|
|
本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑 K+ h1 u ?* ~& P: r) ^0 |7 z1 E/ V
, {. I. p3 I1 S! w& i, O! ~2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理/ F4 M/ Q: H# L0 a% y8 L
6 @9 `( I: a. R, ~! x2 M$ \1 D5 T大家好，我们开始上课吧
+ ~; N* x9 V3 v从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。0 g x/ D9 ^1 Q3 }
这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。. c0 D* h1 h: S, @# h9 g+ G
麻黄汤这张方子，在上一轮《类方讲伤寒》中，李明国老师已经很详细的讲了。这一轮，我会结合临床，以串讲的方式来讲讲这张方子。& J: y/ b& _/ }" ^/ `+ z( j
大家都知道，在伤寒论中，麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。. Y5 @' Q0 S6 N- k" C0 @
按我们汉传的理论来分析，这个是有问题的，问题出在哪里呢？伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。
8 d- M9 q6 v' j+ W8 {0 x% ^: `下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。( q% f/ X" p/ ~
我们先来看看麻黄汤的药物组成# s5 e& B, g2 q( R
【麻黄汤】
& k8 D. r1 ~; G- m- _0 O# S: S 麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，一两） 杏仁（去皮尖，七十个） ! `* a7 b2 X2 w- h" C% i
上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。 9 v2 C( Y5 x4 E7 S4 \
上一轮的讲课中，我讲杂类方的时候，讲过一次有关经方的大小方，不知大家还有没有印象。, b# O" R* K; p/ Q' A/ t7 o
标准的小方是四味药，大方是七味药。1 q& [3 I6 g. v0 E( s: b- h1 s- D% ~
那么这里是四味药的组方，其量最大者是麻黄，麻黄在四象五行中，归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。- M0 }( q& Y4 e- x# N
而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。
" N+ K$ ^3 j6 ~6 ^. ?8 L0 F按照标准的四神方来说是没有使药的，所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。
U) F, F% c6 r' w M' v. j9 ?2 r+ k这些都是恩师在辨治班提到的内容。* c+ T$ l1 S6 A+ n$ e0 W
有人说，我们把仲景先师的东西改了，有依据吗？
$ o7 B M+ }; O; p6 x! s) F当然有，咱汉传的理论都是有理有据的。% k1 u2 k- i) G5 u" h x: V
在《辅行决五藏用药法要》一书中，就有这么一段文字：' V# ?0 x: d1 N! e7 Z. k# A0 K
“弘景曰：外感天行，经方之治，有二旦，六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。山林辟居，仓卒难防，外感之疾，日数传变，生死往往在三五日间，岂可疏忽！若能深明此数方者，则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。
' R7 h& D; E$ D* ~: t a$ Z 从这段文字，不难看出《伤寒论》的组方是依二旦，六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。
: ^, {& z3 s# Y. E而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤，而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。 ?+ {/ L" @' A( P0 O/ e# s4 Z- j: g
我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。
; I/ R2 a7 ]5 {% h9 w& `三才解析：
" V% G$ O' A5 N! U- x6 {" q阳性药：麻黄、桂枝、杏仁
# Q! A7 s1 `! F& q0 B5 u; l% i3 N B1 D平性药：甘草
: ]- y4 \+ p: w4 N, P阴性药：无 A8 X3 I& i( v& S! }
四象解析：
+ n# k; j) z% i$ N& y君：麻黄3两（性温，味苦涩微辛）
: k2 M1 Y3 [5 Z! C6 H臣：杏仁70枚（性温，味苦微辛）、桂枝2两（性温，味辛而甘滋）6 O; [" ]$ l+ K7 W0 y
佐：炙甘草1两（性平，味甘滋）" G+ ~; J" x& F# C5 Y; G
