2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
2 k$ |9 E! R$ d7 V1 }我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
9 {) t" q( s) b+ h先看大黄黄连泻心汤
  f. L; a# R0 q: \大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
1 ]9 t  P  c6 Q9 C刘志杰经方解析法
, }- s( R* _# M' s& A' |5 l4 h三才解析法
" O5 E% }3 E( t: G; _阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
: ^: `! v  ~* z9 I$ L平性药：无
7 G. |  P* X( O3 W阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
. S& N, Y0 r- V3 u0 I$ l臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
" o1 }7 q0 }( t' i看看这张方子中两味药的药症。
4 W  ]; y' ?+ b" G* u/ O0 p+ |- b君药
大黄 大寒 咸苦
0 E* x- a0 e+ v7 W3 _《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
( V- p" g3 M& C大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
# P( f" u; D, T9 E4 F对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
# q+ A+ V' k7 j9 N* }1 d' Z如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
9 ?- v/ _0 e( G+ y: p- t2 _) @- N如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
" d% E4 q2 l- D. J毒药的特性，都在它身上体现了。
" P, v6 N5 _8 V/ f3 S6 s8 Z$ X! B0 X& c什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
" @, R" G, D3 [: o$ j0 y现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
8 _& l- C5 c/ s  f臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
) i) a& y7 l/ D: \; R黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
6 _, Y# A, ^- _# X* k对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
; {2 G4 X, F# K; l. p, `383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
8 s: t9 _/ S' R9 Y384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
# n3 j% }5 M3 A$ M( L6 k385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
1 S! A% }$ E" K! `! b1 ?( `, }先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
! ~3 h. ]: }/ p8 |3 w“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
" H- l- `/ i8 @  k. o脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
% l8 K8 k3 F- ]: Q: ?8 ]4 |表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
( w6 c' x/ |& `) H0 @“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
$ a, |9 I  u4 N* I所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
$ `3 O; ~0 s$ R4 o& Q关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
& r0 j; Q% H1 C与汉传中医五证之一的“痞证”不同
$ }6 v/ u+ {: f  j1 O" Y- G2 e五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
$ t$ ^  p, I- i8 z. k因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
: Q; h1 e0 Q6 J( E单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
2 t! I( |5 i% `# z2 Z0 F& q* _表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
$ M  `5 e/ U# \2 @; f这是大黄黄连泻心汤证。
; v& e, s6 l% C) z主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
# l2 t; O8 T% }6 P脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
6 w; r9 V( B: Z1 p3 W1 u. ~脉法定位，一般分为寸关尺三部，
6 ]8 M2 }* y# Z/ V8 M- Y更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
7 l( s- i4 l9 \7 R0 w# v# E关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
. x0 n! K5 z  |/ k脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
# J, v$ `1 J5 B滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
2 G% z; L' X3 c& G& Y脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
% W9 |& p$ @0 `# g1 Q! t关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
% b# `; E: T+ Z上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
# x6 c' k' k6 @2 m, w9 Z* [) w大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
# b# R8 K$ {( k* P/ w) ]同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
0 J9 n$ |  h7 E( {这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
) M3 S# {' o1 X再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
  \6 }8 ]& F6 P. F2 G表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
+ t# l8 w" @) t; F1 W. {如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
' l- _* F5 D2 @# i' e总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
0 ]4 w3 V- V( y7 I主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
  @9 T1 {" g" \% J2 \大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
2 b6 X; i- x1 ]: t: Z/ n“以麻沸汤二升渍之”。
% K/ G" r9 z- g' P麻沸汤，就是沸水、开水。
4 P9 w* Q! A3 O8 p/ n用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
) f9 G, M& j; s5 ]- Q泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
% `5 d+ |/ X1 F* ?药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
, K! }5 u+ B/ S0 Q% K, V这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
" R$ T6 g4 M5 ~% T$ F( o如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
8 ~' n2 F1 c/ o其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
& [5 `4 g" z, m黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
: O/ k! F( y" x1 K, e7 G这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
2 e6 p7 h. ]$ ~$ }3 ?6 y吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
$ I0 o% F2 R$ V* U3 a/ m7 O& j: w现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
4 H1 Q; j0 D: L. u蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
% q2 g- ^/ u# n/ Y1 B- C( |+ a大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
2 q- g9 \/ O1 @" V5 Y) T2 ]三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
* t7 r/ D2 e/ T/ @5 e. t+ f臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
5 M% y% i, c! ?# ~1 p使：无
臣药
2 G0 W8 a  c+ ^/ g, Y黄芩 寒 苦
9 }( E1 @  u' j3 M《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
* p: {( @9 Y/ t& ~5 |《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
) q! m+ h7 O0 i  [5 ^% j9 A黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
  X) \1 \6 ?8 I7 O! }4 \苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
( z& ^6 s$ W  M. ~0 A前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
. X7 f7 k/ O; g* ~. s) O泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
& ~: e9 i2 o  ?0 f/ J& K我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
! p9 d; N2 h* m2 e" P1 ~: V1 h不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
5 F4 c0 C  R$ _  Z4 {轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
. F7 ~; E& e% e* N要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
( D6 x# X- ~( P这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
/ }7 d  |7 Z; l5 G/ W, a9 O误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
  u( b0 v7 C6 j3 S4 W( j这个泻心汤，也是一个举例而已。
, x1 z4 E/ S- p: S! k8 q必须是阳明里实热证才行。
2 D3 C! g; u6 v" T9 y0 q要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
5 e5 j4 p/ ]+ X. `. D+ O! _泻心汤证
六纲：阳明病
, e( H& L0 |  p/ s. E/ m7 H: k; Q5 j五证：燥证
) Y) t9 a9 I: M主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
1 f' l' [* f( g上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
6 F/ E% E! v7 |* m( G三才解析法
4 v. {" N& h: B0 L阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
( B; r! Q  c% U2 l8 y, t$ A) n9 M" F四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
1 ]& n+ a. i# _2 a- `使：附子1（热，苦）
使药：
6 V1 E0 b' l  z* b5 w& `; b+ E- X附子，苦辛，热。
. i* n3 d0 v/ I+ c《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
! O7 i% ~5 r$ g; x: y! q3 H' J3 ^附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
5 j0 f9 I. @0 V0 F6 m& k' C一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
2 ?" Z  h. q+ `6 @附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
$ U% o3 [& I% S0 L386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
- N! r3 G, e! C) S: ?同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
/ e8 `/ B+ C' s9 u) @主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
- N8 G* T1 b: Y, q+ \0 R舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
+ e' w( ^1 T1 _, }/ f附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
% S! r+ O' \, |: Q  Y服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
$ U6 \( J8 D& b6 x" s* V1 A  ]+ ~而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
1 y6 r/ Q- l- H7 W0 k( ^6 e# @今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
' i, [; A( e9 v2 a  t. X

: ^! j7 p+ F% z+ W

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
3 u2 E+ [% F4 n+ H$ A5 D

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
& w# d7 V) _9 I) i3 @2 B6 x主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129