2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
5 ~  C3 U6 e+ z6 m7 E上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
+ K% X$ B% D+ e0 K# J下面我们具体分析下。
! m$ f" s" q, f( p, y; @刘志杰方证解析法
9 O6 c1 {% r+ J) f" ^* z, H/ l& T三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
& t; C# J+ K8 w4 v5 \7 t3 c             桂枝（温 辛甘）4
, Z6 Q5 |, v, j             生姜（大温 辛）3
  H7 ?7 t3 H; v; ~" y% l平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
  e4 j! `9 S. U- J( h* H- C% w, ^阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
; T0 Y+ Z! {3 A; {6 a8 p伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
/ y# m  E9 `- W* [4 D身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
7 ?" v0 Z9 k- h不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
( ~- K$ j  s; t9 B% I; h' f应该会有四肢逆冷的表现。
) N! T0 l9 I" Y) }病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
* S" s3 e( L, E: J- Q. N" C- h四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
! a) p+ T! h$ B- ]/ Q/ d& K          生姜（大温 辛 ）3
# j9 Y+ r8 _; h佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
' V/ B7 Y& ]7 `7 t/ O7 D使药：无
这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
1 J# \9 v+ h3 ?" P1 }4 ~《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
7 a, t4 k' e( M$ g( O: h附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
* v7 t7 z, }0 d$ O附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
) z9 h( G, {* e《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
1 p. [2 G; O8 O因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
* p; B5 P) R- x% u* h/ m0 F桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
  I4 m( {$ }" c! F, Y" w. L; E《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
6 G( B* D2 P  }, E/ L大枣 平  甘滋
3 S- T! l7 v' V: \/ |1 ^' d! f心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
, b- b9 J4 S- c2 P$ c2 ?养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
; @* n2 e* U6 l1 a# I( r    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
( o" T# O  G, Z, R1 N3 ?* `% l    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
7 _  s) ~1 l# |! i3 E【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
: d3 |# I. n' E2 _9 h6 R    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
* `) j* @; O  a7 {7 u我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
7 g; c( C+ t8 B% X2 m5 O) [在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
7 B1 O2 a& z. y. X* Y! S, h1 {3 ?本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
# `( c# }+ [+ d8 T) z这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
  l6 K# b  ^" ]$ |- @& x三才解析法
& k. @' k# j5 E  U5 n5 e阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
! }" J8 M! I# x* m  e             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
7 P* R* B( M2 C0 k          大枣（平 甘滋）2
) y9 y$ k- {4 i9 |9 p" S" d. X使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
, }; \: O! i) ], \) ?药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
& s1 g+ }3 n# \$ n1 P8 j+ ~能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
) z; k7 f" |% ^5 [9 \' ?: @其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
; m+ z& ~& z4 Y# l白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
& K% k; J( l5 I# W: m: z1 W4 ?白术只能是加强这个反应。
) p/ S, f8 C- Q/ ~& l病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
( s. x# n  C5 i  L; Z) V8 i: g五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
, C  e7 D. n& h+ w8 M7 {     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
" i" {$ |. G7 h6 ^, h5 r刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
( d% O2 |5 u6 g7 D             白术（温 辛甘滋微苦）4
5 u. L9 L; h. y8 @7 U2 m             生姜（大温 辛 ）3
* ~6 |1 L5 ]# D1 O) `5 l/ A' V  p平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
* E# F- v2 w8 x' G阴性药：无
刘志杰方证解析法
) i5 t: C. [6 {: X6 R' e2 e! \四象解析法
/ ]3 C8 w$ S" J君药：附子（热 苦辛）3
! z" }% M: \% f4 D+ P$ P臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
; g* I1 b0 ]  E- Z& W8 }. J+ d( ]佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
我们看白术的药症，
- R+ Z  W% |/ U, X5 ?, F8 U0 f: Z白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
3 w. p0 p1 b' s- l' y$ B1 j! P/ e8 C白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
0 W% F/ q. Z1 k/ z# U桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
- q2 }( D* r, a5 [8 I1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
' T; |$ _# X2 j+ N" l# v! L舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
4 T5 k6 `- J! F& S2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
, C3 i; s4 O2 m4 U六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
# i: }/ X' q+ H, |0 X9 D% `3 \4、明病本，求病理产物
& t: n+ t2 S5 N四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
  u/ L# D  y$ q" o5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
5 g( e: a6 B4 c; Q0 A后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
' k) C; C' D' V* i7 R8 T  m) B, E7、立兼症，求臣药
5 G/ y5 V' r4 p/ q1 V桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
, J2 l8 \2 B4 G3 x5 x  M  v1 @生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
( x1 q/ a2 n4 E* T; d8 k. e9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
1 f8 ]; V5 M7 K7 z: }10、遴选对治方，求方证基本相应
% X% F" r' o" y) U6 l- ?桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
9 h% O) h; C: L2 R防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
5 v; C. m8 b2 g8 j8 g防风补津液，又去风寒邪气。
! p2 d+ i& A6 }2 N, {0 h, ~12、确定处方，完成辨治。
: R. R* G7 n3 I( E1 y处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
/ E$ X- i" c: X3 d          大枣30克  炙甘草30克
6 U, W7 A( }+ O+ m用法：一日一剂，2剂水煎服
, I+ I- r! I' q6 _( O$ C5 C& P二诊：2016年6月2日
  b# P3 T8 A1 E) S) R: V8 j患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
% r! O' ]/ t( J5 z% O# E三诊：2016年6月8日
! a0 @+ R) v- p    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
/ [8 R9 V$ X$ O- b9 p9 A4 U          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
3 O9 c/ ?2 j; f四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
, a9 Y9 `9 R, e, A- W          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
6 \) h7 s5 w6 }+ S7 W- ]+ G

鲁谭嘉超

学习了
: q/ j7 ]% `( }/ d8 d# j" a6 H谢谢
" f+ }* o9 Y7 q: d" C

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

! i4 }2 y0 B& N6 Q  w+ J' v9 ^葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了