2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
2 K1 p% n. o3 F" m我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
  e( G( j, d1 C  F7 }【大黄附子汤】
% x- V- }) k7 {: i6 J9 u大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
+ O! E; G: s7 w刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
4 t9 [" r2 q& M8 b四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
4 x9 K" Y$ a$ o0 H佐：无
0 L. U2 q8 Q4 Q4 A: ^使：大黄3
9 v) ]1 h& w& y0 Y, t0 e( ?我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
6 t1 x* L7 i; [《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
, p$ [) O# {2 ~附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
: y! e9 }/ W# i' x少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
6 a/ X1 X1 d, E: o6 D% k9 ^臣药：
8 p. u. y5 ~; D6 X细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
2 G" l* w* p( K  A6 t《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
$ L8 b5 P7 u# K# H细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
0 j! v; @: d' J- |+ P  k4 v$ b6 h治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
5 |5 |/ {' M. ~2 U中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
4 r2 E8 K9 R! P; |+ {4 X+ b细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
/ e; P: A3 p1 `0 T8 m3 _7 k如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
5 y7 P- n) _7 A: f/ i大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
  l+ x( H' [5 ]7 J大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
/ L  V7 [# X3 g2 X2 x( q# _! i1 J大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
( q, z+ J. a; ~# d* v' @; K从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
& O& G) b/ Z8 R' d" T麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
+ @$ t. x) l3 w& a5 ]/ }  R麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
: M) P$ j  h) U/ X; G出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
3 C9 G" Q- e1 K/ P  Z而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
8 M; {% G; j: O' d2 V) j五证由滞证变为阴痞证。
" x% {! O1 F% E% L: h2 h患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
- ?/ U, Y( L- V+ H7 V脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
- A2 X1 }+ l$ S君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
7 v7 y- c9 }8 u+ c8 e, a3 G使：大黄            无
) G7 i$ p& A& `& E- L* q: l我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
' Y' w! a8 z6 i" S  I4 g) u胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
. s* E" n! o& A% Q$ F6 T1 c' k胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
& H. ^( b( {  y3 a哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
3 }! p4 Y; U/ N寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
% y. c! F# r2 y# k这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
- D2 v; _  K: I; N! q肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
7 o+ ]( k# D% x. H) P1 X# ]肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
8 V3 _( C, j6 r( v一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
) H' x& |$ }3 R0 M6 C( @. z. [只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
/ Q8 I" k8 k+ e( p) x$ p; D$ i! ?大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
! n$ y0 R' s7 F4 ?. V1 K并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
$ T; w& }$ k2 z- J  |. j如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
% ]' G$ Z' M$ K5 Q5 y$ Y$ Z这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
" M* D6 e( d& H7 p" u; O五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
3 k& c* o: t" A7 C$ I0 [在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
8 p; F5 N, v( |中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
: a1 ?" l1 I: I/ ?患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
/ h* y) w! Y9 r8 R4 L舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
+ c4 R+ b) }- T2 J" p% R/ }触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
5 z' v- `8 |% r% R下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
% p  c2 z! T0 M( _' v6 o主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
0 P" `# c7 b% ^我们分析一下。
! M: s9 Q. N( ^6 c$ E饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
- W: |6 k( Z  e4 u) ]- w# H便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
1 B. B2 `2 ?- t( x六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
6 J9 W! |/ @5 L. A- `  q五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
9 d4 G2 k" t" g% [: o6 h处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
% m' X# r' p5 Y0 i) Q; M群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
& m; X7 }% C- \# L0 O  h6 a乌梅丸
0 O1 v2 Z  D" O% U) [/ w6 f乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
9 I5 |. e' \/ Z$ e% U9 q9 Z上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
# z: X* o& x3 i5 i! ]干姜 热 辛
* r* t% \6 B% f1 U, U6 ?《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
6 U1 I4 @; A. g) M; S8 B3 L. A4 Z吴茱萸 热 苦辛
6 b* n7 G7 [/ S% m4 ?: F   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
9 Z/ c5 w4 [- |桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
6 F. ?3 l2 C5 T% f' ~8 h9 h' ~$ M, O   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
' v' B8 ^& Y/ \2 x) ~) |桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
. V& ^) K4 p3 o3 ?/ L桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
# E7 i$ K% Z8 {9 F《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
* s, |$ |3 d# g当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
6 L$ o  t8 Q) S+ ~; _0 p1 ~   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
4 H" B6 V7 w2 Q5 d5 c( n2 I佐药
5 h* B7 @1 v3 l5 i, @4 Z3 i大枣 平 甘滋
7 Z0 ?9 u+ x$ x/ X《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
* i9 m* o1 g) J0 Y8 }# w黄连 大寒 咸苦
- `; O7 P. W6 S/ X  L《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
+ m* X# I4 ^8 \% Z* V" U5 t二诊：2017-6-7
4 ?/ \5 S, ~  Y" |$ E( d: l刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
1 E+ S; f, h- i+ o. _/ {' G( |% M六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
4 P2 v7 @! H+ R! `$ ?' ^* \类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
! o' ~9 }! \+ K( U" n$ ]本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
" k" W% j- i# y6 t- U. B缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
3 B( S, z# T& c# G; C. `而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
' s% |" P0 x: f* g大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
# N# H- a: a1 u4 ]* k; @
1 I+ L9 C( n" @* ~2 x
( G0 q/ w0 |* q1 X

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
& @  q* ]' D. [# N一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了