本帖最后由 一品堂主 于 2017-4-19 17:28 编辑
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《汉传中医金匮要略二期班》劳复病-规范化治疗方案 条文讲解:暂略,二期班开课再讲。 一品堂主:劳,《说文解字》“用力者勞”。指的是疲惫辛苦的意思。复,《说文解字》“往來也”。这里是说,疾病治好后,又被诱发出来,出现反复了。 凌虚斋主:病后不注意保养,导致复发,称之为“劳复”,包括饮食问题,疲劳过度,房事过度等,饮食问题引起也叫“食复”。病瘥后,由于卫气营血的消耗,胃气津液处于亏损恢复状态,如果不注意保养,一番折腾,疾病就会复发或变生它证。 S9 A6 h/ y# j, \: a$ c O2 y
劳复病·中医规范化治疗方案(一品堂主) 劳复病·经方中药治疗
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, P; x9 M/ ^( C9 M 辨证施治 病位:表里俱有,有热多在三阳,无热多在三阴。 病理:热证,寒证,寒热错杂证。 病理产物:气滞,血瘀,痰饮,食积。 ; X- B0 M8 E4 M9 k7 O; [& [% P
劳复病·经方病理分型 7 `6 K- `0 z5 X+ y$ t7 V; _9 S+ ^! f+ S% D
一、热证 , e1 t# s# B. _
1、烦温证(轻度热证) 发热,汗出,不恶寒,反恶热,心烦,易怒,失眠,口干口渴,小便短少或黄赤,大便干或协热利,舌红,苔白燥或薄黄,脉洪。 通用处方:白虎类方 专用处方:枳实栀子豉汤、竹叶石膏汤。 条文:大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。 枳实栀子豉汤 枳实三枚(60克)栀子十四枚(20克)豆豉一升(120克) 上三味,以清浆水七升(1400毫升),空煮取四升(800毫升);纳枳实、栀子,煮取二升(400毫升),下豉,更煮五六沸(大约数分钟),去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,纳大黄如搏棋子五六枚(大约60克),服之愈。[宋本伤寒条文393条] 注:汉代一两大约=15克,以上换算为克,皆是大约数,每味经方药材,汉传都经过严格考证,用量以合理合法为度。以下皆同。 随症加减:若有宿食者,加大黄50-60克。 一品堂主:清浆水,即生黄土+井花水搅拌,沉淀后取澄清液入药,空煮清浆水是为了消毒。古人认为,万物土中生,万物土中死,任何有毒之物,入土则其毒自解。黄土健脾胃,治水土不服有不可思议之妙。生黄土解毒除湿热,熟黄土如灶心土,温阳除寒湿,都是为了是保护中州脾胃之气,配方遣药精当,虽历两千年而少有能及者,仲圣用心之良苦,医圣之名当之无愧矣。 一品堂主实测:“大黄如搏棋子五六枚”,一枚搏棋子大的大黄,大约是10克,搏棋子五六枚,即汉代的四两,大约60克。 条文:伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。 竹叶石膏汤 竹叶(二把)20克 石膏(一斤)240克 半夏(半升,洗)60克 麦门冬(一升,去心)90克 人参(二两)30克 甘草(二两,炙)30克 粳米(半升)75克 上七味,以水一斗(2000毫升),煮取六升(1200毫升),去滓;纳粳米,煮米熟,汤成去米,温服一升(200毫升),日三服。(伤寒论397条) 随症加减:一般用原方即可。 2、燥热证(重度热证) 潮热,无汗或少汗,咽干口燥,肌肤干劲皴掲,喜冷饮,心中不安,烦躁失眠,大便干燥,舌绛红,苔黄厚,脉实而数。2 ]( F2 }) e- H& i" P/ p: g8 E" Z$ B
通用处方:朱雀类方 专用处方:牡蛎泽泻散。 大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。 牡蛎泽泻散 牡蛎(熬)泽泻 蜀漆(暖水洗,去腥)葶苈子(熬)商陆根(熬)海藻(洗,去咸)栝楼根(各等分) 上七味,异捣,下筛为散;更于臼中治之,白饮和服方寸匕,曰三服。小便利,止后服。(伤寒论395条) 一品堂主:熬,《说文解字》“熬,火干也,以火而干五谷之类”。西汉杨雄《方言》说:“凡以火而干五谷之类,自山而东,齐楚以往谓之熬,关西陇冀以往谓之焙,秦晋之间谓之炒”。春秋时期,楚国崛起,将南阳纳入楚地,南阳深也受楚文化影响。因此,伤寒、金匮所说的“熬”,该是烘干、焙干、炒干的意思。 白饮,有说是白开水,有说是白米汁,也有说是白米酒,还有说是人乳,以其色乳白,故名。