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本帖最后由 sunjianchen 于 2016-11-30 13:08 编辑 3 H% _% F Q3 B5 j
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2016年11月29日廖冬阳老师讲《张仲景方剂化裁全解》麻黄汤化裁整理! w( V, I8 ]6 y) O
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大家好,我们开始上课吧
1 ^' D% ?7 l1 k% g n从今天开始由我来和大家一起学习麻黄汤的化裁。* b/ w4 |; n7 ^5 J/ m) X
这节课和大家一起学习麻黄汤这张方子。
/ {% }2 S: o& x6 K+ e麻黄汤这张方子,在上一轮《类方讲伤寒》中,李明国老师已经很详细的讲了。这一轮,我会结合临床,以串讲的方式来讲讲这张方子。
& C% G% j2 Z* x% u @" C大家都知道,在伤寒论中,麻黄汤这张方子对应的证与条文是太阳伤寒证。
! F- p5 _% M$ W/ n' C7 g l按我们汉传的理论来分析,这个是有问题的,问题出在哪里呢?伤寒论对太阳伤寒这个概念讲得比较模糊。
8 e+ J5 E$ [: K* X下面我们针对这个疑惑来解析这张方子。
1 J# g% v! K8 F8 a, t8 N我们先来看看麻黄汤的药物组成! {$ w; r) i: l' `+ z( w2 O' w) R) `
【麻黄汤】& _0 r6 }2 X1 c# n, K! S
麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个)
# x/ U9 {5 D/ B+ T- x6 P r- G 上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
. ~% r# h$ k% r9 @1 C7 \4 J上一轮的讲课中,我讲杂类方的时候,讲过一次有关经方的大小方,不知大家还有没有印象。
k0 D. u% |1 H4 r$ {, {标准的小方是四味药,大方是七味药。) x* _7 v9 g! a* l( J k- i) \( }6 O k6 r% s
那么这里是四味药的组方,其量最大者是麻黄,麻黄在四象五行中,归属青龙类药。故伤寒论的麻黄汤应该称之为“小青龙汤”。
6 ]6 [+ o* y. r5 y: s( J9 u5 r而伤寒论的小青龙汤应该称之为“大青龙汤”。/ V3 k* S/ i9 ^3 b6 N" L# p
按照标准的四神方来说是没有使药的,所以应该去了芍药才是标准的“大青龙汤”。
" K( L7 R3 ^7 \4 U4 T5 F这些都是恩师在辨治班提到的内容。
) u7 J- E M; s6 A1 E有人说,我们把仲景先师的东西改了,有依据吗?/ n, b" Y0 @0 T
当然有,咱汉传的理论都是有理有据的。
/ v% `! I& r7 s! l B; g在《辅行决五藏用药法要》一书中,就有这么一段文字:, ~& P( x$ c4 k: T4 j8 [
“弘景曰:外感天行,经方之治,有二旦,六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林辟居,仓卒难防,外感之疾,日数传变,生死往往在三五日间,岂可疏忽!若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。今变录而识之”。) q+ _* u7 }$ ~# K/ R3 ~
从这段文字,不难看出《伤寒论》的组方是依二旦,六神大小而来。只是仲景先师把方子的名称更改了。) _. V- ]% Z& j) `, q3 H4 I
而《辅行决五藏用药法要》一书中的小青龙汤的药物组成就是《伤寒论》的麻黄汤,而大青汤的组成也就是伤寒论里的小青龙汤。
$ b+ J& a6 k' `* Q U# a我们先用恩师刘志杰方证解析法分析一下《伤寒论》中的麻黄汤。. h9 Q& |- Q' M, F" m9 F
三才解析:2 L5 a) M7 m7 O4 t
阳性药:麻黄、桂枝、杏仁
& S6 V/ O7 p8 y" m( P平性药:甘草
x) X- d3 K5 z阴性药:无) d7 q8 K' N" i$ C; S! S
四象解析:% k9 g* L4 C! V
君:麻黄3两(性温,味苦涩微辛)
7 ]; g2 E% i& l' p臣:杏仁70枚(性温,味苦微辛)、桂枝2两(性温,味辛而甘滋)
- q {+ U. x4 Y" N) z5 I佐:炙甘草1两(性平,味甘滋)
( _- V* N0 x4 z( g使:无
3 e6 Q x% U4 }9 k" Z4 E由分析我们知道,此方无使药,三味阳性药,皆为性温之品。温能除滞。那他对治的证应该为少阴凉滞证。根据以方测证,那应该是个少阴的外感伤寒证。
. Q& m) G) ]4 {: ^) ?那么麻黄汤能不能治疗太阳伤寒证呢?
