2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
( o' U: `3 T3 M+ I# n- |甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
3 X9 [9 w  o# e# {8 H上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
* t5 C" ^" N/ c" D3 b刘志杰经方解析法
4 o: t( R4 L$ I  t! f三才解析法：
" Z8 R) k- z) ~0 x3 `- C阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
' q' P' z; G/ c1 v! b  ~' z7 U平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
, [$ Y% ~* L( G2 X5 I阴性药：无
! l( |& @$ x! C# D3 b1 i四象解析法：
君：干姜4
( c4 _& n4 c# X, c3 ^臣：白术2
- @9 v8 m  p. c2 v佐：甘草2   茯苓4
使：无
回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
3 P2 v) w) ]) f' g甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
( G. u% A7 i# ?- f  b4 d/ H4 r来看君药干姜的药症：
干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ [* Z! y4 h$ S% y8 {$ C/ z- b+ a二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
" l. @! |% {( O; \3 N/ K16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
: P  \4 h- \* _5 D肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
2 `  i3 [" M3 n7 n" D+ `) f' o8 O* U五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
5 c5 d; R# n& e# f6 [4 m对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
! V. f: N) e0 C3 D# l7 p9 }- C干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
; a2 u2 j5 v; e8 ^白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
8 I: w* z& H; E0 r# a- Q7 n. q: ^茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
& L- S, k+ \' _$ B  a0 T% {2 f甘草，性平甘滋，顾护胃气。
此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
% y0 P& A' v9 E0 u9 l来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
: G6 o7 B+ B+ R+ w3 h' |1 L' P上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
- u! H5 H% d' n' \7 N刘志杰经方解析法
9 ^- o0 j4 }  Y9 i1 C; g" B三才解析法：
8 I1 h. _0 O6 y$ R6 X: R* Y+ n' b6 P阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
9 p8 F1 J1 x9 m' b- t2 c阴性：无
四象解析法：
% k/ ?3 V$ v3 x9 B* Y3 r君药：桂枝4
臣药：五味子2
# f) L3 X; s, p' c! T; F佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
/ @1 M# b0 O* W- z- @五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
0 _* M9 u" T: p4 {尤其对于痰饮，具有敛化作用。
0 I7 w# q# \) u' w/ ]它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
来看条文：
34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
' ~) Y* i0 E7 H+ D8 o也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
0 q1 m" _$ ]# M津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
- W( g! o: t9 J* J" A“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
8 _4 w4 K9 L8 }( W. {  }另外，伤了津液，小便也会少的。
还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
3 [- o/ D$ l( O5 O7 _茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
8 y- ~6 b% Q7 n$ D7 d1 i7 v0 b甘草养胃固护津液。
  _# f- J/ }5 Z+ F4 t& G本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
+ P  k1 O( T3 c2 }! H/ B8 H4 l茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
0 m/ S+ I! f% R, G8 u苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
" r* m$ q0 @3 _9 Z: J. Z/ S) I9 q: o在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
0 h# J: w  i% |2 C【苓甘五味姜辛汤】
3 E, B% z- B) i1 x' G茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
1 t# L  h0 P5 X9 `0 S# p上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
% N/ w! ?' L" F35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
- K- C* i1 ?! K3 \) y经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
/ x$ H. ]/ z1 c! r这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
& r1 L0 d5 {' b/ N/ _三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
$ C7 e" ~- }' X) H6 a# i( I平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
4 S! g( Y' H% A1 m* j8 Y& }" O阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
9 ]0 j5 Q1 S5 m使药：无
+ B. r) V( S9 ]8 v, I来看几个药症：
桂枝 温 辛甘滋
0 f1 u6 f: E! r- q) f; y刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
( B7 ?6 c$ O' A' |! x% _' Q干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
& j- J4 ]! U3 q" F: Q) h良。久服去臭气通神明。
' {5 E% K' w* |0 p9 m7 s$ q4 J干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
: Y- ^: P4 ^; S2 a! f# W2 Y2 Z如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
& ^: @+ d# v8 @  c9 ^去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
. o4 `9 C. P3 W7 F今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家

13649421981

受用！感谢！

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
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wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
. v# s+ m+ ^2 d2 X桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
& g0 V1 p' L1 Y8 d1 r7 K干姜，偏于温里化水饮。
细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
' j8 Z7 G# ]0 l! C/ v- I桂枝辛温，青龙类药物
细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
% A' w9 C' w1 @: V) @4 U1 k% n从凉滞证向寒饮证转变了。
3 T( V& J0 b' _; b) e( \/ t8 o寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
4 W$ B" B& x9 O如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

, u& N! T) ~) P2 i

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解
4 X. s; ]5 e$ i) g/ ^

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
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