2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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: X9 Y, H( g0 V% ~. |+ R$ A大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
7 X+ D$ O0 n2 z) k: e上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
+ @, [' _$ T! G6 H+ ^而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
8 j3 J  ~, c& M若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
& `/ U1 g3 P# \则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
! w( C5 ]+ ]" x& ?' A8 b- u猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
$ l; [; p; N& \: R' F, d【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
2 N* l6 q' p+ U" }  V3 j9 m4 X这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
- C9 S, `/ x6 `1 u+ w师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
9 y/ w& Q' U2 H: j9 R& c9 W主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
- Y8 o; I: x: l7 _# A前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
6 Z& c0 E/ X3 g, l+ n但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
. P- O. X# i: h/ C这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
, b3 }+ t+ u1 I/ _186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
$ j+ O, l7 O1 L. t干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
/ S! S3 Z- \! k$ n% a上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
4 U1 j% y9 A( _7 l* H3 P. Z) {9 ]! D这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
( @& }+ v- V( z( S- P# d差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
$ T  q+ S: O+ l: ~  w刘志杰经方解析法之三才解析法：
; ?/ e! K( q; b9 s阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
/ c* m1 S" L# ]6 Q5 Y平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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  n& _: I' l$ h5 r& s方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
. V' x+ V& W7 Y# Z5 m8 G2 J入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
# v. `! y0 q# T  Q所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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2 c/ W4 z4 ?) }8 f刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
$ }* _& w  U) [& }6 O臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
0 Z( o7 ^  }4 p/ _1 B% j佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
7 Z# S* ^; b6 y2 h! [, K- E) g      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
0 V8 X7 `3 l0 h: g7 m2 M去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
9 M8 I& @2 w$ C& _! Y2 ~君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
( T; `6 H6 g4 m8 x! C附子  热  苦辛
+ x5 x. o, d: s5 g7 d1 _/ M, U《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
/ Y  B+ o( D/ ~. j它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
5 I: P/ ]4 B8 B9 P; C5 ]% i可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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, G$ s9 {" b  K- E) N臣药：
0 R1 f# ^* u/ e5 j, \山茱萸  温  酸
2 E: [- \. f5 @2 H; H$ M8 @! i  s$ _《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
1 C! m% f6 Z  @% U师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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8 T6 c( Y4 Y! U! W! `桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
! z9 u! R2 s! k《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
, k" F! V3 J( N茯苓  平  甘淡
* G  ]& I  `* c- b2 d4 |) T0 ~《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
5 E( u* B: X! B7 S: R9 @生地  寒  甘苦
. m: T$ w) E4 v1 K  P7 U《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
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. h! `, v- P" T9 G& N薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
. ^1 ~+ g$ s7 }- r* N薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
# E0 I  R9 @8 P《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

0 _) X- _+ b5 M: e* V丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
% e3 B6 W  P* b) L《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
+ Q0 a! K$ n8 w, A
0 O0 Q( M3 L% P' a3 N泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
$ b# V' K+ t: p% @0 U综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
3 a8 M6 `4 O8 w5 J7 C0 ?( W# K4 d出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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. G# _- s0 b) b1 e$ Z8 n再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
& u- D5 i' o- h条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
- J5 ]( [1 l* p( q包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
$ I% O5 O$ V) ]& q& _- T条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
  M* s& d+ k/ c+ A虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
/ G) T* b6 C0 f+ v  a7 |( f2 f也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
5 g. @5 _, R) i, \  K0 A只有详查形候，才能纤毫勿失。
( @& u9 P, j+ u- l- }1 ^这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
4 q9 M. u+ Y6 W& l! {临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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# ~3 s2 S3 ?$ a3 X$ [3 }8 u“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
: ^" i' d! T# }4 |. ~( Q& u; b这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
: x7 d% {( x  w& Z* P+ C若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
3 h# p/ ^' e! {( \+ C) T/ w( v( o4 z3 w五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
7 C7 A! }0 M! C4 u2 U0 a" `肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习