3 V3 Y: g3 B [' h' b& K# j) m照前面的推导是不太适合的。9 h9 @. `" Z- s5 G6 H
但条文提到了太阳伤寒,那怎么理解呢?
2 P5 s: L3 M0 i8 z% u这个太阳伤寒应该是初期,要抓住这个用药时期,这个时候津液还没有损伤,我们发一下汗,中病即止是可以的,然后再通过机体本身的调节功能自愈,这些对于体质好的人,是完全可能的。! K) W. j8 t3 l6 S& x0 q
就像我们用西药阿斯匹林,扑热息痛等来治疗一个外感发热一样,有的人服一次,发个汗,不烧了,机体就会通过自身的调节功能来慢慢自愈。
6 u, L+ ]7 v3 c但有很大一部份人吃个西药发热后还是会发复发热。
q F7 N- |7 J& K5 @这个就产生了变证,伤津液了。
8 j; l# ^4 i1 n& {" Y3 y8 t9 H那下一步就有可能出现一个太阳阳明的合病,或是少阳证,或是太阳中风证。
, P( Q4 P3 e3 S3 A {. ~% j临床上以前两者常见。
$ i% h: W! ]% |! Z5 F$ G恩师在《伤寒论》师承课堂实录第二版中已经澄清了太阳伤寒证的概念。! `: K; K% U# I! }
太阳伤寒当是解理成一个合病。既太阳本证加上外感伤寒了。* t$ ^2 ~* E1 [( F' E
我们还是来做一个推导。# f0 L2 v$ Y. ?" F& U
按六纲病位来分析,太阴为里虚寒,阳明为里实热,少阴为表虚寒,那太阳为表实热。
$ n+ p( h+ e* J W表实热是一个什么证。% A, i j1 m5 Z2 h* @
实际上就是一个阳明外证的白虎汤证。发热,汗出,不恶寒的温病。: k1 i& ~; q) O6 a4 W7 R
所以太阳伤寒证,当是白虎汤类与青龙类合方才对。也就是说是一个太阳阳明的合病才对。7 W1 A: d4 Q) H" A; ^
伤寒论中给出了一个很好的方子,麻杏石甘汤。
* O$ G8 d* ^0 t% Q这才是治疗太阳伤寒最适合的方子。! Q- X } c6 m# G
当然你说你用麻黄汤加石膏或是用白虎汤加麻黄,或是白虎汤与麻黄汤合方可以不可以?1 b3 ?# S) O- w0 c2 m W# B# V( o
如果临证时有这个需要是完全可以的。) s3 ]; s& M# R/ ^1 ^
关于麻杏石甘汤这张方子,再后面的学习中,会有老师给大家再讲,这里我就不讲了。- r, U1 d+ |3 D" ^5 ?: [" J! [
我们再回到麻黄汤这张方子,来看看这张方子中各的药症。
& K' H! t5 v3 s0 f6 m: \各药的药症
# T) |9 ^: O: M/ z% l# G% D: A4 l9 \君药:
* I; g3 u* r! A7 X麻黄 性:温 味:苦涩,微辛& {. ~! M' @8 T1 Q
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。) J9 c# `- d; L; _6 D+ \
《名医别录》:五藏邪气缓急,风胁痛,字乳余疾,止好唾,通腠理,疏伤寒头痛,解肌,泄邪恶气,消赤黑斑毒。不可多服,令人虚。
& W2 s; H! Q* {9 k3 \麻黄这位药是一个很好的药,时方却把麻黄看成虎狼之药,不敢用或是很少剂量的用。& w: i5 H! m: `, I5 e9 F0 I- ^
有的甚至还搞得因时节而用$ Y6 k+ Y9 W. \9 [) z f# n
麻黄性温味辛而苦,辛能发散外邪,苦能涌泻病邪,有明显的发汗解表作用,是“攻表”的猛将。& ?/ g- [, E% h( V$ t4 F/ z
