2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

" `0 r9 h' X* l- _) }: g+ U) W       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
; g( e: d" y+ O0 z【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
* X* X4 {9 j4 {0 E& D上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
+ `" ^- g( [- F5 _  d  J2 \- ?4 p下面我们具体分析下。
6 S: z3 f" ~+ }刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
: _% D+ _2 e8 c( H; Z7 v             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
! `0 X$ [% B& w" j$ h0 _; X& @平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
4 F( {9 \5 t% [0 w: c. D' e阴性药：无
6 o/ ^5 B/ k# e; F8 V从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
, g* I! @6 e( p4 c$ i! S305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
3 d& c  E1 V. m/ V伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
2 c3 M0 [; O% i6 O* M脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
$ v$ u6 C0 e2 i/ |  M1 k+ X涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
% J# q+ K: U, u2 ]不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
9 t6 W/ Y, O7 W9 `: V6 e治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
; b' p, L9 z9 q# m四象解析法
0 k7 w9 k  G- A& k5 h. c君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
- F$ Q. I9 n" m% c& y2 X2 [! u$ A0 _/ D佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
0 Q. _) D5 \# L' x( M这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
0 N! U! q6 H. U; ]7 Z8 u《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
" z8 j1 t3 G2 f/ f& B5 U+ o附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
# o9 b' _. n- C; m  J附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
; m* M( b5 ^2 R6 T5 g6 ]4 t臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
! ~$ B1 D0 O2 \1 Q( T' O尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
0 H9 B8 }3 |) z. @% l% d6 M) \( L/ c. l桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
& @8 n5 O- {2 J2 N生姜 温  辛
% E4 \! b( r4 b. A7 X2 w《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
9 }. P. ?7 g: u8 s3 U: ?大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
6 n& b$ i! E, m4 o5 i养胃气滋津液。
* K$ M0 |: u* \2 e; E8 Z( q/ p使药：无
我们汇总一下：
4 \% I% @5 d$ p1 @    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
1 B5 M: b- w% Y) m  O( B& d$ A/ i* m我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
# ^( h* @% F# d( Z在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
; M+ e$ _5 X$ X0 x本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
" H# H0 a& `* [) o4 B# R+ ^这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
* q( Z5 R# ~; g1 E8 ?/ Z刘志杰方证解析法
三才解析法
8 g* I2 A0 q' d" E/ L* s: t( t阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
7 y, A% |/ t' f. Y6 W, r7 b             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
/ v" Q7 f( n( Y7 r5 r) s: D/ w. n8 k君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
# n4 U; L' x+ [/ g; L8 f* j) j+ p佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
0 P& s' m" z5 t8 v0 \使药：无
, q7 \5 r7 J4 E3 k这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
; b% M' ~* ]3 Q6 |6 a( D$ b# l能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
( H+ o" g: z+ j8 F! D白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
; w0 y, O4 ?6 ]+ D: p5 n白术只能是加强这个反应。
( z' D' l2 G4 {  e9 k* l病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
+ G) W9 j( O4 ^' k+ I6 N这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
- H$ Y$ ^: r* L4 k' ~六纲：少阴太阴合病
: i: B& B) N$ Y* z: f五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
# `. ^: X. {, V( m( x9 g本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
6 j8 i  C0 K, u' a三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
( m5 q* D! B3 J! C- w             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
" V  R$ C# `+ d- ?1 S+ E四象解析法
0 n3 X- X4 [4 E君药：附子（热 苦辛）3
$ N) _+ F. i! R0 i1 v+ d臣药：桂枝（温  辛甘）4
- g( R( Y( c9 d! b4 v7 g7 A/ d          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
  b' T5 a) h' G% \' U' N4 Y佐药：甘草（平 甘滋）2
  H& `7 L' U- _9 y1 J          大枣（平 甘滋）2
使药：无
我们看白术的药症，
5 d* [+ J; ^0 w" H白术 温 辛甘滋微苦
2 e& }. g( w% d: X1 U《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
6 o3 H0 @  t$ n% s9 B白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
1 ]1 f9 n0 C% S8 Q# F: X( @/ i桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
! V8 ?9 L8 K2 l; I* H! _" O常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
7 B( u" [/ q# F. A4 @+ V% @下面讲一则医案。
8 k9 S# S4 x4 b2 v' W3 G1.搜集全部症状和舌脉体征
  z4 A7 N; R2 [# C刘某，男，65岁。初诊
% P1 z" k0 t7 O5 G初诊时间：2016年5月25日
0 f& Z8 F% O/ d3 S主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
: _# X0 I2 v' n; V( O刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
  b3 u3 }5 n  }0 h# X( |1 y8 `舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
7 b" N, K5 m3 g& P. _脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
+ @; ?7 i- T' t, e1 I2、辨六纲，求病位和病理
* M2 t0 C" c9 ]' t. C8 n病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
, y: E. I2 b8 M# v: {# i; r9 H六纲：少阴病为主，太阴病为次
$ ], l8 n9 E  `/ S! L) N1 U3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
; Z' t4 a1 P0 r四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
/ `$ o; }) O. s0 ?$ H6、抓主症，求君药
+ j* V" v- {" t1 T/ e后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
2 ?; R+ y" U, g4 R; y7、立兼症，求臣药
0 v4 w7 ^6 Y9 C* v; c2 o* c- Q4 w, c桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
! P# K5 b4 n" a% @/ m0 |: c9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
: s9 a7 A/ z( E# @. `10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
( b$ o# {  n0 f" q( P1 Y11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
$ @1 b# @/ Z. _/ K12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
) }# c$ A- ^1 e- K          大枣30克  炙甘草30克
# c: I) K; I& w- c用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
$ U$ y# T1 E( S+ C8 O3 U4 R& m患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
! i% Q' i3 H& U! H2 [  g; F" d3 M三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
1 T% k( V# g( v4 U% k处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
! r# T" i  n8 B! B0 Z3 m用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
  k  Z7 U  Y4 i' P用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
# }0 y3 b* L3 b' }1 Q( V( n& A% t' h7 m2 @我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
! l. ]4 g' c$ ~$ \+ i谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
& e- m" {4 z" O! Y" E, r: z

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
2 t5 s( [  Z+ v- m# ^/ k

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
  L( q$ {5 ~7 [  Z5 j

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
! d, L+ |* \4 N* ~% V- b3 p- p请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了