2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
7 }5 p9 X: H) Y. J: x+ b) U【甘草干姜茯苓白术汤】
1 S4 }* A/ n7 V; m+ ?( Z# g甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
/ B! I! {' _9 y4 Q! f. h5 C上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
! F& u' I' e# I* C! b' f阴性药：无
四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
+ h% h+ c6 U* y茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
. d& P1 ]/ W5 m8 v甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
8 }" \/ y6 t1 I: m& g: f. R来看君药干姜的药症：
7 }  D5 Q+ j( L9 P9 m& G干姜 热 辛
6 w9 I8 S* W- F2 x/ d《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
( z. Z: l0 t1 \. I' M" I+ S二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
& i+ Q4 g& T! t: e) d8 j$ X我们来看条文怎么说。
( u7 N% \3 ?9 r2 G1 {16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
& G( S! x2 w( R6 @9 a5 M条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
& X3 Q9 R1 ?, t对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
2 o4 X9 W# Q# O6 ]干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
& R9 M0 \8 x+ ~甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
0 ?) q2 ~* J& I, F茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
9 |% ~. t8 w+ z! L刘志杰经方解析法
三才解析法：
+ H/ F  ?7 F. N' e阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
) b$ g6 Z  `  z; g0 R1 }/ J平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
% G& E; ]& ~, O1 e- R使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
$ j: K( {' m; T  D) o+ ^& y《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
. ^5 S! G6 M* [- D" a  Q! m# v9 `) i尤其对于痰饮，具有敛化作用。
+ j0 o4 ?; O8 }/ O它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
2 b' n( y0 D% b/ F- v, ?' n0 Y34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
7 q# }7 W) R" v; R+ D) x4 [4 i本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
6 H8 C3 D! B+ m4 Y4 P多唾，是有水饮不化。
$ s7 t9 F- N8 R4 p, M  w; f口干的厉害还不欲饮。
* A* E0 M1 t* a4 s也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
- \" Q! w% R' l. @, q, H8 ~7 |( [胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
- b( H+ M( S0 l& V这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
/ }$ T; W6 u, \$ f+ t用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
* H6 U( U. o. u1 S0 u桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
7 ^8 [( c$ ~- F( F7 r: g, \, Y五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
% `# i4 k- f1 h- j甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
: E6 J3 t5 n& \* ~2 H茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
3 P9 C+ v4 S! r0 a+ _* K茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
, N; W4 h, Q! g9 W9 R对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
# t  q( r) u, i在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
4 T2 Z& l- w7 R& W( F* b【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
& H( F6 z; L4 a7 V上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
5 |% A. i2 @* A5 [先来看条文：
( _) f* J9 x6 Q/ h* t35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
2 |9 D6 x. Q4 x, x+ d, J/ r6 |经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
# v. k# n. O3 x. E刘志杰经方解析法
$ `, p3 f4 d/ O三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
6 k$ [2 g' E2 `* l阴性：无
7 V  {( q0 v1 X! X+ a. S) A四象解析法：
君药：细辛3
1 C3 g5 b3 R% P+ Q臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
+ `2 B) M/ ]1 F来看几个药症：
. N+ s4 E( Z8 M0 \桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
) C, U+ n$ Q* z: j4 j《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
干姜 热 辛
! J- }. u2 s4 a1 Z& e《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
" B6 V1 X9 c& M8 e' l良。久服去臭气通神明。
: ^+ _7 j0 {/ p1 h) _: F4 S+ `: r# t干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
* `( h+ Z+ K* b$ |- c2 h' v  O% w4 h如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
8 |/ X; [) e3 x2 d1 c用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
* \, m. R$ P9 @: W8 I$ U+ K5 Y今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
' H" C2 }4 Y! q6 F2 Y. r

13649421981

受用！感谢！
$ z, j/ ~: Z6 ^; K* e( b$ D

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
! I3 ^- H# ?% P. O) a- k楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
( h# l, v0 q7 P0 j& E+ e干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
% Z0 j; Z8 v6 b: F& [6 i, C桂枝辛温，青龙类药物
2 P" X# @2 z+ l  G. _4 J' E0 W细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
6 p2 |5 p, B8 r' L4 t从凉滞证向寒饮证转变了。
- C" V1 L: i4 q7 V7 I寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
. w5 K, ~& T" [2 w& Y. Z2 t如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
: n1 u5 U6 p; n+ Q

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的