2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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刘志杰经方解析法
7 M- H/ r* i" z3 m三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
. X; B- i3 R) J8 t8 e# x+ d8 @! o, S; u阴性药：无

+ z+ d" F8 @( W  o+ w四象解析法：
9 H9 `) z  @0 d; Z) V0 Y$ t君：干姜4
2 P) e. i1 q8 s' l/ h) o臣：白术2
8 z' N4 }$ T  P7 b+ q8 _; K佐：甘草2   茯苓4
使：无

回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
! ~5 I+ j  t  F  Q7 h: z茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
+ ~1 j$ Z3 [# S* \甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
  \" Z3 `; C/ A16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
5 ~, u9 x5 F* Z. w) R白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
, h1 q% F5 A! t9 U) u$ d茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。

- e( P% }7 l( Q7 t2 A# w9 r8 j6 W此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
/ M3 X) U; _( z4 q  N上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

8 s6 |+ P" [1 n# q, ]" d刘志杰经方解析法
3 a; d8 S: N# o& y% {三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
) E; z. Z. v) I* v$ _4 D平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
) o8 n+ g) |: J
四象解析法：
; \4 }- t, x! q  ]5 k5 ^* l君药：桂枝4
臣药：五味子2
  e& g! ]- ~5 n  j# E$ B+ q佐药：茯苓4  甘草3
使药：无

" s+ B' c" s* A4 x五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
4 S5 z# R" M% q尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

) a) P" {6 b9 `6 c+ _3 \本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
. P3 ?6 `4 d! W! ]口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
- l+ r  D$ ^) {6 V' B津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
+ D/ d1 ~: B. Y& _. f$ e胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
* d& q1 ]( q; \0 ^, p/ j' {“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
/ ^* f$ s$ ~5 [8 x$ [4 |/ S6 d$ I8 |还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

& `+ N7 D6 ^3 E+ q) M桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
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五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
( p1 D7 @) S# G; y+ o5 t甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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  f& H6 i1 c0 \: r9 M1 F茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：

3 {3 \( t; s/ a  e苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
5 [( e/ A9 k( L' q- S: E" R5 m$ j苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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3 L* |: q! J# t( K$ d: f' r在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
/ ^$ h" r$ g6 w- N; `/ Z% @茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
, i0 |* P+ g& Y经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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6 R6 W2 H' m/ P- M6 {* u0 s( f% _这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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" v% F: X5 b& W1 l% T' q此时，主要问题就是里饮上逆。
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8 `6 c& z2 i; }* C刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
* B3 `6 ~' X5 z( u: L0 I- j阴性：无
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% g# ?; J% Z8 s3 N! x四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
% V8 K( Y0 r! C- r
; u3 B0 C1 h+ @' G- R3 m) i1 z% z! @来看几个药症：
: B# C/ Y3 s3 \) a( M/ g4 S桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
0 g0 J' y6 V6 w5 v7 Q& U$ y8 r( n! X《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

- x, r& D4 j8 ?2 U6 Y" K& c: U干姜 热 辛
% O! H( Y3 {) D1 c' p《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
" W/ J+ v3 j$ o$ ^' [( r* a8 Y良。久服去臭气通神明。
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6 p  E" x/ n6 j  a9 s! e5 L# f干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
$ e7 p( a( K/ U《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

7 ]9 U- Y9 B. i, {3 a8 k; x! M! w去水饮湿痹，通利九窍关节。
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6 q* E" E) o+ v' W! b, D, r这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

: y- E; [8 x2 g8 Y  |- [桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
- d' W* b( D/ ?1 m今天就到这，我们下周二继续。
+ E$ \+ l! z2 f" T8 O. ?% l6 Q感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家