2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

* e9 x2 K, y) D- u大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
) [* W5 R' `1 d/ v而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
, N) \/ Q! {8 Z- ~6 }% w若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
/ M7 [4 |5 l7 W# O+ G则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
( u" D/ G- G# G* F, Z" K4 D* K3 U% b' ]这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
  C( F, K  L' h6 \师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
, a1 U+ x9 q+ I5 M* ^太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
' u+ v. p- V1 U8 ?) }6 ?猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
1 |2 O# e$ S" |( O: X猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
2 T; O( r4 I- b% Y& z2 ?# T这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
" f  _3 A3 ~; Y2 \师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
: B3 N4 b& m1 O* g, m' Y% r' A前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
5 [+ ~% d% K7 i& p前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
: [3 [5 O7 i* Q. s  r  a但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
" U# f4 z7 [, G# I/ ~4 f& z# w* P186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
5 l1 C6 v1 p' W: ~8 k+ C# n! X【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
1 A' u" T. X* M# v8 R上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
& e8 A) I% G# T2 F: H梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
1 t0 H  w5 B6 h/ J阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
: b* W' L2 B  g+ a) r7 `$ x: m平性：茯苓2
5 D( c4 K3 l7 a# c9 H阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
( b$ c2 Y" O6 o% g! p: G9 \这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
/ W" w+ W" ^) b/ d* P! u入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
$ f# T6 ?- i% h: R  m( {另外方后服法里说“酒下十五丸”，
& j. L7 [- a. r5 y+ b1 Z酒，也是味热性的药啊。
$ @8 r  o! Q" E# Q所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
' s- {, {2 |; o8 C: s属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
! ?9 F( E# U  I0 E2 K7 z臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
. f! d- z+ H9 J) Q佐药：茯苓（平 甘淡）2
' d. ]+ S7 f# l2 L使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
4 ^4 u2 ]9 h! ?3 g( |8 q& l. V/ T' v      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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% F: J  M; G7 t6 i这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
- x# w- @$ @/ k: d4 d1 E去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
) q6 w) @3 u0 {剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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  B" r; v3 W0 B7 L, z7 h君药：
; V3 w5 Y9 o2 e, G附子  热  苦辛
) f7 V$ s3 D+ v0 m) X$ X《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
5 ^5 ~+ ]1 c" Q附子性热能除寒饮，
# a: a( i1 m% m9 e$ W2 G, c4 ?( R- t它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
7 I) f/ J3 t- J+ Z5 B8 G9 F! _对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
  {& j% t& e" y可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
$ o# ^" c0 H- J% M- ~山茱萸  温  酸
& g" H2 F0 L7 H+ e% R. S) g/ [# p《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
7 b7 {8 D0 w& V% t; K0 }  C7 s
2 t: I- R" t5 ]8 B, |" Y7 k桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
. F, W/ ~$ r! _* c3 {) O8 Q《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

; u: j0 u* I, l0 I6 K桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
' `, q7 s* {; n4 V也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
$ P7 B2 U1 g7 D$ e9 o1 W茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
; N' e" G$ x" a1 n  {《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

; I& z; _0 c+ ~" H) F这里用八两120g，量不小。

薯蓣  凉  微酸甘滋
+ w6 c, K! A. E) P$ ?& F7 w6 L0 K《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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- F3 Q7 Y  n- y4 w丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
* n) ^* j6 w* l5 h' e* {用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
' _, w, J) d+ ]3 X) s! P《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
6 K  J3 H& H( s5 L& a5 H, B综合来看，此方君臣佐使齐全，
/ Q: N6 `' X0 A主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
2 D6 z2 ^( H* g' z& K: r" ~" A出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
8 |' w: j. w' f# Y# ?: W病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
2 {7 I( O, v% s8 T虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
5 `* \3 W# P1 T0 a7 O. a夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
+ v# H, `$ Y) h: `* J  x" d1 h( ?这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
. X. ]1 U7 X" l/ B) I8 A) l只有详查形候，才能纤毫勿失。
6 H' o5 e  u/ M: x这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
4 h$ g  V# u$ L6 U/ T* ?# t临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
. v2 h) u7 O' n$ {3 O' q问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
/ I. p. X( E  J+ V* r. E* K; k
“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
3 z. s7 G, \! Z2 p8 b4 B+ a# o. Z这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

* H$ `, \# J- j2 @, K2 q( T3 E8 l
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
& j- A4 d9 L+ c) s2 [" Y' V1 X. n肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
7 k0 @" \, T# D6 L7 Q5 E以及山茱萸的药症

wangjizhi

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