2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
4 _; f% k) X" K  _1 ]) N甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
3 O, n2 P4 |! Q- X1 h上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
6 l9 O: X- n. q2 S2 h刘志杰经方解析法
6 {9 ^. t) L3 A% m( J3 d8 `三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
- h( |# s3 d3 s' j& O0 S6 |平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
( f: S, W8 y' g- c, m阴性药：无
$ ]( q/ z" Y# `0 ~) P四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
3 L; J6 T2 ^- a, ]! V! X( {" Q回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
+ I# e0 K. k7 ?- C% u" k% P+ `茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
  k- Z4 f* z) J/ D- F$ {7 D; v甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
% G6 V2 c0 A4 a- h* `; X$ ^来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
* r5 i+ N; B3 W+ _《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
8 F4 {' i+ ?& s8 {. m- b: S* \# ]二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
4 \0 {  E/ O! C6 f4 s16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
( a# D3 z5 A$ W: ?: Z7 D五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
) e1 v8 b7 ?: u; I对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
- Y5 o: N+ J8 Z; \1 w干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
3 S5 w- s0 {0 J3 y茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
3 c: c. h1 W5 T% \【桂苓五味甘草汤】
9 N( Q; }# Z  k茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
( b9 C6 O0 n) O6 x% ], t; S! Z% J阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
6 x" Q9 `' m1 }0 A君药：桂枝4
臣药：五味子2
# `2 w: z8 E3 ~8 m6 n9 m佐药：茯苓4  甘草3
% p$ `6 j7 ^$ A8 V3 f. Z% I使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
5 y5 d0 }2 ^3 s1 n/ o* i  r9 _《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
  e! v& v6 Z# e  A+ f五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
& r2 I) ~; d# b3 f0 u  h1 z它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
7 N, R/ A) s4 P+ Z0 r# v$ D来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
' ~2 x1 S/ g4 [" `" q% x) T本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
0 ~0 y/ ?; t0 J0 x: {& C3 E4 W也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
% Z$ P9 k$ G+ \8 B) y# Z津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
. t9 n  \, m' W! F6 m) M胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
4 P' Z4 I! ?1 }4 l0 {) [另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
' D- e0 q6 o2 H! ^这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
1 ~6 O- h, r2 O# L9 h* B+ U用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
7 I+ E/ l4 B, t3 K9 F1 J五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
' e* |1 |; K0 |4 l; s8 M& @3 q$ E9 t茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
# ~0 a7 q7 j$ F) k' k0 v& i' _" v本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
: Q6 M8 U, ]. I  p) G苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
1 z* P. Y2 _; b; ]$ Z& U在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
0 M+ e1 [; w" M$ t【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
! I; W: c( l3 @: J上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
6 G- u- v9 A+ m8 r) @- ]% ^* \' s先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
9 ^% m, a9 H$ L  S: G" T经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
) g" _0 U# }! F$ ~这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
$ _  F) H: {& \' Y; @此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
$ ~" T( j$ }" n7 g; T  B- n三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
+ F- f2 K& S. Z6 n# z6 e& `阴性：无
" _! W0 ^9 d/ Q  @* \/ S1 N四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
& M& N1 A, B; B桂枝 温 辛甘滋
6 ]3 g% T7 d& T5 Y& b. h1 b刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
2 M' [+ T+ z1 Q1 ]6 O) ~* Y老。
干姜 热 辛
3 E2 _9 j  T; a) O& c& \( Q, U《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
9 Z$ B2 J. w0 p良。久服去臭气通神明。
" _8 m' V" J. z( M5 A干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
4 _1 L  f3 N! L7 f# i! z" L; r4 _5 k如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
- l  w" {; z+ U桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
# h1 \$ A, F& ]8 z5 L. d用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
* T0 H% ^5 U) _7 a3 T感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

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13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
1 Y3 {/ |0 Q" Z/ p4 L! d5 A* k细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
& L- T7 J3 y+ x- H1 L桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
- {+ g* \. h7 w" v; r从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
; ~4 d4 n, L: t1 c

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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