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大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。, a% J/ q4 n, \9 ]8 z7 F
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
3 a7 M9 J" T1 k5 w为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
/ J5 C5 w6 N: M1 d' A我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
V% }) n' G! M) r1 k5 v8 v: B【栝蒌薤白半夏汤】
+ s0 M3 W( ~+ s0 j栝蒌实（一枚，捣）6 薤白（三两）3 半夏（半斤）8 白酒（一斗）
. N0 h3 `; X) k' k. i 上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。1 a; c, Q& }3 o- p2 S! W9 w4 O
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子0 P+ k# v; \' v2 G0 ^: H' { R% ~
【栝蒌薤白半夏汤】7 _& G5 K2 C |; a0 z$ W& q
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
4 Q. k7 M! q! y) X4 _1 M平性药：无6 c* m; |+ T# a2 `
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
/ ~5 h9 u( k }' \* k( l+ J通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，2 C6 \+ U+ P( t8 t2 ^! r9 l5 H5 V
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
, k1 o/ a3 P- s7 @: x7 P& v3 f接着用四象解析法来分析方子' X D: F9 u# R+ O
【栝蒌薤白半夏汤】3 @. G% k6 y, A2 [; Y1 z7 T6 \
君药：半夏（大温 辛甘淡）4% P+ o8 Q1 n i# P$ V- ]
臣药：薤白（大温 辛）3 白酒（温 辛）
1 [4 k7 Y! g% C0 J) t: M2 G佐药：无8 b* s% [8 Q, [( V! c/ M1 N
使药：栝蒌实（寒 甘酸）45 w5 V/ a0 r4 K9 ~! O4 u
君药4 n. \2 m% Y0 T+ n% e/ i4 d g; ]& o
半夏 大温 辛甘淡8 M# @2 z6 V/ G
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。! n x: W" H0 Q$ u
这味药前面讲了- Y: D0 j$ ~6 K+ _2 v1 y2 \2 R U
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强' ]/ _, ^, H. }% [3 {
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状: d0 }: ?, z. d9 H+ s3 M/ ^. ^
在这里用量很大" c P- N' F1 |9 }) s' j
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重( S2 k, Z9 g) t: p% |2 i7 b7 {1 T/ ~- Y
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮! d# w9 s4 i. I: y2 I
那么量这么大会不会安全了？- J( w4 o8 c# E7 p
这里的半夏用的是生的旱半夏8 @% Y8 x# P- c) D6 j2 o
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用$ Y1 b4 V* m; w2 U" D2 A( Y
臣药6 E5 ~1 D h9 K
薤白 大温 辛
) S0 x2 |+ T3 {) V7 S- k2 {《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
' o7 V, S; ? u3 J. a. f0 P薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。2 s6 f. S$ V0 D9 ~5 D
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。( P* X- z6 L0 `4 u5 Q3 o
使药. P; t9 v U2 w
瓜蒌 甘苦 寒
v( q. [3 ~' [" j& v# e9 K5 a) A《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。1 V8 v) T, D a4 H0 ]8 ?
全瓜蒌 《名医别录》主胸痹。
) I( e) G3 W& V9 i5 M瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主( Z& C9 l1 ]" b, z6 W
君药半夏政对应着这些病证
! W) N/ x" }/ J% a, x$ i% t r4 l( d臣药薤白加强君药去水气
9 ?: o- T5 H! g' k. _) Z. r1 j. H温散寒饮结聚# i, B; N" c! [4 y4 R( s
白酒活血驱寒% t J# G( _6 u0 m7 [ T
使药力发挥更大的作用" t2 Q J5 g1 d7 {, R- G* k& i
使药瓜蒌性寒
$ {* d7 F# _: T% ?, y0 w能去除寒热结聚
$ O9 R) d3 M: w. J7 J% F ]能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
R7 U4 \+ M% o) e5 @9 H" i6 s+ [/ \方子所对治是真阳不足6 Q1 _; H: E0 J L+ o' t9 E
寒饮上逆上焦胸中
; a- S3 l2 n' \8 ^0 j* |% G气血痹阻不通, W7 {2 ?) U4 t
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
6 j# o, i l( g. o/ l! o3 ]1 _我们看看条文的怎么说的
# w- m$ a; `) V( Q《金匮要略增补》233页第五条
* P8 q6 E: L/ C5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。. s1 A( H9 T2 }9 _
这条是胸痹的重症，心痛的厉害% G) H" ]( k {7 w s
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了2 {' w3 h4 y' j# r
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同2 [3 f" A) S1 W& O
心中失养
$ d2 h6 }/ O4 z7 z9 F9 S: s那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？( O/ X7 C; ]7 _4 L+ F& c5 @; u5 M
因为寒饮上逆的厉害
