2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
! L5 v$ w' u# a. s甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
2 g9 w4 Z' C" V/ ?上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

  W" B4 N" W* D% ^/ l$ e% Z4 n刘志杰经方解析法
% `) f3 K$ n& w1 g3 H5 x6 R  [8 C三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
& {8 p4 J; ]; h平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
  E0 A; Y" [  ^( n阴性药：无
" U) Y0 E& ^0 x: S$ n
; [: Q4 F9 X; ?; H四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
2 {; I" c8 p( F佐：甘草2   茯苓4
使：无

回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
4 J+ d* F) O7 w# p. k$ a6 n干姜 热 辛
2 m2 b% L4 J) h《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
; C0 d7 {3 d/ k0 `( X7 [. O% _二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
' n6 w, Q* J9 o! x. P  C16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

+ X; [8 b: K& G" I肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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& U) R' G* q+ i# q条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
. W) r2 V' j- p) K3 E+ p0 U五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
; u' G1 h! k; }; w对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
+ s, v1 b( o2 J6 Y" w- c白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
5 X! T. h8 B2 j/ s9 [: `3 s( }# {% e茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。

, H+ Z2 B" E3 J2 Q, f2 K此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

5 n. i5 d4 ^( G6 o7 |7 ~来看下一个。
) ?  j& f2 w( p) [, a, E【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

) H. s' _! F7 ^刘志杰经方解析法
+ t4 e1 {% Z# H6 F三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
. F% Q+ f8 j# D阴性：无
0 {  F3 G1 ~! Q6 s! ~6 w( i. z
四象解析法：
. f$ i/ U% Z. I" i君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
2 N6 g2 q( q& o使药：无
; L  W) u3 Z3 I0 X
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
* E5 s: Q, d  x. g; x3 N/ C( E尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

来看条文：
0 A' f3 u- k- r! C5 ~$ Y34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
; |+ x0 ?# \3 y' h3 H0 s0 q多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
# M& c) f& C; H( A# C) y$ _9 a也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
  o0 d  M% T+ e. F: ~; I, S津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
' c) {# l' f* b5 E/ ]: ]: F/ l还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

$ G9 d' z# u( N; G3 W) E用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
! g5 I/ o6 h5 r  e' t8 n7 q
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
  r" ]9 E, e% t* I
; L1 G7 L* [# V  r茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
% W# ]  r3 {; y) H/ W5 Y+ n5 J
: s+ x4 q' N5 K, O茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
( `- g5 Y" Y6 s; q: m  y
/ N6 O& k4 W9 W. E3 n, n- F对比来看，此三者分别为：
% B' E0 d; S) D/ w9 r- M9 q
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
' o* x8 P0 ^) X0 D$ T0 X苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

7 Z' @3 U& y, v% C& [3 g在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

4 ]) Y+ [( o4 y0 b) n【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
" p1 q9 h2 |1 t8 Y上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

. O$ G6 K) u& L8 {8 t这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

此时，主要问题就是里饮上逆。

! i, I( }' s  @- e( `; ]" M刘志杰经方解析法
! r6 s* {- B, m. k三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
1 W; d4 F0 Y+ x( N平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
0 P, b# e4 g! g6 H0 s阴性：无
7 C) ^& [4 [/ h. J2 T( K
7 u" _0 p. _( r( v2 q四象解析法：
6 h2 u% W3 j3 M君药：细辛3
; ~( m) b/ O- k: a. y# O0 @臣药：干姜3  五味子2
  T) m7 m9 I) V佐药：茯苓4  甘草3
7 N+ f2 f& |% Y6 k使药：无
0 h. K$ c5 U; R- n5 k" t' z
" D( v$ V; d& ?, Z来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
5 D0 c; [2 _# s5 c刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

0 [0 p3 m! J2 K4 n8 |& O干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
. V/ P" w( {' B8 k5 _良。久服去臭气通神明。

干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

4 h5 S. c% K: q# X% Z细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
- L! d8 u! v) N" w" n8 x! [5 u
  h3 }* V8 k8 L8 o  f* ?去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

1 k" `2 c3 n- R( S8 f0 f. r桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

: a% y" k- N) [, j8 y2 u* B" w用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
- o2 c5 j' Z+ x  ^& T去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
3 B, x! _. `) C$ r/ w今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家