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大家好!- |) I4 B$ L8 f J) t* g
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。0 \2 y4 @7 V& D0 J8 Z5 b+ S! o
【大黄附子汤】# p: M; L" E+ z/ R1 ^
大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)1 L8 I* J3 J+ b7 j% P+ U
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。0 s* V1 S/ q# X) q! ]
刘志杰经方解析法
) C+ E ?6 h$ d6 i& @8 T% c, c* m三才解析法
$ Z* G8 z/ t' L N% R/ @+ _2 ~阳性药:附子 细辛' s8 O( T' m: J% E: N1 c: x
平性药:无
9 h8 ?+ m# u0 J: I2 Z阴性药:大黄
; B' D: V; C) A4 L2 W* O& e四象解析法
; l- ]8 l" c- b1 h君:附子32 g9 o" a! b c6 T! p& _
臣:细辛2
( f* j: P4 ^* H' q' s7 s$ x% h佐:无
! t& c! V! u! u使:大黄36 d I0 x# _. a9 V; v6 s7 j
我们看看各味药的药症。
1 P4 j/ g( e1 X8 p" v4 l君药:+ I; {5 L! t" R2 }5 P) d
附子 热 苦辛
# E5 V( T6 {# s' Q4 ?' E% B+ ?《本经》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
+ h' q9 o6 d: O1 L; d* u附子温阳驱寒。% K- E5 L2 F9 e2 @ i4 @3 W
可解表,祛在表的风寒湿邪,利关节;同时还能温里寒,通血脉。. |5 z* ]- N! C9 J, s
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。9 z7 v) A6 H1 c( L1 I, r
臣药:
# Q7 _1 {% c0 O4 `3 c细辛 大温 辛8 e, |* o# D) j) W
《本经》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。/ ]- i% B! ?7 z& Q8 ~ O
《别录》温中下气,破痰利水道,开胸中,除喉痹,齆鼻风痫癫疾,下乳结,汗不出,血不行,安五藏,益肝胆,通精气。. O2 X6 ?8 ~0 H9 C! N, p
细辛解表通阳而祛寒,温化寒饮,降逆,通寒滞,止痛。2 O, \3 ~7 E# E( z" K
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。! n6 v2 s2 X6 h' ^" K& \% J
尤其是对治头痛以及七窍病,有特殊的疗效。7 y$ N; K% w" r
对于里虚寒的气滞血瘀,痰饮上逆于上焦胸中及头部的,疗效也非常好。5 U0 `0 }7 ^& M8 R: e
关于细辛的用量,治疗头痛和鼻炎等,一般用到15克,就会有效。- r: i; V% V) N
咽喉和胸部的疾病,如咽炎、咳喘等,要用到30克显效。6 i! y5 R' R5 Y$ H3 t
中下焦的病,包括下肢关节血脉疾病,要用到45-90克才会显效。
0 C* I) }- k' ^+ O, Q& v细辛有毒,研末吞服过量,会造成中毒和死亡,古有“细辛不过钱”的说法,超过了3克,即可中毒。
1 V5 r: C$ K, u( Z# `如果用于煎剂,经过高温煎煮45分钟以上,则毒性消除,不会造成中毒等危险。
& l: b6 |: t% ~# @大家可以放心使用。
* X" |) O2 e* c使药:1 A9 S/ S& L) q2 @9 x# a! M
大黄 大寒 咸苦- z7 L$ T' N& g5 z. Q0 q! ^+ l$ F
《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
' M9 z2 b3 |- H, G大黄,苦寒泻下,去阳明实邪,推陈出新。
+ O2 s1 l0 j8 z3 a大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩,加细辛,方子整体就是以温热药为主了,治疗寒多热少,以寒为主的阴痞证。
6 l! |/ V) e8 B& M N! l9 q; t9 l8 d从加减化裁的角度看,大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。2 Q/ L: ?9 O8 F# S
麻黄细辛附子汤
_5 F/ P w5 {, l. _ z6 a/ w麻黄(去节,二两) 细辛(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚) - ?! T9 E9 w x" J1 ]5 z2 o: X% p
上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
; h0 v- m: |" [) f! n6 k7 v3 p廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了,大家可以复习一下。0 Z. s0 _; e6 f) ^3 l' y, f
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒,五证为滞证,病机为真阳不足合并外感伤寒。
( u, |0 z p6 o3 U# i出现恶寒,无热或无大热,无汗,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,但欲寐,脉微细,或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
4 l) ^# B! f0 H4 {而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄,加大黄。. C* m) W0 }/ v/ |
麻黄是攻表的要药,而大黄则是攻里的猛将,
$ `6 {% _% O' D9 I+ L. U因此,大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病,属厥阴。$ |6 r& P8 J( _+ ^& Q
五证由滞证变为阴痞证。
$ y- N& A0 B$ K! m1 L# Y患者没有恶寒,无热或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状,8 g7 v4 ~. i0 E- N9 i0 ~9 i" O$ D* S
在畏寒肢冷,无汗,周身骨节痛,腰痛等症状的基础上,又出现便秘腹痛,怕热口干口渴等阳明热证,
. Z# d( S1 x' o. o- B2 D2 z' y脉由微细浮紧变为弦紧。
+ d# d Q* I" f; @. g" q9 o 大黄附子汤 麻黄细辛附子汤# z& v4 z, ^' ?4 k [
君:附子 麻黄, A2 Z3 I, S" B! m- r; \
臣:细辛 附子 细辛" \3 W5 Z; V8 {; E( ?
