2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
! K) Y& Q$ U6 F, Q' U% E! |甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
* s, W% E# n0 I$ f3 }9 r上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
, ]! @! w* a6 c: `刘志杰经方解析法
2 P, r" e3 r, _" P三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
, h: f: ~% L" o+ {平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
% _8 K! ^. b" U+ I; e( m! U  A四象解析法：
0 q8 m2 _) ^) y4 W7 h7 v# ?( g君：干姜4
; r9 I2 e* B# o* N臣：白术2
. N! `0 u8 k0 R佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
- W( j9 v9 a( A  n& z% Y7 S% q) A茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
5 }' f0 G" d) A2 _甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
- O; t( b; X/ U* @来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
8 m  d! j! \& t) b$ v3 G0 W  T我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
0 K; l, O1 E; s9 o0 a$ c- f! {肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
& P2 {: F+ R: f& V2 U+ d条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
$ A2 r- v0 Z, r' `; o对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
9 z2 M5 `3 a0 Q% ~7 K- e干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
8 t9 B$ [5 ^& x& W% U5 |) L来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
. w/ E8 T* \. E$ j# B6 n8 y" W; ^( f7 y茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
, A1 O6 g1 i0 q! R# |刘志杰经方解析法
三才解析法：
5 B, z" j( s- C; E阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
  p* X# R2 n9 x: s: s臣药：五味子2
& @2 G- J- b' a: Q佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
5 X& c! o5 m6 ~5 W' P《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
" s9 y+ }2 z. h* g( K五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
6 R% V  s  N0 j+ }" z- F它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
0 K! A: C  ]/ p口燥，是口中干燥，是津液伤了。
2 e. h1 G) t& c( _% i多唾，是有水饮不化。
4 Y! w. _# }7 a8 d+ E. E/ d口干的厉害还不欲饮。
5 G  h, ^4 @" k9 m9 S/ n也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
' L) Q6 q- {( d1 g+ [* |津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
( w+ R. i5 _& w; P胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
" _7 l' V$ J- z* h( O1 [还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
! P$ j7 |, m! F$ p: H  {5 P3 [这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
$ x6 _9 L2 H$ _) P+ [7 I* {用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
. X& d+ O/ n. L五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
% _; @* h# J+ f; H3 {6 M/ c甘草养胃固护津液。
9 \/ D' I% q% b本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
( v5 f" X+ A1 Y. x0 I茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
! ?1 k: T7 A1 o+ ?7 v0 r5 t) B对比来看，此三者分别为：
) `: x+ \) h* ^苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
3 p; o6 D+ s' \2 R6 O/ N苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
* {: `+ K% J2 m5 S6 F- a& c( _) f苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
- W  M2 E4 _8 @5 P9 Z* d在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
/ V' ^2 u$ t; U4 A+ O! D2 O茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
5 v* |2 }( N  G35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
. G1 ?8 k" {) g) E0 {. p7 A经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
6 ]9 ?* }5 t% T  Q三才解析法：
, @/ Q6 b+ N7 K- X) B1 V阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
  l1 i  s+ T1 a# R% b1 [* Q平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
& o' i! L- R% t( N1 \# O3 j阴性：无
' Q* i; _; T  A( V四象解析法：
君药：细辛3
; Z! M0 I  G+ i( y9 S臣药：干姜3  五味子2
& Q/ f- k" C7 r6 s' g佐药：茯苓4  甘草3
; c1 x+ A4 L; u. e7 b3 f使药：无
  w; q. E( m, z4 O: g0 s来看几个药症：
2 j9 P( l$ M+ y3 _( r; E- b* K% {桂枝 温 辛甘滋
/ d7 k; g& d: g6 ^刘志杰：治伤寒中风。
- h2 L% S8 C6 }/ j( D% G《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
' S% h; w# `6 G" A3 F: ?+ `老。
1 L1 w8 {' R+ j6 K干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
' i) l6 ?0 X  `+ ]% x# w细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
1 |" R* _. w4 @" U' \去水饮湿痹，通利九窍关节。
  a. {) U* K4 S# A. V0 Q5 M这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
8 Y$ d) W" N1 r; y4 J3 V5 j" P% V桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
2 e$ W# w/ R, H% f2 R2 P: \  e2 P) V今天就到这，我们下周二继续。
; g) t+ K- K$ Y0 j. ~感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

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13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
# W: T  g" b! @) n2 v9 g桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
7 a5 a8 \, I3 H# ^3 V; s% [# m% o/ ?换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
. I/ A. e* V3 f* V! w干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
/ s5 X+ L' l' t  d* o如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

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a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
# m# U9 ]$ Z2 H9 L) q, L- h* c

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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