2017年01月10日高珊珊老師講《張仲景方劑化裁全解》之麻杏石甘湯加減方

木木

2017年01月10日高珊珊老師講《張仲景方劑化裁全解》之麻杏石甘湯加減方

大家好，上课了，课后再聊。今晚我代课一节，和大家共同学习文蛤汤、麻黄升麻汤两个方。
) i. I' v- }7 A【文蛤汤】
! H) q5 ~1 u: D; l* Y文蛤（五两） 麻黄（三两） 甘草（三两） 生姜（三两） 石膏（五两） 杏仁（五十枚） 大枣（十二枚）
2 ^( Y4 d0 S: ~+ D3 L拿到一个方子，首先要分寒热比例。文蛤汤三个温药（麻黄、生姜、杏仁），两个凉药（文蛤、石膏），且温药量大于凉药，因此此方温多凉少，以温药为君臣药。
麻黄三两量大效弘，为君，对治主症；生姜三两、杏仁五十枚为臣，协助麻黄、治疗兼症；甘草、大枣性平为佐；石膏、文蛤寒热属性与君臣药相对相反，为使药，沟通阴阳，治疗兼夹症。
% f2 _% A+ r% Y: D1 g即：
【文蛤汤】
. e& @' t' v6 Q6 W君：麻黄 三两
/ M4 l4 g6 C5 l: Y: s6 r! p+ N; y$ A" j臣：生姜 三两
          杏仁 五十枚
佐：甘草 三两
7 }& L; B0 M6 M6 \5 ]           大枣 十二枚
使：石膏 五两
           文蛤 五两
这是大青龙汤以文蛤代桂枝，或麻杏石甘汤加生姜大枣文蛤而成。
& |4 r7 a  f' }5 E4 Y( z6 ]麻黄这味药，有明显的发汗解表作用，是“攻表”的猛将。尤其是体温越高，则发汗力越强，因此在本方中作为君药。
方后说“上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。”服药后会发汗的，这就是麻黄发汗解表作用的体现。
凡是在表的一切病邪，包括风寒湿邪，气滞、水饮、血瘀等，麻黄都可以攻之，随汗而解。若想加大其发汗力，则时常以生姜、桂枝等作为臣药，进行协同配伍。
8 {5 Z; h3 }% l' i麻黄的另一个作用，就是降逆止咳喘。无论是外感导致的咳喘，还是内有痰饮上逆导致的咳喘，它都可以解决。不要把它错误的理解为就是单纯的解表药。
《别录》说它能解决“五藏邪气缓急”，这就是它的“治里”的功能。如果要发挥其温里降逆而治咳喘的作用，一般多以杏仁作为臣药配伍。
炙甘草、大枣性平而甘滋，养津液，护胃气，在本方中为佐药，为发汗的麻黄、生姜补充汗源（津液）。
  G" [' S& E$ ~* B5 w文 蛤 (Meretrix  meretrix) 隶 属 于 瓣 鳃 纲(Lamellibranchia) 、 帘 蛤 目 (Veneroida) 、 帘 蛤 科(Veberidae)，为广温广盐性贝类，广泛分布于我国沿海。其中，黄、渤海的文蛤花纹多而漂亮；东、南海的花纹单一，几近于无花纹。
秦汉时期的渔业已经相当发达了，文蛤在当时已经是较为普遍的食品和药品。《神农本草经》记载：文蛤，主恶疮蚀，五痔。
9 }, _2 A  G, H+ z9 T《名医别录》载文蛤主治咳逆胸痹，腰痛胁急，鼠瘘，大孔出血，崩中漏下，生东海，表有文。
文，纹也，因此文蛤又名花蛤，以表有紫斑者为佳。
: E( n% j- c+ e! K, C4 G7 N$ E现代研究也证明，红壳文蛤氨基酸等营养成分含量较其他品种为最高。
文蛤并不是海蛤，在《本经》中海蛤、文蛤分别列条，主治功效不同。《本经》说海蛤即“魁蛤”，又名车螯、蜃。《国语·晋语》注曰：“小曰蛤，大曰蜃。皆介物，蚌类也。”
宋代《开宝本草》载有五倍子，也叫作“文蛤”。实际上，五倍子是四川所产盐肤子树的复叶上形成的一类虫瘿，俗名“虫仓”，和水生动物文蛤完全不同，不可混淆。
6 W) ]6 f  l! i0 F' B8 z* N6 \文蛤外刚内柔，主要成分是碳酸钙，石膏的主要成分是硫酸钙，两者质量均较重。因此五两文蛤和石膏仍较三两麻黄、生姜和五十枚杏仁为弱，在本方中为使药。
文蛤石膏重镇降逆而收涩，能敛化火热，表里皆入，在表的热性皮肤病、疮疡疖肿，在里的因热而津亏口干渴、烦躁，腹中坚痛胀满，痔疮、崩中漏下等症，都可以治疗。