佐:无 无
9 K$ o8 F, V$ T* u( F使:大黄 无
1 S1 t- @! y: p我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。' D! N: _, l# t% k1 Q% a
胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。
) T! k; e; E8 \) u4 I. d胁下偏痛,脉多数也是单弦的。. w& d1 z' N. o' S8 U8 N. I* ?
哪一侧的脉弦,就痛在哪侧。- [8 ?' b) O- g! z4 Q
“单弦为饮,双弦为寒”。
* E f: U- Z8 n% N( g脉是紧弦,是有寒痛的,还要考虑寒饮。" g: Z5 ?; P" a9 M: L
病人同时还有发热,这个热,不是外感的那个发热恶寒,而是内有阳明实热了。# c+ e* x) ?$ _: j3 M9 ]! w
寒热错杂,是个少阴阳明合病,可以归属厥阴病,五证为阴痞证。
) V) k# b8 E6 P这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
' y3 G0 z x$ ?- y n8 B! h4 U/ @5 e胃中有热,食寒饮冷,寒热集结在胃里,要左胁部位疼痛。" {9 E6 l: k: L4 m
肝胆有寒邪,久而蕴热,会右胁疼痛。* P! G8 \3 T9 _; E' v
另外,大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
# B: P/ b" v7 i$ D2 Z3 ^肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚,表面看有毒火热象,里面裹着沉寒久积。
7 \ @6 n+ u" {7 K P; A治疗以攻除寒实久积为主,同时在外的热象也要清除,否则会障碍热药入里温化寒积。" ?8 s1 Q& z7 E- v% X
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著,是攻寒实久积的基础配方。
9 k! J; Q7 ~6 d" m大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状,9 M7 Y& Q4 a8 {/ f# R9 W
一些医家用于偏一侧的痛症,
3 s" Z0 c* u' ~# P/ @: |$ g! _比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病,肺部感染后的胁痛,偏于一侧腹部的疼痛(如阑尾炎,结肠炎,输尿管结石)等,# m& e( \9 V a9 ?$ q* B& X4 I
只要符合寒热夹杂,以寒为主的这个厥阴病机,都可用之,且效果非凡。
: W' Q% b+ a. w/ B3 {8 T大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎,大黄不后下,诸药同煎,以取攻下寒结作用。
+ n# p3 C% k7 R) U# U8 t5 T并且,仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里,进一服。”
/ B& p3 ?' |' \7 G/ {即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右,按此服药则能取得最佳治疗效果。
( o: R# e* M$ t! o再则,运用大黄附子汤,还要因人而确定煎药用量," m+ K3 k4 c, E) e
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量,若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量,
9 K& E( `6 d1 `6 {! d这样才能使药力(煎药方法及用量)与病势及患者体质切切相应。
+ d0 Q- P" X) n" N9 u) R总结一下:
/ W! z; ?& h2 b: b大黄附子汤证
0 F# n5 O4 u- w o" ^+ e& y六纲:少阴阳明合病,属厥阴
5 k; M7 E' a. D; l e五证:阴痞证
* w+ O; t, U1 F主要症状:便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。; U4 R% v" K! S0 D. J* c" ~4 S
体征:舌苔白腻, 脉弦紧
2 a3 w' D, |7 H# V在我刚学习经方时,有一个病例,记录不详细。这里不作为病案讲解,只是与大家分享一下。
$ _6 I j6 s$ R$ z! x6 h# v$ S/ N中年女性患者,两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈,不可触碰,每次穿衣服疼的大叫,影响睡眠。$ b9 B/ N+ c- a7 I; }9 I% v8 C0 p0 ]/ {
患处皮肤无异常,两年前曾患过带状疱疹。+ j: K4 m5 i) I4 w* d
平素畏寒,冬天手足凉明显,汗出少。& J! x! m( j. P" G) J( @
饮食及二便没有明显异常。. R7 R5 W0 ~( }& R- D
舌质淡红,苔白略厚。脉象右脉沉弦,左侧沉弦紧。: o( `; p* j* g2 i. q
大黄附子汤(黑附片30 细辛20 大黄10)3付; _- Y9 H$ q8 s$ ?1 k
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
# s7 {0 g' s# f5 `0 u触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
- ~0 \( x' t+ S( {# Z6 R+ n下面我们看一个医案。
