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大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。$ w6 Y8 }6 J) D+ x) U( \
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的- m! P. {% h0 J E
为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解' E" p' e5 X. z x
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
5 R: a4 W" e5 P' L3 o: ?【栝蒌薤白半夏汤】
: L9 _/ _# H" D+ [栝蒌实（一枚，捣）6 薤白（三两）3 半夏（半斤）8 白酒（一斗）
2 ?" G& p* K# `- ~ 上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。/ [5 j/ h- }5 R6 p7 V/ m
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
9 P1 J6 F' I7 d& ]; X4 u! d+ I【栝蒌薤白半夏汤】8 M6 ^. |8 ]% W T0 c8 N5 B
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
1 X r# U1 ~# r( G2 M0 f平性药：无6 U7 b" ?, h- T2 R" i
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）) i0 |- z. U' q$ b- i9 M
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，0 \* k* s3 U% V
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
b0 A; w( y" q' p1 d接着用四象解析法来分析方子$ L; q' j3 b) g$ K0 I/ t5 q
【栝蒌薤白半夏汤】0 s% [/ W) x0 u0 H
君药：半夏（大温 辛甘淡）4" V+ m* z2 d! f8 S1 \- Y
臣药：薤白（大温 辛）3 白酒（温 辛）
$ L) t3 U2 N K+ r+ @5 y3 ]佐药：无4 O' q5 m" h" i' t
使药：栝蒌实（寒 甘酸）4, h& z; g r6 r
君药3 v8 v$ e% m, R; B
半夏 大温 辛甘淡1 u6 S+ p# Q, s. a5 P
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。' Z% u: |- M4 h& C0 E6 b0 o
这味药前面讲了
7 b' O/ R/ q0 G! m大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
0 ^- q* X" ?# q" K* g. W+ u用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
- [ D+ y; O5 @7 U在这里用量很大' X! b8 K5 ~8 ]" b6 j
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重9 y/ U0 h1 T$ }' X/ p8 T9 D
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮7 u, J% a& [1 N3 ]& @- {, Q
那么量这么大会不会安全了？
5 Z2 A6 R. } B0 q这里的半夏用的是生的旱半夏
`. Y5 k: o/ S6 j入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用/ U) g$ K/ x1 X! h, \* r
臣药
4 E, e5 A! O7 m+ I$ q薤白 大温 辛
5 d9 C. @! K# W& S( b# @9 u& `. P《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。( z5 Q S1 a: C1 X4 z8 M
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
2 P8 l7 u; F% `白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。" }# I' ]3 `% b& p: v
使药
, B. t, W; g4 K1 M9 d- R/ u' w瓜蒌 甘苦 寒# G7 @+ A& D6 O% U
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。* U& A. Y- K$ R# Q; e/ v
全瓜蒌 《名医别录》主胸痹。% d3 L; Q! `# x9 U1 P, v
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主* N8 Y4 i( @; {/ C; o1 i6 e
君药半夏政对应着这些病证8 c. T8 k0 y( f2 k( |9 [9 f
臣药薤白加强君药去水气
+ l4 I( m- v5 ^0 u7 @9 r* ]! c温散寒饮结聚/ V- V$ f. B) S) ^
白酒活血驱寒
/ g' t, \. f0 s$ {. u* }3 H8 _使药力发挥更大的作用5 d/ I- s4 } D1 f+ M" F9 u* d
使药瓜蒌性寒
8 l% x% v0 I G. S1 C: m, r# |2 P能去除寒热结聚, M8 G+ r0 k# C# O+ l
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热, I5 S- v, i, D6 X$ h" n% ]& ?% V
方子所对治是真阳不足
% ~6 ?+ ~! i _3 p寒饮上逆上焦胸中7 x, y. g! g! O' V- B- ?
气血痹阻不通+ f9 e3 g# B4 `9 _4 f6 E* ?
