2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

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: \) s7 {2 h  V8 \" [, N- B8 r大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
( q1 N& z* I1 h4 ~( m上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
3 M% \2 z# |( [' B而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
. X' X5 b4 n  U8 f" @* f( Q( }/ }则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
% P# c! I, h, X; L; [5 k, U这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
5 N+ L* p" x/ u) U- Z7 L; k# A师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
. P5 p( \+ w0 g太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
/ j6 K1 ]$ ?. L0 i, R& A1 i【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
' Y, q  {% E( G7 T5 e* d猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
- `9 V7 F  l7 v4 q5 q这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
' w! T1 w! n; p7 q& k这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
5 t3 {  z* u8 ?0 r7 V" A4 [这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
* C7 w; d" b/ S3 G- P0 a前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
& R' X! \6 B6 S$ y" [# _( j; }但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
; a5 X+ J7 h; m5 a这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
3 Q' @  l' Y# |: s186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
; Y" \" n2 {. A- s- n8 |, c: T【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
$ f- a  ^+ g6 E0 B上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
7 c3 ?  _. Q. U" u9 r) p( U8 v刘志杰经方解析法之三才解析法：
" Q3 l1 f0 @+ }4 o; [$ _8 Z* H阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
7 b. q5 Z! j5 K: ~% {% c8 F6 f平性：茯苓2
% R. b; E  Q$ k: j* A& U& J( ~阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
  Z, l8 @3 [: @另外方后服法里说“酒下十五丸”，
" Z4 W5 B' T. b4 \酒，也是味热性的药啊。
所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
) r/ t# V/ R! E4 l- B2 J. K  g属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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3 J/ t/ ?% }6 H5 z& N刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
" S' g. k0 R2 i佐药：茯苓（平 甘淡）2
" E, v; Z* ~1 e6 z; u使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

7 t4 ~: g4 J% A, i* t$ J9 |- @这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
( G- Y' {/ Q7 J去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
" W$ D( [2 I- c# i) e7 K剂型更是从散剂变更为丸剂。
. q( G6 y, C  t+ D0 P2 N君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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君药：
附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
$ V( N7 h7 E5 T# v7 w4 _, g它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
3 x3 ?5 M% q6 _* h5 ]& M也能温化里位的寒饮凝聚，
. `% L% J* I" @1 c1 l4 e) C6 W# ^对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
2 r( A( k% w$ W& \, g# s9 U1 Y; O它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。
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臣药：
: |0 Q/ v1 T+ u( v  V! b山茱萸  温  酸
# X+ G# G0 U/ u" M2 e《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
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$ v' ^4 o/ i8 J" @' L桂枝  温  辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
3 `  k! q; u. n也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。

佐药：
茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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6 X$ l, @* g; M7 P" w5 z6 w使药：
# L2 ?- F8 W* \4 i( I1 b* O1 S生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
, P, C5 c8 _; g9 _生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。
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& z6 d$ m0 P$ i+ ?这里用八两120g，量不小。

8 J; l" p! a% m! b! Z薯蓣  凉  微酸甘滋
0 Z+ C7 r- o- |9 |0 k( h" I# M《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

* x% O: r$ K8 y  g( h丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
* |7 P# L* {: j$ Z# n, J+ w# [) H用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
  U! n/ Y) C3 W6 k$ i泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
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! L: J% @) ^9 \0 f) u) R# ~& K泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
# o1 C+ z1 e3 ~  e' l0 E  ]* ^综合来看，此方君臣佐使齐全，
主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
( i$ z% i$ f2 q% u* z临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
0 D0 ?* U& x" h7 ^* J; N1 q条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
  a' z2 V6 m% P! C3 u! W包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
  f: v$ n5 n) V+ `, O& i% U
% H; m1 r! W! `8 z" I这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
, m# j6 ^7 b6 t; B, F$ S病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
8 m; r( \7 E5 |0 P7 G虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
( a6 h3 @; ?) h) Z5 U“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
7 J& ~/ Q" B% h" g7 L这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
) x/ a9 h6 N, V: b$ U2 K" P. T6 ^. p临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
. T% f' K0 B2 r6 F* e4 T问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》
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“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。


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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
' }* X# ~3 I# J4 K5 T以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习