2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
8 d7 @- s6 a: w, [. s- p若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
( M! G7 B/ b0 H2 \$ t猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
" U) I5 h3 E+ N' S& b) a( {  w: a太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
" ]" l& }8 a8 ?4 ]猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
6 C2 e6 A9 _8 c5 R, w这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
; W7 G, E9 F5 j这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
" k; }& t! A+ p+ A# }3 _这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
0 j( M6 P: k5 ]. i" M& f主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
- t/ j- e4 C9 ?. M适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
+ O. m9 K( q( K8 r但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
8 Y( _/ C& L/ V这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
4 v: C) V/ k  i186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
2 V; i1 l% B3 ]【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
. b4 ^- m- N" @! O梧桐子大是多大？
8 J5 W$ I1 o7 ^' p  f# s8 k差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
2 X# ?% o' L+ _* I阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
; O* O* c8 i: G7 ^+ i  z& d6 Y这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
3 y' c3 G4 }: p2 y入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
* C8 F" \: s+ e& s: z另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
% U2 X& W2 q) J5 D) d) H# t  Y属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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- V1 T! z* I6 z# q0 `8 @3 i刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

* _" ?# E" K% R! B! B这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
: G5 r. v. J3 w$ h剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

" O& o. o1 t! m2 u5 q君药：
3 e6 w0 ~' `6 h1 |$ L  i附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
3 }8 b  m/ E; o  u4 k对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
# x# J& W9 S1 ]+ O# ?* Y  ^# P: `它降逆温通的力量大，
' k3 F) I# }, K+ d可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
山茱萸  温  酸
! R6 s# H, @+ A9 {  {8 |《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

. V4 K$ G) u0 t桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
; d! b, E& O2 {  z《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
' k2 w! M3 K1 o' b, N" K( j也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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9 x- q/ T$ H0 V佐药：
5 {3 v. g8 F' ~7 }; P* ^- z, y( t茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
& `6 Y( ^6 K/ @! m' u: r0 h茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

+ p5 q/ U: Q  g$ @  i- Y% E使药：
( i* J- r/ a. b7 \; g( t8 ~! d生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
" \5 K4 r. ]) a3 u1 i生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

( U, o$ S4 O; j. \( g$ z0 ?5 w2 y这里用八两120g，量不小。
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) u4 ^- B. W$ \+ x& I薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
2 ^$ k3 z  J; d- ?1 q, u. z0 p丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
8 m7 k0 |$ T; f9 D8 V《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

) F5 b6 L- D* O$ I泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
5 r" D7 E) ~& L临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
& ^, j7 t5 f- d# _5 ?- G或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

, g7 G. l8 A2 [9 f7 i再来看几个条文：
7 T: k0 q4 J9 P9 f186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
; B$ D: Y9 {/ Q, d. \包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
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/ u) x. D- P, s  s( U! p这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
- f! A, O# E/ U* u: K病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
4 L: ]8 X+ }# u( d7 E虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

7 j, n# t$ [4 P刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
- p$ q+ K( G: r- p7 P4 m也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
+ v7 e8 m# g1 N病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
$ }6 z# v- h+ j" F7 h  Y1 c9 {0 i1 b只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
/ @3 z% a# `! y2 j( k8 G6 v  P临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
- R7 d. q, p1 z2 ^3 O问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

6 Q! o1 Y/ j% n“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
3 G1 |. G; i# a. }& K- t. V若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
% k5 S4 ^/ Q# {4 ~五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
' g2 H+ C: h, F8 C肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习