2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
  @1 h  U" A  z5 q2 C6 L+ D# E甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
- r9 {, n0 j0 Q6 J5 ^刘志杰经方解析法
" C+ ^0 u: y) O$ `% x三才解析法：
阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
$ z  k' r6 ]6 F4 w四象解析法：
8 h+ W. t( ?7 P君：干姜4
" M9 y6 l5 L% h6 p* n# V6 B; c臣：白术2
+ Z; o0 ?/ u* z0 P: S7 _佐：甘草2   茯苓4
  Z! T1 V9 `8 t使：无
$ A& B" d% v% t5 A- y0 R) I( H" {回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
- h0 ]" Y3 e' t% ?$ E' ?& T! y茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
9 x9 N$ l" H3 Q8 {$ U: v甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
( E; F+ U7 s( b" p来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
* Z) q# p. w% }《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
/ U7 s: J" T* u二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
3 m. v8 \2 H: w- |条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
4 _5 ]" R9 `) f& Z+ z& E: r  l/ w五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
/ b# T$ C1 H  @. h0 k/ z主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
3 L% M% n7 k+ Q& ?/ M+ i4 v# |白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
7 K  r* s/ b- d5 e" W5 r茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
! Q: G# v' a; }来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
1 a+ x: X, r& d0 n+ L  I茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
; Q# v; m2 F! z# {6 ~三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
! L; P* i* V# w# x+ \" {' T  r平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
/ d+ x7 _, E* j* d) }1 _1 o) D3 H四象解析法：
君药：桂枝4
臣药：五味子2
! W& R3 {. J' K3 G' Z+ ?佐药：茯苓4  甘草3
; n$ g% Y# k( D使药：无
! I3 n) ?3 t: D  z0 b; V五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
. n, b5 Y0 z1 q7 g* _尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
9 g" ?& g  p& S8 r4 a; }7 _% m口干的厉害还不欲饮。
0 ~" F: O5 u& [( K" c' p! E也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
" f* A7 _# I; }6 c% ]胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
( S; ~( `1 h0 J5 k8 p( p( M  ~& N“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
3 C/ O3 I, d; s7 x7 z另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
6 r1 E1 w' y8 D+ l, X- R* y7 U这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
. R& E0 L: O6 R5 S/ H  d3 g五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
8 f# k% d1 F( n! e! r9 u4 O茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
2 q) g& A/ E! P4 _- d甘草养胃固护津液。
本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
2 j9 r" ?' h2 q/ x8 R/ X" m茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
) |1 W" K  X3 s- ~% H: _& @7 Q: M4 w0 d茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
7 @1 i3 _/ Z2 r对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
0 M  `- l9 n$ A1 z1 P$ I【苓甘五味姜辛汤】
3 I+ j2 Z7 {* ?  [茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
( z" v4 ]8 T* F3 x! U上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
! \( r! u6 O7 P2 |8 k9 K7 Q刘志杰经方解析法
! {. \7 y' }2 w$ j2 k三才解析法：
% j5 ^, u2 Y  Z: S8 p! L. d4 g阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
) b! [+ q7 t* d君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
* X3 R# B  l; f+ E$ F) O佐药：茯苓4  甘草3
- I" I4 U" _5 S* F/ Z* s使药：无
; J0 r5 _( F8 V3 {0 X- G来看几个药症：
+ m5 S# ]" p$ \/ V桂枝 温 辛甘滋
8 @6 X' H. @. N刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
干姜 热 辛
# k" Z0 G% d2 y5 C3 b《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
9 ^1 E5 Y7 b5 m' n1 a如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
1 k) B; n% y* G9 m5 \" ^但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
* c' X3 w3 T$ S& ~; q: J桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
2 ]5 u/ w' h& n9 `* h) a8 ]1 T7 f' \去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

13649421981

受用！感谢！
6 m, d( A/ R; E  M. S7 b# |

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

; S- Y2 |( x9 t2 Q2 E7 L可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
干姜，偏于温里化水饮。
' e! |7 M7 p  _+ r1 U细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
- U3 i; Z! l9 B! x, r( j0 `桂枝辛温，青龙类药物
9 ~/ Q. S# X; h4 |* P细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
8 _6 f0 q3 Y% r. l% L干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
, O9 h( f2 t) S5 I8 n张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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