使：无0 M' x- P `* q) Q {/ p9 e9 Z! v
由分析我们知道，此方无使药，三味阳性药，皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证，那应该是个少阴的外感伤寒证。
" E8 O# p1 y6 R! x5 J4 G- W那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢？) a- h( X, J+ N& \, r5 L4 B
照前面的推导是不太适合的。
2 B, ]+ B: W/ ?2 v7 Y2 C q但条文提到了太阳伤寒，那怎么理解呢？& x/ p7 k& ]$ \6 c) C6 u' e+ i
这个太阳伤寒应该是初期，要抓住这个用药时期，这个时候津液还没有损伤，我们发一下汗，中病即止是可以的，然后再通过机体本身的调节功能自愈，这些对于体质好的人，是完全可能的。
+ D3 B+ a- o ]2 Q/ h7 E* l就像我们用西药阿斯匹林，扑热息痛等来治疗一个外感发热一样，有的人服一次，发个汗，不烧了，机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。
" u2 d* B ^* E3 @/ j1 a6 f- y f' h但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。& F. N* ]. k. S$ Q& [# ^. g' r: \
这个就产生了变证，伤津液了。3 J8 x, O/ q& d, m
那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病，或是少阳证，或是太阳中风证。
. o+ g2 {' Q9 `" I% p. `( _临床上以前两者常见。
$ X4 y0 D; I9 r恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。
# r/ q- N& N7 H t太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。9 }& _% a; s4 ~1 [* l& k
我们还是来做一个推导。
/ w7 M1 l; T5 I, K按六纲病位来分析，太阴为里虚寒，阳明为里实热，少阴为表虚寒，那太阳为表实热。
8 y( W0 Z6 h# V" N9 \表实热是一个什么证。
( |9 N6 C) b% {$ b4 x) @' U实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热，汗出，不恶寒的温病。
" _/ j7 s- [) }+ Y所以太阳伤寒证，当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。
+ Z- c& o- j( |伤寒论中给出了一个很好的方子，麻杏石甘汤。( _0 [" O ^/ t: ]
这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。( D" k6 @4 J9 {$ u0 i, X6 Z
当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄，或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以？* g; I+ b' B: H* V% ?0 X
如果临证时有这个需要是完全可以的。
% p) Z7 d) P, a& b& G- ?! r关于麻杏石甘汤这张方子，再后面的学习中，会有老师给大家再讲，这里我就不讲了。
" I1 @8 U7 i+ H: v( _我们再回到麻黄汤这张方子，来看看这张方子中各的药症。
" I4 x9 f6 E0 `* M各药的药症' h' u1 O5 b$ r9 j
君药： $ k) v o. r% f/ ~8 U0 i
麻黄 性：温 味：苦涩，微辛
& m! s) h4 l0 Z* C* A0 }+ I; n- D《神农本草经》：主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。) K+ U, U- {4 C( t
《名医别录》：五藏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。不可多服，令人虚。
& Z1 U) m: ^" l; c( M: G, D麻黄这位药是一个很好的药，时方却把麻黄看成虎狼之药，不敢用或是很少剂量的用。+ R4 t" p4 J$ P/ m$ t4 U
有的甚至还搞得因时节而用3 H. F" U, Z+ m
麻黄性温味辛而苦，辛能发散外邪，苦能涌泻病邪，有明显的发汗解表作用，是“攻表”的猛将。
. g" d1 D6 V' k! b/ x9 ~它能把体内津液（卫气）输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。: U$ V8 Y* s+ h' B- Y# B0 ~; @
尤其是体温越高，则发汗力越强。, j3 D# r2 [# t& }: ?- o) c* N
凡是在表的一切病邪，包括风寒湿邪，气滞、水饮、血瘀等，麻黄都可以攻之，随汗而解。
; t( w# a( f$ a麻黄治疗头痛，身痛的机理，主要是通过发散聚焦在上焦，肌表的津液或是水饮来实现的。
$ Q* V# p c- b- \2 Z9 Q也就是说让气得旁流。
2 ]6 Z! j! f% I4 Z( Y% w5 j7 k当机体受到外邪的侵犯后，机体会通过自身的调节功能，调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪，不让外邪继续向内侵袭。
