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大家好!: y: t5 O; l C4 R( u5 @
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
0 Q4 e3 M$ ?" s8 Z( A; J【大黄附子汤】
- Q( Y) L% W" g' P4 `/ u/ t大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)/ z e3 ]8 q( Z
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。4 C' E4 T" g4 k, p- Q/ I, i, z
刘志杰经方解析法
0 g3 [8 P: u3 W/ l三才解析法
* ~' }) L9 {) H: K阳性药:附子 细辛5 u$ q. E' p+ j+ {& I
平性药:无$ c4 R E- Y- I' A7 J- U0 l) D
阴性药:大黄
0 i% D) ~3 d; ?; |0 m0 ?6 n6 Z" Z四象解析法
; q4 T8 [* ]& p( n. f" U君:附子3
4 N; {) S Q, l2 d臣:细辛2: p/ T: x+ o% f* D) ?# y- h# D
佐:无
9 j) c& W, x0 P( Y% o% @; ^6 w使:大黄3
* t9 t) w- L7 z, }+ u8 X我们看看各味药的药症。2 M" y3 y# a) x2 b7 }9 h* g
君药:
" L I5 `, }+ U( u/ u7 K8 E附子 热 苦辛
# m" N- ?- K4 A, i《本经》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。* y0 l- p7 D: v2 y4 c7 r! M7 X) [& x
附子温阳驱寒。
9 U# K& d7 I& M9 [1 ~2 K可解表,祛在表的风寒湿邪,利关节;同时还能温里寒,通血脉。$ E0 J) ~/ s& N* }, p5 j" _' S
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。 A3 r$ W4 v/ }* z, B S7 M0 W, p6 j
臣药:/ f5 Y3 i T4 {
细辛 大温 辛
5 S6 y: |& Q; O5 s《本经》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。
, X6 M* R1 |! A. A2 _, b- h4 q《别录》温中下气,破痰利水道,开胸中,除喉痹,齆鼻风痫癫疾,下乳结,汗不出,血不行,安五藏,益肝胆,通精气。 L& a3 u# P/ d8 l. y
细辛解表通阳而祛寒,温化寒饮,降逆,通寒滞,止痛。 D. N6 v* b0 h0 H5 X% h
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
5 @! ^' s, [2 d0 ]* n2 a8 o+ `尤其是对治头痛以及七窍病,有特殊的疗效。+ Z" k, |% F9 X: M5 o
对于里虚寒的气滞血瘀,痰饮上逆于上焦胸中及头部的,疗效也非常好。7 L% x' I8 y! u& c3 T
关于细辛的用量,治疗头痛和鼻炎等,一般用到15克,就会有效。- }! b. G3 o7 q9 E3 v' V: t9 V
咽喉和胸部的疾病,如咽炎、咳喘等,要用到30克显效。$ C* ?0 O. i1 E9 v" T
中下焦的病,包括下肢关节血脉疾病,要用到45-90克才会显效。" j! Y9 d" s' G/ @) y5 x
细辛有毒,研末吞服过量,会造成中毒和死亡,古有“细辛不过钱”的说法,超过了3克,即可中毒。# w( P" O$ U! n; m
如果用于煎剂,经过高温煎煮45分钟以上,则毒性消除,不会造成中毒等危险。. _' d! ~' u% y7 F1 ]# A+ m" t$ H, j
大家可以放心使用。
! g0 ?0 _+ G, C使药:
: ^: u s V0 M* D" ~, m, b0 }大黄 大寒 咸苦3 N' i4 D, X( Z! o% ^
《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。3 Q& S3 D- C: g" X/ o/ j1 s) ~
大黄,苦寒泻下,去阳明实邪,推陈出新。! s9 y/ p' G; E
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩,加细辛,方子整体就是以温热药为主了,治疗寒多热少,以寒为主的阴痞证。
. j0 a0 ~, e& F, M& h8 W$ @从加减化裁的角度看,大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。8 ]6 ~, C* s$ T) O R' q1 a4 F2 x
麻黄细辛附子汤
$ G) _0 S. T, k& M; h% A) J' W, A麻黄(去节,二两) 细辛(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚) * u! a% E" P5 X! I* x1 ~( L
上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
) u4 J- w2 S8 r7 c廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了,大家可以复习一下。
' o' S( s; \* }3 Y9 @3 T. G1 b# {( I麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒,五证为滞证,病机为真阳不足合并外感伤寒。" ^0 s+ q& h- X
出现恶寒,无热或无大热,无汗,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,但欲寐,脉微细,或微浮细紧等少阴伤寒诸症。' c+ ?) V% Y2 k' s! l& z4 n
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄,加大黄。
