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本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑
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# e! k9 e; V D) ]* Q2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理$ q. Y. q3 N4 }+ _- V1 g
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大家好,我们开始上课吧0 _# u m: Q# T9 ?
从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。
`1 S! V' f! C; S# w2 S0 T这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。
7 }& l9 b# ~( v- ^5 U麻黄汤这张方子,在上一轮《类方讲伤寒》中,李明国老师已经很详细的讲了。这一轮,我会结合临床,以串讲的方式来讲讲这张方子。: c: C+ z: S9 _. }8 g
大家都知道,在伤寒论中,麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。
3 U1 j) L. L1 ^5 g按我们汉传的理论来分析,这个是有问题的,问题出在哪里呢?伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。1 ?& y) B& C! i- `" \6 c
下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。
1 I7 d" y% ^6 v# L# x4 C我们先来看看麻黄汤的药物组成
4 `1 ? Y$ A8 |0 X! D【麻黄汤】3 Q( U' w) {- G7 S, O+ V# C
麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个) $ s9 X* @4 ?5 z1 q3 @2 j
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。 ; Z5 ?% r' m% d
上一轮的讲课中,我讲杂类方的时候,讲过一次有关经方的大小方,不知大家还有没有印象。* A2 l; `/ ? W/ b4 M z
标准的小方是四味药,大方是七味药。/ l$ J8 w1 f8 ?# ]; b5 f, V
那么这里是四味药的组方,其量最大者是麻黄,麻黄在四象五行中,归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。
0 T6 P5 a, B3 O而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。
! C& z$ L/ c- b1 g# {. a/ b按照标准的四神方来说是没有使药的,所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。0 }: S# A. e1 G+ X9 k4 |
这些都是恩师在辨治班提到的内容。! v8 p8 h e1 Z! ]2 e. ]$ r
有人说,我们把仲景先师的东西改了,有依据吗?" w0 R5 `" Q9 ~" K7 u4 t) e
当然有,咱汉传的理论都是有理有据的。
) r* x; m4 r' R在《辅行决五藏用药法要》一书中,就有这么一段文字:
7 @4 Z; R5 d! W6 ]0 y- X0 q“弘景曰:外感天行,经方之治,有二旦,六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林辟居,仓卒难防,外感之疾,日数传变,生死往往在三五日间,岂可疏忽!若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。
+ S! y" ?# @. S 从这段文字,不难看出《伤寒论》的组方是依二旦,六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。) D9 c7 V' c5 L# _4 j; \8 q% u
而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤,而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。4 e( u1 }* L* _ Z/ i7 j2 h1 i/ Z6 m
我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。1 K2 |* l6 ]9 P; |9 o/ @9 F, k
三才解析:
) J% A, h5 s4 i+ T7 \ N阳性药:麻黄、桂枝、杏仁2 J) W4 w5 H$ ]/ w: v
平性药:甘草
2 X# l; z2 R( q2 {3 S% U- k阴性药:无
# B( H* q& }0 a+ w$ @. b. N9 s; J四象解析:) I/ w4 N$ V8 `3 |4 B
君:麻黄3两(性温,味苦涩微辛), g# h6 N; x! r) K* ~
臣:杏仁70枚(性温,味苦微辛)、桂枝2两(性温,味辛而甘滋)
! }/ `* L4 i9 l P W佐:炙甘草1两(性平,味甘滋)7 B, G% b1 i- B9 H$ u+ N3 L e
使:无5 i- r0 X: P, B3 @6 j
由分析我们知道,此方无使药,三味阳性药,皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证,那应该是个少阴的外感伤寒证。
9 w% Q+ V4 x8 J) X+ C- r那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢?' c8 s7 o0 S+ n' J5 U
照前面的推导是不太适合的。
( F* ?# \! b0 y" ?/ L9 y但条文提到了太阳伤寒,那怎么理解呢?
