2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

0 Q7 u! e1 W. i6 |% B+ {; |' Y大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
/ P+ T* H! r0 ]3 w若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
5 }* d2 d) e& \$ U" |& V/ y师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
2 k* o0 A4 L! r: C7 W太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
! o% a4 p6 j4 `% Y) d) V上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
0 F1 y& Q# p7 k* f2 X9 _这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
0 c6 U7 F( y. \8 V; F师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
- x5 n% l7 l7 {. c) a) m0 S主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
( N2 {  G8 Q5 G, t# X4 K( [3 i而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
* ^6 K" T# f( _5 \" _但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
" c, @' d1 T7 ]0 V# K4 P186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
2 v9 a, @2 N) j, i& j% T' x& w【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
7 x! _9 r+ v# b  c5 f8 G) g上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
9 n3 j' G! F# K% c5 R. `这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
) s8 L* N7 R% o  G% r, J3 L梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
1 S# f) e5 Y1 c# {0 [2 }刘志杰经方解析法之三才解析法：
7 q$ ?9 \$ V* h: o8 P7 O阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
; f/ n: `7 _8 W4 Z; G阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
" p5 W$ r% L9 g2 G% T. d这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

! }+ G7 U9 y& |1 d8 f方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
$ T$ }$ Y$ b* G' d另外方后服法里说“酒下十五丸”，
2 G2 o7 Q5 E, c, l) y2 s酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
+ Y, t2 D; G6 _8 x1 O, E属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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1 S# N! M& O( }' y2 v刘志杰经方解析法之四象解析法：
9 h1 ^5 {2 `/ `9 B君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
; \5 A1 v% v  G) ^佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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* n# M8 N7 d* z* j这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
# X6 P% a1 v+ u/ h  E; B0 {! L剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
附子  热  苦辛
6 y# U5 ?& m. D9 O- I) H《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
2 W' @* A/ L. A. b它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
# X, @3 c/ q: p也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
2 C$ @, U& `0 ^! m它降逆温通的力量大，
+ s1 _2 V& }" W6 M+ I* C- N可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
7 b, t; @" u& ]* z6 y" v% _山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
4 p8 B1 j7 c/ ^; w师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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1 _2 S9 i3 G2 i8 b- a5 J/ y: a桂枝  温  辛甘滋
. S2 ~0 G5 w, n* m, z" B2 `2 _刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

& r) w4 ?( V% ^# B: M3 ~桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
. ~* Z% o  Y2 S9 s0 `# E. n- [也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

# f: n+ v& S7 ?! e佐药：
1 s, n  b7 L0 v茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
5 A( a7 g  W- K7 Q1 }: [《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
. b# f' w# v1 P, d7 H8 F( S《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

% R0 W5 a! \" V丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
: q/ f3 n5 N  f泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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( o1 X6 {; F3 ?0 C泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
' F. g, t; T2 M, U临床证见上热下寒以寒为主，
8 }: T. x' t( `) a6 s8 l7 b出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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# T4 ^0 |8 c( h1 O+ _3 Q: A再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
" p  C1 n2 l- O9 K- I7 E+ w- p条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
) F$ f) k/ I. ~$ u' ^. o3 V* ]包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
8 N: o& q3 v9 X1 `6 @条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
4 z" z. W, D5 v- F4 i虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

0 W2 R& Z; @2 e3 f) Z- r( Y7 e4 Q" V刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
4 n$ }' a( g3 ^4 _0 }也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
7 O( g0 w$ n) ?0 W/ B% k夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
( D. @4 G" {2 X9 }7 p" A4 g; g; ~“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
0 E/ W' H3 K7 w( Q" b病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
% W' G% U: t: ?/ _) x这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
1 E. M9 }$ o+ L3 V( p# p; z' d若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
( Q+ o* X; S. _* I肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
3 e5 G9 p0 t( T以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习