2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
  ^9 G5 w. _9 x4 }5 \先看大黄黄连泻心汤
8 ^9 w$ k5 d9 @% Y  p1 d8 c. s大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
三才解析法
7 P( a+ W. g. R- I7 R( ^2 a阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
阳性药：无
+ L: x8 M( S. j# g& }! _四象解析法
2 \/ M2 [4 D' J6 w君：大黄2（大寒，苦咸）
9 ^4 T! z& r+ b3 _2 r( E+ \/ H8 G臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
/ B! v2 t+ L( w' i" W' t: G君药
大黄 大寒 咸苦
9 o+ H3 b. N9 Z5 _0 m( T) y( Y《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
$ Y% r* {. s  C( l大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
7 z4 w/ j' p4 X+ _- _对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
' x) L0 q! G/ |, ]3 Y, _! q师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
3 A$ o- v" c9 x+ M$ B  x其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
% T. S' ]! u) _, S, }# M( l( c而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
) g# W% s/ ^. Y) q% c毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
+ n1 ?8 f! N$ \5 d, V1 ~2 S“若要长生，肠中常清”。
% N( f' l# {! F2 ~4 y现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
+ H, _5 O( e3 @臣药
! J5 o; h% c% k) l. {1 m6 {' K黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
" o& Q( d. j* F0 `3 ~' e黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
+ D& ~+ _' s& v+ @8 B2 k对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
4 L  f6 B. `, q$ i9 j上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
+ C. q7 _% d9 R" N6 h7 d8 D) N  ]. B我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
: n  b8 m& N5 T4 L# P0 C384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
2 @. q' a2 m/ A/ R1 o9 G3 i385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
. {" X7 [( P( R) @+ S9 h9 q这几个条文是互相联系的。
先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
; `5 Q/ N6 }: {4 h6 |# b9 f“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
) I. i# D$ y" t医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
) n8 c9 t2 \4 A. m沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
9 Z- |, m$ r+ n+ W  ?表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
) x. q( y/ M; n8 M4 Y; O& C“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
3 V& ~: `- Y' m$ e所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
8 D. t) G$ }' v) X+ B重证要痞硬，甚者疼痛。
5 x5 {% m& t1 h; e关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
6 t# u5 ]" Q( w% K3 X1 a我们再复习一下。
) w6 X, I2 O$ Y# u+ S* z“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
$ r" z& x' ~# N8 y/ `与汉传中医五证之一的“痞证”不同
五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
# [9 H# t4 D3 P* v) L; r% a因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
3 u/ r* r* c% F+ ]9 V& j384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
; }  {* i: l$ s- d' k* n5 F这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
- V9 v6 f$ X8 c% g* i; J病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
! V3 c- V% |. x1 Z3 @$ }  z! ^- ?脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
( }8 I9 i* [, l7 Z% d: d脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
- c5 s/ |- v5 L* a" |/ G关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
2 G. _( k7 n: T* {9 L脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
, \4 J  a. f0 N; Q滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
. T# H! U; n( n- d* F脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
6 g+ n& K: c- u1 ~9 T上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
8 C0 _1 j% W! w, M' j这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
" Z6 f! k" O9 l& e太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
; x& @& Y  p/ d, W) [* Y  D$ h解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
0 |$ ?1 [7 ^% L' x$ C2 c4 K表解了之后再去治疗痞证。
攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
( @6 p0 O6 g( U: v如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
* X6 i" i8 k: m4 q2 [7 ]2 L, K五证：燥证
( y9 A* Y8 x0 ?) c主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
* f0 u9 A7 a1 p& s8 q( W“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
1 [  L7 V, K: ~, L用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
" l' K; J, y& x% j. |4 O这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
& ^0 Y2 a! B# P3 h& G由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
) f7 p$ i- F4 Q" g1 z) z/ N: Y; O# M其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
. d# _/ G. ?- e. ?这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
+ b$ F& ^. C( ~' _! t. h- _, d现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
5 B$ v0 V! H! J! P# l7 R6 L一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
$ [- m0 ?' J1 ?0 v2 E蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
0 }6 s+ _; G0 [/ ~* ~# f! ?5 k. k, z, m我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
) g' {  C* a$ ?! C4 A. Z) f上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
& q6 D2 V8 U: |2 Y2 D2 `5 B这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
- o3 H5 X: T0 H- Q三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
平性药：无
阳性药：无
. w& ]- G* d6 V. A: K四象解析法
9 B" X4 s! R& p! A君：大黄2（大寒，苦咸）
7 i, y/ R! q9 ?+ C6 m3 b臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
  m) z$ m2 u) u3 @4 V. d0 m使：无
  w% H8 S# \5 J  r臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
( f! P4 S, K1 n6 O黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
3 D/ Z! o% \" m6 L因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
; n. N6 J" L+ j9 D( U黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
* B: E7 U' d/ W5 u) I泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
# {# T3 q0 D# o1 p1 X4 _! c  g5 f! p: {泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
8 B# Y4 s* e  ?+ M. ]* V但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
我们来看看泻心汤条文。
  h# {' q, z$ k7 n; F7 C+ L心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
2 J! q; f' I* @0 V7 X8 E2 y妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
3 j: A" S* C8 _( J9 }轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
0 _) ?, t2 m- I7 c/ @有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
' A0 X8 v. T( w; b# m' l8 C7 x, I怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
# a! t# H/ @  K& D. P+ i% a表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
这个泻心汤，也是一个举例而已。
必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
) ~9 ~& j$ `% X# {, h+ U6 |泻心汤证
( h/ e% H. q) L( [六纲：阳明病
- ^! E, P( [" p" R' U五证：燥证
6 w) v* N7 [. X6 P5 g: A1 X- l主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
/ y/ j% t$ }8 D' r, ~" X刘志杰经方解析法
$ L& V( P- o3 o# g三才解析法
# A1 j; C  j. H& b4 @$ B# E3 E阳性药：附子
平性药：无
% j7 }9 G# E+ q5 X阴性药：大黄 黄连 黄芩
' J2 {: R1 O. Q/ o! |6 J  I: }+ Y四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
+ j' R- l% u: v% F使：附子1（热，苦）
% `) Y' n+ `: B4 I; S/ y使药：
附子，苦辛，热。
《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
$ I/ z2 u4 }9 @7 l附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
! _7 x7 U1 l. i6 l; D附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
- t8 O1 S% O" Z" j6 M8 ^! B, J386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
+ `+ V( _9 g$ [# j2 {, h+ b$ D5 w心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
8 d" l2 ?- V2 U附子泻心汤证
/ z0 A3 c( J# C. v1 M  ~/ k六纲：阳明少阴合病，属少阳。
五证：阳痞证
$ r3 n" c. O0 u/ F$ o( a0 n主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
3 M- X1 q' Q+ m1 F! I. u# `附子泻心汤的用法也比较特殊，
大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
1 r+ r2 z. @# j3 j' p附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
* A" R/ R4 n  K1 `! W# V- Q而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
谢谢大家！

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
* ~, Q4 M) o% D5 m1 H8 \3 X主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
! r' B5 u  H6 p# v病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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