2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
3 ^( J1 e8 a2 Q/ m2 ^为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
& h6 h  C0 w' H" ^7 i( X【栝蒌薤白半夏汤】
# l! c" w  |4 s( Z; E& F! W$ ?阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
$ L6 b$ ~8 S- o平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
) P: `5 y1 Y* m0 ?" T: V7 _9 v【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
# i% c, H( ~/ f. `8 ]% a' f) j- P8 \臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
$ i5 y) ~% D) e- L2 Z5 X- U使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
" N. q3 L# j5 X/ s半夏 大温 辛甘淡
- \- ~4 R2 V2 c( [《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
% i% E. B' s' `" \/ O$ q这味药前面讲了
  Q0 N2 {6 W- ^- w/ w. S9 S' L大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
2 m/ }/ G' L  J8 h4 c一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
+ @7 x% C' H8 {% A那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
5 R2 K2 ]& {, }1 P入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
1 z0 C9 @$ v2 H0 u, D' Y9 ^    臣药
) _! ]; T1 r( d2 e- X薤白  大温 辛
8 V. _1 h, b7 m《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
% {" o! `, l, [7 U薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
& C0 g) S1 N* H/ X0 I4 m白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
5 I' e6 o' R- C使药
/ V) q: M6 x& O/ C" O, M+ {& \3 W瓜蒌  甘苦 寒
* \/ u! A5 C+ i《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
8 ~% Q: g& _2 S5 |" G- E# k) }全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
5 Q6 z/ H, _% f+ z君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
8 ?% t2 W- l  ?. Y0 h3 i- G温散寒饮结聚
( A- x" j+ w( H! a  t( x白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
  s# T. e- D7 a使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
( v$ [( }) q& x6 R: U% P/ H* `方子所对治是真阳不足
3 d) e0 L. @1 g# b! w寒饮上逆上焦胸中
) D0 t6 T* {1 y7 X气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
% B  b+ N7 G# I4 K我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
8 H- h1 m3 c/ B6 X+ d: |4 Z# o这条是胸痹的重症，心痛的厉害
" E9 v5 X4 g8 i8 n痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
. l* S7 i' _7 j$ z3 y心中失养
) Z1 O; Y: r# V那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
+ u! K7 R0 F2 a% j& ~( _同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
/ L: K  F9 O8 [2 u3 \: q既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
" Z8 ?3 j8 q; J5 @, T; t0 M- j4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
3 H1 c3 }! E- v1 q# x瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
7 b+ `* R$ L" K* T/ ^0 G& D可以看出第4条症状比第5条轻很多
. a8 p4 v4 C5 c1 e7 X4 U/ c胸背疼痛没那么严重
那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
2 l! I) ^. }7 g" e; }; I只是寒热错夹，上焦气血痹阻
5 I9 S& {" q: P) L" l! \在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
4 z4 j' K# \2 f) B! B. I6 A但是这个病的本质是真阳不足
* }: @, A' O* v. k( T虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
8 q9 U' C4 P$ E( U虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
- x) O' E! W- B% t2 _# B这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
4 E2 u1 E' p5 [9 _, z, x病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
4 w7 u* g1 i, I9 |; J: x这两个方都是用于治疗胸痹
1 l2 o- `7 t  o0 U+ z% e也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
: b! _& @& a! Z+ i% Y2 f* O+ k: p小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
% F+ J8 q+ {4 @- @. J+ A6 V4 [! U而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
0 F6 H/ m' m: N; E4 d6 Q$ t2 ~佐药：无
* p1 X+ x. s/ @7 n; r4 o使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
8 H) a, J( H4 X# J: x$ C君药：半夏（大温 辛甘淡）4
4 f0 }$ v' N; V, S臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
0 o4 L- w! K9 r% q! K+ C佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
( H' g- ]& O$ O6 }主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
: E3 U4 F8 s# G4 u0 F半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
- N* w* |; _7 Y, b8 K' h7 G( s而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
2 U- c1 H: G- u  Z& x; E" r可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
- B. w# T5 M- d抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
/ a- E" Z) e8 p病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。
, o) e+ h% N4 u

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
5 D; A, Q: e# @5 m+ d; w虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
这两个方都是治标的方法