2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
  O' M! z4 b; f0 ]5 n, Y, f/ [0 \& v我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
7 j3 U! e' T% j: ~( {  {9 |" G( h【大黄附子汤】
( f3 j+ k: ?# R5 C8 E" o大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
7 r  \/ Y# I* }上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
8 v9 _$ N! R1 E' q刘志杰经方解析法
三才解析法
  n" V& T1 G0 J# a5 A6 z- m* ?阳性药：附子 细辛
) x1 z* o# L% u" m  S平性药：无
阴性药：大黄
2 Q$ v& F# m! v! v# a$ C" }9 [四象解析法
2 l: z+ L( N) d8 \$ n4 m$ ?君：附子3
臣：细辛2
9 W; R! d2 c. u6 R+ C/ u佐：无
) s- i1 ^2 S; D' ]使：大黄3
8 p) y: _+ Q0 A' |2 O我们看看各味药的药症。
0 G5 M1 R" h: D6 I  K0 [君药：
  H- `5 o* }( V' `8 r: Z附子 热 苦辛
! r: K. q; g6 S5 }. u4 w《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
' W1 T; l8 h# j8 k( T4 E9 G附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
( m! n) D9 h# u少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
! {# a; `$ x6 ^1 W- {臣药：
  z! t& V$ g* d细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
4 A$ _& C( Q; X* @. g《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
( z4 F6 h" G2 J+ }治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
6 u* \& O  j) B3 g尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
: ~- ]5 S3 s/ _- ^- N' J中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
6 r5 U+ d7 t- T4 r$ x细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
0 \& s3 g+ y! E* \# i9 u如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
' b# f; c$ s) p+ p大家可以放心使用。
使药：
2 b4 U2 e# \- p2 F, [% g大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
. L4 A* [3 d) G2 \2 ^; \7 S大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
4 ^- J1 [$ X8 Y+ l1 J1 p麻黄细辛附子汤
1 B3 E$ N2 a7 t# `! s  ^麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
$ l# a6 K3 I4 @" G上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
# O; f9 N' b$ a因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
; J' u' W6 J7 k6 |3 D患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
; X; @4 T) |4 U# Z脉由微细浮紧变为弦紧。
- {' v, c% u1 Y8 ]  R& |     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
9 m5 |. c; F, \# ]2 T臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
) a2 @) n  ^4 F4 E胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
+ y" Y2 P; X+ w7 Y/ J% f哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
* p' v0 x: n1 |8 d“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
2 Q# W: @# J3 b! s寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
* m0 `; H; Z. V- ~这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
/ H6 g3 x6 P. {另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
5 {+ T# @3 ?* ]. l0 N治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
/ u# v* o) K8 W, p6 e0 q& W: d大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
( i* b( ?3 s. S, p3 B7 J- a比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
) O3 M: K* X3 M9 @并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
" [$ U9 r1 X7 h: |% E. ?1 ~( C再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
  `, H7 ]1 W' R7 }1 m这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
/ x% V. o, D  V  f. x大黄附子汤证
1 q3 H; o) b3 f. `六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
, H) R9 Q$ q! J9 h  v! P主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
# t- T  f* f4 j在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
7 ^+ t% ^- U5 c  d0 T- Q, M平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
: Y4 u) g" ]$ q9 F饮食及二便没有明显异常。
3 G7 G# w* |3 ]# z- P9 u( X* B舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
% W; c7 k3 m" s大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
$ S: r! ]" G! V6 D复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
; ~5 B4 y3 F$ L. z刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
" P0 m( @6 T, ?4 M3 w舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
7 u" \5 [$ V- m6 O9 o! N' t血压140/95mmHg
我们分析一下。
饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
+ `8 Y" z" K% \/ C  U" M% i# L) y苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
; X" i0 Y" a% z: m/ a2 P, o0 ^4 [便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
! H5 j5 R! _8 K# `- I六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
) A' a  b( ]* E8 ~3 N方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
+ O# m' k1 x/ T  I5 p& W乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
, q' c6 G0 ^% q/ l8 ~, A3 {: v群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
( w6 E/ r, ?) u% ]治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
# H! ]0 L/ R; O; F9 H5 c君药：
8 @! t& @$ F3 b: w+ @干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
0 U) ]- B$ Y, B/ g( b# Z. i干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
0 a7 s2 ?3 k9 ~  E# W吴茱萸
0 F% z" C7 d" B吴茱萸 热 苦辛
/ D1 k: G! ?9 q# p- n   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
$ W; A, z9 T! }- X7 x降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
" W% W3 o8 ^4 M% a) N5 O9 B* T吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
9 ?% O  g9 a$ g, \4 K4 ?   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
% X& d; Q2 V! X4 d0 |. P   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
  _$ I- _- p7 O1 r当归 温 辛甘滋
+ ?6 t' Y1 R% y% c$ u' N3 C《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
' y: C1 W$ U: t: W当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
. j. {; @. s: o# Y* d蜀椒 热 辛
. u5 f4 N  }$ e3 C   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
白头翁  微温  苦
& s- ], c* L' _* v7 C1 c1 I' `《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
+ }8 p! q' d  L* g' m. f+ c白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
2 c! ^! `" o6 T' ]0 l5 g( T3 s佐药
大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
使药
3 T( a  P- w0 z5 }( c黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
, E4 t7 p, v6 o黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
5 ?" i2 ^! @6 W) _* A) E乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
. A$ r  Q2 o4 q* p刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
' M! O2 |6 z" x' N: G六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
' d" i) K' E$ M8 S方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
  N9 w$ i' y7 B9 P5 @3 T5 ~& @处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
0 K* n; F6 \( I+ o( p: D- ]) y三诊：2017-6-21
& n5 N7 O2 F% h5 x" Y" _& g+ B刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
8 a( l8 N: g/ R* T4 j, [舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
. y  }) z- }9 Z3 M* H0 b4 L" d; P缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
8 ^# Z3 m# Z& [. \# M大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！


- V1 @$ V& P! M+ c' Z& p

江河湖海

当归

学以致用
4 x: T+ Z9 y3 @, x

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
& Y$ s4 {' B% _3 i* h一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。
# c+ I  d. V4 K/ h

a894818129

学习了