本帖最后由 当归 于 2017-8-29 22:14 编辑
2 O d( s+ j8 I" B
) L3 \) w! i) W/ x) Y现在开始上课吧
2 C) P* l& J+ s4 O7 i让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。# H; ?/ R. f/ w* B' v
258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223), D# _, F7 e7 s
【猪苓汤】
0 g/ d- S, A. H; m, z7 {* n猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两
" h( i4 h9 b$ q- g$ C- W, a* V7 T上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消,温服七合,日三服。
4 N5 Y* h+ Q/ i6 ^" ], x' E猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝,加上滑石、阿胶化裁而来的。
; s& |$ A2 c$ `# z1 j! `6 v原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝 现在开始上课吧 让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。 258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223) 【猪苓汤】 猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两 上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消,温服七合,日三服。 猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝,加上滑石、阿胶化裁而来的。 原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝都去掉了,意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。 刘志杰经方解析法之三才解析法: 阳性药:无 平性药:茯苓1(平 甘淡) 猪苓1(平 甘淡) 阿胶1(平 甘滋微咸) 阴性药:泽泻1(凉 咸) 滑石1(凉 苦) 刘志杰经方解析法之四象解析法: 君药:泽泻 1(凉 咸) 臣药:滑石 1(凉 苦) 佐药:茯苓 1(平甘淡) 猪苓 1(平甘淡) 阿胶 1(平甘滋微咸) 使药:无 解析后我们得知,猪苓汤中没有阳性药,是以凉性药为君的白虎类方,对治的是五证中的烦温证。 佐药中则是加用了甘滋的阿胶。 再来看药症。 君药: 泽泻 凉 咸 《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。 泽泻作君药,性凉对治烦温,在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。 臣药: 滑石 凉 苦 《本经》治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。 师曰:止泻,破积聚,利孔窍。止泻,是通过利水饮解决的。 滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。 佐药: 茯苓 平 甘淡 《本经》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。 师曰:安神止渴,治咳逆,利小便,通畅气机,治心腹疼痛。 茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。 猪苓 平 甘淡 《本经》主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。 师曰:这个药,也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药,直接就消水的,不过表现的不猛烈而已。猪苓,还有个功效,就是发散,不但散结聚,还发汗的。把水从小便、汗液清除,表里分消。 猪苓在猪苓汤中作佐药,在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用, 而烦温水热互结所致的主症,则还是得靠泽泻去针对。 猪苓,在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚,发挥着相当重要的作用。 它散结聚而利水道的作用不容小觑,甚至还能利尿路结石。 比如,临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石, 尝试用药排石之际,可以考虑用这味药。 阿胶 平 甘滋微咸 《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。 阿胶性平,它甘滋能养津血,微咸以涌泻,能入血分去“下血”。 其它不少味咸的动物类药,也有这个特性,譬如很多虫类药。 阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物, 能化瘀止血,还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。 阳明水热结聚于下焦,若是伤及血分导致便血、尿血, 可以考虑使用这味药。 整个方子来看, 猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症, 能清阳明热,利水,养血,去积滞,还能化津液止渴。 接下来我们看条文。 258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223) 师父在《伤寒论类编补遗》中讲过,这条是紧接在第256条后面的。 师曰:如果“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热 状”,之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利,这是彻底转入阳明了。