2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
* A/ l3 T1 b& g; v7 O( e大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
  }; F" K, e; M# h- z5 D3 ~  y: \阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
4 b4 Z6 k; {( ^" ~& K四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
0 l8 J: E0 \9 O) z佐：无
使：无
  _  a( o0 |1 d0 k由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
6 e$ L2 c1 |6 V7 X对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
+ _: n5 N, [$ v0 U$ a/ ~大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
" {( A. v2 m) ^, N7 A  Z师父说称其为“大元帅”更合适。
9 Z; x+ y6 Y5 K6 L! ]和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
0 K/ ~$ i" k% {) U其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
6 `- ?  j: {: o" c6 I" X如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
; s/ w! Y7 K: n$ x2 s毒药的特性，都在它身上体现了。
: Q$ E9 `5 O: b0 b! _什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
: J5 x" V5 B# \) q现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
: q6 K* y- n9 P8 Q) \; d% T( F黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
6 i; y! l+ x. I& @! y4 p1 {黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
/ B4 t$ U" ~! Z, p9 q8 O  h上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
* o" H3 K0 N* ~6 g0 n2 r' V我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
+ ]5 U1 X9 B; X, L5 i, N384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
/ K# l6 A4 N' R: U2 c+ p/ K. j/ E这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
8 q  t( {- X3 O( T# l脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
% d7 z/ b- X4 o: E用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
* a2 K  {( v9 G0 G9 p( o不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
2 h- |9 t9 ]8 k; I# q) ~重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
2 d! U: L  t0 _  \' ~" H! f“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
1 C; v/ ^$ _% l" C  `这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
  c, C% C" T4 f7 D& b" v与汉传中医五证之一的“痞证”不同
4 E9 _2 x6 ?' N) B五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
( ^* v( ^3 w8 E. t% c9 A这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
8 N+ S# J- C( M( \2 \: B更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
$ ^9 _% e9 E2 z% q! `% `关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
3 X( r. V9 V1 X* q脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
/ y! J5 t. u) ?3 X& a5 t' s3 w# j滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
7 K; z4 G! M3 S. \, G# x+ _4 ~同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
/ |; P3 F* E( C3 S3 j这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
% G( [9 i; p. ?, [9 ?再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
- B2 }7 w* d3 d) h& ]7 C表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
8 H' s  R3 B& B0 L* O因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
! I" v6 E. A: ~" y: X攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
3 r6 g- {* b0 }6 i六纲：阳明病
9 t; [; b7 G9 f3 S3 V. O3 ?五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
# M( ~; G9 t3 ^. o7 a8 m/ [& P大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
3 C# I3 V3 T1 v  h- q- \6 W+ m' U+ Z“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
$ p; k$ {* G9 a用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
: G" p1 \6 ]0 s, Q泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
8 T* l9 A/ W7 D8 b7 v服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
6 X  e! i% `) i$ g& X( _) b药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
) P! f* J. y. {: \这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
* C3 D) d: B, g; O& p师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
! u' L# t1 p7 S: i7 h+ S这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
2 @% ]( [7 `/ N& x, E) X! M6 M吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
8 N, X3 ]3 F0 _! e/ I( n3 ?一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
/ \+ h  r6 ?& @( M  w/ t另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
; D  F' T7 a: T蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
" a8 l# T( C3 W0 ]. f( O  C( z我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
1 B; c/ z: O; C) J8 I【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
7 i* }3 E: x- ], x' @. q这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
7 m. F: @$ \& W8 q5 I" x# Z刘志杰经方解析法
三才解析法
( \' I1 x1 n  v$ e  c5 a阴性药：大黄 黄连 黄芩
* \% e# h/ U+ `1 p平性药：无
; C* |+ x  d% K9 K( S8 y, N阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
+ z) |- U4 R  M! \% U  g佐：无
/ i1 o& p9 Q0 e- l& k, z使：无
+ n3 ~9 a- e, X" D1 w臣药
6 g( n7 d2 F/ v0 l( e. {( ?6 R* h黄芩 寒 苦
/ H& z# Y) w2 I' _1 w  C《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
" T1 _- d& C+ k& L/ _. p' V8 Z《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
) w5 k/ P5 x6 W- E泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
" o/ v1 x9 X; \9 a另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
8 v7 I$ D7 ?( m5 @3 Y7 b6 i( K前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
4 {7 v8 \0 F9 }0 [0 H2 x3 Q/ _* N泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
" l/ {8 V5 l  A$ L1 [但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
2 R1 k4 E2 I% A; ?. [9 G. L心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
" J& _" c' j; w* Y# X心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
6 r7 ^) \, }/ a0 r  x3 N9 c有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
0 u3 `0 ^- v" t  Q' l  Y不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
* S% l/ ?* x' ]/ f  ^! x, K人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
* e! t( t* S$ j轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
. g+ J) q; D+ F, X4 ?有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
/ n( K# Y* x$ U. g$ C怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
6 `$ @7 H) V7 K1 K' b, G& J$ H必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
7 L! K& E( f* `& a- O六纲：阳明病
& d' `3 _0 h, k7 N" N" I: U- v五证：燥证
4 M0 q) b, e8 u/ t& z  V7 W" W8 X主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
( u/ R( g  ?# x6 ]/ W4 O% i0 @( r0 a上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
, x2 k# b% o6 I/ {6 E. I* `, y刘志杰经方解析法
* `5 \( H" I$ O  L三才解析法
5 |. b1 D% c: t  P% f阳性药：附子
) L0 k# e7 O0 ~! I& N+ k平性药：无
( L  ]$ ]* {9 i7 a0 Y/ `" S阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
; ?3 c" C3 u! @2 V臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
5 c! t( B6 u) T, U使：附子1（热，苦）
( |, ?* d: G6 s使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
0 l: ?1 R7 V! [( m; g. ]% K$ ~附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
& \8 a* S3 `/ |9 |5 U0 f$ g/ T附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
4 [5 F3 ~% i1 ~. K  p" b" r# s由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
& Z- v5 U: c, U' T1 A: E心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
# ]' s& ?4 L' C) M/ Q/ p附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
" S6 c" Z1 n& @; k0 W; n2 C+ _: b主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
- |2 h& W; _) [; [. t* V附子泻心汤的用法也比较特殊，
3 ^& z: x$ F3 _$ ]  G  i: e4 w大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
' i& q$ q9 |$ |附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
. ?7 {1 h; z) q* J- P今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

+ A, X7 p$ \8 ?/ r6 s
0 L. n+ W6 z( {7 O# j0 `

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
1 m+ G- P: q2 E5 y/ }! a% o

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
3 U  q7 V5 J  W: l& ?关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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