本帖最后由 当归 于 2017-8-29 22:14 编辑
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2 a6 ]6 j' F& _8 K现在开始上课吧
& z3 e; ^& k5 t( Y% f( h让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。
% O# M: I$ o# l/ w/ v258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)
# h& ]2 k, p" t7 q5 H1 B【猪苓汤】6 w" U+ |3 \' ?7 B0 N
猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两' G7 N9 T G5 b1 w& f& e
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消,温服七合,日三服。
' o4 M5 `# X/ W9 C1 F猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝,加上滑石、阿胶化裁而来的。1 {% c% S T# q1 _7 B% w- Y) ]$ T
原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝 现在开始上课吧 让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。 258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223) 【猪苓汤】 猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两 上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消,温服七合,日三服。 猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝,加上滑石、阿胶化裁而来的。 原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝都去掉了,意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。 刘志杰经方解析法之三才解析法: 阳性药:无 平性药:茯苓1(平 甘淡) 猪苓1(平 甘淡) 阿胶1(平 甘滋微咸) 阴性药:泽泻1(凉 咸) 滑石1(凉 苦) 刘志杰经方解析法之四象解析法: 君药:泽泻 1(凉 咸) 臣药:滑石 1(凉 苦) 佐药:茯苓 1(平甘淡) 猪苓 1(平甘淡) 阿胶 1(平甘滋微咸) 使药:无 解析后我们得知,猪苓汤中没有阳性药,是以凉性药为君的白虎类方,对治的是五证中的烦温证。 佐药中则是加用了甘滋的阿胶。 再来看药症。 君药: 泽泻 凉 咸 《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。 泽泻作君药,性凉对治烦温,在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。 臣药: 滑石 凉 苦 《本经》治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。 师曰:止泻,破积聚,利孔窍。止泻,是通过利水饮解决的。 滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。 佐药: 茯苓 平 甘淡 《本经》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。 师曰:安神止渴,治咳逆,利小便,通畅气机,治心腹疼痛。 茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。 猪苓 平 甘淡 《本经》主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。 师曰:这个药,也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药,直接就消水的,不过表现的不猛烈而已。猪苓,还有个功效,就是发散,不但散结聚,还发汗的。把水从小便、汗液清除,表里分消。 猪苓在猪苓汤中作佐药,在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用, 而烦温水热互结所致的主症,则还是得靠泽泻去针对。 猪苓,在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚,发挥着相当重要的作用。 它散结聚而利水道的作用不容小觑,甚至还能利尿路结石。 比如,临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石, 尝试用药排石之际,可以考虑用这味药。 阿胶 平 甘滋微咸 《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。 阿胶性平,它甘滋能养津血,微咸以涌泻,能入血分去“下血”。 其它不少味咸的动物类药,也有这个特性,譬如很多虫类药。 阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物, 能化瘀止血,还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。 阳明水热结聚于下焦,若是伤及血分导致便血、尿血, 可以考虑使用这味药。 整个方子来看, 猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症, 能清阳明热,利水,养血,去积滞,还能化津液止渴。 接下来我们看条文。 258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223) 师父在《伤寒论类编补遗》中讲过,这条是紧接在第256条后面的。 师曰:如果“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热 状”,之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利,这是彻底转入阳明了。这个脉 浮,就是阳明的热了,不是表证了,都传入阳明了。表证没有了。阳明里热,有水饮 不化,还伤及了血分。水饮,也是口渴饮水多造成的。小便不利,这是讲轻的。重 了, 要尿血,尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全,只讲了是利小 便的。热伤血分,治疗上,要去水热,还要养血利尿。 