2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
3 D7 y/ O+ O" \) |4 A' R+ z! [" Q  P我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
% T  i5 e$ L' y" C7 F$ B/ p【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
& Z( f# T1 g# ]' l三才解析法
: J' _$ Q) c* ~6 \+ K阳性药：附子 细辛
4 t4 {  H' K3 I/ B/ q平性药：无
# C6 m: A) Y2 A. k7 q阴性药：大黄
1 ?5 K# \$ {  r  B四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
* P& J0 p( P6 y" X$ j我们看看各味药的药症。
  [% j5 [; j- }( w, d; G君药：
# c+ ^" E, b1 Q2 B9 _1 ?附子 热 苦辛
- W3 V3 w) ^8 Z. x$ O2 A" J《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
9 ^. C. L- x9 s0 ?可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
/ H4 }8 \9 s8 y. b0 P" q: }少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
* B* F5 k8 j) N, s《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
6 x; w4 A3 @4 R8 Y+ S$ f细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
1 S9 J; m2 n* T4 K- S尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
' |: R8 _# M9 ^咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
1 @+ w' B& j4 N" P# @: ^+ d中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
2 j* S+ X1 j' o4 @2 \! x+ G) `细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
大家可以放心使用。
使药：
) [0 }- E) f3 y大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
+ _, s; u1 e: T. o大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
$ Y6 F  O  U! l大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
  i9 g/ _) d& Y2 ^麻黄细辛附子汤
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
+ L( I3 ^3 ^' X% R+ ~上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
- B, g2 P  X8 e出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
5 k+ L/ K: x/ E9 s* h而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
' p  K3 G' O6 b6 U  j麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
8 h+ x( ^8 h6 L5 U* g7 A' e$ D五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
  ?. D% f& F3 J( H4 a& Z' i: K1 f     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
$ W- y- S. {' D/ g3 [/ ~君：附子            麻黄
3 \2 a* @6 s' b. ~, V+ g1 b臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
# j- q9 B) Y. N1 k4 D" @6 u  l) r+ q) V胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
- g' D$ G1 D- V3 ?9 w% ]8 ]$ B! Z胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
9 ]! F) N0 @9 |0 n# f5 I哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
0 U5 s( T2 F8 f& _3 F5 c这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
* H9 D2 ~) V' H2 u5 D胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
$ i' B/ G1 D5 V5 W% M肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
4 r7 k( L' w; `比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
  j5 a+ j. n; _8 X. v" v大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
$ b: m' f" B! w# U% w/ W) D并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
, y; g1 K3 o6 ?2 \% W6 k# i- Y. N如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
0 e% Q6 h. e/ B3 |9 I五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
" w& F, B0 x0 t& J6 K% ?8 W体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
( ~3 C7 Y6 w; t; Q' U0 Y饮食及二便没有明显异常。
. Q$ [0 L. @. X$ P7 O3 ]  \: |0 Y舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
+ e& V+ c6 z5 v5 Z: o5 @触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
; D# P( v$ [$ h/ p& M主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
+ o, X1 ^$ m# `. u4 {4 k血压140/95mmHg
我们分析一下。
% h" i! ]% ?3 g+ `* i. A饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
% Y$ L: j0 X' Y: i9 ?$ a苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
8 H! U* H  Z% ]' V. P六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
% ?2 T1 H  J7 }" v: k7 F1 B' m处方：
: |, w8 n  O  b3 X9 K乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
& F0 C. |* f9 Z% o3 w君药：
% V' e- g2 H6 x+ R( o" }干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
$ L1 B3 L( ^- t$ x- D干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
; z6 R& a) s/ ]* t   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
0 m0 w' W% z4 ^; D/ S吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
* Q5 G3 ?8 I# p! f$ ^  c4 b桂枝 温 辛甘滋
+ m( @4 y3 |: u! ~8 x    刘志杰：治伤寒中风。
- q8 \' R2 s) o  u+ \   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
) _: {* a; _* i% Y+ O+ u! b    刘志杰：治伤寒中风。
' c( D+ W1 d6 k- g8 {   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
6 @  J1 D4 v4 T+ C8 M% }6 a当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
/ t7 p, d, ^+ q/ n' f4 o0 p蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
7 v1 A/ C5 S' {, w白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
1 _* q% M1 P+ E- O& n( v白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
) p5 N/ L( _5 `2 S" ?' z1 \+ y8 F% s佐药
* d; [+ D# f/ z0 }3 g* X: |大枣 平 甘滋
! i4 |( z5 `: t  Q4 R% M6 i《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
大枣甘滋生津，固护中土胃气。
( J' q2 x; A- ?1 u5 P0 f9 l  z使药
/ d# |6 g' l7 G7 v: H黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
( @! G( u. U9 _& @4 u/ \黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
+ G: f% k' _6 O; W% s. o( j7 c# H乌梅 凉 酸
" @+ B9 |/ g" w' `《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
, W! h: T* s4 _$ L3 N) W1 b& p乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
  S" ]! V; ?+ d黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
1 \8 w1 l2 s  G1 d5 \6 @二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
4 s3 d- x/ X* W7 u/ ?5 K2 p舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
2 @* V$ k9 Q$ \4 B方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
& u; w7 i* _2 u三诊：2017-6-21
* |' D) w  D- ~' M  `: ~刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
/ w6 r% c9 J; s4 H" C9 H6 N. K舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
1 j, x$ d9 N1 k* e/ j# Y$ ~本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
& B( x& ^/ a4 J: p- a大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！

' M+ [' E) I8 w) _, ]2 Y

江河湖海

当归

学以致用
) d( z$ I* {' P1 ~( r

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
; Z- }5 U; n5 K4 y+ t( ?. F一些医家用于偏一侧的痛症，
9 h1 j: L' A% P' u) Q比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
, y' e" y& d: x/ _# q, N只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了