2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
7 |- O$ Z( A/ y, x) r  F; R  A上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
9 {& O" M' ~5 H- K! |" x若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
2 S0 K$ ]0 ]; s- z8 K  q! Y则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
+ a$ B+ X  W" L% Q& j) s6 I5 C$ B这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
5 G; x2 i+ v( C8 u+ r" r' |, r猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
0 T" G5 C" r  S! B9 R6 E4 l【猪苓加人参汤】
8 u; x# `2 |5 y3 r猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
5 u: J' Y) O9 m& U上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
3 C6 ^" `$ q' s7 A& j6 J. Z这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
  }1 T  k3 N# I7 ?: T  F* J# d' O这里是不适合用猪苓加人参汤的，
5 w2 _, Z' \# z2 k% `师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
1 O! p8 T+ \' G. E/ Z* s这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
, \. p* t- ?* c- @9 Y9 f1 B2 \/ R8 V前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
6 S! m1 X; e9 a5 W  V适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
9 N+ j3 L, x8 ]好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
! [0 q8 w$ N$ P0 a! h7 o干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
7 S! B/ Z# s9 }; M  ]+ x( E梧桐子大是多大？
7 S/ H" O. t5 R差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
+ u" c# I1 [: i" C. s3 r( Z刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
- z! t% e" i/ p# B; P5 X3 V, U" X  m平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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/ K7 a# a5 F8 W" Z& W6 j; @方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
) m+ ]3 d+ Z5 _, c酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

( d  C5 k& |5 ]6 N  T# F刘志杰经方解析法之四象解析法：
4 L7 [  H" X+ W$ @0 M君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
7 u) r0 F% Q* `; Z" w. K佐药：茯苓（平 甘淡）2
5 r8 w; g( K; n( t8 E3 y$ e使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
) @4 w6 ?4 q" H& |. i; X去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
- t: i9 ^9 }9 v: {1 [君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

4 i+ @! `- }3 q8 l/ B; r: T2 S君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
( Q0 b, M, G: K- ^+ Y8 z附子性热能除寒饮，
5 X. K% R: c+ g) X. Q5 K5 y它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
' [2 Z9 p  y% [, Z也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
山茱萸  温  酸
6 K! i) ]3 N+ R+ {0 U4 o7 s1 N- ?《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
6 k7 D& n; P3 Z- [0 s! `5 i* c' w师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

8 ]+ T2 l& V6 u1 c桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
: N. D& a: E$ `! T! W: H  s《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
# r3 v2 ^3 i5 F2 d) ?4 w7 c2 I也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

3 C3 u3 T1 U. W7 @# l佐药：
茯苓  平  甘淡
$ a) C) d3 A' R7 [《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
, K0 }. K7 Y* f4 W6 m' v* j生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
5 a. z! X5 W9 ^9 |* R泽泻  凉  咸
* y7 N+ k6 U$ Z5 ~7 g( Q《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

3 }$ V; l0 B& i0 ?泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
) y  \8 k; p# l' W: p" m3 F! u8 h综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
: I! ^$ o% j1 V; @0 @, u  W  x" ]4 h186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
" f' s8 p/ n8 z) T; W4 r! w条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
4 W) ]/ I& M( P7 T- W, _( _1 U! j条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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- i. T' U4 ?0 y5 q  Y3 N刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
2 A; f. N# [  \/ q7 j+ B2 l夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
9 C# O1 I6 V& A! Z  m7 \1 c“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
( T5 e% T1 L3 R0 N+ r7 O- d" a+ C临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
2 h! p" P1 l" b4 f4 c5 ~
0 y  {- q) t( t! j3 _“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
8 K# ~* X2 f9 q, G若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习