2017年01月10日高珊珊老師講《張仲景方劑化裁全解》之麻杏石甘湯加減方
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大家好,上课了,课后再聊。今晚我代课一节,和大家共同学习文蛤汤、麻黄升麻汤两个方。
. e& _$ B. d6 f0 [& W3 f; T【文蛤汤】 6 I9 r! _) N; i9 X
文蛤(五两) 麻黄(三两) 甘草(三两) 生姜(三两) 石膏(五两) 杏仁(五十枚) 大枣(十二枚)
7 N, t' A8 b) D; `$ a2 D7 Q0 Y9 v拿到一个方子,首先要分寒热比例。文蛤汤三个温药(麻黄、生姜、杏仁),两个凉药(文蛤、石膏),且温药量大于凉药,因此此方温多凉少,以温药为君臣药。
0 W, ] X3 ]( h( c, L! ]; v麻黄三两量大效弘,为君,对治主症;生姜三两、杏仁五十枚为臣,协助麻黄、治疗兼症;甘草、大枣性平为佐;石膏、文蛤寒热属性与君臣药相对相反,为使药,沟通阴阳,治疗兼夹症。
, X0 k% g# Y: c) a即:
) p& a+ p& @4 e p$ i2 w- u【文蛤汤】 ; z' Q' a, |7 N+ `! Y4 h& x
君:麻黄 三两
* j1 f3 Z; S' t! {$ y/ H! R臣:生姜 三两 P5 a1 I9 `5 i" J9 r; [
杏仁 五十枚5 W2 V" ~3 s2 \1 n# X0 L
佐:甘草 三两- _ U7 B0 `; W ]/ V- b) I+ B
大枣 十二枚" k! g. `$ K8 D$ x. F2 {
使:石膏 五两
7 l2 b$ i, l5 z: H 文蛤 五两
+ G2 F$ ?' l5 x2 q这是大青龙汤以文蛤代桂枝,或麻杏石甘汤加生姜大枣文蛤而成。3 x4 h3 w$ } X' t Y3 X3 w
麻黄这味药,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。尤其是体温越高,则发汗力越强,因此在本方中作为君药。
/ ]9 m n+ o" i方后说“上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。”服药后会发汗的,这就是麻黄发汗解表作用的体现。
0 \ m$ Z% D ]- a$ w" Q* A凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。若想加大其发汗力,则时常以生姜、桂枝等作为臣药,进行协同配伍。
+ S; J9 [: U8 [) a. l9 l+ U' n7 ]麻黄的另一个作用,就是降逆止咳喘。无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决。不要把它错误的理解为就是单纯的解表药。8 @* V3 l/ ?' L8 j9 f/ K, a$ n
《别录》说它能解决“五藏邪气缓急”,这就是它的“治里”的功能。如果要发挥其温里降逆而治咳喘的作用,一般多以杏仁作为臣药配伍。: {4 U6 `2 Q9 \$ N( Z' T0 K+ r. A
炙甘草、大枣性平而甘滋,养津液,护胃气,在本方中为佐药,为发汗的麻黄、生姜补充汗源(津液)。
, T0 I2 T$ ?$ j8 z文 蛤 (Meretrix meretrix) 隶 属 于 瓣 鳃 纲(Lamellibranchia) 、 帘 蛤 目 (Veneroida) 、 帘 蛤 科(Veberidae),为广温广盐性贝类,广泛分布于我国沿海。其中,黄、渤海的文蛤花纹多而漂亮;东、南海的花纹单一,几近于无花纹。
$ v$ m$ e5 g" F9 F6 n: V秦汉时期的渔业已经相当发达了,文蛤在当时已经是较为普遍的食品和药品。《神农本草经》记载:文蛤,主恶疮蚀,五痔。
