2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
7 p" y, l3 o6 d三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
1 o' C' d1 _6 z4 k君：附子3
0 _* a$ |6 [3 L( K% R7 V) B臣：细辛2
! r; v% Q6 l2 j/ m$ Q佐：无
- {, T" F/ ?& t0 \8 U0 h使：大黄3
& _! d. Y' N! v# `+ N; M) Q7 @我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
6 f+ p& B! L& l7 {' A《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
7 [, h* V. S2 }2 l附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
) h& ^: ~7 z( ~, a+ D细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
7 e( h5 X9 F( j* d2 I: L, s; ]《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
, B3 g( F' C! Z& {$ `细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
' B4 R5 X1 {& J7 }7 e9 T. x对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
' f5 s. E% h) U/ l* }( C* u' p# A) T. @) U如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
8 w% t2 ~( y, p6 W使药：
8 z1 q2 N& X% w: s+ G5 L  H5 A& \大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
1 [0 T* k# o" [6 G- u大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
: ~( ^9 U: p3 W& H大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
- m3 i! ]# f/ A) u( L8 @' k上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
" ~0 ?; b( z; \! ^7 {# W; @麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
1 {! C' O$ H( E因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
0 o4 H& s' f! l) C5 R% r: d五证由滞证变为阴痞证。
3 d8 r$ f. |' k; {患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
$ ^/ s  {5 H$ ~" E3 Q. K  `在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
! d  I; Q+ y3 e$ S# a( I. P$ A脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
- r6 v: K  R4 R# N. C4 O" D* B: c+ E9 t哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
+ o3 h- P5 ^7 m! W' I脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
& N0 Q" e7 [" X* R病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
) ]5 Z" ?! e* a. W/ F' X# F寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
2 c% x) X, s* E% d+ P这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
. V8 G& e, f+ v, p" ]/ n. R5 {& j胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
- X4 k! ~. D+ V+ l$ D另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
/ a, S; E: f! z! d0 `9 v大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
0 N/ i7 c/ k. [! K' X只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
: K4 h2 k/ N; r! V并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
( m4 R) `+ S% y" Q- t  c6 y7 N如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
4 U  Q9 x' I$ H' b5 E) Q, \总结一下：
* y- I8 W* K/ y大黄附子汤证
4 X7 q! x6 z, A- a, ^六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
2 J; Q; ?( V" P/ U' `饮食及二便没有明显异常。
9 x7 h! Y: H& c. ?4 _" x9 K舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
7 Z7 |! Y+ c3 N8 ~" m2 @王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
9 g5 x! s1 q3 M% p, d主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
! ^$ d" T( p/ P舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
; Y7 I+ a- d! S& m* H血压140/95mmHg
我们分析一下。
  a7 \: h8 j, o0 R2 n% H2 a! |饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
1 F' A% M6 X; K便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
, x, n- r6 ~  p6 v冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
% y0 _# Z" x# ]0 D) Y六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
# d0 E: T' Q  p  [" o, ~0 N  Q# Q方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
, q6 O' c: Q1 f; d9 k6 ?& G3 K& p处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
! ?9 a. z, u: k8 ^- i群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
9 |, H1 z8 q5 |乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
3 y" \0 N  P4 _  G0 R' F* _: w: k4 o  E乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
8 b; I- P, T4 L: A' o, t干姜
干姜 热 辛
( k. \/ q4 h! Q6 X3 m5 {! S《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
) `2 t- r7 f" u. W% Y0 S7 C+ H干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
. g" j7 Q6 @! r! b( i& A臣药
吴茱萸
3 c" z) }* z9 k% e吴茱萸 热 苦辛
0 f7 ~6 w. t" v8 L: i   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
" P2 Z2 W+ b( ^7 ~降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
: D6 O. g# [5 N0 Q    刘志杰：治伤寒中风。
/ H  ~1 Q6 [8 ~4 e   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
2 N; X. T; Y- F' G4 h1 j, D& E桂枝 温 辛甘滋
2 I6 L4 H$ n1 m  A    刘志杰：治伤寒中风。
# l$ j5 p9 z" x8 B: X& I   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
6 g! f; ]% `" P/ Q当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
, J7 x# Z+ Q0 E/ u   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
  h! S0 h) w, p& o蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
' n7 \6 L4 h  t& S/ ?. w白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
& r% i" t; Z* D2 G9 d" n佐药
- p  ]% G) I2 Y  B# A2 Q- V大枣 平 甘滋
+ }3 m' V0 f% W6 L, l9 ^《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
* R: r5 X3 X# g使药
) B* {, J, E" H9 c4 [4 ?7 N黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
2 k0 k9 t  a! E! _黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
! z0 ?& S4 m" a" e6 c《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
3 Q7 z: F& k/ C7 d( p$ q. Y8 a3 v4 a乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
0 d8 E9 {; |+ I, e! X黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
) u! `/ ~7 X4 a6 a6 k乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
: E6 N- Z5 t' J  B1 X二诊：2017-6-7
: B5 o3 k4 f7 _# \刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
! G: c5 F" V5 }. F7 k舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
0 X9 r. P  N: r, L& v, i& o六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
/ W" L' j5 u9 ]6 t5 ~( J. r* q* a( c乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
" |" Q/ L5 i7 x2 E$ B& [7 N乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
( X; h* B" M/ ^) y5 n  p: w而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

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江河湖海

1 }/ x( E$ F0 T8 b( a& @% D4 H

当归

学以致用
  b5 t% ~* m4 g* k

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
; D, I- `- l; r8 A  d4 W2 d  l一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
2 i$ j! M5 x0 g# e$ @, w

a894818129

学习了