; ~/ E% N' A5 L) s+ c由以上药症主治分析可知，文蛤汤可以治疗外感证，表被风寒之邪所闭，连带在里的气逆上冲咳嗽，并且内伤津液而现烦温燥热证者。
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4 b4 |7 F% e3 a归纳一下：
文蛤汤证：五证：阴痞证（凉滞寒饮多、烦温燥热少）
                                 六纲：太阳病外感证合并太阴、阳明病本证属厥阴

1 P9 @, ^& C6 Y% g; _5 ]文蛤汤的条文描述，历代争议很大。《金匾要略·呕吐哕下利病脉证并治》曰：“吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之。兼主微风，脉紧，头痛。”
清·柯琴《伤寒论注》认为，本条就前段主治证候所出的文蛤汤，病轻药重；而《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散”，又为病重药轻，两方证恰为“彼此相错”，主张此两方应对调之。
3 k5 b- w' K$ H2 U8 }+ t; s# a) m此说受到众多医家的赞同，如日医丹波元简《金匾玉函要略述义》非但秉承柯氏之说解释本条，而且还举《金匾要略·消渴小便利淋病脉证并治》“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”作为佐证。（邓蕾祖）

! t5 T  w/ h' ~( p2 i9 p- ^综合以上诸医家意见，师父刘志杰老师修订后的文蛤汤条文如下：
- W+ @' }; L1 p# ^% f! |: U* O病在阳，应以汗解之；反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦；意欲饮水，反不渴者，服文蛤汤；假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法；若不瘥者，与五苓散。

解释一下条文。病在阳，当特指太阳伤寒，发热恶寒的厉害，应当用汗法解除，麻黄汤比较适合。但是，医生反而用冷水潠之、灌之。“潠”，《说文解字》说：“含水喷也”；“灌”，有灌溉的意思，这里特指多喝凉水。含水喷之，引申呢，有冷水淋浴的意思，再引申之，酒精物理降温、冰袋降温，都有此意。
结果呢，热邪更是发越不出去了，要向阳明发展，内伤胃中津液，在里出现了烦躁，外面皮肤的热要外发，还被寒凉阻碍，就起疹子，或者打冷战起鸡皮疙瘩，即“肉上粟起”。
“身热、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水之洗之，益令热劫不得出，当汗而不汗则烦”，这句是个重复说明。他说，身热，皮肤恶寒而起小米粒一样的疹子，是表热不能发越，恶寒的厉害，因此要“引衣自覆”，不但发热，还怕冷，要多穿衣服。这个情况下，你再给用冷水淋浴，不给发汗解表，表热更不能发散，就要内传而发生里热烦躁。
这种情况既然发生了，怎么办？他说，如果病人感觉想喝水，但是还喝不了多少，不是真渴的，要服用文蛤汤。这个热，外不得发越，就有要内入阳明的势头，造成烦躁，但是病人还不是真渴，这是因为用冷水“灌之”的原因，胃中有了水饮不化了。书中记载的，是“文蛤散”：
文蛤（五两）
8 |8 B/ @1 ~  Z8 X上一味为散，以沸汤和一方寸匕服。汤用五合。

