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大家好,今天开始我们一起来学习白虎汤加减化裁。
; M- i4 J* K9 a! o& K/ k+ L5 k# W白虎汤是非常重要的方剂,恩师讲这个方是治疗热伤津液的祖方,可以作为收剂一类的方剂的配伍公式。
" G3 v- m( e7 W- o: S8 Z白虎汤,仅四味药,却冠以“四神”之一的名号,便知作用不小。+ |7 _& r3 L# } H
记得前几天,咱们群里有人问过朴老师这样一个问题:“现在还能遇到如此的白虎汤证吗?”, v1 p5 E% o5 i$ Z7 W
朴老师说,白虎汤太常见了。" k; A9 k' s0 E, m& M6 [
一部分人会有这样的疑问,觉得现在用不到白虎汤,我猜想是对它有误解吧。$ j4 @- s% [* A/ p7 ^
那我们今天先不讲化裁,来好好认识认识它。
5 g- U8 W# x! d3 y5 c55.问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)
) t- @( v4 X% B/ p. @2 ~6 N65.阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(恩师拟补) " ]' D; K: }% i
我们两个条文一起看。
1 ?. v0 E5 M" Q1 q* L阳明病外证,典型的症状是身热,汗自出,不恶寒反恶热。- _5 m4 b) y& T8 l# R
关于外证,我们在很多课程中都提到过。6 u) J! D, Y+ Z8 t5 D5 V+ z' u8 j
外证相对于里证而言,是里证的外在表现。& `* f4 U# Q$ E$ y' U: y6 n( Y: G0 l5 y
阳明病,里面蒸蒸发热,散于肌表,在表出现了发热汗出,不恶寒反恶热的现象,称阳明病外证。" D# l" D1 |- H) s/ F/ g
在表的实热是太阳病,在里的实热是阳明病,阳明外证,是表里俱热,也就是阳明里实热合太阳表实热。
/ }8 t6 T9 R9 L! w% ^" U8 ]这么理解,也就能从概念上区分开外证和表证了。
& }6 n" p; C# H6 N4 {理论搞清楚我们来看症状。, S% ]3 u7 Y& w4 @" y( x9 g. [
阳热偏盛,出现了“发热、汗自出”。
/ e* w* e1 f7 q1 E5 L+ N# t这个症状不同于单纯的表证,太阳中风证的发热汗出是要恶风寒的,而这里的阳明中风证却是“不恶寒反恶热”的。
5 K7 r" v) P% k2 Z5 @; a+ C" X9 Y因为这个症状是有里热参与的,表里阳盛,热蒸津液外出,就会“汗出”,热从内里而来,自然是不恶寒反恶热了。& z4 s! w5 n8 `- _" f0 U
恩师曾在书中说,阳明的外证,热邪在于肌表和上焦,阳明的里实,热邪在于内里和下焦。: h1 g- K6 h' X7 B6 L! C
阳明病,热盛伤津,邪热蒸腾津液外出,一定会损耗津液,除了汗出,还会有别的症状出现。
N+ }/ P: i0 J) W% D2 G6 V就如这一条:
5 G( w# D- g, R3 S O! a# i57.阳明病,口燥但与漱水,不欲咽者,此必衄。(宋202)
8 a3 s) S. o, c口中干燥,只想喝一点水来润润喉咙,不想多喝。5 D5 X& d0 E8 Z& {* r5 T/ b
这是典型的阳明外证,身热汗出,不恶寒反恶热,同时要口燥咽干,烦渴。1 u" Y9 P+ a3 i3 l- {9 [( }1 [
这是外热盛,里热不很严重,热都聚在肌表和上焦,耗伤津液,就要口渴多饮,饮水多了,内里水饮不化,有了水饮就不想再喝,所以“但欲漱水不欲咽”。+ Y$ Y) Q v6 I7 @$ G
上焦口鼻干燥,津液受伤,内有水饮不化津液,口鼻不能得到滋润保护,就会出血。
" [; u! k% w* X再比如:
+ N" G7 q! z8 O5 g5 H9 B189.伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)
- d) I1 F5 Q* @: ~1 k' Y9 |$ D这一条列在了厥阴篇里,表述的症状不同于上面。: ?; Q D: m: c1 X* A' Q: q- j) c
“脉滑而厥”,滑脉,是阳脉,数而有力,是有实热的脉,这样的脉象却在外表现出了厥冷。. ~% f8 \* E8 h: c7 S( b2 m
