2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
: Z. ]" r0 Y' [4 \3 r我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
9 W2 Q. U8 r0 U: p0 m4 o【大黄附子汤】
/ B0 R8 H2 [! k% t大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
2 Z# v; T# [! @上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
7 \2 w$ ]3 k; y- Y, N; O3 H刘志杰经方解析法
0 O$ L# m9 B# `* I7 _5 f. P三才解析法
' C+ X' ~! h  I+ l  X2 X) ^8 ^  {阳性药：附子 细辛
1 s' W: _1 T0 b' m平性药：无
( y; \) t2 i( R& l. }# `阴性药：大黄
四象解析法
: [; s5 o* N1 w+ x# D. X君：附子3
# n. r) X8 K3 l1 V臣：细辛2
! r; v  \) h2 O; m( O% \佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
2 o8 _" ?. x% H/ ~君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
/ t( m. D' p0 n! k( H) A附子温阳驱寒。
; t. S; k/ J, i( |) a! C1 N可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
9 U+ N5 `1 z5 m, X' z- j! [少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
2 E0 V% J/ l, i臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
; L7 J; r9 c! v3 J《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
$ v- b8 M0 C- i, Y5 D: ^+ C细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
7 [8 U6 m. t7 c  Z" H- M治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
; r* h4 g2 C& j/ K& q) h4 O0 @咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
+ i# L) S( A; I) O  c7 O中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
3 w4 q9 r3 \  w6 B0 T使药：
* U# ?; s' i* h& @5 p' X2 }大黄 大寒 咸苦
; A6 k+ {% Z: B$ o" Q《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
2 p1 r! ?. e. n1 e2 D4 [从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
! C$ G# z2 x) A6 r& X麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
( k. |' S% x6 q# \' B! H廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
2 B4 ?! j4 V. W' K+ R麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
- \# K. O4 g" J. L麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
7 v- A  |, n0 J) z; B- o$ e五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
! l3 f) N. D" ?5 D# L脉由微细浮紧变为弦紧。
1 V/ M9 q  t. p4 `     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
4 Z; j0 D, i9 ]7 Y$ Q# W+ a% ]使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
$ r4 W  ], ]! y$ P1 G* M病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
( Y0 [5 T) m  Z" l3 v) G( Q$ W这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
7 L& |" D8 j5 j# o$ L" G2 k胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
- |; E/ p+ U% M7 h大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
* ^! a: Q' t% {8 R& b( c- _- X一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
9 O3 h1 K8 t0 f- D% E& ?' M% Y+ ]只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
: K- N+ U% v" ~/ v) S" P$ `即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
$ t- I% _: f% R  Y- Q再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
- l, o1 @& T0 i' G3 d六纲：少阴阳明合病，属厥阴
6 y; O- b% y; E  ?6 ?3 x* b: [五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
8 v: ]9 P0 w. u; J2 B8 k7 F体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
; G% l8 M0 o1 M平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
  y  ^+ ~: k& Q& _复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
  Z8 [# p+ w. k$ `触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
* j6 [7 f& W0 ]0 D$ t; d1 I王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
: a# v4 x, s1 Z& B主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
: }  _7 p4 n: D# v, l; G- b! f舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
- `! J: O( A% [血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
& B, p& W2 ?" t, P$ R) Y: B% g  p苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
* J; o) a- e. U$ U, ~5 O6 J冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
" S: v; j1 b7 E/ K0 b7 S% M六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
6 I% }' j8 `; V4 J& Q类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
' g) M7 Y; K8 R处方：
: G# X# i2 L' ^1 v# H( E/ [乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
0 ]) f( ]  B. C5 W, z, _$ d群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
. ]9 a" `5 S* @7 M" a  K治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
/ P" b: {1 Y& J3 N: O8 D  A乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
, n" P% ~& Q6 ?# g8 V君药：
干姜
) X0 |9 x- M# `. o干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
( Z8 K4 n! M: a# y干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
7 B6 q+ [9 g" [0 j吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
) s) w' K8 V7 `/ \) K5 b$ S0 l/ l    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
$ H! E6 S0 ]( v9 L# n; G" T/ I- {桂枝 温 辛甘滋
  {2 h! p/ Z# h- d* V# {8 d" f% a. i    刘志杰：治伤寒中风。
& v. F2 I0 F2 J" N   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
- b4 q$ [' L! x6 |( d8 n1 @桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
8 W0 s" v! W8 s- S) i9 _《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
- d9 c) j0 c' u' c5 t3 K当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
3 C- R2 D' n/ A- Q1 Y& |蜀椒 热 辛
0 \% H# |$ g* @! K' i1 [   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
. a  ]+ l4 r  l) M. P0 U0 F; V: A蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
: k# p$ ?+ Q! w/ ~白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
3 Y: F2 C+ P' |佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
& L/ X; V9 n) I3 v黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
( F9 u. d- r% p" N$ q) K# D2 t2 K/ `乌梅 凉 酸
" q) f3 s* z' M% Y) k; t1 y《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
: Y$ K, T# b0 j4 f% O乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
& ?' M' W! c2 }- H8 [) K. X  j二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
3 S# ?3 D" U8 |舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
. T! _. z- `% b+ j方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
3 s7 O* [! R( Q# }处方：
" ?, d( s" g6 \& D) x乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
# n0 C# {! q- j, s- g/ F4 ]三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
) i- l2 G) y- I" p1 c. h, n本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
9 a* A. y" f$ s& B% V* i- v, g) q0 t缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
  H+ \+ y. ^, b而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
! ~, e7 H4 }0 }3 H& C. ~
1 p# {" m% b  u9 o
( o; v5 Y3 ^# Z4 f

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
; q' S! Y8 v3 ]1 w$ Y一些医家用于偏一侧的痛症，
8 K% K" V/ u. o" [% x1 T% K比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
' D+ }1 }0 G8 l4 c' [只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
4 T" S! s0 O0 Q5 S9 A

a894818129

学习了