2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
( }9 _* y3 j- ]% ?1 r! i刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
/ @4 I, t& x3 A1 q7 }( Y! }9 |四象解析法：
; i. ^: |$ w4 D6 D/ m君：干姜4
+ L$ }$ [2 F- C2 G# Q臣：白术2
6 I) c, j4 T* E) q+ t2 Z- i佐：甘草2   茯苓4
- t# K% j! o6 z* d1 e使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
- x, O1 L) G/ r% U茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
" \6 ?. Y2 d2 s$ U2 G& l甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
  E- s+ K( v8 \7 i! ?5 n) Y来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
; m: @$ w3 @3 F! d二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
& @8 n( M/ K; Y" z& O4 q- [9 `16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
* j* r6 {7 f; G9 x/ r; _条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
& Y5 F# g5 S+ e2 O: T& Z! o五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
' [& Y  s# H  l# h" X主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
+ B  f3 m  s! R8 J+ l; K对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
' {. S4 u; @" c  O茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
5 p: @/ H# E" y- O4 g此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
3 y! B. O! Q9 q& ~2 W来看下一个。
5 }% _: e# o7 a2 E% T1 X$ J7 [0 m! a【桂苓五味甘草汤】
- L! P+ H" }- Y; s. M$ j茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
1 j! ]' e% f0 {: l三才解析法：
; C. S$ n* X6 u6 V, M% x# R3 V7 T阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
% V6 g2 k( B, t6 P0 T- V0 M# }; p平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
6 W! F( A6 m, N! [9 i. P7 {1 s% a四象解析法：
君药：桂枝4
) G1 C" w, z. f! _  g8 A* b臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
. x  u+ q9 R3 h/ s五味子 温 辛酸甘滋微苦
+ C) n& w, z* ?. K《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
" k  o6 m$ b) B8 b% i7 D; y( a: t它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
5 X; t. U, ]  n6 y% n7 @来看条文：
) h1 i% s  h7 P8 n/ n7 I34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
+ x  o8 m% i& F5 ?2 D$ E口干的厉害还不欲饮。
* J) w, P% T' W. I也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
# P3 |# K5 S  z& o8 `胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
' E/ A$ P' ?, _“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
$ I7 U% D/ Y7 {) L; S+ f8 X: ]另外，伤了津液，小便也会少的。
3 Y4 W6 D/ X/ f4 `& z还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
+ x3 v; J3 t8 ~: K6 P! v: h这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
. A( j0 f2 x& a: V  Q6 u3 K桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
0 W' U8 `6 Z& @! V茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
% \, L# d: w( T: n茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
4 q; Z& d5 Y3 q6 T4 N6 I$ L' H茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
5 y" S6 d6 ?6 m& Q) k对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
* a, N* A  A- U3 Y( L2 c  h苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
, E" i) j  |4 `! D+ o! G茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
4 x% }8 W. S! P( a$ F4 E刘志杰经方解析法
三才解析法：
# @3 Q8 c) n, L8 a9 s! O7 M  m7 J阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
8 S- F# E+ D# u+ @% ~2 H  Y/ [平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
7 h. C! H9 p1 y+ A* I3 ?4 F臣药：干姜3  五味子2
0 Z2 @0 G: s0 V; \佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
, q1 O, I& V4 l4 d* C) }! ]老。
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
' t1 ]  S4 ]& F) \  V6 C/ W良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
7 a) V" S4 B9 [如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
2 i0 C5 v- f/ w- Q6 }, r  z* O去水饮湿痹，通利九窍关节。
; y8 m5 b9 k0 V' y& Y这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
9 G  E+ N' |8 z但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
) r* d2 K& w. H/ h! p今天就到这，我们下周二继续。
/ O. k5 R  J: v4 e$ v6 z, K: [+ t感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
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13649421981

受用！感谢！
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13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
- @! W( v( N8 p/ ~( B: G) R  L楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

# f$ u) z" K6 s( |& q: }可能偏于里虚寒的饮逆。
+ L! k) ~8 ?! b, W) P桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
0 k) f, A3 L+ m: a桂枝辛温，青龙类药物
  ^' {. @- E) Z8 W- J8 A- B9 A细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
: c0 H+ o0 b: |; m( c" o从凉滞证向寒饮证转变了。
+ ?6 f6 n+ j) U' B" h" d7 f6 J寒的更重了。
# z0 W9 f( Q2 s张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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