寒热极不相符,这时我们要细心体察,恩师教我们首先要看大便硬不硬,硬了是阳明里实证,而非阳明病外证。3 p) C5 C E0 Y6 K
这一条,大便不会硬的, X. M9 S; B0 `: F1 n+ E
不要觉得阳明外证就应该是“身热,汗自出,不恶寒反恶热”啊。
1 U+ L, ?/ x |阳明外证呢,里证的外在表现。
! c% J/ K% D; \7 {% q n就这条来讲,虽然是厥冷,没有身热大汗,但一定会有外证的热象,口干舌燥,口渴,苔黄之类的症状。
, _( v/ `% d, R& e( m5 g这个厥冷,是由于过热反而出现了外面的厥冷,所谓热极生寒。
9 k! U9 u2 ^& ~厥,阴阳不接续是也。
% v3 n' s* F2 r( r里有热,且没有便秘腹胀的里实,外表现为寒,用白虎汤解决这个热,热除,阴阳就平和了。
6 ^+ t& T2 k5 Q对治用白虎汤。; G. T9 Y, z2 |4 @3 W$ a R+ m
阳明病,不可汗,表证和没结实的里热要清。白虎汤,清热生津,养胃气的。我们现在来看看白虎汤。# f3 A x$ m) J1 [
【白虎汤】
* \- d/ M; T& ]石膏(一斤,碎) 知母(六两) 甘草(二两,炙) 粳米(六合)" N2 u. Q* m1 @* x& E. @7 Z
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。
( t: c2 w0 H% V: I/ Z刘志杰经方解析法' \! h6 j [# O# z( G2 d
三才解析法
k3 }& l8 m c* l) n阴性药:石膏(凉,酸) 知母(凉,甘滋苦)
# {0 _% b$ J. ]( y2 g平性药:炙甘草(平,甘滋) 粳米(平,甘滋)
+ r) T( z5 f8 B+ X4 u# Z3 I3 ^/ \. g阳性药:无
9 a0 B2 W- N5 `: ?群里不网诊,确实想治疗可以找医生面诊。我们继续学习# k" F- S9 i" x5 y, V
四象解析法) t' F* \( p1 N
君药:石膏(凉,酸)16
: O7 G9 Y0 v$ X6 L臣药:知母(凉,甘滋苦)6' L' V, d4 t2 q$ t
佐药:炙甘草(平,甘滋)2 粳米(平,甘滋)6合
' `2 ^1 J2 \# f& w; @使药:无! e8 f% d0 o" f( _- B
白虎汤全方气味以酸凉为主,主治五证中的烦温证。' k' }8 |. T+ S) v6 r- q
六纲上,主要治疗阳明病外证和太阳病本病。# V3 k: ^4 Y6 K! G1 d* Z
关于太阳病本证概念的提出,是师父对后世解读伤寒论出现的模糊概念做出的重要修正。. J1 g1 ^. b. l8 v- }' Y
我们来看这一句条文:
7 b9 M+ u7 a4 X) N \6 Q$ x“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”(宋6)9 o+ ?4 G, W. ~' n: H/ y+ a# z) s
在表的实热,会发热汗出,不恶寒,反而恶热,也会因津液受损而出现口渴。8 ~! ], N; i3 R0 a2 g, D
这一条才是太阳病本身所应有的表证症状。
9 O8 i4 k6 M9 l5 e7 g太阳病,病在表位的实热,也就是表实热,即没有外感参与的自身疾病。! ~" k4 \' W5 R) B
但由于“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)”这一条文又提出阳明病外证的概念,将太阳病本证(表实热证)界定到了阳明病的范畴,叫做阳明病外证,致使太阳病表实热证被掩盖了。8 C1 w) a! U& ~% M: w$ ~" c. I5 x
以至于后世医家认为,太阳病伤寒证、中风证就是太阳病,从而混淆了内伤和外感的辨证框架。
/ m2 b1 z" c, O( ~5 G/ D同时,温病是太阳病的本证,属于内伤范畴,后世多与外感病的瘟疫相混淆。
# i8 e4 y: k5 {+ b《伤寒论》称之为“温病”,也就是温热病的意思。
9 z. |% @1 g. }* \2 C! M9 F热邪,有轻重之分,程度轻的为“温”,用凉药对治,程度重的为“热”,用寒药对治。' l/ D, U4 G. G2 {& i( Z2 Z
经方的辨治是很严谨的,不是看到热象就用寒凉药可以解决的。# @. L, E6 C# `& _
白虎汤在五证中对治的烦温证,就是指表里轻度的热邪。2 T9 Y6 I+ J9 K( \! ?