: s# i# g' ~, b& Y8 K5 z这个时候，肌体就会出现表的水饮，气机不化，形成一个在表的“痞”。( w' }3 F0 }3 o8 \
就会出现表位的一些症状，头痛，身痛，畏寒等。7 A* z, X/ F" a ] G' m! w
由于肌表的痞结不通，津液，气机不能通过毛孔往外散，就能有往上走+ z p- w2 W$ T6 \
所以就会出现咳嗽，喘息，甚至呕吐。9 T2 u# g7 D0 S8 N& f0 m7 c
我们可以概要为四个字“气不旁流”。
5 h3 H1 u4 C6 I0 l% R/ u& ?5 r所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。! o. f6 p0 ]* z& B
应该来说，六纲皆会有呕吐一症。
7 ^3 A1 s1 R( u: g. I C& g但临床上一看到呕吐，往往首先想到的就是少阳病。1 q( T) g& _1 X3 f" }: V
这也是我们临床值得要注意的。" i. k* y1 d' J, W7 r0 G# A' V0 d8 ]
头面与四肢皆属于表，所以麻黄对于治疗在表的痛症，用对了，用准了，效果非常好。
0 e$ o+ y$ ^5 U3 e# R2013年，刚接触经方不久，治疗一个头痛剧烈的患者1 J6 X+ z+ T* @3 y. d" a5 K
当时病人在株洲，没办法，自己两口子都是学西医的，痛得吃罗痛定，吃完约半个小时后患者发生休克，面色苍白，紫绀，喉间痰鸣，口吐泡沫（可能是量大了点）。; V S/ ^* i! x4 K2 b7 C4 ~* L
急打株洲中心医院电话。至医院血象，CT各项检查正常，输以氟桂利嗪等输液一天，次日出院，诊断未明。但头痛依旧如故，问我有何好办法。7 p: `/ |" z q# {: ~8 n
通过详细的问诊后，当时处了个麻杏石甘汤加柴胡，芍药，黄芩，川芎。
, C# Y W7 W- m7 c+ ~" j6 i4 Y当时麻黄用10克，让他抓三付一起煎，分三次服。. A& H& v: k4 {* P6 G. s$ ]
次日电话言，当晚就基本不痛了，后来就让他自己再抓了六付，分两天服。患者这几年也没复发过。5 i( n) ~! G) z1 ?3 Q/ r; p
另外麻黄擅长“走表”，可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病，, [9 z! A; e; B
这个临床上要值得注意。. E1 L% i" | C0 y2 b
比如说用得比较多的方子是各半汤，麻黄连翘赤小豆汤等。
2 \( t7 v+ v0 v+ F: @7 K) l# u1 j麻黄还有醒脑的作用，# x$ N# l( U$ |
麻黄汤古方中也称“还魂汤”，" Q* A6 O- S7 F0 G
东方青龙藏魂之故而名之
7 |/ i) X7 I }, _7 O看看续命类方，基本都用到了麻黄4 z2 h6 B p- u& l- H+ z# c# [
还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床（遗尿）* I2 V+ g8 C- G
比如说下焦水饮的，可以在肾着汤的基础上加麻黄
$ P0 P! J. p" _0 I+ v! ^* t我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者，效果相当好! W D1 q' Q9 W$ {# v+ D6 J
所以对于遗尿，包括西医说的尿崩症，麻黄是个不可多得的好药，临床要注意使用。; ]( p% w; L( j: f* G* Y' l
辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。
8 y2 C! G6 V7 o& Q, b& _麻黄可以把体内的津液向外输布，可以导致下焦的津液不足
7 C/ j* |; D3 z, w2 Y" l利用这个原理，对于一些伴有表证的腹泻，效果也很好" {9 _. {8 b0 _7 W7 J2 z
十一在长沙讲课的期间，一个以前同事的小儿，腹泻好些天，后来又开始发热，我让他拍了个舌象，问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄，次日热退泻止，效果非常好。 \& V5 T5 v5 V0 ^$ E) ~# M7 `
麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。
! [( _& O9 }: ? D6 `无论是外感导致的咳喘，还是内有痰饮上逆导致的咳喘，它都可以解决
/ T0 t! T- i4 w) k, L它的这个降逆作用同桂枝一样，是宣散邪气而降逆。, _8 @& c" d+ d* a8 f( H/ a
关于麻黄的煎法，在《伤寒论》里大多要先煎去沫6 Y' t0 {0 I' x; N- b' n8 f; ]
这个就是为了去掉一些挥发油，避免服药后出呕吐，心烦等不适。
( l0 y) y/ {0 l1 w- c( o如果我们采取这种古法煎，麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右6 T* T* x+ f7 r1 ^! n
这个我做个实验，要水边煮边去3 Y# C. Z4 _- }6 {6 g
在罐子的四周能看到明显的沫子，可以用汤匙轻轻掠过一层。
9 ?& R- r4 [. W# e7 c临床上，我一般都是与诸药同煎，煎的时间长一点，一般沫子就自然没有了4 W. R `# e( m8 H$ U) ?