现今多解作是白米饮,实际皆非。仲圣家乡在南阳,南阳人喜食捞面条,即白面条煮熟后捞出,放进凉水中淬一下(当地人叫“拔凉儿”,也叫凉面条),然后浇入调好的蒜泥和炒好的菜,搅拌均匀食用,非常可口。而煮面之汤,即为“白饮”或“白汤”,可滋生津液,以助胃气而行药力。淬面条的水呢,就叫做“冰面汤”,可解暑止渴,治感冒和伤食。 随症加减: 瘥后劳复,腰以下有阳明湿热水气,以散剂为宜,只要辨证准确,可以不做加减。也可以灵活运用,比如与五苓散合方。 二、寒证 1、凉滞证(轻度寒证) 身凉喜暖,汗出少,喜静蜷卧、但欲寐,口淡不渴,不喜冷饮,胸中短气,呕恶,腹中不适,小便清长、舌淡苔白,脉弦等。 通用处方:青龙类方 专用处方:理中丸。 条文:大病瘥后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。 理中丸方 人参 白术 甘草(炙)干姜(各三两)各60克 上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大,以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之,日三服。(伤寒论396条) 随症加减: 一般用原方,急则改丸为汤,服时加蜂蜜适量。 & W, D( g$ ^3 G: ?# u
7 ^) a1 m; j- Y$ P 2、寒饮证(重度寒证) 形寒厥冷,无汗,抑郁寡欢而难眠,胸腹寒痛、呕逆不食,尿频、下利清谷,舌淡齿痕,苔白水滑、脉弦等。 通用处方:玄武类方 专用处方:真武汤去芍药加理中汤(成药用附子理中丸) 条文:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身膶动,振振欲擗(一作僻)地者,真武汤主之。(伤寒论82条)少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或不下利,或呕者,真武汤主之。(伤寒论316条) 真武汤去芍药加理中汤 茯苓45克 白术60克 附子15克 人参60克 炙甘草60克 干姜60克 上六味,以水八升(1600毫升),煮取三升(600毫升),去滓,温服七合(140毫升)。日三服。
7 z: h: @7 Z( e( H$ J9 q 随症加减: 若咳者加五味子半升,细辛一两,干姜一两。 若小便利者去茯苓。若下利者去芍药加干姜二两。 若呕者去附子加生姜足前为半斤。 “太阴为病,脉弱,其人续自下利,设当行大黄芍药者,当减”。故用真武汤去芍药,合用理中汤为宜。 注:其它方证,皆可仿此加减方法。 三、寒热错杂证 上述四证,寒热夹杂互见,为痞证。痞证有阳痞阴痞之分。 1、阳痞证(寒热夹杂) 热多寒少,上焦实热,津液不下,下有寒饮,寒热往来,头晕目眩,口苦咽干,胸胁苦满,默不欲食,心烦喜呕,腹痛或便溏,脉弦实等。 通用处方:阴旦类方 专用处方:小前胡汤 条文:伤寒瘥以后,更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之。 小前胡汤 前胡(八两)120克 人参(三两)45克黄芩(二两)30克 甘草(三两,炙)45克生姜(三两)45克半夏(半升,洗)60克 大枣(十二枚,擘)60克 上七味,以水一斗二升(2400毫升),煮取六升(1200毫升),去滓,再煎取三升(600毫升),温服一升(200毫升),日三服。(伤寒论394条) 随症加减: 若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加括蒌实一枚; 若渴,去半夏,加人参合前成四两半,括蒌根四两; 若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两; 若胁下痞梗,去大枣,加牡蛎四两; 若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两; 若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈; 若咳者,去人参、大枣,加五味子半升,去生姜,加干姜二两。 注:其它方证,皆可仿此加减方法。 2、阴痞证(寒热夹杂) 寒多热少,下焦虚寒,水饮上逆,上有郁热,厥热往复,消渴,气上撞心,心中疼热,饥不欲食,食则吐逆,下之利不止,脉弦杂等。 通用处方:阳旦类方 专用处方:乌梅丸 条文:伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,此为脏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止;得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之。