2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
6 ~2 E, H) H5 U8 M+ b7 l$ P为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
; b  r) V* j( x, L6 m! |【栝蒌薤白半夏汤】
% _8 y3 d  z4 ^1 u1 o. L; o+ Y1 }- |栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
, z% X  ?$ M& T: E5 `, f. j  @+ {: r: u【栝蒌薤白半夏汤】
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
平性药：无
( |" E$ o! B9 L6 L. ^阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
0 e5 x. o: S4 J$ M8 m- X通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
  y  G! e8 q. ^  D! |  T9 n' Y【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
" {/ y" l" }4 O5 b臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
3 Y" }  X  @$ h' U- D) m    君药
' R& F2 d. p* \" `* p  I% `半夏 大温 辛甘淡
- _8 c( t; J: w, `- x/ ^, u《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
& o: c, R% Q# T- V$ _; W这味药前面讲了
9 _* H1 ^7 S$ X' Q& t大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
+ q/ W  P- }4 W0 P用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
% k3 `5 \& k5 T% T6 U  M一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
( N8 z; u3 E, a  ~6 F! q那么量这么大会不会安全了？
2 j7 |8 ~5 d9 U6 [! \6 Y这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
" c% e6 Q1 b2 o* |: ^/ R使药
1 u4 O) X' p* L8 P+ i, T4 `瓜蒌  甘苦 寒
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
: g. l$ J6 f) K! `# e: X瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
君药半夏政对应着这些病证
! |* @* v: a' h- P/ {# J  S# ^臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
$ v6 y% C( I, X3 V/ m使药力发挥更大的作用
0 p- {- Y  F' K( _9 ]使药瓜蒌性寒
" \! T  b; J& [1 D2 S能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
7 }- r0 ^0 [1 S- D' n方子所对治是真阳不足
: A' o9 ~: W* j7 S+ k' i' P4 ?4 h% J寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
2 b( c! h# X2 F4 x" T& d9 g$ I6 g导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
  a) Z5 C9 b! k$ K8 ]我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
* X. U- U+ o; G这条是胸痹的重症，心痛的厉害
# d* P6 y5 S9 }- c6 X; F1 ?痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
+ U3 b, x3 ~2 Z6 w从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
# o! F3 K$ Q7 ?/ {同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
6 _- n( v. e* I7 @  _! |# y既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
/ u0 j1 D6 o, H4 W% ^, c7 b要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
- [% s4 C' }: ~! t( o4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
. t( Z0 U- b3 r+ s8 i可以看出第4条症状比第5条轻很多
胸背疼痛没那么严重
那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
/ Z* e2 ^0 C6 ~- U比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
同时药量也有所减轻
& ]1 A9 J0 ?% X/ b6 Z可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
/ n, P0 e1 E8 \8 B  v/ }在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
) d7 @% x7 n, Q; ?7 t2 S但是这个病的本质是真阳不足
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
! S+ L8 V1 _) C虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
; Q. e3 l% t( [" }这两个方都是治标的方法
: y$ X. g+ F1 ~( z# q9 \" K; s在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
+ S  u$ {9 l9 t- c不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
$ i4 D9 K: k+ `& {( N六纲：厥阴
五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
+ Z; R4 |7 R) d" U讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
4 G" N* V2 p" I0 }) T8 D! m- N2 k是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
( O7 f2 e- g/ K" i而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
1 w5 K/ R5 h9 H, n) C  f4 [这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
- j3 A& f1 _: ?; r& n【小陷胸汤】
0 B8 `5 M+ T" {9 e君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
臣药：黄连（寒 苦）1
% n3 F0 M4 ~8 \! _! ~0 {1 j' M  S. F佐药：无
使药：半夏（大温 辛甘淡）4
【栝蒌薤白半夏汤】
- @* I/ A3 r: L2 y. I君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
, W" I2 `6 k2 R" w5 V, f. g5 {使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
% }/ s2 F( Z7 j$ _- T7 b主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
+ u7 N* q' G9 [; c4 r, o2 R而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
# N, o; q5 ^' w2 [% h9 W! ~原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
4 c5 w7 b' M  M) |$ x8 t瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
) ]) M3 {! B6 h$ a% ?可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
8 m/ y9 w( a3 y& h2 I' g1 d+ }/ J抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
% [, W: ?+ l" }' W病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
  D4 a' V, M/ D8 \% i: V1 z8 n! K; N好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。

4 E5 t* y: D, y( {

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
6 A9 Z; k+ z# R5 r. f: X瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
4 |6 S1 R- z9 O- N! i虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
4 S, }- N0 s/ [8 E0 G这两个方都是治标的方法