而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的，不太明显。
. h- e/ H! f5 Y4 f1 A; o2 e T 麻黄虽是个好药，但临床上有些反应还是要注意避免- g8 j; o% |' ~5 h. d
比如晚上喝多了容易失眠' J- L: `0 F8 ?) z- D
这个个体差异性大，有的量小也失眠，有的量大也不失眠
+ V n9 N) d$ T d5 z) @2 T这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝
( u* l. A/ X& N3 e* Y$ O; J另外就男性病人，尤其是老年男性有前列腺增生的患者，容易出现小便难出的情况
- q7 Z( f) D9 c+ C, P所以老年男性用药的时候，宜从小量开始用。
( ]1 `+ K' W) X0 g+ t' i时方喜欢用荆芥来替代麻黄' u- U( O0 N7 f3 N
如果单纯发汗解表还行，但其他功效荆芥是没法替代的
$ p0 `' Y6 }2 x" e7 w且荆芥要解表发汗，我临床观察，药量必须大8 y, f+ ]7 |3 H( A- f
时方说的解表要轻清之剂，如果真是风寒束表的伤寒证，非得大量不可
$ _8 z$ m0 X$ \4 m/ Q' H最好还得配伍羌活，防风，桂枝，生姜等温散药物- f( g" ^- H; i
没学经方之前，我喜欢看一些民间医生的中医丛书
2 h# l3 A: v* U其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量，40克到60克左右& N" ~5 \ {! v2 W( a
后来我用过一个外感发热的病人，用的荆防败毒散改汤，效果相当不错，一剂药就搞定了! ?+ H Y* L" q0 A# K
大家如果有兴趣，课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子7 }2 N) T+ D+ Z7 K; V+ z2 V
比如说荆防败毒散，九味羌活汤，柴葛解肌汤，二陈汤，温胆汤等等，都是很好的方子。 r7 T$ ^0 W- H
配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来，效果也很出奇。
( I" f2 ]$ @+ h8 `' |有中医医生对咱汉传有偏见，说只知道经方，不承认时方9 F; ?0 l3 Q( e& K& g
这是没有深入的了解我们汉传的理论框架8 w( [ o7 @ P% Q; \9 j) D
师父经常说时方里有很多宝贵的东西8 U6 P/ r2 v3 L+ y2 `
但师父强调先让我们一门深入搞懂经方，再去涉猎各家1 w$ @' F( `5 ~+ {* F. Q
师父用心良苦啊！+ {; r8 c B6 y: d
经方是根基，你把根基扎好了，时方的这些枝叶如何开的，你自然就会明明了了
/ R# b$ R& b3 O9 H- c9 Y说远了6 y* S" R6 Q. `
我们再来看看治疗兼症，协同君药的臣药：! X# t0 O/ O( F; F' s
桂枝 性温 味辛甘滋
) F6 n w# _* F/ P( S" d《本经》主治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。+ _% M7 e2 x8 p2 E& ~1 q, \
恩师补充“治伤寒中风”5 F. l. x7 q& p; g/ g0 L
《别录》主治心痛，胁风胁痛，温筋通脉，止烦，出汗。
6 z/ i/ o& M$ F, z. e性温能祛寒，味辛能发散，甘滋 补津液。
( J* D1 v6 u4 I( M/ F, p治上气咳逆，说明桂枝能降逆气; W9 K7 G d3 P( z
这个降逆气还是和麻黄一样，是通过解决气不旁流来体现的
! \2 r) `% N, H2 G# e6 F桂枝还能发汗解肌，能利关节。
& X- Q( o: O8 S4 k& W6 r& i与麻黄配伍，能增强其发散风寒的力度，又能协助降逆气止咳，平喘% E- ?, M' y8 L- H: v2 }5 F: r
还能利节而解决身痛，关节疼痛等症状
' H, T/ A6 O3 ?1 v# n4 c" ]$ ^" S桂枝辛而升散。此处用二两，取主降之意。
% u, b" X* y7 p D0 S: w用降的量，做到升中有降，助升散的同时降逆气。* Z$ g! _* r# G, J1 W: N
还入肢体深部通气机，解决体痛
: ?% F# U F1 R. g' k c再来看杏仁：
% [/ ~2 L `, b! J杏仁 温 微辛苦
+ B3 s# r' f4 N5 P; l7 B《本经》主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。; p, X) m D; n d, n# m# q& p
《别录》惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急，杀狗毒。; t+ w$ j% ^8 p6 P5 f Q3 p
温能散寒，微辛能发散，苦能涌泻。
/ c* [( ]# j* |0 x5 r1 N9 d杏仁当用苦杏仁，甜杏仁不行，最好是生的，没去皮的。1 a- C3 N8 q7 w! g, p7 @( K0 a0 ^
原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加，我们平时用都是带皮的，捣碎一下再煎。1 M P8 \5 @" n" q: z u