这个脉 浮,就是阳明的热了,不是表证了,都传入阳明了。表证没有了。阳明里热,有水饮 不化,还伤及了血分。水饮,也是口渴饮水多造成的。小便不利,这是讲轻的。重 了, 要尿血,尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全,只讲了是利小 便的。热伤血分,治疗上,要去水热,还要养血利尿。 正如我们刚才对药症的分析,猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦,能去水热结聚,养血利尿。 此条所述的症状,它都针对得很好。 259.阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224) 按这条的表述,汗出多胃家干燥的,不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子,这不难理解。 这条表述的情况,可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。 293.少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319) 这条是在讲少阴病合并传变后的证治。 “下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。 是阳明还是太阴呢?又或是两者都有呢? 临床遇到这种情况千万不可臆断,一定要仔细辨证分析 这就需要看舌脉体征,并结合其他症状综合考量 我们这轮课程讲病案的时候会反复强调,第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”,原因也在于此。 “咳而呕”,这里应当是水饮上逆造成的。 “渴,心烦、不得眠”,提示热伤津液,并且热入营血了。 所以,通过这条条文也可以看出,猪苓汤的病机,可以说是营、血俱伤。 除了这些症状,还要有小便涩痛不利,腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。 总结一下。 【猪苓汤】 五证:烦温证 六纲:阳明病 常见症状:发热、汗出,渴欲饮水,小便不利,或赤涩尿血而痛,咳、呕、心烦不得眠等。 常见体征:脉浮、实;舌红苔黄或黄腻,或有齿痕。 接下来看一则医案。 此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一,我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。 (二十五)结石淋痛案 《刘志杰经方辨治法式》 1搜集全部症状和舌脉体征 刘某,男,49岁。 初诊:2009年6月20日。 病史简要:夜间突然右侧下腹疼痛如绞,小便滞涩,尿血。去医院检查,诊断为输尿管结石,建议碎石,病人拒绝,要求保守治疗,当时给予阿托品注射之痛,并给予排石汤口服。病情稍有缓解,早晨急来我处治疗。 刻诊:痛苦面容,尿频、尿血、右侧少腹绞痛,口干渴,大便溏泄,舌淡胖,苔黄厚垢腻,脉滑数。 2辨六纲,求病位和病理 阳明太阴合病,属阳明病。 此案病位无疑是在“里”,以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与,但相对里实热来说轻多了,所以整体六纲辨为“属阳明病”。 3定五证,求寒热轻重 烦温证。 4明病本,求病理产物 血、饮病本为主。 5知类方,确定选方范畴 白虎类方。 6抓主症,求君药 泽泻 凉 咸 《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。 刻诊,这位患者的主症,无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。 这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结,对治此例烦温证。 7立兼症,求臣药 滑石 滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。 它能帮助君药破除水热结聚,也能针对“便溏泄”的兼证。 作为臣药正合适 8固中气,求佐药 猪苓、茯苓、阿胶。 刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了,值得一提的是,它和猪苓临床都可以用来利砂石。 猪苓能散结聚而利水道,《神农本草经》说它能“主痃疟”, 这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简 临床来看,猪苓可以利砂石,也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状 阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,能化瘀止血, 下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血,它可以辅佐君臣去对治。 9夹杂症,求使药 无。 10遴选对治方,求方证基本相应 猪苓汤方证。 刚才讲过,猪苓汤归属于白虎类方,针对烦温证水热结聚于下焦,它能去水热结聚,养血利尿。 师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证,这里摘录两节:“猪苓汤,是去水饮,清内热,养血止血,利尿止痛。”“这个方子,清阳明热,利水,养血,去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病,病机符合的,用了立竿见影。阳明的水热,容易结聚的。或者结在心下,或者结在肌肤成黄疸,或者结在下焦,伤及血分而便血、尿血。” 遴选的方证要与病机对应,病机即是病位(六纲)和病理(五证),此案刻诊用猪苓汤正合适。 11按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应 猪苓汤原方、原量。 这位患者的病,正符合猪苓汤证的病机,可以直接用原方对治。 12确定处方,完成辨治 泽泻15g,滑石15g,猪苓15g,茯苓15g, 阿胶(烊化)15g 4付,水煎服。 二诊:2009年6月26日。 刻诊:服药一付后,痛止,尿血消失,排尿顺畅;2付后,于排尿时,尿道涩痛,排出0.5cm大结石2枚,现感排尿微痛,舌淡胖,苔薄微黄腻,脉缓,尺细弦。 处方:余邪未清,继续服用原方4付,嘱进一步去医院检查。 回访记录:(患者)回信说,一切症状消失,检查双肾无异常。 今天的课就到这里吧。 感恩师父,感谢大家。 都去掉了,意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。
