今天周二,我们来继续方证化裁课程的学习。: o% p$ E+ a/ F% ?& b) F0 w# x
大家好,今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。
& [0 @) @- q; b这个葛根汤的加减很简单,只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久,相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉,希望通过今天的两个方子,可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
! i" e. Z m/ M( I* G) ?首先来看葛根汤:/ C, L1 E$ T/ W {' l
葛根汤
+ `1 `3 k! c* q( M1 K葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚) }, q5 _8 k# c7 s" F$ V2 G
上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
# e4 `2 ?9 I% ^7 `" O! F$ \刘志杰经方解析法:
7 ]( M( j% n2 K, { |三才解析法
( A9 V8 H! i9 J2 [/ |0 A, J$ ^2 y阳性药:麻黄3(辛苦温) 桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
" X( M; ^3 N2 y5 x3 V0 _平性药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)$ A z; V/ L- I! P3 [7 w
阴性药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)
. L! M! d* Y1 L& @) f四象解析法1 l+ p4 u6 n$ [& r
君药:麻黄3(辛苦温)
' G" U7 q/ `2 W! u6 s臣药:桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)+ D/ m3 a1 w" _$ g5 ~2 m9 l
佐药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)
0 `- B4 f( z- e& d' Q使药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)# c4 b, d3 q' a+ l/ X& l# o. B
《伤寒论》中论述葛根汤的条文:6 u5 ]8 i$ a+ K! u
31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。+ f* Y+ e$ z5 d& H" ]( h
32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。5 r, Z3 d& Z) U+ }7 N
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述,大家可以课后去温习。. z. z' N0 Z" H" X# U4 U) b- N1 o8 O
在这里和大家拿出一个点来讨论,看看我们是不是都是这个思路来学习的。
2 t5 K$ x- _! L* U“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”. a. t8 t; ?: f
我们来分析一下,“太阳病”、“无汗、恶风”,指的是太阳伤寒证3 O5 B4 O5 Z- v9 y: j( m- ]
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢?9 |7 H/ c# q8 W; p1 [; F
好,有了这个想法,翻书求证,找到这样一句条文:
, Y1 L0 o3 x! [* [1 n! n% Q14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。9 D. ?; \. `# R+ p
这一条,桂枝加葛根汤。看条文说:“太阳病”、“汗出恶风”,是太阳中风的桂枝汤证。* g) c" N9 {' z+ j: z. `4 ~6 s
读到此语,不知各位心里,会不会有个声音喃喃道:“桂枝加葛根汤主之,有了桂枝汤,那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根,肯定灵。”
, o3 z! `' g$ G3 L) z& U5 v9 r可是,真的会灵吗?只能说,也许会吧。古籍晦涩,我们读书研习要动脑筋,万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式,是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。9 s4 }3 k" M- |
直到有一天,看到师父的一则医案:
$ f& W" r1 R K郝某,女,53岁。
% y0 ~2 X. M! {0 W. L初诊日期:2010年4月13日。
d: g1 X/ {/ C主诉:颈痛10余天。
" T- S, A0 U8 n6 n: v4 L4 G刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧;右脉细弱。8 e9 ]4 G- ?0 f1 J, g2 u3 a
不知道大家怎么看这个医案,当时看到主诉,就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,加羌活。0 _9 G% R7 P0 [4 F
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根?学习一下葛根:3 m2 i; D+ a4 H" j/ j7 W6 G
葛根 微寒 甘苦; Z+ _) t8 _. t! v
《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。$ Q0 Q1 f/ ^$ R
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这个药,专入阳明病位,生津液,除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”,《素问》说“风寒湿三气杂至,合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
4 b4 K" Z0 K1 }1 G7 X葛根主治的痹痛,病因是汗出多,伤了津液,津液不养肌肉。( ?4 B1 E1 Y, `) T3 I& M! d
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏,所致的颈部肌肉的紧张酸疼。, b S2 O. i7 a3 B: f& G
只这药症的一点,就能解释刚刚的医案,师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症。而葛根,清热增津液,当然不能用。5 @! s8 D4 W( w) n, h( N! n
这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科,老师一直告诉我们:患者不会按教科书上得病,同样的,也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些?是因为方证会告诉我们病机 ,这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法,想要看到“项背强几几”就用葛根,是行不通的。那人人都可做医生了,治愈的都是碰上的。% W, E r: ?( U4 K7 l8 s
所谓验方,“干货”是好东西,可是要拿到了会用才行。药症尚且如此,何况方证呢?我们一直讲,方证相应,是指病机符合,症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。3 v% ^" B3 `' I4 r9 L7 v \
可我们学习经方,按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上,是给大家提个醒读书不要死板,接下来继续学习葛根加半夏汤。( N$ A* A# ?+ O" z# r3 Y% [8 h
【葛根加半夏汤】
. F- Z& B" d% m$ O葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
; P% `4 U. j' U" @& g; q 上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。
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$ |3 i- m2 o. b; H9 M3 c# Q三才解析法
