2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
% o9 W& p  w# x0 B先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
+ h6 d) h1 Q0 B' z! H上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
! L- ]4 w* x2 z0 u1 v. }) i. r' F平性药：无
, Q4 H  j# U# p6 `7 U1 A- [) ]' t( S阳性药：无
* Q  O0 R" I: l/ q8 W四象解析法
6 v0 Z5 n% t0 F5 {9 F9 F3 }君：大黄2（大寒，苦咸）
1 b& a$ K3 h6 u4 N$ W$ |臣：黄连1（大寒，苦）
) x- E. \3 n% \5 z1 g( {佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
1 ?* k% {# d1 r% z7 |2 q寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
! {9 a9 ]# b! |  x! j  L0 r大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
+ B' Y+ h7 e( s- n2 c大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
8 L+ B: y, _7 f& E% C对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
2 A' ]* K! }$ V7 }7 i# C2 Y大黄气味重浊，直降下行，
$ |( H' b5 W( e. r% D古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
5 r( M" R1 a: H+ O如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
/ z5 Q# L1 W6 n" j2 a而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
# s2 M- e/ l2 g如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
1 Y& U* h1 o. B什么特性？多用攻逐，少用养身。
- B5 g, q; C) D2 P+ f$ T“若要长生，肠中常清”。
% s$ G6 B( i+ q+ @! b现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
7 S8 w6 M2 `9 y8 t& \9 q臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
9 f% \( y2 {* ?' A# y. Z! k! X对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
% T7 g1 s( \0 m6 t; e* K: N3 \上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
0 F4 n* i4 d' u4 ^. n5 W9 w1 Q3 ~383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
+ R4 F3 H, |  @7 @. x385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
4 R/ L2 @3 \) Z* h+ G1 q先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
- z5 V+ s! P/ N+ J“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
; N+ B4 w/ A! s/ y. g, V医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
5 l3 Z  P& m2 r  b" m脉象由浮紧变成了沉紧。
6 f( b9 f6 |' }沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
' P& a6 {) t- N“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
, g2 G; F9 C5 w7 ?5 b所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
; v; U) _& m* c关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
8 A; h5 W$ \; T因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
4 L2 o+ f4 A( }表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
" z" J3 j2 V/ L主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
9 \; ^4 i9 A0 _. q' B& Q# H' V! l脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
( x' _3 g3 R+ M: k脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
7 y, d: y' [+ F  w( u- p: n4 \关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
/ Q7 j6 p/ f; B5 |4 N3 [同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
& x7 K( o, i& R6 J. z/ W- r385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
6 Y- z: T- F" Y# e, g) x) H太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
9 Y; X: z9 O+ e1 a$ ?再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
2 C1 u* u- R4 E# x$ x攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
  V( t! {1 }% F! @  K总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
, E5 U5 Y7 f1 i6 Q( \大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
' W/ G0 w2 A2 ^5 J5 W“以麻沸汤二升渍之”。
" c$ q7 p3 u8 S( ]麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
% [. }( S3 ?7 p6 x8 D* V7 C+ N泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
( U. K  b4 f/ o0 M; k( F服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
3 n7 j7 L) ]- E. ~药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
* W6 C9 \/ F4 e0 p7 j1 W蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
8 g2 h" B- }$ s- k5 Q【泻心汤方】
! Y3 z1 x& j9 ~. \- c5 s) ?& D大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
* d( @3 A* k- P' W上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
2 D. p) L6 q3 V) {3 W阳性药：无
( G* A/ [# [: s0 w- B+ n四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
2 C' T- I9 a8 I佐：无
5 x- O# K, q1 o/ o* ~' ?. v! q) m使：无
臣药
. b+ o5 ?) ]" _, y4 S7 m8 b0 \黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
8 V& }" F  ?0 d) H! ^: Q$ k* L& ]黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
8 n0 N/ L! I6 v0 y6 x1 l( d1 @1 z泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
% T* V+ _5 D6 A另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
7 u3 Y* ]: B- l% K5 f; L' |, I. I经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
1 U2 V7 T, J5 `6 z2 X心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
! Z% D9 H3 l# r治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
% w; m& v6 C8 L% g: x妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
# K' P9 h& G' k2 a轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
% Q  O$ k3 v8 E0 B- T要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
7 Y  [6 I, S6 v$ h% F2 Q误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
: m6 H: x- j  I7 p怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
1 U7 Q3 q) h8 H0 T4 \2 ]9 q( j$ |表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
; g0 v' K1 d- W% t; k9 d- T7 s7 q要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
  K1 S$ r: w, f9 S, s& |六纲：阳明病
' X9 ~7 C8 q/ [2 T0 h" e4 q五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
, f0 o) h9 Z5 M; l3 x. x9 p1 l主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
! g6 F* D$ c7 Y, k6 r【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
. ?8 X6 T8 u/ h上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
0 b7 x  Q8 w$ E刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
- {: Q! y5 u6 N& {: }! Q阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
5 ~1 {1 v% P6 W7 ?, _  x8 W3 v君：大黄2（大寒，苦咸）
5 B7 y; N* z4 y- J% _" W$ U/ H臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
4 P4 @: K; }/ I3 u使：附子1（热，苦）
使药：
& h3 A4 U$ @$ d1 M4 E  L* @' v& E附子，苦辛，热。
; |7 i7 b" Z% M0 i  I- Y3 v《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
) `9 q' O; o" C- J- `附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
' h$ R" }' }" h6 f. ~附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
1 N7 O0 `) f  ?* F. i附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
2 a) ?* I6 ~- w& F& o. _+ B2 P附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
0 M1 H2 h5 J) r( n; L, e386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
2 x+ ^, h$ k- W' u" o8 r心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
$ B) A1 g+ s* G4 E! T) R; \! Q' z/ |同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
0 q/ d) e3 s% _! |; K- F五证：阳痞证
+ U  q) G" F+ V1 p9 R5 ~2 b主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
" x6 g9 Q: ~8 T- P/ }而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
5 Q9 ^* ]* A% J; H谢谢大家！
4 o& @1 w$ G$ r- ]* M  j
5 Z& X; k+ w# g( p
. t+ m: H: _) h6 y% i

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
: l, w1 h4 X" n; X) ]病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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