2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
' H# W, }, A' d" l0 a- I甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
6 b, l# G; \- u- z/ F上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
$ ]! x" Y% g. y* c: G. j阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
2 V1 k. F8 g  R% P* _  |- L平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
. l! [& g6 [  [$ t( u& w5 K  k, x四象解析法：
1 d" m! t$ T0 s) J9 _2 r君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
" c/ m: q, K3 ^+ C7 w! v% ]回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
, c: o5 U2 \1 K来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
- q6 C/ D% ^7 g2 r) G我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
$ g/ S0 i% T9 u主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
6 s0 U( [3 b/ o  m9 V对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
; b  C! `* V# R8 R2 h5 b0 E# L干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
, v+ `* ?# `" ?# u此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
6 v) c! u" J1 V. g( x( k刘志杰经方解析法
三才解析法：
! x$ w8 q+ I6 S阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
+ a9 ~6 W) {( L, Y9 r阴性：无
四象解析法：
) L5 ~/ E6 F; Z4 t% L, U% P君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
0 U2 Z% c1 t- J五味子 温 辛酸甘滋微苦
! _* a7 C! s: a, x《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
: O+ Z9 G- y& j) n2 f1 d' ]五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
9 Y9 X. v6 z5 O0 R0 X$ k来看条文：
, h5 t# U% e" e+ H" \34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
  n# g. V0 D. I  k多唾，是有水饮不化。
* L1 M- O, |# x! Y) i; {& e口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
7 l' j: V) M% I) L另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
" m% B9 S7 B8 Q* n这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
' Y. {0 N. x7 ~6 L2 W用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
" B  K! }8 M) F6 A茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
2 T- q/ \8 i) ]& |/ Q4 h3 ^甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
5 p1 P7 E. N, R9 N0 j! e茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
$ a1 l1 e- D* D1 V/ d" Q0 M' b; f苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
' v& ]4 S+ x! ?这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
$ u" K! l( K- Z& r3 e此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
) y6 X: e5 x/ W+ \3 e; k三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
- Y0 x2 V- I9 X4 T平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
; X: U# Y, ?! u% o& z# M阴性：无
四象解析法：
. t5 y0 k9 a  x2 G君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
9 y* u7 q  K# G5 b佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
4 ?2 G+ V) [. q, a9 \- N刘志杰：治伤寒中风。
" P" G$ S& l0 A《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
7 C' H3 b$ Y5 P  @# p干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
4 e4 Z9 y% a* n6 t" d9 r; h干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
* A2 O6 [" w: U# c7 m$ Z/ _$ C8 i用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
. M: G# M) r5 x4 T去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
3 r; G! A, r2 e& t+ l5 {

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
- \0 Q) _" [+ [% f# b9 b5 {楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

4 f& ]% D# {5 ]7 D& l5 I可能偏于里虚寒的饮逆。
- ?$ J% P4 D" m& @% N" y2 T桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
0 e  p+ p( j* u( [6 ^干姜，偏于温里化水饮。
- e# S) [( g8 O. d5 `5 O7 U- t细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
/ b( V* n, r' X0 e细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
+ I0 o9 a7 i1 g1 U从凉滞证向寒饮证转变了。
- Y9 a% J2 o! S* `( t" ]& @; T寒的更重了。
3 b7 d# k0 l/ @$ k6 Y  l张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
, g5 u( u- F: V  \! S; k0 c如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的