2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

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大家好！
. b- d, F- {( g, t! V% M" r' J我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
1 C, W4 q( I4 i0 N" C4 s4 O5 q5 p2 P【大黄附子汤】
8 T! z; Y& E7 E1 @: {大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
& }- |2 T4 K0 M0 B7 o7 @; m上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
$ h) f0 Q7 H& y% H; M三才解析法
$ I7 U0 ~! N; Y. q7 X. M: g8 O阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
! O! M, D: a5 L( M/ S0 _5 s四象解析法
- j1 g- i! _8 S君：附子3
臣：细辛2
6 t0 a- g  V% C佐：无
1 W5 n3 A$ \& {5 h/ C/ d4 I使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
3 Y/ f1 Y+ c* I附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
6 n; L7 w5 H4 J% J臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
& N7 N1 K% L& z* e2 \* H! j治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
; S' v* q0 C0 i- W7 ]! Y. k* z对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
% G$ M! Y  D. S  ?' V0 U4 W如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
6 q4 i2 c$ v7 P0 Q/ E+ G2 s- S大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
: s* y: P$ v/ j% d从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
6 j0 G! j. Z; F* `$ F/ o1 u* m麻黄细辛附子汤
; @: E1 \& `2 V$ H6 T麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
5 i2 h9 H" |/ U- v$ J上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
% B& K# D; d( E廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
7 V9 K% `0 _" E: n7 x麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
0 R& ?, f1 [' c在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
, @( S: ]2 B* z! o脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
/ R0 ]0 G1 v; j! k2 V君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
9 ]: B- ^$ S3 _! g胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
* J- c" ], p  ~& L4 W: k胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
; B; k2 ^0 X3 t3 i7 J7 R8 T% K脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
0 Y3 n& e" p$ y3 y1 P5 U: `" W这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
0 T$ D+ a% }# N9 {* {胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
: {+ @8 M" Q" x- z9 f5 N; v9 x7 |; |' ]肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
! A5 A* T/ s  y, T0 |另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
7 }6 @5 e5 }  w9 N% n1 V治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
- x8 G8 J4 {( e* I! B7 w- d大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
7 i5 D! N( |4 R/ W0 j# Q1 }一些医家用于偏一侧的痛症，
9 L9 k- ^' G/ \: `* p* L比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
5 J8 Q! a+ P) v4 O( T3 [只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
! k- S- Z1 ~! q* A9 Q' b并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
3 C1 d3 r# p. q8 _& G& v如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
- h9 ~/ c4 s5 F! G/ m0 L" Y6 D( K这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
2 z! I0 l! i; E- b0 [六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
  g* x% p# h- L中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
& f! r; ?2 g0 ]8 C3 P大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
/ T0 T( n- |" w% T2 }( T- ?; ~下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
+ I) c( U5 t* _) `刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
) S: z$ g/ ~3 Y- p舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
- o* ]" N$ z2 W9 f血压140/95mmHg
我们分析一下。
9 A: t8 J, S: t/ |. m* E6 V饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
. F6 I3 V9 l; Z6 W苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
8 M5 |5 M; C6 B/ g类方：阳旦汤类方
, `. V% G$ P4 s" L5 U方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
, \+ t" i/ u* t$ w4 C; v群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
- p* I) w) g5 P; e1 Q" m治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
- D2 g% g$ l: `) @乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
' F# ~4 I% _5 X/ G* m2 W, w6 O5 e2 T5 ~2 H上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
( e) x  z  N  e4 r9 R君药：
: P6 f! ?  M; X$ d/ t) h干姜
6 n6 [, z" S, R) _. n干姜 热 辛
$ ^6 h. h1 O: c: U0 C《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
% m1 A" Q/ |: r# B3 T臣药
; {, o* Z8 p/ N# y5 N吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
( U  ~9 [$ t% {降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
4 D5 D' a0 \, N6 x2 q) O桂枝 温 辛甘滋
+ H& {' H+ D) o  E& R# q    刘志杰：治伤寒中风。
% P7 B( k7 O8 w# {   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
: V. Z2 [8 h0 }; Y6 A桂枝 温 辛甘滋
( O( q' N: [! Z  s    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
4 m7 {* I2 V& L' A桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
% X) J2 e/ [% @3 t. e$ |《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
8 H, {' }6 o. ~+ C0 o* l蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
! ]/ t+ ~2 ?7 p  C# g白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
6 q  Y! I! |' `: G; e, @* P白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
( z  `& P& T3 W) g5 i% f黄连 大寒 咸苦
3 ?3 r) Z# N) H" l& ]《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
8 _, N' B8 N) J4 |+ Y$ g《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
8 v& Y+ z2 I7 c1 J: O六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
5 h- @  I$ j5 z五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
* o+ J8 z: o, J, n( u方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
2 _1 r( T- l; ~$ H& p三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
  B6 E& B- g/ E6 N; S舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
3 V9 `+ u9 r5 a乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
* D5 l8 U# w" c: B. R/ D9 V( s患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
0 L: \7 D+ q' o; T& F而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
3 q( o' S0 c! ?; f5 u! r5 A8 i大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
2 J6 T8 h" e5 h$ U; V& G

* Z& k* f" z) I

江河湖海

# a: O% _0 v- k% S% F: @) u

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
$ K+ B: M3 i, d: q+ h$ `" z一些医家用于偏一侧的痛症，
# q# g- `$ j$ K5 X, H比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了