: X) f% F3 V7 s$ k) f+ C麻黄是攻表的要药,而大黄则是攻里的猛将,/ M7 O8 ]/ d8 x4 P: R
因此,大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病,属厥阴。2 b8 {! R: r, v- U) h2 B! j
五证由滞证变为阴痞证。& z. \: o1 R' a' B
患者没有恶寒,无热或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状,* Y! X% V. T( Y* k
在畏寒肢冷,无汗,周身骨节痛,腰痛等症状的基础上,又出现便秘腹痛,怕热口干口渴等阳明热证,
! W: i- E& o! r7 c脉由微细浮紧变为弦紧。
$ v* {0 \0 W) {) Q! I' ] 大黄附子汤 麻黄细辛附子汤4 w1 k# w4 o. E/ A4 [. A7 w
君:附子 麻黄0 ]7 S" a- N, J5 J. C
臣:细辛 附子 细辛- S- s0 T; n& a d- n
佐:无 无
5 R$ E, u! y' P* s: b; G0 a+ w/ f使:大黄 无
- u) u% }5 ]/ k( Z1 y. H+ V我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。6 v$ c6 G. } f) I
胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。
$ K1 f0 d! }# v' l# o+ x胁下偏痛,脉多数也是单弦的。; [2 h2 ?0 [; n2 }, B
哪一侧的脉弦,就痛在哪侧。, q: n% X; J$ t4 p. q& c/ D* N1 ~ {
“单弦为饮,双弦为寒”。
' T$ z l( P8 b4 J6 h& a4 |脉是紧弦,是有寒痛的,还要考虑寒饮。
, x i2 `) d3 D& x- i" |2 c' |病人同时还有发热,这个热,不是外感的那个发热恶寒,而是内有阳明实热了。
; c' L4 W$ o* h+ c3 M& ?4 N寒热错杂,是个少阴阳明合病,可以归属厥阴病,五证为阴痞证。; T9 ]; T) ], g r' Y0 j
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
& X$ K* G4 ?& v2 H' s) i胃中有热,食寒饮冷,寒热集结在胃里,要左胁部位疼痛。) Q# }5 ]( c( E6 u& J+ h
肝胆有寒邪,久而蕴热,会右胁疼痛。
& I1 X, z. l$ L6 K2 U另外,大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。( l) M2 }, M( ?& e" Z0 |4 \2 @
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚,表面看有毒火热象,里面裹着沉寒久积。
. a9 Z4 W6 S: g" E# J B$ e治疗以攻除寒实久积为主,同时在外的热象也要清除,否则会障碍热药入里温化寒积。- Z& _; X, d. j2 t( y; h
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著,是攻寒实久积的基础配方。
5 g) d( t0 ~: J5 y3 X2 a. a( N9 O大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状,8 u9 n6 v# x/ K& k
一些医家用于偏一侧的痛症,. r5 A* X( A V% M' q% X
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病,肺部感染后的胁痛,偏于一侧腹部的疼痛(如阑尾炎,结肠炎,输尿管结石)等,
7 k! F3 x7 L$ M* ?# i只要符合寒热夹杂,以寒为主的这个厥阴病机,都可用之,且效果非凡。' H6 h6 |- ]7 `6 N( _
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎,大黄不后下,诸药同煎,以取攻下寒结作用。
( U. f# ` [ V% o7 P6 t并且,仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里,进一服。”
& W1 _9 y) A$ U7 ?* @& ^即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右,按此服药则能取得最佳治疗效果。
+ y6 t. E+ W, l, {, z5 F再则,运用大黄附子汤,还要因人而确定煎药用量,
9 V8 y! t# {* w4 I如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量,若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量,/ W1 G% w0 S- x* y1 ]
这样才能使药力(煎药方法及用量)与病势及患者体质切切相应。
; c; w. N" q- P3 h7 M4 O总结一下:
7 `, f; V! s5 j& Y大黄附子汤证
) U% \" \6 [# h六纲:少阴阳明合病,属厥阴7 {, ?) D4 z- Y! K* O3 U% ~
五证:阴痞证! G" e$ A0 w1 `1 Y7 a1 S7 f
主要症状:便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。 q" ^& V6 Q: M3 I- w
体征:舌苔白腻, 脉弦紧5 K- i @# V% _* P" h
在我刚学习经方时,有一个病例,记录不详细。这里不作为病案讲解,只是与大家分享一下。
4 A1 m# Z/ l7 z1 N/ O中年女性患者,两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈,不可触碰,每次穿衣服疼的大叫,影响睡眠。
4 f0 s! `) S' b# }; f6 H& V患处皮肤无异常,两年前曾患过带状疱疹。
