2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
9 e: ^9 d; G" w6 D+ H, ?7 X+ [7 k& J本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
9 S6 j6 r$ M* l0 M为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
& W0 f4 m0 O, s: j    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
4 J7 e! F  b3 ~: p/ L阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
' P% a. c; b8 w+ u- V* p( D( j平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
6 S* a- n5 X6 Q* {! `' F8 C通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
7 E: m; W) N* ?! i1 O( }$ O. b. B6 A/ }没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
8 P7 x# _2 d2 g9 [% A  V接着用四象解析法来分析方子
3 Y& V6 K) o1 k% c% m/ `- _0 O【栝蒌薤白半夏汤】
8 M, s& ~8 t  e$ ]' R& A君药：半夏（大温 辛甘淡）4
臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
0 Z: R; i, Y; ]' Q( k半夏 大温 辛甘淡
《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
7 X6 G5 x7 Z) g4 ]5 ]一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
+ c5 B+ {, u4 I0 j需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
那么量这么大会不会安全了？
这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
    臣药
薤白  大温 辛
8 w, l( D$ s3 ?. {《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
8 i- i8 @8 E3 x8 `6 b: e薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
  j2 k* `9 B) g& p- s) ~: l/ Y白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
瓜蒌  甘苦 寒
8 E0 F: ?+ X. z2 K; o# ^8 Z《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
) E$ r6 c, }! W! O( v# i全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
8 @- F8 D8 j* D* Q" i3 K君药半夏政对应着这些病证
8 y  W& u5 v; c5 Z4 ]臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
: U+ `. N3 x* e  \& u/ M9 L( f+ q白酒活血驱寒
/ A, D( M! W. m7 |. i使药力发挥更大的作用
' J4 `" G5 j3 q& O( @% t3 A$ b使药瓜蒌性寒
能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
- V3 ~5 O5 b$ z0 Z/ i4 x气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
, y* w5 P. ?, S8 o; S6 @我们看看条文的怎么说的
) t! @$ Q) C) P《金匮要略增补》233页第五条
8 V( ~% {# ~5 e6 i  x: B5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
! Z2 \6 n" }* M& w+ N# R这条是胸痹的重症，心痛的厉害
5 y* N2 K1 R$ [  d6 ]痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
8 k3 J" @9 o7 `  j2 `1 K2 g4 z从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
5 W* x; {& w6 d4 I2 w( W那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
8 B7 m0 U3 |! g  N4 e瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
4 T9 |/ K3 A* A) I要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
' J0 B: L2 ]3 p% _: N. v7 o. r- l瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
. h) f: C" A) D4 ?# _胸背疼痛没那么严重
那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
' e/ S% k4 f# u$ X3 m# V/ h比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
8 `# ?8 p; T: V$ |3 z# q5 f+ t2 Z同时药量也有所减轻
可见寒饮上逆没有那么严重
9 Q! \8 P/ o1 y- R! s" S只是寒热错夹，上焦气血痹阻
+ `/ J, _, j7 u& l+ @" _9 g在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
+ |# e6 D. j  Q/ b" W6 C但是这个病的本质是真阳不足
/ U4 a7 B5 T" j" P( ^! {9 R虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
8 p4 O2 Z9 X( d; u这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
, r% x6 d9 j7 i) q不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
5 S) y# y( u; F# F! j! k; \常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
, W( V) P- }( E& c- W讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
也都是用于寒热互结于上焦胸中
9 |4 x, e) d  ~8 g, B是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
6 W( A8 A4 E$ @5 t而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
* s0 k& t3 \4 T! w2 I) `这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
1 q4 o+ J( r% K( ]君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
" K4 X4 K, |+ Y) V/ B$ A臣药：黄连（寒 苦）1
佐药：无
# @* p2 }: O7 m! N2 s( z. G+ ]" m使药：半夏（大温 辛甘淡）4
5 `6 M4 B& s; A$ W% m7 G7 d; a【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
2 H# p' V8 v. }1 D臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
) O2 z. P) X. S; {$ n) ^) _7 P" u2 O佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
3 f  c& E2 ?. B6 i" ~半夏性温作为使药
+ L0 y" w0 f: S) f2 e针对着轻微的上逆的寒饮
3 `$ l+ z6 Q$ }6 L而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
' W1 f- ~5 N( m* z. B' c原来做使药的半夏成了君药
大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
2 ]6 n$ C+ `  u) `' u0 B, t2 @瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
* F: h. j! y& w1 S病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
  p2 ?+ @7 ]' k' G, e1 S下周由其他老师给大家讲课。

当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
! B: k! O" f) b: d5 B瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
9 H* \# G3 [" C6 h9 y$ S- k方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
/ h" |# w- Q% a4 `' @8 `虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
' D4 t2 m6 R6 h4 E" a$ s这两个方都是治标的方法