2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
6 {% a' X! t+ O5 m! ]上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
  B4 Z$ T, _- G0 \( Q# R若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
0 S6 m7 B0 e* W& v9 @则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
$ V, J! P" X& G  K6 [( c' l这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
9 @$ {+ d1 Y# I1 e/ S$ D太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
" b& n: r2 I* B3 R  a: l! W& u【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
. y# r) a+ \2 J5 h8 g2 J; z上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
' [8 y4 X8 x# `) n) \3 x8 W这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
0 f% Q, Y# D( [1 u. Y9 H$ K1 L师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
( ^: n3 S) l$ M# C4 p' z- l7 E( d' J前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
+ g- q5 g" P+ k. i这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
- ?# z4 o3 q9 l; G# A% W3 p上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
# c1 N* J& F$ V; R4 d! q) @# p5 q梧桐子大是多大？
; E1 e9 I6 O, G2 [差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
2 L1 Z1 n' d/ o- z刘志杰经方解析法之三才解析法：
9 E8 j3 e' t- a6 H; T5 r阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
- w+ N1 S$ k: u3 s平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
6 @  _  b6 c6 a9 C5 m/ a这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
$ s4 u  z$ `* A4 m7 g7 t9 A入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
0 a" a6 ]1 O! g" z酒，也是味热性的药啊。
5 G0 D; ?6 D) S$ f4 C9 V( w所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

" z& R+ z  h( Z% N( p刘志杰经方解析法之四象解析法：
) r4 S1 X2 j# f+ ^君药：附子（热 苦辛）1
+ g, n& `; n% R: V+ I' E: E; O臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
4 ~3 N4 K* U. T& h- t9 g佐药：茯苓（平 甘淡）2
2 h6 s' R/ v  j2 `& T  Y# B使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
2 ^; U6 F" T2 {+ L      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
. G% D' w/ ]& U去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
, E& ^- _" X  _5 h% C$ k剂型更是从散剂变更为丸剂。
- ]  }5 g+ Y0 A: [- [6 e, ~君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
" c* t& {" }0 o  s
+ B: T' D4 q( I4 i1 O. q君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
9 P0 v) h& W4 x附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
* D3 A+ A% L* P4 H可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
' q1 x3 E. z. A6 q! x) s, }《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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! D" {2 K$ b0 @4 n佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
' h/ U6 I" I$ D+ r茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

4 `+ a; `7 A% z0 S% ~0 p. B3 l9 V使药：
生地  寒  甘苦
  G7 T4 W! I. O' z《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
% W. D/ n7 D- k* n5 I+ m' d生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
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- m7 c5 v5 x1 O5 x" I0 t薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
2 ~! }# u# d: Q* O) g4 i0 {薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
* d0 \7 ^* s8 n3 @《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
, E' a4 f& O3 }* N* t. P  l, C4 O主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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# I& K: ~+ o. g5 m再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
9 d$ V7 v( S8 y- Z1 F! ?& p4 G条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
% b( J8 L: y1 m/ ~; z8 z% J' m包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

6 p2 @. Q" k* ^7 ^/ H: Z4 t: }这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
2 i; A8 e. X6 N2 l4 u5 M, ^病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

' l- P1 E5 S' }7 L# X刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
, {- P6 u% e/ L) m只有详查形候，才能纤毫勿失。
# v$ L. H) e5 S, S9 {2 C9 t这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
* F4 `# u( }9 j2 n! L& |, m: p临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

7 `+ f' d- g# Y, H2 J4 u1 B“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
" T8 C% G# M6 q1 ~# d, O8 H0 _这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
. @, q0 C# O8 E! {若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
2 U" r0 o) }5 {9 h8 X8 [9 z五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
9 B( G: \, f0 z# X5 S5 d以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习