前面已经分析了文蛤的药症主治。条文所述这样一个太阳病外感证合并太阴阳明本证的复杂情况，需要解表发汗，清阳明热，降饮止咳，养胃气津液，不是单纯一味文蛤能够解决的。要用文蛤散合用对治太阳病外感证的麻杏石甘汤，再加生姜温里解表，大枣滋汗源，也即文蛤汤：
! g7 n9 o% B$ a0 I* Y$ d" A【文蛤汤】
君：麻黄 三两
8 _1 n/ R5 ]( a+ b, [+ v% }) W( k臣：生姜 三两 杏仁 五十枚
佐：甘草 三两 大枣 十二枚
使：石膏 五两 文蛤 五两
上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
服了文蛤汤，汗出表解，却出现了“汗出已，腹中痛”，这是内有轻微阳明里实了，就要在文蛤汤里面再加芍药三两。芍药清解阳明里实，去血瘀，利水饮，行气滞，是治腹痛的要药。
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“若不瘥者，与五苓散”，这句，是针对“意欲饮水，反不渴”说的。服了文蛤汤，或者文蛤汤加芍药，别的症状都解除了，唯独“意欲饮水，反不渴”的症状不消失，什么原因呢，水气不化津液的缘故。
五苓散的证，有个“口渴饮水，水入则吐”的现象，原因就是水饮格拒不化津液。用水“灌”，导致水饮停聚不化津液，口干不欲饮了，同时也会有小便不利。
7 J. ]1 I' d6 q+ j五苓散方药温凉并用，温多凉少，治疗水饮不化，偏温散的。使用指征上要见到水饮不化的喘、呕、眩、悸、肿、利、癃等症，并见舌质淡胖或微黄，夹有一定的阳明热象方可应用。


【麻黄升麻汤】
* k  t9 g/ m1 }0 d* S4 |君：麻黄 去节，二两半
臣：当归 一两一分
! Q3 Z2 }8 z& o: K7 z           桂枝 六铢
0 D0 r% X3 R  y! k8 ~2 U7 z           白术 六铢
           干姜 六铢
# k! `2 g9 f, t5 F) o! x佐：甘草 炙，六铢
           茯苓 六铢
2 t$ D4 t2 x5 o' d/ ?) f% @使：升麻 一两一分
$ X4 k, Q0 U' h% y& _           知母 十八铢
           黄芩 十八铢
+ M5 _, `) c5 L8 p! E" |           葳蕤 十八铢
, H& r' Q* j" S1 L/ s2 c           芍药 六铢
% `1 m1 ~& I# [$ _: A9 f+ ?2 A4 W9 F           天门冬 六铢  
           石膏 六铢
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。
这一条出自《伤寒论》厥阴病篇中的357条，条文说：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤方证，是因误下、误治而造成的寒热错杂、虚实兼夹之变证、坏证。在上有实热证，在下有虚寒证,“治寒则遗其热，治热则遗其寒，补虚则助其实，泻实则碍其虚”，对此仲景谓之“难治”。
本病证的主要表现是寒热错杂、虚实夹杂，用麻黄升麻汤发散在表风寒之邪，滋养在里亏损之津血，清上温下，调和营卫，并且无顾此失彼之弊。
* S/ n9 B8 F( ?8 Q7 l3 w& B7 s“伤寒六七日，大下后”，这句是讲的病情起因。外感风寒之邪，当用汗法温散表邪为治，庸医却误用了泻法，清泻里热，伤了津液。伤寒表证还是不解，又造成了里虚寒，还大伤了胃气津液，造成了“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止”。

寸脉沉迟，咽喉疼痛溃烂，甚至唾脓血；关、尺脉弱得甚至摸不到，中下焦虚的厉害了，出现了“泄利不止”，阴阳之气不相顺接，手足厥逆。
手足厥逆，是三阴虚寒证候，尤其是厥阴病，以四肢厥逆为代表，逆冷的严重。喉咽不利，唾脓血，是阳气郁结于上焦，伤及咽喉血络。泄利不止，是下焦虚寒严重，不能固摄。出现了上热下寒的阴阳格拒，是典型的厥阴病机。
上热下寒；在表风寒未解，在里阳气、津液大伤；还有手足逆冷，这样一个表里上下阴阳格拒不相接续的复杂症候，真的是表里、上下、寒热、虚实，都错杂在一起了。
$ E& A7 ^; U& ^2 u治疗上，要解表发汗，要清上焦的热，要温下焦的寒，还要补津液胃气，还要调和营卫阴阳，通脉止利，要做到面面俱到，和调阴阳，才有转圜的余地，因此要用麻黄升麻汤对治：
0 K: M, i' b2 y' A; k* ]0 [在这张图中，我们把剂量按比例列出，以便让大家看清药量轻重。
3 H: l. z6 b' _, T! V9 S3 w0 C) W' ?【麻黄升麻汤】
+ I7 `9 q6 w! h, D( I3 j6 H: L7 a君：麻黄 8（溫，辛苦涩）
臣：当归 5（溫，辛甘滋）
# T2 M* B/ u9 [( ]           桂枝 1（溫，辛甘滋）
           白术 1（溫，辛甘滋微苦）
  R" G8 w. s/ o2 g: P           干姜 1（熱，辛）
# E4 h/ ]! ~: j" W佐：甘草 炙,1（平，甘滋）
1 Z+ X5 C9 q& ]- o           茯苓 1（平，甘淡）
使：升麻 5（涼，甘滋辛）
% Q2 W5 T, B+ `/ |6 k           知母 3（涼，甘滋苦）
/ L: v$ h8 y# _) R. s4 d, D4 G8 J           黄芩 3（寒，苦）
           葳蕤 3（涼，甘滋）
           芍药 1（涼，酸苦）
! }) m9 j$ M9 P, R6 i           天门冬 1（涼，酸甘滋苦）
, s& w, u, u$ a! Q& P+ E  B           石膏 1（涼，酸）


