2017年1月24日关老師講丙申年的最後一堂課

木木

2017.01.24
今天开始呢，由我来继续给大家讲解《张仲景方证化裁》系列课程。
再过些天就要迎接农历新年了，这节课也是丙申年的最后一堂课，所以这节课我们暂不正式讲解方证化裁课程。先跟大家唠点闲话，然后给大家简单分析一个医案，来结束今年的课程。
: e4 \6 y9 u# I' q4 s/ ^! q好像就剩三天了
今天想说的闲话呢，主要是想跟群里的大学生同学们说的。
毕竟群里面各个中医院校的大学生同学们也有不少，而且很多还是我们学校的同学和学弟学妹们。但是从平常群里的动态来看，几乎很少看到这些同学们在群里的身影。
作为一个教学群，很少看到科班出身的学生们来参与课后学习讨论，自己总觉得比较怪。
毕竟大学里科班出身的同学们不同于平常的爱好者，都是在学校系统学习过各方面医学知识的。
" B5 k( O: f* O# s/ H0 B+ W. p+ W尽管在学校里面我们接受到各种各样理论的影响，但至少大家正因为接触的更多，来到汉传中医的群里该都是为了学到有用的东西而来的，接触了清晰的理论，发现的问题应该更多才是。
* A; c: G1 g' }% P5 O' S. T) M/ C当然了，我也私下得问过我的同学和学弟学妹们，有些因为接触的还少，很多东西还不太理解，提不出来问题。有的因为原先的一些固有理念很难舍去，理解起来也多少有些吃力。
  b& O' W2 B% c1 X# H  @跟我比较近的几个同学，因为在学校的时候就给他们多次讲过包括汉传的阴阳五行和五证六纲的基础理论，学起来还都是很轻松的。
这里面就包括之前给大家讲课的许璇师妹和邓泽成师弟，他们听我在学校唠叨的次数，就不下三遍了。
话说回来，不知道其他学校的同学们在看群里的课程时有什么感受和体会。
4 l/ v' _9 {2 n' l9 P& E毕竟大家都是科班出身，未来都将是中医事业的主力军，作为同龄人，我是很希望同学们能在这里学到对大家有用的东西，并期待同学们在群里多多交流学习上的问题。
而且，了解到同学们的学习问题和需求，对汉传以后的普及课程如何安排，也会起到一定的作用。
3 t3 H/ _0 P( F7 s# \再一件想说的事，就是这里既然是教学群，便希望大家共同维护好这里的学习环境。
有时出现争论在所难免，但是有时因为一些学习之外的事情而争执，这种事放在学校的课堂里，就是属于扰乱课堂秩序了，谁都不希望自己在安心学习和认真听课的时候被人打扰吧？除非你想当班里的坏学生了
& m/ S9 [# J8 S3 |4 a% Y. f$ N无论对同学对老师，把坏同学请出班级是最方便的事了，和谐课堂靠大家啊
2 J* ]- K) J  F2 f好了闲话我们不多说了，大家有什么想法和疑问，课下大家再来讨论，我们先来看今天要分析的医案。
$ B! ?0 v! i1 W) _, D这个医案，是在吉林，恩师的诊所那里记载的一例。
8 N7 {7 L. p( S4 y' Q; Q杨某 女 57岁
  G/ `: ~" h9 w( I8 [初诊时间：2014年9月21日
, m: E8 ~; d  ~7 H3 N& T主诉：腰酸疼数年，伴身重，起身困难。
+ U. a$ }: M9 P$ ^7 K刻诊：恶风、汗少，汗出得舒。咽干，偶咳嗽，患有鼻炎、咽炎。胸闷、气短。右侧肩关节疼痛，身重、起身困难。饮可、喜饮温水。眠可，小便可，大便时成形时稀。
8 R. A' R+ z7 ]) O* S) C# f舌诊：舌淡红有齿痕、裂纹，边有瘀斑，苔黄腻
脉诊：弦细
" e: H* ~5 n  D# c# u6 c4 q给大家五分钟的思考时间吧，大家也可以先给出一下自己看后想开出的方剂
0 H% r+ q" R& Y# q% w  Z/ I& b2 W同學們開出的方：
1.柴胡桂枝干姜汤加羌活
2.麻黄附子细辛干将甘草
, S, L( J4 y- V9 r3.柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸
% ?) _1 M' i1 j) D9 O) f4.小青龙汤合桂枝芍药知母汤
/ r  w) z) S% e; O5.桂枝加白术茯苓汤
4 b. q/ |# h" q: N6.小青龙加石膏
7.汉传大青龙加石膏，当归川芎