主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液伤到亏竭的程度。/ H, w3 L" W# c+ x, Z
主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液没伤到亏竭的程度。
' m: ?9 p. Z! Z- o; K里面还可能夹杂有水热互结的现象出现。4 O4 ~. j- X+ e
津亏,或者夹带水饮,都是有可能出现的。
. I, f) ], T: w临床上可以仔细辨别,患者没有外感风寒感冒,也没有腹胀便秘等里实的症状,只是表现出发热,恶热喜凉,一热就会汗出不止。
; B9 v& L9 Q) p$ ]且这个发热汗出不是突然一下,而是持续的,如果是寒热往来,那就是半表里的少阳病位了。
0 t Y' x8 _ N+ G这个太阳病本证的表实热,白虎汤去治疗。3 h8 `8 s" w* i
我们来看看药症。今天先来看佐药。
; U, D4 C) V6 X5 s0 M. q3 z# Y& a甘草 平 甘滋
. I; G6 r* e: w- D7 \# U1 b《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。8 J& l* F; ~' n( t1 z, ?
粳米 平 甘滋。
1 ^ h1 U1 S- Q; g! W9 ^# z; ?《别录》:益气,止烦,止泄。# S9 n$ r2 D, f# }7 k: H a
两味药来固护胃气,养津液。是不是可以说见白虎汤没有想象中那么“凶猛”。
* N( O1 V$ p R! R* N3 N/ g$ X- O那我们再来认识一下君药石膏。一些人不敢用白虎汤,主要的顾虑在石膏。! @4 t+ {: |0 W- L
石膏 凉 酸 ^: ]1 ? j3 o/ Y) d; B
《神农》主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳金创。
8 f5 Z5 S* w0 \( k- D/ D8 o师父对石膏的性味做了修正:石膏,性凉,凉能除烦。
, ~2 r* G8 D& g+ b6 ?味酸,酸能敛化火热,使外热内收,里热下行而不上炎。$ z8 c2 ^* c n2 M! n/ {' q! o
石膏入药始见于《神农本草经》: “石膏,味辛,微寒”,《名医别录·卷第二》首次提出“石膏,味甘,大寒,无毒”,当代各种版本的中药学教材、《中华人民共和国药典》、中医药辞书等均记载石膏性大寒。- _; m. n/ F3 W6 ^5 V
至此之后,石膏大寒之性便深入人心,众医家畏之如虎。
4 T3 Q5 l; H9 Z' s了解它就不会惧怕,有机会尝试一下,像神农一样。
F# X- o( _6 Z; q$ T$ l恩师就是榜样,他在给患者用药之前,要自己试过,尤其是一些有毒的药物,用起来心中有数。% c8 r1 j1 C# d! [5 {6 {
恩师的理论都是实打实验证出来,才讲给我们,站在巨人的肩膀学习是捷径,要珍惜。
$ ? P {6 o- J. K3 {" |; G说回石膏,我还是有些体会,不过当时没记录医成案,只能简单说说。
0 Q7 W2 v( S7 a9 D9 A4 H/ \# U之前在学校高烧39℃多,同学给的退热药,吃了体温降下去,不一会就又烧起来。; n! C# z0 N' m9 U8 b. P
