2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
! S7 m* A1 a1 r0 M- _上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
) m( j* V1 f( m0 {3 y8 B三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
& ?+ G5 i' [- o& `& B& i阴性药：无
4 E" M8 ]& H: o8 x; P* s& h/ \四象解析法：
& @% F0 T* {( f7 o) m$ d9 g! ]0 o3 h3 c君：干姜4
臣：白术2
9 @0 x& O/ E; h$ \佐：甘草2   茯苓4
使：无
5 H4 ~  O9 I: x0 v8 S4 n5 f回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
0 j3 m1 F# F) G8 J( k8 P来看君药干姜的药症：
! U6 o6 \) s8 |7 m干姜 热 辛
' Q4 G3 L" v3 N9 ]/ n# ^5 d《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
6 }; h! _! ?4 S8 h. a二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
; V0 W& O5 E& J- N我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
$ [) S, W* i4 U$ o' \$ ~3 z" N( z肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
' s) P% q+ _) e2 q5 a4 N. i# j条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
" X' j* Y& j- V+ J1 o白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
* u# _6 ?9 S. ?/ L茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
5 ]7 e; [6 O$ o1 W: F* H此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
0 I7 Z% g* u/ e, I来看下一个。
- i  u1 Y& C/ X  [8 X【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
( Z0 [  c: @! n( B' Z上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
9 O% x2 ^! @; f) y/ {刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
+ G2 ?6 a+ T+ M$ t3 M' G5 F君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
! Q# b/ |- o5 o7 n0 d" ], s《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
6 r% j, B4 [; G5 @% t( e3 o来看条文：
# ?& h5 T+ P' j6 q34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
: ]) ^9 A0 N9 }( y本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
( l) n5 m) N' D/ u+ l2 V3 ~& z口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
; u7 h* W9 e- @$ c5 H$ b口干的厉害还不欲饮。
& b; [- S3 r! [  w5 G& j也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
6 g1 I9 a5 y% d这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
% `) I. h6 S) f$ ]/ L用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
2 a( B2 M& _( I桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
6 a0 H  K( q% ]& i. a* q' u5 O五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
, ?0 Y; S/ O$ b( Y6 B+ r茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
, d8 D/ l# J0 L) Q# u' d9 `% ^9 Y7 I【苓甘五味姜辛汤】
6 z/ h# {5 f9 q5 R2 Z* B; ]! P, a茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
5 h* n' k8 |, U$ E5 T上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
% ~* x: q1 p  U9 G! @* s8 c此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
3 m. }6 _' R% O/ i2 l三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
9 {! m6 E6 H7 |平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
. ?3 `  }2 w" N- p, D1 v7 K: l/ {阴性：无
四象解析法：
" h4 Q# z. U* a& F& T君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
+ c, t0 T* U: T/ f1 T1 Q+ d4 T8 k* O使药：无
来看几个药症：
; w) {9 f) G% ^! i* Y! d桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
干姜 热 辛
3 Z$ I* X+ D; ^! |: g3 f7 p《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
6 S) k. N. d( l% a. l干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
* _/ j7 b! W# o$ R如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
  n" `' Y. b, z0 |去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

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13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
( J! K1 M$ k" u# f# C/ H" o: [- W楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

3 b* A% Z, _" o' O- h( z( M. s可能偏于里虚寒的饮逆。
7 v* {: }( N* ?( M, o桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
9 Y& ]5 S1 B. \干姜，偏于温里化水饮。
; c& X9 P' z% p( H" l* U2 N细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
. p  O+ U( h$ `" a换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
" E3 ?: R4 c$ Q" S) M& p细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
* C! a! q5 E% i9 w) a( N7 B& Z干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
# I8 u4 c) z* u$ V/ K寒的更重了。
; R; s* z4 ?7 V张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
& a; M; ]. S; t- j% I如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的