正如我们刚才对药症的分析,猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦,能去水热结聚,养血利尿。 此条所述的症状,它都针对得很好。 259.阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224) 按这条的表述,汗出多胃家干燥的,不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子,这不难理解。 这条表述的情况,可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。 293.少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319) 这条是在讲少阴病合并传变后的证治。 “下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。 是阳明还是太阴呢?又或是两者都有呢? 临床遇到这种情况千万不可臆断,一定要仔细辨证分析 这就需要看舌脉体征,并结合其他症状综合考量 我们这轮课程讲病案的时候会反复强调,第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”,原因也在于此。 “咳而呕”,这里应当是水饮上逆造成的。 “渴,心烦、不得眠”,提示热伤津液,并且热入营血了。 所以,通过这条条文也可以看出,猪苓汤的病机,可以说是营、血俱伤。 除了这些症状,还要有小便涩痛不利,腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。 总结一下。 【猪苓汤】 五证:烦温证 六纲:阳明病 常见症状:发热、汗出,渴欲饮水,小便不利,或赤涩尿血而痛,咳、呕、心烦不得眠等。 常见体征:脉浮、实;舌红苔黄或黄腻,或有齿痕。 接下来看一则医案。 此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一,我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。 (二十五)结石淋痛案 《刘志杰经方辨治法式》 1搜集全部症状和舌脉体征 刘某,男,49岁。 初诊:2009年6月20日。 病史简要:夜间突然右侧下腹疼痛如绞,小便滞涩,尿血。去医院检查,诊断为输尿管结石,建议碎石,病人拒绝,要求保守治疗,当时给予阿托品注射之痛,并给予排石汤口服。病情稍有缓解,早晨急来我处治疗。 刻诊:痛苦面容,尿频、尿血、右侧少腹绞痛,口干渴,大便溏泄,舌淡胖,苔黄厚垢腻,脉滑数。 2辨六纲,求病位和病理 阳明太阴合病,属阳明病。 此案病位无疑是在“里”,以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与,但相对里实热来说轻多了,所以整体六纲辨为“属阳明病”。 3定五证,求寒热轻重 烦温证。 4明病本,求病理产物 血、饮病本为主。 5知类方,确定选方范畴 白虎类方。 6抓主症,求君药 泽泻 凉 咸 《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。 刻诊,这位患者的主症,无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。 这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结,对治此例烦温证。 7立兼症,求臣药 滑石 滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。 它能帮助君药破除水热结聚,也能针对“便溏泄”的兼证。 作为臣药正合适 8固中气,求佐药 猪苓、茯苓、阿胶。 刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了,值得一提的是,它和猪苓临床都可以用来利砂石。 猪苓能散结聚而利水道,《神农本草经》说它能“主痃疟”, 这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简 临床来看,猪苓可以利砂石,也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状 阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,能化瘀止血, 下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血,它可以辅佐君臣去对治。 9夹杂症,求使药 无。 10遴选对治方,求方证基本相应 猪苓汤方证。 刚才讲过,猪苓汤归属于白虎类方,针对烦温证水热结聚于下焦,它能去水热结聚,养血利尿。 师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证,这里摘录两节:“猪苓汤,是去水饮,清内热,养血止血,利尿止痛。”“这个方子,清阳明热,利水,养血,去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病,病机符合的,用了立竿见影。阳明的水热,容易结聚的。或者结在心下,或者结在肌肤成黄疸,或者结在下焦,伤及血分而便血、尿血。” 遴选的方证要与病机对应,病机即是病位(六纲)和病理(五证),此案刻诊用猪苓汤正合适。 11按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应 猪苓汤原方、原量。 这位患者的病,正符合猪苓汤证的病机,可以直接用原方对治。 12确定处方,完成辨治 泽泻15g,滑石15g,猪苓15g,茯苓15g, 阿胶(烊化)15g 4付,水煎服。 二诊:2009年6月26日。 刻诊:服药一付后,痛止,尿血消失,排尿顺畅;2付后,于排尿时,尿道涩痛,排出0.5cm大结石2枚,现感排尿微痛,舌淡胖,苔薄微黄腻,脉缓,尺细弦。 处方:余邪未清,继续服用原方4付,嘱进一步去医院检查。 回访记录:(患者)回信说,一切症状消失,检查双肾无异常。 今天的课就到这里吧。 感恩师父,感谢大家。 都去掉了,意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。; m. q. X* B- G5 @% {' b
, o0 e5 g; K7 N a& K刘志杰经方解析法之三才解析法:. B3 v! E& T& J
阳性药:无
! l$ k) V3 g3 g6 i平性药:茯苓1(平 甘淡) 猪苓1(平 甘淡) 阿胶1(平 甘滋微咸)$ }' i7 |& I0 v. |3 ~
阴性药:泽泻1(凉 咸) 滑石1(凉 苦)
+ u" K4 ^& U; S4 p G9 Q$ u刘志杰经方解析法之四象解析法:& I0 y1 w: p. l2 h4 b
君药:泽泻 1(凉 咸)
; r; X! b6 P% j! _臣药:滑石 1(凉 苦) ' B6 s. ?$ @$ Z) b. A( ?
