2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
/ h; o' \8 U: y6 y甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
4 \4 Q; _) ~$ g& o' Y. z( P上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
# J( _/ r5 D6 s1 r平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
% Y2 n6 e7 B8 }2 e. ^+ c0 B阴性药：无
% J/ O8 y. J+ T8 j$ \0 r四象解析法：
9 p8 |2 {8 l, W0 T' |0 A8 j! Q君：干姜4
臣：白术2
3 g+ H/ s% f6 `" t% X佐：甘草2   茯苓4
! @0 w- W: x( r( M& b/ X/ P/ t使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
1 i7 Z! b/ o* V1 H《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
  \# V, z% x6 o. [9 R6 c: M( h. ~二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
  }0 C3 y1 q3 r+ s条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
' Q6 j. r" I+ |' Z1 N- Q五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
$ K* D: z1 t; S9 \$ {主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
8 k. [1 J* Z, C2 [7 X/ u3 W" K1 h对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
) m/ {7 B6 q2 q% C茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
# g; c8 P% H& D' Y! o" W甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
9 d& x: }, z! e茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
' X2 a8 H- K, x* e" f9 }刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
7 B0 N5 j$ r8 U& x0 n* P阴性：无
四象解析法：
1 O: s9 t, G0 V  o5 U& u' O君药：桂枝4
5 e5 p( q5 p4 f) c臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
7 E' B% I0 l$ D( j五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
, C, w1 @; [* P五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
8 ?: m+ r. G4 }! a4 n, E尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
5 W0 h, {9 f5 B" J# L. h7 r! v- ]来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
- e9 a+ G8 I: U口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
4 D3 W5 v# l! k& \* P; `4 U津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
; Y  ?& Y* T9 R5 g( M1 |) R“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
$ T" s% M1 B# z' x1 d用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
1 `1 @( e9 Q- ~3 E8 y五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
( k. `5 r# K, D+ _9 _茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
% c2 u# H/ j) j: \甘草养胃固护津液。
5 h9 ^; p- s! Y* ?2 e2 |: u* q; l本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
; E' V, x9 P5 W: Q  i; q茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
- C. c( e+ {) a7 o, w对比来看，此三者分别为：
. r( ]) S; b# y2 Z$ x' l! Q苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
% x4 |' w: K( Z) x7 Z0 k! K) h【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
# J% n* _+ \5 g9 K" @2 c+ }. F$ |先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
1 H/ I* ]/ V( A7 s: Z2 D经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
* {9 p$ X) k# _, {' V* b6 V$ A三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
/ ?; L) X" Z0 h平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
2 k# l, s* O- T* n* x阴性：无
& {& c( T6 k) X2 j! A0 v; R* u四象解析法：
君药：细辛3
/ s. m0 _/ I% g# X臣药：干姜3  五味子2
6 b" z/ o; J: A1 M  q佐药：茯苓4  甘草3
7 A' Z. ?2 `0 m+ V0 T# z使药：无
. J, a# g  q) ^; i来看几个药症：
  j  O* A$ }7 T/ Z6 r0 s; c桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
1 X2 L: O: |3 X, Y  v干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
/ Z# T# o+ F# o: y) y5 W8 G干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
$ z; |) j8 q9 a. C9 X/ y如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
( H- t7 {# [/ A! u细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
7 j# l9 d" u3 C/ C但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
& p% ?* ^; G; _桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
& ~8 {  m2 L; L, x) f; \  D& Q8 c用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
, f4 B  o" s$ r; n今天就到这，我们下周二继续。
9 e0 S+ H$ K* f1 c感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
0 M! P  x- j" }1 T5 ~/ G
( u6 v' c' |- B5 y

13649421981

受用！感谢！
. k' H& l, D; F' Z$ R

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
5 ]- c5 z; ]) `5 o' l桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
' b  I3 @' U! X& F& k细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
  e5 }) G& j2 w7 _换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
5 n& A' V/ m3 @5 w从凉滞证向寒饮证转变了。
5 n* k3 E# h# M寒的更重了。
5 h6 m/ F' [( o' h2 f) j张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

4 v, c! P7 `- Y0 N( K7 [( ?1 P

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
0 q+ U" L) p0 X* m( ~+ P7 W

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的