* U用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
3 u+ T' G& n+ B& d去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
4 [3 O  T2 ~" D$ g# u: V; C今天就到这，我们下周二继续。
3 Y0 T1 y, z7 g! e. e8 t感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家