% Q1 r1 U: v+ ~' H' M/ a这个太阳伤寒应该是初期,要抓住这个用药时期,这个时候津液还没有损伤,我们发一下汗,中病即止是可以的,然后再通过机体本身的调节功能自愈,这些对于体质好的人,是完全可能的。
* k/ g4 u' |+ a就像我们用西药阿斯匹林,扑热息痛等来治疗一个外感发热一样,有的人服一次,发个汗,不烧了,机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。
! a9 C. b' I6 D4 C但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。, C* m5 h9 r: R6 ?
这个就产生了变证,伤津液了。
' ?' b4 L; U+ k& g* ]那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病,或是少阳证,或是太阳中风证。
+ L! y' q/ }4 E: m# }临床上以前两者常见。
# P4 G! A# G" `恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。6 \$ S3 v e$ N$ ]/ B2 }. S
太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。
5 G o( d) u8 h! g我们还是来做一个推导。0 T$ ?7 Z: D" W/ D2 D. T
按六纲病位来分析,太阴为里虚寒,阳明为里实热,少阴为表虚寒,那太阳为表实热。
' C" U! }. X( c表实热是一个什么证。
9 ?$ N2 Z9 L; t3 P) _5 ^实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热,汗出,不恶寒的温病。
3 \2 a ]- {! s: G/ ^( Q所以太阳伤寒证,当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。
- Q0 c+ |" b+ h. f- T, h伤寒论中给出了一个很好的方子,麻杏石甘汤。1 A; a! y, a# W8 p3 [
这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。
/ W) C c u/ J' z1 d0 J. T当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄,或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以?
' t% K! ?1 A$ [& i' O如果临证时有这个需要是完全可以的。0 w6 P# o" h7 F K5 \
关于麻杏石甘汤这张方子,再后面的学习中,会有老师给大家再讲,这里我就不讲了。1 }' ]; Y8 Y) P2 F
我们再回到麻黄汤这张方子,来看看这张方子中各的药症。, }3 y* b$ k S4 |
各药的药症( \( g' } G) A- b$ P
君药: ; ?( i$ x# H& z4 y: _9 a( B
麻黄 性:温 味:苦涩,微辛
; O, y6 }( e5 E R3 R( a; N- g8 c. b7 \《神农本草经》:主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。6 `3 z3 L; M& e. z u
《名医别录》:五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。
1 Q2 R5 ^+ @, E0 \( }! E$ T8 N麻黄这位药是一个很好的药,时方却把麻黄看成虎狼之药,不敢用或是很少剂量的用。
1 J8 n4 h$ v, |. T* `0 i6 ?9 P有的甚至还搞得因时节而用 M$ s; c* `7 r7 A- Y& B D" M
麻黄性温味辛而苦,辛能发散外邪,苦能涌泻病邪,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。
2 ?& M" L8 g/ ^% T3 `' I它能把体内津液(卫气)输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。
3 E+ ~- k0 }3 P" C3 c. e# L6 N尤其是体温越高,则发汗力越强。$ x% v5 b( g' c
凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。( m: E5 F4 n* N$ D
麻黄治疗头痛,身痛的机理,主要是通过发散聚焦在上焦,肌表的津液或是水饮来实现的。9 R. ]% ^/ G' K. E; I! v3 E0 h
也就是说让气得旁流。
: j: {- w! `: R! v5 z' Q' R' a当机体受到外邪的侵犯后,机体会通过自身的调节功能,调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪,不让外邪继续向内侵袭。" b/ _% g+ _' Y* b9 b: A
这个时候,肌体就会出现表的水饮,气机不化,形成一个在表的“痞”。
A1 |6 s9 h1 J: |4 ~4 |$ o: d就会出现表位的一些症状,头痛,身痛,畏寒等。
