2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
3 |: ?! C$ X* k# P先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
+ ~5 O! {- w6 E9 K% |( o+ x# J上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
; R6 G' S8 A5 R2 h/ k: `+ Q阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
! I0 Y% L4 t5 Q) C; M阳性药：无
1 B, R6 v- ^' ^, z  @/ K四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
1 E% O9 U# a3 T佐：无
使：无
/ Z7 H# N# Y2 X! G! W由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
7 [4 {0 c6 h9 [8 `, q寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
) U) R4 d8 m# `+ ?8 p; C《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
/ ?; }& N2 T- L# @大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
& Q  C! B: V$ a( A对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
& K: _- w7 }! o8 ~7 @大黄气味重浊，直降下行，
; C! N% P4 n" ?& c古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
% h" q4 p) ]6 E" U: }9 Y8 l+ I* Q# w. E师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
! O" y! _7 M! m+ h6 A, V* c$ q" J如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
. G4 u$ u4 Q, W, ]) T7 H而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
# h: b: Y- o1 K9 y: \2 O如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
6 L' M: @* G) f0 S- B% }现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
( Z$ }# i; v) D对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
$ O7 D0 t! @6 m; ?我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
' c7 I3 G% f9 V, P) w& u385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
& e& ~1 [: K7 P8 q+ U, B9 Y" v先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
7 t' ]8 f; f7 W: ~7 ~; F医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
! j; c2 c, ?2 n- {: ?: b2 t脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
: m5 m$ q0 }1 g2 o: P表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
) f- o3 j- b7 G3 r! W7 d用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
# K% z+ T, g% q5 F$ Q5 {重证要痞硬，甚者疼痛。
1 i( c3 @, P8 @& Z# W: V; p关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
* l8 w" H9 U5 a' G“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
# }3 x: i- L; e: [: I+ W) ^这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
* Z% R  T7 e! r% w+ B) D" v- Q: Y4 r9 o与汉传中医五证之一的“痞证”不同
! _2 G9 Q0 J- ]/ u+ j五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
. o: p7 G- _' P! _7 {, S, f9 s) v% Z因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
" x! [, G2 O$ W1 ^0 k. R关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
* z: Q, O* h7 q脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
4 M: W0 ^, P" l, R( A滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
+ e0 x; ]7 v$ I% S. l脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
) l. ?4 T0 E0 [关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
) q- [3 n8 n4 T大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
- \% s2 F/ G9 a. n9 p这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
7 h, l8 P* g' j* @太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
' _" n, |+ W3 J4 K; B, A如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
: T' r0 I- ^6 U1 X7 y六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
: |0 ]4 k* c! p+ G“以麻沸汤二升渍之”。
1 I/ ~/ W1 z! i/ h& I麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
- v3 V9 y. u1 m9 v泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
+ g: A( G8 a+ l5 o/ e( m服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
& N2 M$ H- u5 Q药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
3 P) s+ `6 a2 g如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
* v' [4 V7 k. T7 Q1 U" `# Q; f由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
5 P" U7 H9 @7 j1 |黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
1 d( U$ I+ o1 b3 u- w这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
3 D4 ^+ r, A& X4 \+ U1 V吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
1 L* C, K# B' f6 r* c一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
: x; {! z9 t7 v7 S+ n/ \0 p我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
; h& I4 p4 O1 Z( K, E3 t大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
$ G5 G0 B' X$ ]+ W7 P9 |, W" x9 [上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
* Q5 F) y3 `; z$ m三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
) k6 k9 {0 z+ R% n% k. K3 b/ G7 L  ~平性药：无
阳性药：无
四象解析法
& ]  k, b" ~! c9 s5 P君：大黄2（大寒，苦咸）
5 w$ Q7 ~6 g) y4 ]臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
- m1 e# B, o9 n* D2 D臣药
6 l9 N4 h( O0 u( K2 e0 b+ u黄芩 寒 苦
% T4 T. E2 f6 ?5 v* i《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
$ D0 N. u9 J. q1 E9 l8 S8 f苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
5 t9 R2 R9 n+ o1 ]. C因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
, c5 {! J7 _# b! F( S8 l黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
: O: `# m7 J0 k泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
6 d2 h: R1 w: `" m$ D5 E前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
/ |, V1 @  X& F* t+ g心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
9 w# y- i- E( [/ l! W# `治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
2 I9 ]/ m1 s3 Z' K6 A- Z8 ]妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
# W% U- @: d) a  y* q+ ]人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
7 G4 \. @6 |6 r5 D) d3 Z3 d要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
5 E0 p: d" W- [5 p, A. a这一定要注意。
3 e- a0 x+ t& b( q/ n- n* M有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
- G  O0 S5 t8 v% M) {4 `1 ]/ o这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
/ H- i" {+ L+ `9 g, H要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
9 [% e* _7 w8 T" w: ]附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
) G( r7 ^% w% F# `$ y阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
  Z6 r; r3 W+ i) D臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
9 q9 |1 {# a% \附子，苦辛，热。
3 P( k) q& d' W- [/ I《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
) O+ R- A$ u3 @$ [附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
. ]2 N1 O* A$ b2 e7 v9 A由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
9 C# q/ q* c9 d8 A8 S因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
2 Q3 n0 C$ M( a$ g六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
" c1 K6 ~: s! R; [舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
# L7 e; E( R; R9 A& {" {; |! m) Y大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
( H/ y. C3 v4 |. i0 Y大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
" T/ c1 {; `" F( y4 W3 g' [服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
7 z* {. @( _0 t; J# R$ ?谢谢大家！
/ c( k( Y) K% T
+ C1 N5 E& q' f+ \" ~) A
9 {6 A) ?1 g4 u0 U

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
% r+ U2 P$ A& C- i" C1 j

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
& |" K1 {" D/ q# v% [5 g( H关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
7 m5 K8 \" z. |5 m0 g主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
- x& v. y2 G& m( e! m病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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