1 b; S: G9 D8 [) b; V- I2 J Y6 l
& n, @7 V8 p" x& Z" D刘志杰经方解析法之三才解析法:
1 Z( w4 D# \0 w, F1 f9 k阳性药:无# B0 r2 G# h G5 \4 o% Y S
平性药:茯苓1(平 甘淡) 猪苓1(平 甘淡) 阿胶1(平 甘滋微咸)
. @: i/ }4 _# Y# B' ?4 [1 |阴性药:泽泻1(凉 咸) 滑石1(凉 苦)4 C6 \# b1 Q, i: R4 ~
刘志杰经方解析法之四象解析法:
1 t: {; i2 A2 @, g7 y5 Z君药:泽泻 1(凉 咸) ; g% ~0 j5 L2 L% ~' ]) N# ~; d) v
臣药:滑石 1(凉 苦)
* w+ [& ?) g i' z( ~; W5 V佐药:茯苓 1(平甘淡) ( A4 ]4 r2 k! C; p* j u
猪苓 1(平甘淡) 5 b" e) m* P. r) g% U. y
阿胶 1(平甘滋微咸) ; v( A& N1 @5 a2 r5 U# R
使药:无
4 o$ F# G+ [7 p+ r+ g3 z* ~
\! Q& Y. g& I解析后我们得知,猪苓汤中没有阳性药,是以凉性药为君的白虎类方,对治的是五证中的烦温证。
, U* X+ @7 Q- L0 V& g. v1 _! B9 U4 I. m+ g' `* k
佐药中则是加用了甘滋的阿胶。8 S e" `/ \& [/ A( G# |
! I+ S# X' {9 R5 J, E+ G6 P
再来看药症。
; z1 M, ?; P+ v- j5 [君药:
) d' m0 f% s3 g9 O, N+ H' x泽泻 凉 咸& Y- }7 r9 L {6 l$ N
《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。
' [6 H( K1 U2 _6 |0 l4 J$ k# ?: ~- x
泽泻作君药,性凉对治烦温,在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。$ ]/ }; d3 y& o3 G$ U' J
6 v6 T T1 l5 Y( b9 A/ l: K2 b臣药:) P7 K6 [9 ^8 w$ {. B# B5 k
滑石 凉 苦. K: T2 R6 Z; A+ \$ f% Z, {
《本经》治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。
& y8 y6 K7 }* a5 `' a/ N# s( i b/ }
师曰:止泻,破积聚,利孔窍。止泻,是通过利水饮解决的。
9 T3 Q4 x) v0 {6 J8 M% g6 n
4 N" E( \; y% \7 Q) C3 ]3 {: k滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。
8 ~, y* ~* e9 {- s3 p) c8 G" v2 O. l& X+ a v# H( ]& Y: G
佐药:' E; [: g- S( e% Y- U# N
茯苓 平 甘淡
- _ C+ o1 K, ^& k/ z《本经》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。9 m$ y, E2 M; S0 L3 F
( C5 j2 }" R! {% E5 K
师曰:安神止渴,治咳逆,利小便,通畅气机,治心腹疼痛。 n- A' A, X' B( c
2 k8 S% W7 E1 F$ z3 T2 [3 D
茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。+ c+ D; u4 _- p, l
7 L- ^ _; p5 b/ [猪苓 平 甘淡
; ~4 @# I0 G$ D/ i! ~2 A《本经》主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。
2 C0 M( v' j# P I" `' {0 c" u, c0 A2 {/ O3 _, g5 g9 y
师曰:这个药,也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药,直接就消水的,不过表现的不猛烈而已。猪苓,还有个功效,就是发散,不但散结聚,还发汗的。把水从小便、汗液清除,表里分消。
2 w8 f: @: L3 S, l
3 N0 q U- z! @) F猪苓在猪苓汤中作佐药,在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用,
& y6 U1 ~; l* A3 H* u7 Y4 a' [- f* q
R# @6 ~5 G d7 ]3 T而烦温水热互结所致的主症,则还是得靠泽泻去针对。
' ]& [. h" }; j" _4 P& }2 v7 ^
5 \* ~7 V/ p* Q0 w7 }猪苓,在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚,发挥着相当重要的作用。
. g4 p; t5 p3 Q! u5 E# y8 s/ ~7 O3 z' F5 m- ]; |. \( {
它散结聚而利水道的作用不容小觑,甚至还能利尿路结石。# I. w1 Z1 x1 L1 r" f7 h
# g1 P% @6 V k4 d4 `4 p
比如,临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石,
: P- X$ q' P# ~0 m- _' j
8 i/ A4 J- Q) z c尝试用药排石之际,可以考虑用这味药。2 k- \ j0 q- V3 w
, g% j7 z4 I' O L
阿胶 平 甘滋微咸
