2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
2 }/ R) |3 V3 W9 R- B上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
, W  G3 u% L# w: K! L- G$ o/ d* n若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
/ [* }, j% [9 b9 j师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
- ~4 I8 g& j$ {4 K/ u$ T, _$ v3 M% a猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
; d" C  x! D( {) \  P太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
1 c$ [) s5 z1 ~/ ^# U上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
+ p- `6 \% Q/ g% H. \6 ]( h' g这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
1 W7 L8 F. C/ f" q1 q- X$ f师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
% i5 j5 L! l+ E0 \. N0 N6 Q前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
# Q; E' A% S  U而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
3 N. T, U+ P) P5 X前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
1 @. i: |- ]# a2 A% I6 D6 i但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
3 }7 a. t6 q* q8 F2 c. @这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
5 L  A$ W& f" G( M【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
4 @6 H) ^6 ~1 c3 ~8 b上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
2 X+ }; g1 n3 {4 F. `  k差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
7 @- l* O) h9 r/ z' b+ y平性：茯苓2
, L" R' @, B" X1 U阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
$ P) Y1 O2 k& u) E. s这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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( F* q6 h' \3 O7 u! Q9 u方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
& ?9 `" _6 U; D+ \: X; W8 M6 y酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
2 s, I( }2 Z% P( F0 h; x( }9 ^; o属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

' G  N7 [9 }/ c( k, u' t  C) d刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
4 Q/ z" J' J# a% `% F- g$ t臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
' i0 ~7 }: d! Z2 }6 }" X, [* c      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

4 U  r; s$ Z  g* Q3 W这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
: C3 T# A+ S7 F去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
1 T' \* `2 c. l! P2 b* N君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
) {; A, z! L6 i2 o0 |3 ?附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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; [5 v: G# F/ F; s0 a6 Z$ U臣药：
3 a% F5 F0 S+ g( ?) h山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

1 v2 A1 O" k* Y! A2 `桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
$ E9 F: C* s& l" U; O也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

3 H% y" i2 T8 k* Z使药：
0 G$ J3 w2 Z+ R% G) N- d. q生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

  J; P9 X9 G& z* D  T这里用八两120g，量不小。
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薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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$ d$ {' x8 U" ~7 K+ |( N丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
+ I, c' x% |$ s( Y% F用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
9 `* ?6 K1 l! L. ^泽泻  凉  咸
' l! |9 b2 S# i+ R& y《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

0 b! [# l9 \, X泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
( [3 ]5 X6 l! D3 d$ I0 h7 R4 q" p综合来看，此方君臣佐使齐全，
' s% {1 N7 l9 n2 e2 i- Z; n主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

* z! R$ i% `- x+ l再来看几个条文：
0 X, w3 k& S  j! H& B0 P- Y186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
9 p& W% j! c: E% g病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
+ ~/ o4 o1 _0 R3 h条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
/ `0 t+ t) a  Z; y+ }虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
4 \$ x- {2 L6 L. p8 S0 D也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
, x. B+ \8 p. }6 T! X9 b( m. a$ U夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
4 }: f; b8 p3 G! v1 {  o2 V病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
, K1 B5 u, U0 O8 S这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
& e7 o; E  K8 S( b" D' ]# f3 E+ k问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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8 \6 J) l6 X8 u- x) }8 s“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
4 v5 r- u& G4 g; n0 M

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
( J9 O2 c- I3 J  F7 F1 ^; D/ L肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
# j3 }; j; I' e; b% _* P) P以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习