2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
6 Q1 L) ^/ g: ?* j  J: s【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
# P7 d6 ^6 K+ I6 _) K5 E' V上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
5 R, u  C' |( }5 x0 d
% Y) N( f3 r" L! Q+ i刘志杰经方解析法
' l1 ?9 n+ N4 U0 M三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
2 e( A7 E/ y3 B- J6 m8 }8 c' V0 o平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
, U5 o- h9 b4 I) A, P0 N* E君：干姜4
' u+ [& v& k* M8 T9 l3 h' A臣：白术2
( T: e# K0 |+ l6 e) _佐：甘草2   茯苓4
使：无

8 U. w( Y. a0 k4 ~5 S' m回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
# f) Y1 ~4 J9 w/ I茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
" i, H' _% u0 J' a& L干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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4 ]: r2 f$ S/ |. J3 m' Y9 w3 g我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
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. W: H- ]( d2 D; m肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

/ i8 p4 W) q7 P, \条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
3 y5 f+ r8 F% G, t' H$ k% v! B五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
7 r7 ~+ K  M/ @- S$ e7 S主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
9 {1 T- e! g: T2 w/ Q0 D对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
8 {3 p' [+ e7 Z/ Y$ U7 K茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
8 d. S6 b; u# e# I+ b& N甘草，性平甘滋，顾护胃气。
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此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

7 `( e! A& B! H$ S- J2 W来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
6 X) x" a  g' k4 e$ N- B茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
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; Y1 G5 P7 i( f( N刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
9 R; J& y9 U) q/ e: M平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
3 z4 M7 `+ e) d7 w7 v% r0 ]  u8 H阴性：无

5 ]/ U/ O1 L0 b四象解析法：
, N' s' [) x8 j& T* h君药：桂枝4
4 k$ Z) u9 Y8 d臣药：五味子2
% ~' c$ |- R4 _' H- G佐药：茯苓4  甘草3
- C- C$ ~9 }) I. H+ R使药：无

五味子 温 辛酸甘滋微苦
. V3 u+ v% ~; R8 Z《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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0 u) q8 F' M. |4 V  T! B% U. i来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
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9 V9 r5 B" t! H2 R本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
! t5 p& V  `2 [3 x5 N也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
) m3 n& I' M( f% W, x$ a5 ^津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
& _" b( T* J, Z3 \胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
9 E* B7 B3 f' _; v4 F+ d还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
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5 @# |1 o6 D( s9 u" ?用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
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桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

# X1 ]+ f: D) O- C五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
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本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
" h; b. @) m1 y% ~) P& _茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2

茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
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茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
0 K4 a' P6 N  H7 `0 C; U* Q8 D, `+ _: z( K苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
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在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
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【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
7 [$ \8 q/ F" U. s) t, G$ c先来看条文：
8 @9 c0 N6 A8 }7 p- l6 h经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。

这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。

刘志杰经方解析法
8 J8 {+ M3 C$ a. W三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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9 r- J7 q! N- T四象解析法：
君药：细辛3
2 _' x; h/ B+ J3 l( `臣药：干姜3  五味子2
! X% n  t* ]# m8 F4 u佐药：茯苓4  甘草3
  Y& `' x/ o. d. D/ I) m# |使药：无

来看几个药症：
/ z! \* o! Y& E9 C8 F$ ]桂枝 温 辛甘滋
2 o/ w% b. \2 i: ?( b9 z刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
4 A! |' Z" v$ t7 v# C5 T# ^) ]* G老。
" k2 I3 G' S% z) S# S
# `+ V$ f0 x( S( ~/ C% g3 ~9 {干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
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0 h6 `8 ?! J3 h' t/ w& z  C; f干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
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: Y% |- t7 K$ A细辛 大温 辛
: E9 }( s7 P: i& o8 A( `  O9 y《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。

去水饮湿痹，通利九窍关节。
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这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
2 R6 w3 q4 J2 z" `但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
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6 c3 c6 K/ k+ ~* p: ?7 ~桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
1 m+ S* q/ c6 K' J4 e  j) I2 f1 \去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
6 u8 H& N9 A! p% U6 M. `) L今天就到这，我们下周二继续。
+ y# n. E0 h; G$ @感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家