它能把体内津液(卫气)输送到肌表去抗御外邪。通过发汗的形式来驱逐束缚在肌表的外邪。
- U, G' j- Q7 G- X% Y尤其是体温越高,则发汗力越强。
2 Z+ U6 N4 c& |% f3 D凡是在表的一切病邪,包括风寒湿邪,气滞、水饮、血瘀等,麻黄都可以攻之,随汗而解。. P) e) V; M! w" e" m" f
麻黄治疗头痛,身痛的机理,主要是通过发散聚焦在上焦,肌表的津液或是水饮来实现的。8 T$ J% D/ n5 h- M# k6 `2 a5 q8 g
也就是说让气得旁流。6 j( x+ ?/ z5 m6 s2 M* M- m0 X: { g/ Q
当机体受到外邪的侵犯后,机体会通过自身的调节功能,调动其他地方的津液输送到肌表来抵御外邪,不让外邪继续向内侵袭。
7 E( p3 A6 q e$ g这个时候,肌体就会出现表的水饮,气机不化,形成一个在表的“痞”。$ j- v1 e0 ]5 K' t; L( h, @- r) h
就会出现表位的一些症状,头痛,身痛,畏寒等。
* u; A7 U* l8 z, s' l! h8 `由于肌表的痞结不通,津液,气机不能通过毛孔往外散,就能有往上走
# a9 n% i {1 ~, k; T所以就会出现咳嗽,喘息,甚至呕吐。4 ^2 M& }0 g" t
我们可以概要为四个字“气不旁流”。3 \5 b4 I+ i/ w% Z2 ~ Z) b
所以太阳病或是少阴病也会出现呕吐这一症状。0 B9 I2 B! s* Y6 X! v
应该来说,六纲皆会有呕吐一症。* N2 o% _1 a2 ]* ]4 R. y, `) N
但临床上一看到呕吐,往往首先想到的就是少阳病。
- {; X: c- f' H这也是我们临床值得要注意的。
) E" j9 f9 j2 G& X+ C* p& Y头面与四肢皆属于表,所以麻黄对于治疗在表的痛症,用对了,用准了,效果非常好。. ` R) \4 L3 T: h" I* ]
2013年,刚接触经方不久,治疗一个头痛剧烈的患者( d" N) l% L# q% Y" M6 `& Z& O
当时病人在株洲,没办法,自己两口子都是学西医的,痛得吃罗痛定,吃完约半个小时后患者发生休克,面色苍白,紫绀,喉间痰鸣,口吐泡沫(可能是量大了点)。# J/ B8 `6 j! j/ T z; A7 t
急打株洲中心医院电话。至医院血象,CT各项检查正常,输以氟桂利嗪等输液一天,次日出院,诊断未明。但头痛依旧如故,问我有何好办法。. C+ f" f3 [) ]* r3 ^' L. t' g
通过详细的问诊后,当时处了个麻杏石甘汤加柴胡,芍药,黄芩,川芎。
2 t2 t" |& P2 `* Q+ G当时麻黄用10克,让他抓三付一起煎,分三次服。
$ X8 e$ t$ G N% N8 G次日电话言,当晚就基本不痛了,后来就让他自己再抓了六付,分两天服。患者这几年也没复发过。8 p6 Y) x7 o: W2 ~6 |
另外麻黄擅长“走表”,可以用其来治疗很多顽固性的皮肤病,4 I* `% P+ f% P$ R! R0 t
这个临床上要值得注意。& E- ~4 W: @5 \; o0 o- w5 K
比如说用得比较多的方子是各半汤,麻黄连翘赤小豆汤等。; W# p9 j# G3 z& R6 D# E
麻黄还有醒脑的作用,
4 c3 C- u$ ~8 c6 Q麻黄汤古方中也称“还魂汤”,4 }9 d {2 J$ K4 ]% v( Y
东方青龙藏魂之故而名之4 ~' }! J5 S0 c0 l5 K, ]
看看续命类方,基本都用到了麻黄- I. r: R1 T" S$ g" |
还可以利用麻黄的这个醒脑作用来治疗小儿的尿床(遗尿) D5 i2 m# ]& ?
