2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
; f; v  x7 f) p; w. O; K上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
! z5 D: C/ Y2 N( _: f! x8 c; M下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
5 n5 I4 w5 e; @' X+ ~6 C+ ]三才解析法
- v7 J/ Y1 ?; [/ Y8 `阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
9 P1 Y& a% s* H' L; P             生姜（大温 辛）3
5 N4 w+ v' s& ]- O  w+ B平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
& D2 Y8 ^( Z& ?' }阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
7 G  H+ \$ G: c! t5 G: w  R305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
7 R  j: g7 l# i, o6 Q+ {涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
9 |+ ]! F8 ^/ u) w+ Q身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
# Z, T+ D$ r: L: \  u- h不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
9 R9 X) j- P& W; h- G: J: B7 J（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
8 s5 `, }9 D4 W4 }1 e本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
) U' I; {' g$ L8 S( `病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
# }2 L: A' c2 [! q. Q治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
3 C/ ], B/ N. D2 \  p臣药：桂枝（温  辛甘）3
! R6 s  _6 G" r- N/ Z" R          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
  M6 S* o3 L' P; r( C$ R/ D$ {; c          大枣（平 甘滋）2
! O$ l  h$ L0 G* ^; S8 ~! f  s9 P使药：无
( S8 y! h. y+ F: k! d这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
2 R8 L5 D! N% b' d  @附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
0 t) y! E% }5 l- ]# J1 i+ o( L附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
3 M( v% w4 i- G& f《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
4 T( O" V7 e8 U+ V1 m功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
+ E; F7 v7 D3 i; N/ y5 U生姜 温  辛
4 Y: y9 e: s  h: D7 n《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
* u- N6 b# ~& z9 B! j《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
  E1 Y7 R3 ?% U1 d* n  ^# v使药：无
) H* f  N$ V' x2 K0 k我们汇总一下：
    六纲：少阴病
/ A( S# P. z' [    五证：凉滞证  
" f  T- X/ K7 R/ K* }3 h+ M  _    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
  |5 j* s% B0 a* W    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
: v6 _, {1 Y0 W: h    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
% m! Y' ?: v& s  [: v我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
% N7 ^$ L' P- `# x; F% Z这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
9 K3 G& z% A' \9 V& {治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
6 R) Y, M8 L+ N$ _7 E# C刘志杰方证解析法
三才解析法
0 c* q3 o. P6 b3 w- p阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
7 x; X1 J6 O0 @& D* e& z             生姜（大温 辛 ）3
  G& q' n  e. H0 B( O" L" N) N. d( Y平性药：甘草（平 甘滋）2
; ]" K4 J9 g" z3 S             大枣（平 甘滋）2
% ^& a% B, c: `3 y阴性药：无
6 b, @8 O( {+ ^! W1 W; s# S5 C四象解析法
5 C+ n) T) X, C0 J1 d1 r2 N君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
! O' t- G4 N6 A          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
+ G9 n7 d/ v' G$ w6 i: t          大枣（平 甘滋）2
使药：无
1 f' h) f* ?5 v这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
2 P: V* c4 D4 q( \( Q: q7 q药症：
白术 温 辛甘滋微苦
4 w& ~& Q6 o5 c4 B* p( [《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
6 `- x; ]! p) N1 j/ `4 W% y1 u6 G能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
! |* |4 y  E! D" I. ~0 V其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
! ~0 W7 _0 }% Q# k) [  m5 [白术只能是加强这个反应。
: M$ P6 b. Z& J  k' Y, L病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
" N( w9 @* c5 _5 f% s: Q) B9 A* s六纲：少阴太阴合病
; e: o8 J% x  R8 x五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
" P' m& S4 N; h& R刘志杰方证解析法
三才解析法
/ ^$ @% G: l4 e7 V阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
- v) o! q! i. N9 _' Z! N* k             白术（温 辛甘滋微苦）4
! B+ I7 t2 I3 \9 }             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
4 g5 F3 l( H0 k) K5 ]5 y# g, {刘志杰方证解析法
& E: p1 {9 q. }7 _四象解析法
/ o' D: X/ R7 V5 L( J君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
- X4 _0 t- C9 H. W          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
' k+ ~$ q1 R. T+ X我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
; p: ?7 E8 d* ^9 t4 t白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
/ x- m: Z) d1 P( R7 w7 y常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
$ S2 M  q7 u6 ^" Z初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
) L5 \1 f* ~4 K. h刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
3 k8 ?* o! D3 X7 L" R) R脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
1 |2 d! P; j" R( Z0 Z; O$ w# k六纲：少阴病为主，太阴病为次
. b9 [7 I5 A) ~: h- G; t# P3、定五证，求寒热轻重
2 K/ @1 W" L+ x# W8 H: g/ \" b五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
0 q7 D, C" `. Q* D8 T* ?9 Q2 ]! G3 D' S青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
- A: s1 ~' @+ V3 t! L7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
1 Q' Y) \2 V8 d/ j8 O炙甘草、大枣养胃气，补津液。
) A$ W6 Q9 Q; e4 W! m7 h8 K, G9、夹杂症，求使药
8 @2 W: b; U! L  p, r# m2 t% v患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
" `9 d  K  K8 B, N* t11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
" L& k# h- l: q) _% S% Q防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
6 Y! @! d  R  Z% E' i: G0 b处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
; S) X/ ~7 f" g$ v3 P/ j1 @          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
/ e0 N# f( a5 w$ O二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
( i# u) l7 C  F) q/ {6 [0 V三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
4 ~$ k' ]& S& H) n/ [/ f用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
9 _" j5 j! ?. R3 g: C处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
- a$ Z4 d) T# @5 d  b5 V( T3 P6 w" J患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
& s8 ^2 [& z' l6 {" e

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
" F  \. U- s! g" F0 [2 i( S, X请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了