0 Y5 t3 h5 \/ _# t: O9 E3 h麻黄在全方中药量最大，药力也最强，为君药，起温散表邪、通畅血脉，振奋阳气的作用；当归、桂枝、白术、干姜为臣，这就含有了当归四逆汤温表阳通血脉、理中汤温里阳止泄利的含义；炙甘草、茯苓为使。炙甘草甘滋养津液，赤茯苓甘淡渗水饮。温热必伤津液，寒凉必生水饮，因此，在清温热的同时，要固中气、养津液，要用甘滋为佐药。在祛寒凉的同时，要固中气、渗水饮，要用甘淡为佐药。本方甘滋甘淡并用，照顾的很全面。
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+ }$ b7 N# X3 r! v升麻、知母、黄芩、玉竹（即葳蕤）、芍药、天冬、石膏为使。升麻辛散在上的郁热；黄芩、知母、赤芍、天冬苦能涌泻热邪；石膏、赤芍、天冬酸敛，能敛化水热；升麻、知母、玉竹、天冬凉而甘滋，能滋养津血。
全方寒热近乎均等，细辨则温热药的量偏多些，属于厥阴类配方。
9 x6 b& J' Z! h0 F' i1 j+ t在经方中，最难治的就是厥阴病，衡量一个医生的水平高低，就看他治疗厥阴病的水平。麻黄升麻汤作为一个典型的厥阴病方证，自古以来争议很多，明医理、会应用的用它效如桴鼓，不明理的则说它杂乱无章，有失仲景法度而临床避而不用。
( P+ _; I& f: R比如日本的汉方医学，就否定这个方的临床价值，而从汉方医书中删掉了。
临床中，凡是见到流行性传染病，阴阳不和，寒热近乎均等，而见到条文描述的系列症状的，都可以应用，效果良好。
后世的《小品》葳蕤汤，法度类似，由麻黄、独活、杏仁、川芎、木香、甘草、玉竹、白薇各二两、石膏三两九味组成，治“冬温及春月中风伤寒，则发热头眩痛，喉咽干，舌强，胸内疼，心胸痞满，腰背强，亦治风温”。
明清医家对麻黄升麻汤研究、阐发和应用很多，并在此基础上化裁出了很多方剂。如刘完素的防风通圣散，就是杰出代表，民间俗语说“有病没病，防风通圣”，说明其适用范围之广谱。
学习了麻黄升麻汤配伍法度后我们就知道，在防风通圣散中再加一味升麻，其解表之风寒温暍诸邪的力量会更强，大家不妨在临床中进行验证。
中华文化，尚通不尚专，诸门之通家方能成为一门之专家。同时，古人又反复教导我们“一门深入，长时薰修”的学习守则。孔子读《易》，至韦编三绝，可见读之遍数不可计也。
要学好中医不容易，泛滥无归，终无所得，得门而入方事半功倍，因此宜有师承。师岂易得，书即师也，对主要的经典要扎扎实实的下功夫。真正的本事掌握，全在精读，恩师刘志杰老师《伤寒论类编补遗》《金匮要略增补》两部书建议大家认真精读，无边利益，自可亲得。
! v# @& C6 }5 f! m. k- f今天的课就到这里，感谢大家的参与

djcyj001

学习了

sunjianchen

学习了

经者方也

学习了

鲁谭嘉超

学习了

7 U8 H# N* D1 @

chinajxm

仔细体会

当归

谢谢分享

wangjizhi

学习了

wangjizhi

升麻确实是个好药

shiwenhu1981

谢谢老师辛勤付出 学习了