2017/08/09李锋老师讲解栝蒌薤白半夏汤

sunjianchen

大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
" Q' ?7 S, k) A$ L% f为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
, `- Y3 d5 Z, W【栝蒌薤白半夏汤】
栝蒌实（一枚，捣）6  薤白（三两）3  半夏（半斤）8  白酒（一斗）
    上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
! ]9 J. z# e) N3 c. S0 f先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子
【栝蒌薤白半夏汤】
1 M2 U6 p, L+ ?' J3 K阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）
平性药：无
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，
0 N% @2 J' |% Q2 j. @9 ]$ H没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
接着用四象解析法来分析方子
( d1 O+ d! F7 W* ?$ O* g* w2 u【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
5 o4 J* m8 u7 G+ W- r' d3 t臣药：薤白（大温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
    君药
半夏 大温 辛甘淡
$ J/ ~# N8 ^5 v) ?8 j# @( H《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
这味药前面讲了
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
在这里用量很大
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
' S( j3 G- J  p: H那么量这么大会不会安全了？
" [" w# A+ L: \# g( e( ?" C  r这里的半夏用的是生的旱半夏
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
. I6 }! v* L& v$ {    臣药
1 b$ W4 m8 \4 c/ V. a薤白  大温 辛
《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。
5 k/ R' t- A3 [! u白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。
使药
2 Y$ R  ?) k8 _0 _. _. {瓜蒌  甘苦 寒
1 |% I% D% Q3 t+ X2 u0 [《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
0 y6 k& @6 ?% s0 G* Z* ^全瓜蒌  《名医别录》主胸痹。
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
; _' |/ Q* v5 C) \- A1 W8 ?& `君药半夏政对应着这些病证
臣药薤白加强君药去水气
温散寒饮结聚
白酒活血驱寒
+ e- i9 [, L+ g6 q! X' E( |; n使药力发挥更大的作用
使药瓜蒌性寒
! \/ d4 l7 M# u0 p能去除寒热结聚
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
方子所对治是真阳不足
寒饮上逆上焦胸中
气血痹阻不通
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气
我们看看条文的怎么说的
《金匮要略增补》233页第五条
3 m7 Y0 C/ J) m4 S9 ^5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
这条是胸痹的重症，心痛的厉害
( a; d3 b" [0 W9 C8 ?痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
心中失养
9 |$ q, |# l$ k那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？
因为寒饮上逆的厉害
6 f/ r6 g" b8 A" A0 `逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
4 Y5 B9 N5 a! n7 d. A3 C! p既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
. \# m1 s  F' Z; R7 }瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
可以看出第4条症状比第5条轻很多
( S: v1 j  u" Z9 E7 J7 F( o( U胸背疼痛没那么严重
) S: [# I/ q- z/ L; E& e那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤
- o; O+ k) o( V* W! m比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
/ s# [. }. d- D$ R同时药量也有所减轻
" p5 G* n$ a9 {& T$ G! `+ [可见寒饮上逆没有那么严重
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
在驱寒的同时也要清热
寒热药几乎对等
但是这个病的本质是真阳不足
5 Z( Q5 k. W* c4 a. ]7 k' X虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂
这两个方都是治标的方法
在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
不然很容易复发。
瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
六纲：厥阴
五证：痞
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
0 M. {; ~& Q1 p0 l5 o! Z5 H) X! [常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
5 Z) F/ |, c4 }  A/ t! X讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解
这两个方都是用于治疗胸痹
! K% C  M- ?6 e& A也都是用于寒热互结于上焦胸中
是他们针对的寒热病机却是不同
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
: K! {2 u( H  H7 V! ~5 R这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。
【小陷胸汤】
1 g, A4 F. p4 b0 ^6 W君药：栝蒌实（寒  甘酸）4
6 s$ H. ~# p4 z1 H- t臣药：黄连（寒 苦）1
$ c- G: l- l1 ?2 I, @佐药：无
& v) I/ }9 j$ V, R使药：半夏（大温 辛甘淡）4
' Z9 G0 {7 @  B/ \【栝蒌薤白半夏汤】
君药：半夏（大温 辛甘淡）4
0 B0 ]3 X( l8 m臣药：薤白（温 辛）3  白酒（温 辛）
佐药：无
使药：栝蒌实（寒  甘酸）4
瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君
主要清除上焦痹阻郁热
辅助的臣药是寒凉的黄连
  n2 i% p. }5 Y; t; @& f1 P半夏性温作为使药
针对着轻微的上逆的寒饮
而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
原来做使药的半夏成了君药
* `* x* _2 M1 }1 U" n6 B8 G& J大力的温化寒邪，降逆水饮，
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
& P! a* V' A" `8 x, m+ I) N瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
5 b9 @- b4 }/ P9 \; K; l5 C' X两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
5 y  s" r7 z5 j) R( E& a可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。
( g! T( Z) ?6 H好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
下周由其他老师给大家讲课。
+ ]2 [, W9 x$ j8 U& N& U; I+ h

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当归

谢谢分享

wangjizhi

搞不懂原方条文的计量为什么和经方解析法里面的不一样

wangjizhi

整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
瓜蒌能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
( X; u$ K+ {0 s8 M1 q方子所对治是真阳不足，寒饮上逆上焦胸中，寒饮上逆上焦胸中，导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气

wangjizhi

但是这个病的本质是真阳不足
+ G6 x4 c5 v- N% x, g" E虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
8 L3 Z) l2 U) w7 Z, D/ a2 v这两个方都是治标的方法