2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

% p* a& {& n0 U8 |' H8 ?. T       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
; a+ a. Q5 D3 Y( Z上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
! |  W  z. n5 n* ?. K下面我们具体分析下。
6 Z/ u  v- |( T刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
, ?; D- ]2 h  S             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
+ ]) L1 F* W# v* n7 {* V305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
3 K0 o7 @; Y8 ]8 t( L7 z; x  C. r涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
/ q0 j# O& q( }: s0 C不渴，说明没有里热。
  _2 {7 }+ w1 h7 p) i2 K% }本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
: s  N" u0 t4 \$ }治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
5 G; J2 h) H5 _0 X/ a君药：附子（热 苦辛）3
' h7 g, D- M1 c+ i1 c! m+ ?( x臣药：桂枝（温  辛甘）3
7 o: x: w# a: v! P( m' ^4 C9 S7 G          生姜（大温 辛 ）3
% R$ ^; ~; g: q  F! f佐药：甘草（平 甘滋）2
6 W$ G# M" o1 b+ H4 @          大枣（平 甘滋）2
: v0 [5 L! X3 w  e/ M) x使药：无
: q) ]; t% G* T, O1 G3 Z这里用附子为君药，
0 g: O  b2 U/ l4 n  d附子 热 苦辛
! t8 l$ V7 u$ K) O" |1 d《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
/ c$ o' ~: H* C6 R$ H在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
5 w. ]7 q1 y  G' R* N6 ~附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
/ |" K) T5 m7 ]. Q: S桂枝 温  辛甘滋
1 y& ?3 d2 h4 p) @% x: B9 u《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
# T# [8 J" d$ a# _" w) f# \: P' ^$ u功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
, x5 T$ ^& M' x- f- c3 f因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
0 u+ _2 Z4 P$ ]! N桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
$ ^0 g5 Y- k* U$ m' G尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
! [0 M' @9 w8 O$ T8 T( k桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
0 Y# V2 |- N) s3 v3 Q& N佐药：
炙甘草 平  甘滋
; C) U' ~3 w+ P+ q% R4 Y《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
& _" H. _, ~, b& e心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
. i0 j5 D8 s0 m+ ?& ]养胃气滋津液。
使药：无
* j+ p8 U0 c. D, [我们汇总一下：
# L1 R+ M5 s# D. b7 q: X- w" |    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
- [4 z0 J0 W* ~    常见体征：脉浮虚而涩者。
1 r. m. Y5 S, q' `& [【桂枝附子去桂加白术汤】
* L/ M9 O: d; o1 g8 [    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
: d5 `: x: m  l& J2 p$ d( Q" C; X7 D这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
: R0 V5 x- @# h. Z5 E( f' u0 E9 Z治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
; d7 K, U) K5 u( G, o4 {6 _) P; b% k' B3 P刘志杰方证解析法
. I& G. q5 n+ \# o7 ^: W4 [' C% x三才解析法
8 V2 G2 @3 d4 A# m! x- G& A4 R阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
0 s' i; G' A+ y3 }& y; s0 ~             生姜（大温 辛 ）3
, j5 e+ M6 `2 F4 R3 w8 o平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
" T6 x- z3 p: z5 C阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
, u0 L$ |, o; M0 `- W* i          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
* {. O' R4 p  ]这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
- u+ q0 T+ w/ L5 P药症：
" U% r- M- ~' s1 b. _) b) h9 g- h白术 温 辛甘滋微苦
9 p2 G( {" `3 ?* i《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
& W* Z( g: R& e( i# L7 r, D能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
( m1 D) B1 F& F  j0 t我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
6 _- h/ u& L$ ^1 q, y' \白术只能是加强这个反应。
4 D9 K  c, D/ X# V# {9 R: O病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
5 ], m; P1 ^" a+ u这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
' ^7 A- G2 \6 x9 N$ x常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
+ B% c( {4 F0 l* F8 a7 w/ g8 ~                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
) N' ^# I. v9 z1 `常见体征：脉浮虚而涩者。
9 t( I7 @# @1 p2 @2 J【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
5 H! K; l( W1 e刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
" l5 ]. H9 N2 V             桂枝（温  辛甘）4
' L( y5 {& j' G/ ?: G+ d             白术（温 辛甘滋微苦）4
1 t* h  Z6 s4 k             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
+ }3 M# J% a4 ?- Z# m7 W             大枣（平 甘滋）2
. Q7 c5 s4 j5 f/ Z$ B2 s: P阴性药：无
% S. {; U# N$ `. o* N  D刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
1 ]1 i! T/ d7 c( v* q          白术（温 辛甘滋微苦）3
$ `6 f" g6 n7 d5 y          生姜（大温 辛 ）3
5 W. y& h/ {2 \! D. o: u' B% x2 e; y佐药：甘草（平 甘滋）2
4 r) W0 f6 y9 \5 U) I+ ^          大枣（平 甘滋）2
9 z; i! _& I0 ]: a( d使药：无
8 L# j1 A0 w2 r* m我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
% _) Y9 X, F3 w9 z. f5 U+ c8 z白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
7 j1 z" H6 J- z! B5 T: \! o桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
) L+ e- ~$ q5 I+ ~8 `  \, ^常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
4 J1 r" e# J3 x9 O0 G: E+ G3 ~下面讲一则医案。
! O5 D  ]$ o: ~, h! \1.搜集全部症状和舌脉体征
( `, G8 B! P# s- |* t5 X. O刘某，男，65岁。初诊
$ o7 t# B4 b4 U初诊时间：2016年5月25日
- n! W1 ~2 j& T) ^9 c. S主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
# t- z7 `( B) g  a舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
! l* Z" q  ^$ d( C脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
+ q; n- i" _  S! o, ^3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
0 D6 S+ B% X# Z4 j; |9 M2 b4、明病本，求病理产物
7 P& A! c% D6 w) {1 T四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
2 T  d1 j) b* C# c8 U后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
* Z" {' C. R* b- D% p7、立兼症，求臣药
% f& t  i4 i6 U2 x$ C+ ?: \. t! A桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
5 o& S* y; h9 r$ C+ @% K8、固中气，求佐药
: ~) p! X' o) [5 X' o% [炙甘草、大枣养胃气，补津液。
! X- A" [$ n4 ]6 e& z9、夹杂症，求使药
5 r! T. b/ u( p6 X- f+ A患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
$ A+ _$ k1 {7 z桂枝附子汤。
& r0 T; B% y( V4 Y8 V11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
( B+ {( x# i6 k6 M患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
# E: \6 x' w6 P' k防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
2 \! l) N; f6 h处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
; y9 h  \6 c0 v4 b# R* C! T          大枣30克  炙甘草30克
! F, h8 _8 Y) U7 M用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
/ S% ?  l; n/ ]5 K! f+ w患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
: ]0 u/ k3 `; z( I: h用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
- J& s2 Z) a; C( d5 F. `患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
# {8 Q$ T4 J* j

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
! E" s: A: Y; q0 |+ V9 x

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
/ d4 W; L8 z7 P, s% [; t

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了