比如说下焦水饮的,可以在肾着汤的基础上加麻黄
+ ~6 F; D9 T6 X4 t; A我曾经用麻杏石甘汤治疗过两位10多岁的小儿遗尿患者,效果相当好) A/ C) _1 N+ y9 s$ v* c
所以对于遗尿,包括西医说的尿崩症,麻黄是个不可多得的好药,临床要注意使用。
" B9 f# \- x& f% x7 \& c辨证准确的话比时方说的什么缩泉丸疗效要好得多。% }& U+ h- j* i- Z+ d. U$ ~
麻黄可以把体内的津液向外输布,可以导致下焦的津液不足( k0 M+ u1 h Q6 }8 v
利用这个原理,对于一些伴有表证的腹泻,效果也很好4 t) Q8 ^4 \6 _- y
十一在长沙讲课的期间,一个以前同事的小儿,腹泻好些天,后来又开始发热,我让他拍了个舌象,问了些情况。处了个芍药四物解肌汤加麻黄,次日热退泻止,效果非常好。0 Y( {$ ?# t' A
麻黄另外一个最主要的作用就是降逆止咳喘。* N: B0 |/ R* S: g5 O% z% x# l
无论是外感导致的咳喘,还是内有痰饮上逆导致的咳喘,它都可以解决' S. ~8 t5 r- h+ a' i9 j
它的这个降逆作用同桂枝一样,是宣散邪气而降逆。
2 p/ w% G" D: u/ s- W+ W3 o关于麻黄的煎法,在《伤寒论》里大多要先煎去沫; v, r( T, V6 q7 l/ K
这个就是为了去掉一些挥发油,避免服药后出呕吐,心烦等不适。6 z: A; ]/ d( m# T* n" R, Z+ S
如果我们采取这种古法煎,麻黄去沫的时间一般是开后10分钟左右7 L+ l6 F5 o( A9 k. ]! V
这个我做个实验,要水边煮边去" h1 D1 ]0 f6 Z1 Z
在罐子的四周能看到明显的沫子,可以用汤匙轻轻掠过一层。
4 F& r" u! R5 C+ q. Y; x临床上,我一般都是与诸药同煎,煎的时间长一点,一般沫子就自然没有了" r+ B1 Z! g% ~& {, f
而且麻黄比较鲜者煎时沫子明显。放久了的,不太明显。 D B. Z0 a* O7 R
麻黄虽是个好药,但临床上有些反应还是要注意避免
) _- z1 P8 ?3 ^3 G# K* x比如晚上喝多了容易失眠7 i( a+ v- \, y' R
这个个体差异性大,有的量小也失眠,有的量大也不失眠1 P7 H' `3 h3 }. k7 C0 J5 `
这个我们建议患者晚上一次药尽量在睡前四个小时左右喝
g5 F" z8 }2 y另外就男性病人,尤其是老年男性有前列腺增生的患者,容易出现小便难出的情况" M5 r9 [7 f" m: X7 }4 `: _) P
所以老年男性用药的时候,宜从小量开始用。
- @/ v' L- ~4 L2 _8 Y6 [时方喜欢用荆芥来替代麻黄
* d$ W8 l. r5 G& w" W* D如果单纯发汗解表还行,但其他功效荆芥是没法替代的0 z: l1 q* q: o8 X9 |/ B( N
且荆芥要解表发汗,我临床观察,药量必须大" a* G# P% E; n! K
时方说的解表要轻清之剂,如果真是风寒束表的伤寒证,非得大量不可
) D' x6 g4 g W6 s3 L最好还得配伍羌活,防风,桂枝,生姜等温散药物1 z$ m4 V3 Q% s8 T
没学经方之前,我喜欢看一些民间医生的中医丛书8 [* Q3 [% P! y/ f. Q
其中有一篇就专门提到了荆芥解表必需大量,40克到60克左右
( H" }- k; X: ?# x* Q1 L后来我用过一个外感发热的病人,用的荆防败毒散改汤,效果相当不错,一剂药就搞定了
5 N9 y- d- z7 ]' g8 c大家如果有兴趣,课后有时间可以用咱们的经方解析法去分析下时方的一些方子
+ b. r( `1 }5 G) l4 Y' C8 ~1 f比如说荆防败毒散,九味羌活汤,柴葛解肌汤,二陈汤,温胆汤等等,都是很好的方子。
, p9 y% q& _* x: [; q1 T3 K配伍方面其实也是遵循了经方法度的。只要把量用上来,效果也很出奇。
) u: ?9 Z1 R |1 p. W: d有中医医生对咱汉传有偏见,说只知道经方,不承认时方, ` t7 o! q8 i0 `1 J' L
这是没有深入的了解我们汉传的理论框架, S, `, y2 [7 A5 T! P
师父经常说时方里有很多宝贵的东西
/ i/ m! s6 x+ r% V但师父强调先让我们一门深入搞懂经方,再去涉猎各家( D! H! ?3 d6 z @6 ~
师父用心良苦啊!
