2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
6 R. e  s4 C/ i6 c【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
8 e9 `+ _1 ~6 e' [* V8 o7 O/ p$ X6 i刘志杰经方解析法
三才解析法：
) b. q* G8 p% y1 z8 m阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
: G9 A. ^+ @" @' @! V" s平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
四象解析法：
8 h& ?5 e9 q7 V) w0 }, o- c  ^君：干姜4
+ d- g( C) M& D  m4 E臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
3 K* E. ], J) V; d+ R  h6 d茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
* Y  v# e3 X7 v9 F  s2 V5 l) N% y来看君药干姜的药症：
# D) G% c' V& \7 l2 ?% a9 @  Y干姜 热 辛
0 N6 E) f$ O* T% f《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
) H$ ^! T/ z1 @0 u我们来看条文怎么说。
, M4 R* K5 P: m9 i8 t  f# t16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
# s) }  L/ `5 U; A五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
9 q4 V5 U: y  Y% r( t主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
8 `  F: b5 F' t7 Q- g# \对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
5 D- ]8 g  P, W8 U8 Z2 L. q3 K白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
; {, ]- O$ R% c" A+ d* I茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
1 `% u3 v  e3 X0 n  v$ @上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
" m" R7 a" r! e刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
. q5 C2 z( V2 b1 N! V8 m6 ^阴性：无
1 ]! `2 u$ J" c四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
0 A" v5 g. @; o" S) Q佐药：茯苓4  甘草3
/ k+ U# j* f7 v, C9 \2 l使药：无
( p) c/ W* i$ ?! H) J* ?五味子 温 辛酸甘滋微苦
1 y  j/ B3 [( K( u《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
; g. l" m: J, f- e, T五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
' C( `/ I% U1 T: ^6 ?! R& O3 d来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
( r' e; ^6 ~8 n8 W口干的厉害还不欲饮。
6 e) L% ]5 x; x* V; u也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
8 _  B( ?4 H6 H- w9 p- u  }3 Q“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
; z0 J( v, V- r5 d& `; }另外，伤了津液，小便也会少的。
  I* s# j/ i3 C1 ~7 P) W! U还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
, r* ^) b) b$ x% W$ x3 @, H  h这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
8 ?; b( ?9 i1 ?3 S( f桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
) H- |/ b! d% o: J! U) `8 @茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
) Q. L5 X+ K$ g% |甘草养胃固护津液。
4 g1 I/ |1 X; w$ s5 Q) Q本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
* Y) e: u& O% l5 Z4 M9 k) b: X$ H茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
: W  A. Q! L( X$ [) D* e" b) E) A& m茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
+ e, H3 r3 ]' }/ k- M0 P& W" P苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
* q+ f  w7 g" M在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
8 o# b6 ?* c7 p2 U【苓甘五味姜辛汤】
; H9 N% K; x$ W# Z" ]茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
) i* V- G7 Q4 |6 i1 M上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
8 V6 l3 F: p- h) {( Q* U, [: U! D先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
2 e6 V1 F0 G/ [- D" l2 O这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
! `; V1 t6 {" u8 P此时，主要问题就是里饮上逆。
$ q; x2 p3 z+ D9 P4 X刘志杰经方解析法
+ J8 i$ ]) M! \0 ?& B: d0 g; v三才解析法：
6 p1 j9 ~& i- z阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
6 N$ K) G, I- M; {" \( ~0 `" [平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
' [8 H) Z0 X. P" N4 w* n四象解析法：
/ c; D& Z6 \$ J# a4 \' ~君药：细辛3
' c' u' [4 N# ~, L2 d. E( D臣药：干姜3  五味子2
# W( |7 Z# m$ w2 H! n佐药：茯苓4  甘草3
  p8 x* e( F  e6 d- {0 J1 M' q! T使药：无
来看几个药症：
  ~! U  G  u6 ~1 w4 ^4 E桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
干姜 热 辛
! w8 ^) |$ t; x《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
* q+ p# t" b; v" X% Y8 i如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
/ Y( J3 J4 O- K' F细辛 大温 辛
% [. E) o7 x/ D, v《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
3 M6 g4 \9 t. |7 e! t去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
+ m, i7 h1 Y& p1 p! C% ^但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
' A4 p, b% i. ?" j, e5 I. z+ M4 n用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
4 X% n/ E4 g! E6 }( t今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

+ [8 R7 t' `: i1 T; }) h3 n

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
8 T( n/ e' J- k" b干姜，偏于温里化水饮。
2 m2 q$ q0 a5 c* T8 |细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
; ^" f/ W$ y  e9 J" }3 l# _换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
8 u9 E+ `) o) t% x) e细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
; r% b. g, h1 s8 ^8 k* h如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的