今天周二,我们来继续方证化裁课程的学习。% M/ q) h1 J+ p" f+ i. B! y
大家好,今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。
& A. ?1 V7 P( y. K# @3 O这个葛根汤的加减很简单,只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久,相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉,希望通过今天的两个方子,可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。( `5 u V; v- q7 U
首先来看葛根汤:
; |; s/ H8 [7 O) O; j葛根汤
$ ]! s0 B. {) N0 C9 v- ~葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚), Q! |2 |/ Y: f$ s
上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。3 x" O0 P8 ?$ |4 k
刘志杰经方解析法:8 L6 |/ C- |. U) c8 _: J# T$ A
三才解析法
$ l0 f2 c' e0 ?9 m阳性药:麻黄3(辛苦温) 桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
+ q) ~7 w5 u2 u+ D" u) Z平性药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平), m7 W! ~" z) k. k
阴性药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉), W2 Y" P) R2 o" @
四象解析法% K% z1 l% ^3 l: ?! s
君药:麻黄3(辛苦温) O/ S# Z" K. L9 w5 `
臣药:桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)) n D' A0 ?+ X4 p: U
佐药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)1 N$ y7 B, @0 R* O' K; W
使药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)
8 q2 B2 {. k9 L* j《伤寒论》中论述葛根汤的条文:# }9 S1 U$ c2 o8 G6 D; Q0 _ k
31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。6 w" G1 _: r- l' p0 @/ C+ h
32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。5 J: [) d+ Q" N
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述,大家可以课后去温习。
. ]% p1 a9 j5 d: @% P% V& ~) ?: `在这里和大家拿出一个点来讨论,看看我们是不是都是这个思路来学习的。
' y' C1 x# G/ S% c“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”
5 \# A+ o/ i3 e: t I2 Q9 j' ]我们来分析一下,“太阳病”、“无汗、恶风”,指的是太阳伤寒证# L9 O- U; ]3 }$ a! D8 H* d/ l& R2 J7 o
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢?
) d5 e ?: p" o3 C, M好,有了这个想法,翻书求证,找到这样一句条文:
% Y/ F+ M. @# b2 w/ f. ~: |3 a14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
; X6 o, E8 ?8 ^0 d* P' y) i9 f这一条,桂枝加葛根汤。看条文说:“太阳病”、“汗出恶风”,是太阳中风的桂枝汤证。7 k5 ^8 X* _" q$ A: }* }6 ~/ a' P
读到此语,不知各位心里,会不会有个声音喃喃道:“桂枝加葛根汤主之,有了桂枝汤,那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根,肯定灵。”
4 `/ I' p2 Z; g0 s8 ?; ?; E可是,真的会灵吗?只能说,也许会吧。古籍晦涩,我们读书研习要动脑筋,万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式,是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。! ?: U5 z }/ j+ O/ E2 n
直到有一天,看到师父的一则医案:+ H; p1 ], \4 B. q
郝某,女,53岁。& Y7 X9 k. n2 w4 t. O
初诊日期:2010年4月13日。
' s4 d4 t* A0 d2 P- S9 }8 G& F) [主诉:颈痛10余天。
' L& \+ A. b- F0 ], ]刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧;右脉细弱。9 I* R5 x" E& a* |7 A- }2 j
不知道大家怎么看这个医案,当时看到主诉,就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,加羌活。$ R$ s- O% g+ e" h
并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根?学习一下葛根:
0 O1 s$ W' w+ k% K4 _* @: a" Y: W& ?葛根 微寒 甘苦% A1 b' P0 @* R4 _2 M5 |
《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。, @' ]# [9 ]7 V3 U
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这个药,专入阳明病位,生津液,除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”,《素问》说“风寒湿三气杂至,合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
9 W' ^2 e! h% E; ~6 c% Q2 u! ~葛根主治的痹痛,病因是汗出多,伤了津液,津液不养肌肉。
- h% r, f9 i' z! J, I7 b' J这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏,所致的颈部肌肉的紧张酸疼。" y3 h6 R! q7 Q6 v
只这药症的一点,就能解释刚刚的医案,师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症。而葛根,清热增津液,当然不能用。
' f/ y. `- |/ s8 @/ V7 b2 s这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科,老师一直告诉我们:患者不会按教科书上得病,同样的,也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些?是因为方证会告诉我们病机 ,这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法,想要看到“项背强几几”就用葛根,是行不通的。那人人都可做医生了,治愈的都是碰上的。
4 J) r U; S( A% w所谓验方,“干货”是好东西,可是要拿到了会用才行。药症尚且如此,何况方证呢?我们一直讲,方证相应,是指病机符合,症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。 y5 ]* k4 p' g* | N9 i3 P
可我们学习经方,按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上,是给大家提个醒读书不要死板,接下来继续学习葛根加半夏汤。
A6 _8 D6 w/ H【葛根加半夏汤】
3 K4 L5 T. @. B6 m葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
& w7 [+ n' V2 Y/ P- _ 上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。: I4 s$ j# Q1 b5 ?6 N
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三才解析法1 ^# \! j' [. o/ ~, l
阳性药:半夏(辛甘淡 大温) 麻黄(辛苦温) / @- Z. ~0 W$ g- \- J+ k" ~
桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)9 X. l5 t! Z7 a% K8 R0 q
平性药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)
2 c7 i' W/ R6 c+ E0 U8 P" G; z阴性药:葛根(甘苦微寒) 赤芍(酸凉)
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( `: h) u/ w( ~2 m! x" y% Z四象解析法
& W8 Z* o( h+ l' f' \/ f7 r君药:半夏(辛甘淡 大温): l* k4 m- G5 ^8 ?