啊哈，有两位同学比较接近恩师给出的处方。我们先不看主述。“恶风、汗少，汗出得舒”，这是有表邪了，有在表的风寒的问题。“腰酸疼、右侧肩关节疼痛，身重、起身困难”，周身四肢以及关节的溢饮问题，还是以偏表为主。“咽干，偶咳嗽，患有鼻炎、咽炎。胸闷、气短。饮可、喜饮温水”。这些呢，有看似上焦的津液不足造成的咽干。
# l" W0 |$ g; x( l; G2 z咳嗽、胸闷、气短、喜饮温水，这几个症状罗列起来就明显些，提示有虚寒水饮的问题了，有水饮上逆了。
大便的问题，说明还是内有水饮。舌淡红有齿痕，同样在说明这个水饮。边有瘀斑，这是存在血瘀。苔黄腻，说明还有些许热或食积的问题。
所有的症状总体来看，还是以虚寒为主，但没有太明显恶寒畏寒，可以说尚不算严重，那么我们就可以按照刘志杰经方辨治法式往下进行了
; E5 D5 v' k' E0 V' c% ^" n# o2、辨六纲，求病位和病理
病位：表里同病
) R/ f  k% ]# J病理：表里虚寒，以表为主，微有热
六纲：少阴太阴合病
虽然从舌苔上看可以说有热象，但是就这一点指征，不明显，所以在辩六纲时可以暂时忽略
7 i, A: E" l$ U( P, |( D3、定五证，求寒热轻重
病理：凉滞寒饮多，烦温少
( L5 L0 E% ^, Z; T9 {! j" {) i7 s五证：滞证
2 D3 g  L$ W6 U3 c. [' a4、明病本，求病理产物
气滞、水饮、血瘀，这个也好分析。
5、知类方，确定选方范畴
既然已经如此分析了，那么从汉传六神方中选类方，很明显，是青龙汤类方了
但是青龙汤类方那么多，哪个方剂更符合呢？
大家注意一下患者的几个症状：“恶风、汗少，右侧肩关节疼痛，偶咳嗽，患有鼻炎、咽炎”
患者有关节的水饮驻留导致的疼痛，还有头面孔窍的问题，还有表邪需要发散解决。
+ v! }% E: e5 v+ _那么，根据这些主要的症状以及药症对应，恩师便给予《伤寒论》小青龙汤来对治。
同时，为了解决胸闷、气短等水饮上逆而导致的问题，又加入了茯苓、白术两味药来完善处方。
; `$ ]( _: E) j. p也就是小青龙汤加茯苓白术，或者，也可以说是小青龙合苓桂术甘汤
处方如下：
) @0 Z% W- A4 V  U9 _# ]- f5 R3 B. A麻黄45  桂枝45  赤芍45  细辛45  炙甘草45
; w, i; C' I# E+ k干姜45  半夏60  茯苓60  白术30  五味子40
( f8 O! ]( c+ b% m9 z3*10/5
4 _+ r" R, a0 y" v2 z有很多同学给出了不同的方剂，可能或有些疑惑了。
9 c0 x) z0 h* o. P8 E# m那么，恩师给出这个处方，后续效果又如何呢？
我们来看一看
  T# q" b+ j  E; {3 u9 t. v$ i& w二诊：14年10月11日
0 K7 A5 ]  {* |0 k( @1 u- X, D刻诊：服药后汗出明显，诸症缓解，胸闷、气短明显好转，纳可。大便成形、小便正常。
舌象：舌淡有齿痕、裂纹，苔薄白。
# x4 P9 P8 O3 E( ^5 ~! I脉象：脉缓，关略动，尺沉。
# ~! K. b# d% E效果，也是显而易见的。二诊后，仍以原方续服，后患者好转，再未来诊。
我想这时候，很多同学还会有疑问，为什么这个医案和自己想的不一样，今天呢，我也暂时不给大家做更详细的分析和医案解答了。
9 L) _, l/ W* N; P0 H对于为什么小青龙汤会用到这里，小青龙汤的应用指征又是什么？如何更完善的分析小青龙汤的配伍组合，我们就留到年后的“小青龙汤化裁加减”课程中，给大家揭晓答案。
5 H) ~# I1 e$ j0 f今天的课程，就到这里，并提前祝大家，鸡年大吉


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鲁谭嘉超

学习了
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wangjizhi

真好，其实我早就看出太阴寒饮很多，流注关节，但是不好找方剂，一个溢饮，解决了我所有的疑问

chinajxm

仔细体会

当归

谢谢分享，学习了

laterli

桂枝芍药知母汤不知道行不行