又主久利。 (伤寒论338条) 乌梅丸方 乌梅(三百枚)600克 细辛(六两)90克 干姜(十两)150克 黄连(十六两)150克 当归(四两)60克 附子(炮,去皮,六两)90克 蜀椒(出汗,四两)60克 桂枝(去皮,六两)90克 人参(六两)90克 黄柏(六两)90克 上十味,异捣筛,合治之。以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得。内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大。先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 随症加减:(同前)。 如果改为汤剂,成人一付按原方比例缩减5倍,儿童一付按原方比例缩减10倍。熬药时可加粳米半升(大约80克),喝药时酌加适量米醋和蜂蜜更好。 病案实例:
% a" `/ F8 o$ m# [# L& S+ ]3 n病案一 淳元堂禤宝子医案 【保养不当 胃痛复发案】
% T. P6 X. S- x1、搜集全部症状和体征。(求主诉、病史及望闻问切四诊资料)+ G/ U9 I5 l8 B ~
李先生,男,34岁。 初诊:2012年11月1日。 主诉:胃部胀满疼痛不适来诊。 病史:患者胃胀胃痛多年,时常反复,这段时间由于喝酒多而复发加重。 诊刻:胃部胀满疼痛,怕热易出汗,头胀痛,口干口苦口臭,喜喝冷水和茶水,饮食一般,失眠(难入睡,梦多),容易劳累,犯困,早泄,小便色黄量多,大便溏,一天2-3次。 舌脉:舌苔厚腻,黄,舌体胖大有齿痕,脉沉数有力。 2、辨表里寒热和发病诱因。(求六纲病位、五证病理及四大病本) 六纲病位:在里为主,阳明太阴合病。 五证病理:实热多,虚寒少,阳痞证。 四大病理产物:痰饮,食积,兼有气滞。 3、辨寒热多寡及寒热轻重。(求通治类方,方证基本相应) 寒性症状:易疲劳,犯困,早泄,大便溏,舌胖齿痕,脉沉。 热性症状:头胀痛,失眠梦多,怕热,出汗,口臭,口干苦,喜冷水及茶水,胃胀满疼痛,小便色黄,苔黄腻,脉数有力。 中性症状:饮食一般。 寒热轻重:烦温燥热热为主,凉滞寒饮次之。 通治类方:阴旦类。 4、遴选对治方,按汉传法则,化裁加减。(求君臣佐使,药症高度对应) 主要对治药症:黄芩、黄连、栀子、半夏、干姜等。 黄芩,治诸热,痰热,胃中热,治腹痛,能消谷。黄连,主热气,腹痛下利,调胃厚肠。栀子,主五内邪气,胃中热气,除心中烦闷。半夏,消心腹、胸中、膈、痰热满结,心下急痛,坚痞。干姜,去臭气,通神明,主胸满,腹痛胀满。 黄芩、黄连、栀子的药症,基本能够解决患者的热性症状。半夏、干姜的药症,可以对治患者的寒性症状。而这几味药症呢,除了栀子,都已包含在了半夏泻心汤里面。也就是说,我们用半夏泻心汤来治患者的病,肯定会有效果的。我们看看这个方子。 半夏泻心汤 半夏(洗,半升)黄芩 干姜 人参 甘草(炙,各三两)黄连(一两)大枣(擘,十二枚) 上七味,以水一斗,煮取六升,去滓;再煎取三升,温服一升,日三服。 汉传中医·刘志杰方证解析法 半夏泻心汤+栀子 君:黄芩3(寒,除燥;苦,涌泄) 臣:黄连1(寒,除燥;苦,涌泄)人参3(凉,除烦,甘滋助阴)山栀1(寒,除燥,酸敛苦泄) 佐:炙甘草3(平,甘滋助阴)红枣4两(平,甘滋助阴) 使:半夏4(温,除滞;辛,发散,甘淡助阳)干姜3(热,除饮;辛,发散) 半夏泻心汤这个方子,君药应该是半夏,用于寒热夹杂偏于寒的阴痞证,属于厥阴病的方子。这里为什么以黄芩为君药呢?方子加了栀子,方子整体就是以寒凉药为主了,偏于治疗以热为主的阳痞证了,因此君药也改变了。我们在基础部分已经学过,寒热夹杂的痞证,偏于热的属阳痞,为少阳病,偏于寒的为阴痞,为厥阴病。我们再来看看它们的药症。 君:(治主症) 黄芩 寒 苦
p* A2 p" f/ x$ Q 《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
