2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
2 x) h1 d0 ~# }" g% V2 O下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
& p! j4 _! k. l) U9 Z             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
* g/ p, Q1 O' {+ w9 @             大枣（平 甘滋）2
! ]6 b3 y9 L# c; t+ j阴性药：无
+ U8 Y0 u- X2 o$ J+ R: i2 C从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
: ]4 K* |( @5 \+ g$ v9 c0 ], Z. y305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
+ \0 Q3 }3 q( D. [, L" p# e8 p伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
1 w& U6 I. i% ]( P% N2 O1 I+ ]脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
) N. X  }$ Q, q! \+ w8 ]: c不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
  ^; x/ Q, T" r& {  H5 J* S（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
! i6 q; l( b1 u+ N1 M( y* _不渴，说明没有里热。
* [3 q4 t& |- H; {本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
3 P. J4 B! z- S" S0 ~* E2 D7 }应该会有四肢逆冷的表现。
: l( ?, n3 p7 z/ r; S' U病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
* t7 v  k( r9 I3 ^- B+ [3 q刘志杰方证解析法
四象解析法
+ P$ }  p! p5 T5 b君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
1 ~( C8 V; l5 v! W' B! w佐药：甘草（平 甘滋）2
$ A7 B1 ]$ |% ~5 x          大枣（平 甘滋）2
2 v( a, g6 r' i  h使药：无
; U+ x+ A0 D- L  N  E' x' L/ }% r这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
* X# B9 k* Q8 q6 y+ M附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
, T( j6 U2 P3 U+ r1 }在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
2 }' d: x3 ?( s8 `9 z  W因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
& m! m! g  t9 g7 x' g  w9 y3 v. K% ]桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
3 F% u5 v. U; \5 ^# Z' o. [% R生姜 温  辛
7 B* w5 T& r, u* Y( [9 V$ k8 S《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
% G) k) L# {( I: f% Z, R% f& u《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
8 f' k7 A- _9 ]# p$ G心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
& ]* F  G0 G$ p, f7 n养胃气滋津液。
+ d5 v' Z# R+ U, I( B使药：无
5 A  L" |  a1 i) F/ g7 H' D2 x! V% F我们汇总一下：
: u1 B+ S* n% p, [5 t7 d    六纲：少阴病
- J7 Y+ M7 N& @) W$ z) z( w2 ?    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
* T- B2 V+ @! `    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
  m6 @7 g; F; V5 L' d我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
4 |; {' K% N& L1 h+ T4 o8 U这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
0 w/ R9 n' q8 I2 V( y刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
0 b: G7 }* R* P  @4 W" h1 T. i             生姜（大温 辛 ）3
, U5 y3 Y/ A  v平性药：甘草（平 甘滋）2
. D$ P: |4 Y% {             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
" A) k# h& a6 D* m          生姜（大温 辛 ）3
7 n. B* o$ ?# r7 _% _佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
5 J6 s* K: B9 p* u使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
& O1 k! g9 s; w+ r药症：
8 j) Q  a9 o8 f) a. Q& U) k白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
# c, u& L* I: L5 S  P0 \1 j" j4 L能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
- F1 N1 }. R- V* Q, |白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
2 X' v) N7 n) D8 _- ?9 X& N这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
6 l" M- r3 z, z六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
4 O/ ?: n% }# Z" R5 F. A  J常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
7 w& _1 e) |' ^常见体征：脉浮虚而涩者。
2 P# M, G! V- Y' i! `+ a【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
# ^$ s8 j3 x! @) C1 v0 e4 C4 t" t5 M本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
% m1 d9 m4 A, I% O             桂枝（温  辛甘）4
! g1 L; t- K3 v# {8 V% Z             白术（温 辛甘滋微苦）4
+ N2 D& v9 I4 V             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
) {8 r$ f' o: E2 t' k+ V& L             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
  M! m# t* l, e; a刘志杰方证解析法
. K( t" s; Q$ Q! ]/ _四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
2 L" s$ ?$ B3 J; \6 `臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
' W# T! b8 g" n! `- m8 [, P          生姜（大温 辛 ）3
7 ?) s& z# s4 Q7 U/ b2 n) f  s佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
# ?3 N) x+ R: i/ X( _《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
/ r5 F" e+ z- {' F8 `常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
1 m0 z3 I# D$ V: Q$ y/ G1 @" j下面讲一则医案。
4 t# _8 \5 @; C; h% t1.搜集全部症状和舌脉体征
$ C% b; r: x. V5 t; u0 R2 A2 Y刘某，男，65岁。初诊
% U0 p1 Z* a/ X初诊时间：2016年5月25日
2 M" _; q' B( t- M3 K% u4 y6 a) n主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
. q! g$ s: t# g( m脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
& D/ U8 q0 w1 O+ l/ r! X- ~9 N2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
( O2 k7 j% y/ t7 c. Q2 w1 k, I6 I六纲：少阴病为主，太阴病为次
. [) C- Y7 @0 X6 G* E. H3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
- S& b+ {  ]0 `青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
5 L* c% h3 W' }4 i7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
$ o8 D. G. G! y9 K* @, k生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
+ H! j. J9 W( G! [% P8、固中气，求佐药
. F/ q* i4 V  ~+ z1 y炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
, K! {& h/ p8 n: K+ z) d& \& v防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
7 y* a6 P. B. ^, S; {防风补津液，又去风寒邪气。
- m4 m) [6 {; T+ B( e% O9 \12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
2 Y4 ]7 y/ z" e! A  z3 ~% a) x) ^          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
9 ?* m3 R8 b3 {$ f二诊：2016年6月2日
" _6 s+ b, B- _患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
+ D6 L* X0 M$ I& `8 I# O+ ?三诊：2016年6月8日
$ ~. P! v) C1 }  K4 S5 s    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
, M1 J! e, T/ I/ P处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
, G! n* N( D( Y, c; k/ z# z# _四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
, w- @7 p$ H4 ~& ]( Q) T! d          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
* x6 w  B1 z0 h9 I  ]

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
5 |& M( G0 Y4 s- O7 k

鲁谭嘉超

学习了
( {6 Q" k7 y# B' [! }, ^" R' x谢谢
: n# Q! I" `1 F* f4 h; f4 V9 G

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
1 k( O6 p3 z7 B2 L, @请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了