2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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, f( _  o0 M5 i  a/ `7 \大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
, J; p7 P. _5 z# Q8 [3 W而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
  w. A4 s* U  R- p$ S! o  n1 J8 q若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
  `- E% q" x" Q+ q这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
- @( j0 h- w* O9 r  c1 B: X8 d师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
" {% X& H7 [6 @太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
. W% w2 Q+ q) p$ x/ K/ p猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
6 k$ l0 F7 n5 @4 F9 I这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
- m+ ?) K% }! y- w这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
' C2 g  x/ n# t6 B3 |) R这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
' k- U3 ]& z; i* y  Q主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
+ u% ~# u! D% i适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
( s1 J, _7 ~9 Z; P* M& l前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
& F* v4 P8 d8 y) s: z2 J& m这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
" R( I' u- Y  g* `) X' N186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
$ M* l- I" E. D" l8 Y* ~干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
7 a2 q4 H2 A) X: q7 J4 ^. R# c8 F这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
& a% U% j/ S' g+ Y+ n刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
( h  F3 T3 b; S' a, k这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
3 B# I$ E* z* @/ b- T; q/ Q另外方后服法里说“酒下十五丸”，
! P) c9 L/ u" V6 [酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
( O1 \, _) P  p# j" s属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
8 K: |9 ?+ {+ O) z5 {8 C- _% ~臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
/ [! L7 M3 Z% [8 s8 s- S' E佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
- m' Z6 A0 W5 b) H; _      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

* u% c' Z! j8 z: M这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
' h' b  D& m% X1 O% S! }去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
. C/ h2 @& a8 z  V剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

& G. z5 u- ^# m) X君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
; `* E& m9 P! |# f0 h附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
  o' `+ N8 ]/ o, v6 m) n% y对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
' S6 _9 ~5 O: Q1 x  e9 V它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
7 p# F1 I3 J' n/ Q7 X山茱萸  温  酸
5 N7 g% c/ H$ R, z4 c' N2 `0 }《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
1 Z8 c1 `0 k( e' U师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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; y% ]9 M1 r9 A( n; L桂枝  温  辛甘滋
& K5 t6 b9 T5 g) Q" ]8 q刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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( W3 W9 W0 Z( t5 H9 Y! m& l( R3 L佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
  S7 Q8 Z0 Q$ t茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

* }8 C4 h6 M$ \* Q% h: Y% T* ^7 D使药：
生地  寒  甘苦
. O1 t5 k8 j" E' t, P2 p, q$ e- X: E《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

( J# ^% E3 `7 b/ Q- b5 `6 r; Y' ~这里用八两120g，量不小。
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" @0 W  @: E' P$ b/ c薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
, o2 q1 T3 _! R; @3 y' j丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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( f$ m* N; `$ E9 P8 p丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
5 N  m1 u) ^9 `用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
! u+ F( B6 p' `2 t5 u' u0 C8 `综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
- K% {. o) q3 C& t2 Q( j3 i% X) K或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
4 |5 H* X6 I$ L5 D% c& n' F$ \& n8 N186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

% F6 A$ p$ h* h$ Y; c0 C6 K刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
- y( D4 ?# W2 i' Z/ w这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
8 j7 U, U' x  `8 p9 x' N1 @4 s只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
5 H) H3 \) ^5 @5 j+ C; Z2 T临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
8 Y0 Y3 z, @2 q- S! }问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
& t" _  {' X8 I# h
% J% s" Y% o& f; \  w9 Z/ B2 O* K3 [“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
. \+ d, t6 O( p5 C% R7 B% I' n& g$ N- N若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习