今天周二,我们来继续方证化裁课程的学习。
1 A4 M- ~' e$ o8 N4 }, ]0 z大家好,今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。& v! e, |# \$ K6 `$ B
这个葛根汤的加减很简单,只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久,相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉,希望通过今天的两个方子,可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。
. c( I, o; c. |" y" v0 O7 h/ K( e首先来看葛根汤:
1 C- K; r0 W( f. e7 ~ e( T, G2 n9 b葛根汤
7 p1 m1 ^3 O& U/ q! H8 p葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚)/ O/ D- k0 Z+ T; i0 Q+ u
上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。
, n Y0 ?* d, C4 v8 z, x# z0 [刘志杰经方解析法:# M+ w- v" I+ J& e) b
三才解析法# K9 m1 C+ ^0 ~: A1 H6 b
阳性药:麻黄3(辛苦温) 桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
, f5 a/ Y, B5 ~+ B平性药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)" ~4 X$ g# ?8 k+ r! w) @. b
阴性药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)
& C3 i- G6 \+ W6 h1 k# ?" l! V四象解析法
7 c+ Z' z" U. l* K) ^9 h8 S3 G, ]: ` p君药:麻黄3(辛苦温). G3 Y6 D# t, i9 ^
臣药:桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
; V; z. s( {- X0 |佐药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)2 v+ G" S3 J; _, F3 ^) H
使药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)- t6 Z& }& y7 t
《伤寒论》中论述葛根汤的条文:
( O, r. j; u* k31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。6 a2 @4 e9 o2 w
32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。# M# t+ A, i d( U) z4 Q
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述,大家可以课后去温习。5 R7 c5 r- I* x8 S( L
在这里和大家拿出一个点来讨论,看看我们是不是都是这个思路来学习的。
, J6 q3 {+ L6 h8 }; M* ?) z“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”/ g9 e/ m+ s& T, n) k
我们来分析一下,“太阳病”、“无汗、恶风”,指的是太阳伤寒证" m1 m7 d1 y L' ]
那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢?) _6 l+ w, `1 @+ ]1 ]
好,有了这个想法,翻书求证,找到这样一句条文:: v# _: E: Z' r
14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。7 w# X2 |" B7 o' a4 t4 L; Y
这一条,桂枝加葛根汤。看条文说:“太阳病”、“汗出恶风”,是太阳中风的桂枝汤证。
( z9 I8 Z0 p; d$ A读到此语,不知各位心里,会不会有个声音喃喃道:“桂枝加葛根汤主之,有了桂枝汤,那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根,肯定灵。”
1 J! [; D9 G X可是,真的会灵吗?只能说,也许会吧。古籍晦涩,我们读书研习要动脑筋,万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式,是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。# c( _, D0 j8 A- G9 u% a
直到有一天,看到师父的一则医案:
X& N; D H" |+ @0 \' M郝某,女,53岁。1 R/ f7 t& K2 S3 Q: ~8 \7 q
初诊日期:2010年4月13日。
/ z! w" n4 ^7 J9 B主诉:颈痛10余天。
6 p2 r: W6 T4 `# ?* R刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧;右脉细弱。
; Z" C- c( i$ E4 f不知道大家怎么看这个医案,当时看到主诉,就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,加羌活。
5 A9 l% |# o+ m! r3 P并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根?学习一下葛根:5 }- [ U2 ]7 j# F* k% z* }2 `
葛根 微寒 甘苦
$ [. |+ {$ F$ S) g% V《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。
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这个药,专入阳明病位,生津液,除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”,《素问》说“风寒湿三气杂至,合而为痹。”就是阻滯不通而痛。 A U4 N8 V: @) I$ K' I
葛根主治的痹痛,病因是汗出多,伤了津液,津液不养肌肉。* V) w. U* { G2 ^2 n! X; a
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏,所致的颈部肌肉的紧张酸疼。7 @* [: h& |/ R" f% L! X! H/ s
只这药症的一点,就能解释刚刚的医案,师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症。而葛根,清热增津液,当然不能用。
% n& {5 z# A5 Q这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科,老师一直告诉我们:患者不会按教科书上得病,同样的,也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些?是因为方证会告诉我们病机 ,这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法,想要看到“项背强几几”就用葛根,是行不通的。那人人都可做医生了,治愈的都是碰上的。, C. B2 s; e4 a; z
所谓验方,“干货”是好东西,可是要拿到了会用才行。药症尚且如此,何况方证呢?我们一直讲,方证相应,是指病机符合,症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。+ S. B+ R$ Z2 W0 F8 J% r# z8 o4 C
