2017年1月17日許旋老師講《葛根汤方证加减化裁》

木木

今天周二，我们来继续方证化裁课程的学习。
1 A4 M- ~' e$ o8 N4 }, ]0 z大家好，今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。
这个葛根汤的加减很简单，只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久，相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉，希望通过今天的两个方子，可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
. c( I, o; c. |" y" v0 O7 h/ K( e首先来看葛根汤：
1 C- K; r0 W( f. e7 ~  e( T, G2 n9 b葛根汤
7 p1 m1 ^3 O& U/ q! H8 p葛根（四两）麻黄（三两，去节）桂枝（二两，去皮）芍药（二两）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十二枚）
上七味，咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根减二升，去沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，复取微似汗，不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
, n  Y0 ?* d, C4 v8 z, x# z0 [刘志杰经方解析法：
三才解析法
阳性药：麻黄3（辛苦温）  桂枝2（辛甘  温）  生姜3（辛温）
, f5 a/ Y, B5 ~+ B平性药：炙甘草2（甘  滋）  大枣12枚（甘滋 平）
阴性药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
& C3 i- G6 \+ W6 h1 k# ?" l! V四象解析法
7 c+ Z' z" U. l* K) ^9 h8 S3 G, ]: `  p君药：麻黄3（辛苦温）
臣药：桂枝2（辛甘  温）  生姜3（辛温）
; V; z. s( {- X0 |佐药：炙甘草2（甘  滋）  大枣12枚（甘滋 平）
使药：葛根4（甘苦微寒）赤芍2（酸凉）
《伤寒论》中论述葛根汤的条文：
( O, r. j; u* k31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。
32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述，大家可以课后去温习。
在这里和大家拿出一个点来讨论，看看我们是不是都是这个思路来学习的。
, J6 q3 {+ L6 h8 }; M* ?) z“太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。”
我们来分析一下，“太阳病”、“无汗、恶风”，指的是太阳伤寒证
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢？
好，有了这个想法，翻书求证，找到这样一句条文：
14.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。
这一条，桂枝加葛根汤。看条文说：“太阳病”、“汗出恶风”，是太阳中风的桂枝汤证。
( z9 I8 Z0 p; d$ A读到此语，不知各位心里，会不会有个声音喃喃道：“桂枝加葛根汤主之，有了桂枝汤，那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根，肯定灵。”
1 J! [; D9 G  X可是，真的会灵吗？只能说，也许会吧。古籍晦涩，我们读书研习要动脑筋，万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式，是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
直到有一天，看到师父的一则医案：
  X& N; D  H" |+ @0 \' M郝某，女，53岁。
初诊日期：2010年4月13日。
/ z! w" n4 ^7 J9 B主诉：颈痛10余天。
6 p2 r: W6 T4 `# ?* R刻诊：颈项僵痛，难以回顾，恶寒无汗，腰痛乏力，四肢逆冷。伴口苦，胸闷，气短，胃痛泛酸，便溏，尿黄。舌质红，边缘齿痕，苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱，关弦紧；右脉细弱。
; Z" C- c( i$ E4 f不知道大家怎么看这个医案，当时看到主诉，就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为：少阴太阴阳明合病，属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上，加羌活。
5 A9 l% |# o+ m! r3 P并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根？学习一下葛根：
葛根  微寒  甘苦
$ [. |+ {$ F$ S) g% V《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
. D6 d3 L, Q" H7 B9 g- {
这个药，专入阳明病位，生津液，除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”，《素问》说“风寒湿三气杂至，合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
葛根主治的痹痛，病因是汗出多，伤了津液，津液不养肌肉。
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏，所致的颈部肌肉的紧张酸疼。
只这药症的一点，就能解释刚刚的医案，师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛，是风湿痹症。而葛根，清热增津液，当然不能用。
% n& {5 z# A5 Q这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科，老师一直告诉我们：患者不会按教科书上得病，同样的，也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些？是因为方证会告诉我们病机 ，这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法，想要看到“项背强几几”就用葛根，是行不通的。那人人都可做医生了，治愈的都是碰上的。
所谓验方，“干货”是好东西，可是要拿到了会用才行。药症尚且如此，何况方证呢？我们一直讲，方证相应，是指病机符合，症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
可我们学习经方，按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上，是给大家提个醒读书不要死板，接下来继续学习葛根加半夏汤。
8 U1 _3 l/ N7 Q5 E' o【葛根加半夏汤】
葛根（四两）麻黄（去节，三两）甘草（炙，二两）芍药（二两）桂枝（去皮，二两）生姜（切，二两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）
$ s- N1 I0 s1 n  C6 @$ F2 f+ h 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。
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三才解析法
! t! k0 J5 Z9 M! {! y4 _2 ], P阳性药：半夏（辛甘淡 大温） 麻黄（辛苦温）  
             桂枝（辛甘  温）    生姜（辛温）
平性药：炙甘草（甘  滋）    大枣（甘滋 平）
- X8 \0 D% g* p$ ]阴性药：葛根（甘苦微寒）  赤芍（酸凉）

