2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
+ ?3 a+ ?+ v) ?我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
: k$ e, |9 g. W2 _  N- P先看大黄黄连泻心汤
+ F2 f/ G% m6 G' q' }0 z+ n; [大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
+ A) u0 M! Z( ~7 ]平性药：无
% V# c* d, ?5 n+ m阳性药：无
四象解析法
: E% A. Y! S# d& G. Q- g. T君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
, s; W9 R( R1 w6 d佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
/ Z* @! [/ ?5 g2 x# Q3 F7 a' A- Q7 I寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
; M4 r8 f( \3 U% N6 i看看这张方子中两味药的药症。
7 j& I. T$ s9 O" e; m君药
! T- l3 n' k* ~! r3 P+ g5 J大黄 大寒 咸苦
" j0 P4 `  J' w$ ~+ @  n4 K' n《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
2 y+ _; h- Z- l! a: {0 b5 {8 c大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
0 |$ \8 ?# H# o* P$ a2 c7 n古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
8 T6 n' |' S5 H! z8 y5 u& g, o师父说称其为“大元帅”更合适。
+ V4 H- B+ a8 q' w4 K: R和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
1 C6 e% D; F& j, q" Z8 H而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
6 I' ?( `  r1 F: {- e如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
0 e2 R' ]4 K0 u# a0 y“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
' B% s6 K4 _" U! U/ }: W2 q9 t5 R对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
) e, d) O' N: X$ w' B$ i% V1 T我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
* H- x( J3 j- Y$ J+ P! V8 w384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
4 H$ h7 a, |, \$ \8 O385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
! d0 v9 G0 U' P1 u先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
7 b9 r' e: f+ j5 g% }. ?: H  A3 N“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
' z0 b1 @- }# ]. O$ u2 G脉象由浮紧变成了沉紧。
& v, i- B* z! i沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
1 g5 S2 m. I1 b) j. l$ m% G& f表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
+ f) \9 A7 R# k“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
9 G: g5 q$ ~4 [6 M3 V' u$ [不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
7 r7 i% x- o: a& B' t) b所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
' i1 l% y( j7 U' E重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
8 Z$ I5 l% a2 I1 q- b# k这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
, R& p  `/ W8 H6 R5 j% w与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
3 T% m; Q: P1 p4 K因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
2 m9 F. E( S/ {! N9 D" C7 j+ t表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
2 m! [, G; x- \' Y: o病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
( ?$ r7 E- ?" B: T脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
7 q. K8 u" j; o6 X" D& j脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
) \5 v- ^+ b4 m我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
# w9 c( i. w8 x2 M' s; r同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
) A' \$ l2 n8 E9 Z# O' q# M. a385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
, b9 A( G& K( }3 d' \) n; ?2 c太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
$ j' z  E( B. v' _( `: x再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
# q# F9 d+ |  ?5 R( y表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
" |$ t3 V9 I) O. ]# A( o' j4 R解表要用桂枝汤。
, N: Y+ g# E1 c! g: K' r因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
) |9 E# m" P% B0 r' r攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
6 f/ |3 `# l) U五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
& `- s& U5 D1 Z' k+ p麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
# f; V6 l# }4 G9 H4 W6 l泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
. p) t$ m, x2 N! ?% l7 B. ?8 g黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
; C/ D$ I+ W% o6 j8 X6 V师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
  p$ Q. _7 y5 p0 q- ~0 s# Q吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
% K2 N4 e5 G/ I7 N0 r  _蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
$ u9 t4 P0 a- D/ V4 l这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
0 J) U+ s4 m+ v3 L# `# Q刘志杰经方解析法
三才解析法
2 g2 u- t/ O% z3 R8 `阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
$ R( H1 ^2 _$ n. S阳性药：无
; B1 G# T$ ]* x0 p2 O" K四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
+ M4 I) [8 W' I  _% Y* e& x臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
2 k* U: C0 K6 k% O) Z使：无
9 ]6 L# J( B# B9 o臣药
  N+ W' c1 o* H. O0 O* g黄芩 寒 苦
6 ?% I2 Q  ]' y3 i& X《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
3 M5 b2 J& ?) t, E4 X黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
4 ^# e$ C0 N( Q" C6 y前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
, v  [7 C1 z+ p3 a& R# o# [1 P3 I+ }我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
9 R; u) R1 N3 \- ~% K4 r3 Q# h经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
; q0 m/ H* _) r! F要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
( M8 z5 Y, a2 n7 X( j有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
, B0 U; z/ x4 g# G* y# h怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
" @0 m/ G& X6 _6 `! |. b' A这个泻心汤，也是一个举例而已。
& K. |! X# e  S必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
, ~9 a3 R% r7 q9 K/ \泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
$ Y' |; ]7 s7 ~" p主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
. U' [8 M, c, q- s上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
4 e  }6 ?% y5 z8 {6 r3 ~三才解析法
阳性药：附子
6 d- E: G; ~. q( s3 T平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
$ x- C+ }( d9 y0 b四象解析法
) i1 P" i0 x0 j3 N6 m君：大黄2（大寒，苦咸）
) D7 L$ z6 k  ]& }臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
) o8 f. i( u) q7 F使药：
( O6 f1 [# V0 \附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
; f5 R# ?5 t) h8 ^8 ?! E) T3 H附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
/ o8 x" |7 L- s' w( E3 ?附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
4 x. D1 O/ Z* C$ t附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
1 R/ v# {' J+ @* d386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
0 d# u5 j4 d, N6 U心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
- D) @5 ?8 a; c* c- E五证：阳痞证
0 [9 A4 \9 C3 J5 N* h, j; P9 M主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
& D7 |0 v  t7 Q5 x7 Y附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
: K7 ^1 Y1 O5 M4 e* g2 {  T# ^附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
5 Q! D% J, E" n, _% l大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
4 e: @' v; R' h& W今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
3 n; t6 p5 G' y
4 B; N( G% G' \

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
% c% Z# g8 r# o$ F" m

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
) z$ x2 M6 C0 C2 t8 M主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
, s3 [9 P$ q6 N! E病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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