可我们学习经方,按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上,是给大家提个醒读书不要死板,接下来继续学习葛根加半夏汤。
8 U1 _3 l/ N7 Q5 E' o【葛根加半夏汤】8 o# G: c+ j% O1 T6 Q' z- L
葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚)
$ s- N1 I0 s1 n C6 @$ F2 f+ h 上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。
( ]( c, ^2 j5 v: m: |! w+ S/ T; e3 ]" S$ Y# N/ Y3 U3 L
三才解析法
! t! k0 J5 Z9 M! {! y4 _2 ], P阳性药:半夏(辛甘淡 大温) 麻黄(辛苦温) 2 {, p' j& W k3 d2 H. v
桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)2 N8 U. L! b6 L2 w7 s/ p w
平性药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)
- X8 \0 D% g* p$ ]阴性药:葛根(甘苦微寒) 赤芍(酸凉), y6 o5 R! b) S* g" J7 l; ^
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四象解析法
/ ]& t% H* @ ]( V% O君药:半夏(辛甘淡 大温)3 ?' O6 u+ P+ ?9 t8 A
臣药:麻黄(辛苦温) 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)
% F& i& G- m; a佐药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)
) J9 x. E# ]( r, K' R( l" p- ~* D使药:葛根(甘苦微寒)赤芍(酸 凉)0 a% _" l1 s P- c
% q3 I s9 x/ I! c* l: I" P8 M$ v来看原文:. c5 o2 u% N# V. x
33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。* g$ G( ?6 L5 V
原书上记载生姜2两,这应该是个失误。人家呕的厉害,还要减生姜的量,这是不对的。应用的话,还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病,但是没有下利,这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利,用了葛根汤来对治。那么此时不下利,却有呕,这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤,可以解表,清理热,生津液,调和营为。
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虽然两个条文,一个下利,一个不下利但呕。症状千差万别,病机相同,便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状,加一味半夏。是药症对治,降逆止呕,温散水饮5 [2 S# x$ ~; q& \4 `, W
来看两个药症:0 F: K& |7 i$ b& \' ?4 L
半夏 大温 辛甘淡# C9 o0 x* i4 c' m5 G$ V3 ~+ M
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
2 `& F' ?) r' j- h《名医别录》味辛,大温。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咙肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆。消肿,堕胎,治萎黄,悦泽面目。生令人呕吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。
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4 M/ F" P. O" l$ U% ~* q- {水饮不下趋而上逆了。半夏,降逆的作用很厉害,专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结,时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量,还可以发越解表,气得旁流而平冲逆。6 M, l* O' O7 g: Z0 a
虽然是阳明里热水饮,此方中也可用这个辛温的半夏。
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9 G" p/ F- m) p; J/ m/ ]葛根 微寒 甘苦" X. S- e) u( U/ D" G0 Z" v3 {
《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。: [, `; x: s0 A) X8 R
再来看葛根。除了能解除“诸痹”,“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布,化水饮为津液。清水热,化水饮为津液,解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。
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整个方子,用葛根汤,用麻黄发汗解太阳表证,桂枝芍药调和营卫,还通上下表里,助葛根清热生津。加一味半夏,对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表,清里热,生津液,调和表里,降逆止呕。半夏大温,也对治太阳阳明合病。
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由此可见,化裁加减,只要合乎章法即可。可是,并不意味着随意加减。要先守住规矩,再灵活运用,灵活不代表没原则。药物的随意堆砌,和死套方证一样,都是不负责任。有一定之规,遣方用药需有理有据。把握住规则的核心,就万变不离其宗了
7 p. a3 `7 E# c# R& S X今天的葛根汤加减比较简单,就借机会和大家交流了一下学习体会。
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課後答疑:5 j. o6 u) q0 [6 e! W
1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗?
+ K7 z" p, I6 J2 r* ~答:“经方里的芍药,我们用的是赤芍。古代芍药,不分赤白,就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。( ~" t' [' p$ M
如今市场上的白芍来自家养的栽培品,且按《药典》进行炮制,经过沸水蒸煮去皮,成为看似肥白而大的芍药(其实已经是药渣了),而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此,我们选择药性保留更好的赤芍,临床验证疗效确切。”(——《张仲景方证化裁全解》第03课,讲师:高珊珊)7 q" j/ f* D4 e! C0 [8 U
1 a0 `, k! C+ m2.半夏大温,也对治太阳阳明合病。???- Q5 [3 p: ~, t# t, L @
答:葛根加半夏汤,是太阳伤寒合并阳明病,有阳明热,需要用葛根,芍药来对治。太阳伤寒,是外感病,外感伤寒,是由寒邪导致的,葛根加半夏汤,也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次,靠使药对治。
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