, f7 V- y9 F9 U9 N+ [/ H由于肌表的痞结不通,津液,气机不能通过毛孔往外散,就能有往上走
8 F! W2 E) l6 ?7 U所以就会出现咳嗽,喘息,甚至呕吐。
, \' o3 y, e* x/ o f0 h! t) s我们可以概要为四个字“气不旁流”。- {: a' _8 a6 P; F4 `3 O
所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。+ a$ C4 x U" `1 m0 V1 y) p
应该来说,六纲皆会有呕吐一症。
0 Z+ X; o" {$ N0 O& G但临床上一看到呕吐,往往首先想到的就是少阳病。
4 j' W5 i9 ]7 d1 D- B这也是我们临床值得要注意的。& f( O1 n2 n' ?3 I
头面与四肢皆属于表,所以麻黄对于治疗在表的痛症,用对了,用准了,效果非常好。; @/ n7 r2 u: p1 F' W% K
2013年,刚接触经方不久,治疗一个头痛剧烈的患者
* \* {) {- G. l* u; g当时病人在株洲,没办法,自己两口子都是学西医的,痛得吃罗痛定,吃完约半个小时后患者发生休克,面色苍白,紫绀,喉间痰鸣,口吐泡沫(可能是量大了点)。8 t5 t! A) d* Y* g
急打株洲中心医院电话。至医院血象,CT各项检查正常,输以氟桂利嗪等输液一天,次日出院,诊断未明。但头痛依旧如故,问我有何好办法。; {' U8 R# n+ S9 D2 [, F
通过详细的问诊后,当时处了个麻杏石甘汤加柴胡,芍药,黄芩,川芎。
7 B0 M8 K+ u) _4 ]; [7 o当时麻黄用10克,让他抓三付一起煎,分三次服。
6 T5 W P; h* ~& Y8 D次日电话言,当晚就基本不痛了,后来就让他自己再抓了六付,分两天服。患者这几年也没复发过。
2 B7 u4 G' |- _) K9 y' J2 R( F另外麻黄擅长“走表”,可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病,
1 s; N( M- r" I8 U! z这个临床上要值得注意。
' z( a3 v3 x4 J比如说用得比较多的方子是各半汤,麻黄连翘赤小豆汤等。6 v0 G0 z: w( ^( Z Y7 @, \7 q S4 G- o
麻黄还有醒脑的作用,
7 M _! o4 B/ h' W* Y7 O5 z麻黄汤古方中也称“还魂汤”,- ]( P8 o/ L; Q' [% ?
东方青龙藏魂之故而名之2 N5 W. M2 K: w( `; ~' v% A
看看续命类方,基本都用到了麻黄
9 b% r) p' ~* q1 Z1 U还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床(遗尿)
1 ]2 n6 Z7 ?* \% Q5 n6 \& \比如说下焦水饮的,可以在肾着汤的基础上加麻黄
^- ~& ~) m! \6 X' v7 F1 H& t& g我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者,效果相当好
5 L5 [; M# q2 o& ]+ h0 Y所以对于遗尿,包括西医说的尿崩症,麻黄是个不可多得的好药,临床要注意使用。* H4 b1 e5 A1 A/ o2 P C
辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。
7 c1 ~' @6 f* p+ R7 Z6 Y麻黄可以把体内的津液向外输布,可以导致下焦的津液不足
$ O6 W, y/ ?4 t1 F# { X. I利用这个原理,对于一些伴有表证的腹泻,效果也很好
& Z; ~, F+ `) B7 P. d十一在长沙讲课的期间,一个以前同事的小儿,腹泻好些天,后来又开始发热,我让他拍了个舌象,问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄,次日热退泻止,效果非常好。
1 ^8 V' ?- N, D; F$ m7 l& W1 `麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。
1 Q7 Y6 G' r5 f7 N无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决3 J! i' m' F( A5 d$ _( Y+ h
它的这个降逆作用同桂枝一样,是宣散邪气而降逆。
8 C# ^5 w7 _! B7 N6 V' r关于麻黄的煎法,在《伤寒论》里大多要先煎去沫 Q( z$ e+ f: x: m
这个就是为了去掉一些挥发油,避免服药后出呕吐,心烦等不适。
8 X* E: x* Y; T, G如果我们采取这种古法煎,麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右$ z3 I& _+ d& q/ R p; M. M0 S# N, t
这个我做个实验,要水边煮边去
" s- ?- }5 s( C- G" d; y3 @! F在罐子的四周能看到明显的沫子,可以用汤匙轻轻掠过一层。
6 M! q c9 ?- u& E9 K临床上,我一般都是与诸药同煎,煎的时间长一点,一般沫子就自然没有了! L# c- o: E' u; _! W& ^" ^9 {
而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的,不太明显。