现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的，叫做燀（chǎn ）杏仁
0 v" i* {3 i o: r% A6 P+ B2 Y) B: x5 u. i这个“燀”就是用热水烫之意+ H+ G) v/ p- ? z
这个字也读dǎn音, F( F W( T3 d
我们益阳这里还保留着dǎn这个音，意思也是用热水烫一下. q0 O+ |' F0 E( c
通过样处理后其作用明显减轻，所以不适合用
. p- z9 L, r* a0 v$ R1 W包括经方中用的桃仁，市面上也是燀桃仁，我们也当用生而带皮的。" \6 v* @3 v( B8 q6 j
杏仁也能散寒解肌，能治疗头身痛，降逆气) N& a: L- d, l$ B. Y
药症说主“咳逆上气雷鸣”，说明这个咳喘是比较严重的，不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音
; J, Z ^/ Q0 s8 X' J治疗这个症状要用量大
: O. ~% i; | b! A比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤，杏仁用到了半升4 J/ C! }8 b4 L6 M1 S$ I) W$ O x# D
还有《千金方》中有一个方; s: Z2 n- w# p) H: \/ g
治上气胸满麻黄石膏汤方，杏仁也是半升
8 y8 M4 _: O4 n- J# {% Z麻黄汤这张方子，用到的量是七十个，七十个是多少( J7 I, T; T3 w( \; _
我测量了一下，十个杏仁，小者大概4克左右，大者大概6克左右，七十个杏仁大概是30－－40克
9 }7 l2 @6 I% P' A相对半升来讲不是太多，所以杏仁在这里，治咳喘只是一个兼症
- l3 N" f4 u& ~* \ I如果咳喘厉害，可以用到半升
4 b) R l1 r, e& ^$ X4 r: q半升我也测量了一下，大概60到70克的样子
: O% c" {! c" V! z$ N; u师父也说过，40－60克为显效量，经过水煎，可以显著降低毒性。
1 ^2 @- G9 i6 t, D" l1 b杏仁还有一个好的药症就是治喉痹
9 \# @& q8 w& x, Q+ r- V& W7 X/ V( T比如现代医学所说的急慢性喉炎，说不出话来，或是声音嘶哑得厉害
x4 u( P1 V4 P0 \《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方
# M9 l* E% b( D7 t% p+ I1 C/ K! @3 i这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两，来治疗喉痹( f8 s5 B: e; Q' I1 [& P
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两，来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者，辨证准确的前提下，效果特好，大多一两付药见效。
( h% q9 x# U/ {" C# k6 ^杏仁因富含油脂，能下气润肠通便4 j& E0 g, ]& n
比如很大一部份病人，尤其是小儿，服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀，次数增多2 }% }; J0 f# B5 |# B% Y
另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。/ e( G: _) y4 T* p
佐药：
9 [' N8 F! ^$ ~ L 甘草 平 甘滋 $ h3 S5 U; P2 v8 j+ I, T/ Y
《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。' t) Z% E2 L- a* k
甘草，伤寒论中多指炙甘草，可以护胃气，养津液，调和诸药。
6 m( |; |; f5 h4 k. G3 O2 U K再来看看服药注意事项& r( y+ M f; Y& b, ~* L8 q3 T6 v
服药后，要盖上被子，微微发汗，和桂枝汤一样
7 Y9 ~. z2 ~) k8 \- u但不用喝粥助药力
9 U; g5 Z8 b3 @0 ?, m因为麻黄本身有发汗的作用
: O# o# \% }) `: b不象桂枝汤，本身发汗作用不强，要喝热粥，助热发汗5 d; ?3 m, z, J% D
禁忌呢，同桂枝汤。服法，也是和桂枝汤一样，不必分遍数，中病即止。
A" [) C+ Y8 _1 q" u* u我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文：. h; U" e4 d% j7 R+ I
在《伤寒论》中，麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子，所以讲条文的话，就少不了太阳病的提纲条文。! ^! v: @1 x) M$ u/ p: A8 P% R
3.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（宋1）
/ N% a+ a) e) Q/ E1 C3 |# E( D- @31.太阳病或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名伤寒。（宋16）