臣药:麻黄(辛苦温) 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)5 l; O" D( O _1 v" w
佐药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)
* @( J7 W, ~4 o" ~- Y# K使药:葛根(甘苦微寒)赤芍(酸 凉)
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来看原文:# c- _% ?1 x( J
33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
+ b' B* X( x& v9 d' b0 M" q原书上记载生姜2两,这应该是个失误。人家呕的厉害,还要减生姜的量,这是不对的。应用的话,还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病,但是没有下利,这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利,用了葛根汤来对治。那么此时不下利,却有呕,这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤,可以解表,清理热,生津液,调和营为。
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: @( O) e8 F$ S6 w虽然两个条文,一个下利,一个不下利但呕。症状千差万别,病机相同,便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状,加一味半夏。是药症对治,降逆止呕,温散水饮
j! [/ c, x4 N5 J$ e& t来看两个药症:8 @0 Y2 E8 D' K+ ^0 v
半夏 大温 辛甘淡* g1 }* E! R- F# X" R2 ]
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。9 }9 E9 t& ~6 W i, N
《名医别录》味辛,大温。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咙肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆。消肿,堕胎,治萎黄,悦泽面目。生令人呕吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。
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水饮不下趋而上逆了。半夏,降逆的作用很厉害,专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结,时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量,还可以发越解表,气得旁流而平冲逆。
$ ^- F' }4 X$ V/ `. D虽然是阳明里热水饮,此方中也可用这个辛温的半夏。& v: ?/ O! w% K1 Q
8 }8 i# ]$ U' _1 l+ F( y葛根 微寒 甘苦
" ~/ Z, z% L8 ]6 l! C8 j! F! Y《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。
6 p! i4 [( n& b- f再来看葛根。除了能解除“诸痹”,“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布,化水饮为津液。清水热,化水饮为津液,解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。
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整个方子,用葛根汤,用麻黄发汗解太阳表证,桂枝芍药调和营卫,还通上下表里,助葛根清热生津。加一味半夏,对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表,清里热,生津液,调和表里,降逆止呕。半夏大温,也对治太阳阳明合病。) |* P, B6 g D# _! D( l0 x
; D1 \8 w/ f8 ]( ~! T' T由此可见,化裁加减,只要合乎章法即可。可是,并不意味着随意加减。要先守住规矩,再灵活运用,灵活不代表没原则。药物的随意堆砌,和死套方证一样,都是不负责任。有一定之规,遣方用药需有理有据。把握住规则的核心,就万变不离其宗了
3 G1 e p6 Z% L1 Y }3 o# F今天的葛根汤加减比较简单,就借机会和大家交流了一下学习体会。) A2 h5 V' a0 Q: A$ p- t9 f
* P: [$ f7 Q1 B課後答疑:4 H% M: y$ s+ H T; I
1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗?$ h% q' l- a" u, e3 |# |
答:“经方里的芍药,我们用的是赤芍。古代芍药,不分赤白,就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
9 A1 [# i; M& [& v如今市场上的白芍来自家养的栽培品,且按《药典》进行炮制,经过沸水蒸煮去皮,成为看似肥白而大的芍药(其实已经是药渣了),而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此,我们选择药性保留更好的赤芍,临床验证疗效确切。”(——《张仲景方证化裁全解》第03课,讲师:高珊珊)( R- G. c: ~+ C5 c% t" F) F
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2.半夏大温,也对治太阳阳明合病。???3 K' ?* P1 u/ b( b. G( [+ M
答:葛根加半夏汤,是太阳伤寒合并阳明病,有阳明热,需要用葛根,芍药来对治。太阳伤寒,是外感病,外感伤寒,是由寒邪导致的,葛根加半夏汤,也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次,靠使药对治。
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