2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

6 `! x5 S# O8 z3 h1 {
大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
! H4 N! Y/ [4 ~/ I则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
+ H; O/ r- ]$ }/ Z5 f4 \+ H( \$ n师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
1 V& m- {2 h  `4 ]2 `7 R, ~太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
, K/ d* j5 a# t6 h3 A猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
6 |; t2 x( }  |, m4 C( |3 y9 K- W上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
7 Y8 S: X! P$ b/ ^这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
- D2 s0 [5 F% P这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
! ?! s) k: W1 c! @1 _! _这里是不适合用猪苓加人参汤的，
/ z' Z3 R7 C! P  N7 o% a" ~师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
$ p2 Z& d, e5 s3 T6 i前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
  S: s7 r# C) d主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
8 O4 `  n4 f5 A% R* B: S$ I+ _适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
4 x5 T1 @+ o1 u2 Y3 C+ q- k0 W4 l前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
- d5 `( R8 g9 m# O/ X! q; N但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
0 J) Q0 |5 e4 f/ L+ f1 R好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
* [& R* h! M3 z. t【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
  F4 j  Y0 j- t# Q" _这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
, j+ d5 I+ c3 T' d$ E, V刘志杰经方解析法之三才解析法：
+ ?. [, m5 O0 |阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
8 m; ?5 s6 H0 I平性：茯苓2
4 V8 Y9 N7 L2 X& O- \阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
9 ^2 J$ m1 x. x2 |: r另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
9 Q, b" }. W9 [& X% p6 x# U8 G7 ^9 C4 X) |所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
5 l" o  R0 X0 t7 _3 ?3 q
刘志杰经方解析法之四象解析法：
1 D6 Z8 \2 c8 j0 [& o君药：附子（热 苦辛）1
' P6 n! C! {% w$ i- I臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
7 {4 D2 P( O# T- c7 N; Y* l      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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2 X/ s3 |$ b) A4 T2 P这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
* E3 }: c+ n* k( x+ z+ ?去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
' B9 m( Y1 y- O+ ~剂型更是从散剂变更为丸剂。
4 z0 t3 _) S2 s$ n8 m5 x4 e) \2 ]君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
0 j# c4 V, l  g: f附子  热  苦辛
$ W. {6 T" j# ~7 F# w/ e& d6 S: T1 s" ~《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
& @7 l2 z- G# b! W9 F附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
  n- D3 w" f& ~: p4 h3 e( O也能温化里位的寒饮凝聚，
1 B" }6 _) B& K1 x8 T对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
+ q: Z: I3 x, I$ G# Z山茱萸  温  酸
% w6 F7 ^% D# u& X- L' f# V《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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, `6 ~3 F' }1 n0 A. }桂枝  温  辛甘滋
7 t  Y; k6 x( ~8 \8 f- }刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
! Z9 [0 G) I7 P9 o& G也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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" X0 n9 R' {9 H, B$ m4 y佐药：
茯苓  平  甘淡
; k  C/ Z& A& G5 y- Z《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
6 C' f+ }( T$ ]# p茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
. ]- w$ r2 E. N生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

; A6 U; M- I  v# @- C8 X. q这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
, \: B: ]; |: D. G1 Q+ w薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
# B: g  z9 F% {  s" j- l9 T8 ^3 S《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
" s- R9 q) k7 ^/ E3 a/ J3 X《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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; I& b* K* d( [8 ^' c0 z# z泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
( c, b3 P4 k* l5 Q) _或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

5 M* P* ?4 |' q- p+ }9 R; g" S1 M再来看几个条文：
! S2 j! B+ ~( c# C6 U186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
& B  E  V. \" c; E- L5 k. q条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
- b& Y+ b6 c  `: t6 u包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

5 V: O5 V4 s# `" E这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
5 e2 s! O! x* N7 R: Y病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
# f6 x# I7 Q) C" Y# t; w% I7 C+ z条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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9 t! C0 `4 g, H: T6 y$ L8 z刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
6 g( O9 L) [- U2 f7 Z2 g; F# U+ z也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
0 \7 G- F# k. \4 |/ L$ K夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
* ]8 N0 F  e& i% u只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
% I* R2 Y. B. f1 L4 j临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
2 d" K( k3 v8 c7 W5 w0 m4 W, Y/ u: |1 Z问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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; v$ }# A: l4 O& D/ d5 L8 G“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
2 Q+ M$ C4 R% j- x* l( P0 J这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
  B! s7 ^% X4 g

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
; r7 S& O$ r1 y& G# P: B- V肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
6 E+ W5 H& R8 F4 J+ _- D/ K以及山茱萸的药症

wangjizhi

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