佐药:茯苓 1(平甘淡) 2 q5 U) I' ], |( | I2 v$ D2 I$ c* o
猪苓 1(平甘淡) # ~) B. y' S# V" p1 B
阿胶 1(平甘滋微咸) - i( G9 J; \. N8 {+ @( W
使药:无
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" [8 S/ H: I( N: |解析后我们得知,猪苓汤中没有阳性药,是以凉性药为君的白虎类方,对治的是五证中的烦温证。
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佐药中则是加用了甘滋的阿胶。2 M/ I |+ j8 h% E. ^
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再来看药症。7 ~! G' _( Z3 _* Q
君药:
2 V# }# e" w7 } @7 b泽泻 凉 咸 h$ K4 ~, Q3 b4 s! T9 \0 Y$ K
《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。5 ^" s0 K5 M( J, t& H/ D
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泽泻作君药,性凉对治烦温,在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。/ C% }$ A2 b1 |4 b+ e, n! _& |4 X
7 x7 G8 x* `# E4 g& m臣药:& B; b8 E7 q. j# C h4 B
滑石 凉 苦1 Q) E' O! z: @7 x. e
《本经》治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。
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师曰:止泻,破积聚,利孔窍。止泻,是通过利水饮解决的。: P8 ^! r4 j- L& [/ F) [# O. a" F1 z
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滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。
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佐药:
! h! j3 B4 w/ N& V( n( a茯苓 平 甘淡
. N/ Y6 ^' `& b- O) x _9 B《本经》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
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- o9 ~) H0 {2 ^7 F. k) p师曰:安神止渴,治咳逆,利小便,通畅气机,治心腹疼痛。, ?2 c6 M% l( \; H6 x1 t' h
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茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。2 b$ D. v/ p, Q( ~/ i' ~$ I E5 Z: I
$ P* E3 g+ z1 b猪苓 平 甘淡3 I9 e/ U$ J( u- U/ g( L
《本经》主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。9 j. \# ?% X2 n! B0 F
) x+ F1 Q1 t( C3 a0 C$ [5 o师曰:这个药,也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药,直接就消水的,不过表现的不猛烈而已。猪苓,还有个功效,就是发散,不但散结聚,还发汗的。把水从小便、汗液清除,表里分消。' H/ @3 f( U ^: g! E: W4 n; y
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猪苓在猪苓汤中作佐药,在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用,! J, q* w# ~3 g# `" j' n
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而烦温水热互结所致的主症,则还是得靠泽泻去针对。
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/ @0 d: H2 j6 n& h2 h2 V" d+ i. o猪苓,在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚,发挥着相当重要的作用。
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9 S( n4 b# Y' S/ C5 i m; |它散结聚而利水道的作用不容小觑,甚至还能利尿路结石。
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" S& B/ N$ k. C7 B( _* H7 M5 ^比如,临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石,: M# W) s4 c9 F
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尝试用药排石之际,可以考虑用这味药。
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% L5 n7 q7 C1 f7 U阿胶 平 甘滋微咸; G' E, R# N8 B2 \( ~% N" Z& t
《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。阿胶性平,它甘滋能养津血,微咸以涌泻,能入血分去“下血”。
8 v& D* y$ ^* X, q( u5 ?6 l其它不少味咸的动物类药,也有这个特性,譬如很多虫类药。
' M" X# V# }3 p9 N阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,$ ^) g1 g0 ~, }& ~) U
能化瘀止血,还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。6 v( r) f2 Z8 N- u4 m3 Q8 e
阳明水热结聚于下焦,若是伤及血分导致便血、尿血,
$ j) r* F$ q+ s& X9 m( Z可以考虑使用这味药。
% |3 V( b/ ~: a. O) n. v整个方子来看,
0 Y( S& U+ S/ a i" d- @8 g( Q, {猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症,/ U g5 i+ o3 q3 a; x8 b
能清阳明热,利水,养血,去积滞,还能化津液止渴。
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接下来我们看条文。
. u0 c# ~/ @% h& Y3 \258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223). [% ~" k: T9 H. r1 [9 t
r* j8 h. j% b0 e师父在《伤寒论类编补遗》中讲过,这条是紧接在第256条后面的。" o% { L2 m+ X6 A1 o2 Q+ q5 r
) d# P! @+ U5 W( y* g师曰:如果“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状”,之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利,这是彻底转入阳明了。这个脉浮,就是阳明的热了,不是表证了,都传入阳明了。表证没有了。阳明里热,有水饮不化,还伤及了血分。水饮,也是口渴饮水多造成的。小便不利,这是讲轻的。重了,要尿血,尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全,只讲了是利小便的。热伤血分,治疗上,要去水热,还要养血利尿。
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正如我们刚才对药症的分析,猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦,能去水热结聚,养血利尿。
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. u3 U9 G/ b7 P此条所述的症状,它都针对得很好。" O: k; e/ s3 J/ N9 f
% Z) t4 E: Q* |0 }# M. c259.阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224)3 h8 |/ A) S9 {+ k) n% G/ _% [
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按这条的表述,汗出多胃家干燥的,不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子,这不难理解。
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7 C7 ^& E/ A; }. Y2 p& g& A+ F G这条表述的情况,可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。 t6 I# R: J) Y# D
; e( J& g3 y7 v0 J. l8 M, o) {5 @" i293.少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319)
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. K* _& X! v$ \1 |, h* k& U这条是在讲少阴病合并传变后的证治。3 e6 g- B! G U4 \
“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。4 G+ y0 l7 e) K2 B* {
是阳明还是太阴呢?又或是两者都有呢?
