2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
! h  z6 ~% B4 V+ z9 X而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
7 p/ `* k; l& H( _+ M则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
, p( }% @6 F* S, f这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
* I' |) [3 H2 U0 ]猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
% s; Y3 j/ s/ d7 J9 F; j太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
2 a- X4 ~( Q( M2 m% K" B0 b【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
7 f. q4 o+ A7 j/ ~# o0 Z! L上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
8 q6 H# e* v  O9 {这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
( B8 v3 }; e5 n# Q主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
( T0 I8 P* A- y适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
) G+ X% a8 X! Y; O0 E0 G前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
9 y# \  j' _0 c6 U5 \好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
5 q+ T; ~2 L  P8 d( _% {1 C* T186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
) l) s3 [9 m' |- x" X% l8 |【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
& U1 Y/ G" L& n2 p这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
0 [/ z5 R1 U4 n! S% v梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
  X+ V. P; e2 ~6 f刘志杰经方解析法之三才解析法：
  Y) H: K# p& L# o, D& Z' F0 ~阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
) p0 X6 @  E( M# o0 D/ @- j平性：茯苓2
( q( {0 d9 r) K4 V  |阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
5 e6 N, a* }$ j# i7 _另外方后服法里说“酒下十五丸”，
' h9 H" |3 T. U; h酒，也是味热性的药啊。
9 }3 e' O. w, Q' o所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
$ s' v( A5 g, d( O属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
! y0 K9 ^5 L3 h/ T/ k. c佐药：茯苓（平 甘淡）2
. q/ j" `! J, b+ L- ?使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
# @/ b$ h; o0 `  b  M, M剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

% O1 {1 y, G( V" w" r& _0 x君药：
附子  热  苦辛
% i3 Y& Y/ F3 l! k) s2 @《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
3 F1 d+ m& h" V4 v% F附子性热能除寒饮，
2 \8 a2 k, \  W它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
) K2 @) ~% y# s也能温化里位的寒饮凝聚，
! h# M" t+ P5 b, f! n对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
( A- S9 b& P% [2 q5 ?2 h4 U它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

& i3 G, u5 M& s, W臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
. j' N' ^. t2 W; r1 y7 o师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
$ O! I4 g! x) {! E5 y0 \7 n9 x& O: h《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
4 h! j' a# v1 ], {* e$ ^* O; P
0 ~: c4 R$ U# A9 a- r" O0 t- i桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
( {- E5 }! u9 E1 y* w& m也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
! \+ h* v+ \$ o& w* M# }* n茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
0 I: l9 ^0 O  c# |6 ~4 Q茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

. R- P% A* ~& c3 l使药：
生地  寒  甘苦
3 H8 m  s: W2 s/ v) c: n《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

, L, ?) U2 @/ W5 d- T& I5 Q这里用八两120g，量不小。
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3 \# H# E4 F9 L9 P  i! B6 Y* H薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
- s8 @0 w% W- h6 e丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

6 w$ h$ i. x; V: |8 J4 N丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
# S' n$ n( w1 r$ N8 x" a用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
9 s. b; U: T* B+ A泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
$ O/ I. ?/ j* J% M( W3 P5 |主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
& I9 V2 I! g& o) ?* A9 \: a或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
( _2 @" k0 h8 Y: K; B' w0 H  t186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
. P  d# L5 ?2 d0 S4 R条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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# |& {9 O+ {! M4 {刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
! O  X* x$ K- l; a, b+ R  `夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
; I* E, ?2 A+ |0 J, L4 t" }“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
& `( d  [/ ]5 p病机不同，选方自然也会有所不同。
. N" L: G) X8 d2 t) q这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
) I, ~0 ~* i2 I2 A1 k7 V: T- \/ d只有详查形候，才能纤毫勿失。
( U0 o  x7 S2 d/ @/ ]这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
6 p# f0 T+ d( @/ B这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
6 i5 g% S1 {& N) b/ j. [肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
' ?. M# q6 i! ^, n以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习