2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
% h" M* m/ V/ S% Z我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
* x) E" k4 _5 p9 `【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
8 g5 P6 k! m' s" u" A2 U刘志杰经方解析法
三才解析法
  l3 N2 k3 h6 S2 i  u( T; X3 D* b阳性药：附子 细辛
' N4 Z2 D4 Q4 r. Q$ T平性药：无
阴性药：大黄
2 A) ?2 b) s; Z5 f; m  b& W  d4 i四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
2 F7 z( Q" b1 k) J( y6 [: C附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
: ]0 x# F* t: z- e7 m+ N* \$ o细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
  o% @; G4 R! v2 Z4 j: A细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
$ U, ~; x8 v) {. j, z尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
  ~9 {' Z8 E. j. C% Y; y对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
2 o$ j, p9 U+ c2 T* T; M5 h% R关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
" Q% P, i; O& s) V4 u咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
, U5 ^8 r2 _8 |: k4 H" R3 c中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
% b5 n$ n: r1 z% u( K' v6 V5 L细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
" V) q* o8 {# }' i如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
" `/ b& m( U7 z* X8 h. U1 o使药：
4 g6 t" Y+ ^+ o( Y2 o$ J大黄 大寒 咸苦
% Q# ?; I4 `/ r! t《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
) L; @& c, `/ ?7 ~3 @/ z6 q% }大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
% X8 r; M' z8 [1 c$ A: p- w+ `% ~& \麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
2 d$ L- \0 T+ i6 E* y4 ?麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
# M, V3 H7 w$ r- I9 q* l, X出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
- }1 `. P' C5 [# U麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
8 @& N- S( _2 j0 ]* B五证由滞证变为阴痞证。
7 [0 s6 Y9 ~3 H患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
4 L% Y% g2 O- F7 Y4 F君：附子            麻黄
  h# F7 a0 v4 @) ]5 l! F3 T2 ^$ ?臣：细辛            附子  细辛
6 S( H1 Q6 f7 C/ l# r佐：无               无
( G7 {. ]5 N& O! g& L# n. O8 M使：大黄            无
* ^  ~7 a# b' ]$ K9 W3 V" H7 ]4 A我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
+ o8 Z  `2 j1 f9 g/ ^6 O8 s1 M4 H胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
1 M6 b4 }/ p. j胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
  s9 ?% E+ q/ {哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
' N- v0 A- W- @这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
% q, s3 q  Q+ y胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
1 d/ B  \' l4 Y0 C3 j4 ~肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
  T: d/ }# T( j# h; J大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
! ]* i' ~# {  m% b0 x8 T大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
! ^! J3 V3 {  h3 A比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
$ K& C2 D- j1 D并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
2 o; V4 c& e! @. \即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
5 A% _7 D( T3 Q/ ]- f这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
+ m1 N  Z9 [* o: ?  N6 H五证：阴痞证
6 C) f  I$ g, O$ G. `主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
5 g6 ^5 Q8 `( A; r& ]) w: r在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
1 u2 b! P9 ^$ Q中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
8 p+ q, f5 }7 ?患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
6 C4 u2 V; N$ |+ c0 Z& u平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
6 ^4 S/ R5 r" ^4 N3 ]3 G饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
) t. n! N2 ]0 l8 u9 j' r* ^+ F$ \复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
. E# H6 v* Q, i, o& }4 b5 p' K触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
; G' X6 c* Y9 _王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
) x7 M: b: A! ^' D, s: R& r  X4 C主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
1 ^% r2 \  Q, `: T9 c血压140/95mmHg
8 A6 D8 l9 J; Q6 R& w7 E我们分析一下。
( A9 H: W& S& c* T3 j  }% z& d# Z# i饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
) C# U# w3 \7 Z! I2 Q: b$ J5 C" N冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
5 d9 Q9 t( [4 D$ l6 c五证：阴痞证
% U# u: V+ p: O/ h: H9 i/ W类方：阳旦汤类方
' N2 h! m7 v7 a! }0 s方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
3 ~1 }5 m$ h9 K处方：
/ V2 u, y6 n" ]3 h) n  P乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
: ]" U8 Q# W: d) ^8 R# z4 E9 f群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
+ |& m1 E, N" K! H( |乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
+ T8 k. t! e: m$ @6 C5 P上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
2 u- V$ n/ w2 ?/ f( }! `乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
. Q% Y0 n  O# W- C7 F) i. U君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
* X2 ?( E9 M7 ~. P* p' K3 u干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
( Z, @6 O3 F4 C3 ]) a4 Z/ ~4 X臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
( B3 Q# o& C! A: x" M; a! b   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
0 C0 o5 L/ _" G# L降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
  F; }" T3 ~  d3 l7 ~# z* j3 A7 d桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
( d- N: H' @" K' F! z6 Y   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
% K0 o" _% E4 |- {4 J* E) h桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
4 G2 g4 y9 `9 ^$ }& `: E5 z《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
2 o' e# I2 e( B5 ~蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
$ ~; i2 X) M  S8 {& }白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
. @5 R+ m& h( Y0 X0 Y8 _' B/ _白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
  H0 n( A; {3 c' a佐药
大枣 平 甘滋
2 p0 @$ q* Q5 V5 j; B《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
5 y4 L7 }9 v6 O; {9 [7 H大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
7 T2 Y/ E, E1 B6 N% J" M/ z& ?0 Q《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
' f% S1 c# w- W1 S2 }黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
: y9 N) l7 ~8 X6 g* {2 S乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
4 V/ U) z' p/ X4 |3 Y; z: q黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
$ V- {- |% E! J7 J% p7 a: y乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
* c" O, M/ j/ s  X( u6 X, j0 G二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
) P" D# A/ E2 ?; p) j7 Q舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
4 {% u8 q3 i5 [. _. m0 j六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
9 J5 _7 g$ [1 b8 u方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
! |6 ^6 u; @( E刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
+ U, j7 b$ G; D# |+ b; ~舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
2 }: `& e/ t/ M3 j6 ^7 F: d1 l9 T; b
  ?! j! L" ?/ Y' ^

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
- L$ k4 j2 o6 v0 S8 @  a7 G

a894818129

学习了