2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
/ H+ H1 h# }% U* a- ~先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
% c; J& b, W' R; F* O$ {  ^上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
8 A% j0 y" X3 Y* h( V% x" v6 w" g刘志杰经方解析法
2 n1 p5 I, e0 ~$ b# u8 R三才解析法
  v' t; \, s" O! b6 E3 h% k阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
( ]9 ]; y, B# q) W9 C7 h+ y5 O臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
+ n$ }* {/ r# o看看这张方子中两味药的药症。
" x7 [1 ^% n; a0 a, w君药
大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
% `! ~. y3 @& {: V大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
+ K; ]/ B" q+ H, e# b( E( B1 Z大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
师父说称其为“大元帅”更合适。
/ p% c" Z  ~9 Y+ U& C0 P) q& K; m和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
' i' ~  d. L4 s其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
) W2 F; e. l7 f) e6 J如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
8 @( `/ R: W7 a9 b如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
' Q1 |; r3 Q; r4 F3 i什么特性？多用攻逐，少用养身。
, Y: U5 D% F. L! S  Z“若要长生，肠中常清”。
1 i" `$ [3 Z" U+ I现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
" V' M9 p+ E( k% N8 X8 h) E臣药
$ o* G) k' e! f2 m黄连  大寒  咸苦
6 V* g* G" c, o* e. ?《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
0 x- r! a6 @4 ^5 ]+ k黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
6 k4 [6 L% L0 c% t4 `6 S对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
+ Q9 H0 U& v, Y" ~上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
9 @+ h, x/ {8 ~! m# B+ H4 d384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
7 S% C$ B: \. K* K“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
0 T4 U' i& [1 Y“按之自濡”，“濡”通“软”。
& e$ f# A6 h9 D4 K- `. G1 v用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
* q6 A% w2 t' t+ u6 I. A% J不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
- z" Q: b3 h+ e9 m7 B' X* u% c4 O0 [6 N# r与汉传中医五证之一的“痞证”不同
% q) Q+ N5 J6 j五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
/ r) _: Z/ V+ h5 Q$ J) V, _可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
0 t: @9 ?7 Y: n6 X, }5 y, k只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
. |5 ^& Q3 r1 n因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
5 |. T6 l6 S7 H; N& m单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
9 Q- N6 p4 L$ {; u0 k$ J3 q表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
* ]; y3 y; V, {6 N7 n% c# d& ^这是大黄黄连泻心汤证。
5 T) R- P" s) x. N( S% _主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
' z  j  ~- z! s; {: z/ [; Y脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
9 p# p- {7 ^4 V  v2 \脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
8 f4 x% ]2 B' b. ]- \( y关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
. \# N9 t. l! q  A# H; m5 }脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
, W1 m) G5 z$ L+ _( y) w6 O* A# r脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
+ ^+ u5 X  n0 M! Z! d上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
: _; e% T* G+ p我们回到条文的讲解。
8 ?0 K9 J1 b4 h* v+ C6 a7 Y大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
7 {  B; v: N" t  Z5 b这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
3 J) K( n& k- b& s2 V6 M太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
0 b0 |; t! X* L0 s. E1 A% n再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
; Q8 i1 n! _; @! J+ f4 v; C表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
, P" ], {0 S$ S解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
! ~) ]$ L6 Y: c. X6 \- Q6 g表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
+ v1 r. ?  f* B2 E; r& q0 x主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
0 I( @& y, I8 j+ N大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
% h( v. h! W# b) H麻沸汤，就是沸水、开水。
1 Z( _2 v: }; ^用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
2 P5 O1 T& r4 @$ K/ H. L: D2 G2 S( Z服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
( y* C0 n6 J1 r7 k8 k$ K7 D. i药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
. o# X  ], [2 w) ?( L如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
/ r7 v0 z7 h5 ^5 h# I由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
( n5 _; s, h% H一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
! e/ _( |$ F( W另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
$ a8 B6 }. b% c: n; u蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
3 V3 g& n& v4 J7 t4 l9 t/ m9 \【泻心汤方】
- {3 a9 Q: M' D! O3 k; r7 ^大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
/ d5 ~+ ]3 Q- o' O上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
6 W7 i$ G6 N3 }+ c- B5 X/ |+ v' X! m这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
/ G' j3 ]3 @: }7 s$ [6 ?7 {四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
# T' q  @# L0 z! p  c9 _( g# ^. N臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：无
0 }& Q8 N, P) A! R9 M' y臣药
黄芩 寒 苦
8 d4 F6 X: H1 v- Z; E! s- B5 X《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
* g  K+ w3 q, `& B4 u苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
  X* m, `& J  I5 T: @另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
3 I- [% |& N1 q9 |5 @8 a前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
$ V$ `: B  N. H9 E; O1 n但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
: s# Q4 [$ T5 h0 Q$ f$ [我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
5 H+ }+ N+ T6 ~心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
2 c; m" A, F+ Y6 y& n妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
0 y, O, |& Q' g, c- s# m人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
+ ~( e" _0 {' u7 E' z3 R* L1 Y轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
7 D; M* U+ \/ K5 l& h- j' {$ ]要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
; a' {$ B6 d$ [: S这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
/ e  R2 B2 C( B误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
( q% R2 `, P/ ]& [& g怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
* e, N& ~. C7 @- S" g要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
% [7 _( u1 S2 B3 H% ]3 I泻心汤证
六纲：阳明病
! a2 e! j- O" o. H2 j9 o五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
0 p$ ]$ O* R/ d+ g" h大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
3 p+ \  g5 d, k上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
7 g' u/ _! i: ~$ U: L, ?三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
4 H" y0 G# I2 q2 k阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
9 S9 h+ B: x1 H% M, c6 [1 h佐：无
使：附子1（热，苦）
使药：
附子，苦辛，热。
7 z9 S; W) S$ F. k《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
) f% x" x# o! S  h( `附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
# ?" b$ E  P% S3 K; x! F7 p7 ?附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
/ L/ K$ W5 W1 _: v  H( t同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
: z: T* z% Y0 E% _6 U! A附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
& q2 ~  V, U4 i; \% W舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
( D7 B8 o8 F0 n) i附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

+ i' y- A7 n% N/ ^: e

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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