2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
; L8 z$ @3 C- G. p, @上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
( t& F( ]. j9 y1 ?& x则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
# K1 g% Y( u/ y' P0 Z2 t【猪苓加人参汤】
) T) Z: x; y5 c; ^: z3 B猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
( K; E( Q- z! G! ~; e& H! y. p上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
- ?& R0 E2 B) {猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
8 r0 q6 k( a' V/ c$ x! `这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
& c7 [3 t! W' r# w6 I6 L9 O  O! ^这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
3 r- F3 f# K2 g9 l  s" L这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
+ d$ o5 {5 v2 l( c" w前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
3 S6 T6 O2 k5 Z3 `1 F  x3 j适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
/ [2 J$ w# M6 I7 v" `而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
0 \1 [% N+ f4 L' Q, l" K这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
! m: N: Y* \; s$ P% q6 b186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
# z6 I0 P, ~: D【肾气丸】
0 `" P3 Q( |+ ^. p4 q1 Q4 r5 K+ i干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
* ^" ^' z( K4 D  u& @; p上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
3 |4 B9 ]* }4 w% N梧桐子大是多大？
: @: c2 S5 c* V( S% N; U% K* t差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
6 Z# h4 o6 M0 [" Q, w* t刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
4 |1 N( B5 w+ R" ?8 K这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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" k7 Z& p+ ^) Q5 p- B8 z1 s方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
1 m0 q  q$ K; ]2 ?入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
: ]! [- l  C8 {* J8 _1 ~  a另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
( I4 e! ]+ Q+ }) p, b# [4 \, G所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
+ A; ]! ~! ]7 o# f使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
. @$ w  n$ D( H      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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4 T! q9 M. J0 i& Z; Z1 |+ \3 m0 W& `7 {这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
" u6 s6 P' ~& O& L剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

; ^" Z$ Y3 z$ ]$ {君药：
. m) k2 F  k8 z4 l! h. r附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
% D0 ]5 n1 p0 r; b' L( q% e8 K附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
8 u$ |# v( I9 l  J7 z# A它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

0 f2 U- V0 N3 f! d/ Q/ P6 c, y  m臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
( h  _' V! x$ d) P- {9 b! {生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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" x4 Y0 j! R8 |, U- ~这里用八两120g，量不小。
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% h4 B# a3 u6 B7 v2 q薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
; C: P- I7 E8 B7 X+ f* k  Z( T丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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& d2 k8 a" q) i" s5 v0 q丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
  [/ C! M2 u1 |' \& X( P+ V用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
% ?2 x' K1 V5 p$ k《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
7 x- ~0 |$ o, b. T: L( }综合来看，此方君臣佐使齐全，
7 Y* B) _  N: c2 H$ ^/ D主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
3 k! W# |* B7 \6 T出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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* A$ N( H$ k2 z) }再来看几个条文：
" G- @# D9 N7 I" K9 o186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
2 f3 x7 `# Z- A$ u3 c" @: z包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

$ ~, f0 [2 S. u) h这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
( _4 S0 g& \, S2 R+ W- a' |病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
+ N) R% T% G& c- @; _/ k3 [1 T虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

2 G0 n% }$ j9 u/ h6 {& y刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
: l+ a( g6 p  Y+ s# `夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
, d3 o5 V/ A3 L9 C7 C( R“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
+ w/ f: z5 \8 M; k, ~6 e0 u0 G( i5 i这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
8 i, U* J0 d9 y8 F# w临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
1 K8 V2 G( E# k; G* [8 K问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

3 B* S3 v: R! d) E2 @0 L3 h“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
, K* V! R! @2 G6 h" s+ t, c( i若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
; f  c. O1 B. z3 O" z$ x五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
) M: @2 @8 C# t' d. B  _! P8 Y7 n以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习