2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
: |. g+ k. o, t; ^% e我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
7 c& I3 E9 F9 n刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
* C& |# s9 h: x6 v5 G9 q/ P% |/ U四象解析法
8 j+ g1 N( x1 y2 J7 U君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
6 {/ m( {4 b) _3 w9 O$ z使：无
) j2 G6 y5 p, }5 h4 u由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
! H: T/ U" `4 p7 m4 D9 \+ X6 S4 s寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
5 |2 F; N( B  p+ `: d看看这张方子中两味药的药症。
君药
/ U- N9 x6 z; M4 i- S# N大黄 大寒 咸苦
4 t5 ~9 \* a2 `0 f6 A《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
; k" X- ]% q  G# [/ ~" A! r4 r对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
1 o! y+ V4 u7 K& p/ @师父说称其为“大元帅”更合适。
8 p0 A. ?' c3 V9 e. d! H3 A和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
+ l; q+ g8 d2 ^( T毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
+ f" X  I8 Y% w# P3 y1 [“若要长生，肠中常清”。
* ^% v8 d7 J! t9 |  v4 r: @+ O+ D现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
5 \' T  [0 e" |( f& w2 t& K, H臣药
& F2 ~, a: T" S5 A: M; \/ O' o黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
  \9 x: r/ T! k+ i黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
& K3 K$ R0 }9 q对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
( {% h- z) d1 r6 |  W0 l* M上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
7 P" V* a0 @4 C& S- E7 i8 o; j这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
7 d5 W1 m* K( i  e3 t3 C“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
9 x& s" a8 v% B) j$ J医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
. l, i- ^$ B0 B9 q3 F# `8 [! |沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
/ Q; T& D# Q8 F7 e% Q3 d% j8 r“按之自濡”，“濡”通“软”。
1 O6 X/ W  B) {5 v+ N& z用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
8 _# `5 C* Q+ j7 F( r不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
+ U6 C% H0 T3 S! o( n7 s- x! b重证要痞硬，甚者疼痛。
5 H) Q: A* q& H关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
8 u+ R- R7 p; ^: `我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
! P! i& Z( U2 u- z5 ~, Y* j8 A这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
# S/ ~9 {# o1 {  T, j  }五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
3 s3 r# d3 M$ w6 {- n2 T9 I$ c因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
0 u; |& X& H  i主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
& p& \# X% B6 W5 [+ o脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
2 b6 J, D& w8 P$ i) J脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
. G, a2 y. U# S% ~4 D5 t- u: a# m脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
5 w3 `) f1 r; X8 W关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
5 ~' Z7 F& S1 X上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
+ r' }" Y8 ]0 }& }+ A+ l同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
& g! F/ {0 n. l# X6 \% F+ ^$ J: Y385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
7 e. }! b  }% K( A: {) E* i再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
4 D& V3 Y9 W' Y5 x8 @4 F7 l& q解表要用桂枝汤。
% P2 ^5 B4 W) A5 f2 j. c- F因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
( Q5 Q" ]# D( i% ?3 s表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
  Z0 R' Q3 U8 r4 w( d. p8 T1 F, I0 H六纲：阳明病
五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
7 u7 }8 _1 B) [' \1 B& S1 |6 l! T大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
( _) i7 r, [: ^1 ^" C8 ^“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
3 B5 ]& H. H7 m! }; B: J用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
+ O+ B0 V1 b% `* M: L4 f0 {泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
% o+ z& s/ F  Q8 l药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
! @2 e: Z" ~4 ?1 \! d6 }: g如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
8 D7 s/ m: X" a" L这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
$ c: L8 s# P3 F6 x( B2 C$ Q7 _吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
6 b3 ], A8 ]4 g一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
; {& I7 X$ f* o0 J4 h$ n' |/ Q/ h另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
2 n4 j7 g/ H. m' u# a7 {蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
$ C' g- s+ l& |9 \我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
! J; {' c: F. D$ g, b( e) `! ]【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
* n$ ?# o5 M( i2 e刘志杰经方解析法
) E7 H3 d# R- e三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
! k, U% a" M# b. G8 |平性药：无
; g9 O* _4 w: u% y! F* k: \* r阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
$ F; v) p! O( T$ B" g使：无
: |: i7 m4 `, Y5 ~8 u# ?7 _臣药
黄芩 寒 苦
. N& u: A' u) @《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
1 D1 h: f/ d5 k0 H2 K0 J: P8 I1 G黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
4 ?9 a* b4 B, V- T7 o/ I4 r- p因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
, j! r3 t( A3 b. e* U* ]. E5 P方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
5 G/ [2 c5 g8 Z! i# ~0 Q前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
0 r  [2 ]' a! t泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
8 ?' i% {, s6 o& b- n但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
" B8 G( D7 x$ v( Q" w' _经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
9 T5 L6 v5 w6 ]. p* h5 q4 m3 e. p妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
8 E- R1 ~+ ~( q: E5 ^# O1 o+ o有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
/ {4 i- u! E3 g$ L6 E9 h不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
& k% D& m9 G( ~& q- H3 ?- M轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
: ]% t( Y# [4 o/ F这一定要注意。
7 A+ i2 }$ z; O, K有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
! f5 P& ~3 ?2 G, m, e要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
3 Z: T* w0 ]" Z8 t. f& _) X泻心汤证
* |2 M: i6 \1 ?7 w六纲：阳明病
9 h1 C; t& u) K) W五证：燥证
; P- K9 ^0 Z- D1 |% d主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
0 H; t; d" _8 e6 ^$ Z7 ?【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
% R3 Q( l) Z9 G7 @6 [# l9 Q. E% f附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
- C' V( R) C- w! \7 {+ Y3 G阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
  T3 i+ B) s& O7 b, j% D; h佐：无
使：附子1（热，苦）
: k! u/ q, Z% y/ W' \使药：
( S0 A5 L6 A8 @0 @7 P附子，苦辛，热。
$ k1 w/ N- U9 P% {2 I  I《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
1 ^. h% J8 q% L% q2 s附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
! l, x- G) ?$ R/ \附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
$ n: b, v7 X$ u$ @! W4 h" j一些急危重症是离不开附子的。
& O* F0 q% x) |+ l9 ~# f8 P* O由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
/ ]0 {' x# Y" o. j" L" a& v1 p因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
9 L  w9 l# s. L386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
. o; @! b, M5 W& ?9 Q) {  H心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
* D, v/ m7 g2 z同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
% q4 s1 Q$ F$ o$ q5 T5 c: j' T附子泻心汤证
7 B2 G/ {! ]' e# [$ Z) Z  ?8 e5 h六纲：阳明少阴合病，属少阳。
5 c* G: j6 B4 M: U五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
  c5 Y; {4 H* }6 E舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
* v- C1 i/ M" k) A. p7 V: ~! N# N. }附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
/ p( r9 ?+ q9 V) w1 U附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
2 @9 W' W7 M9 l0 R8 T/ }1 |服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
; Y# _6 N3 E7 M! m$ u而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
" Y9 T& A- f' F8 X5 H$ V/ Q今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
/ L" l/ z$ i* Q  u6 @4 _. W谢谢大家！
/ Z8 S0 L6 Q0 c) p7 v# {

2 S7 `" r3 N, y& d* m& W  b8 e

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
- n7 Z2 J: r/ i# Q9 o: k7 G关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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