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大家好，今天我来跟大家一起学习一下栝蒌薤白半夏汤，并对比一下小陷胸汤。; J1 ]& ~) o7 ?& B
本来瓜蒌薤白半夏汤属于金匮的内容是不讲的
9 U! S/ X8 E" U' p6 r" _为了跟小陷胸汤做对比，加深理解，那么在这里就稍作讲解" t5 t6 a) M& y% f( S5 J
我们先来看看瓜蒌薤白半夏汤
5 i7 o0 ~! _. g+ O【栝蒌薤白半夏汤】
t0 X' a: ]* q4 w! m) }6 Z/ g, Z! m# l栝蒌实（一枚，捣）6 薤白（三两）3 半夏（半斤）8 白酒（一斗）. U `9 N4 G. d$ H" u$ f& G
上四味，同煮取四升，温服一升，日三服。
- |- |1 ~$ q+ `3 {9 [2 S% V* |3 F先用刘志杰经方解析法中的三才解析法来分析一下方子) Q j$ k2 o. J/ o
【栝蒌薤白半夏汤】! |* w: j3 [ ]' ^- I+ J
阴性药：半夏（大温 辛甘淡）、薤白（大温 辛）、白酒（温 辛）; g- x1 C1 w0 {; o1 E
平性药：无1 W$ u" Z8 t# _, \) z% T
阳性药：栝蒌实（寒 甘酸）
2 z2 e! |+ j# t0 |3 b3 y X: A通过分析可以知道方子也是一个寒热并用的方子，& I- }" t+ Z" L3 `! a' Q4 T
没有平性药。对治的也是寒热错夹的病证。
. a2 B# _" v( ?接着用四象解析法来分析方子7 c l2 p1 w$ A
【栝蒌薤白半夏汤】6 g+ i0 T" J5 Z; n
君药：半夏（大温 辛甘淡）49 @& h: _9 R k: \, G
臣药：薤白（大温 辛）3 白酒（温 辛）
. [. Q$ k: z4 g }) ]; O佐药：无
( d8 ?; {5 k0 X+ u' I$ |- y+ X: F使药：栝蒌实（寒 甘酸）4( Y3 t7 H% G7 B7 x
君药: F U$ ^7 q# S% z
半夏 大温 辛甘淡
1 f: J$ Q) o5 K《神农本草经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
. p" d, q6 v1 P- _) }! ^这味药前面讲了3 E5 a$ h0 a( h J
大温，对治寒饮和凉滞证。降逆水饮作用很强" [" A: j8 }- a7 J; Q! J/ b
用于寒凉引起的水饮上逆导致头晕、咳喘、心悸、呕吐等各种症状
+ b {& y2 u- q1 [& K) m" N) N& [在这里用量很大* W3 f) G/ h+ H# J0 d+ E2 H8 M
一个说明这个病证重，另一个说明这里水饮上逆很重
" k& f# ~# {% T0 n0 k$ ~6 T$ P# N需要用大量的半夏来温燥寒邪降逆水饮
. V$ p' k; e; r" n6 u, }那么量这么大会不会安全了？8 X' f1 [3 [2 R% ]& R$ D* F
这里的半夏用的是生的旱半夏2 F! F& Y$ h8 D2 H
入的是水煎剂，煮熟后半夏的刺激性毒性就没有了。可以放心的使用
, X9 X$ J2 g, _+ I8 [$ C1 [ h 臣药
A; p& i; c7 u q薤白 大温 辛
+ Z; r- g) g% u: L( o6 F《名医别录》除寒热，去水气，温中散结，散水饮寒邪。) ?0 Z" g) Q0 w
薤白在东北那边又叫小根蒜，能驱寒温阳通痹结。7 B$ C0 }) P, h+ ~
白酒 辛苦甘，活血驱寒养胃气。7 P5 G" j% E! l W; ?8 \
使药) ~1 v5 b. r, Z/ l/ R: ]& u
瓜蒌 甘苦 寒 }# G# S$ d5 o( i5 U# {
《名医别录》除肠胃中痼热，八疸身面黄，唇干口燥，短气，通月水，止小便利。
8 Z# o3 X1 v M5 j. E& Q% R1 H全瓜蒌 《名医别录》主胸痹。- E# a o4 C( K8 X0 k) v
瓜蒌清泄上焦实热微结。整个方子寒热并用，以温阳化气降逆去水饮为主