3 N% ?% M% i+ {5 H9 _ 麻黄虽是个好药,但临床上有些反应还是要注意避免5 T6 r9 x: {# Q' |4 U
比如晚上喝多了容易失眠4 {* D/ h& v% P0 d3 h1 v$ ]
这个个体差异性大,有的量小也失眠,有的量大也不失眠
" i4 ]: o4 {, }* S( Y2 O+ `. P2 L这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝
; z/ f. Y) I3 i( f4 P- T2 J3 [另外就男性病人,尤其是老年男性有前列腺增生的患者,容易出现小便难出的情况
, |: s% T1 ~1 m) _# n: V所以老年男性用药的时候,宜从小量开始用。
- ]! u v" w( g( F时方喜欢用荆芥来替代麻黄
. g$ Y& Z) Y, i7 J8 D9 }& M2 [* Y如果单纯发汗解表还行,但其他功效荆芥是没法替代的) F2 ]8 ]* V/ |. F2 Z/ p
且荆芥要解表发汗,我临床观察,药量必须大
, e. T! m5 c; r: g+ b6 Z3 N时方说的解表要轻清之剂,如果真是风寒束表的伤寒证,非得大量不可
9 X4 Q' I& ~/ B* w" T最好还得配伍羌活,防风,桂枝,生姜等温散药物3 B( n% o0 t+ @
没学经方之前,我喜欢看一些民间医生的中医丛书% ?# u. r* h: {8 E# q- i1 f
其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量,40克到60克左右1 s$ L& v; V1 Y% ^: B3 t
后来我用过一个外感发热的病人,用的荆防败毒散改汤,效果相当不错,一剂药就搞定了
' L6 G: _' @ L% o& X, ^9 V大家如果有兴趣,课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子
: a: B( I2 _% E3 C! U( d! e9 Y2 a比如说荆防败毒散,九味羌活汤,柴葛解肌汤,二陈汤,温胆汤等等,都是很好的方子。
1 b. h% R7 Y$ E' M2 F0 l! \; M2 G配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来,效果也很出奇。% y7 F t. ^8 }2 p, a4 F
有中医医生对咱汉传有偏见,说只知道经方,不承认时方+ D4 B2 M0 E* b/ ?
这是没有深入的了解我们汉传的理论框架
. K5 m% C. K- v9 K! L2 E师父经常说时方里有很多宝贵的东西. ]6 B% H7 t6 F! R& u6 y
但师父强调先让我们一门深入搞懂经方,再去涉猎各家
0 p6 {0 W% p$ e3 E* c ?师父用心良苦啊!
. m5 j( |6 j9 W" p) m经方是根基,你把根基扎好了,时方的这些枝叶如何开的,你自然就会明明了了5 c; Q7 c4 M9 P$ e0 _
说远了) k! S. a) z. B5 _! I9 D
我们再来看看治疗兼症,协同君药的臣药:5 E7 H* _! B; B+ P1 S( `% z% v/ i5 J
桂枝 性温 味辛甘滋
/ V" {6 D& s$ t+ @0 `$ Z《本经》主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。/ L3 n5 z0 D. I9 q+ [
恩师补充“治伤寒中风”7 }# A* n/ X% X2 J
《别录》主治心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦,出汗。; c) p, s l. l$ ]3 ]* E+ q( O
性温能祛寒,味辛能发散,甘滋 补津液。
' M0 y2 P8 c/ O治上气咳逆,说明桂枝能降逆气
; G- I/ U1 r" `" n8 @" O9 r- C这个降逆气还是和麻黄一样,是通过解决气不旁流来体现的
8 D, r) S1 x% a1 {桂枝还能发汗解肌,能利关节。
2 I1 Z. X2 d F$ Y% [) U- U与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气止咳,平喘8 @# N1 d0 @, A' S! x' y
还能利节而解决身痛,关节疼痛等症状
% y5 X8 n- _" p5 i! P8 P6 P: l桂枝辛而升散。此处用二两,取主降之意。
% j4 u K7 h) Y6 m用降的量,做到升中有降,助升散的同时降逆气。) }- }2 b4 m* y5 v0 b0 `
还入肢体深部通气机,解决体痛
. a V1 n% T' E! r8 C) X再来看杏仁:
; H D3 j( G8 B5 m" C4 I X杏仁 温 微辛苦/ I% H) z% I4 t! H6 t
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。; H( A, b4 Q5 {4 M3 Q1 a
《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。
# M' T0 o9 u- p' g温能散寒,微辛能发散,苦能涌泻。
: g& A$ ~+ r% {- Z1 J2 @杏仁当用苦杏仁,甜杏仁不行,最好是生的,没去皮的。
