2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
: L  `6 E  X( L2 i3 x" T1 w6 \我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
, g/ F% N, @, W6 `  z大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
! Z, ~' @0 r$ o5 K上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
  |6 s7 k0 s6 @# P阳性药：附子 细辛
平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
. [; \& e" r) ]) p佐：无
0 V( Z' k4 F3 r# b2 X使：大黄3
/ A4 E/ v( |4 \" a我们看看各味药的药症。
; j, i' T1 B! V君药：
; x# Y' }4 G1 M附子 热 苦辛
2 [$ Y7 `( F& L* y' H, B《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
/ [* X& B) m& a9 n! ~4 f$ t附子温阳驱寒。
5 X' {! M% |+ O) Z8 J4 d7 b可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
& n: h% {: d& \  P5 P细辛 大温 辛
7 h! V6 W: j# {1 P2 O* G《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
, [) ^9 c: ^- ]4 K! L细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
: K( Y! u7 w7 F7 t8 L. G: t治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
5 d* Z3 q, O! J$ P- g尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
2 n5 B8 V/ [* V% v0 S大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
% m8 L3 O* W/ x( A( l- D. z( f% c而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
: T9 q( C. N  Z: a麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
3 r$ G6 }& `2 k1 e  |: _/ ~五证由滞证变为阴痞证。
1 `6 H0 c* Q- Z3 }% c患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
" X* o, K3 @/ U4 T在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
) s! C( `; v4 d0 F: a脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
, x3 M: g% `0 n) L( X, X君：附子            麻黄
. B3 C3 h0 ~2 C/ n+ U+ |  e臣：细辛            附子  细辛
: w$ b0 c1 |, C$ M. R8 X佐：无               无
, R. ]' M7 ^, B) i( y使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
" A" d5 P) }8 T- }胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
& a5 v! ^# v* x' Q0 e哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
: t; x  S: h5 `$ j& x  a& s1 C  l/ @脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
4 C# C2 }1 E* v- a病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
" V+ H! o4 \  L+ G+ V; U& ~寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
  Z6 g% r( Q* G  Z肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
1 R  Q1 R) n* v. y# r) L2 U/ h/ o另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
" r6 p; R+ }- x2 E6 J- Z" }肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
5 O9 R/ C% A! l, [治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
9 X3 ?: t# a4 k" J7 X9 |" ]8 x大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
9 W+ Y( S* F' J4 C并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
& S( [+ x# T; m) Y* ?0 e即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
' X3 b2 L* y2 g5 a% I" ~7 L总结一下：
, {, {1 a% C- }  q- Z大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
5 c% u* z2 @8 y/ b& u3 q五证：阴痞证
) p0 n# T! P% o9 y4 Y9 b+ h- C主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
* X' }3 H& v1 O2 O体征：舌苔白腻, 脉弦紧
2 c: R! d4 p3 o% L% `$ A在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
& P( ?) ?' h+ R1 `2 I4 K# R% [& f' _) C中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
9 G5 e* g% s- b( G# \饮食及二便没有明显异常。
& x3 F% F5 L1 y; W( b+ q舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
$ |# X% d% g" D6 w% S- ~* f大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
4 b; ]( S  z" R6 J, `# r& X* @复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
) _" t, T/ [. S! D触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
1 ~. Y5 f. J* I$ j1 x0 ^7 W下面我们看一个医案。
0 ^- e* P- I: [7 y$ J4 f$ h王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
( z5 r& }* R  A) d  ?) O/ M( m刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
8 L* \* O' d4 \; O- ~8 A' c我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
5 X$ C, g5 G& [4 Y) W$ c' B冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
( b# V7 m- F  [, E  {+ r9 L六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
; n1 w% E5 {2 z7 A+ f/ Y! v# [& \& z五证：阴痞证
3 f! f) ^1 j- t+ r) w* B* C类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
' t: K8 a8 C% j: O( h乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
7 n9 @( |* @* }$ R群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
- F. w$ l5 M. d9 ~2 J- [8 O乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
0 n2 u8 x( M* V乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
: G% c0 e* G$ t9 \, p7 J《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
: C# [0 I. ]5 K% e4 E$ u' n干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
9 k( U) u3 j6 c( W: V臣药
' V, A3 A2 S4 Y/ c% z吴茱萸
. l, Y7 I# I4 x+ @7 A- w$ ?吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
0 L  I! a6 _0 L* |0 o吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
' x0 R- T6 O$ y$ b吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
" a/ v: T9 K2 h: E2 u% g桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
3 R! |/ j8 C8 R: y' O   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
0 g6 Y" X) y' ~* z* c1 K. L   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
& \+ c: ?  ]; Z0 K9 v' a当归 温 辛甘滋
9 x8 X1 E' j2 F5 Z- p《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
: o+ Q  l) s. B+ W( v4 l6 ^; b蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
% ^! y: l0 P  F' U" B' z  C大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
- ^# W! u; }! E6 ~大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
/ ~: ^- X& M: |. N乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
: Z9 U- }$ Y2 S6 h2 v乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
2 B9 \$ H; ^& u& w, c4 ?* ^黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
" d% `9 J) H/ }9 x+ K) O' ^五证：阴痞证
9 e) k  L  i) ]5 ]" i类方：阳旦汤类方
* i1 ^, J: b8 I/ O方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
4 G& V- B& ^3 H& v0 C处方：
7 ], b9 w  r% i9 k0 t1 w! Z+ {乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
% D0 `( @: C: n9 M1 }; m# i刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
# E* N, @% w+ q8 P0 r6 a3 Z' {* Q舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
/ l, Y. q7 K( U) c( [6 [8 Q3 Z1 w乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
+ m9 J# F4 D" [% S本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
2 D* |8 q7 d4 H/ g! o% v患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
' P: s% @" V+ e. [大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
# g2 ?6 n! `- ~+ C
$ M3 G* f( I+ F! S
  ?4 C7 H  `" T; }4 s

江河湖海

当归

学以致用
4 @: W2 S: v/ L) l. }

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
2 `8 F  [$ \1 K/ t/ c: {( k. D一些医家用于偏一侧的痛症，
5 y) c* I6 t) e比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
! O+ X7 r5 Z4 \. y8 r只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了