2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
( P- M, R3 l3 y6 N* c2 z9 v【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
/ C; e& X+ W& w) O阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
+ N" V% v% H0 Y6 E4 u. x阴性药：无
& p3 u* j( z5 B: Y四象解析法：
2 f8 V) w  F* T) s( _君：干姜4
臣：白术2
: }# Z. h4 P$ K0 `3 c佐：甘草2   茯苓4
使：无
; u4 V/ T" t& v( g( A! q回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
: Y1 f( i  C$ ]% |1 x+ U来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
" V' ]7 @: G1 p' O! E7 z" M二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
; e7 _( f% T4 K& ]16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
( s( N6 o% Q4 `! |肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
7 X. H! J6 ~. u, @3 s五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
1 `$ [) J8 b# a对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
& I$ P( X' f4 L干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
  y1 b5 g* t- t. `9 Y* ^白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
' }7 y8 q: T  v) e/ X茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
% @0 {/ B1 Y& I# V7 \5 C+ T, u来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
: T+ c# @  _$ q& |6 e上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
! I% o% e3 O& x- N四象解析法：
/ ^/ s- }* s9 |# V" L. l+ g; Z5 Z) D君药：桂枝4
0 q8 m- P/ |0 A, f; [& Z$ I臣药：五味子2
- u9 {+ L5 z3 y' j' O佐药：茯苓4  甘草3
  p$ T3 j$ B# A4 A& I/ \5 Q1 K使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
! f3 w, u0 D; B4 ^& x( a五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
: T5 H" s* s- N  O. t它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
- j0 L$ Q3 M! n8 y来看条文：
0 a, w4 n0 q  N2 J$ U34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
* k, z# u8 D6 l口干的厉害还不欲饮。
# X; l0 K! D/ A6 _9 B也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
; B) M; ^; S' C, h' [) R: B“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
% R/ x9 f4 C( N5 |这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
1 s  j/ J, A8 `3 d4 [. H/ [8 u桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
; J$ m* B, X2 s1 g, I5 R0 T% L本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
4 L9 c9 Q. k# D茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
9 ^3 w3 T$ A' p3 P# x2 j茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
" W  Q. e' J; `4 R9 e) S  z对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
" e4 O3 N8 ]! O  a* }) M苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
+ I7 i7 ?# C) z& e4 Q% j$ s在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
2 y! o5 q, \$ M7 }+ j先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
2 R" \( I: Q1 F. K$ @0 g经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
, }' S2 {( i9 S; r/ i5 U+ H刘志杰经方解析法
  z8 x, P; ?% _三才解析法：
8 h0 R# v$ I1 ]7 C  g6 w) r阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
* h, p+ j  E3 d9 V" k平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
  R$ P9 Z6 @# T; N1 Z# S阴性：无
四象解析法：
; f% f* v) ?" E2 M君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
1 I* B& G/ V( w# G2 {8 M干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
" N$ l/ {0 b9 f: r% f7 e( ?5 l如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
! q) q9 O7 ~3 H  L0 J《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
% M1 P+ H7 Q- Q9 G* V' N. e+ ~- A+ K用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
5 s8 W* Z6 j$ q. _; Y* [" s今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
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0 \2 d$ ?; i& e% X! B% a$ [7 ]

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
/ i+ k6 @( m0 @: p( O7 M桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
% @7 B/ r6 k( Z% q干姜，偏于温里化水饮。
6 n# t+ @$ W) a1 u: V细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
2 P( K$ t2 R# s+ P6 v+ h从凉滞证向寒饮证转变了。
- A. g2 ~/ `9 h* Z6 I* Y/ w% @: c寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
: [, v1 L7 A6 y# w4 Q如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

; [# P8 V  h+ O7 V' E

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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