; l4 o( N4 B. C3 x+ s3 g" s! i9 w君药半夏政对应着这些病证2 g7 u) l4 } d9 q
臣药薤白加强君药去水气2 ~8 I5 H0 y$ O/ N" Z7 e# _
温散寒饮结聚5 S4 m1 ^: s. w S8 h( B+ u
白酒活血驱寒- M9 Q2 G$ b& ^/ R! t
使药力发挥更大的作用
. _ m: Z) a7 @# q8 f+ H; O使药瓜蒌性寒
0 G% b5 H" `" W能去除寒热结聚 z& E0 z5 g1 m0 J0 r3 Q3 s% U5 ]
能去除寒热结聚,上下焦无法沟通的郁热
/ R' m$ o" t% ^; l1 h$ D, Y方子所对治是真阳不足! M4 y/ [' }/ P
寒饮上逆上焦胸中6 V* U+ |/ F7 X7 {
气血痹阻不通3 Y6 ] L4 v1 h/ s i/ E0 n* i9 B
导致的各种胸痛胸痹、心悸、短气2 x) P- J, }4 X" ]- c5 M2 {
我们看看条文的怎么说的: L a8 z' ? k% Q) a% i
《金匮要略增补》233页第五条
5 [' ?2 J' D7 ~- I: r ~/ w' V5、胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。
- L: D5 c3 V, J2 k& B( ]& k" K这条是胸痹的重症，心痛的厉害3 d- a9 k b) `$ E+ o
痛的都不能躺下了，从胸前到后背都痛，类似西医的心肌梗死了/ f; x' P7 V- s% s5 o6 T: [( y
从病机上看，是寒饮上逆结聚胸中，造成气血痹阻不同
& h' A4 ^8 X. R1 B心中失养
0 U ]0 R5 Q; q那么既然是寒饮上逆为什么还用瓜蒌寒凉药了？7 v( F; E/ c1 C3 L! z: A# Y. [; {
因为寒饮上逆的厉害
) I( z% F a- v( Y+ b逼迫的上焦的阳气不能下降，郁结化热。1 h- X. V. P" M0 C+ L2 h
瓜蒌就是清理这么一点的郁热的
6 H* T1 X3 ?& O! M5 Y* \同时瓜蒌也有去除胸痹的作用
9 b1 W$ v2 D p. v既能去除郁热疏通痹阻，还能配合君药调节寒热沟通阴阳
5 s; `: |1 {$ O6 b5 [/ P* ^+ O要理解好这个第5条胸痹重症，必须联系第4条胸痹的轻症，看看是怎么用药的？
; S! U, e5 }" d' z) O3 t7 C4、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。
) K* _" {! S$ ^1 e& L, `! l2 X瓜蒌实（一枚）、薤白（半升）、白酒（七升）
0 z( g) ?* A+ v P$ z9 I可以看出第4条症状比第5条轻很多
1 ]) B, j$ C" }胸背疼痛没那么严重9 O) P) o1 `5 a( `
那么用的方子是瓜蒌薤白白酒汤* B. ]9 d# s3 U' q/ W, f' P' A
比瓜蒌薤白半夏汤少了半夏
* A! }1 s) x7 b# ], A( ~" J" |同时药量也有所减轻7 [5 F# v8 Q X
可见寒饮上逆没有那么严重; C% ^3 o5 q" x5 u
只是寒热错夹，上焦气血痹阻
- k, X9 l' d/ G: V% S2 D+ Q在驱寒的同时也要清热; R1 E: z7 D2 ~5 ^9 n
寒热药几乎对等4 ?0 z: N+ h% p' W. q4 }5 L/ t( c- _
但是这个病的本质是真阳不足9 n" H/ k7 w5 j2 B. n
虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错夹
& U/ V6 D+ w' j, @4 d. E虚寒水饮上逆，导致上焦寒热错杂' b( `- v8 }' Z0 Z" m
这两个方都是治标的方法
2 o8 V, f D) N& L0 t+ i在症状缓解后，要治本解决真阳不足的虚寒问题。
! ~* w: c' Y8 e( _. D' t不然很容易复发。