! \9 j1 y8 K( @& [ 《别录》主痰热,胃中热,小腹绞痛,消谷,利小肠,女子血闭淋露下血,小儿腹痛。 臣:(治兼症) 黄连 大寒 咸苦 《神农》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。 《别录》五藏冷热,久下泄澼脓血,止消渴大惊,除水利骨,调胃厚肠,益胆治口疮。 栀子 微寒 微酸苦 《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。 《别录》目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。 人参 凉 甘滋 《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。 《别录》肠胃中冷,心腹鼓痛,胸胁逆满,霍乱吐逆,调中止消渴,通血脉破坚积,令人不忘。 佐:(护胃气) 甘草 平 甘滋 《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。 《别录》温中下气,烦满短气,伤藏咳嗽,止渴,通经脉,利血气,解百药毒,为九土之精,安和七十二种石,一千二百种草。 大枣 平 甘滋 《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。 《别录》补中益气,强力,除烦闷,治心下悬,肠澼。久服不饥神仙。 使:(夹杂症) 半夏 大温 辛甘淡 《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。 《别录》消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆,消痈肿,胎堕,治萎黄,悦泽面目。 干姜 热 辛 《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。 《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。 这些药症,大家多看多熟练。反而复之,印象就会深一点。药的性味有和《神农本草经》不一样的,是经过恩师修正的,这是宝贝。大家要重视哦。 5、确定处方,完成辨治。 处方:半夏泻心汤+栀子 旱半夏40 黄芩30 黄连10 干姜30 炙甘草30 红枣30 人参30 山栀子15 6付,水煎服,一日三次。 2012年11月8日 二诊: 患者述:服用中药后, 现在睡眠好转不再失眠,白天还有困乏情况,胃胀痛未发作,口臭好转很多,口偶尔干,基本不口苦,怕热,但是运动时出汗情况好转,头部偶尔胀痛,比原来好很多,其他如前。 舌脉:舌苔厚腻,舌体胖有齿痕,脉沉有力不数。 好转明显,原方6付继服。 处方:半夏泻心汤+栀子 旱半夏40 黄芩30 黄连10 干姜30 炙甘草30 红枣30 人参30 山栀子15 6付,水煎服,一日三次。 后未再来复诊。 淳元按:这个患者一看热像很明显,怕热、汗出、口干渴、喜饮冷、口苦、口臭、失眠、小便黄,苔黄腻,属于阳明津亏燥热。但是又有大便溏、舌胖大有齿痕,这个太阴虚寒水饮症状及体征。 综合起来属于燥热证和寒饮证夹杂,偏于热,属于阳痞证,胃脘胀满疼痛也验证了痞证的病机。患者本来就有胃胀疼经常发作,因为喝酒而发作加重,湿热增加而成热像明显,属于调养不当而劳复。 根据胃脘胀满疼痛这个主证及上热下寒的痞证病机,选用半夏泻心汤,因为热像明显,加一个栀子,以加强清湿热的效果。方证相应,药症相对,自然效果卓越。 & F4 o$ {& q, t/ g# w
病案二 一品堂朱培府医案 暂略,二期班开课再讲。 金匮一期班课后答疑: 学生:请问老师,汉方一两为当今15克左右,一般怎么使用?用原剂量么? 学生:尊敬的褶老师:请问方用人参是红参吗? 禤宝子:用吉林生晒参。不是红参。 学生:比如,小柴胡汤,前胡用多少? 禤宝子:8两 学生:那是现在的120克么? 禤宝子:原方的量,根据患者年龄体质及病情,按比例加减。是的。这个方子,药比较多,煮法也讲究,方子后面都有说明,注意一下。 学生:老师有大概的标准么? 禤宝子:标准,我的经验是3-8岁,一两折5克,三岁以下,一两折3克,8-15岁一两折10克,15岁以上一两折15克。至于病情轻重,这个没法定标准。多临床多体会就是。 一品堂主:儿童的可以一两按5克换算,整体方子可以守原方比例缩减,或一两15克,分两三天服,少量频服;病重的一两按15克,一日一付;胃承受能力差或病不太重的,可以一付喝2天。根据具体情况而灵活掌握。
! z) ^+ n$ D. A E! ]9 Z 禤宝子:这个药量问题,大家可以参考《伤寒类编补遗》基础里面治病略例篇。 学生:在一个方子里如何确定哪位药是君药,是根据药量大小吗? 禤宝子:一个根据药量,第二个根据治疗主证的,第三个根据药物的峻烈程度(毒性药)。 1 |( J3 U2 x0 C* W
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