, p1 I2 `9 C6 n; Q4 k7 a9 ]( w35．太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之。（宋35）6 p8 l- o% m3 b0 C5 w' B
以上三条，如果综合起来看，把太阳伤寒的症状讲得很详细了# ^6 ?% J6 J& {3 p
后世根据35条，说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”/ t; R2 |1 m5 ]' p
这一条也没说全，必须要加上前面的两条提纲病状3 o# R8 m4 O @, e% b+ ^4 K& f/ l
其中身痛，腰痛，骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了0 |- Z/ G5 _! j5 L' ]3 d
所以恩师根据这三条，去掉一些重复的症状，总结如下：
4 Y; ]# G }1 J. l# n9 _2 G {太阳伤寒证：脉浮阴阳俱紧；头项强痛；发热；恶寒；恶风；体痛；呕逆；无汗而喘。
/ L4 L1 \9 ?1 j+ x$ l' U上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”
( K4 z! o2 K' m" V" N: R8 N+ c当然，这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。" G) d; o7 C( G b) \
比如说提纲说的必恶寒，体痛，呕逆等，也未必要都要出现 a$ k0 C5 [, o$ t8 s
这“必”字，古文中除了“一定”的意思之外，还有“假如，假设”的意思
& u- U- v2 w" l所以临床要完全套条文的话，那临证起来就会狭隘了。
; m# w. m, S* Q+ K0 ]: e3 Z36.太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。（宋46）# u6 q/ l2 I1 o6 A
这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。
! |" R* X1 ^' @过了七天，到了八九天的时候，伤寒表证的这些症状还存在，那就不要考虑其他方，还是得麻黄汤发汗。
2 B* {8 h z" X q1 ^这条，能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。$ r8 ^1 Y: ]" C; S' H
这个时候，津液就会自寻出路，皮肤发散不了，就会往上走，找个最薄弱的地方往外透3 R( i/ o6 f9 m9 g/ D. M1 o# A" W4 m
所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来，所以就出鼻血了
, w' u8 T+ X6 X. V3 ?! K& C3 q; V鼻血一出，津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。6 [2 P; a2 J! g8 Y
所以有时候高热，我们可以通过十宣，大椎，耳尖，耳垂等放血来解决，也是同样的道理。) u; g) k r, L( }* r0 t
我们先休息十分钟，有个急腹症病人要处理
j H! o& G: S- \& h1 c* `; q等下再接着讲吧
: F6 a2 [4 E4 V% K不好意思，耽搁大家时间了
- `4 Q8 P( z9 p- `& I- [' F我们接着讲麻黄汤的有关条文9 W/ ?- x) Y& N# a8 U& M
221．太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（宋37）" t& K$ j: ^& r e g7 q
这个条文，恩师说要分开理解，语序也要修正。9 k9 H% R0 c: Y9 ^6 q5 \' H }1 i1 d
太阳病，十日以去，脉但浮者，与麻黄汤。- j; u: _6 F% T! ]( I7 _9 U# \
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。
( y" Z- z( q4 D/ m) r$ u 太阳病，十日以去，设胸满胁痛者，与小柴胡汤。/ P4 f4 C1 i0 Z& P% l
太阳病，当为太阳伤寒讲，和前面八九日不解一样，过了十日，还有太阳伤寒症状存在，还是要用麻黄汤发汗。
. x. x6 ?* x5 M6 F- k; y$ B如果太阳病，经过十余天，伤寒已解，出现了胸满胁痛，提示病入少阳或是合并了少阳病，当与小柴胡汤。+ ^! D* V+ j% j0 i1 m: }) v# [
218．太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。（宋36）- I1 z' W& o/ ~ j* j, O+ \1 r3 H- B
这一条说的是一个太阳阳明合病，系在太阳。4 ]( `! c& A3 ?) k. h/ ]$ z
阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒，出现了喘而胸满
6 J5 P, o* `2 o; K& x4 Q# `多了一个伤字% M& Y8 w/ B% m' V