1 @/ x$ r6 }+ I1 v《名医别录》载文蛤主治咳逆胸痹,腰痛胁急,鼠瘘,大孔出血,崩中漏下,生东海,表有文。
8 v* ?+ k ]: N* e! o文,纹也,因此文蛤又名花蛤,以表有紫斑者为佳。
5 s1 i5 W) |+ ^现代研究也证明,红壳文蛤氨基酸等营养成分含量较其他品种为最高。" ~) \5 B) K' a
文蛤并不是海蛤,在《本经》中海蛤、文蛤分别列条,主治功效不同。《本经》说海蛤即“魁蛤”,又名车螯、蜃。《国语·晋语》注曰:“小曰蛤,大曰蜃。皆介物,蚌类也。”
m" q2 @/ _, ~' q1 [) W1 r3 X宋代《开宝本草》载有五倍子,也叫作“文蛤”。实际上,五倍子是四川所产盐肤子树的复叶上形成的一类虫瘿,俗名“虫仓”,和水生动物文蛤完全不同,不可混淆。
0 x0 X2 a% v, g, a) R( L0 P文蛤外刚内柔,主要成分是碳酸钙,石膏的主要成分是硫酸钙,两者质量均较重。因此五两文蛤和石膏仍较三两麻黄、生姜和五十枚杏仁为弱,在本方中为使药。
1 N z2 q5 Y$ {7 Z: m5 n N文蛤石膏重镇降逆而收涩,能敛化火热,表里皆入,在表的热性皮肤病、疮疡疖肿,在里的因热而津亏口干渴、烦躁,腹中坚痛胀满,痔疮、崩中漏下等症,都可以治疗。 m0 z: w; C [3 e* }9 I% [* _4 n
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由以上药症主治分析可知,文蛤汤可以治疗外感证,表被风寒之邪所闭,连带在里的气逆上冲咳嗽,并且内伤津液而现烦温燥热证者。
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归纳一下:
4 \( O1 T5 `- [# ^* G文蛤汤证:五证:阴痞证(凉滞寒饮多、烦温燥热少)/ T8 s" u1 `' ?' F1 @5 z& x5 Q1 |5 y
六纲:太阳病外感证合并太阴、阳明病本证属厥阴
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文蛤汤的条文描述,历代争议很大。《金匾要略·呕吐哕下利病脉证并治》曰:“吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风,脉紧,头痛。”
. Q! O {6 ?. E; L; @清·柯琴《伤寒论注》认为,本条就前段主治证候所出的文蛤汤,病轻药重;而《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散”,又为病重药轻,两方证恰为“彼此相错”,主张此两方应对调之。
" p+ \; ]2 T7 d5 i) W" [此说受到众多医家的赞同,如日医丹波元简《金匾玉函要略述义》非但秉承柯氏之说解释本条,而且还举《金匾要略·消渴小便利淋病脉证并治》“渴欲饮水不止者,文蛤散主之”作为佐证。(邓蕾祖)
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( @ Z6 X: Q* y. Q/ U8 n( {综合以上诸医家意见,师父刘志杰老师修订后的文蛤汤条文如下:1 s+ S5 }4 ]9 j2 E: X' p+ h' V5 h
病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦;意欲饮水,反不渴者,服文蛤汤;假令汗出已,腹中痛,与芍药三两如上法;若不瘥者,与五苓散。$ F1 I6 e; g$ a2 `! M( O
4 P& ?, Q3 Y& H, p$ p6 n, }解释一下条文。病在阳,当特指太阳伤寒,发热恶寒的厉害,应当用汗法解除,麻黄汤比较适合。但是,医生反而用冷水潠之、灌之。“潠”,《说文解字》说:“含水喷也”;“灌”,有灌溉的意思,这里特指多喝凉水。含水喷之,引申呢,有冷水淋浴的意思,再引申之,酒精物理降温、冰袋降温,都有此意。
