2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
0 O( O0 e9 ~% i5 _上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
( X) X* x% N. S( X, C$ d下面我们具体分析下。
$ ^6 d* n" Y9 C) f; A# H% `1 R& s刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
. n( B9 W& c% p* K! F, R2 ~/ c) s             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
% [6 H6 T5 i1 S- i2 f% k6 ^( S* n( I             大枣（平 甘滋）2
+ l8 [/ F* O8 b7 d* x阴性药：无
2 O+ ]" Z( M+ Z8 _! O/ J从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
1 e+ J, D3 @6 x$ G; s, [! g脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
" C5 P7 v% v& v2 B" L（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
# P, a2 I7 x0 S0 p+ l不渴，说明没有里热。
$ R0 a% F6 ^8 Z$ S( b0 C本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
. @! V/ I- {- f. l0 H% m% w4 M' K应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
' X9 {: i9 l$ E0 a0 H. Q( F' o四象解析法
4 x+ h/ P' h- w# \# w8 r5 b君药：附子（热 苦辛）3
' r% a8 s. I4 Y1 Y% R臣药：桂枝（温  辛甘）3
1 O4 b5 h( D& d. G9 \) j$ r% ?3 [          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
6 d/ T! |; ?3 w) v, X          大枣（平 甘滋）2
! o5 |4 h( O* u& v' }使药：无
. j7 {7 B5 i% |/ a6 ]这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
; Q4 a/ h# O, f2 e在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
) Q6 z" P+ Q, ]6 [" F《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
+ d5 {* n3 [1 ?桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
( ]9 _( e4 R5 C尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
" P# Y) X: a4 w* S- p$ L* Z生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
$ r9 Z+ {( x0 T% x+ y# h9 j6 q; K- V炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
' i6 p8 Z( |- l$ n心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
% B$ e. k% l8 q. t; t+ {/ n$ f养胃气滋津液。
; f8 [+ s8 k7 I5 z使药：无
: h, e0 r7 K7 g3 g我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
5 n* d* h7 }* d; z6 x: @, \    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
, f; J: o$ {& B1 ~/ C【桂枝附子去桂加白术汤】
' }, Y; Y5 e' f4 X( s' F8 _    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
8 Y& P3 p% V& w( R4 S    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
! X) l( {% T+ k% @- @/ x在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
3 z& W: m# T/ e! {3 z$ L2 s/ u这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
' x0 y) o! n3 n0 X% }4 X* a' a* Q治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
$ q7 A7 z$ T8 [+ j! x, d. t2 X刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
/ i8 t3 d% K( r+ D$ U( F8 _             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
* ?1 t$ ^" ~9 @9 e3 g6 o0 v, t             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
! S* \- ^8 q4 [* I! `君药：附子（热 苦辛）3
- p9 w# x. f' k5 \/ g4 S臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
* M2 J; S2 e2 X/ y/ r5 Q3 x/ ]          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
( `. L" @/ k4 m) ]+ t% p; l  B使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
$ @) H# S: D, E: }$ L3 ]其他药症不再重复。
, j3 x" }9 Y" X" u$ e2 {我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
: Z! \' q3 G4 \+ q3 s白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
2 V' ~' L' c6 ?3 I2 K9 Y白术只能是加强这个反应。
6 R/ u% N+ y/ u8 m, h病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
. h  i! z) ^8 V我们总结一下：去桂加白术汤
1 u( K+ Z4 ?7 l2 c+ o+ n六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
# u/ s% M6 w5 Y+ q2 B( b$ V( M; g7 v                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
. G1 \! f8 `% j! \! y【桂枝附子加白术汤】
* C9 |& B: M1 P- Y" e' P     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
) N6 t1 W4 Z' W/ m$ l: u4 c* |阳性药：附子（热 苦辛）3
: H5 k: X, t. X2 d( ~0 p             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
; U& c/ O3 u8 q  `             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
4 Z. t$ L3 c- P刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
  }" d# B+ }* m7 s) u2 i臣药：桂枝（温  辛甘）4
0 _' \" t3 |: a3 R. u          白术（温 辛甘滋微苦）3
, U6 x3 ]/ l# s* }! }% ]# {+ [          生姜（大温 辛 ）3
3 A) {4 S/ x1 E" |  u  v! L$ X佐药：甘草（平 甘滋）2
9 g$ p& n8 N+ f/ I9 u' A- Y          大枣（平 甘滋）2
使药：无
" i0 A$ s4 s8 i, [9 p我们看白术的药症，
  R) \6 V+ k* n白术 温 辛甘滋微苦
, w. n: B- h+ f3 F- D4 X5 m《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
+ A! _" V/ {4 D2 T1 s3 I3 H/ G白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
" k+ F; J5 c, Z& o1 a桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
7 f/ Q# K  d" H6 W& p0 p0 t常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
. j* q  P% z& x8 {, {4 Z; F初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
7 d& F1 z: Y) q. d# H6 M1 |舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
0 d! b2 D% t) V% n0 H* P% F# h7 Y2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
4 M; j) _, `' Q6 w& S六纲：少阴病为主，太阴病为次
- }4 o% d' R" N+ z3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
' R+ j1 D8 L4 g) j* I桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
0 x, q9 l3 P. S( e- A! l2 F8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
* S/ [3 G1 F9 Y% e9、夹杂症，求使药
2 R6 I6 @$ m9 n# [! Y2 n; ]7 V; t患者无热象表现，不用使药。
# k5 e& j4 D6 a10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
6 Q2 k/ E4 u, d* x4 |+ c1 O) M9 b( K6 q11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
. Y1 J% s& l- |5 F* s- C% {# E防风补津液，又去风寒邪气。
# u% k. O) C4 U; A- a+ w! ^12、确定处方，完成辨治。
' W6 d9 \% L4 o# S处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
- i5 b2 t/ m9 V4 K6 M          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
0 H7 T$ q  P7 W& M- h9 }: ^, y三诊：2016年6月8日
4 f) _) l1 \  y1 u+ \% K: s; h    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
: g  v! P% J8 e用法：一日一剂，3剂水煎服。
" Y0 O: ]2 F% }* W3 k! @6 u# J患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
* W+ F! \3 k" r, w- C$ j3 v* m谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
7 T1 s/ o* R1 |! Z

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
9 t$ z5 I' W0 I* Q% f

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

) ], n  E$ Q6 X4 W$ l5 ~葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了