今天周二，我们来继续方证化裁课程的学习。, @4 Q9 W) n5 K" z' c6 E& p; |
大家好，今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。2 C+ S$ p" Z4 R$ c ?
这个葛根汤的加减很简单，只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久，相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉，希望通过今天的两个方子，可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。" W) d7 ~" n* r$ y+ L2 M: j) a/ [
首先来看葛根汤：
& b7 [, B) ]5 J葛根汤
8 J- C0 W" ~$ n/ ^& m3 e* o, i葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十二枚）: X! J. e- H+ N- Y/ A2 D/ `6 B: {
上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
6 ` M; j1 Y3 x& @! g6 D刘志杰经方解析法：
+ [- o/ P: M. {0 z, n三才解析法* e9 V" |; l; @1 \. c$ l
阳性药：麻黄3（辛苦温） 桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
& U0 }. i, ]3 W! r: F& E& V* L) v平性药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）
; P7 z' L1 L0 v8 _, W, P/ B- h" U: Q阴性药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
, M! q4 v/ w1 M, z四象解析法
, j+ F6 P) Y0 i% W$ I/ D' N君药：麻黄3（辛苦温）6 F. S$ H& y' C
臣药：桂枝2（辛甘 温） 生姜3（辛温）
" V. T Q+ Q$ W8 w+ Q佐药：炙甘草2（甘 滋） 大枣12枚（甘滋 平）
& I: h# O7 D" Z( I, {: ?使药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
; { n* t* ]/ O' L- S《伤寒论》中论述葛根汤的条文：
8 E; T4 T3 F+ C7 h31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。
6 R. a* v' P/ V+ K! w& s4 C) q32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。( n# c3 ?7 b( G, j M
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述，大家可以课后去温习。$ F' m3 I3 p5 Y
在这里和大家拿出一个点来讨论，看看我们是不是都是这个思路来学习的。
5 T1 h" d9 _8 w: ?% @“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”9 D( l3 t- c* X9 A/ E- z. x
我们来分析一下，“太阳病”、“无汗、恶风”，指的是太阳伤寒证, o) a* C1 C/ a: a2 w9 i
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢？9 I+ J( Y1 f1 D9 W
好，有了这个想法，翻书求证，找到这样一句条文：$ a* C- }' \8 h3 X# H
14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。- G* N+ Q2 B9 A6 z+ ?/ [
这一条，桂枝加葛根汤。看条文说：“太阳病”、“汗出恶风”，是太阳中风的桂枝汤证。
6 r9 R7 _/ a3 q3 o9 s. P读到此语，不知各位心里，会不会有个声音喃喃道：“桂枝加葛根汤主之，有了桂枝汤，那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根，肯定灵。”" k; n! x- ^0 @1 ^9 o
可是，真的会灵吗？只能说，也许会吧。古籍晦涩，我们读书研习要动脑筋，万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式，是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。4 s# k* u2 S& P9 Q9 B
直到有一天，看到师父的一则医案：7 h' f- d) p. q7 {- r
郝某，女，53岁。) O. G$ z0 r: \5 x: G
初诊日期：2010年4月13日。
- r$ S1 v' {3 C) i: P9 B; c主诉：颈痛10余天。' S% Y7 W0 Z) r# s, z* k {
刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱，关弦紧；右脉细弱。
5 Y* |1 P& N( e4 V# ^# {; i不知道大家怎么看这个医案，当时看到主诉，就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，加羌活。$ ^% Q- F: F( v- Z9 T$ N! ]$ @. M
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根？学习一下葛根：; o6 y+ G) B! [$ n, j
葛根 微寒 甘苦
$ z) d7 } A" g& G b+ r$ t- H$ L2 E( ?《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。2 p; y$ N/ K* e
/ r7 s6 G" l- B1 ]5 B这个药，专入阳明病位，生津液，除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”，《素问》说“风寒湿三气杂至，合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
! C4 z" y: ?4 e, W葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉。: d8 |$ P) h( ]( D) ~4 L+ v
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏，所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
+ q. W w; W t) T只这药症的一点，就能解释刚刚的医案，师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症。而葛根，清热增津液，当然不能用。
$ r: e, h3 R; _" A4 l6 X+ g% J7 b' i这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科，老师一直告诉我们：患者不会按教科书上得病，同样的，也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些？是因为方证会告诉我们病机 ，这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法，想要看到“项背强几几”就用葛根，是行不通的。那人人都可做医生了，治愈的都是碰上的。- A. P/ z8 j6 g* F& q6 `
所谓验方，“干货”是好东西，可是要拿到了会用才行。药症尚且如此，何况方证呢？我们一直讲，方证相应，是指病机符合，症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
- m! j/ a: B4 Q8 @& y可我们学习经方，按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上，是给大家提个醒读书不要死板，接下来继续学习葛根加半夏汤。5 \ |' D) P9 f6 F. A2 w) x
【葛根加半夏汤】8 P" X9 y0 B0 I$ N# ]6 p7 t
葛根（四两）麻黄（去节，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，二两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）
0 A, z! J7 g' F+ I% C# L 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。5 L. W9 a% x' ]1 j: c/ n# p. Y
6 ^2 {* Q+ b3 ^6 l* k$ ~' f9 X三才解析法3 ~6 z% l8 \7 Q: E/ e# [
阳性药：半夏（辛甘淡 大温） 麻黄（辛苦温）
0 W. r) N. q6 ]; H6 Y5 S. ~ 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）
+ }# N* @- p U6 i1 ^* G平性药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）/ j( U" \" i* i
阴性药：葛根（甘苦微寒） 赤芍（酸凉） u$ ~4 F7 c) \& x+ j8 I
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四象解析法) ^7 h" r. y" g7 q$ \6 H' G
君药：半夏（辛甘淡 大温）- V+ l5 `, N7 E6 \; I) d9 ?
