2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
. X' p" S2 e0 y9 \3 T: ]+ E) e( t【甘草干姜茯苓白术汤】
- v6 E. g; A2 o) d' q3 B+ h) V7 m甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
$ p$ X( K0 f/ P& ?3 ^9 a9 [  m; t上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
2 p/ k) h  e" b8 r% j! k- k" L; U三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
) ~; S) l6 H' F* o$ O四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
9 B, w3 c3 c4 H8 K: a佐：甘草2   茯苓4
+ N9 q8 r+ H* f# l5 u. L使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
: c6 |8 g% J; B茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
1 I2 J( a+ z1 Z+ I; B甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
$ O9 z; H/ O! r9 D, [干姜 热 辛
. D0 o* l% X6 s《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
9 E" y2 g; s3 l) `. ]/ ~9 Q二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
$ j; R, ~$ Z( J$ j: W* E16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
0 I$ I4 U* y& w/ c9 C/ {肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
7 U3 L3 Z. c  \- Z1 X条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
. I8 M/ ]9 |. R7 F- e五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
% ], c3 R2 i4 R4 ?( J/ P$ s9 d' a! Z主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
( {  m4 G" }% R( S4 E0 T7 N茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
0 X( o. v4 [% I【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
% P' s8 i9 z1 c2 B. z: P8 u上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
/ u: R, J$ n. Y) T刘志杰经方解析法
' _8 B7 O) e, k4 c$ m9 N  [三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
: \9 w* j7 X- Q0 ^) r9 T8 e- {君药：桂枝4
臣药：五味子2
, T9 i/ _# B5 C$ Z佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
. h; `1 K, v# J, h% \/ F; r《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
4 c# r  p( U/ Z! L' @* B它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
# n9 @5 R, @- y$ L. }- S34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
2 Y0 y0 ^9 u* r0 N- v, m多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
) j6 m6 m6 z8 W0 ?* V" A. o“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
0 f. [2 H1 o: ?& c; _: x* K! J( l还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
6 j# ^0 D% J! X7 y用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
7 a' R3 j( f) i# n0 h桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
: W8 W' n3 B( r  q  s! c五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
4 L& @% D) `8 ^% J- X$ ^茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
& Y3 \+ A" D1 X, o+ s+ g茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
, I4 T! y9 ~3 {对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
1 \: s" n3 {; Q. c7 U【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
: E" M( y' s7 i2 F先来看条文：
  S' T. o- H8 Q) y" i35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
5 K$ }+ [/ N% `& M/ T/ f这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
+ ~- @. e$ \- K' g刘志杰经方解析法
  C5 z5 K% }( ]6 s) z' f三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
) k9 V4 Q# t. `平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
) t4 D% H0 [7 d. \8 H4 p. N阴性：无
% I- W8 w4 E+ O  W2 c% l' X; |四象解析法：
0 C" \% W) \1 L8 G# @" o1 B君药：细辛3
" s4 z* R( I+ _. u6 Y* r臣药：干姜3  五味子2
; P8 ]# A5 i& K' j" k2 P佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
. p+ q' S+ h# L" I. f桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
2 I: s6 b4 P& s《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
0 j, [& y4 K; C; r% T8 |/ U干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
8 a% R/ m9 ~3 k$ T! r良。久服去臭气通神明。
  w4 W7 q8 T* [2 B, W干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
2 G: }8 f, O$ O! t4 G如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
0 l" f$ j7 h3 w; {9 K3 H3 @《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
. ~8 Y% b( n  A, S0 F9 ^# C8 q去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
  @8 [$ d, x3 U+ h桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
4 O7 e. P, `$ T8 L去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
" ?% d* _2 b# H# f0 E今天就到这，我们下周二继续。
6 h  g  p6 M$ S% r感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
# ^  G9 A1 \* [7 a3 R
  ?( n8 z- l% Z6 i8 @

13649421981

受用！感谢！
& y8 q# {5 i5 w9 N; N

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

6 j+ ^- J6 c5 [! a/ u/ c  c可能偏于里虚寒的饮逆。
2 {, p7 l/ O  C) y5 |* x3 ^1 W桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
4 C- S  B6 S$ Z8 I5 a. Y: U干姜，偏于温里化水饮。
3 Q* f% @8 J5 N. J/ j& B5 w细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
- _6 c* U) x* z+ X  A桂枝辛温，青龙类药物
) ^5 }1 P& s! {$ ]细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
# O/ i: J' T4 j9 h9 A0 }2 R# a干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
8 ^" e8 y3 Q7 N0 d6 h) ?

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的