2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
4 D3 d3 w9 ^% m- @【甘草干姜茯苓白术汤】
( n9 d7 l! J) [# E4 I+ |2 Q甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
* J9 v' x1 g) X; X6 r上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
# H5 p; F; @  o三才解析法：
$ X6 B$ q! }) |1 L" Z" W阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
3 n$ D! j. u2 f9 h4 P, D平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
" S" ^6 Q5 h# B, L  p+ o阴性药：无
6 _: {; f- X' J2 ?! r四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
! w  ^! E! Q) Y( O; m9 h% Q使：无
  C) ]) P6 f) x2 H回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
( r* x4 _. f+ W1 r5 T* k) W" S甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
% O& p) Q  C8 k3 N& B干姜 热 辛
- d6 `1 q/ v- x% H5 [$ M  d$ B《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
$ }+ O% q' X9 ?+ r7 c我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
/ `- h  S  h7 M; P肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
+ e+ K1 A$ s! f+ \0 @0 S( _条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
# S( c6 j# d& M7 H9 `干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
" d" j) p" t9 x/ [/ q& W- W茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
, W7 l$ n, L) ?: X. g' P甘草，性平甘滋，顾护胃气。
/ w2 L8 ^, P) s/ t; \, y0 h此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
! \) y( {+ V* G! E! O; @9 i【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
* g6 u/ M- |& z$ z: A# K上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
. d4 K4 Q+ B6 R* A刘志杰经方解析法
# U3 n$ }; o2 I2 }7 L9 F# o+ G三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
3 v- B+ R- V* j5 w1 B+ S# N6 T  f7 N平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
, ?2 R* D( g2 U4 ^使药：无
/ K: h. {1 i$ Z/ c6 Q" O7 R五味子 温 辛酸甘滋微苦
7 h- }# r7 i6 B; R5 v  ^) @5 K《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
+ l/ u  {2 j/ W尤其对于痰饮，具有敛化作用。
$ h9 \- X; E, Y; z  K! ^# O它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
/ A. I6 y$ p9 b. j( v34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
1 \; ]; M- M2 Q: d  J  ?也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
" M/ A, n1 J4 `! a5 T+ J. \津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
& i) O1 v3 F- ]+ f8 P胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
. M. q. a, Q9 H1 `另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
7 h! n+ P/ l9 B. q& w这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
& `" a: d  O4 ~# U' Q# G0 R五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
4 E/ n* |6 W$ ?. ]8 b( I茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
2 C4 C1 t- ^& ~' z甘草养胃固护津液。
- \/ O, T; k% L本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
$ h4 X0 y" ^! p* e( C! m4 D4 p) d茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
( E9 j# N4 _' h, K& x4 e; p, S  }在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
8 |; ~; L! G( |1 {# A! n, H% z2 U1 D  @茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
; C& e: r" a0 @3 V' m4 i" T+ w经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
) I/ q# Y$ x5 p0 U1 S- U7 Y此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
3 q) u9 F8 F: m$ S, j三才解析法：
/ q. C# u2 a# ?5 ~7 q& }3 f! I阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
3 C  ?5 k2 o- W0 Y* Y5 r8 N* A# K$ a1 R臣药：干姜3  五味子2
) ^0 d9 _$ B9 d: t3 c2 J* o佐药：茯苓4  甘草3
' _8 s! Z' f1 K; Z/ J2 g使药：无
" H2 h' G$ n/ |4 X$ l$ G来看几个药症：
2 p" o. g/ D1 F  o, c桂枝 温 辛甘滋
/ q  R9 {7 Y* G1 D/ g+ _0 ?$ |刘志杰：治伤寒中风。
' @+ b8 _' s3 S: x) S《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
干姜 热 辛
4 E2 T2 Z; q& o9 W* T/ [, o0 U* m《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
/ Z7 {! I4 X+ U' D7 \5 `9 _4 n良。久服去臭气通神明。
7 p& |& f' T- ]6 b& v% F7 T干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
% Y& h% D9 s/ x' r细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
. G9 ^6 w/ T2 n; C9 h去水饮湿痹，通利九窍关节。
: _+ e* L/ g0 F2 a/ R& m这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
+ _0 x2 w7 N. T# L5 c但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
8 |2 \4 V3 ?, h+ \& m桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
- U/ ]: I  [8 R. c6 n用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
- n* @) e7 C8 E, M0 t1 a2 ^/ ]- d. T感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
4 s! ]! O3 N( d0 l# x. b! a1 ^: O
  j4 \! d, T" }

13649421981

受用！感谢！
3 Z2 f; n" W2 J# G

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
! b6 h7 r' p/ N- T9 X, e. O楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
3 H% P% g; c8 v2 S细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
  M# ?- g+ S- y" `# N换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
) x% [: {! V3 }) M桂枝辛温，青龙类药物
1 P0 D3 e# T2 R  S4 s细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
2 N0 k0 g5 K6 L; K8 G. P1 _) t* R干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

6 z  @4 n4 B* W% x# U3 [

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
/ ~- J0 b8 _) s8 k

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的