+ L' C6 H+ u8 K+ m$ ^$ g, j! x平素畏寒,冬天手足凉明显,汗出少。3 T* x1 r! K6 ?7 R. J3 E7 k
饮食及二便没有明显异常。
" C4 z" S/ Q$ q0 N舌质淡红,苔白略厚。脉象右脉沉弦,左侧沉弦紧。# {2 i8 ], r; d
大黄附子汤(黑附片30 细辛20 大黄10)3付& p1 b0 w/ Z7 G
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。# O2 P+ \6 g0 B1 z1 F$ W- o
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。- ~) `9 V) C/ U5 b
下面我们看一个医案。# h3 N9 o7 _( F' I% V: {
王某某,男,51岁。初诊时间:2017年5月10日
( K$ P0 y" D+ @6 y! r7 ]主诉:饮食稍不慎则腹泻腹痛,甚则便血多年。% K( |: N) k5 P8 i; U
刻诊:饮食稍不慎(吃绿叶蔬菜、水果,饮水多等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血,血色红。胃脘及腹部怕凉,受凉则小腹下坠感,便意频频。平素饮食注意则大便日1行,成形。冬天手足温,汗出无异常。纳可,无口干口渴,晨起头昏沉,睡眠欠佳,小便淡黄。; }* @% V3 t5 V" k6 k3 o7 V4 ^
舌脉:舌红,苔淡黄厚,脉沉弦。 O, z0 e H& l* s0 j, W
血压140/95mmHg8 j: ^( g& Y5 k. F
我们分析一下。
, ?/ G/ F, n5 i. p饮食稍不慎(绿叶蔬菜、水果等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显,饮水多腹胀,受凉则小腹下坠感,便意频频,晨起头昏沉,睡眠欠佳,无口干口渴,为太阴里虚寒证,
7 D1 J+ ]5 [; h/ }* @& h% ~苔厚,脉沉弦,表明是太阴里虚寒证,水饮偏盛。
5 b/ j, b7 x# L8 N/ N0 d便血色红,舌红,苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。, @, ^, [0 V% Q# V7 Z" q
冬天手足温,汗出无异常,没有少阴病表现。
( N* _# V1 G0 t! A4 f4 C( g六纲:太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴
4 d' M9 U) j% h+ o五证:阴痞证, I; K; T) X$ w0 m2 Z: o
类方:阳旦汤类方
4 {2 V, g$ B; Y( A/ P方证:千金乌梅丸(改汤)加白头翁、大枣
$ B: B/ D7 O: B# [处方:
6 i6 A7 D# R$ n2 \' q. L) ]乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 7付 水煎服
* I# }' v5 K9 _9 g% E1 V6 M& X群里的同学们学习汉传中医的时间不同,有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》,所以将这个方中各味药的药症列出,以便大家理解。
7 A: S% F' c$ f# O5 p治久痢诸药不瘥数十年者,消谷下气,补虚方。乌梅丸' z6 R |1 k% G! J/ S
乌梅丸
$ J# Q% b' ?3 Q$ x4 W乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸(各四两) 桂心(二两) 当归(三两) 蜀椒(一两半)
1 g. [ A% s. U8 q$ H上七味为末,蜜和丸如梧子,食后服十丸,日三。(千金)1 N$ ?% k; I3 o
乌梅丸的君药是吴茱萸,根据患者的情况药量做了调整,减少了吴茱萸的用量,以干姜为君药,增加了蜀椒的用量。; D3 J% f z7 ^) @
君药:
6 w0 w& ?$ a7 J( m* \ i% f干姜2 ?6 {+ G: }+ k2 U+ L
干姜 热 辛
- T9 l) O, b- q' V《本经》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
, ~% R$ h f6 K干姜温中驱寒,治肠澼下利,寒冷腹痛,中恶霍乱。
7 k5 r9 @" e# ?1 T4 ]臣药
- P+ M% v- _$ d4 D7 m% X g吴茱萸) o- ]( F, x+ B4 ]2 e
吴茱萸 热 苦辛
& Y R# i) T9 } ?9 ]6 E8 k" N 《本经》温中下气止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。
# { ?8 s! v" W& m, `2 a吴茱萸,性热,对治寒饮证,祛沉寒的力度大、效果好。0 g6 X/ t' _: {4 \) Z. f: L- L6 R
降逆气,除滞饮,去痰冷,利五藏,治久寒逆气,呕吐胸满,腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶,止头痛、呕逆。& U- Q% F4 e* k. h
吴茱萸非常苦,很难喝,苦燥得很,一般有它的处方里都配上红枣,红枣和百药,调味养津液。
: [$ l1 G. A- G6 _' `( q桂枝 温 辛甘滋
9 r. j& l4 w0 x" S; J# ^ 刘志杰:治伤寒中风。" \& Y! E: H: F2 n9 X5 S+ h
《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
* M: D0 u, R5 C% B8 }: L9 @; Z8 j桂枝 温 辛甘滋8 t- ?. I; e: l" `) e
刘志杰:治伤寒中风。
+ ]/ W$ ?4 m2 Z. f6 K( e6 {) g 《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
8 W8 M' R. C) k桂枝,性温除滞,温筋通脉,甘滋养津,止烦出汗。
! V! I! |0 b+ T4 x当归 温 辛甘滋
