|
大家好,今天开始我们一起来学习白虎汤加减化裁。! ^- }( }; V5 M) h
白虎汤是非常重要的方剂,恩师讲这个方是治疗热伤津液的祖方,可以作为收剂一类的方剂的配伍公式。" X; e C, h1 p: e3 S9 q
白虎汤,仅四味药,却冠以“四神”之一的名号,便知作用不小。" Y' V4 b1 p6 U4 @6 a+ Z# `
记得前几天,咱们群里有人问过朴老师这样一个问题:“现在还能遇到如此的白虎汤证吗?”
& S$ x7 j/ q- d" }; U朴老师说,白虎汤太常见了。, o7 {% H& H8 c& J8 T* |7 a
一部分人会有这样的疑问,觉得现在用不到白虎汤,我猜想是对它有误解吧。 W% b# A$ }4 l* N; A2 h/ r {
那我们今天先不讲化裁,来好好认识认识它。3 {9 K9 Q+ @) ~0 {
55.问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)( [% q2 J9 I' }8 n
65.阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(恩师拟补) ! {/ F: M6 u* Z# L6 K
我们两个条文一起看。
. u5 F. L1 T6 S( V+ k3 z阳明病外证,典型的症状是身热,汗自出,不恶寒反恶热。/ ~: @5 H* ?) m* ^+ [
关于外证,我们在很多课程中都提到过。
) s4 A; C; Q+ b5 E( X1 o- H" g外证相对于里证而言,是里证的外在表现。
, h; I' M* k7 I, I1 M& R! g# U; c阳明病,里面蒸蒸发热,散于肌表,在表出现了发热汗出,不恶寒反恶热的现象,称阳明病外证。+ |& ^' I7 I# L5 P/ e' I! f1 l. n
在表的实热是太阳病,在里的实热是阳明病,阳明外证,是表里俱热,也就是阳明里实热合太阳表实热。
" ], R; }: T$ P8 w4 ^( Z这么理解,也就能从概念上区分开外证和表证了。 Y3 N2 \) z; Y0 A# x7 K6 \% P
理论搞清楚我们来看症状。5 C2 { b- _2 F0 W! S
阳热偏盛,出现了“发热、汗自出”。
# [* ]. q) D1 H2 w8 m% d; | G) Q4 m这个症状不同于单纯的表证,太阳中风证的发热汗出是要恶风寒的,而这里的阳明中风证却是“不恶寒反恶热”的。7 a m# }5 O( U7 y e3 m1 A0 P
因为这个症状是有里热参与的,表里阳盛,热蒸津液外出,就会“汗出”,热从内里而来,自然是不恶寒反恶热了。( m9 _: G/ \8 |. ~1 s9 d
恩师曾在书中说,阳明的外证,热邪在于肌表和上焦,阳明的里实,热邪在于内里和下焦。
- p# l' W: Q% B4 a5 f$ {阳明病,热盛伤津,邪热蒸腾津液外出,一定会损耗津液,除了汗出,还会有别的症状出现。& p, K5 G6 B( F t- }
就如这一条:- ?, h: o+ i6 n* j# b! N
57.阳明病,口燥但与漱水,不欲咽者,此必衄。(宋202)9 l: n+ h* ~" [6 M1 ~, ?
