2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
2 v; W: h* `7 E1 E1 X$ l& V我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
- O2 L1 p6 w' Z5 T4 j! [- ~6 C6 }8 f大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
) J/ o2 f: v* C+ \: D2 S6 O2 m1 g平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
) B2 m3 L# w2 I, I# n& ?  R使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
$ k* S2 M7 z3 T2 J8 x寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
大黄 大寒 咸苦
5 Y* `- c0 R! R《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
, w& t% w. z4 c; q! _" z5 Y大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
' m0 I7 z0 R6 Q+ ^对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
9 _- D( w5 e7 J; r! T) [大黄气味重浊，直降下行，
  z3 k. w  Q7 W- E" K3 D. S古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
# D8 G7 s! c. k( `7 z: m; G师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
. @9 _% x* O" q' t; e其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
: m2 c; }4 h& q  M: l2 G7 F% J7 a# Z* @如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
) x' ~& ]2 P, e6 J, B& ~& }% c, _毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
“若要长生，肠中常清”。
' O7 ~. @$ H2 f! u3 M$ U现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
8 j) g) j  H- B, u《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
/ n. g! q: H* L& U对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
  R# @8 V6 y' }/ m! Z上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
3 s  E8 j5 K1 f) e1 S这几个条文是互相联系的。
7 O) r* q  m. l: N先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
. p' O" N) ]" T% O1 }: b% M$ z沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
4 Y# X& \, [1 N8 x( Z& `" _' z% u重证要痞硬，甚者疼痛。
% L) E2 r; b' c# a& }& o关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
7 V. [: J% J* s# b2 M我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
4 ?1 |3 \" X) ~8 h" j& Q这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
' L: Y. w2 d! E0 g. c五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
& l2 n. W5 t6 }, O可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
5 E, u) P6 u0 `1 w+ a  J/ b0 e因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
9 R9 y. e5 _1 P0 a/ c- s! ~/ s# G384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
3 F1 G5 ]7 D4 D) Y8 [6 H! R* H表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
5 g. g# v5 A9 ]! E& r% Z这是大黄黄连泻心汤证。
$ l- ^7 S. ?+ j( A+ E主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
+ y3 P$ j# P$ @8 M  r这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
4 F2 F0 r: S% d" V' E" B6 Y% `$ ~病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
2 j3 {( V! _( C# w: B  q滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
, q1 s: z* a6 Y3 K/ e5 N& g" M脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
3 U, v: m$ ]9 J0 m5 R上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
0 {  _  G0 A) `我们回到条文的讲解。
- C9 M2 w. Q( V; l) [大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
5 v' Z7 A& K' y385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
( H. U/ j2 s" K& K' U表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
/ x* p4 X! H  }$ t3 U  ~  l因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
6 R* K& H# a' Q攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
  x. W; Y# e" W6 s如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
; H4 D" b; e. u9 u' e2 i六纲：阳明病
; q- f* [" v" d/ k9 w五证：燥证
0 b9 s% ?$ @6 y  P" A主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
  G! F8 E! q1 b. X$ ]3 L: k7 J麻沸汤，就是沸水、开水。
用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
( S* @3 O- Y) l7 c" H: Q! H4 W药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
7 L+ U# Z. i2 ~3 _* B  Q其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
7 p3 W2 C) t$ H这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
& o6 a" }' r5 q吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
1 K+ E3 c6 r) ]2 N+ h% i现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
+ w; [' D- L6 R1 M2 Y一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
+ d8 a6 D6 }( L- j' B# H- C6 c另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
( N! q9 u+ G% P  A. H我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
4 R5 G4 ]- L# ?1 b% R大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
/ R- P* K: I1 }! j- M% ?# O刘志杰经方解析法
三才解析法
; j5 D# q# @4 ?- I阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
7 Y. P1 {+ o& O4 W4 e使：无
; F; f. O% E# H2 I4 K/ N臣药
黄芩 寒 苦
  t7 l% R' ^8 [# e" W《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
/ t& K. K7 \* F! l* f《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
+ {# K% z. Y& b# w) w/ j7 g' q4 j黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
; C, N0 V5 y0 `; ^* n/ e苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
6 f2 u* f: O& W( E5 Z5 c黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
, H3 ]9 u! |+ b. _  {3 z- E泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
& f3 m6 s  e- l! o: F2 ~泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
( |! \  l& a+ P但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
  ?. g" R* L2 P' x心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
  u: H6 A9 l$ k  A  e4 W经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
5 |2 l( J: G( v  y$ a' }治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
; k& ]1 q: {8 n" |妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
  B& h. \" `. B  ?+ }有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
; u* Y1 s1 _( E! Q1 l不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
4 X; L6 F. Y0 X. P轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
/ ]( Z# e0 U  ]' |/ Q: v+ Q$ z1 n要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
. I8 R! h* h2 u( K误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
" u) Q1 e( T  X. I4 w8 |+ g必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
六纲：阳明病
五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
% b. X' d. K9 q7 f主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
" H, u6 W! R7 q2 |. Z1 F附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
四象解析法
2 k, j3 t' y4 k君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
3 ~! W* y4 g+ P使药：
附子，苦辛，热。
: u) r# O2 `: Z/ _# r! j* |《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
* l4 I/ ^. V. h/ d. |* g4 x附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
' _: \% i/ T* C9 f附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
! f- T) {% m' T9 _. k- X附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
& u, H" s9 _# L% j! _, r心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
, `- \, Y( j1 m: v. b7 M6 J同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
7 W+ J0 O6 w- P% F: f! n六纲：阳明少阴合病，属少阳。
. D; C# x4 C+ Y$ g; ~) t) w4 ]五证：阳痞证
0 s8 V2 ~  S7 D8 ^6 _主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
+ e9 P0 X9 M- \& V! P7 c; {/ ^6 Y舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
% a& H' P% ]2 q, g+ V( {9 b附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
* j1 a% ]! m* C: m- n6 R$ B大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
" J5 _4 d! ^# k( o# [. D而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
; E: r2 V, M: G8 v, v, X, n今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！
- s' y0 o3 w$ u4 J
* t! A. l5 d2 v) F; [" w

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了
% y, X0 g. q1 t3 E& {+ ~

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
0 r; z* `' ~6 d病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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