2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
+ ~* U) i) ~  X- ~/ N先看大黄黄连泻心汤
: w* }5 ^) O1 c3 x大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
* g, T1 F: b; q6 }& j刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
: J, z( k. }7 @! \( _' k: w0 Q, d平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
8 E- C; f3 ]% p% N0 [佐：无
! Y1 x1 u; Z2 b, c使：无
) \: `2 i0 U- ]由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
9 E0 l+ m- Z' F8 r寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
) |$ Y  o  q$ v0 C: o& M《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
" p! ~) p: E) w+ c# c* k; u大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
+ N( O3 J2 a8 A$ U- D' t! o和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
. @% K* Y* H( [  ^* i其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
( v! k5 L1 n) N; A# M; [) }7 N: ~如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
+ A) Z" x6 a5 @- t1 ]; }而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
8 z7 t# j" c6 Y/ X) ^毒药的特性，都在它身上体现了。
' J1 w1 ^. X4 p# C# m" w2 m& I什么特性？多用攻逐，少用养身。
! U# d* f0 _5 q/ f" C) L4 p“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
, k  _5 E- T  o4 U1 W6 T《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
/ Q" G+ S! U" S3 l黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
4 I. k: [! K# }9 C对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
7 g0 S: R; [: v- m" p7 ~我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
0 ?& m/ I' Z! \+ J* W% W先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
' h; u  h* E- X* z脉象由浮紧变成了沉紧。
- A* c+ [: `* o6 z沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
3 v& @+ Q5 ^6 g; N表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
; `8 }. ^4 k; J“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
' ^0 Z+ l3 e4 y2 k5 A“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
) L( |8 Q( v/ ~9 X4 a$ P五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
  r* \8 K- N- X可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
+ G+ w+ E; R6 }- D. |& R" W" b因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
% ?7 S) S6 S/ F$ k. E, u- F单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
- X: j: ]! `* H: K384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
; \* o5 e8 ~& T表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
2 K+ A, B6 J! a9 j* b+ e这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
% v4 V+ E8 n3 z' o: z' ~  P& _病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
9 v' L* q4 ~1 g( k脉法定位，一般分为寸关尺三部，
5 r( O1 f) A. B: Q/ u8 t! g更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
+ {9 W( U- o/ S8 O9 x7 I5 H关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
2 S8 ^4 P: S6 [# X+ S1 ]! T! z: A脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
$ o, L1 `  x- _" G6 j$ q脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
" j+ z( d4 ^2 _8 Y8 ?大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
" ?  d3 c7 X0 f这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
2 E4 o; ?, W8 Y- M; Z. c1 a表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
* e: q" R8 |0 E/ n: x表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
8 ]) O6 Y& E7 y4 W2 b总结一下大黄黄连泻心汤证
2 ^  G# _: x+ {/ F3 J  f六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
" ?- U8 [+ p0 q; A& ]7 v“以麻沸汤二升渍之”。
/ X. _* G3 M8 g7 K麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
8 R7 J+ o" L( a1 s7 s; C泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
( }; e( Y9 h5 m, B2 ?服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
+ s; L& M9 o, f+ A- e药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
4 F1 s8 C; k' p% n6 ^如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
3 R# \* d9 R: A2 I9 o其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
) t" L: }7 j; i  w0 T黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
* ?5 ~1 B+ U# W% T) z吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
6 j# g, F: ^4 h7 r另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
7 r2 o/ l+ T, H' q蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
, y; I8 }( b+ B. g  }# d我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
* Z; T2 e" R5 |% [上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
5 p  ?; t  p9 w. Y: [% @9 F这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
2 F$ l1 K' h/ r0 U$ h# `4 c阳性药：无
四象解析法
: ]/ o5 \% d6 O" `) c君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
& k9 Q( i1 u* r6 U. G  r( {# n+ d佐：无
使：无
臣药
+ R! `0 j4 ]& g/ e) H" ]7 ^黄芩 寒 苦
8 R' V4 K- N/ c# `《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
& K, e9 i6 i4 I. h& Y/ N0 @《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
& O9 E' a7 Q* l9 D" H- Y苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
4 Z( ^/ b* y( l# f/ B因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
. j% H- L: f8 R/ Y4 _0 c黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
* V4 d, p' ^4 u. k0 n. c/ H前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
$ p) |1 {3 \: X% E3 o. x但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
( c( `# P: J; q; F! F2 |, h心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
! |9 T* s" ^" Q3 N6 C4 P经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
- r: m% j3 l) Q. i治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
2 q$ M- _9 N& P1 J2 f1 y  w有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
( @- b. t$ C! k不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
3 }! }# Q1 d' ~4 z- C轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
$ Z( p( Z' ?* A% @4 A$ C4 b2 _& D要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
8 q' l5 j7 m8 y% d4 f5 ^; K这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
' N3 ]2 i2 f6 c7 z' ~怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
# M9 u. x: s5 T8 ~表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
! a6 H' p% Y, p* ^' H2 T7 r这个泻心汤，也是一个举例而已。
8 M, O0 f& Z4 P% |; j' ]! A必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
/ K, z8 d3 E. S- Q; i3 s泻心汤证
3 r( i& A8 ?' Y: |/ J六纲：阳明病
五证：燥证
  ]0 }' l' c4 I- Q% o! _4 ^# e主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
) p+ O. G( S  E: `. V主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
6 H6 d6 v8 Z: X7 I' f8 N1 b* f大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
4 e- ^5 {6 [0 j! q8 R) S上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
3 L3 }2 V0 r+ D3 R附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
7 f: Q. T# Q% l; R三才解析法
阳性药：附子
& i# c8 ?6 O" c  A0 U平性药：无
* c' B4 a) V& P- E( L5 s, B  L阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
" a' e8 E* E5 a/ ?* C  P3 x3 O君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
; D6 y/ S6 J2 ^# F附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
: h7 x/ K% x# `, A, T一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
$ \" T- {$ `  m" v心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
: y. ~$ M' }6 C! }; [同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
. s: w7 D/ }3 X; \7 n: f六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
2 u2 w# s& Q- q2 T' ]主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
0 p1 X! [7 C: v4 ?, s5 f9 K舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
: J3 u3 K% Y1 _( s- W5 ^6 c: [附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
) O  L( Q( X4 d/ z$ x附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
9 h0 S; H$ U# M5 `2 @& W1 a; ^大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
9 C- a: }2 ], X% y+ F% E2 n而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
' }" a3 \3 ^1 R, M6 H: ?- r今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
$ ]5 X$ {6 D5 u: g8 l$ F( I谢谢大家！
: T4 U( O& P) G2 v, X  o) y6 q
$ r4 J. `7 Q$ i7 Q- \
6 X5 |% O" O  f5 H3 N/ j- R3 G( p: v

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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