2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
- F, M6 s$ {- u, P  u先看大黄黄连泻心汤
4 B. m, g& A7 E1 p, f- k大黄（二两）黄连（一两）
! W' b3 I& J/ m上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
4 B( X" x9 @: c" A刘志杰经方解析法
9 B1 r- x# u( E- z7 K! Q' q+ N三才解析法
0 ^! _+ J4 D" M阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
, ?/ u- J" r3 A. n使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
& o* M  D9 b- O3 H, W+ X. o9 _寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
8 P' I3 g* ]8 T3 b君药
  u0 h7 ~8 h) V' x# A大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
9 z7 L) H+ I0 r7 g2 ?6 B1 U大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
) W% L1 q) [2 c/ |* `7 ]5 U对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
$ `8 I: H6 ?# _' f师父说称其为“大元帅”更合适。
! K4 R. e8 P& s5 u3 D- _5 H5 d8 O和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
# W7 K- m7 l+ k6 b6 I. e如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
+ w5 x/ v3 T  v# f: `6 u/ ?/ r8 x$ H臣药
黄连  大寒  咸苦
7 H5 n5 f1 X8 I5 N9 A7 o' y《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
$ \$ J! y$ h, v) E3 [5 l5 I上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
6 K1 d8 e) a4 ]' O6 y383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
5 D# o9 C6 g) Z8 X. ]/ s+ `“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
7 G7 ~% o& ]8 r. p0 f医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
- {4 U6 y! d; v- E! `沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
2 ^5 c3 B  C5 }5 V* w9 b“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
, e" B6 q3 [3 z; _: q: B5 m“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
; J# ?: ^  l1 o这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
! v* D5 b7 u& m7 l. t; v$ A; P只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
4 U1 k: X6 t; h0 s' z* x: Z* _因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
9 E5 }; |  @8 r+ g单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
% s# S9 B& B( ^' E9 X' F' G! v主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
3 c6 H0 A. ]% D) l5 M) q6 b' k6 g病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
) G6 r. U. q+ M* s; E脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
: x9 u7 l6 C) e/ J脉法定位，一般分为寸关尺三部，
0 N  h! z, \' _; X. R! f% @7 K更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
% U9 c" s& y- N& Y. C脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
  y9 G# v* p7 {, _关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
& Y+ \% l' N9 T: K我们回到条文的讲解。
! K; y0 Y' H6 U5 o2 h# c* Q大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
7 ~% U  B' L( b7 z/ r; b同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
$ }) N; y4 j1 S* q% U) m385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
  H9 p7 Q+ r; s) h" `; Q# z% ~+ g太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
! z" u$ S- Q0 M" Z0 M6 I再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
* M- `" O" t, X0 s6 _* h" j, ^解表要用桂枝汤。
- C+ a2 L7 s  F/ B因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
/ d0 S/ v+ e& U" A4 ~; }+ P" [表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
6 P- y3 O  V  Y( y如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
/ D; y' e$ O$ s5 G总结一下大黄黄连泻心汤证
' d' X/ V2 L, O6 G" ^六纲：阳明病
& b/ l: J  A/ p# |# ~五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
7 h2 C0 W: G- w* ]7 |“以麻沸汤二升渍之”。
. B  _- b9 v8 u2 v* H+ n  z- j6 A2 y8 P麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
) ^9 U# H  i3 l. [# N4 r& F泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
. h) q1 R; f1 _/ i为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
5 X0 w2 T- d# a7 W- J; `5 h& O药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
1 K6 T8 |2 ]3 C4 r2 s如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
: n+ E5 C* [6 G8 s, c9 i8 h0 o黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
. J0 a' g' t' T+ p: a吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
5 j1 }+ F* L& B7 U另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
( S3 d5 W; ]% G  n- `( u( G蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
8 M0 z- |$ W6 ^我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
; s6 h( p( @6 ~$ J  E  Z0 e【泻心汤方】
+ h( S1 I/ _/ A大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
' i) f; h7 W. ~) ~上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
: G+ F, k  w5 F5 X三才解析法
6 q) Y) ^8 I$ d: ^/ m0 K阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
  @4 _! V8 R* r, R& ?* Y8 Q阳性药：无
四象解析法
6 {" l# a7 M4 v0 T7 y$ U君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
1 F- F2 R: P% W佐：无
9 A% _7 M4 Q# q* Z# f* y0 F) }9 f使：无
臣药
黄芩 寒 苦
' |/ t: J, F; k1 U6 L! o- s《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
. m$ {3 k+ ?7 n8 I《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
1 ~# _. m5 f4 p& {; R& X+ h2 r黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
" u% h- I8 `! k$ Y泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
3 M6 z0 c+ {% s. T4 [方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
) T7 N7 X$ ~& X' s- F! A( }另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
# p: W4 I' S* I% L6 D但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
) f/ u4 E1 R# v: P心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
& }. Z5 v, C1 E, A治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
* H5 e+ b+ b5 b  ^8 c4 c7 y有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
1 u$ h) P4 b1 K6 k5 w( @0 N7 }人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
: |/ }: D) l/ y轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
! @1 f8 P5 x* k% K# i# P1 M怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
+ u! M0 y& B: }这个泻心汤，也是一个举例而已。
, T: q! @4 E' t6 C) D必须是阳明里实热证才行。
* `, E  |7 t4 M. n0 _要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
8 [" s6 H" j9 R: I0 w( d泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
2 ]/ a/ q8 |2 H  W  e: V主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
7 m$ P* }- h! o: Z大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
4 {5 e7 q0 U2 @, P4 O. t, o1 h上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
2 _( Q) f0 x) t0 B# G$ x: w附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
5 U! @& R- d- t" q8 B# G刘志杰经方解析法
三才解析法
: ~2 y9 W. x6 W6 ?& r' |阳性药：附子
% S8 `( [( |7 R+ Z1 Y: g1 E平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
3 i4 i) J; x2 f( n2 d3 t君：大黄2（大寒，苦咸）
' l. d* ]& ]" F臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
9 d' t% m' O( o) }& b使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
! G( j# T; v  @- u7 n《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
* d  _% a! K3 A8 J9 x" i) X附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
) q: Z! F2 U$ p. D1 m& j5 A由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
' @0 g3 E- y# {" z) N8 ~1 N心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
5 n. T- F& }5 ~. _% C六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
( v0 D5 S' ?9 O2 e舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
6 E4 {! }- `0 |7 t, G- ?- c& `大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
3 I7 W/ H, N2 j大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
, z3 j. V7 T; ^* {2 Q服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
- {) j5 I- P& H* a1 b今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
, \+ q* J% B, |/ S谢谢大家！
2 X6 a$ o& Q8 D" h, g# H
. `- d% Q. u( u& S; D
% Y: a8 W) x+ s6 j6 w' D! n% \6 c

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
; y4 s1 U, B" @: {& n% f: K; h关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
7 ~# G9 X7 U0 f( [% K& n" ]主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
) K9 l' M5 |* k% u5 R" U病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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