1 W/ _! d( J6 s" f) d- G1 F: u4 B阳性药:半夏(辛甘淡 大温) 麻黄(辛苦温) 3 P' D) L2 J y8 }: E0 M6 ?
桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)$ V$ j) \ v( g+ v# d% n: K
平性药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)( L9 L, {, g& ~8 y" u9 `* v0 X
阴性药:葛根(甘苦微寒) 赤芍(酸凉)
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四象解析法3 [. H. G u4 U0 b" k
君药:半夏(辛甘淡 大温)
+ e, r( }/ ?/ J0 z! H臣药:麻黄(辛苦温) 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)) z8 S8 z& S( E$ N! n; P5 O0 o
佐药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)
8 `1 P6 b. ?% O e1 c/ x& L1 Q使药:葛根(甘苦微寒)赤芍(酸 凉)
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来看原文:' P! `; b5 u9 ?( ~
33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。2 Z) X7 L' D3 a/ X" i( a
原书上记载生姜2两,这应该是个失误。人家呕的厉害,还要减生姜的量,这是不对的。应用的话,还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病,但是没有下利,这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利,用了葛根汤来对治。那么此时不下利,却有呕,这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤,可以解表,清理热,生津液,调和营为。4 `( F/ H1 ?2 R8 d- v
5 Z8 H$ {3 n1 \0 X2 \虽然两个条文,一个下利,一个不下利但呕。症状千差万别,病机相同,便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状,加一味半夏。是药症对治,降逆止呕,温散水饮2 @0 R; H1 E5 V* S/ m
来看两个药症:
8 f2 o7 I b9 s1 C3 v) r8 L) n0 ?半夏 大温 辛甘淡
# B0 @# t9 Z1 @+ k( D《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。- D6 v, t' `0 E8 |+ R) X3 \
《名医别录》味辛,大温。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咙肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆。消肿,堕胎,治萎黄,悦泽面目。生令人呕吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。
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水饮不下趋而上逆了。半夏,降逆的作用很厉害,专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结,时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量,还可以发越解表,气得旁流而平冲逆。/ Z" J6 H' g4 m5 }
虽然是阳明里热水饮,此方中也可用这个辛温的半夏。) w& O9 _7 S) h1 F+ v- I
; U& ^) p7 U! c( Q: |5 G; O葛根 微寒 甘苦$ b/ M% {6 s6 g5 Z- ?- k& o+ p3 {
《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。" A/ ?; U# n8 X4 i
再来看葛根。除了能解除“诸痹”,“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布,化水饮为津液。清水热,化水饮为津液,解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。: X) Q% N6 _. T2 S5 L
( }! i6 V R- l整个方子,用葛根汤,用麻黄发汗解太阳表证,桂枝芍药调和营卫,还通上下表里,助葛根清热生津。加一味半夏,对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表,清里热,生津液,调和表里,降逆止呕。半夏大温,也对治太阳阳明合病。
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. c1 [+ i+ H; O) S由此可见,化裁加减,只要合乎章法即可。可是,并不意味着随意加减。要先守住规矩,再灵活运用,灵活不代表没原则。药物的随意堆砌,和死套方证一样,都是不负责任。有一定之规,遣方用药需有理有据。把握住规则的核心,就万变不离其宗了
+ d: o& v7 v" O' K; {今天的葛根汤加减比较简单,就借机会和大家交流了一下学习体会。+ m* x6 U. @1 W" ?* k0 P5 x$ e
/ N4 E ~7 d- H5 S課後答疑:1 C, U1 E3 ~' V( |5 w
1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗?; N6 S2 \; i# n) C& L7 X; t! j
答:“经方里的芍药,我们用的是赤芍。古代芍药,不分赤白,就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。3 Q/ Q2 U. B1 d" k7 Y
如今市场上的白芍来自家养的栽培品,且按《药典》进行炮制,经过沸水蒸煮去皮,成为看似肥白而大的芍药(其实已经是药渣了),而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此,我们选择药性保留更好的赤芍,临床验证疗效确切。”(——《张仲景方证化裁全解》第03课,讲师:高珊珊)
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) ~& q) R/ p$ B# s2.半夏大温,也对治太阳阳明合病。???
+ A0 y, x; m1 H0 v3 e2 a答:葛根加半夏汤,是太阳伤寒合并阳明病,有阳明热,需要用葛根,芍药来对治。太阳伤寒,是外感病,外感伤寒,是由寒邪导致的,葛根加半夏汤,也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次,靠使药对治。
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