实在烧的乏力难受,给自己开了白虎汤,但由于种种原因,到我手里是石膏120g,知母60g,甘草30g,免煎颗粒,日3次冲服。
/ V9 B ]5 i9 S没对比过免煎颗粒和汤剂的区别,喝了一天烧也便退了,人也跟着清爽起来。6 j; j' V. u9 o5 S) n
又因为一些原因,只喝了两天,这期间,本身胃肠不太好的我,也没有出现胃痛腹泻的症状。' C1 ~% z& ^& H0 F: J2 S% @% Y
石膏药性平和,甚至是不大量使用,就会无效果。
+ p2 f7 o! A! [; i且早有考证,石膏如鸡子大,如今实称大概是50克左右,一般用量50-60克,白虎汤石膏用一斤,即16两,160克到240克(1两按10或15克)。; z. C. a& k0 t3 |/ C" P
木防己汤中的石膏要用到如鸡子大十二枚,用量是很大了,具体方证大家可以课后自己学习体会。
& M5 \( P2 q, o0 A0 l6 d! S. o总之石膏这味药,清热除烦,收敛降逆,还没有攻下的作用。( O% X( k) z- F4 ]: r/ x7 d
我们在临床应用中,成人240克,五岁儿童用过120克,也没出现什么不良问题,效果很好。只要对证,就很安全。
/ f8 [ Q" a' n) u5 ^9 y0 c臣药:( d. r2 m. k X {# H" o
知母 凉 甘滋苦
1 y- v5 S8 _3 q* M$ `《神农》主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足益气。
9 R+ E& C _) G/ M' f/ s1 b知母苦能涌泄,协助君药石膏清热,津液得救,同时还利不化的水饮。
* k9 L2 {3 _- e' M, \4 k- @整张方子君药石膏性凉味酸,清热除烦,敛化火热;臣药知母,性凉甘滋苦,助石膏清热的同时还能补充胃气津液,利不化的水饮;加上两味佐药,性平甘滋,养胃气,补津液。
- ^/ ~, m; i3 i4 ? T j, R g全方清热生津而利水,解决表里俱热,津液受伤同时还内有水饮。
: A* m7 h4 ]( M; ]; o这么精巧安全的配伍如果被当做“虎狼”而置于高阁不用,岂不可惜。
7 [, m' z. l- C/ b3 t白虎汤的应用很广泛,它的作用不只是退热。
- Y; F. a/ G; T0 Z. E是治疗烦温证的代表方,阳热伤津,津液不足,而内有水饮不化的上逆喘咳,大热汗出,口干舌燥。
0 C. \) Y; }" J5 Y3 J3 x: m% g胸中烦热,喜凉恶热,甚至比较严重的高热惊厥抽搐。
0 \% R1 ^5 ?3 S0 j" b5 G包括一些偏于热性的“消渴病”,都可以用以白虎汤为基础方,随之加减。
* t3 E, {% n+ J7 n( w' C3 E0 n1 v本节课说了很多,但想要说明的很简单,只希望用过本次课,大家能够正视这个方子。
" L' e. n; Q5 v1 h8 O4 V/ J它的应用很广,化裁起来也很有意思。3 o5 D) n, U3 a, b
可是如果大家学了而不敢用,却有什么意义呢?
( M2 p# d1 T+ \8 B8 _ |. b今天的课就到这,下节课我们就要开始对白虎汤进行加加减减了。感恩师父感谢师兄师姐的帮助谢谢大家, ?/ p3 P' G( Y7 y' }4 b+ |# f
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