2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
* \& b5 y1 L; n0 b+ t' g2 k; n* h上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
" N! p" n% @% C; r' g& V刘志杰经方解析法
5 }! P1 w+ I5 j; c3 b三才解析法
; e7 _# {  F7 a- G0 _* c# g阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
. j! J% q3 }" v  ~君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
, c" R9 O% d. J  ~8 t大黄 大寒 咸苦
0 Q, N3 `' G: j4 A: Y1 E《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
3 t5 i  c0 z& n: N大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
; H/ F" @7 K/ }对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
# \+ a: j8 F4 N. R师父说称其为“大元帅”更合适。
3 |# B; }# l4 t和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
! l# y, {. ~5 e8 K0 d; D如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
, U# ]" d  d' n/ b1 f毒药的特性，都在它身上体现了。
1 U/ z% {7 k4 V+ g4 D3 t/ e4 M什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
7 \+ N& b! r+ G+ Y$ i现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
+ v  S+ D: J2 m臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
% u1 l; y1 a( @& d黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
% W- R& ^0 E$ W1 C- p( k! E/ R$ o$ {上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
4 V" P5 U: H0 K$ g7 M& Q“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
" a/ v' }$ W* A3 T# m9 F7 ?医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
- d6 g$ e- f" D' k脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
. i: `+ q% F2 M$ _" }: L) d# C- C“按之自濡”，“濡”通“软”。
/ W. K0 G# C3 l* m2 d5 ?7 b用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
( z+ V6 n% c$ y) n- {* l, T# A所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
4 M* y# D% n4 G" C, ~9 n& S; H* W关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
1 Z% f* ?- t; i3 I我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
+ c& O- c  o6 U8 `9 e* X这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
% D0 N* N. M" \4 ?, C% G9 ?与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
3 H8 g+ D. I( L5 [8 U7 I6 W/ |可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
* z; k! w' k4 u( e0 I只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
. Z- J8 X' ?) W2 O& {单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
5 j  V7 j! e9 v0 R# ]& v表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
5 f" l2 a. ?$ W这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
  k. {1 G7 Q# i  U, c, C# V9 H病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
) V# O. f4 z1 z! Q( y% \$ |脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
6 F- _# f2 l1 q, s更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
4 _1 d0 F; B2 l滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
6 Y4 O" h, U! M* f. Q% F; A脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
! U2 ^# [/ U, a9 d9 J关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
6 F& U$ o  p" Y8 C" [上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
( ~5 `: |% G# Y' M. Q2 o" ~太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
1 x+ j! ^% f. A/ `4 o+ B1 N  F# S再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
3 v3 v7 U7 o" H  l, ^9 R1 c表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
+ b6 L; p* R, v, f0 A解表要用桂枝汤。
/ B, V  U& C# x# m( ~/ [1 z4 D因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
. d# j( W' s3 i6 S: e% s; b表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
9 x) m$ @( h+ ^0 W4 M. K如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
: x5 D/ B# R) u  ~0 |8 ~3 b五证：燥证
; A4 c- f) X4 R% E主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
% r9 v6 b8 I8 k1 D# m1 ~大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
! m( d: U: A* b3 C! k9 y3 @“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
3 h; f2 ~3 G- z. G5 J% z服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
4 w& K: ^6 c0 Z# \药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
+ J5 y) {. a3 s% E6 w; P这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
# y% W& o7 D) }) F% P  ~) R如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
) Z& }8 v8 K# ?  F/ o由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
! ?% P" M7 F+ ^8 R$ g其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
1 I7 M& p0 b) N1 j7 q这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
  N7 m* l! ?; a2 O另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
* D: I3 y8 N! I; o; N( \蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
/ U7 u# z0 F9 z$ u3 Z3 y# `# @8 J3 s我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
8 \+ C0 s- l+ d' D6 c三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
9 W* X$ W% Y% i, \3 c平性药：无
阳性药：无
四象解析法
) d& c% [& R$ ?7 ?' ?君：大黄2（大寒，苦咸）
. }) `6 M& L6 Y9 x- r, {臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
! C" A6 Y' {0 k6 I8 ]# w佐：无
8 X4 Z3 I5 S, Q使：无
臣药
黄芩 寒 苦
$ ?# y& h- w& `# R) P! g3 A8 I《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
9 ]) c4 C  ?( M+ ]+ d% a黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
1 q' Y) W1 F% \: k; I' y) P% q泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
! J, \5 R$ n) K3 L5 t- E前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
+ u# o: u0 M' z4 F$ L- L0 p泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
# [& Z& q+ C4 l; J+ y但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
% M: n: N# F- ~6 _我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
! f" r' D  `* Q+ H0 f" w! ?$ h1 \心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
, `! r3 S. H' L8 M; d6 ~; o/ e妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
+ i3 t  e. u9 p) K. U有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
0 Y, ]' g: K7 z' \4 [4 @人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
4 n3 K/ T% f2 V& U轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
8 o7 @: f- O! {8 P! A0 f这一定要注意。
+ Q( j& _8 F- j% r( ]: A有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
  F7 H3 G/ n! c( F% n* \怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
) C) g) t0 U$ k必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
9 p* D9 W# n  s5 W泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
2 a" z  q; r" Q& j- ~主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
2 M6 B9 i1 S: k- h+ J主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
+ @' ?/ Y) f/ d- j5 H上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
# \8 X- Y) U/ l阳性药：附子
平性药：无
' I8 T* y6 O' w, n阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
8 N) D  t$ u! J: r7 }# {* i. }君：大黄2（大寒，苦咸）
( R& I! c* I7 ^, l  w臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
1 a% \9 v2 u6 ^6 F  |/ I6 Q3 H' T; W7 Y佐：无
使：附子1（热，苦）
8 H8 @6 v) C" x使药：
附子，苦辛，热。
7 X0 D+ Z, L6 G% M( q7 e$ ]《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
3 X9 y0 H2 X  n# B7 |. @$ G+ M附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
: L2 ^# S- G4 h! }- g附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
% k4 h5 X% m3 a; V( R附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
  ~" U# E$ |) B1 H8 z附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
: `" y8 p# G4 C3 F由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
7 ^$ H# W9 q6 f2 H2 f1 c/ O心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
* O; P- {' j3 L2 G4 ?5 M同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
0 d8 c7 Q4 B  G) F2 h' ?六纲：阳明少阴合病，属少阳。
( c3 e- j! t) ?6 [5 b五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
& `( \% {0 [) q服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
! ^( L- q; x$ k2 b今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

* ?, u* d5 P  O# x3 L$ G: O/ a5 w

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
) l1 V% b' Q' N+ w4 [' C* ?

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
9 t6 w2 T; e4 k# }  F3 O- N- S主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

a894818129