5 W5 @* d0 a: \! _8 A' U经方是根基,你把根基扎好了,时方的这些枝叶如何开的,你自然就会明明了了3 e- G4 D! R" }. n1 ~
说远了 |1 }) Q- D% J6 v7 N! X
我们再来看看治疗兼症,协同君药的臣药:/ Z; s! L/ G7 O: N
桂枝 性温 味辛甘滋
! T/ r5 O# w( c) N3 h9 i《本经》主治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。7 J! a' S X. U" ~8 T0 |
恩师补充“治伤寒中风”
: l5 e, ?9 m% G《别录》主治心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦,出汗。
1 K' j' ?' z5 L0 G$ p5 v( }性温能祛寒,味辛能发散,甘滋 补津液。* `) O6 [# a4 p( o2 R% V; t5 }
治上气咳逆,说明桂枝能降逆气
: z4 d4 {$ t; J" s8 `- R这个降逆气还是和麻黄一样,是通过解决气不旁流来体现的
( F6 F6 o& S* @1 l5 g0 i桂枝还能发汗解肌,能利关节。; i6 u4 B' z, A$ H2 T0 U3 {8 ^
与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气止咳,平喘
) P, ~8 d8 ?. S1 t K+ H! r) h还能利节而解决身痛,关节疼痛等症状7 j" N) g+ [4 ~/ M* N9 X
桂枝辛而升散。此处用二两,取主降之意。. q9 P/ W6 x0 R& G
用降的量,做到升中有降,助升散的同时降逆气。! X/ v- q- V1 a& l
还入肢体深部通气机,解决体痛7 A9 Q+ v9 L- r% ^/ x
再来看杏仁:
0 D' j. ]0 A" N4 y杏仁 温 微辛苦& l! {( s# B& }/ O, M# B
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
( G9 h5 Y4 J! q. k《别录》惊痫,心下烦热,风气去来,时行头痛,解肌,消心下急,杀狗毒。
$ ?5 q2 E, ]+ X C- P; \# J% w温能散寒,微辛能发散,苦能涌泻。
- i8 F, ?+ y& k8 \杏仁当用苦杏仁,甜杏仁不行,最好是生的,没去皮的。
5 C( y/ q/ A( W8 j) S: H原文中有“去皮尖”字样估计为后世所加,我们平时用都是带皮的,捣碎一下再煎。
3 ?! q5 T/ f6 M# }; \/ M3 P现在医药公司进的杏仁一般都是开水烫后再搓去皮的,叫做燀(chǎn )杏仁
9 e/ Q% C$ r* c0 H1 Z* d这个“燀”就是用热水烫之意1 }3 w+ N- r% Z% u1 G/ z
这个字也读dǎn音6 ~& x3 K! J0 d1 L7 U
我们益阳这里还保留着dǎn这个音,意思也是用热水烫一下
: m9 c$ F( q: z通过样处理后其作用明显减轻,所以不适合用" c# W2 Z' H( F8 {* P, D
包括经方中用的桃仁,市面上也是燀桃仁,我们也当用生而带皮的。
0 z% q, J# [# l) \. }杏仁也能散寒解肌,能治疗头身痛,降逆气/ D9 q% Y" f+ j8 M/ r N- a
药症说主“咳逆上气雷鸣”,说明这个咳喘是比较严重的,不用听诊器也能听到明显的痰鸣音或是哮鸣音* l6 i9 y. P+ Q3 b5 |
治疗这个症状要用量大
6 r( X* i9 {, `8 M. P7 h比如《金匮要略》中的厚朴麻黄汤,杏仁用到了半升" c7 @/ N- h- N- q
还有《千金方》中有一个方0 G' P5 j& T! @3 A( m2 G( n
治上气胸满麻黄石膏汤方,杏仁也是半升. \# t& ]. I- A' x( [9 k
麻黄汤这张方子,用到的量是七十个,七十个是多少
# x6 I4 y9 m* g7 I* G我测量了一下,十个杏仁,小者大概4克左右,大者大概6克左右,七十个杏仁大概是30--40克
3 R8 L! v# ^9 W1 G% v4 c相对半升来讲不是太多,所以杏仁在这里,治咳喘只是一个兼症1 ~* n q- C, j2 C
