2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
6 h1 R; h0 E% v: ]5 b/ U6 A; B上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
4 s% @$ n4 F8 k8 A而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
' P: d, k. D2 r' ?' T, l; {1 C若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
8 D. j6 [' O  f* A5 V9 u这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
% t! M# z0 X+ I+ `8 E6 N, X师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
) Z, |1 a5 k, m3 p4 e【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
; D6 z5 _, Z2 l7 ?; L0 \- q1 T上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
7 ^  B: x* b% M猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
8 j( L# R1 E' o6 E师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
$ e1 N1 m! `# W前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
; N3 u! r+ q  K( ]- l+ P; g, X5 t& j主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
2 {& d+ {3 [. X而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
2 B6 g2 ]( n! w3 T: A: F* y' {* ?前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
4 J7 A; y0 |; t' ^. Z, A. b这也导致整个方与条文不对证。
5 F& P/ u8 n+ i6 G8 P- r/ y好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
. P; a1 T; g$ n4 U% O186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
) W0 O. G: e5 w5 L7 y【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
2 r9 ^- q' v, [% s+ w7 ~  R! ^( c这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
# ]2 }2 ?3 C' w6 N7 {2 U梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
' T$ ?3 R/ g, d% m* m4 t/ _平性：茯苓2
  E* w) t& a4 H$ y0 Z阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
) p' g1 n" A5 S0 D6 P9 V/ @这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
: W, |2 F+ C  i7 S! w$ {8 i6 ^% \入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

9 ^% j* E, j( s+ a  e+ |刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
" q5 ~9 T* `) @/ c. e2 l佐药：茯苓（平 甘淡）2
/ f3 ~8 x- G2 A& n+ h4 V1 Q使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
8 h! A9 ^# C" g0 ~( d+ O8 u      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

- F, s% `1 A* l5 t2 V) n* s这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
" u/ c4 z$ K2 j( d1 O# F去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
) S7 s( w$ |- ?2 B3 Q剂型更是从散剂变更为丸剂。
0 a( S; b4 l  n君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
" e3 J. I# {! l' `( w! [
0 S( S+ _3 ~; X- @* D9 O君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
: ^  o! D. \5 ^6 [# \它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
2 X0 c6 v! ^1 [也能温化里位的寒饮凝聚，
$ U3 U- O) D' j对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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' w3 [6 n4 G/ @6 m( N臣药：
8 G% r" ?* U7 W' L2 @: e8 X$ A山茱萸  温  酸
* w7 h& j9 j8 y6 M9 _. I0 P《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
' ^( e( I' ^, E; G师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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; x% Y+ J  `, d桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
& L9 Q7 n1 }5 d3 s《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
! x4 p2 k/ w1 h! j% o也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

$ F, s( e% H) w% W) d$ g8 H7 v7 _佐药：
茯苓  平  甘淡
% ]% r/ e3 R5 T) h《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

) F; m: z) t% N: O* j* Z使药：
生地  寒  甘苦
4 K6 C1 A) \7 w《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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这里用八两120g，量不小。

6 S7 \) g9 B3 C& x! `( C9 I, O薯蓣  凉  微酸甘滋
7 s" g. ~/ j; B: W# \. M2 {" |1 h《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。
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丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
7 x8 z6 r3 r1 ?' l用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
9 E$ Z4 z/ K" G7 N泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

) F  K6 y8 S0 d. Q9 o泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
: ^+ Y, `1 A. U主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
- C+ A% c$ b; Q% K  }& B$ q4 }临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
; e; d! Q5 t0 n. C2 w6 i条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
& J* {* x2 s1 P包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
2 k1 ~# |* I6 _4 s, T7 _. c. D1 E- O+ P! f“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
3 X# o, f5 }$ U% L; |病机不同，选方自然也会有所不同。
& O& {( e& W& n9 Z! q这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
8 H5 ^- ]3 @# m, v  U, W只有详查形候，才能纤毫勿失。
* b/ F9 D( U! s; [这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
4 L) _+ p/ U6 V. `! B问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
+ M- I2 b6 m+ R" `* D五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
* }% n2 V( \8 c; a肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习