2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
7 }+ H6 g/ G% U. k9 Z7 ~, `【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
( p+ [3 s, A; c4 [& t6 Q刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
四象解析法：
0 s3 S6 a, I  {+ z君：干姜4
臣：白术2
: I* y( U7 q0 R' u0 Y佐：甘草2   茯苓4
+ A4 \# h0 }* D8 b' C% y" d使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
) v* {4 j$ U* t' X: e, l茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
! j2 ~+ N2 Z1 p; q/ d2 v来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
3 ?0 }8 g) x$ r我们来看条文怎么说。
- f$ h% M1 Z% ]( ?- A# Z16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
0 ~  X1 C8 R5 E+ d  ^" K( E肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
% M# q. C- t" h& E# e* s五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
2 L5 s3 M' i& ^# H6 s; `2 N主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
, y5 A# L3 m. D% f' d白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
' T; M. ^$ d/ g. {茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
; [4 s+ w- W  W- @, A9 G( N甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
4 ^# k  \+ j9 S. Z4 y; K来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
2 @6 X8 e( M: I- W& d茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
, \5 Q3 k8 t* j9 {( m/ |; Q三才解析法：
6 i  o8 U: r) J/ n9 R: z阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
7 z6 {: i5 g* d6 K6 m- R平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
* A8 ~# R1 I- p: q四象解析法：
  n' T% d" ^/ I5 t君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
6 O% H. r% A' G7 @- \五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
- R: n! G! Q1 S( T/ z五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
0 y5 N: e' J  T& {$ I. ~% r$ q. Z尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
" q" y) i9 s& q34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
- ]1 u1 t/ N) c2 q口燥，是口中干燥，是津液伤了。
9 ^$ L9 D* I# o多唾，是有水饮不化。
* O6 i9 ]/ ^& ]" t; i4 x, w口干的厉害还不欲饮。
9 D; U5 k7 a2 e3 M) p也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
$ x# T! T1 e! |# f; ~  Y5 W这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
5 T+ G8 _+ ^4 }桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
  Z6 d$ b3 Z* j- h2 l" b: p五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
  \- Q: \. }4 v$ }茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
; L' j. q* Z- o1 k# u) I茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
  D* a* R' E+ b. ]2 y6 {- c苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
7 q; o5 h" k4 ?* S0 g& j( c在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
& F" A& e& T2 Q) ]6 [+ B; b茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
1 [- H* F  v) H; A3 d- _' b35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
) O9 |% ]* y' ~6 T& A- z经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
4 U( W2 F# ~2 j9 N2 ^# W2 E阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
: |4 Q  s' i: c1 c: F" r' p阴性：无
6 k3 W$ d, ]6 f3 T% W$ K7 S四象解析法：
/ l. ^; T2 @7 O- e5 P君药：细辛3
4 P) c/ ~/ S& ~臣药：干姜3  五味子2
' ~, `8 G& n- e# b$ M2 }佐药：茯苓4  甘草3
" {! X2 H1 Q0 A+ X! W使药：无
5 p' I; N1 v( U+ \来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
3 Y5 ?6 Q/ T% @1 g6 K& B6 K. V刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
- \- K2 K( Z. n4 ]5 x1 |" c( {老。
干姜 热 辛
: w6 G4 }+ R/ |& O. X《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
1 ]% R7 J( j: [6 F& s良。久服去臭气通神明。
+ y0 L) D' M& S/ Z" z# A干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
% q" R) a( n7 g$ ]- u去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
1 E) l& [1 @' x% n# J但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
1 R9 B9 ]; Y0 @桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
) n! Y( y+ i* f/ R去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
7 f7 ]* g( R' ~* l5 `! }今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

. K3 C, X6 |# r) e; d) t1 n

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
; p( y+ C8 a& b6 }楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

0 O" \, H& ?) ]; ]0 r' I. P: Z可能偏于里虚寒的饮逆。
3 {) T1 C: Y, {! P桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
% n/ w& ~9 p& R' i* ?. e干姜，偏于温里化水饮。
" R/ ?+ ^5 ^. [$ }0 N细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
8 }8 w3 O( [2 ~* h3 z# t换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
  l+ p1 a! w5 v* [寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

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a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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