口中干燥,只想喝一点水来润润喉咙,不想多喝。& G2 s$ \! {( w' h3 F
这是典型的阳明外证,身热汗出,不恶寒反恶热,同时要口燥咽干,烦渴。
5 |! @; `% X+ w6 _; ~% w6 D( Y/ M这是外热盛,里热不很严重,热都聚在肌表和上焦,耗伤津液,就要口渴多饮,饮水多了,内里水饮不化,有了水饮就不想再喝,所以“但欲漱水不欲咽”。% m; X8 k* K* I5 u' b0 W
上焦口鼻干燥,津液受伤,内有水饮不化津液,口鼻不能得到滋润保护,就会出血。; C+ `3 P! x" O8 h
再比如:
4 f% u- w; ?: d5 Y1 k, R8 _6 J189.伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)
; b0 m5 J8 j. j& m; ? F+ _' g这一条列在了厥阴篇里,表述的症状不同于上面。
+ T' r; W0 U h) R“脉滑而厥”,滑脉,是阳脉,数而有力,是有实热的脉,这样的脉象却在外表现出了厥冷。3 a$ {) k" Z# O0 V
寒热极不相符,这时我们要细心体察,恩师教我们首先要看大便硬不硬,硬了是阳明里实证,而非阳明病外证。6 t" J+ l9 l) m' { ^% c* y5 h! M( w
这一条,大便不会硬的7 M' X$ g9 G. J; L; b* k) {
不要觉得阳明外证就应该是“身热,汗自出,不恶寒反恶热”啊。& @* ?2 V. x, g2 h
阳明外证呢,里证的外在表现。' g G% j1 X# \8 M& u3 g' j$ z
就这条来讲,虽然是厥冷,没有身热大汗,但一定会有外证的热象,口干舌燥,口渴,苔黄之类的症状。
3 x! H8 v- G7 p这个厥冷,是由于过热反而出现了外面的厥冷,所谓热极生寒。4 V3 t! ?4 h! S# l& h" p
厥,阴阳不接续是也。
+ [+ X) B$ s0 o2 v2 ?- A里有热,且没有便秘腹胀的里实,外表现为寒,用白虎汤解决这个热,热除,阴阳就平和了。
3 q/ G: r5 h( p+ t, W& A* X, W对治用白虎汤。0 D& H( q" t. Z1 g z |! S
阳明病,不可汗,表证和没结实的里热要清。白虎汤,清热生津,养胃气的。我们现在来看看白虎汤。
# B) m5 i8 \2 R+ y2 r【白虎汤】
' S) T" j0 _% R2 ^4 K石膏(一斤,碎) 知母(六两) 甘草(二两,炙) 粳米(六合)$ m2 E: N# ~3 V0 x
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。) @% T0 M( y( q, b
刘志杰经方解析法. [! \' K- d) A# [( E
三才解析法
- A5 o l/ j+ J0 m9 i: @阴性药:石膏(凉,酸) 知母(凉,甘滋苦)
3 P8 d# h+ a v" j平性药:炙甘草(平,甘滋) 粳米(平,甘滋)9 w; M; N$ p) {
阳性药:无
' n0 K0 p- q8 @3 q群里不网诊,确实想治疗可以找医生面诊。我们继续学习
0 ^' c9 O* ~' K- ]四象解析法
) i* w6 P3 N+ ~! G君药:石膏(凉,酸)165 z" S( F7 q9 \* V* c8 F% j
臣药:知母(凉,甘滋苦)6& T! t l8 _! @" w8 b& `2 d
佐药:炙甘草(平,甘滋)2 粳米(平,甘滋)6合/ G b& R( d1 A7 P
使药:无
& h& Z7 J! k0 j/ U白虎汤全方气味以酸凉为主,主治五证中的烦温证。
9 g" T q `% b: {: M% H六纲上,主要治疗阳明病外证和太阳病本病。
) e9 T6 v) `) Q7 S, F3 U关于太阳病本证概念的提出,是师父对后世解读伤寒论出现的模糊概念做出的重要修正。
- \5 O! ~( J5 z8 z. F, X- S! z我们来看这一句条文:
4 l4 L) v- n& U+ {; x. l“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”(宋6)