" |5 D( X2 c; I- M1 o9 Z$ V0 Q原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加,我们平时用都是带皮的,捣碎一下再煎。
6 o& K& y$ Q5 k1 {+ z现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的,叫做燀(chǎn )杏仁
7 d1 u) {0 o5 V+ W; L) l这个“燀”就是用热水烫之意
' b: Y/ f$ X# G# h1 y. E% B这个字也读dǎn音
3 w+ t ^6 K& l4 Z# l4 h0 g( N我们益阳这里还保留着dǎn这个音,意思也是用热水烫一下( z4 u( z. ^8 @, e! u8 \
通过样处理后其作用明显减轻,所以不适合用/ D& [9 A/ i1 ]) U7 [- }
包括经方中用的桃仁,市面上也是燀桃仁,我们也当用生而带皮的。# T4 z7 B, T$ w" K
杏仁也能散寒解肌,能治疗头身痛,降逆气
- @, K; Q' D% J1 `" I药症说主“咳逆上气雷鸣”,说明这个咳喘是比较严重的,不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音
6 p, s& x" v" n# A, [: V治疗这个症状要用量大
1 D3 [4 E& E3 g2 b3 ?1 A比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤,杏仁用到了半升
7 @+ V9 z) Q. v7 p4 @2 J& o还有《千金方》中有一个方
# A+ w; i" ]( T5 `5 O治上气胸满麻黄石膏汤方,杏仁也是半升
" W' T# p# I+ b) d: r麻黄汤这张方子,用到的量是七十个,七十个是多少
: S' F1 F8 G7 ~- u+ w$ E我测量了一下,十个杏仁,小者大概4克左右,大者大概6克左右,七十个杏仁大概是30--40克
& a; Z# l: E2 i( P相对半升来讲不是太多,所以杏仁在这里,治咳喘只是一个兼症
5 f- p6 y$ y- W) B+ P如果咳喘厉害,可以用到半升
4 t% Z# @* o5 ~2 H; u半升我也测量了一下,大概60到70克的样子
2 a: Q( n3 k" U师父也说过,40-60克为显效量,经过水煎,可以显著降低毒性。
2 N2 g' z+ g; k0 x( Q! r% a" @杏仁还有一个好的药症就是治喉痹
, K8 g! G; x! y; o K' |比如现代医学所说的急慢性喉炎,说不出话来,或是声音嘶哑得厉害: H) t* G5 x( {" t2 w1 l
《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方) i/ O& d3 @. Y. }/ j- Z% Y
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹5 b7 u4 ` z2 g, G! V
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者,辨证准确的前提下,效果特好,大多一两付药见效。
; j* j8 i; Y" ?3 b9 p' p; W杏仁因富含油脂,能下气润肠通便! t l1 Y! i0 h3 |6 V3 D% i, k8 s
比如很大一部份病人,尤其是小儿,服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀,次数增多
* |+ o* ?2 l4 i! h1 p另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。" O5 `* s' g$ A
佐药:
5 N$ {: R; r2 n1 [ 甘草 平 甘滋 6 |" o' L6 W% d5 b
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
d: r+ W1 E& \甘草,伤寒论中多指炙甘草,可以护胃气,养津液,调和诸药。5 j! l% a! r% S: G
再来看看服药注意事项1 F; A: N' Q" }3 ~/ L( l
服药后,要盖上被子,微微发汗,和桂枝汤一样
5 ?1 M$ W3 z* k. C/ \' ?" w# M但不用喝粥助药力9 D* l$ Y# N: m: d8 ~
因为麻黄本身有发汗的作用
5 ?' F& g% y1 d不象桂枝汤,本身发汗作用不强,要喝热粥,助热发汗7 g$ F' K1 F: X+ T
禁忌呢,同桂枝汤。服法,也是和桂枝汤一样,不必分遍数,中病即止。
+ Z9 S$ K4 n b2 y( D: y$ k我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文:. P! i# y' [0 D- a% w! d8 p
在《伤寒论》中,麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子,所以讲条文的话,就少不了太阳病的提纲条文。# S; ^6 Z) j4 t" m/ _7 a
3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1)! T8 b3 A2 [: l+ q8 |* \2 d Q) j
