2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
$ u* A; {3 h2 n! o甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
2 V: {2 g) M" e1 B刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
. |6 v( U  s4 ^$ t. L6 k! Z1 U/ T阴性药：无
四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
2 A) q% @' l% G佐：甘草2   茯苓4
2 P+ }+ |( c% N6 p- [' [使：无
% S' u8 ^+ Q. ^% S/ a: \! K1 M回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
, L5 m0 F0 v6 y1 T% J6 @. Z1 c) P甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
0 T# F1 }  ?' F5 X来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
0 T: U# O$ v6 D3 U  I# n《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
8 S' `6 z" [0 y, c9 v; B9 @16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
9 W! M  n( q! G* t3 L9 [肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
( z7 H) x# U/ b" _条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
. m9 B0 O1 p; b! N五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
5 T8 D) ~7 s( X, v* R! ^- ]主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
2 H( z- Z  d* A1 ^干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
+ `/ ~1 X* E0 H7 D8 Y, f( S. x( I5 H茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
* x+ B& B( D' i/ c9 D1 a  V甘草，性平甘滋，顾护胃气。
1 d# u; G% T. w8 Y, [此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
* o6 u5 \5 P$ G: d/ S- v' N4 ]茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
2 _1 p7 C; W6 L" H7 H1 }1 ^) T上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
0 A( \" z; J& }" R( }  s三才解析法：
& w9 g9 a# u( G& T4 a- e阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
* ^9 l  z, F. Q  @( h2 a, o' i. P1 ?平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
1 b3 Z3 \7 ?4 v8 z0 _0 Y6 Q四象解析法：
* q% E! `* P$ O8 x- n" h: S& y君药：桂枝4
0 ^; `4 W; |4 o& C# n) E臣药：五味子2
0 {8 t. f; c: H# \  b8 X佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
& d, i  j4 p# D# p& ^《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
4 Q( ]7 f$ G5 u# t3 h尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
- J& z! ]  k; U- I( A来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
* p# ~+ E# L# U7 Q1 `/ i1 G本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
3 z8 u5 k1 u: h8 R( @( q: P/ y9 S口燥，是口中干燥，是津液伤了。
: l( S& y2 X9 h. K7 I9 _) g多唾，是有水饮不化。
4 G. s1 R+ M! |' j9 @  x+ y, Y口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
5 F9 u1 b1 E* W津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
4 f" ~) u% n+ a1 t胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
& K" F& x# R, W' ]) Q5 m$ p4 r“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
3 s* ?( s( D1 ]( L2 P& o, S, x另外，伤了津液，小便也会少的。
6 l( Y6 r  E! }1 c; E还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
1 M4 y  y' {# l5 T/ l1 U/ O! j用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
2 {. D' k: s& W% y茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
# H# U: v. u$ |% \' G茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
3 O7 h" ?# w/ z对比来看，此三者分别为：
5 K  z. J* N) ~8 f3 V$ R苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
! b' z% H$ @9 s% B苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
, k3 `0 r4 e$ `苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
9 U: K6 x2 u" S在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
# K5 R7 O" U' Y茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
0 E% T5 t& r- [8 N. P7 v4 B上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
' |# }: I: v3 U# u/ @7 I先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
* O( O5 v! p9 P8 x经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
. l4 v7 D! l5 S7 _# p9 R6 C此时，主要问题就是里饮上逆。
# @) p! e6 \/ q刘志杰经方解析法
' k' I; o' C. a* I5 b* s三才解析法：
. R1 M  w4 c- w阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
( T) @& C) k* Q) c" F3 s4 R阴性：无
9 J0 J/ H# |6 p! g四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
2 {$ a, i8 e' V% Y+ i7 R5 }2 h佐药：茯苓4  甘草3
( K! P3 G7 A" T, u使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
0 R* o) K+ L, k$ z7 A5 Q9 u; o; c刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
+ l# C" c' A3 N& Y: {; C- [老。
6 H' S# p7 J  J/ Q干姜 热 辛
- ?! ~, D  Q4 e- @《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
9 n. g, T& a$ N- z+ h干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
- f9 W* \9 A9 l  M+ Z. ]细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
3 P4 g& S  Q0 ]4 v- I这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
3 P/ l7 u5 c. B" S( @但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
* @9 v( M+ O; C; X* ]( c; }用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
+ F. L' M# y- P- c8 ~今天就到这，我们下周二继续。
( g1 X  E* ^, E1 W  M感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

  U3 o, I9 M4 ~

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
- H. j( |2 @, ^/ ]. p1 L

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
* S7 Q/ e0 \1 P' C7 i  [" K楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
/ a* b: Y5 e( X  t, E( H8 o桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
+ P) Q7 K' [7 h0 ]6 v  o9 K换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
5 O( c! R% M0 Q' {桂枝辛温，青龙类药物
9 ^8 u: u$ u& Q6 K( t5 {$ [细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
0 J, X3 Y$ ]8 k' F2 a干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

; c6 ?6 P8 X. Q6 A' y& c8 {6 b

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
7 Y' X2 v. z: `# C1 h$ t2 ]

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
; F) {$ K! R! S" M5 a! n