2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
+ p" R5 n6 J9 {" m我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
3 a# E9 M, x8 d4 g5 b4 G& e2 u2 E【大黄附子汤】
* K, R' |) P0 D) t5 f- l大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
: V2 `5 F5 P, Q9 d上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
2 [1 z( L+ v. g! W$ N阳性药：附子 细辛
平性药：无
' V5 @/ |' V( z( A" [4 F' @阴性药：大黄
; R* r: t) ]6 M+ ^四象解析法
君：附子3
, z$ o) D9 J' ?+ k  @9 H臣：细辛2
6 t/ q% ~) W& h7 R3 W' \4 y佐：无
% P4 S, |( u9 \8 w! ?/ ]使：大黄3
2 b: D+ p' _4 l: r我们看看各味药的药症。
2 }+ m$ O! T4 \& K君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
( Y0 o2 f  }/ G" J可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
4 S* G/ }+ ]9 v" |- y8 W- x* y) W臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
6 [# O' j. K/ ]0 ^- e) H《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
: \  O; c' ?6 m# v' f对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
4 l" X, J  W( z) I8 ~3 p! ~! N  t中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
1 P+ t2 w# z* m" [7 e' y如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
# K: i5 \" M; s( D/ p使药：
, |9 `- r/ |# t" v0 P- Z大黄 大寒 咸苦
; Z" K9 ~- G1 u9 @6 A《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
1 y: t; a; i: n4 z. J从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
+ K' C! l; u2 B# ]0 i麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
* T3 X& |( A  m4 S& _$ X4 b- G0 E出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
6 _0 H' g' u6 F* a+ E# R而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
9 T6 u& R$ u8 k/ O, F, Q麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
) m8 ?0 O" m$ k9 ?9 C8 H患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
. ^) I7 [- j4 i4 Z* E; `0 G8 y- m4 j在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
) h) j- y7 ]- m# z脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
  o1 X2 L& o+ k8 t) \8 x佐：无               无
! ^+ U* Q$ D; r4 \使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
6 l# R& y( X) u) T7 C3 @胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
" w6 Q0 j. n; T8 U" g% \9 }胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
4 w# I2 w' @- t* B0 s哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
3 F/ A5 b, F" z3 h" C- w“单弦为饮，双弦为寒”。
( t) I! u1 t0 e* Y% z脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
: e$ r  z# S' C# p这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
1 o, K) e( L% j" t另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
5 T7 F& ^0 V/ T' ^2 u7 L. T治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
! O( |! F6 l- h) d大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
7 ]9 G8 q* Y( _' m* X一些医家用于偏一侧的痛症，
/ I1 w% @- b4 v6 w- e4 K0 {比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
# ?* u7 `( I- B3 e9 R只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
/ ~6 O6 x' @6 F% I% U0 r6 e5 V并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
# h1 {) G5 @( l4 x1 B即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
1 \% o7 B# D# d' u* F$ O这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
$ [0 X4 [; j8 f+ H) R5 B; @六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
2 e7 o4 u$ Q1 E( B3 d主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
1 }$ \4 {1 a& m1 G0 \* {体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
, i  n# x; F+ D8 m3 S) u患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
( B5 g. g3 p1 r8 n& O( o( ]平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
2 T* h' K6 u$ J% H( C饮食及二便没有明显异常。
. [/ |* ]2 B& ?/ w. ^舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
" e1 N7 n4 ?6 o' f. C% g. q4 ]大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
2 l' W( h1 U+ c! ~5 P; t: y复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
# T; W& i# I  l下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
, K. T. O2 P1 b4 N' `主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
" Q/ J& N/ |4 Q0 H* j刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
6 r- C% g2 ]7 B血压140/95mmHg
* E+ l& w7 ?$ n5 b! N2 @$ B) I我们分析一下。
. P: o3 Q; b+ a' P0 l: e) l饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
3 K; [; m! v! Q1 T9 }苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
5 c. M9 y  `' q7 B; u; |0 L便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
; ^8 u/ f- Q: a3 h六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
  Q# _+ Y# S4 s2 P# M& q类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
; q6 z5 ]! j1 j% `; T' |" F处方：
; U' v( {' a' \7 I! g0 N+ P乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
. p9 L$ C& c; U& O群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
2 {- W- B% J: @9 w1 g. ~8 c: Z乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
* X; [* W1 k$ A, d% [. c5 m, K乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
" k0 q! k; k$ Q8 W; H1 ^君药：
8 W( z; G9 U8 j* }! C. n0 d干姜
# [. D% M/ e( ^4 l4 h8 U干姜 热 辛
; \/ L2 Y# f$ g3 ]4 ]  y《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
. C2 }- K5 H& f% w+ |' z吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
3 O, D% k1 ?+ ], l! S$ P  V# y% J7 E    刘志杰：治伤寒中风。
! }4 @) Y8 k6 q9 n   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
6 j& e" G( M0 j/ c桂枝 温 辛甘滋
, G- V* ^- G0 `1 I3 F1 y& I    刘志杰：治伤寒中风。
4 l- X2 l# ~1 W7 F. B; M- u   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
5 j8 m" R8 ?6 l& C$ P( Y蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
( a) u& ?1 y) k2 l1 q8 T白头翁  微温  苦
, I" V$ I0 T, O& Z  h2 u《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
' V# E, q$ F( J/ s佐药
大枣 平 甘滋
$ d$ Q% A5 Z8 X! T# G# z/ U& F《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
3 b5 A. t2 Y: _; |; K4 }《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
# Y- A2 E5 ?$ V: b. a% t9 [《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
' |  r, m' T0 `  t( m; ^8 z' P乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
# r) l0 g+ `0 ~; H二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
' D; N# F# y% [: q0 y9 W$ M舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
+ D2 v; X+ I% c3 @% W, ~六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
: u9 H: d; g2 G$ t+ F五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
2 J) `( T$ m+ e: x& L- A乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
" Z  w# W5 ]5 d6 `三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
2 r! J. q+ \& i而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
" v: e' f, C9 R# [, \大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
2 L( H6 V, m$ q4 w# C9 h" }

" Z$ Q# d# H- R& K

江河湖海

( o5 x9 p* t& I+ Y) N# f

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
( x* V/ K9 d9 m7 K一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
( B5 n- F: ^5 {( C# _$ K0 m只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了