2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
1 ~5 R6 }' l. H; X【甘草干姜茯苓白术汤】
1 p- N8 x% f: ]& E甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
7 J; Q" u& N9 K0 ?' o刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
四象解析法：
6 h  x7 Z) B" O0 o君：干姜4
臣：白术2
! U9 D. G7 ?2 y佐：甘草2   茯苓4
$ N- u& `- M1 `1 i' {5 ?; p使：无
. ?- i9 I! K, F4 e" C. E# |回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
2 N" Y+ k: G* i% \+ ~茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
% \/ ^' u1 P0 @: `) M  h来看君药干姜的药症：
; ~0 n- ^7 G+ [) C4 Q1 z) F$ L' G+ n干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
6 G9 x2 z4 X5 A! U二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
5 Q( C7 j* p3 b5 W) Y$ U2 }8 ^2 e, ~16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
: ]7 r) k3 I; ~  d* n& d肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
' G7 ~; T% Q8 X) _8 e" T# s主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
0 y- E2 f) N3 `; B6 c干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
2 O  y0 n$ T0 \: Z. i白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
6 \- |) n6 ]$ o. K3 j9 B甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
4 W; S, O" D$ [9 R来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
+ T1 p7 ?" {" H$ g茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
% c* J) c8 a1 x9 ?: u上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
1 V( {4 l" ]- [0 N& O4 b平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
9 b+ Z! m& Q; o0 B; u- G7 U6 Y阴性：无
四象解析法：
2 _5 A4 Q3 _1 U君药：桂枝4
臣药：五味子2
. b& r" g7 M8 c: ], K# ^/ S, U$ b9 P佐药：茯苓4  甘草3
4 m- {1 I3 o( Z. _9 h5 N. {8 j9 u$ E- P使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
" J2 Z! J7 F" h' G8 K它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
0 R: f# ]& C, I7 `8 l4 f9 |34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
# U" _$ f9 N' v0 N. c/ s. e本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
0 h1 [. ?! W; I# @- p9 P口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
1 n& }* P2 p: V$ T. f津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
" V+ T$ H5 T6 _6 U- z& m* \胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
$ E8 q  Q# s1 G  Y4 A# L# ?/ C* c7 Q还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
% b  Q: J" y/ z1 v4 G1 J; m这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
5 N3 l. |. p1 F! Z4 S$ h1 U5 Z茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
6 C6 q% T7 p7 g. G甘草养胃固护津液。
- m) t3 K$ S9 Z  y4 d9 H: ?+ j本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
4 T& C, t8 Z' x$ G茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
+ J' ^3 z; s% F- j! D茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
) p: |0 Q- }5 v. @' |, f苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
/ x+ L" x6 D# f. l6 l苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
6 {+ p( Q8 w6 d( t" U在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
# W) ~* k' G/ Y2 I$ [5 Y【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
! C6 ]/ r) t- _上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
4 n2 t. q: ~$ [" {* b这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
% V- e7 o, B  ^4 f- \& ~此时，主要问题就是里饮上逆。
" F7 y7 x- P7 V$ I- ]% X! N: E刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
$ x9 A& D6 a" c1 W6 d平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
3 r1 d6 h4 k. _4 t9 S; g《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
1 s4 C7 o3 i4 @1 X1 ~老。
2 E# j4 G8 f3 l干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
: `$ w9 h! [% c5 O良。久服去臭气通神明。
" y4 |9 n" o' L% l干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
8 `( i2 ]( K6 s" m" t如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
+ P/ L1 ?  D/ O  t+ K) q* z细辛 大温 辛
& J# U) |! L+ P5 G《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
# M" B, g2 D0 o8 l" ^1 N去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
; |# ^6 e/ B; V( \9 H但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
& A; I4 ~9 l% @8 Y用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
2 Z) k/ D+ I, h- F今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
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13649421981

受用！感谢！
" p0 ^# L) J' ^, Z1 w9 I9 t8 l

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
' l3 y2 `+ T: G+ R  w) n  {0 J! X楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
# C1 [0 H/ W1 T6 _) N0 m桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
! U/ ?9 `3 r) p/ p换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
  L; u" L$ G8 u5 `. Q# d桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
/ I- o8 Y! y1 k: w干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
+ W+ }6 U' y" ?: b. a' ^: x8 h张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
4 w: x  m8 X* p, A2 E9 R+ j5 B

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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