2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
0 P  a2 @; z. j5 m& ^: Z+ p  y甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
$ M  H+ s$ v- j# Y; m上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
1 J+ g+ v3 @/ u9 D5 V% J9 i/ G阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
阴性药：无
四象解析法：
君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
使：无
$ Z& }! u4 P# L! t* Z7 D" h5 R7 H回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
  M* r( w- ~+ X) i茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
  a0 b/ c' `: o( Z来看君药干姜的药症：
" `: H* t" H' B干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
0 Y. ]: q! L, ~' m二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
7 G& \0 {$ i1 q% t5 r我们来看条文怎么说。
16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
0 M7 ]$ W+ q( W. O7 H肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
8 p$ `4 d% w8 `/ r( `3 `6 m条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
' L9 I& ~5 U8 p% p! C) ?对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
3 d; Y& j: K- W/ l( U1 i干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
甘草，性平甘滋，顾护胃气。
' g  H) m6 e. m  x此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
8 t6 n' F# Y" C; ^4 h7 t! z& a茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
8 U  z5 F0 {4 E4 @/ P上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
刘志杰经方解析法
* {' L) ^, I+ }6 l三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
  ^6 r, C1 N: j* s' e8 Y阴性：无
+ o' w1 V1 ~7 s+ K$ v四象解析法：
) s1 h5 [% T4 L  L/ U1 C/ u  m5 B君药：桂枝4
* ~5 a! m( H, F7 r臣药：五味子2
, m+ s$ [9 Q# o+ l/ b9 E佐药：茯苓4  甘草3
- ^0 u9 S+ ^& ]使药：无
& _# N* ?/ c: V. b五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
! x' Z) {/ a2 m6 U+ {! u尤其对于痰饮，具有敛化作用。
6 o2 L" l/ A) Q2 o1 K" C5 s它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
0 t9 M: J8 W' ]; _1 B/ w# m1 [本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
+ n% |$ N: S9 J' w3 v6 ]5 B津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
* e0 H( V3 M; U# G. r" @; ^, g% b胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
% h) X  z1 i# Q6 `. U这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
; b6 v2 s% {0 g! O+ X# G用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
1 V  }# O2 J, Q' ?/ V' G五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
! [' K/ K' F6 A5 ~; ~& m本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
/ o( @) V: c0 g4 ^1 i* e" L茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
6 r- l- `* T; R9 ~+ k茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
4 A" p4 ]5 H) s* U3 V6 s苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
* f* w3 C( u; x3 R7 a+ ^苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
' T$ Y+ g7 N6 Q! F) D4 p5 z苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
3 B( ?. J- q' {5 ^; n在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
【苓甘五味姜辛汤】
3 r+ e# T/ U0 P! O: y: J) g茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
- l; j1 \4 V8 \上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
$ X6 H* N) {; X" ~# \35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
( G% z5 w1 R1 I$ f0 `0 `这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
4 j$ O) W# y4 G: x" q& Y* W4 Q- t- x刘志杰经方解析法
  }1 Y7 v3 _5 W* X三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
$ U8 G- h* L6 {3 p" L0 o/ v4 x. J; F平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
来看几个药症：
) W$ F* Q4 m* \& S桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
& U2 a. _8 L4 b% p- a+ C5 N《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
干姜 热 辛
. U- K- a* L4 Z《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
0 a1 y4 u, J/ z& }8 P干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
2 {0 G7 G4 h" F1 q如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
# y' u) B# w+ ]' M  C* S/ _8 L) T' n《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
* [% p0 @+ ~9 F4 ~去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
& {, j9 f! v0 Q去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
( M% q6 e: ?! N+ V今天就到这，我们下周二继续。
" B' W6 F( s4 S/ ?  E感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

13649421981

受用！感谢！
9 O, z7 w6 r9 j

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
. M% h6 T! w0 u2 V+ w: l

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
5 u% l& ?% k$ @) ^( t$ ?4 w楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
7 b3 P; I% @1 l/ p% }! T2 k9 k$ W6 U桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
* Q* n7 |2 \* b  O干姜，偏于温里化水饮。
  a, v; j6 A& }细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
6 U$ `& N) c! B  Z1 X! a9 U7 H换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
/ T. |: @7 V1 d, U6 o8 m  F* U' J桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
/ ^- d$ v' J+ c% P9 J如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的