0 G, D/ L! G3 b王某某,男,51岁。初诊时间:2017年5月10日9 N6 a" e1 G: V% K0 U! o" e. ^8 l
主诉:饮食稍不慎则腹泻腹痛,甚则便血多年。) l4 U w; |5 c
刻诊:饮食稍不慎(吃绿叶蔬菜、水果,饮水多等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血,血色红。胃脘及腹部怕凉,受凉则小腹下坠感,便意频频。平素饮食注意则大便日1行,成形。冬天手足温,汗出无异常。纳可,无口干口渴,晨起头昏沉,睡眠欠佳,小便淡黄。
7 w! n5 a, w; z3 G/ J; i舌脉:舌红,苔淡黄厚,脉沉弦。
+ k X& v0 G! A: X' r1 G血压140/95mmHg
6 y5 _) B) u: i9 \4 z4 j8 @* E我们分析一下。
) G, B% [- p) b6 M. O" u; ?( A5 A饮食稍不慎(绿叶蔬菜、水果等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显,饮水多腹胀,受凉则小腹下坠感,便意频频,晨起头昏沉,睡眠欠佳,无口干口渴,为太阴里虚寒证,# U% m n& ~& ^
苔厚,脉沉弦,表明是太阴里虚寒证,水饮偏盛。& y4 v4 g! I" S7 B
便血色红,舌红,苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
7 E9 S P$ Q9 b/ Q& a, q. E: @冬天手足温,汗出无异常,没有少阴病表现。. d. U9 n0 C# H; @, z
六纲:太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴
: |9 a) k; [1 E% \3 h9 ]% V; Y五证:阴痞证
* G o- X$ d% M) N! W+ T$ p类方:阳旦汤类方
3 v; Z: b5 u, s( S6 h- }2 B方证:千金乌梅丸(改汤)加白头翁、大枣+ y7 v$ D! k& y
处方:
2 Q9 D. [; y* L1 V5 s, L乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 7付 水煎服
! [' n, Z8 j- b- v9 B群里的同学们学习汉传中医的时间不同,有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》,所以将这个方中各味药的药症列出,以便大家理解。
- W L3 O! |) Y2 w- W) w+ h! ^治久痢诸药不瘥数十年者,消谷下气,补虚方。乌梅丸) [6 F3 ?1 E) z7 P' ~2 C5 U
乌梅丸
! y H) R: {6 f* p2 u% U% v" u0 N乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸(各四两) 桂心(二两) 当归(三两) 蜀椒(一两半)
, w! A. t) z2 B$ t* P上七味为末,蜜和丸如梧子,食后服十丸,日三。(千金)
/ a! Z% T6 X* b乌梅丸的君药是吴茱萸,根据患者的情况药量做了调整,减少了吴茱萸的用量,以干姜为君药,增加了蜀椒的用量。
. }' i4 k; E) G9 z8 ]! N君药:
5 d) V+ [8 [- i; j干姜
( s( A/ l1 O. y: w- g: T/ K干姜 热 辛4 F+ {& Y' |, J5 K
《本经》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。- g6 p# D' j: g+ U
干姜温中驱寒,治肠澼下利,寒冷腹痛,中恶霍乱。
- W: ^" P9 U( n1 I' n$ o' b T9 J0 o) F臣药. P3 n U) C8 T' b- G
吴茱萸
( ^* a1 C; k$ X0 \$ b4 R$ h7 i1 m吴茱萸 热 苦辛
$ c5 ]) J, W$ I: c0 @ 《本经》温中下气止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。
' l2 C7 A. f. r! N S吴茱萸,性热,对治寒饮证,祛沉寒的力度大、效果好。
' P# ]) S2 S' X. m降逆气,除滞饮,去痰冷,利五藏,治久寒逆气,呕吐胸满,腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶,止头痛、呕逆。% i5 J- N7 w) d
吴茱萸非常苦,很难喝,苦燥得很,一般有它的处方里都配上红枣,红枣和百药,调味养津液。) }2 m2 b) C5 \, Y# q4 s- k; |2 D2 z8 i
桂枝 温 辛甘滋- T! H& l6 w) X" g& t1 i) K) s9 F* {; E
刘志杰:治伤寒中风。4 s2 O6 B' t5 p. K! Y% t+ @! p$ }
《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。7 w* \. e4 J0 j1 Z2 o- ?; M
桂枝 温 辛甘滋4 Z& e, S& }/ }$ ^/ {3 s8 R# `- Z
刘志杰:治伤寒中风。
6 E! J1 p1 b. \: e7 _* ~$ T 《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。1 K+ b. J1 F% [/ S% _0 G, _
桂枝,性温除滞,温筋通脉,甘滋养津,止烦出汗。" c- m2 z! O4 M/ V* {% k
当归 温 辛甘滋
0 T% ]( |4 b& W2 [) L《本经》主咳逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金创。煮饮之。