* X1 p0 R* V6 j临床遇到这种情况千万不可臆断,一定要仔细辨证分析
+ {: e3 g/ o: Q$ ]8 b这就需要看舌脉体征,并结合其他症状综合考量" i0 k$ s K5 p2 y
我们这轮课程讲病案的时候会反复强调,第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”,原因也在于此
; \+ A) s' A0 X“咳而呕”,这里应当是水饮上逆造成的。
2 u7 { ?: m6 H) [* A( k% H. W“渴,心烦、不得眠”,提示热伤津液,并且热入营血了。, W% @5 z+ v1 Y+ n6 B
所以,通过这条条文也可以看出,猪苓汤的病机,可以说是营、血俱伤。6 m4 V7 B2 B6 ^" l: D! V
除了这些症状,还要有小便涩痛不利,腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。, V& @$ Q1 l1 U+ i4 r8 h0 X; N' r
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总结一下。
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【猪苓汤】
& y/ F6 C0 Z4 I+ N( W五证:烦温证1 t# e4 m# n$ R* p
六纲:阳明病
: [* K) i$ u0 U* S常见症状:发热、汗出,渴欲饮水,小便不利,或赤涩尿血而痛,咳、呕、心烦不得眠等。
) a) K$ J, Q6 o( |常见体征:脉浮、实;舌红苔黄或黄腻,或有齿痕。* }1 x1 O8 n2 F
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接下来看一则医案。% R4 i# a$ j% B! O6 V
此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一,我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。
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(二十五)结石淋痛案6 L' G$ a" N0 v$ ]6 t
《刘志杰经方辨治法式》$ [7 k2 V8 h4 C% L0 N
1搜集全部症状和舌脉体征" L' x7 e7 d5 f4 b& ~
刘某,男,49岁。1 j( [: Y+ {( Y% b
初诊:2009年6月20日。- T W5 w* x1 h7 ?, }
病史简要:夜间突然右侧下腹疼痛如绞,小便滞涩,尿血。去医院检查,诊断为输尿管结石,建议碎石,病人拒绝,要求保守治疗,当时给予阿托品注射之痛,并给予排石汤口服。病情稍有缓解,早晨急来我处治疗。
; _3 p3 i: R6 k! R- X- w刻诊:痛苦面容,尿频、尿血、右侧少腹绞痛,口干渴,大便溏泄,舌淡胖,苔黄厚垢腻,脉滑数。9 c; @' ^- x: j( ]1 e# W
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2辨六纲,求病位和病理2 Y; X7 T5 K" A
阳明太阴合病,属阳明病。9 q0 ^0 T& Z. q# N# ~) ~/ J
此案病位无疑是在“里”,以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与,但相对里实热来说轻多了,所以整体六纲辨为“属阳明病”。
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$ C) h/ K! x& A. ~3定五证,求寒热轻重
1 | L+ x! e8 a4 _6 t# }烦温证。
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4明病本,求病理产物
6 U& Y8 ~7 n1 s8 P% B+ U+ E血、饮病本为主。, E* a: ^& L6 p8 D6 R
$ p; G3 [- z' V# d6 L5知类方,确定选方范畴
! A1 ]* T9 V d1 c0 G5 e白虎类方。" v# E/ V; z- ]* \0 E# i
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6抓主症,求君药# |4 x6 D0 P4 u7 \8 L* Z- J
泽泻 凉 咸
3 |; p; A+ \% {2 v( t, K, Y《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。
1 z# l: {% H1 L, B- h# l4 p W7 Q2 _' ]" o& q
刻诊,这位患者的主症,无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。 _0 p& e9 h- @
+ e' R9 |# c# y' D4 N2 E, X; \这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结,对治此例烦温证。6 k+ [7 G. z, Q& W) N
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7立兼症,求臣药