% Q; B* ~. l6 f! e6 y结果呢,热邪更是发越不出去了,要向阳明发展,内伤胃中津液,在里出现了烦躁,外面皮肤的热要外发,还被寒凉阻碍,就起疹子,或者打冷战起鸡皮疙瘩,即“肉上粟起”。
" N( S h9 r' _9 C“身热、皮粟不解,欲引衣自覆;若以水之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦”,这句是个重复说明。他说,身热,皮肤恶寒而起小米粒一样的疹子,是表热不能发越,恶寒的厉害,因此要“引衣自覆”,不但发热,还怕冷,要多穿衣服。这个情况下,你再给用冷水淋浴,不给发汗解表,表热更不能发散,就要内传而发生里热烦躁。
0 {4 G: \- l( R7 h: b这种情况既然发生了,怎么办?他说,如果病人感觉想喝水,但是还喝不了多少,不是真渴的,要服用文蛤汤。这个热,外不得发越,就有要内入阳明的势头,造成烦躁,但是病人还不是真渴,这是因为用冷水“灌之”的原因,胃中有了水饮不化了。书中记载的,是“文蛤散”:
+ d! f9 \/ ~" y; p文蛤(五两)
; b9 g. a- I4 T, K8 _& I4 _$ X- V e上一味为散,以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。
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前面已经分析了文蛤的药症主治。条文所述这样一个太阳病外感证合并太阴阳明本证的复杂情况,需要解表发汗,清阳明热,降饮止咳,养胃气津液,不是单纯一味文蛤能够解决的。要用文蛤散合用对治太阳病外感证的麻杏石甘汤,再加生姜温里解表,大枣滋汗源,也即文蛤汤:
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君:麻黄 三两+ `5 S1 Q, B2 ^1 R M9 k6 @% G4 ~
臣:生姜 三两 杏仁 五十枚. B1 k6 g9 e1 S' R$ A& U3 l
佐:甘草 三两 大枣 十二枚
5 Z# @- v$ j: f使:石膏 五两 文蛤 五两9 p7 k9 @2 Y+ ?1 w
上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。
. Q& {$ k# c" o服了文蛤汤,汗出表解,却出现了“汗出已,腹中痛”,这是内有轻微阳明里实了,就要在文蛤汤里面再加芍药三两。芍药清解阳明里实,去血瘀,利水饮,行气滞,是治腹痛的要药。 A+ ?* k/ _$ z% H/ y. Y7 H
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“若不瘥者,与五苓散”,这句,是针对“意欲饮水,反不渴”说的。服了文蛤汤,或者文蛤汤加芍药,别的症状都解除了,唯独“意欲饮水,反不渴”的症状不消失,什么原因呢,水气不化津液的缘故。1 E% _2 t2 M$ \- g# B
五苓散的证,有个“口渴饮水,水入则吐”的现象,原因就是水饮格拒不化津液。用水“灌”,导致水饮停聚不化津液,口干不欲饮了,同时也会有小便不利。
% g2 z% q' ^4 e1 o1 i五苓散方药温凉并用,温多凉少,治疗水饮不化,偏温散的。使用指征上要见到水饮不化的喘、呕、眩、悸、肿、利、癃等症,并见舌质淡胖或微黄,夹有一定的阳明热象方可应用。, U$ I* }1 |7 _0 \
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【麻黄升麻汤】
3 O, k# ?& W( G0 a君:麻黄 去节,二两半
+ ?6 p8 e: j4 d& e臣:当归 一两一分% c: s( R8 p2 Z! V) V* l
桂枝 六铢
7 H2 A W3 G. K" `/ C( f 白术 六铢3 a* z) V3 D& M: `. w
