2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
1 W! G/ t0 B5 c4 o【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
$ h3 B% {2 y5 i' T6 j4 ^! m刘志杰经方解析法
- ?3 g" t* t+ @: ]) V( _5 E三才解析法
  S: E# j5 X, l* D阳性药：附子 细辛
6 @  ?# @) H3 @' `2 \7 `- J$ k8 U7 e平性药：无
/ Y  b; q+ P8 _0 E阴性药：大黄
2 ~8 l1 F/ S/ C  G* X6 S四象解析法
# x+ f% }& s: J君：附子3
6 ]5 N( {8 h) U& U7 v) W臣：细辛2
. E: p/ E& p# R2 u佐：无
使：大黄3
0 ]( r2 Q1 I2 ]我们看看各味药的药症。
% g1 |# I6 ]7 w君药：
: b  O- N! Q  t* S, t% |" t" w* P附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
0 Y/ Q; e9 b* b( C& Y. W) [附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
& I+ |2 ~0 ^& s+ `少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
" c& b8 x7 @# t4 g  o( ?" {0 b臣药：
细辛 大温 辛
3 O4 Z! a8 G0 b3 w, l8 T《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
; Y$ j, @" T, }# r4 V对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
7 m* K) X0 O, @关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
9 x4 R! C; ^# l7 E  U咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
. b3 ]) b$ Q5 T9 _* W1 F5 Q! a使药：
" ^  N2 W% r  }大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
6 `8 F0 ^% Y& b& k+ @  ~0 z. S4 y大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
: E9 D4 V$ {8 K, h2 b8 L大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
0 V$ j! q, v! f9 |0 f$ @- _# c) i从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
4 g2 B+ i" k1 h& [% U; e% [" I( s- y. K上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
. O( J) X& r+ T# H. L) r而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
  n9 a5 t) t( y因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
; T) N6 I6 l( c$ p* d- f五证由滞证变为阴痞证。
5 F# |9 f" ]4 r患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
) q: S9 ]  X5 p     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
! Y( c6 l8 m# ]$ r0 ?& ^佐：无               无
- s+ a$ k3 I$ O- o1 b0 u2 M' K使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
" t) F0 i8 P% K- w1 p" _. b胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
+ {7 N: [: g% Z. q, e% E“单弦为饮，双弦为寒”。
  t( x9 g/ I# a/ u# g2 F. `脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
6 k3 [, M2 n! c4 C5 z( p病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
: f6 n# X) f$ l7 \6 d+ T% M: t胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
# Y. ~; {) ~4 v* t' ^# l5 _- S肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
' g- n# O* n% q1 ]  d* D肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
9 }. p  u0 `, m, b. ^2 T1 }大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
8 s2 R+ l( K& A& V一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
' Z& o9 u" `0 \) i即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
5 U" e- p; C( W总结一下：
大黄附子汤证
  o" ~% {7 E1 T2 ?# M8 Z5 _/ r六纲：少阴阳明合病，属厥阴
. V5 m, v. ?7 m3 c# n4 d, @五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
3 n# f& i4 \& R; Z) j" g( ^' m& G9 C在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
6 k* h/ i' f8 Y/ w3 T, I- p中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
/ E- h9 H0 ^1 K4 A! m: p4 j: L/ j患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
( ~2 q7 d. O6 @$ Z3 o( @  Z饮食及二便没有明显异常。
9 q* Q8 i9 n, S, C5 F, ?9 w舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
8 H" R, Y! c& J& y9 P大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
( _) d1 `* T9 h触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
% Q7 }) D% i3 q% w: F王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
. o  o: K" q6 Q, ~5 }主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
# a9 s5 m9 s+ h1 |0 z7 Y# ?. l* z刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
8 z5 h' Y( Q; k, `1 p! x8 z血压140/95mmHg
3 @1 `/ i9 t; j+ K. l! E+ X) `我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
2 m; K2 v% N* L7 Q6 [$ O, }苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
  y& g9 V0 B5 b' y" ^, G( u- s' \五证：阴痞证
( c  t) C0 [. k" j3 |& t类方：阳旦汤类方
; S  ^% x7 i' Y( K方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
- e( I/ y9 f5 T/ Y! q群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
* z  `& J* N1 C: r, n. Z+ J乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
# X' S" ]8 F! y3 D乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
) i8 U; B" E7 m5 [! G君药：
: o3 a7 _6 Q1 [& p# Y干姜
干姜 热 辛
, t( A6 L& `0 ]《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
3 y/ L/ u9 A/ Y, T1 y( N干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
3 M7 v& }  ?% z$ C1 g  V4 F8 s臣药
# j  u, ?5 n0 {/ U8 j+ _吴茱萸
) V! @' L$ X* h吴茱萸 热 苦辛
9 _( F* q2 S% M) @, ?3 X' i% {$ ~   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
7 O4 o7 g' ~" Q# b) G5 }0 o( l3 q降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
$ J( E) Z% r0 H( U8 a! w吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
1 |6 m( B/ H+ N6 V( V7 x- T# j    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% r* C6 Y/ S; G2 a! L2 z3 O桂枝 温 辛甘滋
  Y( E: }  ?: r1 L    刘志杰：治伤寒中风。
" |3 g1 U: V' S0 K8 u   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
' S" m9 `5 b. ]《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
( D4 {6 {+ g0 m2 s% L6 V7 U蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
; U/ B# h7 |' F# o# X5 M白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
+ E) ~' I, q7 l, J9 H% |" Q' H$ A佐药
* J3 ?$ d$ `7 h+ U# i大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
0 [2 P8 p- b. c4 C大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
/ o+ i! D/ o* }! S& _' G" o" K乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
; W& i5 j5 v5 M& L六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
9 u8 W# Z; Q3 B4 F% X. T* S类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
  c" }; ~% X7 m3 h$ f处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
" C. ~/ x' `3 [$ I, ~- i" z$ O2 s舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
4 [* {2 v) r1 i) j6 K乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
8 S/ m- s5 j( J, W+ q本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
. {1 }6 U1 [, x( Z" D# E缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
) p. g0 v6 X7 w- o- @, r而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
8 B; m4 X! z, q; _! Y+ b4 w+ j- E

江河湖海

当归

学以致用
4 z; V% F! c$ o# U

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
1 z( Q' P; @3 W6 u一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
3 a: @9 `, J9 r. |% _+ T+ j只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了