2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
. t) K" w. V+ ]$ Y3 ?( G# [, e刘志杰经方解析法
三才解析法
& P" b* x+ O% W) ?+ Y+ i" P阳性药：附子 细辛
3 M& q7 w: U+ e" }+ G1 J平性药：无
阴性药：大黄
& r6 q, T. Q, C$ X* |# C, s; w四象解析法
君：附子3
8 n; C) I1 V$ Z  g( u) k6 N, n1 q5 x臣：细辛2
佐：无
; o$ \/ `+ X3 w: Y7 M使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
+ _$ G, D$ l0 [% g# E8 V: m附子 热 苦辛
2 l1 u9 Z: P9 \+ Q* f《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
3 a+ p  X4 ~* H, Y$ ^) a& |可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
4 a- z% Z! |* b3 A5 l少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
5 T) f( t3 z$ o! J& W0 M臣药：
  D. R, Q3 ^2 q2 c细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
$ |6 @1 U! T* i* Y( o  H# x+ ]《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
8 v) t( E5 E, x: @% ]. `细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
; c' l: i- N# y9 N6 {治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
3 \2 f9 c3 d: Q6 o& x7 j对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
% ~, P$ k- z1 \1 w% x4 C关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
1 T% G6 s! l8 j1 a8 E5 F如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
9 u  E* J3 u3 m5 A- `) S' j大家可以放心使用。
* ]' g" V1 E6 G! [% F3 x9 w" \1 P使药：
' P4 S, V- h: g* F2 Y; T大黄 大寒 咸苦
, G; ?: F8 E. G* c4 g/ A( _《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
  I+ F5 [1 s, h. b& c$ v6 E大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
6 y  |3 D1 c7 {" y从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
/ p& K8 E8 \' ^& h' `麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
- D! z( ~! Q& ]; S' `5 p0 A上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
2 U7 E5 q3 g0 t; Q& G出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
0 v, A+ s6 V0 N1 Z麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
& d: k! y; ~5 Q' J% A+ }7 t; W五证由滞证变为阴痞证。
9 h5 H$ Q& G8 K3 ~$ J; y患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
! B9 a( F( z9 s" `! O在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
1 \9 I# Z- E* W2 }     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
  Z0 b5 @% ]/ q2 F/ H$ O: O: q5 u君：附子            麻黄
/ h% n% s( H/ A# h( m臣：细辛            附子  细辛
/ e' V; p  u7 Y) [: K佐：无               无
使：大黄            无
+ p2 K6 P0 G- h( j6 J! F我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
" Z$ {- J1 W" C4 _' e, d哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
  e0 y5 N/ G' ~5 H脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
# w( p& j& D( k; S" p! ^8 J# D病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
3 r, T- ~0 @  s6 D5 e, K这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
+ c+ F" V: g: ^$ |胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
( Q$ Y, [# \$ _" J# }! ]另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
1 y# E- v, m. _0 o5 p肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
  ]4 l4 |1 H- m  c3 k9 @# Y大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
3 {* F4 U! O9 l6 s2 k大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
4 F- n7 b3 P0 n8 y  J" ~; `只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
7 A( k4 g& l. G( s* ^! H大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
" m5 E9 ~8 p- w& Z% }并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
) m# A6 K, R0 L, b! h2 m/ i再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
3 F$ `5 K' ]' _1 j; X# E" v如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
9 s& e- {. c- e4 |6 Q5 m这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
" g4 H4 ?' }# P) |: m+ J2 }六纲：少阴阳明合病，属厥阴
  K6 O3 x8 g& F4 a, @五证：阴痞证
4 v! U1 b: m8 u0 m! K5 b主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
9 }- r2 n4 U, R. L体征：舌苔白腻, 脉弦紧
/ a7 u4 H, G8 r  \: M在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
- [, ~& J+ e- r& M/ `; x, s! c中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
+ C: |. d3 p) h5 l4 m4 H; ~平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
- t: j3 t7 l" Y" E复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
( r  w3 O" c5 x0 m- c% L下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
# V0 W% ^2 a2 I0 O0 d: p$ S1 j, f1 ?血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
7 o4 _+ n. d  D4 l, P% R9 a冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
) B! K, P' ]# L" P五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
* P6 c1 F- A3 V  O) e群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
) z% G7 k' ~9 {  @治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
( F9 a9 w" g2 s! A4 V, W' V) Z吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
7 t( F2 `1 H$ y7 ^! ^吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
1 C7 ~4 D' ^& y! @2 ^( f9 f( ?; {% o    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
4 g# E' [, ]8 d8 h4 q  N( z& n2 k桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
! K' y% x, Z# B: \* ]) `《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
! P: G/ _+ |/ l8 ~  F  D! b4 q蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
3 ?( ~: m+ ~  f+ {: }+ |% H# \% [蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
" b- \% v; o) d' A! }白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
! e& ^$ @, z3 R1 l( G( D4 ?《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
1 _+ Y  f8 v) Z/ ]2 L& A大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
7 j( O" l7 S' R  W) a4 V$ r《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
' J. f1 ]; }! F$ n# z. ]5 g$ U2 d  ]乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
+ m6 Y, s6 ]) x. `/ O; ]刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
* B! s& j2 ~! x1 M; e% V舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
6 `* H+ u7 {' U- u五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
2 p6 ]& U2 T- Q方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
) M' ?9 U: E% U" M. w  H0 @处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
* d5 C' q$ v9 O# F. u! m# \: i刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
" K" E: @( L$ u7 K: \患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
* K% r. {" C9 |, @而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
1 R, D+ i3 g) \9 X大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！


2 _: e  B, Z, h  K" G5 J

江河湖海

2 i6 w2 s. K4 f+ y, g, d, A+ f

当归

学以致用
* `. p- L; ?/ X9 e- }8 u- C

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
* ?- T- I" w! L7 k比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了