今天周二，我们来继续方证化裁课程的学习。
( c' y, E5 Y% I+ R3 I大家好，今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。2 Q% g0 v4 O$ _6 Q% e2 B# Z
这个葛根汤的加减很简单，只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久，相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉，希望通过今天的两个方子，可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
q; r+ a# q$ F/ |首先来看葛根汤：
! T6 X- V1 d" P8 P X- H葛根汤
; }! }8 t: \9 X8 Q& M/ y葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十二枚）4 V& O6 `/ X9 T6 g1 E7 ~1 o1 E
上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
) B6 { h6 t3 ~* z刘志杰经方解析法：/ C: Y4 K! S. C8 P
三才解析法
) A% q$ y: q8 N阳性药：麻黄3（辛苦温） 桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
; E% B9 \% g; K' E2 P. ^7 i# F4 N! |平性药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）) t# b& a0 `, P
阴性药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
. K% Y2 X4 Y5 \/ S( G0 m! ]四象解析法7 C" a- V% l3 x8 p
君药：麻黄3（辛苦温）
; ~9 q3 O: J$ O7 B臣药：桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
n, J& a8 H3 {; H& F. E% Q: j佐药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）1 T, i0 A- c3 M2 v/ K2 j
使药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
) q2 e( n2 R: v2 O# t; L《伤寒论》中论述葛根汤的条文：
2 F% V, l* Z0 K$ J& T' s* [31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。
7 X5 I+ b) I$ T1 a Y32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。
2 {2 i4 [: s' z这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述，大家可以课后去温习。' i: j- h4 G7 {
在这里和大家拿出一个点来讨论，看看我们是不是都是这个思路来学习的。
7 [( o! C( a5 D8 B+ @“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”
L' a3 y8 ?9 f我们来分析一下，“太阳病”、“无汗、恶风”，指的是太阳伤寒证
/ b: e3 o9 S' o, o' q6 a; [那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢？
, ]& U. M( I6 m- u# `好，有了这个想法，翻书求证，找到这样一句条文：
! w+ t, W- Y: _5 g, e- I1 R14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
y. j& V0 ]' I$ Y$ j这一条，桂枝加葛根汤。看条文说：“太阳病”、“汗出恶风”，是太阳中风的桂枝汤证。
8 A% R: l. W7 Q读到此语，不知各位心里，会不会有个声音喃喃道：“桂枝加葛根汤主之，有了桂枝汤，那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根，肯定灵。”, l. S5 A- i; \
可是，真的会灵吗？只能说，也许会吧。古籍晦涩，我们读书研习要动脑筋，万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式，是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
) {. l$ j; B% [+ S7 M直到有一天，看到师父的一则医案：4 j% n( J) z9 p: x w, v9 B
郝某，女，53岁。8 E2 \# f4 l; h- a
初诊日期：2010年4月13日。
" ]* a& A: ~# d% y& L! A0 ^) d" Q主诉：颈痛10余天。% g7 ?1 e- U! |9 ^; \. a# l; D
刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱，关弦紧；右脉细弱。, |* O- A" w) I; _ s3 d
不知道大家怎么看这个医案，当时看到主诉，就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，加羌活。' B- o. i' H- t1 A
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根？学习一下葛根：
" w, M0 y) E0 i" f9 g3 r葛根 微寒 甘苦
! ]. d% c: F& f* j3 i《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
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! D0 R. p5 j) ]' e9 S$ |这个药，专入阳明病位，生津液，除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”，《素问》说“风寒湿三气杂至，合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
. l3 ^5 f) F7 W# b8 L" H2 n葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉。
- _9 {# e: j/ s( L0 K这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏，所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
3 a) R! Y/ Z/ S5 P: e4 G% Z( D只这药症的一点，就能解释刚刚的医案，师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症。而葛根，清热增津液，当然不能用。9 i# Z# }5 K( o h! j
这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科，老师一直告诉我们：患者不会按教科书上得病，同样的，也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些？是因为方证会告诉我们病机 ，这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法，想要看到“项背强几几”就用葛根，是行不通的。那人人都可做医生了，治愈的都是碰上的。% E- j) Y" O4 w D, A3 |0 T
所谓验方，“干货”是好东西，可是要拿到了会用才行。药症尚且如此，何况方证呢？我们一直讲，方证相应，是指病机符合，症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
0 L( h: G; R6 _可我们学习经方，按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上，是给大家提个醒读书不要死板，接下来继续学习葛根加半夏汤。; `* \- I: j! s' g. I