/ E+ B4 l% [! a( s+ F+ ^. d在表的实热,会发热汗出,不恶寒,反而恶热,也会因津液受损而出现口渴。
+ U5 N1 |% T: ]这一条才是太阳病本身所应有的表证症状。
- {9 F) z! z0 ^1 g0 P: |5 X太阳病,病在表位的实热,也就是表实热,即没有外感参与的自身疾病。% Z) B$ c, J" `! k Q' a% q% w0 Y
但由于“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)”这一条文又提出阳明病外证的概念,将太阳病本证(表实热证)界定到了阳明病的范畴,叫做阳明病外证,致使太阳病表实热证被掩盖了。* Y3 S0 d& x/ t1 m. u
以至于后世医家认为,太阳病伤寒证、中风证就是太阳病,从而混淆了内伤和外感的辨证框架。
1 Y; i( Y. ? Y同时,温病是太阳病的本证,属于内伤范畴,后世多与外感病的瘟疫相混淆。: l. w. t9 M. A4 U7 q8 e& P5 l
《伤寒论》称之为“温病”,也就是温热病的意思。8 \/ g! {( r4 i+ b/ M
热邪,有轻重之分,程度轻的为“温”,用凉药对治,程度重的为“热”,用寒药对治。
- H: k* a$ k5 v9 O+ z- N经方的辨治是很严谨的,不是看到热象就用寒凉药可以解决的。1 ]7 d- _7 E. [/ c) H0 f
白虎汤在五证中对治的烦温证,就是指表里轻度的热邪。# s8 g! T6 S6 P5 c! o
主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液伤到亏竭的程度。
: d! G$ c- f, Z* \主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液没伤到亏竭的程度。
! T4 `9 }9 u- n0 t- F里面还可能夹杂有水热互结的现象出现。
" }- M1 w* K4 R2 p- q. d- E津亏,或者夹带水饮,都是有可能出现的。
6 S8 c4 S# H. O4 S" M7 O临床上可以仔细辨别,患者没有外感风寒感冒,也没有腹胀便秘等里实的症状,只是表现出发热,恶热喜凉,一热就会汗出不止。
2 N3 s% a0 U' N5 }8 z: ]1 Z且这个发热汗出不是突然一下,而是持续的,如果是寒热往来,那就是半表里的少阳病位了。. U) @, |1 a1 H9 r/ ~4 s
这个太阳病本证的表实热,白虎汤去治疗。/ V# ^. P! d, k. D
我们来看看药症。今天先来看佐药。& p- p1 P& u. V0 O9 [2 R
甘草 平 甘滋
1 e, a8 f# s0 k* t《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。: |, B! W& u: ?9 M
粳米 平 甘滋。6 F) l t; }- I+ v# `
《别录》:益气,止烦,止泄。1 @3 _8 s! a% p6 o
两味药来固护胃气,养津液。是不是可以说见白虎汤没有想象中那么“凶猛”。
& U1 a5 [1 D3 A% h8 K那我们再来认识一下君药石膏。一些人不敢用白虎汤,主要的顾虑在石膏。$ i- S9 K7 W! y' x; y! v4 J
石膏 凉 酸8 Z k4 x1 L) w. R3 e
《神农》主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳金创。( r& \+ [: v( A( x$ @
师父对石膏的性味做了修正:石膏,性凉,凉能除烦。6 [- X- c) a* C: D6 |
味酸,酸能敛化火热,使外热内收,里热下行而不上炎。, o0 Y8 E, [# c" J4 z/ N) {
石膏入药始见于《神农本草经》: “石膏,味辛,微寒”,《名医别录·卷第二》首次提出“石膏,味甘,大寒,无毒”,当代各种版本的中药学教材、《中华人民共和国药典》、中医药辞书等均记载石膏性大寒。
- I, V7 z1 _* Q$ i0 M4 @% J至此之后,石膏大寒之性便深入人心,众医家畏之如虎。
