2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
) N3 n! ~9 V4 s( V$ H2 {6 `甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
( [- v' v5 a: `# Z+ W) u
$ w" Y0 W; I2 H, B" P刘志杰经方解析法
1 k; P9 b, o0 C3 y. J% M9 r4 b三才解析法：
  Y* C1 _0 C- N) J% L6 X- e1 ~阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
0 g2 ]1 {8 ~- W& G! O, ?4 ]平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
/ S: a. j6 r' o# E$ h, T阴性药：无

四象解析法：
' _  C- |1 X# c- k君：干姜4
$ m  O8 w8 N! o4 D# H4 l臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
5 _3 P  d& s# l) p  k使：无
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6 s# V6 j7 X  a$ b! `) a# ]回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
+ G; o7 w" n4 C: i: z来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
, f( J' q* g: ^+ j《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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+ z4 t7 a& Q1 u, r' z- r我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
/ Z& ~& p8 B7 X* J( J干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
0 a1 [' I, P5 h4 Y% X' f甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
4 |4 C, |7 d  r. ~5 H$ g2 J上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

2 s0 y, \6 p$ F4 m$ J刘志杰经方解析法
, P4 b, p; ]  @2 ?' B% {6 N5 m8 S三才解析法：
* o5 Z* g) ]1 o1 S9 g9 N5 d阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

! q: b1 r5 i- u& d; J, s) K! [四象解析法：
& ?$ f* P. |3 N! {; G君药：桂枝4
臣药：五味子2
. x$ r) C5 @* y# r& i+ @佐药：茯苓4  甘草3
+ b+ p4 v! x  T2 o9 S+ Z使药：无

! _3 q$ I* d" |# N) R- J五味子 温 辛酸甘滋微苦
; E" S# ?* ]9 b《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
7 r* a& s0 ~/ H' {' G2 `五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
# C( I& n$ `& O& T; r尤其对于痰饮，具有敛化作用。
. E4 l8 {. K* |! r它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

% B& X1 D6 }* Y+ P0 [来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
, A  ^' c7 v6 u5 Y6 P. x口燥，是口中干燥，是津液伤了。
( T; Z/ O3 x' S7 y" ]多唾，是有水饮不化。
- c1 A" ^5 c0 F; z" {! H+ I口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
5 B' r5 K2 h2 q/ u津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
3 x/ o, T$ `9 a3 q0 p胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
, i* |( v  |( R1 B还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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# H. h  v' ~7 C1 s# c- r桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

+ D) ]) e4 D" X, O6 P五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
) k' K' U3 @; {1 k, q1 {. o甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
9 I5 X& B* ~* L4 k$ ^+ i7 a% F茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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5 S; ^$ W8 A, j, h/ R9 `, l5 W茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：
. j% }$ [& [0 s" H
+ H  v5 r, o1 s5 E! G8 Q苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
5 v3 `' ^: n/ o$ i% B苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
2 ?0 i7 C0 Z- Q- S" i+ A, ?茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
  D) U6 S+ v5 H上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
# _( L9 @  H$ q4 ]# Z经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

: I, E% x5 y" t7 D& R8 m$ |5 z- d这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。
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7 ?1 J: k+ x) g4 ^) e2 P1 Z: W刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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- N( X6 i+ Q/ ^四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
9 q8 O' ^/ r0 T9 M% G; `6 E佐药：茯苓4  甘草3
+ d6 G! h3 g/ ?- E使药：无
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! `, K; A- M: A( s$ F4 ^1 z来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
- v4 h8 J5 g  Y. k老。
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干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
+ _- B# j% L6 n+ Z! w2 P良。久服去臭气通神明。
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干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
- I$ o! g7 E, `6 E' p《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。

这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

" z8 a3 P. D1 Y) j* x, N桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
* c. E1 w* h& }) y! m/ e- ]感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家