【葛根加半夏汤】
7 d- ~ f0 J* V: N2 c" K+ u葛根（四两）麻黄（去节，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，二两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）
' U" Q5 _ F& \- s2 [" A4 O 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。
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三才解析法
& J0 C8 v/ @! }9 r8 Z阳性药：半夏（辛甘淡 大温） 麻黄（辛苦温）
# R2 g6 @! w/ E0 U 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）
( d0 W1 t" _1 e0 _. F& W8 K8 ~平性药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）
7 o2 M. I6 ]" w阴性药：葛根（甘苦微寒） 赤芍（酸凉）
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( C1 U; m, q6 y四象解析法
1 G2 r: c* @ v L% M4 A君药：半夏（辛甘淡 大温）
7 _# @4 q- r( O臣药：麻黄（辛苦温） 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）9 h4 _/ j O9 p# ?* a% K U
佐药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）
% }/ Z+ v7 n- r8 U5 V使药：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 凉）* {8 y9 x4 A8 [* f. F2 H8 l
3 J# e0 m' R! b来看原文：
+ w4 F' \- J. a7 l5 f c33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。3 c) x4 r* |1 i/ a
原书上记载生姜2两，这应该是个失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。应用的话，还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病，但是没有下利，这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利，用了葛根汤来对治。那么此时不下利，却有呕，这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤，可以解表，清理热，生津液，调和营为。! y! P0 l/ t* j; |- w: b7 A; Q
5 V# }% e: S- x9 ]# O; `虽然两个条文，一个下利，一个不下利但呕。症状千差万别，病机相同，便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状，加一味半夏。是药症对治，降逆止呕，温散水饮
: p$ O# r8 i3 S+ A4 R来看两个药症：2 W1 E: ?. A& Y9 B. i
半夏 大温 辛甘淡
E4 y& c7 a V1 M% W0 Q# K《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。% D# j8 m8 Q* ^! I
《名医别录》味辛，大温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咙肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。消肿，堕胎，治萎黄，悦泽面目。生令人呕吐，熟令人下。用之汤洗，令滑尽。
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水饮不下趋而上逆了。半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结，时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。% B/ H6 \) }6 b0 C, \& z, ]
虽然是阳明里热水饮，此方中也可用这个辛温的半夏。
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葛根 微寒 甘苦2 }# F; Z; @& B8 w$ b" `
《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。# x+ K- p5 U2 m; r M6 ]! }
再来看葛根。除了能解除“诸痹”，“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布，化水饮为津液。清水热，化水饮为津液，解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。. q- u7 @5 `" r8 u8 }6 J
1 F2 F7 q7 _/ X! K0 F2 ^整个方子，用葛根汤，用麻黄发汗解太阳表证，桂枝芍药调和营卫，还通上下表里，助葛根清热生津。加一味半夏，对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表，清里热，生津液，调和表里，降逆止呕。半夏大温，也对治太阳阳明合病。
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由此可见，化裁加减，只要合乎章法即可。可是，并不意味着随意加减。要先守住规矩，再灵活运用，灵活不代表没原则。药物的随意堆砌，和死套方证一样，都是不负责任。有一定之规，遣方用药需有理有据。把握住规则的核心，就万变不离其宗了; S1 R4 [4 N) k# _, s: B
今天的葛根汤加减比较简单，就借机会和大家交流了一下学习体会。5 _+ T' \* I6 w0 q$ Z$ t3 G4 g
+ R: {/ S) r/ X3 h# j" c1 C課後答疑：
+ V1 e, K7 `% \4 w7 ]3 N' P, ?" P1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗？
6 R0 ~8 m9 @# R& a9 D9 K答：“经方里的芍药，我们用的是赤芍。古代芍药，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
& m" ^( u* I$ f* u( N7 z5 J, Z如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按《药典》进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了），而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。”（——《张仲景方证化裁全解》第03课，讲师：高珊珊）9 ~3 D4 v6 c9 V/ ^! P
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2.半夏大温，也对治太阳阳明合病。？？？
3 v" r3 n% r3 d6 q6 R, J; B* S答：葛根加半夏汤，是太阳伤寒合并阳明病，有阳明热，需要用葛根，芍药来对治。太阳伤寒，是外感病，外感伤寒，是由寒邪导致的，葛根加半夏汤，也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次，靠使药对治。; s/ t$ n! y* \ b" N/ O! R
v( s3 A' X8 P; k3 r! Q* F% x% X- C3 U! |! }$ c/ K
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狗仔卡
发表于 2017-1-17 22:24:03
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