2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
2 @3 U- m$ T% J7 b. o【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
7 C7 v- e# Y# J% g* q3 T& @" I* g
, B" f* N. d  ]2 C- H刘志杰经方解析法
' o' t  X. k3 J( n% S三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
+ x. E# J5 P1 p3 a平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无
- z, e8 m3 H8 r
四象解析法：
% h6 K; A, o( q: e6 S' F$ }' x君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
' j) d2 j5 y$ M/ p* B使：无
7 T+ L+ D6 x# w) ^! ]8 S, J8 U
7 W5 T( N( J% j回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
0 P* y* P& s' B( L/ x9 I茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
) b. v% S) L) ~6 Y, a# Z: _( v$ W/ b干姜 热 辛
, L( M( b* S8 h/ Q《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
3 @: e2 C, L# `  R二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。

" g2 R2 e& h7 R; A我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

9 _9 C. r/ T# ]肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。

条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
3 f( ]/ A: H: }0 T( ]0 S  N  a五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
! _' Q0 a+ Y( b6 F! r主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
6 H+ ^/ R, H1 z# W4 q3 x对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。

2 x) f" r9 u& y  z0 K此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
, X- b7 d/ o' b' W0 @3 l
来看下一个。
+ D' k8 J1 U: d/ ~9 T: O0 b【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
9 o- s2 t- v  K2 B0 }- v上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
+ K1 F& ?6 L% _
刘志杰经方解析法
" ?5 B: }: X$ W' b三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
2 Y$ p. E* g8 V  n2 L4 a$ ~. t3 i. E平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
. T6 g9 r; `# q: t5 X, o阴性：无

' S1 n0 z5 d& v! h/ c, q四象解析法：
君药：桂枝4
) D6 e* C- r2 V/ _+ T: }$ {臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
; m8 a! m  x7 `7 w3 r
五味子 温 辛酸甘滋微苦
" E+ ~  n: G( ^/ C' c, y. {《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
% ?) R+ l# _% c  k尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。

来看条文：
2 z$ w9 f! ~! l3 D% F34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
% ~" m) w( @, E  B, [
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
7 i- e4 |. U% n2 w0 Y6 J: I口燥，是口中干燥，是津液伤了。
4 [9 x3 r/ Y+ J; B& `  j, [: ?多唾，是有水饮不化。
, M, ?* x9 z% t1 m- m口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
: B! g: U. m7 E津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
- d# @4 n3 A( _% H5 o胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
& L$ o* q' _( _7 A8 O3 b还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
7 R! k1 g' A/ K$ p/ K
1 c" ~( q9 U3 w6 x9 f用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
- ]# }% G% q+ R0 ~
; C3 `1 }8 Q" V/ P- O; i) B桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
" i9 Q2 g. f! I( m0 z
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。

4 K; A0 e% E9 }  \% ^: W& j本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
9 c* t5 ~: t& g1 ~  I! f. d2 v茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
- G4 e- u+ k1 }* d9 X* p( g
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
/ }. y2 O- I' A6 i& U* O) t% E" N. S
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

3 I: h+ K  j9 N' O" o对比来看，此三者分别为：

苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
3 n' B) k' D+ f5 F, o) E& A  \苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
) b2 v) M; \: J; q+ U先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
' ?) }. M* v7 R( W% R& d
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。

% `1 B  E9 h+ l, \此时，主要问题就是里饮上逆。

+ {- V/ n$ M5 j& s刘志杰经方解析法
三才解析法：
1 F1 |5 _, L% v5 o. ?9 p阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

, B  w' v# ~8 `: e$ }7 z四象解析法：
君药：细辛3
# O: R! ^; |9 w$ U& F( w" o/ f2 P臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
% `& M2 W4 i3 P7 z9 B/ G使药：无
# @- B: s6 I  h2 i2 p+ [
' K. D) H6 o' o来看几个药症：
7 t, @: D1 Z( h' v- F* o桂枝 温 辛甘滋
) e# B) R, J, T" A+ d' `. p" }刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。

3 r& z0 x& _! U干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
8 L2 b1 ^! C2 e良。久服去臭气通神明。

* @8 r$ Q5 p1 N: w# ?. h% q5 c干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

6 a1 \( Z$ W7 @) |- ]& R) [. r" P如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

5 X+ c  Z+ v& {  }2 c5 \3 Y( r. ^细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
& Q7 h% D9 w% S
去水饮湿痹，通利九窍关节。
  ~, ]6 @& s3 D/ h
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。

! H- I( M0 R$ A桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
& ]% k- \  N2 G; D9 o
: D/ M( I. i* G3 e1 \用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
+ w9 d# ~4 o) N; H0 f# M' }今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家