2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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2 E4 d& Q5 q  \/ p) a' \5 Z大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
6 W2 f$ }) C- X+ X% J上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
! m0 Y- @0 A7 f; ~, j而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
0 X4 e$ y. f0 n) G若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
/ K* e" ^; [0 }, l* g则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
! I$ I0 d5 u: ]; H. E$ U这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
) ~; r: V7 k7 J, q' G( J6 j# q5 ~太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
5 t! G5 l5 k' T9 h. B+ s猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
: ?6 |9 s' Z" w8 H1 `* b: }这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
  O" Q) ?; T' E- T# ^/ K* M这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
0 G% C* f, ~7 D+ b好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
' ^% ^1 d: v  R5 x6 [' c8 {【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
2 K: p0 R+ k! f1 y4 X0 G7 O上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
2 `2 t" ~9 L$ A/ e. M$ }这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
3 ]. b8 w) g$ R7 q% P7 A梧桐子大是多大？
" Q" y1 {$ `- @1 m差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
4 s) |3 Y* b  f刘志杰经方解析法之三才解析法：
1 B9 C7 Z* a  h3 {  g, U阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
$ A1 o( p% ?! }. ^9 {/ B& u4 Q平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
6 @4 d6 z( y0 |# g- e! V5 a/ M. Z' x这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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! z& ~7 r/ r. \9 I, M' ?% V方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
! l7 W0 P0 ]0 ^. R/ Z8 s入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
/ a! N! \* n3 H+ O% _3 p属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
8 I% |( x% c$ d臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
" E3 s: }& F5 f) c去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
/ X* Y: z, i: ^7 C# H7 H+ @8 v剂型更是从散剂变更为丸剂。
. k& _' a& |5 m; O; e5 h+ Q! T君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

* E! ^3 ~5 G; y1 ^2 n5 H8 r君药：
附子  热  苦辛
) Q5 d3 Q* p8 u6 j3 _- P《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
* S# X* b9 n7 V1 C1 e# c" ^- q它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
2 B5 p/ B2 u2 v$ r1 `% Q1 W也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
8 U3 d1 Y4 N% }7 a+ k9 X4 ~3 r3 s, J可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

  }  ~" o) }% t' g" V% s4 ]% [/ k8 I臣药：
山茱萸  温  酸
. g7 F$ D2 g: e0 o《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
9 t7 `% y) M; N/ i师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

. M. H6 l# d- _  D! f) y+ x桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
  ~6 i- h1 K2 W也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
8 ~; {9 n# c( J4 }, r* U《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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$ ]% M8 g4 V3 r8 K; i- j使药：
5 X7 Y1 H" b+ T% i( C4 W生地  寒  甘苦
  P6 t# e+ }& t# x+ g《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
, }" i  J# V4 E薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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% t! H( s, ?' T3 Z# Y  V5 k丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
$ B. O" J# T1 Q0 J. Z- K用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
; f8 l6 C( E+ J- b# @# j泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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7 O3 l  B/ R  R4 D" S( b泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
6 T4 U& b8 J; n1 ]' x1 T或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
4 q/ z. M6 {- u; z6 t4 d186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
1 I" T3 ~* v2 \2 i/ ]包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
$ t6 d3 Q/ Y$ d6 v. e' @5 I6 @
8 ?5 ?, Y% s! |) Q: e7 I# j这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
" W+ M6 }+ ^7 {! P8 |. O' Y病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
2 h& U  R6 \" l0 r3 z条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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6 K  A1 S2 ]3 H# W8 e  G刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
* ~3 Q8 o, K, c% K( m0 W这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
7 j9 Q& z/ A+ j8 A6 K+ X5 W只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
1 |& W1 n+ d4 F$ X6 x' R临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
( u) t% F0 f0 h3 y问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
2 e6 S; I9 r( d- B/ P. b+ f8 F若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
9 s5 Q* S+ Q" ]6 s! F: f五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
/ V. `( j1 V! ~" ]1 I肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
: y9 _2 |( P# ?" b! _# ~9 o' k! }以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习