2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
  o# }- E2 s- ]; |我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
+ f! j* L3 g8 r: x+ N先看大黄黄连泻心汤
" i3 T8 J, V8 `& K" L5 F大黄（二两）黄连（一两）
( T+ ?8 K( j8 z上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
1 Z$ v- u3 t2 N/ J' R8 R阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
6 r( M  d/ g' \+ i  d9 F3 N/ J平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
* g( z8 E  F: y- v' e7 k" s% E臣：黄连1（大寒，苦）
/ H2 O4 D5 g( g" T+ W/ J佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
# h& [2 ]9 D( A! K# w6 l' \* a《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
% o+ U: `! ^" X( e大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
0 f8 R; H1 g2 I; Y: ]大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
7 D& j9 e" ^" Q师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
5 O+ h  D# L  F4 v' D0 u4 v而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
& n+ Q- B+ ^9 H0 }3 |( J如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
% y! S3 ]- T: m& {臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
  I" o- u8 k! K# [  x黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
7 d8 ]/ f1 E! s$ }4 C" d; Y对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
8 ]0 x5 _- o, N; v8 j2 U1 t上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
: S& h* W0 A9 l8 |9 w385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
0 ]# x+ }& V  N) f) E这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
  M& n6 n: J5 I$ j  V: e9 {* l“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
( K2 d7 \+ C0 f7 a医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
' y1 g0 Z" S9 N0 o- `4 V“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
3 o! P, i$ k0 @所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
4 l. H1 {! ]2 z. o$ d. h" B) P关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
& y) E% T! [1 w& }  O9 B五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
; s* L" t+ B/ r8 ?  y% `. g表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
! q" e& `* d- _3 s$ K% }这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
( F. K$ W/ n* ~) g" O* V6 A这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
, F; U( K  u; V# F$ l, W$ {/ f1 p病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
: U3 W  D% {: G+ |- }, H8 d更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
* I1 s8 a( N* q# x( I- P脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
1 m% ^! z. `% W关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
9 f, {3 f$ t: a2 k& H' z( z: i我们回到条文的讲解。
$ t: s3 s7 _: @, T' [大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
# d+ \0 b% D- ^8 t" `6 q' [同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
: ?- z" L: ~  V( t这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
' R2 }5 T, z- \/ @8 w# @385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
. p) C; t5 S4 s太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
( Z' ~5 V% r9 S( O再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
; P% t2 f4 j( o8 d& \表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
% ^1 V( ~7 [! ?7 @  @( i解表要用桂枝汤。
2 ~9 k/ J  E+ e' b9 `3 h因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
. H2 o# F& _. A3 S表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
8 v1 ^! ^" Z! A8 _# U! S总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
! O3 q0 q0 A6 m5 r, m8 m五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
/ \7 D) G8 N* g' U. l. i$ }大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
. X( |5 h8 y  Y) l/ H' A+ l; U服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
4 m/ O+ I7 c- M) Y* Y8 [为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
2 r7 b4 @, q2 p/ M  V" @药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
5 W. q0 m3 h8 [, Q这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
1 N3 b2 S* g. ~* W0 g8 K如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
5 Z2 n/ W) W2 J/ j3 z- D* ^由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
, K2 R; q. Z2 a  ], k% A0 ^其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
! J$ G5 T1 v6 z2 S2 j7 @; \' o黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
/ d% u/ [8 }! b) Q% w3 d师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
* o3 Z5 z( u  c8 z8 V4 ~7 c1 F一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
5 @0 K1 p: G4 t7 U( [2 K5 \蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
& b; q0 y, B9 I) m! ^( f我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
' C3 P2 S" R4 }/ T8 g大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
5 n1 F9 A/ }2 H( {刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
3 \$ y" B' h+ z4 [( `" q四象解析法
, c" d9 S( ]8 C5 T$ g& z. Y君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
3 o  }% ?6 m! o& X佐：无
# m& h! k) t1 c3 n7 y: f6 `" Z" ]使：无
% X: G; l. Z: s5 k臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
0 X7 S) W0 J; u8 ]前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
! z/ l3 _* F) q7 n4 Q* `8 d1 P4 w" l" d但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
* J3 p4 Y- L4 G我们来看看泻心汤条文。
; h! s/ d' g7 D( q, i心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
% Y" m, V9 K  S! M: W- k经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
0 {) x4 Q6 @# @. R7 p心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
9 M  B, Q% v8 U7 U妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
+ Q1 u! e# [- P: Y( [5 s3 N- ^有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
& E2 P' T: L, E# V不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
  t& b! w6 r. X$ X人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
/ s: o8 q5 x- X* l4 K  g( N这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
# W9 ]8 }, a8 G7 n# W* ^7 e这个泻心汤，也是一个举例而已。
! Y& S( Z5 e0 U  X必须是阳明里实热证才行。
. S8 X: H7 V) u9 K* j/ n; ^要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
+ _! n& n6 S9 w% A3 r5 k泻心汤证
7 L# w3 \1 i; p六纲：阳明病
' F' e# E: O: c- B& R4 T$ W五证：燥证
) @& ~7 T9 h1 c  X% E; J$ j1 k. t主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
% \' h+ n8 H/ u% P. N1 e主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
) B5 [( L: q# @/ B. x大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
  b. x: K% w# D9 m; N( |7 r; f附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
  `, u2 p( K3 o1 m' X+ Q8 @$ E阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
8 q. W( v) |" u: _$ q8 k7 o! U臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
0 o/ E9 j9 \9 n5 }使：附子1（热，苦）
# ^7 K6 ~3 g4 y' Y  v使药：
附子，苦辛，热。
, J4 ]7 O. u* d7 t/ Q3 g. {) Z- `《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
1 O! g' m5 m0 N* }! C0 ~7 q/ j9 h由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
" L  X) m6 @  [4 m0 s$ P% v因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
1 N# V% R6 S5 `; R7 Q附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
  v. l2 @+ g* e& O  d2 R: [五证：阳痞证
" z" A( M, C& V. u. `主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
, K0 m( t/ t, ]: f附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
: t( d; B8 G/ d, c大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
4 M3 C* a# G& [, \/ I$ {& Q而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
. Y: Y7 N) n4 P& t1 Z谢谢大家！
5 s/ ^" Q7 Q* M. J/ }/ s0 F# |
' d' D) d1 n7 B, ^! u/ Q

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
1 V/ o. n' I4 D0 ]5 J( t) O) u关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
$ U% u! L* c1 O病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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