" y% u" H! w4 ]9 y《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。阿胶性平,它甘滋能养津血,微咸以涌泻,能入血分去“下血”。$ s1 @4 I. J/ v+ B
其它不少味咸的动物类药,也有这个特性,譬如很多虫类药。
) T4 {" m2 C I阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,/ ]) m1 _' N2 A4 F0 v
能化瘀止血,还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。7 [. m! L0 _ U9 B) U4 C1 U+ a
阳明水热结聚于下焦,若是伤及血分导致便血、尿血, r9 A6 N/ e. L; w4 d8 w
可以考虑使用这味药。
: I0 Z4 _* z; e5 ^3 V! `- s整个方子来看,
4 C7 I6 X4 X1 s! j5 D+ C+ x0 V猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症,
% s4 Z2 P% e7 q9 \/ i, e5 M; k能清阳明热,利水,养血,去积滞,还能化津液止渴。" |" v2 Q& f. K% V, ?$ Y
& \. t! K4 a/ e8 t/ t1 n$ Q u接下来我们看条文。" j: t6 c* o2 E8 H# t+ x
258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)$ r2 c$ {! e2 |8 J
" b4 P# n7 o& }5 b4 K- o师父在《伤寒论类编补遗》中讲过,这条是紧接在第256条后面的。2 F: M9 B: d) {& }
4 U) `. b& Y9 `# c
师曰:如果“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状”,之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利,这是彻底转入阳明了。这个脉浮,就是阳明的热了,不是表证了,都传入阳明了。表证没有了。阳明里热,有水饮不化,还伤及了血分。水饮,也是口渴饮水多造成的。小便不利,这是讲轻的。重了,要尿血,尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全,只讲了是利小便的。热伤血分,治疗上,要去水热,还要养血利尿。- `3 l N* d6 H
9 c$ H6 Y) D9 }. [! Z
正如我们刚才对药症的分析,猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦,能去水热结聚,养血利尿。
7 C6 w2 l# X% A0 J3 y0 f2 V
% y' ?9 N, j# X5 H此条所述的症状,它都针对得很好。, E+ o$ [/ j& s1 @; K( N
% J7 U @- g# q' h! Z! x: s
259.阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224), K/ s( y# U6 P
$ F9 o% Q- w4 _按这条的表述,汗出多胃家干燥的,不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子,这不难理解。
8 F9 \* g, Q6 a
4 B6 c7 s& j7 j这条表述的情况,可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。
4 W" w3 l" H) ]& [$ ^# W! Y7 _8 F' T, f8 I
293.少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319)
4 P& x( a+ v2 @2 `! G9 h0 c, x( _
这条是在讲少阴病合并传变后的证治。2 S2 n! q; I9 J! r/ I; y$ k
“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。8 D [' |! |+ G- R' Z+ l
是阳明还是太阴呢?又或是两者都有呢?; m) X J4 t! }5 C8 X
临床遇到这种情况千万不可臆断,一定要仔细辨证分析3 y% Q) L7 Y# C# X. E( q7 A3 j
这就需要看舌脉体征,并结合其他症状综合考量
2 x1 w, C7 o6 ^1 x我们这轮课程讲病案的时候会反复强调,第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”,原因也在于此
' z% Z8 ]8 d! R" H+ E! c }“咳而呕”,这里应当是水饮上逆造成的。! [# Q2 [8 V/ k. F8 P' J- y. ]$ E! k# C
“渴,心烦、不得眠”,提示热伤津液,并且热入营血了。
) N, f; F- ]- e8 W0 z, B所以,通过这条条文也可以看出,猪苓汤的病机,可以说是营、血俱伤。
- C4 }- o6 I7 J! {除了这些症状,还要有小便涩痛不利,腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。
+ g4 ?/ G) _* c" c
0 o& s9 P+ W4 B' J1 y! g( G总结一下。
! M, Q T+ u8 h3 D. i
+ U6 V ^; r; |4 B! W3 g( E: P【猪苓汤】
+ ?. o/ [3 ]0 j! ?: _. R: i' J1 F五证:烦温证" ?- |" W) e8 M' a' Z1 t
六纲:阳明病" _3 ]$ F5 p% C0 w" W0 \
常见症状:发热、汗出,渴欲饮水,小便不利,或赤涩尿血而痛,咳、呕、心烦不得眠等。 G7 @/ b% t- z9 r7 n& L
常见体征:脉浮、实;舌红苔黄或黄腻,或有齿痕。; w. n- v0 l4 u3 u5 ? `2 [2 f
) k# ~: M( L: x2 B
接下来看一则医案。- E+ [7 i5 p$ y. _$ P0 L. t) h! e1 ?