臣药：麻黄（辛苦温） 桂枝（辛甘 温） 生姜（辛温）# P; F: V4 z. V8 W
佐药：炙甘草（甘 滋） 大枣（甘滋 平）* ~& b1 g6 i% D6 w3 |5 z6 B
使药：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 凉）
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/ G4 x- M: s& h6 |# z来看原文：9 { i: y1 |7 i2 {
33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
1 r0 u0 ^& C1 y) q2 x& J原书上记载生姜2两，这应该是个失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。应用的话，还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病，但是没有下利，这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利，用了葛根汤来对治。那么此时不下利，却有呕，这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤，可以解表，清理热，生津液，调和营为。
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虽然两个条文，一个下利，一个不下利但呕。症状千差万别，病机相同，便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状，加一味半夏。是药症对治，降逆止呕，温散水饮* W# w9 \1 d( y7 Y, q
来看两个药症：8 O/ C( Z* D2 I% J
半夏 大温 辛甘淡
" {9 B: s; J A3 I9 w' i7 L$ V《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
" H& D2 M& ]4 H- H《名医别录》味辛，大温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咙肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。消肿，堕胎，治萎黄，悦泽面目。生令人呕吐，熟令人下。用之汤洗，令滑尽。$ s- {4 g' W. z) X* x, m. |. H& ^
5 }3 c+ y; R- `" Y" I8 H' {水饮不下趋而上逆了。半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结，时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。
0 v4 N& M/ Y) b; N( q; q; r5 v* `# T虽然是阳明里热水饮，此方中也可用这个辛温的半夏。
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3 B5 X% k) ?- |& a2 ]6 ?% V葛根 微寒 甘苦
6 n+ W* g+ L* Z0 n. T$ b' {4 x+ x, Y《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。8 R' R/ k: t* \. Y) `& B
再来看葛根。除了能解除“诸痹”，“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布，化水饮为津液。清水热，化水饮为津液，解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。! b1 W n: Q& R' K5 e
# m1 V1 o" F/ @% `5 ?; r整个方子，用葛根汤，用麻黄发汗解太阳表证，桂枝芍药调和营卫，还通上下表里，助葛根清热生津。加一味半夏，对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表，清里热，生津液，调和表里，降逆止呕。半夏大温，也对治太阳阳明合病。
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7 X7 S4 I9 ]4 [由此可见，化裁加减，只要合乎章法即可。可是，并不意味着随意加减。要先守住规矩，再灵活运用，灵活不代表没原则。药物的随意堆砌，和死套方证一样，都是不负责任。有一定之规，遣方用药需有理有据。把握住规则的核心，就万变不离其宗了; x2 l/ d/ E8 m+ o1 U, [3 T
今天的葛根汤加减比较简单，就借机会和大家交流了一下学习体会。
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課後答疑：
( C0 ?' T3 Y' s/ _1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗？4 C$ Z$ s" t; C6 E0 H
答：“经方里的芍药，我们用的是赤芍。古代芍药，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。# B3 A2 B4 s, z& ^( L. C6 b6 I) ^
如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按《药典》进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了），而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。”（——《张仲景方证化裁全解》第03课，讲师：高珊珊）
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2.半夏大温，也对治太阳阳明合病。？？？+ [9 J: ?: i" |1 v% Q+ Z
答：葛根加半夏汤，是太阳伤寒合并阳明病，有阳明热，需要用葛根，芍药来对治。太阳伤寒，是外感病，外感伤寒，是由寒邪导致的，葛根加半夏汤，也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次，靠使药对治。
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狗仔卡
发表于 2017-1-17 22:24:03
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