2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
1 |( t* t. |9 W# T, Z5 ~上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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1 B7 C7 G. m/ L- S: E! M6 ]7 F刘志杰经方解析法
1 y2 y7 q7 b. c7 A& h$ l6 ?三才解析法：
3 A# g# z) Z7 C& r& Z阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
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回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
( E0 u& i9 l+ k: q# ]茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
1 G. S. P" L+ q- T$ J" x9 e二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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: `$ N/ l6 d2 g5 T9 }4 C我们来看条文怎么说。
3 ^" H0 E7 k5 H- {, Y16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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: R  I  b5 N1 Z2 \5 A( B) C肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
& j3 X8 u& g8 m, C8 r# I2 N干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
- ^0 I( g2 ~: w6 V+ i8 s& Z. z& D白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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, f/ J. b' u' Y+ P. Z( b来看下一个。
7 j" Y( M: `+ X. b6 x. Y【桂苓五味甘草汤】
) Q; u* O: j- C! E茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
8 C, s; f* S# _, E1 k' Z$ K阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
2 J. j) n, n6 F) _) T' W9 l阴性：无
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四象解析法：
君药：桂枝4
- J  X( R0 y) m臣药：五味子2
( L1 D# k  _# `9 ^佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
7 [0 q/ S5 c9 c- u# `! {五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
% a% t9 u5 {: H# a) G9 F, N" @它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
/ f. `  w: e# m& P# S; h; P多唾，是有水饮不化。
2 O( _& k) x/ z- R/ O口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
" n  T4 a3 x& j2 G% ~8 H8 }另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
" }0 N, A/ O- n) u这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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+ y9 U. B/ L# K2 G" N$ p用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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! a) u+ Q& Z: ~8 e  ?6 q桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

( M& P" F3 l. H五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。

茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
( E$ {5 x1 o8 C: s8 `9 E  [茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

# t) c! }" ?& x$ l4 V- K2 r' ~茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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! c  Y% n, a+ ^& l/ _茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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对比来看，此三者分别为：

; O' b9 K' ?. Q! C8 [苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
. \  F( n" X' [; a苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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  S- e8 l1 b; V- O, T3 h1 d苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
8 P8 i4 @4 Q2 k茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
  S: K4 U6 f3 Z4 C/ y9 l上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
5 t) [/ h) T5 V' V经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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# j! J2 P! W8 Y. M* l5 `这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

) e/ [& c4 K# Q* B此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
3 |( t! c& A- j" v) [三才解析法：
) z3 P/ W1 b/ x, x, _$ F阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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  S; M0 k& O0 t( d$ r四象解析法：
, ]/ A' N* t3 y. S! L4 u; _君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
9 b1 X* j6 w. [$ D$ |佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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来看几个药症：
6 v1 Y' Q# [- M8 h; ~桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
! i% J+ ]/ q. D) {! T' {! I* z《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
- R7 L7 P/ h9 I, k$ `老。
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干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
( E3 M% Z7 O) ~; k: ?4 B6 Y
; B9 X' ?0 u% S4 a干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

( y+ j0 L. Y) U: b2 [如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。

  G/ e& i% r: d+ X! V& T4 K: n这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
! D) Z6 p* d+ C* Y4 Z但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

- D- `4 U9 k8 v7 }1 @桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
3 g. T+ m, q2 }- R% _去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家