如果咳喘厉害,可以用到半升
1 c% L2 a8 R1 @3 r. I; y半升我也测量了一下,大概60到70克的样子# K& G# g+ `2 F9 W& F
师父也说过,40-60克为显效量,经过水煎,可以显著降低毒性。
2 j+ R6 G" u2 J! Q7 z杏仁还有一个好的药症就是治喉痹 {$ e8 D9 @4 ^; G" m
比如现代医学所说的急慢性喉炎,说不出话来,或是声音嘶哑得厉害
4 G2 b$ m. A+ ^5 u9 P5 t5 g" i《千金方》有张小续命汤加杏仁喉治痹方
$ x% `0 i+ H- X* Y% w; v9 i$ ~这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹1 _8 ^" [+ ?- X( N3 b
这张方子把小续汤的杏仁一两加到了三两,来治疗喉痹。这张方子我用过两个患者,辨证准确的前提下,效果特好,大多一两付药见效。
# d- k4 U& W+ x+ f% i! Y8 \, }杏仁因富含油脂,能下气润肠通便9 W; _* K( k" S
比如很大一部份病人,尤其是小儿,服用桂枝加厚朴杏子汤会有大便偏稀,次数增多
: W8 ?0 v& @3 w! W' D另外麻子仁丸中也用到了杏仁来润肠通便。
" w5 u1 l* V1 M1 c* E3 J佐药:) B# G5 T$ ^( Q
甘草 平 甘滋
8 W2 e+ }; p0 T7 a' }) d" v. c《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
# l( M6 ^8 Z) X$ H甘草,伤寒论中多指炙甘草,可以护胃气,养津液,调和诸药。
3 n$ U' b/ {+ i! U) X+ s+ F再来看看服药注意事项
& a m4 y0 _2 _ e2 J; l5 d3 w服药后,要盖上被子,微微发汗,和桂枝汤一样
3 F# U( e5 @! b; h$ E* l0 B& h5 B1 u" {但不用喝粥助药力
5 e* G5 V1 S5 _! H" W% S! s5 z$ w因为麻黄本身有发汗的作用
7 \; _1 a* E m% {0 E+ B不象桂枝汤,本身发汗作用不强,要喝热粥,助热发汗1 C; K) M# M& _2 n% d; i; }' M
禁忌呢,同桂枝汤。服法,也是和桂枝汤一样,不必分遍数,中病即止。% w5 l% _, F3 l# S5 H2 U
我们再来看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文:7 b" m# u+ P/ i# y
在《伤寒论》中,麻黄汤这张方子是治疗太阳伤寒的方子,所以讲条文的话,就少不了太阳病的提纲条文。
o. e/ z# @! C' r7 x7 }3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1). Y* B* l% I& s4 Y1 c$ R# h0 ]! B
31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16)
; V/ n1 {0 `# X, E35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35) p. p6 K! n" N! T+ n1 f3 T7 W
以上三条,如果综合起来看,把太阳伤寒的症状讲得很详细了1 x( x5 h! i3 {& e' o" {3 D
后世根据35条,说太阳伤寒症状称之为“麻黄汤八症”; N5 S& E2 D( i" X
这一条也没说全,必须要加上前面的两条提纲病状
7 |! Q. M8 B J/ B3 E# a% V1 }其中身痛,腰痛,骨节疼痛三症其实已经被“体痛”这一个症状给涵盖了/ x3 V: u- [1 A3 A. j
所以恩师根据这三条,去掉一些重复的症状,总结如下:; U% |$ x q3 g9 P/ ]
太阳伤寒证:脉浮阴阳俱紧;头项强痛;发热;恶寒;恶风;体痛;呕逆;无汗而喘。
1 F. ]! R" ?4 o上面才是标准的后世所认为的“麻黄汤八症”
