2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

8 w( E# [. v+ c' H
! V7 l3 k( u1 W大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
- U8 ~# j3 E" Q7 E. v: T( M# G; [而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
) r9 M( \# R/ [# P5 ^  m则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
$ S6 I+ A* A  |* L4 a  o; ^师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
% |0 I+ s3 ?- Z! Z' f【猪苓加人参汤】
0 Y* m1 D5 C( z# ]6 W+ {猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
- @: I( t* C) M4 b# X* Z猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
3 E0 q1 B4 R$ d3 d! ?% ?+ I这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
0 E' O7 f5 X( K% U前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
* F/ v! o$ [0 M主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
- S. w) t1 h* e, |* C2 q6 S而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
8 j. t7 s! g' @! U- s前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
0 s' D0 W( {+ N2 @" c$ l* |但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
( L  A( d/ X/ ~, T* p8 }9 i; c这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
$ Y2 a/ B3 X2 o  y7 f) B0 l186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
, O! n/ y) u- q( r. C: u! X8 K" j$ v【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
  P, x+ _8 H+ s) C* G% Y这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
: t8 _  Y9 b1 _- E梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
( s7 z$ Z: q6 _1 X% \阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
( Z5 i5 J! N; A. g& _. q* W
3 \0 `3 ^, Z9 j4 g. L3 y方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
( n+ b* d3 J5 C0 b7 T- t: X. h/ s属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
9 J2 J' o/ [# b5 g, S4 I君药：附子（热 苦辛）1
/ l5 S: y. _; ^" j2 V臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
/ A% y, H+ I6 W+ M0 E使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
  l% y4 R# I! h7 {/ R+ u      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
# T: {; S  g. m' e7 B2 V% j
这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
  G: e8 k2 P' A. T$ ^* `+ N# O君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
. c1 ]  }6 R0 v; I$ w  }" e% B
2 ]5 h8 s/ \, L君药：
, F/ H7 w3 T$ y- c附子  热  苦辛
6 h$ ?- Q' ]& c《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
5 h$ V& F: S; p& l$ ?$ W2 u对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
  e6 ?( r$ g/ H1 @4 g) g# x+ x2 K. B它降逆温通的力量大，
" W9 o( O# p; T# k可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
; v5 y+ k  `6 N
5 a& R$ x' y  {3 x4 C) Z+ \臣药：
/ A8 I% K8 @* i山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
0 m' B2 ?7 K. W% ^& [6 K( o师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
" j. R' _, C7 W+ C; f5 `  P; {
桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

* v6 B# q2 I; ^+ R3 G# O桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
( e# i' t. f  ?2 z& P也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
2 z8 k" v9 ]% ?5 I茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
0 k: _7 ^6 C0 M# t, ~( s( k茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
* I0 o, c0 }! C0 }7 o' C0 J
% c" u. A4 H/ n" ^# @* K使药：
生地  寒  甘苦
* W0 C4 n3 j* `: [  W/ a0 g& g《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
$ h$ ~5 F$ e0 ~- x! N2 i
4 H! G, Q) S+ F" z8 G+ r1 S薯蓣  凉  微酸甘滋
* m& P4 s1 F+ M《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
  Q! Z  B: v/ j8 u, |6 V" Z1 A& x丹皮  凉  辛苦
* m# A0 y3 K  k: L9 ?$ T2 Q《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
% ~  O: p- Y3 o; I$ b《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
# g+ {4 T2 V( D# n3 x$ {
泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
% K& ~5 _9 q) W临床证见上热下寒以寒为主，
- e, V; J; Q0 d% [& p出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
+ j7 E6 q  g9 h  Q( x4 N包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
. O- U' Q- h  j9 {) p
% o5 D6 p0 R& ]! {/ h' ~- S这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
7 w' l) Z2 I$ `病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
0 W# E( h! C+ W: R& H虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
# T7 D5 H3 n. i也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
% {* }$ B6 W* H, k夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
+ f( T8 P" g1 k9 _: @病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
+ h+ _0 y$ W, o+ H临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

/ G) P- _1 F2 {) N* a$ ^“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
% }7 t$ c# r3 j, d8 A这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
( t# _; u9 h' S7 O! `9 H4 t若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习