干姜 六铢/ y" w1 d+ ~% H) B* K$ m3 c% j
佐:甘草 炙,六铢
; q/ p2 ^. q6 e' k& s+ @8 ^1 _6 ~- Q5 W 茯苓 六铢
! z6 |* k: F, v/ ?8 W& J使:升麻 一两一分
$ T+ E. S2 ?5 B7 R* ?4 D 知母 十八铢 2 x5 [& ]8 G9 j" b5 M; P% Y
黄芩 十八铢
9 w" G* s/ I) v( V5 T 葳蕤 十八铢
, B/ @9 i' @. { 芍药 六铢 6 u1 \( O" M) P9 l& F
天门冬 六铢 7 q6 ~) u! ?+ x1 l C: A& ~
石膏 六铢- H5 Y( I/ r9 D
上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。, \' S' g* d& B' Y
这一条出自《伤寒论》厥阴病篇中的357条,条文说:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治。麻黄升麻汤主之。$ C4 U2 e* j/ z% M! x% ]
3 E% a7 F2 l. ]7 v: N麻黄升麻汤方证,是因误下、误治而造成的寒热错杂、虚实兼夹之变证、坏证。在上有实热证,在下有虚寒证,“治寒则遗其热,治热则遗其寒,补虚则助其实,泻实则碍其虚”,对此仲景谓之“难治”。
) k% l. {! B. s( g. `( m, x4 d1 M本病证的主要表现是寒热错杂、虚实夹杂,用麻黄升麻汤发散在表风寒之邪,滋养在里亏损之津血,清上温下,调和营卫,并且无顾此失彼之弊。
+ }0 b8 @1 p3 P3 V9 n7 ]: p9 A“伤寒六七日,大下后”,这句是讲的病情起因。外感风寒之邪,当用汗法温散表邪为治,庸医却误用了泻法,清泻里热,伤了津液。伤寒表证还是不解,又造成了里虚寒,还大伤了胃气津液,造成了“寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止”。 - L* d! \2 f+ d
5 b! k9 |$ U- J" {: v3 i: {" x寸脉沉迟,咽喉疼痛溃烂,甚至唾脓血;关、尺脉弱得甚至摸不到,中下焦虚的厉害了,出现了“泄利不止”,阴阳之气不相顺接,手足厥逆。 j% k1 H* K' L4 v, C5 L
手足厥逆,是三阴虚寒证候,尤其是厥阴病,以四肢厥逆为代表,逆冷的严重。喉咽不利,唾脓血,是阳气郁结于上焦,伤及咽喉血络。泄利不止,是下焦虚寒严重,不能固摄。出现了上热下寒的阴阳格拒,是典型的厥阴病机。' n5 ^# ?" j5 w3 Q# C5 d
上热下寒;在表风寒未解,在里阳气、津液大伤;还有手足逆冷,这样一个表里上下阴阳格拒不相接续的复杂症候,真的是表里、上下、寒热、虚实,都错杂在一起了。
: o5 L5 W8 N- ?* m治疗上,要解表发汗,要清上焦的热,要温下焦的寒,还要补津液胃气,还要调和营卫阴阳,通脉止利,要做到面面俱到,和调阴阳,才有转圜的余地,因此要用麻黄升麻汤对治:
6 A) [/ t- S( v6 z* B9 j. F在这张图中,我们把剂量按比例列出,以便让大家看清药量轻重。/ X1 O' E) W t& G0 x% E1 f
【麻黄升麻汤】
' w1 q1 T; w. x8 r! @ O1 p5 ?君:麻黄 8(溫,辛苦涩)
4 m4 f! v" q% ^" b臣:当归 5(溫,辛甘滋)3 x- d7 o5 T8 U9 g$ d/ y
桂枝 1(溫,辛甘滋)/ c2 r- ]- K; I5 E+ o
白术 1(溫,辛甘滋微苦)' Y$ R( H k7 t( \6 R. X
干姜 1(熱,辛)$ `7 u9 Y! U. Y' V
佐:甘草 炙,1(平,甘滋)
5 m( i( k) l' o" H4 _! A( y 茯苓 1(平,甘淡)