8 T+ m2 x, f% l. [* J% o4 G' F当然,这是根据条文机械的总结。临床上不一定全然如此。+ Q7 _' ?4 k+ s5 r# i8 I
比如说提纲说的必恶寒,体痛,呕逆等,也未必要都要出现1 H( y: g4 E9 h5 _6 o! a8 |$ y
这“必”字,古文中除了“一定”的意思之外,还有“假如,假设”的意思
3 x8 x! h8 V/ f+ I! {: `2 y& {# V所以临床要完全套条文的话,那临证起来就会狭隘了。" V3 L" h0 h- C s$ z
36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)
' y3 A, z, F7 p. ~2 t7 o这一条一开始就告诉我们是一个典型的太阳伤寒证。
$ @3 \2 W7 s0 b! y9 ~( T: I过了七天,到了八九天的时候,伤寒表证的这些症状还存在,那就不要考虑其他方,还是得麻黄汤发汗。
( P) S, A8 }2 S# v. S这条,能有力反驳用《素问.热病论》的“六经经络”病传概念解释《伤寒论》病机的那套谬论。
' X# g- ^' H( {! O这个时候,津液就会自寻出路,皮肤发散不了,就会往上走,找个最薄弱的地方往外透 F8 c$ B5 C8 L8 J% ^& c9 s
所以剧者必衄。从鼻粘膜的个薄弱的环节透了出来,所以就出鼻血了
, @7 y: M8 u! m8 n8 u鼻血一出,津液就通过出血的形式排泻了。所以衄乃解。; \3 R8 m2 l, B- \- f
所以有时候高热,我们可以通过十宣,大椎,耳尖,耳垂等放血来解决,也是同样的道理。. S/ N* _7 O7 V
我们先休息十分钟,有个急腹症病人要处理- ?( L3 S( Q7 l3 ?1 y. g1 ^4 U
等下再接着讲吧
8 f2 Y8 }1 A) Q/ f& ]) a" E+ i/ w/ A不好意思,耽搁大家时间了3 E% D: I# U9 |
我们接着讲麻黄汤的有关条文
) k9 J6 o. q" r6 n& S/ n221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)
* a- r6 p' p% {9 f这个条文,恩师说要分开理解,语序也要修正。
9 K: R' U6 ]" O- B* }; ? 太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。/ |3 \" U/ i1 M0 c
太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。
& G3 D4 W7 \+ e- Q% j 太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。- F& Y1 E- k+ m F: [2 n
太阳病,当为太阳伤寒讲,和前面八九日不解一样,过了十日,还有太阳伤寒症状存在,还是要用麻黄汤发汗。
* y# {& @. `9 K a如果太阳病,经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,提示病入少阳或是合并了少阳病,当与小柴胡汤。
5 P3 n/ f& t0 ~ `218.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。(宋36)
/ T4 U$ L4 g8 }, a1 x这一条说的是一个太阳阳明合病,系在太阳。
6 s1 V3 g5 U5 o+ I, v阳明的里实热合并了一个外感的太阳伤伤寒,出现了喘而胸满
* s4 L0 D, Q( t3 ~1 u多了一个伤字
% y5 ^ B4 p9 f: Y此时不能先攻下,攻下会使表邪内陷
0 q5 d' }9 y Y$ T2 i2 U所以必须先用麻黄汤解决在表的伤寒,再去攻下。后世所说的“下不厌迟”就是这个意思。
' ~* h% M5 _# ^3 L1 v/ t5 p其实临床上也可以表里同解的
4 Q3 j7 _4 ~) Z* r比如麻黄与大黄的配伍黑散方,又如时方的防风通圣散。都是表里同解,临床这个情况用常见,这个大家要值得注意,不可太拘泥。
