2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
5 @7 L0 W" M/ q3 A0 w: ?! a. L【大黄附子汤】
+ E. l( T* c7 M大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
1 d2 C! n6 |, U. K3 o7 ~上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
刘志杰经方解析法
8 @: h5 e3 i3 \' @三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
9 u! K# H% m) M- e& B阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
$ W: J) c2 a7 j2 x  n5 ^臣：细辛2
" q" Y! O3 l5 U. u  U佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
附子 热 苦辛
《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
, P+ d- c/ K+ E# y' W( z6 v( P少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
细辛 大温 辛
《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
- R# t. z3 P5 H9 v* p6 D尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
- z" Q4 @2 b/ C/ Q) r对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
5 ^( w8 _( w( f1 Q% T咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
5 L+ s% m% a( k大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
麻黄细辛附子汤
1 \! ^0 a$ U. U2 J3 G9 F麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
: P% ?! W" U& H# `0 W! Y上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
& P6 }2 }' j8 p/ v2 B1 s2 x% B7 q廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
2 @3 p& h. n6 C: Z% @$ X2 o麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
1 x+ P7 R4 Q5 z, ?而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
! I" Z- P" D" b  @8 {' u7 M麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
$ _9 O8 j) G+ ]2 Z7 w! R- a2 D五证由滞证变为阴痞证。
5 Q9 E& t6 G9 J患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
7 o) h3 `' Y+ T8 w9 P3 l. _. q在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
: @( ~3 x7 a  x7 [# l7 B1 g  \     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
9 e3 w- ?7 G; \* N5 ?( U& u" N君：附子            麻黄
臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
6 u6 e) @3 f; J! [" h使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
* m/ W* m- T2 I5 I# a胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
+ F+ z: d8 Y$ I# s* ]7 ]4 K$ E哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
- h) }1 G1 T) S. ^+ s4 F) J“单弦为饮，双弦为寒”。
+ h6 d+ k2 c. {( v5 ]3 l3 I9 ^# G脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
- }- }" _! R7 U  c$ i; o, x寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
5 ], b+ K+ q+ z9 T0 l+ L6 u1 k这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
8 p+ i( r: r+ q% a# i! i另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
/ t% g& o) j1 k# `( F8 l  I3 W大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
7 ?' f& y5 r* H9 k一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
( X4 x1 ~' ^1 N即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
% }( Q2 }# m* [. Z* B" f再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
3 j; |* c, |/ I2 n! y# S如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
4 k$ u. u% K5 `7 h1 K大黄附子汤证
六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
, g4 z2 l2 c7 W# q饮食及二便没有明显异常。
舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
- c0 f4 o. o, [% p大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
$ D/ Q* Z2 T5 d) ?* L, J刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
血压140/95mmHg
我们分析一下。
$ b$ T" _* g* D+ _0 n饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
( |/ l6 W9 i. ~2 z苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
1 d4 {. s& o0 ^( E冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
0 F% q  S6 k5 a# v; G3 }8 t六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
/ I* I8 ^$ t/ ^0 P1 N& w五证：阴痞证
% {7 d+ g7 M. H& v' }类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
, l- u7 p* j9 G( _! `群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
( J) q" Y8 P1 ^+ R% x5 F: _( I乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
) n3 j) P! J, ^, N: x/ t上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
. I  G) f' c9 N+ r$ T) M君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
吴茱萸 热 苦辛
0 a) t8 Z( t$ j   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
- e$ m" ~  v2 K3 V吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
! s! [3 @5 i& ]' `3 `. l降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
9 b% i! s) k8 h. s吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
. |; G9 w! ^# K, \  L9 J, x/ P   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
, i4 i2 z" r" \+ |桂枝 温 辛甘滋
    刘志杰：治伤寒中风。
; d' i8 P3 d0 c   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
4 W; H0 B0 X, h3 B* m5 i7 k当归 温 辛甘滋
《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
$ r/ o+ G5 N$ e! a, `4 x7 V6 g当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
$ o3 K: Z/ k7 r; R蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
3 M' F3 F. z0 U' t白头翁  微温  苦
《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
大枣 平 甘滋
$ c) F* [, B8 m( C《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
! ?1 n9 |% b$ t9 t5 g大枣甘滋生津，固护中土胃气。
7 D) X6 m& o1 U$ [8 _. d5 S9 _使药
黄连 大寒 咸苦
《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
; ?+ E' G: V: j; g2 k3 n9 _黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
. Q3 C5 M4 ^0 Y1 D# n$ J乌梅 凉 酸
# F: q$ p; [2 m- g3 f' B9 d《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
' r" C, f5 }( i! b$ r" L黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
6 `6 W2 I/ w8 w, J7 n. {% V0 k+ Z+ J8 G乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
二诊：2017-6-7
/ z7 ~# {2 l# j; i: x4 C刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
& B( i% n# x; r; m六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
! ?+ G+ Y7 r1 J+ P9 N五证：阴痞证
+ B  ^+ `( \) v& G+ `' m6 |类方：阳旦汤类方
* `( u3 d5 h3 N5 T6 s$ u3 {方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
处方：
# U; U; U' _5 f. m乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
" f2 G9 ~+ F; b% ]  k$ z舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
  ^( u# ^7 l) y- r! ?乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
1 M. o0 M7 j3 `/ m. c本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
5 _' U. F. v: ~  Y- M患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
* k1 |+ u  G% o' p. R$ h7 ]$ Q' r大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
, j$ W7 f8 _; }2 n9 O0 N( |+ R# B
" H9 }- W* x0 Z) f! r
  X/ L8 T1 C$ b( m2 I

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
" X. X, j/ P$ k5 R" B一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
, D9 l( n/ q+ z8 [( }9 N* b只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了