( a, L+ u9 B" o7 z, x使:升麻 5(涼,甘滋辛)6 v& w) D3 k& D$ V* g7 w
知母 3(涼,甘滋苦)
. I( q" V0 x+ |6 H# J) s 黄芩 3(寒,苦)
6 q4 `: v' |0 C M2 b$ q8 M 葳蕤 3(涼,甘滋)
8 q( h$ C, B* x9 p7 c( d n 芍药 1(涼,酸苦)
* g! K2 j5 c. k3 S" S, D 天门冬 1(涼,酸甘滋苦); e, X. `3 d8 \# u6 e, f/ I, X
石膏 1(涼,酸) G$ ~' S7 u4 g0 v( F
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; r5 M6 C- ^- l5 Z; A' ?5 U麻黄在全方中药量最大,药力也最强,为君药,起温散表邪、通畅血脉,振奋阳气的作用;当归、桂枝、白术、干姜为臣,这就含有了当归四逆汤温表阳通血脉、理中汤温里阳止泄利的含义;炙甘草、茯苓为使。炙甘草甘滋养津液,赤茯苓甘淡渗水饮。温热必伤津液,寒凉必生水饮,因此,在清温热的同时,要固中气、养津液,要用甘滋为佐药。在祛寒凉的同时,要固中气、渗水饮,要用甘淡为佐药。本方甘滋甘淡并用,照顾的很全面。6 V- L; U3 P! t! m0 P( n6 D5 `! K
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升麻、知母、黄芩、玉竹(即葳蕤)、芍药、天冬、石膏为使。升麻辛散在上的郁热;黄芩、知母、赤芍、天冬苦能涌泻热邪;石膏、赤芍、天冬酸敛,能敛化水热;升麻、知母、玉竹、天冬凉而甘滋,能滋养津血。
T2 G3 K& I) Y全方寒热近乎均等,细辨则温热药的量偏多些,属于厥阴类配方。: q3 @5 F( C" |( ~* V/ D
在经方中,最难治的就是厥阴病,衡量一个医生的水平高低,就看他治疗厥阴病的水平。麻黄升麻汤作为一个典型的厥阴病方证,自古以来争议很多,明医理、会应用的用它效如桴鼓,不明理的则说它杂乱无章,有失仲景法度而临床避而不用。
* E* l5 }# E7 J. a9 Y' Y F x比如日本的汉方医学,就否定这个方的临床价值,而从汉方医书中删掉了。
, w0 M0 R1 m. |# p3 W! B& q临床中,凡是见到流行性传染病,阴阳不和,寒热近乎均等,而见到条文描述的系列症状的,都可以应用,效果良好。' ?0 ~3 w, @: l5 G( V4 T
后世的《小品》葳蕤汤,法度类似,由麻黄、独活、杏仁、川芎、木香、甘草、玉竹、白薇各二两、石膏三两九味组成,治“冬温及春月中风伤寒,则发热头眩痛,喉咽干,舌强,胸内疼,心胸痞满,腰背强,亦治风温”。
) ^' f/ W+ z+ M! A" N明清医家对麻黄升麻汤研究、阐发和应用很多,并在此基础上化裁出了很多方剂。如刘完素的防风通圣散,就是杰出代表,民间俗语说“有病没病,防风通圣”,说明其适用范围之广谱。
% l) D: T! I$ y9 W学习了麻黄升麻汤配伍法度后我们就知道,在防风通圣散中再加一味升麻,其解表之风寒温暍诸邪的力量会更强,大家不妨在临床中进行验证。! f! g# S% ^- \" E/ j
中华文化,尚通不尚专,诸门之通家方能成为一门之专家。同时,古人又反复教导我们“一门深入,长时薰修”的学习守则。孔子读《易》,至韦编三绝,可见读之遍数不可计也。# \! w x% y. r- u5 W$ o g( N0 O+ F
要学好中医不容易,泛滥无归,终无所得,得门而入方事半功倍,因此宜有师承。师岂易得,书即师也,对主要的经典要扎扎实实的下功夫。真正的本事掌握,全在精读,恩师刘志杰老师《伤寒论类编补遗》《金匮要略增补》两部书建议大家认真精读,无边利益,自可亲得。/ ~ m# h/ q3 K, ~0 b8 D1 b$ ~5 c5 j
今天的课就到这里,感谢大家的参与 |