2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
4 t1 ]: U& [$ K8 k4 E/ U我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
' s9 A9 x- x1 n4 ~% R5 v- K7 y3 ^# l4 @大黄（二两）黄连（一两）
2 Q  }" z+ ?/ b/ _; P# ~4 S( x上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
1 A; Y: ]* _& Y: }5 R5 }: Q( ?刘志杰经方解析法
三才解析法
" m) Y, ?7 o9 i) L阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
& q* g0 @& f. z9 Q平性药：无
阳性药：无
5 N  {8 @+ D1 k四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
# t" x9 D; X4 D/ D, \臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
, j- V5 ~. J( `9 m, ^1 J5 x9 v/ _使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
* @9 E. r2 @+ v$ \; x君药
大黄 大寒 咸苦
4 J8 I' g" k6 q$ W" Q《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
6 s; Z1 d* y  b/ _1 [大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
  N5 y) V  c7 L! _( w对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
* R4 v! k9 D& c6 F0 D大黄气味重浊，直降下行，
2 w+ L. ~6 e" p古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
' \# P. z; f; N- ~1 [# X6 Q师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
0 e' X) T# f4 i  u/ K* ?; Z: N# M  q如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
- O: U6 U# k  L# r5 J7 t) V而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
* S; l: B1 G% }: l- w3 J5 x' [什么特性？多用攻逐，少用养身。
  {# K4 R% H4 k6 X4 q9 ^“若要长生，肠中常清”。
; Q9 P: f9 {+ j4 K现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
0 E$ F* L5 F0 S' J: x臣药
黄连  大寒  咸苦
" i6 _2 h2 `2 b9 j# h$ u. q" O《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
5 U! U; M- F# v3 C对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
. b* ~: P# }% v2 d8 x9 }) u我们结合相关条文学习。
* f- n+ w5 l) L4 m, j( K8 y6 w383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
7 ]1 o2 t  O) W  i! ^/ c384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
+ ]( A  I) X2 \7 M6 K$ s385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
1 F; E. Z; Y* M$ Y医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
  a( s; ~' s; U& b: D脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
3 x4 P5 A) U+ N( Y3 T表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
% @) ?) V0 o% t" }3 S% o用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
; l4 c; S, E! R% g& |0 ~“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
* o" @) e2 t0 ~1 C0 ~* M  U5 _' }这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
2 z% z$ L! c9 {' a7 @与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
& T  e# m9 }* G1 L+ v9 V可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
* v( b& T) O8 k1 D- O只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
$ i5 [0 ]: P  u2 B# q  ?' e因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
0 X" ?- T" j( u  W" J# H' S单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
* n1 }9 T& W9 f5 S. X4 ^$ u384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
1 S3 c5 l9 P6 w7 e表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
  q- @2 {, J) d; x- N: j5 R脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
5 o9 a( {: Y, c关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
2 j) Q' R9 h8 i0 K脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
  D7 M, }9 K$ o脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
- M2 H0 x1 G4 J- Y! i. U% s上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
8 C$ k' a# n5 t大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
1 W2 _& F( C+ X, N' l3 O同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
. ?6 p' M7 N7 ~: ^* f* n太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
0 S0 M, y2 ^2 E& N& R. D再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
& Y7 T- i0 a( @  I& b- T# k表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
9 c' k( r* @7 ~( f解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
! t8 F1 f; P6 t* F/ N表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
1 K. r8 x) ~: h- x5 A  |4 S4 W7 M六纲：阳明病
: F+ j/ G2 N: ^1 ?五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
3 L. X5 r+ C4 ?“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
* T+ s7 t. h% @" h# D用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
; b( d8 O+ @- q4 T$ o+ u$ |服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
9 ~4 z: T' |) d+ r为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
6 v( W3 \3 b6 k* H这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
" [" r( W) J. ^如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
; N4 m: {) u( D8 |, c7 B$ I由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
. K& o7 P& H7 h5 d$ |师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
( X4 l7 w% ~; E! H这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
8 Y0 h* k0 Z$ V5 Z8 M# d蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
! ~* ^0 T+ X' d: S# B  E2 c我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
" e% F, _9 G, ?* b【泻心汤方】
  I; ?  G1 w/ `' ^大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
; K" S  ]' J) o4 T: t上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
: u' L  g- ]: B# L( a三才解析法
; V$ X1 z1 r: ~阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
) m5 _: j! a, \. \5 b# a) s/ s, K臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
. y# i" t' W3 _4 P% M佐：无
使：无
臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
) @4 R1 h/ W* R4 v8 m6 D泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
1 A4 v5 \  {  t2 ?1 b另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
7 ^. [; J* T4 s+ m" T' j& @0 G1 J前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
6 q# \: R  n/ f3 l/ ]. t但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
* F6 X" J$ u% d" Y0 Z我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
- S; B. P; C" _& `8 c6 R$ R人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
5 d* M" U5 W. u# L! F4 `7 S轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
* U, \# e6 l, L4 f' x) O要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
. G& d2 i( K9 U  x3 R这一定要注意。
2 n( \. @0 B9 k有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
+ ?  P) }2 w  _6 \表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
! h9 n' m+ b' L, P; h; |* Y; `这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
/ Q5 u1 ^: ]& F" `/ M5 M泻心汤证
, }$ x) H/ H: G1 _) [六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
" Z( u" Q3 A! @1 b4 Z* \主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
1 f! _2 `! M3 l& x【附子泻心汤】
1 b" R/ p1 ?/ H大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
0 ^' s  @$ r0 F( R8 }上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
6 P0 F6 H5 w0 }- U" k附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
$ o9 I! @  ^0 J5 \刘志杰经方解析法
4 B5 x. n0 W" t$ P3 [7 b三才解析法
阳性药：附子
4 P$ w8 z+ G) L# R+ ]平性药：无
: Q2 r) m9 J) H# ~4 D* x+ p- u阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
; N+ @6 V: S3 U, S佐：无
使：附子1（热，苦）
, c/ I5 J: K8 K* b使药：
' H9 R+ g2 a* C( T1 J. W附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
. D) w# j& j' q7 p  H2 R附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
5 J$ s; y( n4 ^; f1 @附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
  L) z; D3 d1 _0 o  K  |' I因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
- w6 O+ U( ^4 z+ f8 p, G386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
: v) w+ d3 w. n! u6 ?! H% U: j& |心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
4 B  k- F3 ~  o# x) G7 n六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
5 f6 t$ Y* z# `附子泻心汤的用法也比较特殊，
3 z( u+ i0 _$ m, h* e大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
8 e/ ~1 ~% \+ F大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
1 R8 ]8 q  B3 Q' n服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
" I5 |- g# R! N5 a8 H9 p/ A7 E而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
# v" C; Y/ h7 }% w9 z7 L. c7 P谢谢大家！
1 e3 O; W0 b% O2 j8 E

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
, m7 y) H# I4 F5 X0 n9 B

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
5 x  }! q" n9 b+ q4 t  U2 i关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
, g* y, x, n7 _, K5 p$ }9 e主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
4 t) Q/ T2 k% A, p6 M: l病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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