2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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  j+ g* e$ s4 W! |' ^; O9 X* c大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
- e& H2 ^$ {* V$ {& e% O若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
9 N/ R2 X, A4 g+ G; ]师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
1 p3 n: M% A0 N& F太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
& v0 \1 R0 v, d. u上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
, K# K5 c. W. F这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
  R9 t0 @1 V0 u0 w这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
: D9 K( M6 ]; i' a. l, B: w主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
2 [0 ?) e& f& z5 O8 f5 O适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
  R: e7 U7 W( [- v而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
% U% f3 l( C. P) Z* i前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
2 W& r$ C( y" J/ b7 D0 C, y186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
; V* W; [# o# i/ M. S4 A% [  j" u- v( O干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
3 `; u% Q, O" G3 j3 N上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
; n# f2 h5 @; |1 N: K1 T; U这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
( F8 V6 o2 i& v7 Q% l7 g* @3 _" G梧桐子大是多大？
. c! q) _# c% m; i9 r差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
; o+ @  g1 t+ I刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
5 a# O: o5 y4 d! U8 c阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
  ^4 G6 G/ e9 h( g/ i# M酒，也是味热性的药啊。
. O7 L! C; \) b5 x% B所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
4 s# v; T# S& K& Q属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

, i' f" c7 t8 C2 V' M刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
$ y$ Z0 P7 r1 d  c# h臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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  ?$ Z) P; k3 x4 R' ]: G这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
. N, |1 _# I1 M  u1 ]去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
3 d) E8 z% L; }) R( ]剂型更是从散剂变更为丸剂。
$ s: J7 W# V' d; o. p% x君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
& J: n1 L: u6 [, K+ H9 h$ L1 \" m附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
1 Z4 K- e0 K8 c* Q也能温化里位的寒饮凝聚，
* ^) A" c  e( D* r) s2 {对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
8 M) I. Q1 R8 h* f6 M0 s它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

  P: G; z# B  |& E4 T. L臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

" V) f5 f! H  H: ~; B桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

$ v" G; c$ i1 j" V( ^桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
7 X" {) z1 Q5 `: C5 A7 V也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
9 N: C# c( P+ R6 E, q2 Q茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
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( H  p& _5 `6 }) ?8 I薯蓣  凉  微酸甘滋
  q7 }7 a" M- j; [$ Z. j6 ^《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
; a) z  Z: a$ Z; l9 r& |7 R丹皮  凉  辛苦
+ t' F( W9 j, E  l6 A% X; y, g% c《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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9 k7 D% K. g  B& P1 [丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
2 B; s5 {# E' _. @8 e7 y/ s" \用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
% H! ]6 E' C+ j3 U0 ?0 @《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
$ [  T/ X$ P8 P主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
/ p* O- x0 U* z: e- {1 W, X临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

0 b6 K  S- {( n4 ]- c$ d再来看几个条文：
, i# h8 N' k$ h: @: g1 F# m: |186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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$ [5 P8 ^* F" g+ v. L' n这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
+ l0 Z0 W% Y) [$ y# u& B病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
! ?9 H, j8 i0 r' ~1 G条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
/ ?: r, Q$ }( Q2 i5 _4 Y+ c* P虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

9 w7 d8 l3 w' ^: b9 J* l) F( j% T: ~! D刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
2 r7 F$ f$ n3 l- P: s$ C也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
& W3 z* T, v& J; G4 Q- }0 Q( }& `夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
8 l! r$ {6 L" K; n$ [这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
$ h# Y" L8 {! B! T  Z; `1 s只有详查形候，才能纤毫勿失。
" N2 Z8 ?1 y" ~5 B+ p6 J这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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4 Y/ Q' w. u7 }. }% y“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
- m+ ~% l0 v' G' Q; s- Q/ R& }: \以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习