此时不能先攻下，攻下会使表邪内陷8 X1 k0 `/ | ?# K k
所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒，再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。
- e( r* _! y* e1 u' H% U- n其实临床上也可以表里同解的- T. l+ Q4 S) ^- a( l- `
比如麻黄与大黄的配伍黑散方，又如时方的防风通圣散。都是表里同解，临床这个情况用常见，这个大家要值得注意，不可太拘泥。
" L/ g5 s- a# |, [2 x231．阳明病，脉浮、无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。（宋235）
3 ]: ^5 {2 Z0 p. L( p这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。2 r1 l4 k& e3 n) N
（太阳病），脉浮，无汗而喘，（欲作）阳明病者，发汗则愈，宜麻黄汤。& y- t" J" F$ H! A& n. s' r
也就是说这一点轻微的阳明症状，先不用去理他，用麻黄汤发汗后，机体会通过自我调节的能力自愈。
& o2 i, [* v' v5 ~8 F+ _33、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（宋51）
0 w% O" l, w y34．脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（宋52）
" a. p' @7 [4 r7 N) {5 N# s这两条，都是把太阳伤寒的症状给省略了，都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。2 `$ a7 W/ J0 f B0 H+ P
像这样省略的条文，《伤寒论》里出现的比较多，不能单一的去理解。* V! A( I" @7 p
257．脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。（宋232）; v# g6 c/ n3 |. n4 i: j" W. ?4 S
关于这一条的理解，大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇，因为理解起来要联系其他条文，由于时间关系，这里就不细讲了。
+ _) f& ~: S4 ^ U0 ]4 C6 T37．伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（宋55）
' s6 {) z% Z( B$ e# e/ j这条和（宋46）条意思差不多
: m% T6 B+ S; Q. f; E太阳伤寒证，没有给发汗治疗
1 m* @5 h' J3 r+ n6 Q4 E: d: N表束严重，津液聚集于肌表，气不旁流，导致鼻衄了) n3 S; @" i% Z+ {" v1 S* P: V
怎么办？) Z( c0 d$ g( |# w
麻黄汤给发下汗，让津液（条文说的阳气重）从表发散，气得旁流，鼻衄自然就会止住。
0 I2 E$ J( P1 k: I这个我们临床上是可以看到的: G5 i7 }8 l7 j7 m
但时方医生见到出血的毛病，不敢用麻黄# P4 X- O4 d$ |, |4 [
看到咱用麻黄汤治疗鼻出血，非得被骂得狗血淋头不可$ ?0 H1 C0 U$ B2 N$ i1 v; \, s2 ~9 ^0 g
我就曾在一个群里被人骂过9 U& D" z' ?7 Z4 ?. E+ m1 `
我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风，用大剂量的麻黄，是不是也是这种机理呢？ % h# U' t+ V A6 W$ [
由于时间关系，条文就讲到这里，具体还有什么不懂的，大家再课后看书或是群里交流。
$ D `3 s% E3 j+ L/ d- ]6 n% ]我们再根据前面的一些讲解，结合条文的学习，来总结一下麻黄汤这张方子。
: v q3 t: f E3 p0 C2 n8 X+ i" Y J六纲：少阴外感伤寒，太阳外感伤寒 k+ v% `! f1 L; i
五证：滞证2 V6 I! n; z% D" T
病机：少阴凉滞证（表虚寒）
$ \+ `3 s1 x6 c( m常见症状：如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满，衄血等。
8 \1 t: ~) l% ^$ _5 T$ A$ H7 C5 Z常见体征：脉浮紧或浮紧偏数。
+ r( o8 ]6 G3 a- ]! p好了，今晚的内容比较多，讲得有点繁琐，大家见谅。2 {; E( E( i+ S. f0 j
今晚我们就不再做病案讨论了，下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。
8 `- o0 N3 f) q; `; c; O感谢大家！
* t. n) [8 f- m+ y8 Q: ^9 Y/ f# h/ h5 _6 F+ _8 m
d7 _; p8 S$ q$ A: t: B; A7 |
|
|
IP卡
狗仔卡
发表于 2016-11-30 12:58:46
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
楼主
