2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
$ v. j7 O/ P- ~# @4 u刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
3 J% x' J2 f4 y. U- \平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
  ^8 l( ^2 S5 t. q3 o  A阴性药：无
! J/ A* _' E+ b四象解析法：
8 P$ \: Q8 ~5 P' x君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
  z% |6 f! K' g7 B# _. L& {使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
) [1 Q. d; S2 o0 e  i茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
4 q0 m, H% l1 _/ w2 L6 X甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
( F. N3 \1 I3 o+ K1 L7 l来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
$ e! E( o1 C; D4 D$ o. c《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
' ]4 c! A6 ~4 w$ ^6 b8 d条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
/ A; n- x# z2 x  S五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
5 Q2 `2 U1 ]" V' j9 }干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
5 t, c, n' Y7 k' M. R% }7 f甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
5 n! n1 H4 Y( g+ n来看下一个。
1 K) o9 M9 [2 R  e/ Z【桂苓五味甘草汤】
" t, Y: |/ y5 x茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
- e1 d5 A5 V$ d6 O刘志杰经方解析法
三才解析法：
8 p% v/ y- T. z1 z7 q4 q9 K; L阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
3 F5 l3 _0 C& C* b% u5 u) C平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
; K2 A% C* Z- Y0 \阴性：无
四象解析法：
- p4 ^% t" U8 w7 s. A+ o君药：桂枝4
, B5 b# W; l# L9 h( X0 F臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
( ?% }( z  H; L: A* q/ n' c五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
7 W9 A/ R. n" w. L* B本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
5 W% o: X# c  w$ b/ p; n胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
0 |4 r; B+ C6 O+ h“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
( ^/ m1 [3 V/ |另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
5 E* S& U# j" r! O这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
. q, q  r( i6 H4 A) f用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
+ a$ o, x8 S1 h& W% r2 I* b茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
3 V' ?  ]/ L- d, u! T( p茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
( U: y6 G: t' n茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
9 v' r- G. Z' v* M茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
8 V5 O+ r/ R6 r7 d苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
0 H. t$ s. j; q- Q在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
, d# N+ L$ n( k  c. k* b) t& ?【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
3 t9 S! ]% m5 H# q* d上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
/ w9 C8 x, Y% s2 m) h/ B经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
6 D2 v& ]; f: Y9 T这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
+ X& z* f) i; [* T此时，主要问题就是里饮上逆。
% j/ E1 u' Z: q4 d7 F; Z. f, Z刘志杰经方解析法
9 N; J; N+ h- O8 r三才解析法：
+ F4 G: r  i( B阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
6 L6 i5 }+ c5 t+ C3 v8 H1 r君药：细辛3
* J. b$ N0 H# i8 g6 q+ l臣药：干姜3  五味子2
$ C& x7 h$ q, Q7 O! [8 @8 v9 T佐药：茯苓4  甘草3
' ]6 X) s0 j# }2 k% C, j使药：无
$ N# n; W# f2 e来看几个药症：
, W5 M0 N; K2 f% y桂枝 温 辛甘滋
* K: X+ g2 T, t0 M$ I7 D$ v刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
% e* [! T0 J; f如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
/ \1 _0 m1 t. I; a) T: J* C# f细辛 大温 辛
5 H; C4 G2 z9 v: r! x/ _《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
; I6 i1 o' I6 T$ c& S去水饮湿痹，通利九窍关节。
$ r/ X. H9 R- I& {8 a4 Z这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
7 h( [  w4 s# p( _但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
. O  H7 N. r! \  ]) y5 @

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

3 X3 ^; Q5 Q' T+ G  d2 k可能偏于里虚寒的饮逆。
, \! U' U: F! y1 K桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
$ {" N9 b/ k% s( Z细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
; o! n" M4 b  N( \5 u换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
2 M% C2 C& _2 W# K6 M  M" G7 _细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
8 T3 e5 y6 \! O& M' o干姜热，玄武类了
6 k' n. \; u# @: L7 O1 ]从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
" v$ G& ~  e: X8 s% ]: }, X) m张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
% R2 y( \$ s- J; }. K" Q" U如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
, _3 l4 n! T, C! w$ D5 V

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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