2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
& \5 J- X9 p) z【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。

& v" O8 e0 A% ?9 s# g" S0 p刘志杰经方解析法
( L; [3 O4 a: H3 S2 i7 P2 ?三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
6 }- c. E# K3 L& ]! i) T平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
9 S7 l! N5 {' C6 z1 F阴性药：无

四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
  s4 T3 P" T$ o# a/ A0 ^佐：甘草2   茯苓4
1 ?7 d3 S! Y, x% k9 ^7 q使：无
- X+ G, n* Q9 g" s/ g4 A% Q& j
) M% L' U) x  x4 z# T回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
1 `& L& \& n* M" s* L$ K《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
1 m0 H. r/ C; s; [二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
% u$ X% c: {  [; T9 ~16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
' ], v% x& L3 f, y  f
8 t1 D# S1 ^4 H4 Z  s$ @" m9 Z条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
# u# ]: P& o% \: k7 k主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。

* \7 a3 E5 D& V5 z* X5 {: P此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

  S% Q1 ~& v6 h9 O来看下一个。
% Q& [! F1 v4 p) l% F# \# h  {9 }【桂苓五味甘草汤】
0 |9 x& X& W7 m) D茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

. h9 A- S7 S/ S: ~刘志杰经方解析法
0 B/ o' i% `8 U" F' O三才解析法：
& N' d6 h. ~$ P" ?阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
; Y6 A# S, c' P, E: C阴性：无
! q4 ^$ @2 x, }3 b; O' H
3 C( o! W7 o4 T2 M  k7 |7 P四象解析法：
君药：桂枝4
7 P% b0 V( N; [# k臣药：五味子2
6 n( W! d2 }9 Q/ T0 U' a5 r, P7 \佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
4 R4 N/ J5 N+ i& a1 a2 x/ g1 m" ^
7 C' J+ \6 V& e. |$ \五味子 温 辛酸甘滋微苦
: K0 M! i: V; F  c: \0 G% J7 A《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
/ {( C7 M  L! u$ x4 P它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
( y; K) o$ s* s0 f3 t
: d4 p4 g9 R" Z/ Z) ]来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
  w, X5 q* B7 L- R) m1 e- m& F& n9 W7 A口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
' w1 Z* G3 W5 X2 w( @口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
  e& ^0 n# M# E  g津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
7 b- T: B2 @9 D另外，伤了津液，小便也会少的。
! y( f. Z5 E% H还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
3 M+ |0 E6 c4 s' A% N$ {0 i这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
+ }) ~' m' E% d! ]8 e, @8 z3 O5 r
4 |1 N, M) x$ L- k' B用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
8 n" h4 g* M5 K  |
2 j' H3 l  M7 w3 r' Y9 A$ e3 R8 B: I五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
- V. d# b8 K0 I/ s/ t
1 h( N. ^( k5 [, d# |茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
0 k' e5 ~; V5 ]6 [( i0 @甘草养胃固护津液。
6 q+ ]4 ?: F+ v6 D- t
. n0 C) \8 I3 {0 ~, ?本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
3 G: T0 V8 r% z# W9 d6 L! T5 \
; \2 n% U$ _4 K1 t茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
3 |9 L$ |" ^: m: Q5 V& T
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：

, K7 ~% _# [0 o  ?2 P  F苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
) G0 P; A) k; r: ]7 q
$ R; [' V1 x( q8 p% s: W. @* a苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
+ g9 n  n) D5 ]( t茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
0 g/ q* y) Y5 {" {经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
5 U4 _1 q. Q: k. d5 D; r% z
2 n, l* t- f4 R$ d* c5 B4 z这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

此时，主要问题就是里饮上逆。
' o, Y7 s! J+ F5 W1 X! ~
- w1 ~, O! b4 Y刘志杰经方解析法
7 [& e# Y0 t9 t2 L. Z: F& K三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
1 H  ?1 j9 D/ }! Z) G平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
1 B+ L8 p9 O/ {2 u4 F
四象解析法：
, f1 A  O9 v4 O+ B% N( m- p君药：细辛3
' K* d7 \$ |+ I  ]* n- k! ~臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
. H5 Q, C+ ?# W& ^; \9 w0 B! R使药：无
9 @- i5 ^2 I1 a6 ?: R) d/ M
% N2 Q) t9 d8 F3 a来看几个药症：
) W  C  l8 q4 D2 t桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
, Z% n9 ^% Y1 g+ I0 d老。
; B. j- J: N6 a* a8 G! W
7 f3 o6 K. Q7 W, K: ?9 j$ I干姜 热 辛
# _! C1 t+ l  g7 a% N+ F0 P《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
9 R2 c& `- G3 R8 K$ x4 f5 Z2 i9 q2 q/ J, M
" K! y4 ~* x; g# u干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
/ l! N/ e% R- q; A6 f, E6 A
1 J" B  z$ m$ U( N. |如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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8 L$ n) P& M4 }: j细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
3 V9 ], `1 k% o3 G, D& A
& O8 s! }4 l+ s去水饮湿痹，通利九窍关节。
0 t8 ?0 x( X* y0 C- U
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
) w5 [( C% @* F7 C
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
8 U7 E- g; M" q4 n0 ]/ R去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
5 c7 z, [- c- q3 X0 W' p今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家