2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
8 o7 v' Z8 i' v" a& u. c上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
; j# u3 R* C- I+ x7 i& X' Y9 D而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
) a: z1 s1 `( }; V若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
, _2 d$ `5 r" d  ]( ^猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
) J3 E8 J9 {# |; B9 X太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
3 \: H( n# X. D: D4 u【猪苓加人参汤】
# \& Y, b' i3 ?) f5 a. u猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
& p+ O# Q. O! @: T5 K8 N. \猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
! h) r+ S; m3 C9 D& u9 b这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
/ E* s% C9 J6 l7 |. c师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
: ?: U, k( f$ ~3 H* W/ a前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
% I( h6 ?* g1 d7 c; ?- Y+ K& R主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
7 p, d+ i- Q. e这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
【肾气丸】
' a3 g: Q& F. V% Q干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
0 r1 G# }! o2 T' c- m& t1 s% k上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
0 G6 s, s+ i) |8 u6 B3 t# ?梧桐子大是多大？
; g4 v6 T8 _. {4 s差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
4 |3 S6 g0 Z; m0 {: y: M6 o刘志杰经方解析法之三才解析法：
0 g4 B. `' R* Z6 o阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
5 q, _/ f7 O5 c8 R. Q平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

. C! e  l7 N/ l: ^6 \  Z" p方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
# D) j) n7 H3 u9 N9 B入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
另外方后服法里说“酒下十五丸”，
0 E: \9 l+ R4 X0 P酒，也是味热性的药啊。
- M( K( b' u$ W6 h8 b: A所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
8 X  z8 F; H5 H! \+ v& _- Q属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

) g5 s% I1 i0 \  p. Q& a刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：附子（热 苦辛）1
- p( w2 E+ U7 G8 k臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
0 a" N( V7 v) j佐药：茯苓（平 甘淡）2
+ \' x4 f8 G7 f6 ~8 ^6 n4 R9 c9 i使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
' t& s; _1 V' a0 d* g9 Z" f
1 d; s/ L: F: o2 s6 ~这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
0 B, j# B+ `$ C, u+ A5 t7 T; d剂型更是从散剂变更为丸剂。
君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
, B) Q' |7 \# g, c! I附子  热  苦辛
《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
, `7 u7 Y* U* Z$ L/ @6 U7 G- w附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
它降逆温通的力量大，
+ h; M, L/ k  J+ ?; E: H可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
4 X* E% U  a, k0 o. s山茱萸  温  酸
3 k; D9 G) h" w4 J1 m! w" e《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
( @' ?# k* D; c1 x9 @
0 A9 ]( Y# |2 C8 V( G. m桂枝  温  辛甘滋
: |& K2 P7 K2 W3 V刘志杰：治伤寒中风。
6 Y1 |( r0 F8 [# Y; T& N9 H; ]《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
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桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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+ |1 C, o; M* s7 ~$ x7 g佐药：
4 z$ D5 W' D: x& r茯苓  平  甘淡
8 w; j9 P+ A. m8 o6 _! O《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
. D3 v9 h" X) h* X$ q, X; ~8 c; }茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
8 A4 x& z: h! Z% @+ c/ R
使药：
: j" i3 i; Z, V生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
/ \0 V3 z4 b0 N  q# L+ }生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

* f6 X% I: o3 _) n5 _这里用八两120g，量不小。

# M4 s2 i' ^7 o" h薯蓣  凉  微酸甘滋
& ^+ E  X9 ]' N+ O7 w9 Y《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
9 s. e& U! j# t& G丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
泽泻  凉  咸
《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
- c& l( L  U  W6 d主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
3 V, ?' A. V1 b临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

" S, U5 W& A6 j  i再来看几个条文：
, H) d: V, Y( }) ~! S$ }186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
9 M/ n0 |. ]8 _3 m) v' h  I条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
1 J: T2 Q( @, }! q  G, G包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

7 r; [/ D* ^' e' |5 c  v- {这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
! p- U; X9 b1 o虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》

! S0 n& p% ^' I6 I! n- h4 }刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
! o+ U- w, {3 ?也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
% C1 G7 g  w0 u( G“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
9 ?  \" \2 s! H6 K% K5 W& |' U) ^病机不同，选方自然也会有所不同。
. s7 K4 F0 _9 Y7 v- m这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
只有详查形候，才能纤毫勿失。
# T7 w" Z1 h: w/ A: k: {  o$ h6 ?这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
% r  i6 X3 O9 ], F7 t' u9 G临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
0 ~2 X8 i% T* I, b8 b若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
0 V( v7 M; {( u2 S1 X; E五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
. y$ g0 W- I$ H: _' z+ G, X& [5 E

光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
0 i3 b, |. Y1 A4 t3 d2 Q: C( T肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习