此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一,我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。
" a0 u- n" i5 `' g
4 ]- J1 Y5 @2 ?) }) J% M6 N7 A(二十五)结石淋痛案
# F: I' g! b, I《刘志杰经方辨治法式》* |/ d( s+ q+ u% R
1搜集全部症状和舌脉体征
* @9 y; l1 X4 O1 P) N2 d& i刘某,男,49岁。( l5 i: v8 T' P3 f0 I
初诊:2009年6月20日。) M& E) e& H& y. S5 Y# @# ^
病史简要:夜间突然右侧下腹疼痛如绞,小便滞涩,尿血。去医院检查,诊断为输尿管结石,建议碎石,病人拒绝,要求保守治疗,当时给予阿托品注射之痛,并给予排石汤口服。病情稍有缓解,早晨急来我处治疗。; b8 q) M7 |8 ^1 R4 Q8 w$ _& B
刻诊:痛苦面容,尿频、尿血、右侧少腹绞痛,口干渴,大便溏泄,舌淡胖,苔黄厚垢腻,脉滑数。
3 |& ~, X5 M+ @
; `$ u3 F8 O* G2辨六纲,求病位和病理
1 S! j5 W+ V, E0 ?阳明太阴合病,属阳明病。4 H- @& u' A# e
此案病位无疑是在“里”,以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与,但相对里实热来说轻多了,所以整体六纲辨为“属阳明病”。2 \! Y2 g8 ]% S9 ^# @$ X
) }8 _$ J2 Z+ F o3定五证,求寒热轻重' J8 y2 P7 n% ^7 e
烦温证。' R5 P# Y6 J0 L7 ^
& I/ ?' S6 t; r9 s
4明病本,求病理产物
# H( G* k6 u6 O' G2 Z% H$ D2 H血、饮病本为主。
# u( G8 d" e5 E7 f( L) A. q, j* |" f* |1 L! A# Z/ q
5知类方,确定选方范畴* m: ?; ?4 s0 {3 l( D' P
白虎类方。4 z- k6 k' q4 @: f
5 U' }7 \% C# C3 E9 z
6抓主症,求君药4 D7 U5 F+ X9 g* v6 Q1 Q: Q7 n
泽泻 凉 咸% n6 c7 d# H4 @- I( S% E0 B2 |
《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。+ z. `0 U# x1 q& V, \5 @0 B+ ^
" X- o' Z0 k( R3 C. I/ p. u刻诊,这位患者的主症,无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。2 ]& c3 X& R5 M& ^8 W& Y
# x$ H% w( ~) U/ n' v9 f+ z这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结,对治此例烦温证。: n, _; [% a" {2 i+ J( K
9 t/ V; M. b" C+ k) F9 d5 w
7立兼症,求臣药
- o9 h6 i' r+ T' m) s滑石
. S3 [; b; ~: U) }% \7 @7 c7 J1 a( Q& B/ R7 E5 j0 y
滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。
0 O d& C( L4 C7 }+ }" w5 T& W* }0 o2 D3 `
它能帮助君药破除水热结聚,也能针对“便溏泄”的兼证。
5 [& ^) e2 F2 s. g; n
; v. u( [% q7 n作为臣药正合适' R( J+ k, r/ B+ @9 l
5 T8 r' l. F- _& N: B& T9 b8固中气,求佐药5 e: |' {' u1 i( }
猪苓、茯苓、阿胶。6 j1 X$ D; a# V% D8 B
