2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
9 V# C9 A2 q, ?+ O9 V0 i2 a本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
, M% G  a" q0 s! T6 A- P0 I为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
2 G7 o3 g8 c1 o- t5 W    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
( Y/ p4 d0 _( L# M/ j  z先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
( ]+ E+ W0 Q- u8 N  H【栝蒌薤白半夏汤】
7 L# C( h, m  a4 r" _+ s5 ?2 k3 g阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
( e% x; `( D  B2 C  y通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
5 K# h; \  k. k  p. y% d没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
* S. }- Q2 \  ?3 A* m君药：半夏（大温 辛甘淡）4
0 p  C% Y3 e4 K5 @- H0 }臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
8 I! }" m. {8 V佐药：无
( b! ^7 N7 U9 N' y, s) R使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
2 F' B: ^+ P. T5 m) i    君药
' N: S% f- N3 q( K: ]# k半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
* |. E0 W. V" @4 L  d" |这味药前面讲了
5 |! n$ M: |! d* x: r, I! S大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
! ~0 Y  e4 Y4 r/ U$ p3 o  c需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
6 W& X, `7 B2 n8 r$ E( f1 c+ c这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
7 A/ v" t; s# v7 `0 b$ F薤白  大温 辛
; f0 c2 ]2 y) q! n" \6 v" g《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
) U' N" x) G' X  Y/ r- \全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
6 u2 X* y5 h$ B瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
% G* y; S0 M- R% M8 {; h君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
1 f8 o3 `! ?1 o% M白酒活血驱寒
使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
- D" `% V: ^, T我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
& X! X3 h. ?0 u7 R7 m7 y& A( F7 O5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
& B9 X% d  m+ H4 a" N* n从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
! r, D( |# D7 v( ^那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
) U1 j6 d+ L$ T( k" I  _因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
" @2 S% }, O! R1 D3 l, T1 t  E- Z9 |瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
! S  o1 V  n5 x1 u2 E4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
% J8 F, N- w7 M! R; O. K$ ~瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
" A) b6 }. ]" N' S8 ?5 b& J可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
+ I5 ^  C/ o' n那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
' p* [3 L* k: |可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
: ]# r5 |9 D3 ]! h寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
" x4 k% i6 `. r% \- ]; B( E5 j虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
# ?* p* p: ^. x6 V. I虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
4 v2 {/ P+ @: e& x, {六纲：厥阴
五证：痞
) j  h" A7 L% G病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
9 z! F* e9 f( H- x9 M常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
. }0 v% o& Y  z! A& _讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
8 w1 w- D! I6 g# u4 p也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
5 j0 F  E/ ]% [* t% e- c: O小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
0 S3 ~! g" u; K$ ]' q* O4 y' L而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
  W9 R, |: w2 K这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
) z# I! N% a/ T% U) a君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
( F  M; }$ ?) x6 m$ l& Y臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
% @7 d% \3 c) w臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
+ Y2 J/ L1 Q  `9 D半夏性温作为使药
% W; t, E8 O. u" G; Y$ E针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
# k, R0 N3 M' {$ V  c5 W大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
2 v9 |* z. Y: Q6 u; K2 a两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
5 k/ ?1 S( f) f) U抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
1 _1 k0 m; I$ l) W) e好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
" M7 r2 ]8 E* F7 G& d" Z5 j下周由其他老师给大家讲课。
# I2 q5 v1 F# W! ]
" v+ K: Q" A! Q; K5 J! D

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
% f, B( D3 Y$ P3 g3 `瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
9 |6 g, W2 r, }$ X& E方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
4 |: g6 s. X3 f% A虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
' D/ ]4 q* [8 F这两个方都是治标的方法