& a+ E9 f% t. K5 q+ y231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235) H1 n0 C9 w& v4 A) K" S
这条《伤寒论类编补遗中》师父给予了修正。& w; b+ w, J3 |' E
(太阳病),脉浮,无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤。% o" L- i% o) [# ?5 `; Z
也就是说这一点轻微的阳明症状,先不用去理他,用麻黄汤发汗后,机体会通过自我调节的能力自愈。
; G! k9 o( z/ B0 v! ^6 ]33、脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。(宋51) / k0 N4 B( a( G
34.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。(宋52)
2 b4 G% q0 n4 F! a" A3 H B这两条,都是把太阳伤寒的症状给省略了,都应该具备有太阳病提纲证与太阳伤寒症状才行。; u) C/ P9 [' Y$ H
像这样省略的条文,《伤寒论》里出现的比较多,不能单一的去理解。" e7 @& S1 a) u. ^0 L
257.脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)9 p% C$ z9 G* n
关于这一条的理解,大家可以课后参看《伤寒论类编补遗中》合并系属病脉证并治篇,因为理解起来要联系其他条文,由于时间关系,这里就不细讲了。6 u4 }( l7 H1 X' r6 p
37.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。(宋55)
% t9 M0 a o" ]! Y0 n3 \. X: Y这条和(宋46)条意思差不多
. V2 F! c G+ Y* p |; f. [太阳伤寒证,没有给发汗治疗
) g4 c$ c |" y7 J; L表束严重,津液聚集于肌表,气不旁流,导致鼻衄了
; P' }1 v- l$ M, B8 v% e怎么办?
# }; g; ^% n# @; k麻黄汤给发下汗,让津液(条文说的阳气重)从表发散,气得旁流,鼻衄自然就会止住。/ f+ b$ G$ |8 D @! U
这个我们临床上是可以看到的
0 v2 q; M7 g$ p, Q9 t$ W% }但时方医生见到出血的毛病,不敢用麻黄
% f( T8 }/ G( u- M8 X, v5 t! D看到咱用麻黄汤治疗鼻出血,非得被骂得狗血淋头不可' D# p1 ?8 d- X+ S( h# q( b2 S
我就曾在一个群里被人骂过
# i, h9 U+ I+ B% T/ h我们想想大续命汤治疗脑出血性的中风,用大剂量的麻黄,是不是也是这种机理呢? ) m: {- T) s6 X) ~, @- M! ~8 t
由于时间关系,条文就讲到这里,具体还有什么不懂的,大家再课后看书或是群里交流。 F& @& F7 n0 J
我们再根据前面的一些讲解,结合条文的学习,来总结一下麻黄汤这张方子。
* y1 O2 P2 ?1 ]) b i六纲:少阴外感伤寒,太阳外感伤寒
/ W' w h% r5 H' F; s1 b五证:滞证* n* w* P7 N2 S8 R1 D
病机:少阴凉滞证(表虚寒)
# E( k( Y4 R, ]% F常见症状:如无汗、发热、恶风、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、喘而胸满,衄血等。( X G5 \. a: Q# l P% _
常见体征:脉浮紧或浮紧偏数。$ y$ a; F* J! O# `
好了,今晚的内容比较多,讲得有点繁琐,大家见谅。
) W% V" N9 |, [0 l/ B' |3 M, j今晚我们就不再做病案讨论了,下节课我们一起学习甘草麻黄汤与麻黄加术汤。到时我们再和大家一起分享病案。6 W) ]* y& Q% H2 ^7 N' i
感谢大家!
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