# B9 K0 b9 V' {* v刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了,值得一提的是,它和猪苓临床都可以用来利砂石。& h9 N* ~, F+ Q* [
猪苓能散结聚而利水道,《神农本草经》说它能“主痃疟”,
+ J* Z0 [/ R8 n* s6 B, P这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简
, m6 Q! r/ H+ r% A, p临床来看,猪苓可以利砂石,也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状
5 c# |8 m `9 ~& T% |1 A阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,能化瘀止血,
6 Q5 ?1 q6 m5 i3 O1 ?下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血,它可以辅佐君臣去对治。0 q- r; Z9 |, V R
9夹杂症,求使药
$ D/ O/ Z6 c" e* A6 U无。
7 t! P. s6 _. \2 d, `, Q( v! S10遴选对治方,求方证基本相应
* Z, I4 b7 t, i# m+ W猪苓汤方证。0 b6 ?7 ^2 L3 f* v7 E
, y2 C3 F: W! x, L
刚才讲过,猪苓汤归属于白虎类方,针对烦温证水热结聚于下焦,它能去水热结聚,养血利尿。
7 D6 ^# m, K/ _: t5 _ E f
, j* ]0 F" { r师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证,这里摘录两节:“猪苓汤,是去水饮,清内热,养血止血,利尿止痛。”“这个方子,清阳明热,利水,养血,去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病,病机符合的,用了立竿见影。阳明的水热,容易结聚的。或者结在心下,或者结在肌肤成黄疸,或者结在下焦,伤及血分而便血、尿血。” q! Z. \+ E' T1 r
4 R1 C) e/ w: o, Z& t3 y8 W遴选的方证要与病机对应,病机即是病位(六纲)和病理(五证),此案刻诊用猪苓汤正合适。. _9 g# a. ^9 P, H2 Y9 g
& k, S9 I$ P8 T! j% x
11按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应- o4 B$ X" _7 C4 h2 s& [: k
猪苓汤原方、原量。$ w! g6 m! g3 `- _
0 C" D2 x& c( `$ q5 @: y
这位患者的病,正符合猪苓汤证的病机,可以直接用原方对治。
$ \% z# r, A% Y" k: ~! w$ ?+ f$ X% s2 p9 r* m
12确定处方,完成辨治( y; f, m0 }! B) w' ]# [' h% G) b
泽泻15g,滑石15g,猪苓15g,茯苓15g,
) }- H; t6 N. R9 b0 W' J; W. A阿胶(烊化)15g
0 x. A0 P# K- I0 A5 j9 R+ H+ A' v7 P4付,水煎服。
: ^8 [, i! U5 n( q8 w) x0 ?6 `0 I6 J+ Y) e, w U# D5 y
二诊:2009年6月26日。8 h* T- G8 _9 h' i1 A
刻诊:服药一付后,痛止,尿血消失,排尿顺畅;2付后,于排尿时,尿道涩痛,排出0.5cm大结石2枚,现感排尿微痛,舌淡胖,苔薄微黄腻,脉缓,尺细弦。4 i* _) l6 z" k6 P$ F# s
处方:余邪未清,继续服用原方4付,嘱进一步去医院检查。
, M" ~* ?2 c; o. H9 Q1 W# P' w4 T3 A/ V8 t- t* L
回访记录:(患者)回信说,一切症状消失,检查双肾无异常。
; o3 `7 _8 [8 b4 H- C% `* r0 X) C
& E& R5 E) {6 b) ?# P, [今天的课就到这里吧。, n4 @, g2 o! j. K6 X, n
8 u2 u' l, y9 t' ~+ q5 b3 [2 |6 e
感恩师父,感谢大家。 z, Z' ^7 A& M
|