2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
- A* X& a1 t% n) y0 ]0 {9 M$ Z: S我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
! g' f  ]3 K; I5 R大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
6 C! s- }2 `) T) \9 d+ `# |$ s阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
% d* Y: F. {# w9 Z) L四象解析法
5 ^' S% r' _# S0 n& H! d8 v- l君：附子3
/ n- [. {  f6 _* Z, b臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
8 X7 A  ^( S5 e" P4 h我们看看各味药的药症。
" o* C2 g+ _% z( r, Y- m君药：
4 t% r- N: m& N" y+ u5 L附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
. A! ?. P1 ]6 W: V附子温阳驱寒。
! H4 V6 R. M1 `5 Z. p) h1 X1 z可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
& ^# w4 `2 L' K! ~5 v5 i4 n( _9 `少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
; l( i- P- E  o1 @7 O臣药：
0 k* ^* |+ ?" ~8 ^$ b& [7 E细辛 大温 辛
2 w6 T  P* a# C/ }! L' Q《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
; b" G# E7 _+ K$ }) M* O1 g, T$ N《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
; y* x& P! k& }/ d细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
) L& O. `8 ^, _: D; q- ^6 G治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
: ^9 {2 n- }: P. I! {9 t0 W尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
. {: a. j& r- X: l& D咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
7 V9 ]- D, f- ?& a大家可以放心使用。
使药：
- m$ Q0 @" J$ p大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
: s( i) b7 i% W. P3 t; l麻黄细辛附子汤
+ _5 ^, [2 h) s# J, y8 {麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
8 j6 j  _5 G6 A$ z* X: h3 B+ ~! t, S麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
9 }$ |* q# l% Y出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
& \! L( H3 e& N2 ?麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
1 ^% A% u" t0 E( q3 h* k" Y: {8 t因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
0 D$ C% g6 o* t% P/ ^4 E( |五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
) O  F2 B+ G# A- Z在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
$ J6 y/ e4 H9 j: W3 x脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
6 {/ D& \$ Z; m) P3 u君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
2 R# L4 b* R2 h+ M( `% {佐：无               无
使：大黄            无
4 M) @: b. x% t& ^  }5 ^! D我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
; p; a3 R: r" r3 Y2 Z- N, W胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
9 g6 i8 V: X$ [9 a( c5 K" V胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
9 a) `1 Q, X6 @3 t2 E病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
) S) u2 Q- E$ Y$ w" X这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
. F3 X1 j% ]- r. G! h4 m胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
' J1 Q2 g  c( Q& U* W7 ~/ b+ M肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
, s6 F& X/ z' o! C- ^1 D  _) K大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
" g/ D' G* L$ `' ]! j大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
/ k( X7 t# x4 @) ?, W比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
' F/ {( e( p& n& F3 Q只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
. T; S' Q0 H, J& }; S并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
) U9 ^3 N: @' m; f! J0 J. X即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
. G2 O- L) h( @. T这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
% U; r& b% g, H  L! ~  k9 l  e大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
' r7 n8 |" @" B5 `4 w主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
# Z4 [3 S. N  G& g体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
) j2 D" x9 ?4 W# F7 J患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
( p9 ~7 w) Z; N! ?平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
0 \3 q  P$ M) e  {5 M# o舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
- j& \; L+ k+ }7 @6 X- Z1 w/ B- O大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
1 h7 L: U1 o; o+ L/ D# r; I王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
1 l1 U1 `! R% t' x主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
0 Z+ `( r* Z7 |5 A, Z" Z刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
5 I% G, x: I: u& j/ W血压140/95mmHg
  t! Y( W, B" |- Y! C我们分析一下。
, v4 }$ d4 Z$ M; K3 [& v饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
9 C+ R  G' ]8 \7 J* _! ]冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
9 ?# L" j% J" a: P6 ^; K3 d1 @; C: i五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
% u; k) x; O( R3 L# H1 S7 b处方：
& A4 p* @7 B9 R乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
/ O+ _# Y( B8 a$ `* O群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
0 S) H" m5 ?7 ]2 a3 m5 S治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
& A0 J: O( B3 ~$ Y乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
7 F( n- a% p/ _0 y3 ]上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
# U# t& f/ T1 f( a  r君药：
* |: [( I: Q" H7 s( ^干姜
( \9 i! ~  `6 ^) @- i干姜 热 辛
* {) R+ M6 _& g. }" [1 M# B《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
/ x& \- \+ L1 y3 l干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
% `, R4 V. l9 ]* N& E" @9 V% @吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
/ O# G5 K) P$ T8 C: g# X/ S吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
% K9 K( Z9 F* T/ Y, v8 U4 L吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
+ l! Y: x( W- {4 `, O, Y桂枝 温 辛甘滋
' y4 Z0 L% n! l' \    刘志杰：治伤寒中风。
  h- H& r" g: U: L* }8 U8 T   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
" O3 n# i) o( w桂枝 温 辛甘滋
2 \! e9 u7 ^  e; c2 x* P+ E6 Y& H    刘志杰：治伤寒中风。
9 u  \5 o+ J, _: o3 H   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
5 t$ r9 e) O; c+ l2 ]当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
$ q1 ~" N" s/ X7 m; L0 |6 g# B当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
; O$ L2 ]* D) W$ `0 v蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
* j3 q  y5 M4 _; d8 O6 }# K0 \《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
8 J4 s0 w3 A  |$ R. O" u$ ^: g- z4 Z大枣 平 甘滋
+ Y: _. V1 v. m0 l) X《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
7 y9 U' m1 C5 \8 S& h9 G大枣甘滋生津，固护中土胃气。
& t. {9 d9 z9 p! R1 k使药
3 [+ r4 s7 p" Y) l6 S$ T3 s黄连 大寒 咸苦
+ y- w; ~: r! |8 k9 [" |《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
: x' e; D3 Y' h/ f* y4 |/ |* E黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
0 e* l/ ^/ E- t  D# m乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
3 G( _2 s, Q: `5 T# @二诊：2017-6-7
# }; A, x( e0 a( M( u刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
% W3 D; s5 u: E. m六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
  n3 U/ _3 X& i6 Y/ S& }* r方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
& Q5 g) G- e# e; {6 i处方：
2 O  k3 P) y( |) S7 C! `乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
2 P4 S  `2 f% C* C& H/ E; W三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
' I! e* N" }& ]& H6 F舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
/ m( U$ @2 y3 X" u乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
8 T# l, w8 p9 C; @( B- _本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
# A& s. V9 q$ i; a5 ]患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
% k3 Y( k% E+ A+ Q% H6 X5 z) P大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
; |' w! e3 `, D& w

% F3 q( ?: o5 h4 z7 o/ y3 ?: c, R

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
7 [8 p) M8 b0 U) l( z( R一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

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去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
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学习了