2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
. G2 Y9 w; n2 ~) v/ T, f【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
. i) x. f8 Q/ k: x/ H& i- m上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
- J" m- Z$ b& e! H" X3 ?" C刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
5 ~" N+ W4 C  m; u0 m阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
: T" _8 w4 O8 D  {臣：细辛2
佐：无
$ f% T. N! H. O: e+ V; C使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
2 x; Q: e# E" z, T  ~: y《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
8 w- J8 s% p9 J3 X7 V$ A. T4 O少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
6 T8 @* }8 |/ K1 u5 F1 M《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
% N! j. i; d& ~" b  R& p+ e8 A# E细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
# F* D3 @- o& Y4 J/ Z( i治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
. e; R% T0 N3 ]. |3 l  [+ v/ }对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
! B  o+ E$ r+ r1 j& i关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
6 J: M- k  e2 U* _咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
2 s: k  ~1 i* J4 O8 W$ {- a9 D/ d! d中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
1 X* Y! m$ n% N9 G. D: [5 ]" _大家可以放心使用。
$ G' x. n5 r1 T0 }& F! A5 u使药：
% S, b" l# r1 Z3 ?5 ~/ O大黄 大寒 咸苦
8 F7 z6 J# `  e. l) X' @% ~7 B《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
' U$ @& o+ Y$ T- X5 g& L! `( h从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
9 G  Y5 t# H+ p麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
; I0 R  T4 G* E  J8 d% }而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
' o. w5 k) m7 a- R- ]( e( Y. X麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
, S% M0 h$ m4 P+ f患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
  S9 y7 ?! B9 k- c& k在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
* K0 F& \; |, V/ V君：附子            麻黄
/ \: A7 K9 R3 x! x, p. t) d% ]臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
1 Y4 B/ |6 C  I) x使：大黄            无
% n. u* p6 T: x- a( M2 z我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
8 T/ q6 V, z8 y& n8 h胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
$ W! y" o; C" _9 D: U' A“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
% Q6 @' `! ^2 w2 T0 K! A; ?这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
4 [+ ]# |4 E* n( H另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
! O' A3 u3 b! m2 Q7 @肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
6 f; \8 d" A$ N. w7 f/ C治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
( [, m  C: c8 Y7 w2 R3 J比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
$ H" w- y+ Y. C& d4 Y+ ~2 S- `: v3 F6 \只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
4 W2 J* y5 w. G( |  x3 L大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
6 v+ P$ a8 P. Y' \. G并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
8 ~# S2 a% k& n4 Y7 p; i这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
5 N6 q: i/ E# j六纲：少阴阳明合病，属厥阴
2 R0 \9 q7 o: C# w3 d五证：阴痞证
7 Z6 L3 }  p/ a主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
, h+ _. J7 W+ |1 J在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
1 ~% h" M  U* L$ ^! u' i8 ^7 q( A- a- m中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
, @& H  M& u( b2 S+ j' Q3 `患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
) f( l& y7 Y$ @舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
0 C5 B1 S7 k" @复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
& a9 `$ [! w1 p触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
2 L* @0 j; v) `下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
- j1 _& P& A0 p$ H8 u5 I& d1 ~  [主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
5 q1 O' [' J! a& ^) }2 Q% T+ z血压140/95mmHg
- }( {4 N9 n! ?; r0 ]& @我们分析一下。
4 Z0 j$ K* ]+ P' b  K7 w饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
4 Z" W9 R9 y% q  z便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
- W; d7 W5 b+ N  y. L# d六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
6 ^" R) [2 ^( u: c2 B" B% D: X方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
! c% A1 n  b+ ]5 P- }! o处方：
2 J1 e+ D' f* f4 V4 [( L$ `1 N5 k7 ]4 [9 `乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
5 q2 U4 y/ O3 c' ~8 [; K$ e群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
2 I. T5 ?$ D6 C3 A8 L& ?治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
; r$ `) G* L+ P/ v& n# Z8 Q8 q" ?乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
) K0 R- B7 ~4 d% p1 j上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
3 p4 b( @7 G  N: p. Q+ Z5 N乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
4 j2 F5 Z( @. ~8 D* y8 S! x) ?君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
2 n8 _) }3 R( a* Z干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
6 E+ V3 R, j7 a; S2 `臣药
, I: b) f- b! X0 k  F吴茱萸
% w& y' g3 T+ y7 ^8 z) t吴茱萸 热 苦辛
6 [  t( V: t) s3 ~0 f. Z   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
" {7 [" W) v' x% p2 y& ^1 m& Y降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
: j/ `7 x$ `8 f; R( R+ R吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
0 h% `* O/ {9 F' z$ j桂枝 温 辛甘滋
3 S2 L  O1 T  c7 G$ u    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
/ g5 [0 E5 }! t) O! a: a蜀椒 热 辛
) l) p+ q* y6 y7 T! n   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
, D8 q7 O4 C% o& Z8 Z; j' z蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
, ^" y1 ^6 k% Q) Q  y# I: g白头翁  微温  苦
! K3 f0 o/ ]! n8 v《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
  G! }& e. K6 `" u/ C- X- f白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
3 T6 n' H$ Z! n1 a% [6 O1 M( E, R佐药
* b& {( Z# H3 A, h5 H大枣 平 甘滋
- O% F7 e% v! J! U5 o6 L: h) H《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
) b. _# [5 x1 x9 d: a" U" {大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
$ s2 `& m) Y, N$ l3 t4 L+ l# @$ B- ]乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
- x2 \) A& R7 K' v) l, |7 _7 A8 t0 C黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
( [8 Z$ M9 W9 |( w$ A6 n) p# e; m6 q& r乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
# K1 }* ?/ v3 w* a- x$ M) L舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
+ G( \8 S9 \3 d  a$ T( [  l3 @五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
1 w6 ]4 s7 Q% Y. h7 m: X. j# M方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
! G+ _5 C* w5 _" \! H* C乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
! n% p7 _' a# S- K三诊：2017-6-21
7 q1 x. g5 m* N刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
( j; }. l- F7 }; j: X: e& b本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
: [5 A& G9 ]- j8 a9 r缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
) q8 H9 q6 O; F% Z; _6 `. e而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
, {- Y& _8 d: ~9 ?, m5 d大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！


; ]! q/ H# C5 i! u

江河湖海

9 |: e9 x- C$ j! Q7 J' b) c) q

当归

学以致用
5 P; O+ Z1 n, [8 ~) o9 `3 W

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
* K* p" ^) z" c* @; h. l; e7 O只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
: s# M8 J: S" Y, O

a894818129

学习了