2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
+ s0 z) D- W8 L! s先看大黄黄连泻心汤
+ r  J3 S# M) W+ D5 k# N( R) `大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
4 W1 ?" k" n+ P0 y8 K刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
- F. U; P7 p: b! w4 `1 t* `2 y平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
1 l% k! k" [" t; I& C  k佐：无
$ z6 |5 c; G0 P1 h  D# b, o使：无
: e1 \1 B) X, }! w: R* U由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
6 n0 y, @- H& M5 X4 Q寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
% b4 x  I0 b. `9 y君药
/ f' l2 z0 d# O: x( f  T大黄 大寒 咸苦
" }* z. N. Z3 d  b《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
; e0 L* j- V; @大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
! q+ [, N, A) M/ ^* a5 h) E. ?对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
* ^( k2 d5 o) X古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
2 B* P% l% c. {5 S和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
& [% @, K! L2 F6 ?; W7 ~* P其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
- R; O$ |+ W( h, Y4 S, ]3 H如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
, I! Y: q# y4 v- x而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
- O1 v6 Z$ [9 m  L7 ?8 M# h5 }# I* h如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
. d4 X1 H* X+ H8 f6 y8 f什么特性？多用攻逐，少用养身。
6 M7 I) @  Y$ s. x“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
" |& E' b  K6 u( M, B) n* I8 s1 |黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
* P% Y+ E5 }1 C( B% D, h8 v% i3 W383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
  I% E6 x5 w" M. Y+ l385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
1 O: Q# x, G# P4 x0 }% D先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
7 z9 k1 s' l  a医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
* X$ V6 E' a" w. ]) y+ k沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
2 z/ |  I2 P9 a表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
. E: m; [9 j$ F2 ^6 [3 t“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
# D* S. b, m$ o) V) }不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
- v; n8 H, O( w( R$ b% t9 S- f我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
8 G; ]/ B7 Z2 y9 ^& G( K与汉传中医五证之一的“痞证”不同
% K5 Y$ v/ j* ]五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
% F) g) C( _* }6 h1 I" {可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
3 X0 V& T! `% K+ q2 n/ G* F9 b/ ~只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
+ [9 t1 V* B( X# x+ ?$ i" J2 l单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
6 e% s2 ~+ S7 `5 ?) x) Z9 Q) h384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
# W/ z; N5 Y9 @- E3 j; L  t/ O这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
/ u; b) [; i# d+ f) a: F脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
* G3 X0 ?9 a, T1 @( M5 @# F脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
+ b. V/ Z$ O6 F6 {$ e2 d2 m1 m# Z脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
8 v/ R; r- g8 T4 s1 |上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
+ ~! N8 U* ?! m' B4 p% |( m% e4 y我们回到条文的讲解。
4 J) l  w  \# B* E% B& r大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
* W, U2 ?* K" e7 M. z9 ~" L. |385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
: w, w7 H6 ~/ ]3 ]  L, h解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
7 E  r+ ?3 \0 ~6 k5 t3 i- P攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
' s; U4 b3 @3 }: j8 M主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
" H! m; [" T, J“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
$ R. g3 D! v; `, B6 n7 w1 K. J用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
5 }$ q; V" \  W) {) l) P6 k7 I为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
2 H; |( R/ C1 ]9 M5 ~" |9 d  n! J药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
7 [2 h( G& [7 l6 w" c0 H这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
0 }  o* Y# W9 ?# A; N/ L. U' P如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
+ L: i) ?- H3 G$ S4 o其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
6 U: }0 n/ {7 ]' A: m- s黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
1 I- D! b% p+ E  ~- {师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
" U; W. v( z6 Y& `4 I% h0 Z6 v这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
  `: q* V" I- e- N# u- s上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
' N% Y4 y  x  N- }5 ?9 J; E- k这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
, ]; U" ~" ?) @" N刘志杰经方解析法
$ s  ?9 k& X2 C( t6 v三才解析法
$ m* ^+ P: {+ ?) {) `阴性药：大黄 黄连 黄芩
" I, k5 c# W, _8 m9 `平性药：无
& j; c2 `5 Z+ c1 u3 d阳性药：无
/ {: I4 L8 Z! F, j1 n* h四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
8 o$ L( J3 i- g* i佐：无
使：无
臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
) F- V8 j% S# I2 |) {  \黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
( |) L, T& ^, ^# u泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
6 P. e* D  _! [& ^3 L3 J另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
' c( L! x  C4 S0 x0 d) `/ A前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
! `; b+ }8 U+ L7 l" o但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
9 S5 s" r# j# J8 w; b我们来看看泻心汤条文。
. w/ l5 z; P" i# S& p, e心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
! ]! p8 R. g9 f$ W/ q经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
) B, E5 A/ `5 c) \5 ?2 F心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
: d7 X, ~6 m- z" v3 p( g  f' E. N治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
0 ~9 Q$ B. G3 v% }& g有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
5 g5 V! v3 Z$ \3 N- d, j0 T轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
1 L7 w) S9 g; U+ V0 S要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
) U( e9 b& k- P- _- ^# s有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
, T6 O/ n1 {  u& ]* t! B误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
$ J0 `) m+ y! q  j怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
& [, v4 u+ K1 N: X% M( l8 ~$ U这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
' t6 c0 o0 F4 Y3 s2 X; z" T六纲：阳明病
5 g2 I9 |4 I6 A. m+ T五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
+ Z: l" p" o& t' b大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
& \5 y- ^  o& ]: g. j- U6 ]$ }三才解析法
阳性药：附子
/ H) U* M3 Z/ n- u" B& M平性药：无
7 Z$ \. F5 ?; a# `2 Y7 N& j阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
9 V( x2 M' y2 C0 v君：大黄2（大寒，苦咸）
3 e) O# G0 q& j/ ?& L臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
, `  k, V4 Q% I" l8 \使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
2 R; K. A! E1 T$ O2 K: x$ m& f# u附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
8 y% ^" J) U/ p; _0 ^4 l# \一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
/ _5 y1 B4 J" q5 G因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
( X5 P0 B! u' w* Y( y386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
  B8 B! W- i0 ]. b9 y2 f. L六纲：阳明少阴合病，属少阳。
3 J! ^- |: }9 Z+ E+ j0 e  w. L/ A五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
* A+ Q0 k$ C. x4 R$ L8 [附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
& a, E4 |! _2 Q3 c附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
% i  I9 X! @; x+ \" z/ f服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
: I) F+ ~$ Q/ z2 ]6 c今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
- M5 w, z. ~/ }7 U+ ]谢谢大家！
! @* K" l/ F% V) a* }: d  S+ E: ^

& x, a# V* U9 M* P0 d

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
; U" a* i. H, s4 B4 @! S

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
, X. @8 O! H$ T/ T6 {关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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