2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
大黄（二两）黄连（一两）
; b- Q$ q3 V# ^: }7 ]1 D上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
; Q' k6 o8 `$ b8 p2 \' [刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
平性药：无
3 Y0 o0 I1 V% I  ?: {阳性药：无
( y0 B' @/ ?4 f1 b; M- W. x四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
* i7 i* s5 N4 r+ i% v7 L: W臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
使：无
由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
看看这张方子中两味药的药症。
君药
9 X& d$ F' e; X$ k7 M3 X( K大黄 大寒 咸苦
《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
3 S5 z1 `- L6 d  n( D- _+ j大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
" g- q8 X( M% s6 A! Q) ]" |古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
* ~1 \0 U1 z. Q6 J" t4 d4 m( Z师父说称其为“大元帅”更合适。
和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
3 r! _6 c/ k* m# n' U2 ^如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
, c9 {5 M3 q9 }0 a* b+ b0 p毒药的特性，都在它身上体现了。
! n& v9 R/ J1 R0 h什么特性？多用攻逐，少用养身。
+ B* |, @1 ?- f5 l“若要长生，肠中常清”。
) z. O% R/ ~* U% p' _1 O现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
臣药
黄连  大寒  咸苦
《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
8 m% g4 z3 B7 @2 U: i" Y3 _  o" k黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
. W. B) B3 R9 Q$ G2 F9 V5 d( I对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
8 [9 B/ P/ v/ \  K我们结合相关条文学习。
383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
2 J/ d! X. C4 ~. |5 [4 Y0 |384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
$ g" |7 \* S. \8 e( E3 Y) Q! }385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
( z( U2 E* i$ X5 F7 ^这几个条文是互相联系的。
6 W  A  r4 k" ~2 N6 ~  `先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
+ z7 u; E9 f  R& t$ {; a" ?- `& n& I4 X/ @“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
8 R' @" \! N) _) ^1 h( X医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
/ B, _0 U: P7 l脉象由浮紧变成了沉紧。
沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
2 d) P% y! h* _( p3 Z+ f' x$ P7 b“按之自濡”，“濡”通“软”。
用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
我们再复习一下。
“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
2 \. r$ |% Y9 C, R0 Z这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
& ~& t; Y) q( v6 V( P. @# e) m  l0 Z五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
, E3 s3 t6 V7 i& c1 k因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
+ m8 W, p7 A; \: e  }0 K7 [7 ~384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
4 v5 f& q$ J# D表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
3 r7 [* B' R2 e$ r5 W% Y8 M脉法定位，一般分为寸关尺三部，
更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
- K/ M2 H5 l5 O* ?滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
7 n; L6 N9 e9 _( `关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
+ V5 m6 j7 H# M/ h2 ?% k上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
1 u" ~3 `0 B9 ?) Z8 W9 s同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
; E3 v$ R8 u7 }这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
/ s& x+ H% ^2 i  |# p+ r% k0 R解表要用桂枝汤。
0 O% k$ _7 }9 N1 A; v% A( w因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
- M; ?8 [" V, H" y* A$ ]攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
2 Q! V7 K/ s1 o0 `2 N如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
, a5 o2 Z6 u& ~2 d# Q. x  M5 v总结一下大黄黄连泻心汤证
& F7 P" z$ }- j* U- ~+ ]六纲：阳明病
/ p$ }5 i4 t  D$ n$ _. F五证：燥证
8 o, _# b2 u9 ^4 n主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
- [! E  i" _$ Z7 o3 D大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
+ |  Y- B  ?# B6 {, v“以麻沸汤二升渍之”。
麻沸汤，就是沸水、开水。
# p- m6 \3 a6 Z- J/ a3 f, J用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
# G3 }8 i- h: ^3 H服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
# h+ ^, s! e6 P2 f- O由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
- o) L5 x, q" G其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
+ _& J& X4 R1 R8 V: ?4 t师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
, D' V$ M0 J% V. _7 m# E; m另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
; ~, n. @, `8 N7 S5 p蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
" m/ L5 _7 y; o) v4 _我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
& G9 w0 O! W& Y) A( ^4 G3 v# i9 x大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
5 A$ `! K. R. j/ E. b/ y刘志杰经方解析法
三才解析法
阴性药：大黄 黄连 黄芩
- }! k( v" A4 \( j' L- \  d' Q平性药：无
2 o( x  Y% r+ W' H8 F+ W5 Z阳性药：无
四象解析法
; _5 v" @2 U' ]; V君：大黄2（大寒，苦咸）
$ d6 K! q# l" m' Y1 o( |臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
/ _* W  c+ ?) l' q" z+ r佐：无
使：无
臣药
黄芩 寒 苦
% E" t3 L+ \% n! R《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
, A/ V1 M* u6 g% Z. O% i《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
' M) o, b! ?: W% m方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
- W  E  F0 i' u, u) E另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
) @8 H8 V2 w7 _! C( }- @% A泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
( P5 p* U4 u2 ]. g# }/ u但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
* d  L1 c4 }5 \* }4 |6 A我们来看看泻心汤条文。
! K; ?, ]) Z: X/ v  @心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
( r6 S% M6 o/ E" w. y9 o心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
4 \  a% [: ~" l0 a. Y5 M. J治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
7 P- p: ^% f! v! v( `0 T0 _& V有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
' }$ v* [% L) p8 F. \% l! w不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
  @( X/ w; Q8 F& Z人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
这一定要注意。
' J# M! ~( B9 C9 U6 O  i' j- {: s. M有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
# z" W6 c- A5 m, r+ X* ?5 B+ y误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
: [/ N& `, u5 f: X怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
) q" I' p4 `) @+ P) @! B这个泻心汤，也是一个举例而已。
# x% ^( O* L. s1 T# T必须是阳明里实热证才行。
* d. j6 N9 }( P要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
5 m+ B. F( c, C0 g1 u) K+ F- Z泻心汤证
六纲：阳明病
. W. i- @1 Q3 i2 H7 [5 s# W1 j. W五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
, ~+ N: o; Z. Y6 M* O" A主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
/ k; V9 g! d# R% b大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
6 N) R" O* o8 b上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子
平性药：无
阴性药：大黄 黄连 黄芩
" E4 {- ~+ V* M' ?四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
% b. P& P# ]/ A8 R4 T7 C3 @使药：
附子，苦辛，热。
8 L. ^" B& s: q+ O- l9 b' w+ B《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
8 s8 j# X) ?% e5 s附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
一些急危重症是离不开附子的。
7 F/ G; c# V  Y# X  x' `; f由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
, b/ B3 o8 _) n; n1 F# _心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
5 c' J( l( l/ Z/ L2 {同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
( T  d% m$ C1 [/ |$ O( j7 @附子泻心汤证
  C$ B5 T" y- k, B- `) |8 S; t六纲：阳明少阴合病，属少阳。
7 Z# [- h+ [: y- J5 C" `, {( J五证：阳痞证
# |; B$ ~) C9 b3 e: f主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
5 m" X9 n) P$ c$ C8 g5 A附子泻心汤的用法也比较特殊，
: r3 K7 B& V# j0 p大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
  w: M( }$ R  J# V服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
1 I& R. A4 }8 l谢谢大家！
- {) K% I, }: B2 v8 P
8 ]$ Z  A: W5 F! X

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
! X# ]/ s* F* g: {关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
/ E% O: |) i9 C9 U* m主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
, `5 c$ s" h" o) e+ `病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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