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气$ S: q% _/ {# g: F, \2 z
我们看看条文的怎么说的
- U( a1 G2 D8 |7 X9 w6 C《金匮要略增补》233页第五条2 G; Y, O/ |- \. U" ]4 m6 \
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。2 A( U0 }6 Q' [9 M7 N' U
这条是胸痹的重症，心痛的厉害( g" _8 P* C+ ^& S3 z" z- ]
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
7 M" ~5 S5 y0 ?6 ^" }! R从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同- C0 q9 {+ A. X4 d" \
心中失养! N3 G4 z: k/ a
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
& |3 ?1 \ S* S- f( N( |因为寒饮上逆的厉害
$ Q( F9 O% g. p; e0 l逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
# t8 z% x% h# r0 q n7 k9 M; u瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
K/ q& I: m& S' u& }/ }同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
( o9 F) s6 \( ^( | h$ w' |既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
1 p# t1 @. W( G4 u, R3 l要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
$ A4 e5 n* ]4 \1 B) z4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。' f+ T7 t: g/ T# @- e+ M; c w
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
) Y& a+ \ _. i7 _: J0 w, F可以看出第4条症状比第5条轻很多
1 L" p+ Y) z/ |( p% c6 R' C胸背疼痛没那么严重' L; _# D6 L# }9 v- X
那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
0 \2 p3 V7 \ i. V$ o/ _3 Z比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
/ n8 H+ \1 U( n0 V3 n/ Q同时药量也有所减轻 P+ m: c+ s$ F+ D1 M8 |+ k# A. j: F
可见寒饮上逆没有那么严重
p: Z! E( g3 f3 k, }" }' u只是寒热错夹，上焦气血痹阻
" o o; K( `1 o" ^在驱寒的同时也要清热8 g) g# g2 k7 N
寒热药几乎对等/ A) C5 Y/ y4 h, ~2 Y6 N! T% D
但是这个病的本质是真阳不足4 i" C; B" x3 D' U5 n: e y% m0 B
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹- c* ~8 Q- v$ j, Q
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
/ f$ D6 ^' L; y6 @, q3 T3 m: Z: l这两个方都是治标的方法
' k4 B( H" D% e: H- c1 k$ N( N在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。' r% n' n/ T% i) D: k
不然很容易复发。0 j7 c4 E" ~8 z+ R
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。9 a7 J4 {& j" E+ T
六纲：厥阴. T8 z* i9 W$ y$ n+ {
五证：痞
7 e1 H0 ]; e) x病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
+ \6 M/ U6 u, n/ |常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
* d0 t1 g0 Q) {$ |$ c0 F9 l/ [4 \常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。4 X6 C- ~! c l( B) p' T& U
讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
3 o% b% |8 J6 b9 q这两个方都是用于治疗胸痹( G1 w2 B" ~$ J) O
也都是用于寒热互结于上焦胸中
i; m6 x5 s# R* k0 b2 G是他们针对的寒热病机却是不同
) B4 B5 n3 u7 w9 W; L. l小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
% [9 Z0 F4 d6 s而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
, }) H) p" C/ {% Q6 A这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
4 U6 L W( R. W7 n! h0 |4 H【小陷胸汤】4 s" W) _- n4 b6 p5 z: m
君药：栝蒌实（寒 甘酸）4
1 w1 ~8 E- T+ z. K. z- K臣药：黄连（寒 苦）10 N, n0 O+ _2 e7 N) c# k
佐药：无
( ^. [ h0 w* N9 T# E2 L使药：半夏（大温 辛甘淡）4. h4 r2 V) Z4 E
【栝蒌薤白半夏汤】
9 s2 ~* v! T8 s% E9 `9 {2 Q君药：半夏（大温 辛甘淡）4) I- r; J# f: o+ e( p4 J; Y
臣药：薤白（温 辛）3 白酒（温 辛）# Y V" n; R2 J/ \9 z" y
佐药：无8 E- c! Y2 X6 Q6 I! W
使药：栝蒌实（寒 甘酸）4
4 ?4 O1 C8 |' q* V* o' R瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
' d0 h+ V5 @9 k% a+ Y2 b主要清除上焦痹阻郁热" ?! Y1 t) l& e
辅助的臣药是寒凉的黄连 V5 H" ~, K) ?
半夏性温作为使药
/ j; Y% X' L( q针对着轻微的上逆的寒饮* `$ }2 b7 z6 ]6 [; D! g- _
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
- ?' R8 ~3 c) p7 Q原来做使药的半夏成了君药
' C: s" E u7 d' J$ b/ w大力的温化寒邪，降逆水饮，
! {% A" `- h5 h0 h, U2 m辅助的臣药换成了温性薤白白酒
7 k; T% \/ r7 f7 V. u3 R6 ?; c0 [7 O$ k瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热/ w% ]& u/ r$ u n% @
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。6 k E* N7 C* L
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
; n7 n. N" H' Q4 g! W4 A. S1 h" N; [: c抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
) K4 F+ o& V) l: s1 g病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。! i& w1 F1 w' z3 k
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！2 Z! E S% j" K
下周由其他老师给大家讲课。
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狗仔卡
发表于 2017-8-15 14:17:54
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