2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
2 T" B  V+ s0 l& y( a, s. z【大黄附子汤】
2 l5 e& `% h8 |3 Q: P3 S( @8 d大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
6 L4 f3 W: q# P; R4 W  H阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
. C: y# ?+ f2 v/ r1 F2 `君：附子3
臣：细辛2
8 p. H3 |0 {; |% V佐：无
6 K# N% t0 s. u. P8 y使：大黄3
0 l2 G' F; y" P+ Z7 K我们看看各味药的药症。
君药：
7 _5 }( p  C# S: w  \& j附子 热 苦辛
' v4 i  M  t  `! P3 I《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
/ I( _1 n1 p/ J. K2 d- F$ L附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
) D; x* A7 G/ W% E' T. m# l少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
) Y7 T. L4 \# O/ Z$ O; C  f细辛 大温 辛
0 Z6 O  x! N8 |9 P4 ~3 s( Z5 O2 ~《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
$ i+ o5 O+ J# t! y. u《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
) u" @- i) v2 V细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
3 Q* B. A0 R, ^1 l( E5 k治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
/ U4 f3 ?3 L! S1 V  w尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
! @- b! e; ^( \( ?- d5 N% n对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
+ Z" ?5 r$ S( L0 H如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
1 ~) N& x& v1 h3 Y5 H大家可以放心使用。
, Y( T2 K6 y8 b- ?0 q使药：
' H( T' }3 @  v6 t1 f0 z( y大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
) P6 ~$ I7 }+ e3 r# e3 N大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
* D4 q8 E* n; g/ @% v大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
) f  j# d7 d# l. t3 N7 t$ M% M从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
. H8 F3 R, e+ I" v* i9 v' o0 B& H麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
* e5 c8 T' P3 ]# }6 X而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
/ Z( g4 c% [- H五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
6 w' h7 {. i" ?1 F" }- }君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
" X1 O4 X# O% v/ ^6 a$ q+ ]佐：无               无
使：大黄            无
; K3 o  A- e& X/ {( B我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
6 l& R  q; _/ k3 ]" [胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
! z# x0 z) k% ^/ v胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
6 T' E# l- h0 p8 b6 G* |哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
, I9 s+ b5 o! @9 P+ c寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
# b7 ]  |) D/ T* x, b这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
% w) |: f, W( p( Z( Q. p' j  E胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
! m! x- y" y- s肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
7 ?; `* c9 \0 H0 ^+ S0 Y肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
( ~. F7 H. i" J大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
1 q* n0 h/ }5 i: W大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
% F. p3 z# y5 M0 {' P! O' n只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
  V; s3 S; x* R& N* y5 m" n大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
2 o: u) H. W) p并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
3 ~3 W& l# a: I0 J& c$ P9 c% X即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
8 o3 X5 f" m6 G/ J. ?# M再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
' y* I7 C) w7 d6 |$ G; j) T) W这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
+ ~7 d- k* a6 {. o大黄附子汤证
0 o( M% j8 S; M1 @' O0 C8 ~  L# F六纲：少阴阳明合病，属厥阴
+ [6 h: p! \3 a: _( C! u五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
. _; p. l2 H7 E8 R7 E体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
) ~* t5 r) L( e# x2 V6 e中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
9 ]! z6 B# `! ?, I2 x1 f7 Y) G患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
* X5 t* m5 z, {  M0 h大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
+ |) ^( o. R5 ]) N主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
/ Z1 ?3 W+ K  h/ Z刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
- S  N1 @" B4 K( P1 V舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
! A) V: j8 C+ e. }% G  Y血压140/95mmHg
我们分析一下。
/ N6 C# \& R' {" Z饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
/ ]3 e# G* s  x7 k5 _, c便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
( g# A. `8 D/ h, D六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
2 @1 X( d7 P$ m, I类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
8 r% Z# d. I/ E, _/ r处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
/ Q7 q& L% x$ a! i/ x* X3 L乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
/ t- Z4 ?, I% O" @' a( p$ R" l上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
8 \$ D# l* }( I; Y君药：
干姜
4 Q: j2 c3 [* S2 g. L+ @干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
- q; j  m9 w2 h干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
$ [/ e0 C2 s& L- d吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
: [4 C6 _" z5 K: J' X: ]吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
" N' C$ y/ V. p7 `- B桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
+ Z  `3 e* v0 M9 m( v# }  c   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
$ k6 N" p, w5 p0 k6 `% {8 G$ E桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
6 E& r7 ^' e9 X& J( A5 R1 W; T   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
6 \' p/ R% z; C8 Y/ B+ |/ r白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
1 s, B5 O) p, v, y2 v* d大枣 平 甘滋
) B7 v$ }0 V  Q& B% j+ {; X《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
7 ]$ Y4 {0 z. u% k大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
6 ?$ W( H) ]  r7 U乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
8 I) }9 l8 V: G4 o1 u# s; u; S+ R乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
+ n" t& ~& q8 I  F# d0 j黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
0 p: l0 V+ |$ `0 N, l' s乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
0 e7 _4 G1 C+ T2 h( u: n舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
0 w) }& m6 o% y4 k% l* K& W六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
, S' h' Z& ]' W% ^% a五证：阴痞证
# `% ?% m+ P- K' K9 ^1 J- q  M类方：阳旦汤类方
/ Q1 i# x  C+ F方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
# g7 ]6 }% G: n- P9 L三诊：2017-6-21
* }1 ~3 \3 z6 @刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
0 b! t$ E$ y  b1 P本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
' W9 T" C1 a3 F0 a( e% l' E患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
. {( |3 R* v( ?+ N3 H$ D' @而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
0 g$ E8 w, C) l% ?0 M大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
, J* [% D; K% b% E4 b. T4 W

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
& J/ C9 F$ e! @1 t比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
0 N: f! H) u; N+ S3 E% S- X只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
3 `( @  ~1 Y3 Z

a894818129

学习了