2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
8 U1 f2 q+ J/ z0 ~9 o; w, \; o& w【甘草干姜茯苓白术汤】
& y' Z  w1 |; e+ y! x甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
% z  f0 }8 J1 D' C* ^/ Z上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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. G" l1 H1 o+ F+ n刘志杰经方解析法
+ j# o; k5 p% t; u- l- d三才解析法：
: X2 Q' q6 q. y+ `9 [) c: O阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
5 L1 n; d! O" K+ v9 i: e, z阴性药：无

四象解析法：
2 I* X7 y* n7 K3 R, @( T君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
% l+ H' ]1 L/ }4 g1 @6 ]使：无
+ r0 r4 S0 j7 O/ ~; p& q! _$ X
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
' K1 S6 T; f/ w  ?& F" j7 |来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
+ G7 E2 B* V4 h0 t( f《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
1 ~- \5 d# s$ a/ p$ j% G8 ]9 D二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

我们来看条文怎么说。
: |) X# h! J1 z8 t& I16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

- o* O) _5 Q: i5 m肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
# I- ?( W; ^: S7 q" G* T$ Q五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
% x) h8 w8 y$ i" R- A9 p! _对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
( w+ j7 O5 c; n3 r8 k茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
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来看下一个。
1 J9 z1 \" `5 W. E1 Y% U【桂苓五味甘草汤】
  T+ b# o; d' T0 c3 q2 m茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
0 \' @' P; v  Z: m" g' a阴性：无
8 ]: N. }. `/ @3 k
四象解析法：
5 f' H& ?/ C5 l' ~+ Q% W  y君药：桂枝4
臣药：五味子2
* W  N7 q' F& ^8 F. H& J( K佐药：茯苓4  甘草3
% G, K% e& }1 V( M使药：无

1 r+ u/ Y2 o* [( Y五味子 温 辛酸甘滋微苦
8 @1 ?# [2 v, w《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
/ L$ k. P6 e1 @7 j- k6 h8 j五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
! S; w) E: c7 }6 ~1 U尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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, \4 I' [5 r3 t& \% Y来看条文：
9 w5 A: U0 O+ O4 C1 ]4 v8 N34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

1 o4 a9 {: z/ Y2 X: i4 Y本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
6 ]' C5 |" x) G+ _0 x" n口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
/ o5 C) p0 S6 d. g津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
) o2 |8 M4 X& L# I“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
7 q$ A! r2 Y  k* x) i. ~& n6 F还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

7 m! i% e9 l, {5 z用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

7 z; c( H0 Z9 _3 d; N3 P) k五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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- `. A+ H, v% _6 ]" e# [茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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8 n7 Q  |& m! U7 Y5 _/ N1 Y本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

  Q9 s2 I! @& |; W4 H4 M茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

7 a. {" I  c- N8 ]茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
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3 ~; A- Q1 B, J8 `' W对比来看，此三者分别为：

5 Q2 K; k# N) S. ]3 |" B苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

( t) d0 k( T. p* y苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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" G0 d" g) Z. V! b" u在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
. ]( j, M3 B" D+ t2 Z* }9 w经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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4 T! h) u" X8 Q此时，主要问题就是里饮上逆。
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( J( c# y# {# w8 _% M" h刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
  X  L6 N+ j3 S( r阴性：无
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  X5 {  p5 j4 X) _. B0 [. n四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
9 W5 J8 k" Y" i+ y6 o/ w佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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! M+ I3 J9 p! M6 u; b( t来看几个药症：
  j& F/ q; _, h, G桂枝 温 辛甘滋
6 N: D+ l; k9 b! B2 u; j刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
1 X+ o: H6 t0 {2 Z! t; V) T5 H老。

# N* S7 N8 ^, L- p. W9 h干姜 热 辛
3 p2 L$ C0 P- G: {% _; \' P* v2 B《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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, d: }3 v8 O3 X干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
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如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

& Y, v9 m$ i# a; }细辛 大温 辛
$ b0 n8 [$ `+ T《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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$ e0 o0 _1 u- Y& `" @* Z桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。

. Q- Z$ U5 w2 E用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
& f$ h# B4 ?/ k* T" w; h: Q. G去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
* H* g# k8 ^& L! P% U. v今天就到这，我们下周二继续。
4 S+ ~1 Z9 R: P+ n感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家