2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

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大家好！
! u4 |8 G+ k* ^" t: Z我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
* U" O8 n9 I9 Q# X! q; |2 z- t【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
3 y& p; |" c# R: ]. @. {上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
3 H3 s/ b; ^1 d* V1 F刘志杰经方解析法
三才解析法
( M: y# ^# \, c9 e2 ^# Y, q4 k阳性药：附子 细辛
: x' _% P6 `1 O. i平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
$ J0 t( e# C2 H0 \; X  }9 P佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
; E$ |) W! {. k附子 热 苦辛
0 X: Z6 n  |1 v8 o' A# S《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
5 j6 p! S" m2 B/ u, W# \. P附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
6 J  G& e2 q' z; P% v! v少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
2 x! B, e# \9 {) k6 W3 G臣药：
8 B; F, w3 t! Y6 B! U3 ^# }细辛 大温 辛
# v9 D# c  H0 k: i2 C0 U《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
$ t* ~: h8 N# `& z: W7 V4 a治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
" c/ y- v$ s( F7 a- t8 x: r细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
- L3 n9 |& ^. c8 _1 \/ h大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
# O: u+ d  j; ^2 q" {; B大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
- ^2 W% T! C$ |- c# I) u: g# p4 H# S大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
$ u; }: R+ G% F( ]7 E# {1 I麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
# F; g# M& J$ d/ V9 c$ j廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
6 |+ B" e/ V4 v5 S. a+ u麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
" A8 _) Y$ G8 u2 [0 O( c出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
( b$ J/ _8 T" ~  n麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
% ~% @) ~% A: g5 \* y五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
1 l# U. B$ S* {/ R! o     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
  k# C6 a6 }4 x君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
2 t/ C6 `, U/ c8 Z% l1 y& _佐：无               无
( l& N/ g- E( J' t使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
9 K9 F4 P( A, q' ~$ X胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
# D: K/ K8 K7 S+ Z哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
6 x+ s. `% l  H2 J" P7 X3 b病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
/ g- V  `: u  C; D# N2 T, y寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
  q! Z9 X6 A" j4 V7 L$ [7 o胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
) _- w( G6 p2 ~7 o* s肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
; g% q# W  j% U肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
4 B. @. k) r. V( Y治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
; C2 p( z5 `) N( X! H! h大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
' D4 h/ b) c4 x! {0 ]( u, t% R一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
% O" j2 l7 Y2 h, l# M& @6 E; x再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
+ q1 I. n1 Q, |! {如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
! f* O4 v4 N/ Z  o总结一下：
大黄附子汤证
, ?$ t2 e" ]/ T' d4 b% s% c六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
! W6 H; c- C+ E. n# u( U/ b主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
7 R, v3 _& \! t) x" B4 X7 ?* Z2 Y在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
. e6 t5 U$ f1 g6 y中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
2 X4 D3 I) D( v! S患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
% @4 \6 t" }1 {# `3 H平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
* Q. C8 K. ?9 t( [. Y9 o饮食及二便没有明显异常。
( {9 }8 ~/ c' Q* j& b0 {* X- N舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
- m+ S- J, ?. C6 e% p1 h大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
' {4 Y- l8 r8 w触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
/ s+ P( N" Q' {5 K8 A下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
4 m# e  |: _' T3 F  \# s饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
) ^, i' V6 O& f便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
  q' J( Y& S( E" ?冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
: w/ y5 J. b3 ]( v0 ^; V六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
- E$ m- t- z9 O% V8 h' \. I9 `类方：阳旦汤类方
1 B. f; }- @  c- k& R# D方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
# G$ B  l. m  S$ _群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
3 M/ i1 R" [% ~9 E1 `治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
4 h& n+ v4 k9 K/ }% O# ]乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
- w0 J* ^. V6 o5 R4 j君药：
干姜
干姜 热 辛
, P7 Q% g+ m- W3 I& @- c《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
2 ]7 N: z+ ?& j3 x; g& Z干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
4 Q" s! r, @3 r' A% q/ Z   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
# ^! V# S; R9 e8 s3 m降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
7 |5 l" S. M+ _6 y: Y( }* v吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
+ t6 G4 t' t1 u/ M  t$ A7 O7 B; k2 [    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
& x" Z9 n; R* t0 D5 y7 y桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
/ }8 f. @- O' p4 o% ?/ u当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
9 ^3 `- {8 \& h蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
9 a% u- `% C7 y  L" t蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
( h9 R4 T3 Y4 i6 p8 C《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
  r6 l/ K  X7 g  S/ H白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
; j  ~  r6 s& {* E佐药
, h7 X- r% E3 ^/ i: G6 K: i大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
  }; [1 ^4 J, U: j" ^使药
黄连 大寒 咸苦
* o7 O6 N  N/ R4 }7 h" i9 d2 v$ ^& l3 Y9 u《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
( L" i0 ^+ b# F: p3 q黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
# ^" ]- T. L8 _$ L  ?2 j! w" V《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
. c5 `/ Q( v3 @刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
# J5 P! I/ r$ V4 \2 s舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
# {, H; R7 q/ {' {2 E六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
8 h" f+ P- a% r# e8 e五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
% `. @6 W+ N% q乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
  Q7 n  @& [% [( V# l三诊：2017-6-21
2 t! i8 H0 w3 w9 s, |; s6 h刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

6 B; {( a  O% o0 t. @0 Z
, l1 C' z' {. o3 }5 f7 r& S. i

江河湖海

0 d. j. K$ B; G) q& A" k. l

当归

学以致用
$ Q8 z  P/ }( V( o/ H% i- @, v9 F

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
. p& ?" \6 f4 a& \7 V  ^% w比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
, J9 f3 s" q( c1 D; p- A

a894818129

学习了