# g: T' j# ~8 R0 ?' @; m* N7 j滑石: l+ x( G t2 B
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滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。' Y% a4 f! ~+ U. t6 s4 k/ J- \
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它能帮助君药破除水热结聚,也能针对“便溏泄”的兼证。+ ~5 u c% y+ D( O
/ n) X2 D- J1 x; C5 z作为臣药正合适
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8固中气,求佐药- \0 M9 H# ]3 `: [& ^
猪苓、茯苓、阿胶。6 q0 n. n D" ^' q2 d
3 O; A6 w/ d5 R. k9 V. W) n刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了,值得一提的是,它和猪苓临床都可以用来利砂石。0 p5 j' \0 }4 ^$ H6 s- x
猪苓能散结聚而利水道,《神农本草经》说它能“主痃疟”,, r" Q1 q H- Z, q$ D; r
这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简( g. G# y/ S$ \: z
临床来看,猪苓可以利砂石,也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状4 [8 @+ i( X p9 y: I
阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,能化瘀止血,6 R+ K. [$ {- f" D
下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血,它可以辅佐君臣去对治。+ T3 T4 t( ~; W
9夹杂症,求使药
$ X& _; }" J+ T无。: n! V, l: Y# i( {' U2 X" K( p7 j& H
10遴选对治方,求方证基本相应6 C& v& Z1 d' v$ K) k
猪苓汤方证。# s# P* [8 G% Z7 |$ x
9 J+ w" r$ |9 {" T+ I( z8 m刚才讲过,猪苓汤归属于白虎类方,针对烦温证水热结聚于下焦,它能去水热结聚,养血利尿。- N8 F& x, x# E0 X" S U. k
' e N. H: N$ G/ }师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证,这里摘录两节:“猪苓汤,是去水饮,清内热,养血止血,利尿止痛。”“这个方子,清阳明热,利水,养血,去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病,病机符合的,用了立竿见影。阳明的水热,容易结聚的。或者结在心下,或者结在肌肤成黄疸,或者结在下焦,伤及血分而便血、尿血。”. P5 N6 W2 G3 p+ I: D
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遴选的方证要与病机对应,病机即是病位(六纲)和病理(五证),此案刻诊用猪苓汤正合适。 d7 _% [7 a0 G) f
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11按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
+ }# A9 ^( k/ X# a6 E2 t+ q; U猪苓汤原方、原量。
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. |3 a0 C/ q, o9 |9 }5 ^- L这位患者的病,正符合猪苓汤证的病机,可以直接用原方对治。
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; ^$ l% k1 F) I5 c, z12确定处方,完成辨治
) X, `% p- C! Z4 V1 E: y泽泻15g,滑石15g,猪苓15g,茯苓15g,
7 G2 c0 ]9 I$ H2 `! P( G, _8 s阿胶(烊化)15g
$ }3 d2 ^6 F2 C" W; k+ I4付,水煎服。
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二诊:2009年6月26日。3 q* q: L! ~8 O+ ]( W
刻诊:服药一付后,痛止,尿血消失,排尿顺畅;2付后,于排尿时,尿道涩痛,排出0.5cm大结石2枚,现感排尿微痛,舌淡胖,苔薄微黄腻,脉缓,尺细弦。( I+ q, s" E. m7 K+ ?7 V. O
处方:余邪未清,继续服用原方4付,嘱进一步去医院检查。
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回访记录:(患者)回信说,一切症状消失,检查双肾无异常。
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今天的课就到这里吧。. I4 |, n* ]# p$ s$ f2 Z
# n; q; {. M- Q2 r* U8 z感恩师父,感谢大家。9 U7 `; F0 q: Y6 }# Y% I
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