6 d% k5 _: _0 {% U. O& d) u; m《本经》主咳逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金创。煮饮之。9 \% r! E, I9 R
当归,温中止痛,味辛而散,甘滋养津,除客气虚冷,补五藏津血。0 y; Q+ {- X- e1 f- `+ A# V# J
蜀椒 热 辛
( b& V' H$ B: H) W% t3 Q) q 《本经》主邪气咳逆,温中,逐骨节,皮肤死肌,寒湿痹痛,下气。久服之头不白轻身增年。
& f$ Y9 y% D( |6 g' }蜀椒,除五藏六府寒冷,心腹留饮宿食,止肠澼下利。; C, c" s r J* D+ s6 o
白头翁 微温 苦
" V& r; L7 O( V: @) r& j《本经》主温疟,狂易寒热,症瘕积聚,瘿气,逐血止痛,疗金创。5 m" `+ ~2 f, o9 p
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过,在此按照药症加入,取其逐血止痛之功。
0 A# o5 t; B1 D6 |佐药
& b6 N2 z0 R3 w) X7 ], N大枣 平 甘滋
F+ Z" n5 d& l6 y《本经》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。5 I: w/ M/ ~9 U2 S& @% [ W
大枣甘滋生津,固护中土胃气。
; ]4 K4 ` {! F3 b6 t使药
1 j; L4 u* k+ J: j0 R! H黄连 大寒 咸苦) z, ]% b5 ~8 w
《本经》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
$ c2 {: s7 C+ [+ l8 Q+ Q8 H& @* T黄连清阳明热,止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
* A1 i# ^! V. Y6 t乌梅 凉 酸4 Q! s6 L; U- x c* b; B6 n: I
《本经》下气除热,烦满安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,恶疾。能益气不饥。5 l5 N$ n3 E2 J0 i& F8 \; @5 E4 T
乌梅味酸,敛化邪气,有收敛止泻的作用,性凉清热生津液。2 d6 T( x" \. E
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证,而且均有止利之功,还能制约君臣药的燥热之性。
+ D: J( E7 Y, m乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
* S5 ]9 r( r: g# J二诊:2017-6-74 |& j, w* t7 C7 [2 b# p2 Z
刻诊:近期无便血,无明显腹部坠胀感,大便日1-2行,成形,胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿时大腿酸痛,影响走路,尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可,无明显头昏沉,睡眠可,无口干,小便调。
. L% |* n: z6 i7 P舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦
. |) U0 G( N/ \ d5 r: |8 S; D六纲:少阴太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴& ^5 Y) f8 j" u J
五证:阴痞证
" b" E& Y* b+ ] ]- P. y0 d) T类方:阳旦汤类方
% j! l4 f. m9 {' [5 u( a方证:千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣) F2 f9 V2 m- [& t% z* V3 _
处方:
% j! k% X3 K( Y' }2 N; W乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服
0 ]! k4 o8 {- V. q h, t9 B三诊:2017-6-21
+ t9 `9 R- Y8 \3 W刻诊:近期无便血,吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软,臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解,上下楼抬腿无碍,久坐大腿后外侧仍酸痛不适。0 i: Z4 b; d% M
舌脉:舌淡红,苔白厚,脉沉弦细
, ?1 H: P. v, k: h1 O乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服" @" }- x6 a" C! m( b6 G
本案仍在治疗中。患者经常出差,并没有连续服药,在一定程度上影响疗效。
. V+ C1 Y F- m3 c% P患者沉寒久痢多年,二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿大腿酸痛,为有少阴表虚寒证参与,因此合用大黄附子汤,攻除寒实久积。
3 S8 I0 I: z4 N+ Y! W: W缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪,用大黄排除这个“积滞”实邪,解决这个由“滞”导致的连年久病。# {/ j$ L6 _. q$ Z2 G4 i" i
而且大黄久煎则泻下力缓,取其“下瘀血,血闭,破癥瘕积聚”之功。 ; y8 Y/ [0 L3 H! L
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了,谢谢大家!
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+ v/ j% L2 D; K. z2 [3 |; l
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