2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
9 R6 v2 a; Y5 }* @$ M【甘草干姜茯苓白术汤】
) \* ]) X7 K' x: K2 O& q/ }2 M7 ^甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
! W0 w  d0 y7 p/ h5 J0 L阴性药：无
8 s% T1 M/ i% ?, E四象解析法：
% B. L0 D. G0 g3 T$ {君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
8 E/ a7 ^2 i0 }1 D$ z4 S6 G使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
% U8 S. z- Z# C' l5 e+ x. G0 z甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
- |5 l$ ]/ ?( X& r% `来看君药干姜的药症：
2 z* a3 a  m, X* f; |干姜 热 辛
" x. o/ O5 N, Y- G0 I/ V( t《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
$ N+ g+ C9 n1 _! G16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
# B4 P2 u* o/ D' d% ]条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
& E" r5 Z/ ]$ T% F5 {5 B2 R7 j五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
6 s  o% h" d4 u# P# g茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
4 K" {2 M( {) ]茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
/ A5 I+ c; S. c: {8 C刘志杰经方解析法
三才解析法：
+ p( X' V/ T3 \: N9 R% t阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
. T# d# R; J" b7 t平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
5 U" T7 T$ ~+ l& H: b阴性：无
6 R4 k3 j. u5 J5 r( |6 T1 u四象解析法：
6 O& B% ]* _, P% j君药：桂枝4
$ R, P5 R8 X8 P  J. l3 Z% z臣药：五味子2
8 E. d; b1 P0 L+ p# N9 a- Z佐药：茯苓4  甘草3
9 v6 F3 M  Y) W' X( H: M4 d; j使药：无
$ {# v! M6 ?! z/ y+ t& U6 n: N, N五味子 温 辛酸甘滋微苦
# v  Y8 {- Y8 I& R2 z6 j《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
& j9 y1 Y6 w/ k% G6 R+ W: O* a: F. M也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
+ K4 O3 |9 z' I& }3 c  k津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
: W/ v4 B0 t& U胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
9 G- N% i0 P: |; d6 o& @5 J( c- s& J“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
) t  ?: w0 |" C! E* R( Q5 G另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
5 F) m$ u/ \3 r  f这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
, v' O: `2 T1 M7 |桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
4 K4 j( n: b! ^五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
3 |" f: L5 Y) B+ H9 o- s* D本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
6 K$ D" b% S0 J) ?& ?- Q茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
( y4 B3 N8 T# J! m茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
& o" K% _$ Z, ?$ B- H/ A对比来看，此三者分别为：
) j: N" Y$ t, V# Q0 \& c0 u苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
, i& ]; D% i% g9 w苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
/ P0 i. P- M4 `4 X/ J* I) G苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
+ v& S' r% A0 T9 g  c- ?/ M. D7 E2 v在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
; A. S* T! j% v! I$ Y# F茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
* U# K3 g; |% L1 }. ^4 }% N( N3 W经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
% Y2 ]& Y7 Q6 ]% P" ~2 J& `这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
1 q! X1 B4 _- S4 \6 {: D+ N+ O# j- K此时，主要问题就是里饮上逆。
3 N' O$ Z% c5 O; G$ {刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
3 |  N/ @8 f6 L6 N3 d' g; J臣药：干姜3  五味子2
( A/ ~& J2 G6 U佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
) j9 K1 B5 {2 ^7 }来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
' F7 |9 z' ?3 b1 w, Q, d% ]刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
2 R2 I$ K. l2 ?& |. U良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
  o( q: Y1 J( F! _$ {. j细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
- ~& f9 D6 s6 ^- }7 d* x$ p$ D9 b去水饮湿痹，通利九窍关节。
$ [3 ?4 m, K) x0 F2 e) Q这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
2 C/ H7 P, c% h) x) ~* u& ~2 b桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
. ?+ Q- |8 k* \: C- g用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
: r4 B) `% j9 |3 I( P# \
1 R. p( |2 N# V- l

13649421981

受用！感谢！
1 F7 ^: ~, F! ]- Z, E3 A

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
% d& q1 e& X8 X1 R: b1 j

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
. q( ^" n  r- }3 ?* E& {( \楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
6 G, b2 J, N: L6 O# f干姜，偏于温里化水饮。
( r" h  V& P" l3 |3 l0 |- i: l细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
& P3 H# T- x1 N1 v% q4 h' P% }从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
, {9 t8 `3 w- ~% n; f

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的