2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
* }+ F1 C8 |5 q# T1 `0 t【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
; I+ B  a& L: v( {# W7 e0 t刘志杰经方解析法
三才解析法
. t' W7 Y' m) d  u& P阳性药：附子 细辛
! ^' g* d0 B* r9 C# k平性药：无
阴性药：大黄
四象解析法
4 P3 R6 R, D  o: u* t6 r  ], Y# l君：附子3
臣：细辛2
佐：无
5 C, V! l7 C/ R' }# W8 Y使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
# T8 [1 y/ D7 G: v4 n# ]1 u附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
, r/ Q7 ~0 \* v$ h4 f" Z# S0 a& h可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
4 A4 p  ^+ e. j1 I细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
' s& o* F$ L+ g1 G3 S) g6 E《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
) |( I2 D; t, j细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
2 U4 c% H+ ?  H# e: E治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
5 \- x0 o  m  ?/ V4 |, h尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
+ P4 k  T, Y$ V对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
! N2 W" o5 P1 c* }细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
" g: ?/ K) B3 e" k$ b4 H使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
: V; t/ |/ i5 u% g( @大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
) N/ J% }4 w8 h; I' ?- H大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
( j) f/ l) ~1 [$ r! m: w- D麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
0 X$ O" T# N8 P) k廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
* {( @" ?6 u  _出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
; N' N& f+ _) j, V5 j! z% _+ r而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
& Z* g$ `* s4 ]. O& ]. y& H因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
5 A2 g. P+ f  L1 k; }6 T患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
  a  M' T. b" E在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
" s/ Z+ m( s8 @     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
  s0 J/ w) i. d7 |6 {/ W君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
! @  o& m+ ~( J( q. w佐：无               无
$ E. Q& J  P) l4 m% \使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
9 }& f! d$ K+ v' b5 x, F胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
5 ^: f% @$ d( E5 H2 n3 h2 n“单弦为饮，双弦为寒”。
, x* l) Z7 M+ Z, k# b脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
9 B: w& _1 n+ p9 n! P$ z胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
1 W% C9 f5 a0 I肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
+ I- o/ s4 Q% i& w大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
( w3 r9 F6 K4 a. j4 U0 ~一些医家用于偏一侧的痛症，
, @; ?# V, h" j) J. r: O比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
1 l) S1 g  A" I. d大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
0 R4 }: z0 l- q9 c. ^即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
% V+ E6 r4 u! C0 m& j7 \再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
" [% V6 |# w- D# V总结一下：
大黄附子汤证
  L& V& v% ?: n" e1 N六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
/ B* b' R0 a6 T/ I主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
  z+ H6 c2 K5 J体征：舌苔白腻, 脉弦紧
, i4 }7 R9 G* l在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
5 v' u! @5 @3 t4 T$ T: Z患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
  `: X2 U0 N9 R: J饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
" C1 _2 H1 C# J6 n  F5 W: {大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
/ s0 k, u6 b  t下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
0 g1 J; i$ z4 k  X+ d主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
  I6 _8 s( d5 Y1 {! D7 ~) \* I血压140/95mmHg
我们分析一下。
8 A5 D  @1 Y+ \8 i  d饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
( @6 C  S; h1 V5 l冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
; P9 y' D4 z3 M, K: M类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
) X8 \* I1 k" Y1 O! d6 I处方：
' X/ F( }3 K5 N, g# T: H* i! ]. J乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
$ o  v5 P$ d6 x群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
3 N/ O3 s+ s1 ~9 T, C7 J乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
8 m% _. j* p- r; q上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
" S3 j9 C7 @5 u* I  [8 _# k君药：
) F7 u4 s0 M  p& S6 Y; w9 x干姜
; Z+ y! |( j! `9 i$ I: h% ]0 f: ~* W干姜 热 辛
5 c. Q& K; H0 N2 H5 t- ~$ |《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
& }; ]& [) p( d; Q* l干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
. ^# G  Z, H  O* p9 W+ N臣药
' \+ h/ m# H1 i吴茱萸
7 r/ {# v; M( s4 C% m吴茱萸 热 苦辛
0 E0 w3 p% y! y   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
: r" L; C9 S- ?4 H" g. x降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
  O) N: ?: L8 }/ D    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
) u4 P3 c" Y. I" \( V    刘志杰：治伤寒中风。
5 o5 X' ~+ i' l& y) \   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% }& Y) f8 k, ^  ~桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
# v( N4 p$ I$ X. v当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
6 u1 L6 J3 L: R8 c4 [8 ^当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
  X( c8 |, ~/ U7 {9 g蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
0 x9 I& ?6 D4 J1 }8 i, \白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
. `+ U) K5 W! v; G( B  \佐药
1 R6 h3 P* T. `1 I  e大枣 平 甘滋
0 o4 M0 J5 J% N* L/ D% ]5 f《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
! a/ R8 ]; z/ J7 P大枣甘滋生津，固护中土胃气。
: ^; c2 ]/ |# Q) n' t$ D使药
# c: K; I2 O! F2 l黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
/ A: u) L( h- [9 F' r( P乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
0 K: I$ X; f# R3 B) X4 B8 A! V二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
4 I* b6 Z$ T5 C; Z6 l+ @: s舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
4 I+ O9 `% B7 F, b# S2 b% l0 U& P六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
) G9 [+ G2 T; u2 ]* A五证：阴痞证
, q9 T8 ^1 v$ R: Q. |/ T6 ?9 Q类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
9 b8 w& d/ y% ]( A. u) X3 l& l三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
+ l: t$ D! W/ `. h" B  A: Q! X舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
5 i3 W1 u1 a& W$ Y乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
. g, ~4 j+ a# U5 E本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
; V! U$ e3 t' Q; M患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
* E( `! g+ p3 D* ]9 K' g3 K而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

江河湖海

当归

学以致用
# z  |3 v8 p0 E* q1 D5 U

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
+ Y2 F' V! z0 U: X一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
/ C9 z3 X7 M- c) [只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
$ H0 Y8 G# ^6 D& U8 [3 |7 |6 g& |

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学习了