2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
% j/ m4 r0 ~& O( W8 e, L阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
7 a- a8 _. f) T; u四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
, n9 O8 W% {6 k0 Y: T佐：无
  k9 N' W8 d2 {3 v, D* }使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
) ~( b' R1 k$ N8 ~6 R$ t《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
$ t" P) a+ R  Q附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
1 W1 w  k2 q  _/ `( J' a细辛 大温 辛
7 \: ^8 d: O0 |% C《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
8 A9 L3 q: z6 }: ]细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
; K1 N& P, ]- [! |& c关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
9 j  r, z8 K/ u$ G# j! v$ c中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
$ y. l9 H6 ^0 A0 p. q细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
, e1 j7 s+ e, u* V$ v. z8 G9 b如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
6 V" u/ T. _' L8 i% Q大家可以放心使用。
使药：
" Y/ k6 a+ [6 [& w2 P大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
* E1 v; d8 D& T3 J! v, L2 B1 Q7 O大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
! m$ l) j7 a; T7 S. V& ?从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
' [4 S4 m7 A9 W) D& O# a- H2 o9 ~" Q麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
& M( |* K6 r/ D. S% T1 R  j( o3 O廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
& g/ E9 P; M' g9 z, n/ F0 w! Q, y, c麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
# R- E3 b4 \/ z4 Y3 N. I1 _5 E而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
; r9 Y: e- `- J) M# {因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
4 I/ d* s2 O4 G$ I$ v, h  L+ c五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
/ [  U1 N; |2 u- E) r, ?在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
& Z% r- ?2 B( n$ x, n2 R脉由微细浮紧变为弦紧。
+ N% Q* V" p5 J5 u5 {  |     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
2 E, B" W/ ]# }4 f9 H臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
* {' ^, D, F: r5 P$ r' [3 r  ?使：大黄            无
# B9 O  O# n- ~  Z# u5 P+ S我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
1 s7 ]5 K* n) H; {+ n胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
0 H& Z% ~) e0 r, q6 m& q( N: M哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
9 g4 {. W4 l! C8 @, u“单弦为饮，双弦为寒”。
, O- K. ]3 b7 W  e' S( o脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
, V* M& ^7 V/ }6 P病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
3 j( Q  h* n1 d# f6 w胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
# N% p8 K' z" Y- C: E2 f肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
0 q+ l2 B6 `+ S) _6 V9 L: W; E7 T另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
8 W* s% c' ~* |8 i! R+ P! B: p" B7 }比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
; R$ i; U$ ~# j0 ]只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
3 c9 a& U8 J) G' W* ^大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
- W& N$ \4 q" w7 M& @; O并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
2 E$ ^+ U; ?3 V+ N3 U7 b+ u9 C2 S1 ^再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
; t# M  i1 i# M8 w" l+ n总结一下：
1 _) t% v  @& j" ?' [2 r大黄附子汤证
) H2 C- K' K. k  d% p+ o7 o  o六纲：少阴阳明合病，属厥阴
, w7 `% R/ g8 Q6 d, B9 c6 }五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
" {2 e) ~$ \6 d# J0 s! X; L体征：舌苔白腻, 脉弦紧
0 h& B3 l8 z# b/ j# G; v在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
. s0 D/ k, j) h  }5 E# j中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
* b- Q% m( I( ], Z" E9 K7 v+ {0 X患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
1 ^9 J* x% C/ A平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
: g+ r: t# |- c% ], `复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
1 }. [: ~3 @' o触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
) O3 u+ @$ v* E5 C1 s下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
8 V- M: L9 K5 r9 }: c( M7 P舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
7 S# `4 d% E$ u$ C. @我们分析一下。
) r9 t( d* Q3 ?4 C- X7 _9 F饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
5 z* l4 P' x5 v. Q便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
8 V2 D& @, ?8 V冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
( R. ~* Y' A5 U8 D7 L5 E六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
) Q. x- Q! Y3 J% Y! h: z类方：阳旦汤类方
: {+ l. k- r4 \  d& ~+ X8 i# t8 T& v1 ^方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
$ L' _) m: Q2 r0 b3 R处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
8 f- W7 o) U, H群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
' ^8 u1 @% i! z1 F5 U乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
: x! O# f1 v( n+ C上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
- y9 ]9 W$ P( ^; P) E' T, V, C乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
# N# l+ h! b  Q0 Z- a臣药
( y+ a& k4 v( ^. \吴茱萸
2 c! c' C+ a- O% r吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
$ b: u! a# o7 H% W3 Y( h吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
( t2 E" u# W9 T3 h+ G! h; y  w( k降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
# Q1 k$ l2 F) g; y: r/ l吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
% `0 Q& y7 |2 i. z( C, L桂枝 温 辛甘滋
8 `: Q; Y! x' C    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 ~% A' b; z0 V  z2 [& {0 S' E桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
0 t, ]) l5 `' U5 z) |当归 温 辛甘滋
; O0 m% Z7 i( P# k; E9 J《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
! J& {: N& l0 m- |) ]/ i  c当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
' y+ d. J, ^5 z5 k% Z8 c5 Y' y蜀椒 热 辛
# w% I5 l, Z+ {$ T7 W- x   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
" B7 L6 C7 E5 T4 U# b# ^7 O2 @白头翁  微温  苦
% L& q4 D2 z  I《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
( V* g' {% \& {, [白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
: w* F* x. V7 }4 V3 O! X, G《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
( ?& k- Q& h, V/ s大枣甘滋生津，固护中土胃气。
, f) @0 W% b6 w" y" U使药
黄连 大寒 咸苦
/ R) o* m# l% v《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
4 w# {) _  w0 N《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
+ R  J( L( g4 o8 a乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
: c! w, f& X, @% i6 H% t( K黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
. V1 \2 z5 u3 J2 u  a- s) X二诊：2017-6-7
0 r3 |2 l1 R0 k$ s刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
" J, V" A$ `: i) M) s类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
' a/ c( q- ?- m( m处方：
+ U) z( q7 s5 b1 v8 `乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
+ {& j+ ?* @# G0 ^. c- s, L- ]/ [三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
7 U# i/ F$ N: C, c乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
7 ~7 t8 t. W' m8 a. j/ @4 Q# X患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
4 w6 }  B7 n$ c& Z+ {. @而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
0 V  ]4 Z) A/ m, B大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
$ Z) Y' m# Q' j6 |$ U* A/ S
# G, @. s4 o% |

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
# v) {, M5 ^+ W5 ~一些医家用于偏一侧的痛症，
5 D/ M8 }( k2 n* y: O8 g比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
7 S# d9 t. t; n' A$ S, ?只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了