0 j) p6 k" A# Y) e L- A+ D2 ?' K瓜蒌薤白半夏汤的症状与体征。
8 \( t: [% x+ s7 S, U六纲：厥阴
( i: u- s" M) N$ l$ y五证：痞5 c+ w' c$ r! ^ g9 v$ f5 E$ }4 ~
病机：寒饮上逆寒热互结于上焦
6 B d* h$ u* x) P' I: [& h i常见症状：胸胁满闷，咳嗽，喘息短气，心痛，痛引胸背，不能平卧。# _0 g$ l# k! z" U9 d" f' v9 D
常见体征：舌体有齿痕，舌苔滑腻。脉象沉，细紧。
( [4 P+ v& p& L4 j. G6 k讲到这里我们要把小陷胸汤跟瓜蒌薤白半夏汤做个对比以加强理解6 |6 Y7 t9 H+ i% E. N
这两个方都是用于治疗胸痹/ k/ p y4 Q1 F& v, |9 R, o2 F
也都是用于寒热互结于上焦胸中! z% `* h, @' G9 S2 u
是他们针对的寒热病机却是不同& d# ` B: S. }
小陷胸汤是寒热互结于胸，以热为主。属于少阳5 e# u2 v& N3 Y/ w& @
而瓜蒌薤白半夏汤是寒热互结于胸，以寒饮上逆为主。属于厥阴。
% J, F* p5 y/ `; f这一点我们从他们的君药使药完成相反的药性也能看出来。8 E# p# {. f3 X
【小陷胸汤】, R& B& G4 ^1 ]5 }5 s. N
君药：栝蒌实（寒 甘酸）4/ f2 T* q. n3 O$ V0 ^
臣药：黄连（寒 苦）1 C" @3 z2 a5 Y9 Q3 D/ Z1 B& [
佐药：无7 @) A2 s B, O! ]1 G
使药：半夏（大温 辛甘淡）4$ S' b! G6 j; I5 s
【栝蒌薤白半夏汤】- E+ R+ m7 Q7 L# H) S0 t# a
君药：半夏（大温 辛甘淡）41 I& B; C* r* a }& J p1 g
臣药：薤白（温 辛）3 白酒（温 辛）; O2 v* m! u$ Q; N! n# ]
佐药：无. M) L7 {2 s- f7 ~3 A% t
使药：栝蒌实（寒 甘酸）4
' b* l7 `6 m8 S. r. @) T% Z瓜蒌实性寒，在小陷胸汤中为君! ^2 [6 D# ?8 d9 A# i2 M3 n9 ~, y
主要清除上焦痹阻郁热
1 ]; c. K5 l' z: t) l$ H辅助的臣药是寒凉的黄连5 t+ ]5 r' ?0 N! i) X) H1 n) D
半夏性温作为使药
( L3 U; q3 `1 S8 j针对着轻微的上逆的寒饮
& d* U" B) K" l6 d8 h+ a( C4 W而在了瓜蒌薤白半夏汤中，君药使药就颠倒过来了
3 {) F9 U( T! S原来做使药的半夏成了君药
6 A0 f5 t) X( `3 D9 A, [大力的温化寒邪，降逆水饮，$ @- E5 @- e3 x# |1 u, m
辅助的臣药换成了温性薤白白酒
4 d( D6 z6 K9 B1 p瓜蒌成了使药去除痹阻的同时清泻轻微的郁热
& r5 R/ U* y- G8 a4 W0 R r" C两个方子对比的重点在于：同样是寒热互结，根据偏寒偏热的不同，而君药使药的互换，就产生了截然相对的效果。
5 E' N5 {8 S' o可见君药使药在方子中的重要性，他们直接决定了治疗的方向 l% {: |( N8 A& j2 p" V
抓住病机的要点，熟悉方子就能做到方证对应。
" s ` h# r9 y/ C5 K病证的分析只能靠临床多实践了，熟能生巧。4 {( X A- y- p
好了，今天就讲到这里，谢谢大家！
% V9 z9 I# z8 r; H下周由其他老师给大家讲课。. i. l4 u: \4 d# h
' C4 G1 O- s7 Z2 g) t$ J
& E4 k$ G/ Q, n" Z |
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狗仔卡
发表于 2017-8-15 14:17:54
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