; u, ~" d* r) x/ N- ]5 r/ I' ^逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。! }7 X. ]; G0 S! z$ D6 `( Z! c) i
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
! h. i" X6 U! D* F- H0 r同时瓜蒌也有去除胸痹的作用, z1 |: s( H: r1 [" H
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳8 i+ w9 ?/ n' ? K0 X
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？: T C) a' B9 [8 L+ h/ M/ `
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
( t; o3 P" M* i, _) V' P: @! E瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）) |# b; \8 u# x6 ^: L" Y
可以看出第4条症状比第5条轻很多
3 O# y# c" p! Z胸背疼痛没那么严重
5 h- b& ?8 h! }$ \7 b; |那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
3 Q- i+ D& D0 A ^3 L比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
$ u0 H! k1 M" }/ n8 ?同时药量也有所减轻4 `& N: Z% {. O# Z I
可见寒饮上逆没有那么严重
' _9 F. F7 \- L) I只是寒热错夹，上焦气血痹阻7 x# h+ \ u9 Q+ J) S0 h4 G
在驱寒的同时也要清热
) ^( o: a3 h% P3 e6 X4 Q寒热药几乎对等
) ]' G* u- I( `但是这个病的本质是真阳不足 M- W( w: F( S4 I9 H
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
* x4 O3 w# s9 U9 H3 P虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
* u& L4 o# {7 a. M7 p% {这两个方都是治标的方法
. Y' {, C- k7 [+ c在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
6 Y7 M( E5 X9 Y1 f" b1 O" b0 ^不然很容易复发。7 Y2 u o6 n8 M$ r
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。2 j2 Z* O5 F2 t, t9 e
六纲：厥阴
% p! ]/ y2 r3 l5 b五证：痞
1 J7 F$ t k* k8 Q n病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
N) m! Y! D% J常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
+ o7 ~# T1 u# d1 Y' Z常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
0 ]7 [ E4 I- [% Q8 i# J# Z( P. g讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解2 h) R8 f9 O8 x) A3 C, d0 [
这两个方都是用于治疗胸痹
, n% Z: c4 B m( a也都是用于寒热互结于上焦胸中+ }6 ]( D+ e# K ]/ q
是他们针对的寒热病机却是不同
8 a& I/ J0 q: n6 a2 C小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳# e* A$ u: h# `) ], W
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。9 p4 l# d! p l
这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。 d6 c4 T* _3 g3 [6 c1 l9 g/ g) n
【小陷胸汤】
1 i p$ @; A2 `1 }, Z君药：栝蒌实（寒 甘酸）4
; I" z$ p+ D6 p: E( T4 @臣药：黄连（寒 苦）1
0 e6 l( f! E+ ^8 v9 ~# f2 h8 T佐药：无& S7 U H) a) x# [9 ^1 ]9 @
使药：半夏（大温 辛甘淡）41 g N/ a& ~+ f
【栝蒌薤白半夏汤】3 b) v( Q5 j4 U& P& C
君药：半夏（大温 辛甘淡）4" p7 @/ i( \. g ^$ H; [
臣药：薤白（温 辛）3 白酒（温 辛）
: q( x" w. f+ [. C: P0 N佐药：无: J& r! l- `/ p ` W4 S
使药：栝蒌实（寒 甘酸）46 v$ K5 }8 Z1 }; i6 z9 D/ |1 X
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君6 Z2 C7 i9 W4 N, f5 @/ [
主要清除上焦痹阻郁热
+ I0 B/ H R+ ]辅助的臣药是寒凉的黄连
9 Z z4 \& @6 v) J4 J& }半夏性温作为使药
7 d& q7 s& f1 G( \1 N" K' t5 E1 t" D针对着轻微的上逆的寒饮. q: X. ~/ f2 l- r- M
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
* [: p: H5 s$ p1 ^, o/ e原来做使药的半夏成了君药
5 }( L- E% U- i* q" y8 O: |, p大力的温化寒邪，降逆水饮，( ]- Q# k6 v! O' r
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
. [' q" U0 J- W瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
- z: k% @) W3 [& r% L8 F6 I两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
# h8 T0 T9 N) O$ P; h1 z可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向6 D: h- A4 p2 ~. q" s8 _
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。: M5 `$ Z6 I( N# i% Q
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。( r8 f& m0 z3 u+ w. X
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
! A" H# L7 V; v下周由其他老师给大家讲课。
3 v' W" l F' w7 F8 ]( J6 R4 }, N% b( F. y$ i2 A
M! S d7 j1 _+ O
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狗仔卡
发表于 2017-8-15 14:17:54
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