31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16)
% F/ ?" L+ z7 V! O/ R! Y+ b$ B35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35)' d3 C p8 W0 U/ G
以上三条,如果综合起来看,把太阳伤寒的症状讲得很详细了3 v0 V- P* N* q$ K, r
后世根据35条,说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”0 L0 |) k! k2 ~4 d9 }
这一条也没说全,必须要加上前面的两条提纲病状; s& p. M! a: p& d
其中身痛,腰痛,骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了8 }6 f+ G6 k7 ]+ e R; Y: A8 C" C$ B
所以恩师根据这三条,去掉一些重复的症状,总结如下:7 @8 e- b* x; N! G6 U
太阳伤寒证:脉浮阴阳俱紧;头项强痛;发热;恶寒;恶风;体痛;呕逆;无汗而喘。' C a* ^) c" r/ d5 y! J" f
上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”/ I5 L% |# p% m# e$ e
当然,这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。& f$ D+ }1 S7 }! G0 d- m1 @& V
比如说提纲说的必恶寒,体痛,呕逆等,也未必要都要出现: {9 f9 }. H4 h9 |# `: n/ o
这“必”字,古文中除了“一定”的意思之外,还有“假如,假设”的意思1 ^' {$ o2 B2 }9 j
所以临床要完全套条文的话,那临证起来就会狭隘了。% B; F, Y1 F3 \9 k# J) v
36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)% [0 W2 k# P5 L4 r n6 R
这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。
" v# F' q; b$ Z过了七天,到了八九天的时候,伤寒表证的这些症状还存在,那就不要考虑其他方,还是得麻黄汤发汗。0 O1 N# f8 |0 u( J2 T
这条,能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。
) V7 w* d! C( L' p这个时候,津液就会自寻出路,皮肤发散不了,就会往上走,找个最薄弱的地方往外透
0 n) q" a, a& V! r2 ^/ M# d所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来,所以就出鼻血了3 M+ Y5 ~$ y+ X( t: s
鼻血一出,津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。# G0 s# B* @ T6 ?
所以有时候高热,我们可以通过十宣,大椎,耳尖,耳垂等放血来解决,也是同样的道理。$ d" G* s! x0 {, B$ ]
我们先休息十分钟,有个急腹症病人要处理
4 k7 l9 x+ p* o8 ~1 k等下再接着讲吧
. U4 j( Y( I' z7 O0 @/ y2 g0 ?不好意思,耽搁大家时间了6 x8 r$ R5 M0 ^$ P
我们接着讲麻黄汤的有关条文5 q/ W8 X0 E9 [. W. i+ Z
221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)
. q6 H! [# }9 s) k7 K3 y这个条文,恩师说要分开理解,语序也要修正。/ q$ i8 g9 k) A7 G q; j* j# H
太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。
5 I4 ~1 J( H! s0 R& Q1 {' l 太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。
" @5 Z& f, y9 g8 t2 B8 g, b 太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。/ D. o8 P0 K9 A. D$ g' {' g
太阳病,当为太阳伤寒讲,和前面八九日不解一样,过了十日,还有太阳伤寒症状存在,还是要用麻黄汤发汗。
7 p% \6 K. H& T0 t如果太阳病,经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,提示病入少阳或是合并了少阳病,当与小柴胡汤。1 l0 x# g4 X1 R# U% h8 G0 \, _
218.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(宋36)
% i* x0 G2 N9 N' @2 ?这一条说的是一个太阳阳明合病,系在太阳。
& _4 n; x3 @/ |# m阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒,出现了喘而胸满 _4 m1 _ ^" j& D' e* s
