2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
# S0 L( B5 ^( R4 q' y上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
0 Z) C  w. M4 m' ~& a若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
) ?7 J" f2 e& X; P' R- m猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
& ]$ ?. a9 Y( J& y' M5 s* g* {太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
4 T2 ]0 `% i8 S- T) s2 a0 W* }上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
" w4 g- ]- G3 k6 O1 t1 ?5 Z( G" ]猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
* Z. j7 n' z; O$ s这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
& k) \  T, z8 D4 r* i" l4 `- j师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
& c# L" o5 Y. O! W0 O7 _! q0 \: ]这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
0 F& S+ Y3 d8 x主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
6 E1 ~& r5 v7 R8 ]) [! d5 V适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
& G$ ~3 n8 g: A; E而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
2 `$ X0 N/ d* d9 v4 \: q" R3 [! _这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
* B- o/ c& w5 B0 }' ^" t186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
0 a6 t: i3 Q& i: p4 w/ Y$ ?这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
6 O, [7 i" G7 f( z9 X/ u! V; D8 l% F梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
4 T! I3 p2 o, D1 F刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
$ R8 o  P# }( @7 l, |0 U平性：茯苓2
2 G: g& a, S: [; F$ i8 f7 W阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
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7 v6 N) x& g5 q3 c: ]: @方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
6 f5 n! v4 x  l酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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6 u5 l: U# Z$ l& s0 l刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
; I2 g2 z" l5 T. M( a- F% R9 P臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
) f7 j7 U  ^; M2 q: _2 p佐药：茯苓（平 甘淡）2
使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
6 T% f) b7 T3 ~' D( C7 b5 a0 A) n4 |去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
5 H: R& z4 U* [剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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5 t# O+ O& Q7 h7 ]君药：
附子  热  苦辛
& `/ X0 {8 O1 ?" v5 j《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
: ?4 W3 I* f; [# M. s7 d% F它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
/ t# O- E, L$ T它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
山茱萸  温  酸
( s2 ~/ u' _/ d" j7 S8 J《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
5 {/ C0 P5 k: h4 h《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

% W" Z# a  B: }9 L9 J桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
* c, N$ ?) f  v2 a4 l% h也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
- g" a. E# w0 z茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
# r" J1 n* m3 y. u茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
' _# s, ?7 g1 Z  z; |生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。
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/ d4 h- Z' @1 U; t薯蓣  凉  微酸甘滋
7 O: _# B7 B6 @; l《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
  E4 I  a* m7 J丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
% t- w- g% D6 {, `泽泻  凉  咸
) J# R5 p5 ~  j# L《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

% f. e" M/ `. l泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
6 G# G- F7 k( L- Q& e0 v主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
0 _5 h3 T/ Y" q/ a: r7 Q临床证见上热下寒以寒为主，
& p1 p" D& b1 o$ `: N5 _出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
, w, y  c+ f( m. ]) R: @- z& U7 Z186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
  ?3 C9 q% r  b2 K虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
* ?0 j- @! w2 C6 M! B9 q也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
! [9 Z+ t7 ]2 f' V9 n“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
3 D8 h9 P! R2 Z  R) I% U6 r( W1 O这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
9 g" f) F- a3 R4 b6 r9 ?; i只有详查形候，才能纤毫勿失。
# M1 h" }1 M! s+ t2 k, z) Z这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
  F' y+ k$ Y: p0 W" w若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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+ z: T, J( Z7 d8 k; e' t' j
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习