, z7 T6 `! w, S/ X了解它就不会惧怕,有机会尝试一下,像神农一样。3 D# k( u3 q* A2 [
恩师就是榜样,他在给患者用药之前,要自己试过,尤其是一些有毒的药物,用起来心中有数。
* n* n, N5 m9 b2 \0 d恩师的理论都是实打实验证出来,才讲给我们,站在巨人的肩膀学习是捷径,要珍惜。
: m( c3 A5 N. m4 a说回石膏,我还是有些体会,不过当时没记录医成案,只能简单说说。 H# T, t, V' o+ ?2 x( l7 r
之前在学校高烧39℃多,同学给的退热药,吃了体温降下去,不一会就又烧起来。
( P8 S* k: i, D9 _" F/ Y实在烧的乏力难受,给自己开了白虎汤,但由于种种原因,到我手里是石膏120g,知母60g,甘草30g,免煎颗粒,日3次冲服。
9 P* I0 G' A7 K- }; g没对比过免煎颗粒和汤剂的区别,喝了一天烧也便退了,人也跟着清爽起来。
% P) g% c/ H0 I8 [+ \又因为一些原因,只喝了两天,这期间,本身胃肠不太好的我,也没有出现胃痛腹泻的症状。1 M& p0 j6 g5 |5 A2 K. e, W
石膏药性平和,甚至是不大量使用,就会无效果。
' @5 Y2 s: N( t& a6 R& ]% g且早有考证,石膏如鸡子大,如今实称大概是50克左右,一般用量50-60克,白虎汤石膏用一斤,即16两,160克到240克(1两按10或15克)。) a1 Y9 ?2 `: h& T: F
木防己汤中的石膏要用到如鸡子大十二枚,用量是很大了,具体方证大家可以课后自己学习体会。
1 J9 Z& h( a6 a4 {+ o1 e总之石膏这味药,清热除烦,收敛降逆,还没有攻下的作用。
, `3 N3 e/ i6 \' Z) N我们在临床应用中,成人240克,五岁儿童用过120克,也没出现什么不良问题,效果很好。只要对证,就很安全。
* E( B3 L+ |- }' v& C/ v臣药:
: M! w0 `% Q3 ^' |: j! S, X知母 凉 甘滋苦
7 w- p2 G" x' v# A: ~《神农》主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足益气。
" o' A) I) N( \- I% ^知母苦能涌泄,协助君药石膏清热,津液得救,同时还利不化的水饮。+ L% X o4 p6 V8 O# K7 G3 z2 Z
整张方子君药石膏性凉味酸,清热除烦,敛化火热;臣药知母,性凉甘滋苦,助石膏清热的同时还能补充胃气津液,利不化的水饮;加上两味佐药,性平甘滋,养胃气,补津液。6 n7 `: D! V" B3 M# U
全方清热生津而利水,解决表里俱热,津液受伤同时还内有水饮。
- s9 M ^) }9 [* V7 j) j4 F/ ~这么精巧安全的配伍如果被当做“虎狼”而置于高阁不用,岂不可惜。
$ \& p; b; g) [! X. \* Q( h0 H6 z白虎汤的应用很广泛,它的作用不只是退热。) ~( X6 t' e& q' s8 q
是治疗烦温证的代表方,阳热伤津,津液不足,而内有水饮不化的上逆喘咳,大热汗出,口干舌燥。
0 t0 _+ e" v% W3 c5 E u胸中烦热,喜凉恶热,甚至比较严重的高热惊厥抽搐。% D& S# G; P U5 ?3 R! q1 i
包括一些偏于热性的“消渴病”,都可以用以白虎汤为基础方,随之加减。; A; g. f- z' l, x9 h
本节课说了很多,但想要说明的很简单,只希望用过本次课,大家能够正视这个方子。* l& v4 ^/ d2 ^. `7 B% {
它的应用很广,化裁起来也很有意思。
C* M# @/ G- t# I# h可是如果大家学了而不敢用,却有什么意义呢?
8 n& r3 l) B P% T7 K今天的课就到这,下节课我们就要开始对白虎汤进行加加减减了。感恩师父感谢师兄师姐的帮助谢谢大家
7 e* P. X' o- r; S
$ U; G7 B2 X' o' m P* f" |# v
! I& Y" M; P9 i' N4 |; ?6 c9 W |
|