2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
, r3 b. z9 ?2 ~) C' I) P# ?【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
" N' L8 Z$ Q! F9 W" ]刘志杰经方解析法
三才解析法
% D, P/ \7 D/ b6 \阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
+ p4 {! Y. n; {+ [四象解析法
! T  ]5 d* K% T0 H& K# C# O8 e君：附子3
臣：细辛2
" ~8 n1 g+ W8 ^) V3 B# v5 K/ d佐：无
( e) y2 M/ f; B) L; b4 E0 v* ~使：大黄3
% m) u) [) s4 g5 ~% N; U我们看看各味药的药症。
+ n5 D6 y" g. n6 q君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
8 t$ \0 s* u$ E% h少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
4 C5 U8 L4 |/ S! u2 ?$ H5 q《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
+ E( W! I0 ]; G0 k  d* p" Z  ^细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
2 ]) J  a  O. c  I" T  R2 P治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
+ h  [5 I! |# y7 `尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
  {% S4 F7 y. E5 ^1 f. F" }. R; B5 y对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
3 B( J+ O% L; H# `# r; }中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
6 q# o/ t3 n3 x: K8 e9 b& Z细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
& p* U5 o: N" x+ v6 e4 v3 d+ f从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
. c- D" [8 _1 I4 p  q麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
! M$ J, J% ]0 e% \" F% n" `而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
5 m2 P' e" b8 c# @麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
9 X# }9 F. V0 W% d2 W. ?在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
7 `9 L$ Z4 \$ E; Y佐：无               无
使：大黄            无
3 E: [$ V- r; f- ?; n3 z! m" n我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
3 j8 Y' q3 l2 V' \& x“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
8 J" b* f4 L3 j7 }8 v病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
0 Z! {  O3 z. g& W; |; O  e( J. G1 M这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
( F/ d* x( m9 k1 p3 r( Y肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
- r- y6 w! Q: ^0 p% ~另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
1 U+ P# y$ g- G1 c, R4 C3 n  J肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
/ R. k+ e% P1 e1 G; a* u+ y) Y治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
- }! V8 F2 g: _$ p$ m, E大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
/ U0 X( m9 @+ k# I3 t比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
: h: b' F5 s- o; K, U0 U即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
& L. r0 B5 X' \+ X7 K如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
0 x4 J2 N  R4 M  @3 o9 {6 d总结一下：
9 v+ F  P7 F6 A. y+ y大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
1 G5 m# G% y8 n/ [9 R主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
+ Q% T, R) N0 y$ K0 E+ p中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
1 L) o# s( ?$ ~  _患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
8 t2 I2 E3 T) S平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
8 N. Y6 b' B9 b3 O6 i$ C舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
+ E9 G$ T5 j& ?1 X/ A大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
9 f* D- C1 s) A% F+ w复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
; l( `  {( R$ p( F9 y' ?下面我们看一个医案。
0 U3 k% k$ q; s0 Y王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
$ w$ b& C6 W3 H" K# J" j2 \刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
" C5 x# d, A0 m5 N苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
5 [, z/ U2 b1 _: R2 s, L+ Z' |$ E冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
& c4 R2 b' j6 E; @3 U% H+ l( l六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
0 ^- I* H& `& c: x4 ?6 |- q" F类方：阳旦汤类方
# p" @9 f' M" u) M5 I: n- Y方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
5 f* L9 t( M' ~处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
, x* ^4 L) u' K8 H群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
! p+ x& l( n0 l. U. k治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
! D1 Y. @; P3 E上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
! _9 u* k  e/ q乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
9 i% C. A% ?" c; }6 F! U君药：
7 Y: }# @5 K6 Y, K% Z6 R8 x* z( Y干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
/ o; X! G+ j" {2 e6 Q, P吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
5 H8 P. F' d) ~+ ?; x4 ~  Y降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
- t% ^; r7 _) }, O3 K" c+ n吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
+ j* L, e& i9 |! r" s" b  p! Q7 A' Y8 C    刘志杰：治伤寒中风。
5 P  e: |: n' f9 q/ ^) p0 A   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
  q9 f8 U( E. q& P/ w   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
) }$ v9 W' f8 H  B1 ~桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
7 m, r3 d+ e2 L) c蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
2 N4 T- |& c4 {白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
3 i( `% o9 d( D& R: O, |9 `' Q白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
! B6 I2 a; }$ n/ s- Z佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
# E, \  i# X3 b" k6 t- M黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
$ N6 A5 z: k5 Z. k5 p乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
. ]! d" B) n" Z3 Y; z黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
6 l+ _1 a" a% I2 B) X. z五证：阴痞证
; a  C, E2 E$ G类方：阳旦汤类方
+ j+ K5 V1 b% p+ R. @, X方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
$ P% d3 F) a- M" A$ ^乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
2 K1 D% G  V  E. S% N三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
8 V6 U( ^9 {* `1 e) b# }' O" _乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
( ^2 ]: o; J' U% G: W. d; C; ^5 b  G患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
/ L( Q; F4 U. A5 j* {: x而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
/ `. o5 n/ @' y9 f" Q) V大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
: N2 O* F$ j5 q- j' \% y1 Q

江河湖海

0 C6 T1 m; i" [# {. Q# z

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
' v' T8 U2 G$ V7 P; d# u) `7 d2 Y一些医家用于偏一侧的痛症，
; h7 p; N6 ~7 z比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了