多了一个伤字
9 c) {# I7 n7 c9 m" V7 c此时不能先攻下,攻下会使表邪内陷
/ i! d% d3 s: h, R所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒,再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。7 l: V/ r, ^# H* C N+ @
其实临床上也可以表里同解的
% A8 Z3 h5 G3 \. C比如麻黄与大黄的配伍黑散方,又如时方的防风通圣散。都是表里同解,临床这个情况用常见,这个大家要值得注意,不可太拘泥。
$ a) u: V0 x9 z( T# e: k5 R1 _# e& v' c231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235)
' Y! Q# i+ M" H) ~+ J+ S8 i9 y H这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。, V; ]' [( ?; v$ V4 d
(太阳病),脉浮,无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤。8 q' H# K& q* \8 ^! r7 L! O
也就是说这一点轻微的阳明症状,先不用去理他,用麻黄汤发汗后,机体会通过自我调节的能力自愈。4 Q( T7 @. g* g1 {6 Z, ~; \9 t' }6 @4 N
33、脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(宋51)
( r& L: D J7 i) B6 ?2 k34.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(宋52)
% x7 a7 }$ `& ?/ `8 l- x这两条,都是把太阳伤寒的症状给省略了,都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。- y4 d, A! g$ K
像这样省略的条文,《伤寒论》里出现的比较多,不能单一的去理解。3 z" k' l+ h; i/ O. U/ w; A1 [
257.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)
# b! ^4 V4 c" O, l) { 关于这一条的理解,大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇,因为理解起来要联系其他条文,由于时间关系,这里就不细讲了。, h$ ~! O. W7 _ B! }) r4 d3 E
37.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(宋55): U# [1 W/ c9 x: k
这条和(宋46)条意思差不多
2 f. x$ U1 L1 F e; A太阳伤寒证,没有给发汗治疗
* _; R/ A" D6 M5 O" Z7 p表束严重,津液聚集于肌表,气不旁流,导致鼻衄了
, k6 d8 Z7 c& ^# D; k0 Z% h. R怎么办?$ L' D. h( G y2 G# W; a! H
麻黄汤给发下汗,让津液(条文说的阳气重)从表发散,气得旁流,鼻衄自然就会止住。
9 |+ R( T9 w3 g这个我们临床上是可以看到的
& V2 p* N9 ^5 p- x( {9 I但时方医生见到出血的毛病,不敢用麻黄
4 u; h% m/ _6 E& _) T- c看到咱用麻黄汤治疗鼻出血,非得被骂得狗血淋头不可1 A1 _# H( r; `& m( P0 ~
我就曾在一个群里被人骂过. X0 X7 e: v& G: y; G+ L, |: o
我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风,用大剂量的麻黄,是不是也是这种机理呢?
( U5 i- k: I1 ~" b3 r0 j; h- W 由于时间关系,条文就讲到这里,具体还有什么不懂的,大家再课后看书或是群里交流。) W: J( n$ L- K$ T R9 J6 I, k3 z
我们再根据前面的一些讲解,结合条文的学习,来总结一下麻黄汤这张方子。" V' H) }6 W, v/ A5 x
六纲:少阴外感伤寒,太阳外感伤寒
k8 f z+ q4 ~2 L5 E" c五证:滞证
$ `/ N2 Z% L- O- z2 Q( q; v. |病机:少阴凉滞证(表虚寒)6 ?' B( } p; T
常见症状:如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满,衄血等。
3 d( ], r% K( o常见体征:脉浮紧或浮紧偏数。! V- c; W9 y! m4 x* ?& ?
好了,今晚的内容比较多,讲得有点繁琐,大家见谅。' U2 R; Q0 }# E( V- Q
今晚我们就不再做病案讨论了,下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。
`$ A9 P/ `- N4 F$ `/ F- ~* a感谢大家!8 z8 x, a3 s. ?: E
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