2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
! N! i6 w& T% s% ?+ `  _上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
% O$ c$ D) C' C6 ]" d若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
+ E4 C2 ^3 a. g# H3 D) \这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
. h% Q& E' h  m7 `; ^1 [猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
( d6 a5 g0 j) B上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
$ ]  _. A- X$ f, D( _; r) S这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
9 k7 G& @) D3 ?7 k% E这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
! g0 ^4 a- w- _, h+ t5 m0 V这里是不适合用猪苓加人参汤的，
' f7 D  o6 P' n& r6 X师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
# p( Z) Y% ^6 [+ V/ `前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
8 @5 M' |- t& N6 e, a5 Q" o8 ]但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
/ m3 D+ d1 U# Z& L- e这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
& J& }% I- D" x" N/ R186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
7 c0 O6 \  a6 H8 U8 n# t上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
" m; b5 [8 r3 w( Y4 p; |5 H这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
' q# m  Z4 V# Y6 ]梧桐子大是多大？
7 Z) V* Z% u5 }# i差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
. L0 x0 ^( G) G( U; v/ d. g5 I阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
3 N( j- O" T! @. s平性：茯苓2
( Q4 B4 k& I. W阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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, y6 u( ?- Q! F! }4 `  P$ s方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
! w$ W1 h$ G8 U0 _, y5 B2 d  O! \属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

1 a) S. k2 T# e( V- ]0 J; D5 ]刘志杰经方解析法之四象解析法：
# ~9 X* T* K2 \2 s8 ~: N君药：附子（热 苦辛）1
: f8 u/ C8 ?" O. J. m臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
. [! n& W! a0 K佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
2 z% }, ~2 ~# C5 C" d" j4 ?. v6 T6 k去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
, T1 q$ _! x' T# f0 a. v! ]剂型更是从散剂变更为丸剂。
& Y8 }" }% f' z6 ?5 O3 ~8 G君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
" o& u/ }# q0 y7 G6 T" n/ A附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
/ V; }' K2 U! B3 x* o它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
: I5 C6 F& l9 Z" S2 ]% w: J2 ]也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
6 o8 m1 Q9 ~1 H4 A它降逆温通的力量大，
4 o# L% Q  w/ X' g+ }. y可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
山茱萸  温  酸
1 e7 N- f* Z4 M6 z4 N2 X' Y《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
, U: o  g2 [6 E1 }1 G师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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1 i4 ?: q2 h5 E3 B3 r7 N桂枝  温  辛甘滋
1 r2 T; ~1 g( N6 X* I) V刘志杰：治伤寒中风。
# V- ~& H5 U# P( Z5 o1 i2 D2 [0 r7 S《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
7 {9 v% l3 s9 ]7 u8 z0 u也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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佐药：
茯苓  平  甘淡
# v  W7 x5 B. i; n《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

, W* a6 i3 b7 q$ u9 P% S这里用八两120g，量不小。

: ~8 H+ M7 ~, R$ @% b$ ~% N4 j薯蓣  凉  微酸甘滋
8 X7 l* i& A7 a) _' B《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
+ G* O4 G! |! |薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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9 J* F7 V" B+ D% N# A. ^丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
( E) m  n3 A1 I/ c3 h; S1 h& g用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
7 S' l! A) f5 u+ k, b9 r" r' c4 p$ @泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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! a* w0 s5 z; t% W泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
8 @7 O$ e3 e4 A& u+ ]! l0 Z% y综合来看，此方君臣佐使齐全，
. w1 p* B- v8 F' G+ V主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
  o: N- m3 ~& G1 J# s; j或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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# f; T2 \! L9 v2 r, h' |再来看几个条文：
6 |  V7 m/ G& l" E1 q, ?1 m186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
) s0 ~: @- r+ y* u1 H* I, t, C$ U) ^条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
" T& O% @9 O! W$ o病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
" H: j- }' Q! Z3 F) ^8 k6 W条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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' q7 b6 L3 b0 H- q刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
0 a  F6 `# p5 Y9 X# v) ~也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
% c! f5 }# R: M" S# S夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
! u4 \8 P% Q' {这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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" H/ ~2 R4 c" p9 x# [; a; Y“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
  \9 Q/ _! _2 p# k这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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  G# e1 L# L7 f0 P" C* d

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

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