2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
: o. p& i$ K, P; J. h& K: Z【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
% r+ _- k# t7 P# H# e! A) T' `5 U( x阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
; o+ \6 F( c; U% ?' d四象解析法：
& J; v6 B* @$ u0 L  {( M/ `* Q君：干姜4
臣：白术2
- B3 c  Z- C% ~; d4 R4 i佐：甘草2   茯苓4
4 Q# z% r; P. d9 h# z使：无
/ j3 C* m4 i% D回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
% u3 R% L0 V& L! z# J3 a+ k0 v7 O来看君药干姜的药症：
6 n- b, F# M% O1 \; k干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
- d/ v$ H+ }. g. l# E, F我们来看条文怎么说。
, V! c0 a+ I" g1 p* g: O; w7 O16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
5 L" G% A/ R$ |% E  K3 H: b肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
# v, G  X0 y$ M4 O$ e条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
7 @) u" R8 X% e# z) w五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
4 v; c' o  b$ t9 q, O* Y白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
; v1 J! e; a8 @: r% }) A! P0 \茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
3 h! C! N6 u2 b5 g3 B6 P0 q  t甘草，性平甘滋，顾护胃气。
/ d2 y1 x' Y$ y+ v3 M- W此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
/ t7 Y7 H( m" i9 d9 t来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
# A1 m: n+ t* k7 `# D3 i茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
' [! M& G% J- F  p  S8 ~0 C! M7 W0 C* K上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
: M8 Y' ~! F, i  H% W' v; X! Y刘志杰经方解析法
; i; W" S; [8 D三才解析法：
! c* r, D& K, f* M: Z. C6 u阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
8 H5 ], x7 l7 v7 Z8 G四象解析法：
君药：桂枝4
, P: z. h+ _' v( }& l2 D臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
1 b+ U/ |3 D1 z' E+ @9 A% u使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
9 K3 x$ W+ {8 z- p8 f& p尤其对于痰饮，具有敛化作用。
0 A& ~/ g# U2 y7 \它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
* l7 B- g, T' M" K( E* s口燥，是口中干燥，是津液伤了。
2 o$ o$ T+ ]( q- }3 p# F3 [多唾，是有水饮不化。
. e$ X, C/ P7 J9 w口干的厉害还不欲饮。
8 c+ L4 H3 x. A! _8 Z, G也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
* T9 v; a' ^+ _1 v胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
; f# \; n! t4 Z" b这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
( P# B- y: r: Y' P# l, }桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
: S& l, |- D2 _本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
$ o+ i; @* g. x4 b茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
7 h+ r. m# R( Q在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
4 I6 v2 d6 C: H+ f# x) v【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
( M5 i8 {: @, w" r经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
+ K" s) C: k: ^8 s) m刘志杰经方解析法
" }. I  b. I( n" j1 Z三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
( W  Y2 O  h8 F, `* S四象解析法：
, q3 Q( r8 g: n4 z君药：细辛3
: O& T2 C4 ]! ?. E臣药：干姜3  五味子2
/ L/ E4 K7 J& z* R3 y佐药：茯苓4  甘草3
  w1 W, O; x4 X; N8 o! ^" |使药：无
来看几个药症：
0 ^4 N: F+ |, o1 r/ H桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
) r2 o; V* j9 n; h1 m3 Z2 X$ M, B- Q8 W老。
$ p- n; E. M! O6 C" q$ c1 L干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
4 o- V; H& W4 E( F2 K良。久服去臭气通神明。
5 b; \$ A9 m. H! ^8 R) b! J干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
: |# @2 c0 i' [! i% G! L  s如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
, P3 w* U. A4 O7 q去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
" \5 ?% s- w5 S9 s8 c. ^3 Y桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
" [  \& Q4 \* Q  ~用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
0 \6 @, q  }0 X今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
3 N7 t, w# b3 q楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

+ v3 |' h, V  ~可能偏于里虚寒的饮逆。
1 T$ z* Y" h9 O桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
, ^' s) f5 C& H7 I" O干姜，偏于温里化水饮。
; u$ {. v1 j3 k7 z细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
) a! d8 q* Z3 Y& J2 F& H) q, ?换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
: h/ c8 A5 U: P& e干姜热，玄武类了
. a: ]- x0 \$ Y  Z' s: q从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
2 a: S" ]& j: I% M! O$ B& ^如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
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鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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