2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
3 ?  @% G9 _# w2 U0 C【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
8 q, {/ i* o8 l8 M) A上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
% R* o1 T! v% b' e三才解析法
: Z0 f- ?5 }7 q% s5 t0 Q阳性药：附子 细辛
. I+ h6 M: y! [5 M6 X9 z平性药：无
8 H4 c+ l! ~! A- @% s阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
8 D- d! w" S" N) o4 @. X* R& m! o0 Z" m臣：细辛2
佐：无
8 Q8 j# g# M/ u+ I. H& c0 t使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
6 @' ^! @7 f7 s# B' o0 {) S附子 热 苦辛
$ E! T0 A; c' e, K《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
9 t6 Q9 [5 E. N细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
$ h% y4 R4 F) C* Q《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
: }% v4 S" e1 O" k( B# \9 c( v治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
9 M4 \. T' j1 v( t尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
. k( _! f; T" Z3 Z对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
9 ~5 ^8 ^' U0 D0 ]0 O中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
# c' O0 Y8 ]( v' ]2 s使药：
大黄 大寒 咸苦
; G+ ]$ s7 h# F《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
/ [7 V  |; u% C6 V+ j( Z) [- N) s大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
% C8 c2 H# Y+ c" z* z2 X( X9 F从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
/ m4 Q7 y! f( s" b: {麻黄细辛附子汤
9 U. [2 r' S3 Y5 `0 r* G9 ?麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
0 ^  z' {( `7 @8 H  A9 G: l+ j上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
+ Q1 Z3 Q3 u$ F5 S/ d麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
" C! n5 [6 T1 Q0 W! {7 |出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
$ v7 S1 d/ {; I/ \" k/ x, w7 o因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
+ {9 @% `; e' r( ]# l五证由滞证变为阴痞证。
( F# |9 I" L3 b: ]5 h3 b, _9 E患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
( s! U; _" O- K+ M# k脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
, S6 z" H8 r& u: W/ ]) Y$ k) a( T臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
' h0 g+ e* Z. Q7 {/ l4 P: l: ?; J使：大黄            无
1 g2 _8 A( b4 M) Y, [4 u我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
# V5 _7 c8 y' y+ V4 T" m8 q脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
! H$ K5 z  x4 Y7 [6 [病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
- r7 b9 m) j! k0 |, `# y* t8 ~寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
& R5 q2 m& X1 `! u" C( U$ J7 D  z. S肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
  M$ h0 K5 k0 Q1 u治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
# P8 ?+ }, O. ?! V- o比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
3 K& S4 \7 ], H" q只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
( O& K) I/ W- ~# Y) R并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
6 {$ b! F" o2 t" c+ L5 m. R  r再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
$ l' v6 H* h+ \2 x8 b  n/ A总结一下：
! |0 v! H) n* N3 f8 e大黄附子汤证
7 w) h/ t' ~0 L6 ?) M2 x9 h六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
9 q2 Q9 _# n) o, H0 V! _在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
; G- I' E; O; G0 ]舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
8 D! O: u/ ^' S0 Q- G% r大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
. e% e6 g+ O- o6 Z8 w- b6 _8 W复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
( q, X& W- ^9 |1 b: a& ]* i# C8 a王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
. f7 F4 q4 _$ a7 U8 q& M+ b! X主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
. d" }/ G  e7 n+ |9 G血压140/95mmHg
我们分析一下。
9 p4 @3 d; [( q# a/ g/ i7 p饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
+ c+ ~1 h+ z; z+ X! n: Q苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
: X' d4 |6 m$ M- m. W) a六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
1 ~% X% w/ T( F方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
  y8 U# N; r$ T( ^+ M处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
- |6 q0 `" m% T1 O" i: D治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
# n" z6 z1 ^: x, ?4 ~7 d) ^) y乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
0 s. M5 v# z: @5 u* \( J: v上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
/ F! h9 N6 y+ k3 s) F, @5 `乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
. R7 d) W" S! E君药：
7 S. p3 i# D1 r# y4 m干姜
3 M0 N& Q2 q# ~% u* B) g/ `. c干姜 热 辛
/ F( ?2 y  _1 y0 J《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
$ y) M; f' b/ {" M臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
* H0 g) K& [7 g$ L    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
6 B/ z' X% E9 m6 C' i    刘志杰：治伤寒中风。
8 W0 Y! T$ Q# [+ \: g: [   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
2 F6 B. T' Y4 I7 E7 t$ m' j6 A, d桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
" |1 n' i9 H  T" X) h当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
5 {/ i( `3 N% ]: i蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
* H' F7 M; H* ~6 ~4 Y% ~白头翁  微温  苦
1 S( M" a, g1 H8 f  J( W《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
' l. B6 E0 [7 [+ w$ I' f大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
( A+ k" q3 [9 r6 r# y7 `大枣甘滋生津，固护中土胃气。
, b+ F3 [5 T- E* o8 p. Z使药
% b: k% d1 b0 z1 X: i- _/ U- z! F黄连 大寒 咸苦
# ^0 w; p: n: _% u! ]2 `《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
6 J6 H( k: H* h3 S% `黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
  u4 z( U6 N3 G( m! w' e2 z, }: A# u《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
# L) |) P* N, Q" \- T1 D乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
6 i. N, y0 X7 i/ T黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
. a0 K$ \. X" K" J+ R) `$ h: J7 l乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
/ S4 l7 U$ W1 A; n/ N8 c7 u二诊：2017-6-7
& }5 ?- R, d7 j  x0 b# u刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
% {3 f- W; r" S) i# Q7 p五证：阴痞证
" j6 T1 s( P4 e# V/ e& N0 F类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
7 a5 {% t- [2 O" O5 P乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
1 M8 q: g3 m& y: g" ^三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
  u) f# B# f# |  O! d  {5 a舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
9 \* Y& r9 T5 s% p3 K# m9 V9 K4 j6 w: V患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

+ ~" H$ n) v2 M0 I& H/ A

江河湖海

当归

学以致用
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wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
+ N- b! v3 E( @7 e: s: k* b: D# V  ]* t& ?比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了