0 U# h4 A- Y6 |7 @9 ]1 R当归,温中止痛,味辛而散,甘滋养津,除客气虚冷,补五藏津血。 n% U: ~0 k! x
蜀椒 热 辛
" v& O9 T6 f+ E _4 E 《本经》主邪气咳逆,温中,逐骨节,皮肤死肌,寒湿痹痛,下气。久服之头不白轻身增年。
3 y- |9 z J9 F. r- p6 w: z0 L蜀椒,除五藏六府寒冷,心腹留饮宿食,止肠澼下利。
* I; _3 A) @0 E白头翁 微温 苦2 `6 H* H; Z. p/ b; E
《本经》主温疟,狂易寒热,症瘕积聚,瘿气,逐血止痛,疗金创。
( O( h6 `- P }4 x白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过,在此按照药症加入,取其逐血止痛之功。* Z- G) P+ D& ?5 H
佐药; G3 |( y) c/ U8 L) {
大枣 平 甘滋
9 ~) D" O! F% n# n《本经》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
3 f" L/ U, v. @& d) B' v P大枣甘滋生津,固护中土胃气。1 h* |" y8 s( C k) q
使药
- N) D# u$ t0 F0 ]9 D黄连 大寒 咸苦) q7 D8 k3 e' {" u
《本经》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
$ B$ e+ Q. b& n. y2 Y黄连清阳明热,止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
/ p$ ?3 y' A" Z( F" R% l$ @乌梅 凉 酸
' Z; ^+ J% K: v+ ]* K1 W5 Q《本经》下气除热,烦满安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,恶疾。能益气不饥。: x/ v% B1 Y( R" [* o
乌梅味酸,敛化邪气,有收敛止泻的作用,性凉清热生津液。) K, r0 c9 j/ X! Q5 U: J
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证,而且均有止利之功,还能制约君臣药的燥热之性。; f; o1 d; i( B: Y' Y- K
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
! I5 w( K0 |" m; Z! R# p7 V0 B二诊:2017-6-7
- X8 V% E% g ~/ b" D5 |3 L刻诊:近期无便血,无明显腹部坠胀感,大便日1-2行,成形,胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿时大腿酸痛,影响走路,尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可,无明显头昏沉,睡眠可,无口干,小便调。6 A* @( R; o+ e7 ^
舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦
9 r5 L' P/ M2 T# t/ m P: e六纲:少阴太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴
' g! \/ a- Y5 a' |五证:阴痞证$ g, E' _2 F0 P. [
类方:阳旦汤类方
' N9 v0 ^, g' t% f1 y方证:千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
* b) ~( Z n z; G- a- T$ `7 ?处方:
% Y! b) l; f6 |+ e5 J& S乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服
7 U0 v, j7 T7 A0 R三诊:2017-6-21
0 C0 V0 [6 O" h* x刻诊:近期无便血,吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软,臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解,上下楼抬腿无碍,久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
0 d; h# ~$ w U舌脉:舌淡红,苔白厚,脉沉弦细9 U* g! B# J* j/ C6 L1 \7 o
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服; B2 J5 f* X. {
本案仍在治疗中。患者经常出差,并没有连续服药,在一定程度上影响疗效。- t9 z/ y+ |2 p/ u4 u. }) l) ]- l
患者沉寒久痢多年,二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿大腿酸痛,为有少阴表虚寒证参与,因此合用大黄附子汤,攻除寒实久积。+ v: M2 p- `, c2 {/ t. U4 l& Z2 G
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪,用大黄排除这个“积滞”实邪,解决这个由“滞”导致的连年久病。
9 v: U9 k) r% b1 l! H而且大黄久煎则泻下力缓,取其“下瘀血,血闭,破癥瘕积聚”之功。
7 U0 z, c+ ? O, Y J大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了,谢谢大家!: {2 H$ p) v( `6 v1 L
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