2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
: ]" ?5 m( k1 x) ]8 U我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
( b* h& S' E" N; ]7 C! u平性药：无
阳性药：无
2 [' x& @. q) Z四象解析法
5 o; R: |! A8 f$ V' ]* I5 l1 ]% c. K君：大黄2（大寒，苦咸）
5 z/ ?! z6 O# G8 w! v. \8 f- l$ [臣：黄连1（大寒，苦）
$ `5 R/ g( O! ]! _( ?9 }, ~* B佐：无
* }; G. j) A. w1 X# L" M使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
6 q9 T3 h8 X- |寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
8 A" N2 Q$ W; B3 u+ t: U$ i看看这张方子中两味药的药症。
8 G' r: z/ \' f- |君药
' I' N' Q; K* c" y5 ]大黄 大寒 咸苦
. e' U$ L/ s9 U* I《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
  p) v8 m( V: }) U4 g7 {8 i( J大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
; m. H0 _. ^, i4 u& y对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
+ Q) D' t6 }5 ^* t& x* r& n大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
8 @# L% K1 j) g) v' W师父说称其为“大元帅”更合适。
7 j, j& h/ r. [' ?3 M和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
& q# P) G, }1 K4 u3 |9 s毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
9 W; i5 `% e5 m5 E' n8 g现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
: T, }! k1 C2 o( O  K: @8 a! `4 @- d黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
% s4 e6 V" H: \黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
5 z+ q, F! ~  }+ Y- s4 [% f) z( s: S$ G我们结合相关条文学习。
( J1 f& ?3 m5 f9 b; _5 ]% P383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
9 Z: @; Q0 n8 M. ]384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
4 ?# N; k2 d; O5 J1 z, U$ ?385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
  H- p. T! N; E" [. U  ~脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
9 k: u# }' G% N. Y6 t3 [0 P7 y- n. G“按之自濡”，“濡”通“软”。
5 j- z. N1 j; _7 W2 E用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
( j) I9 u( W! f不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
5 B. Y6 E; X- h+ ?* U2 C0 U重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
& H" a4 Z7 v! t0 b我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
% g7 v& P' a4 T0 X- J( h4 k与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
+ `) K) f' h8 K$ m可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
0 k! Q: ?5 b2 u# S1 ]只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
& I: @, b2 n; Z5 V7 L1 V  o因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
+ ~% h/ F2 d1 @& K  _* z单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
' P" n8 s  v# ^# ^3 U+ r这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
1 `, q4 i' u( s; ^- f脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
, t& p3 v) H9 V) X% R) ?脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
. G7 l+ `: a* \关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
+ k5 }- b; V4 d脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
$ B& Q$ U* c& O9 r4 G, y$ Z滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
4 A' M" B. y/ N* b6 m& W大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
$ y$ f3 p2 B* A同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
7 z- V/ E! v5 ~这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
8 i5 w# D# z- K" Y  W' k385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
% m) v2 b- n2 M0 j* q% C太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
8 M4 o/ z  H4 f3 F如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
% ?/ d4 B: T5 F* {& b$ `总结一下大黄黄连泻心汤证
' ~. O/ a' }( U. t. b7 z# L* o5 L3 Z六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
4 r: ~' {& L3 N: Y& v麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
0 d2 K9 F2 w! j为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
8 k" f7 r1 {3 Q& q/ s药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
6 m5 M6 a0 _. q3 w由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
8 h0 s9 u9 k$ g% B$ t. Y" b黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
+ g3 P( k) L  ^9 X3 J  }吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
9 h+ {# h- U# A: v; y另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
* V# |/ z/ x) ~8 m我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
$ I& I% f# l; u& s: @【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
, U6 {' m" ?1 c" ]: a/ T1 `上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
( F5 N7 m8 t) J1 @' h# i这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
2 `5 M6 H4 Y4 M5 N: E) \% n三才解析法
  z; I5 w- z* E- s: f- I0 i9 b阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
  S3 T* }: c5 G阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
: t9 d6 C$ W( l) Z) U3 h5 J5 i) p佐：无
使：无
臣药
2 o$ T. |3 [  t3 m( a3 z' b; U1 j黄芩 寒 苦
3 I' y3 i* a) g+ m& U" b: {7 d《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
5 X7 Q0 k* E5 P' e黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
1 e! E: `5 g4 Z  _苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
* ?/ `+ N3 n% |. \因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
( _% I& L3 c4 J0 n- z1 w. W, |黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
2 W" i% X1 \7 x( l5 T前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
, V% r% r, v! [6 I泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
2 `$ y$ W! |* r3 I5 U7 F但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
! s" {5 u/ G- A+ f# W我们来看看泻心汤条文。
" I' r4 e* H- ?+ D0 @$ y心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
/ ]. n+ ^7 G% |9 Y, h& p心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
$ K) Y5 v+ _. p% `' P治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
1 S, p2 R3 J+ S# h, W/ `$ T7 b妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
! ?0 y# L) O5 z: P; e/ z+ \轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
  c% c! P* D/ [% c( C怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
1 p$ _8 y" f4 z表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
: d( W: i0 x+ G- j' k必须是阳明里实热证才行。
9 f+ A9 [- }. k# {8 h2 \$ B要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
% t, i5 R( K, O2 J* p' Q六纲：阳明病
! j! X1 p( V! l: l* B3 k! L: j$ d* F五证：燥证
0 a9 k2 ^% P6 i% F# |主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
( o3 W! e" _1 X: s+ M刘志杰经方解析法
" e0 y  \& l+ V8 d2 @6 X, f3 X三才解析法
9 f  M5 t. s5 U/ X6 d$ r阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
5 E' i! s# U; m4 _臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
+ b7 _+ [) O7 k) ?. ]7 |使药：
附子，苦辛，热。
! j/ g2 D+ }7 J: L3 c; \9 o; ?6 w9 _《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
" Q+ ^3 |/ ]; y8 _7 v附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
; v7 I9 `2 A- `% K- `附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
% t, c( e! o% C! i  T4 v: T$ t1 k附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
3 c; K/ s9 `4 R7 }. R' a一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
, ?$ X4 p7 I! y386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
. Z. K* H/ b2 ~* U' w9 H+ ?; h0 A心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
8 ^9 g$ q' }; C! R. Q附子泻心汤证
, t" a9 s% z, K! o六纲：阳明少阴合病，属少阳。
9 m, L! M2 B/ D( V! @# M五证：阳痞证
/ {: H. ]& H, e% Y; K主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
7 F0 d9 l! I8 H2 a  C$ h大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
; Q: _" @( U8 v附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
, F) v) ?2 C1 @- ?) t9 E! U# C) ?大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
" ^4 S. d; p( L  A$ b. v今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！


' Q6 r3 d% X7 [$ S% x/ l4 g

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
/ ?0 |- O" T5 N5 P7 g7 n

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
- H8 S, ?2 c2 Y' l关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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