2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
4 J5 H# {* u. F  Z9 I先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
& Y& P7 _' D& |3 h4 G0 U8 T/ w6 n刘志杰经方解析法
三才解析法
! g; d! K% H7 o阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
0 C& a9 O; f% d( [, n# U平性药：无
7 k4 }/ B& }. ^, `( ~阳性药：无
6 F. f8 A# V- H1 H8 O! l四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
6 J& v+ |7 s8 E" R' D臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
9 @) r& w) r( G5 u由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
1 w1 c- a9 ?8 f2 j: |/ [9 u) n! o君药
. [# a9 u4 {# I大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
; v) a$ p4 }& ?8 R6 \古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
, [8 \" l5 h+ ^  i师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
5 l! C5 V7 E* M7 j0 v5 ~1 M其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
5 t1 M, }& e, E什么特性？多用攻逐，少用养身。
, n8 I# n' V2 i6 [, I) U“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
0 N( _4 H' r6 K% O! v5 |, c黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
! V  N& K  P2 D, M7 C1 Q对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
, E* [. y6 ^" E* c* y8 [上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
% K3 r, t2 Y7 l2 f& f383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
" M  R" q5 A, x7 Y9 u  J5 |384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
; W% c; S! H2 z7 t8 I! B先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
' y3 {( C$ x6 l“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
8 T& r. v$ h# P; N( X: v脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
# I3 J/ @) a) J& o- ^. B% \表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
' D* x- Z% L, ~“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
; H! N  _* O+ d% U1 q所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
) {/ H/ J& T, Z: d3 I- A“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
4 N" W+ v0 Y! m  C这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
% \4 w5 @# o0 E' ]) g+ U与汉传中医五证之一的“痞证”不同
$ \( A) l; Y. v五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
+ R' }: q, W$ m. v2 P  m可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
; @; M& Y4 ~  V; z只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
: ]9 a# R* ], j+ q* L" M3 H! q* b单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
9 r1 \, A' R  K" ?+ ?& S  g) Q9 r9 U6 d这是大黄黄连泻心汤证。
5 [) u& R8 f1 m& z. \3 N. J9 `主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
: o5 [0 V+ E' K, _$ _4 ]! w% j6 a这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
% }* J( }( W2 @- u* K病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
$ f9 h0 d% r, A, k" n/ b2 j: |5 t$ J脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
! u5 Y$ C# G! Q9 R5 D. `" o脉法定位，一般分为寸关尺三部，
5 ]1 n2 s" U7 \7 g更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
$ A3 |, s+ H# z+ p4 V关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
+ `" L0 c* I' H2 \6 u脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
! o) \$ C1 n; d7 m: S: l脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
7 k2 P! M* U+ A/ G" m关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
  u$ l# ]; c7 n) g4 c9 Q我们回到条文的讲解。
6 W* \, @+ K+ W" e- c0 e  {大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
) E2 l( X; q& p! h同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
% G; @( }/ i& W5 T# ^! J这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
0 T3 E9 x) A6 A7 Q太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
: w$ G8 T# `  [# \- _! Y5 U6 K再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
2 ^! t7 y, S7 M3 d2 h% L. [解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
6 R" L  w: R( N1 h. Y' C表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
' {8 c% T" W3 H2 f3 s. W3 ~如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
7 c- [% j+ c* n) Z总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
' {  O0 I8 l) q# B- ^/ C五证：燥证
" w3 R' J3 e3 j* d, O主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
% e/ [* O3 A  q9 Q麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
8 M. w. _! B2 w2 e5 u( M# Y/ S& R; i" b这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
$ ?! m$ |1 e8 U! v2 h如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
7 @/ v( B6 _! i' }% N7 N. u黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
  U! t6 E. H2 H' J+ B+ X3 y$ n师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
  a: H2 y& a9 j# B0 ?这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
( I- K) L, F0 @" a8 _1 Z吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
" \. _7 D: B" n& T8 f现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
) R5 K& I% \# z9 J; W7 D一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
& x6 m% ~9 ^( n; x( `5 _2 o另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
! u; h- H; W2 z+ X大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
, s% L! ^" y0 d' V9 u: h5 J3 [5 i上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
: k- h4 P: ]  ?' P这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
3 |2 d+ [! o2 I) I% D三才解析法
$ B1 O. M% e2 l0 U3 R9 ^* m% Z. Y阴性药：大黄 黄连 黄芩
" j; @9 G' a' h/ q* R( h) X平性药：无
阳性药：无
8 ?0 a+ k/ ]5 s4 L* X3 Y四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
( j1 E6 I' i& T# ~+ b0 a, k臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
& B# c9 H2 ?8 {' U9 t2 s《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
' z4 Y" `; v, s4 j- ^1 O黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
, a& S9 \* X* J$ B% R+ H方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
' m/ p5 V: h# V+ l! m4 ^! F泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
, D0 Q4 v. Z2 }3 H* U* x但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
2 w% M# n; L6 ]心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
4 r7 ]! r3 y+ c- G经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
4 p+ K( d" J" ~3 U1 O" {% i  `2 a治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
" O" ]0 q" f7 l" R% d4 V6 B4 S妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
: K: l, m; p7 r+ u: E- P有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
% }: g* t, A9 i人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
  a( W! T; d5 L) V  F轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
1 a8 S! F6 M! j' |& l% t3 v有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
: E% ?; j5 Z# d* F3 @4 x  u. {/ Y误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
- Y4 e. ?6 J; Q3 n( t  d1 h怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
! K) k. o; ]% G) s6 D3 _2 W  [2 s这个泻心汤，也是一个举例而已。
5 E6 c! \0 Y& C% P, g2 M必须是阳明里实热证才行。
# Q+ o$ [; k! [7 O( ?要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
- C+ M+ d+ O$ b0 I0 l& j; {& X泻心汤证
$ B2 g# l% n+ D! `8 T& t六纲：阳明病
: t2 B' ]6 O) e0 ^( d: a五证：燥证
# C, [( _  T8 E! r- j9 z$ R主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
9 i7 O7 V6 @- c6 H" \$ K: I5 }三才解析法
2 T9 \* S; ~8 m. |; v阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
+ |2 k7 y6 {6 T8 B臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
5 Q+ [, Y# T; H2 v: f2 [& i佐：无
$ i& p) n7 P8 Q5 w% b使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
& @4 f! b: y" h% `, W7 |' S1 O- Y" `附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
( D  r3 S5 _- R$ d! F  f/ G* H附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
- m  W6 a: O9 V7 _4 l一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
! S1 ~( n4 B; q# Q0 o: D因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
" \1 o. U. w# [+ |  [8 w386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
/ q/ j2 }; Z* J! e  q- Z* P  n. B同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
; P8 D+ q# T( a3 ?9 O5 \1 L" x附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
0 }7 [2 r$ k2 V9 y& B五证：阳痞证
) Q1 H& n+ H2 X8 A1 t# S, c, H5 c主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
3 @/ A& ~3 e  M3 s% f大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
+ u* D6 @/ Q  {4 ?" {附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
$ x8 v* H! a. M服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
7 t; g" a2 v! I而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
4 }0 A& D9 R, R  \2 q+ K) A今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

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8 G) T6 N9 b) m! u$ d/ H' Q

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
/ ]1 r5 W. N0 V4 N3 B6 P

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
! w) Q8 I0 N: Z+ g关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
5 S5 ~/ q0 S0 H$ Q6 F病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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