2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
7 }8 o! [& c7 B- r. }  A我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
9 X7 a7 t2 @% Q9 v【栝蒌薤白半夏汤】
/ F: b% a  t* D! k! l9 ^: P/ K栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
1 ^0 t) {$ g" s/ e  V& Z先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
% Z- e+ ^7 _; @+ O' g4 }【栝蒌薤白半夏汤】
, y; M) Q& [5 c% v: ^6 Y% w9 ?阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
. S3 R# ]4 h( K平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
* R) d  n7 l9 H' B7 Y3 N没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
【栝蒌薤白半夏汤】
' w4 w) E* s9 Y! y  q, Q: C君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
: e& I+ h( B  ]8 d, N3 M% G! v0 s佐药：无
8 a) l: s: Z9 M$ x7 b3 W使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
" m# t) u7 Z" H3 h半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
& v+ @$ Q! K) m/ B4 h" R这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
  H0 f1 I' B0 e在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
) W  }7 E# |7 O) u+ }这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
, ^3 s- m: y% Z    臣药
薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
& T5 O  `' [$ O" r6 \, @+ m. K3 _8 S5 |使药
$ h) r( r6 @0 Q6 @  E瓜蒌  甘苦 寒
. {% f" _$ T  J3 r% t2 o4 C《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
9 E; i! y4 Z3 D- _& K5 d$ g瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
  s1 Y- |7 Y& ?" w3 Z/ p君药半夏政对应着这些病证
+ K( G5 f- h3 j0 T( M臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
; U, R$ M% Q9 O: o, t1 ?; f白酒活血驱寒
, h) Q0 }- ]8 \  H. ?8 J- w使药力发挥更大的作用
' J5 Z5 g) Y; h7 k2 j使药瓜蒌性寒
) p" R! _* ~, Y7 s- B能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
9 H6 U8 l/ q8 f, n& z( N方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
4 R( I- |) h, I, p8 [气血痹阻不通
* e4 O1 p8 m1 p: |7 y; T导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
3 y: r. w2 f/ B: s& j; I2 i《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
& j) I( n! s+ h8 R7 B痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
/ p' M% L+ V8 N8 C6 H# H  {从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
, l2 `# a  Y% a- r心中失养
4 z. n5 g1 b4 i/ j) n: V那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
! g  Y0 K* j8 [& a# g' s3 y, e逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
' Y9 \$ d) f$ o+ Z/ J8 d: Q既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
/ b. \. d1 E3 ?要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
7 E4 L, w' Q. q6 ~% S. _, F$ z- Z4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
8 ]; f' z( n* e( U% z5 f可以看出第4条症状比第5条轻很多
' f% @0 \( x, l: j4 m0 |胸背疼痛没那么严重
那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
  r' \2 o9 M. P. c3 h比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
1 ~  @: P: u3 Z/ ]% Q3 d9 f- g6 P: Y: [可见寒饮上逆没有那么严重
7 y; X. j7 b9 ~- d: s; k只是寒热错夹，上焦气血痹阻
) E+ s5 h. `  j! H; l在驱寒的同时也要清热
% q8 m( p9 T$ @  ]" S0 \+ t& N寒热药几乎对等
4 ~% ?1 I2 B, f* |3 t6 }: g5 C但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
9 u" b/ b( r2 c0 r1 Z2 Z; o' c虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
- H* }. ]: E  D# \这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
0 `6 Y) o( m0 ^, m7 M* K( r" P) k不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
1 F3 ~( @6 B: L! }五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
  a9 d- t* x- c( o! f) \常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
6 N% B. A7 E& u这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
3 e' |- a7 q1 V; |. |/ u; x而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
- F: O. ^) Y+ t; o: {! e, ^* I( ~【小陷胸汤】
! K4 W# ?! H4 i' s7 ]4 w君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
. Z, s) T+ ~, z: |* ]臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
' P  t' H/ }% v  m【栝蒌薤白半夏汤】
" [3 k3 M- h* g: \0 v君药：半夏（大温 辛甘淡）4
! w  q, p5 @) {3 d2 M4 i% U, Y臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
# j! Z. D; u& E- d8 `5 T主要清除上焦痹阻郁热
  p/ l2 z, t" e- Z辅助的臣药是寒凉的黄连
1 ^) l5 g; b( p/ }0 W# G半夏性温作为使药
1 L* ^+ Y" t: T3 K针对着轻微的上逆的寒饮
: ^2 K' X1 Y) F- j% x4 |而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
! A4 i: G! t( a2 K3 L瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
% C# @* N; h, B& ^- u好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。
5 Y8 Y/ D+ B  b9 W& \5 p# d+ D: \
: T# i' V! `9 I* B" D

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
. Q, Z/ D5 B6 a+ }+ A方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
4 d6 B. P& Z, E9 P9 r( k4 O- G虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
9 A2 Z  {0 E$ R0 u8 W7 M6 [这两个方都是治标的方法