2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

( {7 }- q  O: l! H大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
# Q5 E/ B4 Q' F* M9 i而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
* o9 D5 A3 c1 H( v8 I6 S师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
/ g7 {  q; r" G/ J: j太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
. ~7 i/ Z7 O# `% w" I猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
( Q; R$ k2 M: b$ b这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
% V8 I) g/ K, e2 a7 e8 ~这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
9 V# }+ J" `' R" J& Q, D  t" _师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
5 i& |# j3 J& o前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
8 G8 t, }; t. X" ]主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
5 b3 x( @1 z+ V( n1 e0 k适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
4 ]6 h# S- a. U* j而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
& m, C0 w4 c2 D" k0 q: A前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
' N# x/ }' k. W0 ?但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
+ s. t6 h$ i* C8 y: _% n4 j& k上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
: J8 ^7 I5 Y" T9 _: y差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
, }5 a2 [2 O7 }% q1 ]- g入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
3 v" w' K6 G& s7 a0 g另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
6 G2 U: x7 n4 K4 ?9 Z所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
# w. b4 Z6 m* \6 s; d4 J5 p' H0 r属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
+ M  G/ z7 w) x4 J+ p' R臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
5 k/ o* ]: M* x# X& N5 K佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

* E6 ]3 w# O4 |1 h$ e0 C这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
- L' V' j. x& a9 R% t( A5 u7 \. r去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
' u. P; v& r- k+ ~5 t君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
1 I, D* W5 [: P+ i! @附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
( ^& E0 D% A  V/ i6 k
臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
# q5 W. y  _# q. F& V% X) z( V师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

( V- S( b7 C; G6 }+ t桂枝  温  辛甘滋
7 Z& P4 C* g' L7 x. s/ b% y刘志杰：治伤寒中风。
2 F* h! f7 ?0 ]% F7 b& U/ c《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

5 y' x' o: j$ M7 j7 |0 u0 Z1 C桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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/ F5 H6 i  x9 d2 ]2 }佐药：
$ R/ I7 l+ O+ D; G: O2 a2 Z; P' l1 o茯苓  平  甘淡
" T. ^& X$ _" j1 \1 B! f+ F《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

9 z# e7 f1 Y4 N3 _" o  ?使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
% E! h; t# E% u8 \# q3 K$ ^# M生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

- |0 c& i) h8 S4 e, i( g这里用八两120g，量不小。
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; `9 O" p3 K8 @& F1 v- J6 F薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
- N4 ?' O% @. O! T3 m薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
& u7 J( z" N3 W# q《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
- f; j' h7 K0 w# u& _用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
" n. F' V6 B3 A$ `8 y3 f泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

5 r7 n5 b1 R- y泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
; T) ?, D5 t' b* j: w$ Z, X综合来看，此方君臣佐使齐全，
* T' U8 P  D* J: G主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
9 _( A5 e' `$ z出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
4 A* w; _7 R% T: Y+ d# e186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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7 W0 @  u& U( V' f刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
0 X% ?( }' L. @/ t这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
  t* k5 g9 |6 U3 b, ?7 F  U0 G只有详查形候，才能纤毫勿失。
8 k% S! ^$ y, C2 p: w( o3 c7 B! I这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
! k3 E+ r9 x  Z7 [; s临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
9 j4 z4 n5 X4 g8 x* [/ A若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
1 A. x4 s! L4 {3 B6 L五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
) v) a1 J7 Z4 C% X: n) J以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习