四象解析法
/ ]& t% H* @  ]( V% O君药：半夏（辛甘淡 大温）
臣药：麻黄（辛苦温）   桂枝（辛甘  温）  生姜（辛温）
% F& i& G- m; a佐药：炙甘草（甘  滋）  大枣（甘滋  平）
) J9 x. E# ]( r, K' R( l" p- ~* D使药：葛根（甘苦微寒）赤芍（酸 凉）

% q3 I  s9 x/ I! c* l: I" P8 M$ v来看原文：
33．太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
原书上记载生姜2两，这应该是个失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。应用的话，还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病，但是没有下利，这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利，用了葛根汤来对治。那么此时不下利，却有呕，这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤，可以解表，清理热，生津液，调和营为。
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虽然两个条文，一个下利，一个不下利但呕。症状千差万别，病机相同，便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状，加一味半夏。是药症对治，降逆止呕，温散水饮
来看两个药症：
半夏 大温 辛甘淡
《神农》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。
2 `& F' ?) r' j- h《名医别录》味辛，大温。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咙肿痛，头眩胸胀，咳逆肠鸣，止汗。消心腹胸中膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆。消肿，堕胎，治萎黄，悦泽面目。生令人呕吐，熟令人下。用之汤洗，令滑尽。
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4 M/ F" P. O" l$ U% ~* q- {水饮不下趋而上逆了。半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结，时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。
虽然是阳明里热水饮，此方中也可用这个辛温的半夏。
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9 G" p/ F- m) p; J/ m/ ]葛根  微寒  甘苦
《本经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。
再来看葛根。除了能解除“诸痹”，“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布，化水饮为津液。清水热，化水饮为津液，解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。
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整个方子，用葛根汤，用麻黄发汗解太阳表证，桂枝芍药调和营卫，还通上下表里，助葛根清热生津。加一味半夏，对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表，清里热，生津液，调和表里，降逆止呕。半夏大温，也对治太阳阳明合病。
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由此可见，化裁加减，只要合乎章法即可。可是，并不意味着随意加减。要先守住规矩，再灵活运用，灵活不代表没原则。药物的随意堆砌，和死套方证一样，都是不负责任。有一定之规，遣方用药需有理有据。把握住规则的核心，就万变不离其宗了
7 p. a3 `7 E# c# R& S  X今天的葛根汤加减比较简单，就借机会和大家交流了一下学习体会。
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課後答疑：
1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗？
+ K7 z" p, I6 J2 r* ~答：“经方里的芍药，我们用的是赤芍。古代芍药，不分赤白，就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。
如今市场上的白芍来自家养的栽培品，且按《药典》进行炮制，经过沸水蒸煮去皮，成为看似肥白而大的芍药（其实已经是药渣了），而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此，我们选择药性保留更好的赤芍，临床验证疗效确切。”（——《张仲景方证化裁全解》第03课，讲师：高珊珊）

1 a0 `, k! C+ m2.半夏大温，也对治太阳阳明合病。？？？
答：葛根加半夏汤，是太阳伤寒合并阳明病，有阳明热，需要用葛根，芍药来对治。太阳伤寒，是外感病，外感伤寒，是由寒邪导致的，葛根加半夏汤，也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次，靠使药对治。
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经者方也

学习了，谢谢分享。

djcyj001

学习了学习了

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鲁谭嘉超

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医海拾金

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仔细体会

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当归

学习了学习了，谢谢分享

uuuhua

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djcyj001

谢谢了

wangjizhi

葛根第一次深入了解

wangjizhi

葛根的药症，值得思考

5bianfu5

厉害啊
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