2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

3 S- P& V! q  d( Q6 ^
9 w8 M# r2 N% w5 S6 M2 W       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
! B. P  z) n% f% L    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
3 |0 |) X/ ]6 T! [7 i) X             桂枝（温 辛甘）4
, j% |9 J+ y1 R             生姜（大温 辛）3
1 G, |5 ?) Q9 D+ H平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
+ `$ @) x( W5 x: F9 B阴性药：无
' G8 c& J$ r0 ?1 V3 c8 {从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
( ?* y  C: y( R: H* M) T: K6 K# W305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
  n  ^, c" |- v5 \  ^: \  V' K脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
0 B: F) Z4 g& `身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
2 T% D6 y; f5 L' Q! M; H6 B% G+ W不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
* O( Q4 `1 w( O0 Z! `( n本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
6 r' q% j. m' i" l5 h) I应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
2 V- T1 K3 l9 \" @7 K( S四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
- t: f8 @) e+ z# v佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
6 J- k; z) @" `使药：无
3 O/ F5 n, Z8 X' r( C这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
+ R9 X8 w6 a  c' z& R# H) Z! q. J2 c《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
, B4 ^, W* r9 }* o, R附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
7 \6 X6 T; @0 z; x臣药
& S3 i; B! ^: Z) l! ^1 z% A) o. G桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
' b6 a" B/ T& D  J! B2 I因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
6 D2 O5 Q) r; e6 z4 M桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
* X: o$ e/ ?3 F2 F) L2 h3 Z生姜 温  辛
( _6 X6 y7 P6 C《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
! x7 s' I) W! C/ }3 x% o! l佐药：
6 z2 v; q) I% `; l" _炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
# `6 p# f6 j5 J# n, Q大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
  u7 g5 A" l' N! l1 Z: {8 h  S# L养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
4 U& s! ]# b" F. Y$ u    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
: w  ?% j4 \" W- N" M: i    常见体征：脉浮虚而涩者。
( x* V: \$ V+ b/ j3 j【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
+ c6 W/ R3 i$ g    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
5 ?2 i$ i2 Z7 t1 x# [在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
2 w$ N% q( E8 P# f8 `这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
1 s- k+ Y) _- N: c治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
- Y; R+ K, o! K, H: \+ i三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
) _6 `$ Q) ^* c# w0 i             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
' U/ H7 W+ S7 u; C/ {; o, ]' a3 K阴性药：无
" ^. s; N+ |8 n四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
! i: I; n# R1 S/ m臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
) ?" `6 g, h6 M+ b佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
8 f0 U  N6 i2 J5 S白术 温 辛甘滋微苦
+ S3 O& A6 ~) W; e& F《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
- |5 @# d( T$ c" {# w+ f能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
# w# J# l; K; L其他药症不再重复。
: k. v$ W# k3 M  N4 X) f7 q我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
# ]* J6 e; z5 E/ V5 a- M5 W白术只能是加强这个反应。
- s' f' G. U6 r# A1 ~病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
) g. K2 J' _; W$ l常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
$ ?5 t, {. @  d& U' r# N                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
1 j2 Y0 _3 v# d" y; p' I本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
! a1 v% T- c. j. |阳性药：附子（热 苦辛）3
0 F% R9 r! G2 L7 g3 L5 ]- ~             桂枝（温  辛甘）4
. _* u) B3 S: J             白术（温 辛甘滋微苦）4
; n4 I; V" U; ^: _$ |- f7 b8 K             生姜（大温 辛 ）3
  B# X; N( Q% X% c3 J平性药：甘草（平 甘滋）2
! g/ D3 h3 `1 ~* x  i3 u6 I' t             大枣（平 甘滋）2
' g: h+ Y' z3 G" M6 L( c) Q阴性药：无
4 {" M0 ^- K" I8 E$ z7 P& ~, K刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
" X) ]3 H9 U* C0 |          生姜（大温 辛 ）3
; u5 z) A3 M; X佐药：甘草（平 甘滋）2
# E% _' ?7 ?1 a+ H( Z          大枣（平 甘滋）2
; w5 a, g) M$ [$ p- q使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
3 C" ?8 b) s" }5 h《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
4 ]2 \6 ~/ p9 A7 g) b' ]5 T. A" V白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
. V$ M* \. K1 h/ l桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
. Q# u9 t/ ]) F: K; e, [常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
8 u/ F( o" a* w* K3 L6 E下面讲一则医案。
: q6 |; M' b( m' Q5 H$ ~1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
# W! \  u* ^$ D  ~; K# x舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
% L+ I, F/ y+ T  L, }, V脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
4 m5 g1 A" X/ Y. M# G6 \& w六纲：少阴病为主，太阴病为次
, w+ L3 q* M) @2 j& j; B3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
3 x+ f& D7 g$ U3 X. I8 Q8 y& ?4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
$ Z0 p- ~# a2 v# ~6 t$ a; U青龙类方。
6、抓主症，求君药
' \# Y3 c" c* k* ]" z$ Q* D4 Q& r后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
! p- J5 @2 U, C0 V% _0 s桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
4 x; @% o2 e' v0 y" v) f  E生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
$ }7 u! n) X) d2 q; _/ l患者无热象表现，不用使药。
& F% Z3 V6 ^$ x( t6 z$ q10、遴选对治方，求方证基本相应
, T2 P0 j/ n7 G9 k2 R+ t桂枝附子汤。
, ~1 I6 a; x) i2 x2 G4 }7 ^11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
1 t* @& w: l% b患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
, ?& h' S* A( @* _+ E6 b0 k9 I防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
" ~3 O+ D) Z8 a          大枣30克  炙甘草30克
* }" Y$ t9 A9 M  h: }8 u/ }  P用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
. E2 o+ o5 f5 @( Q患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
/ H- {& [4 @: X5 l+ [9 E1 Q2 \8 k3 M    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
  j; `5 P  |" a1 t: C- q5 h) w          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
& K1 g( R9 i! y          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
  m  Q7 f9 V8 I3 r" p  X$ f我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
) c$ G$ q( ~+ D2 ]( ]: A

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
# m' [' a5 s& c' c8 c0 T2 N

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
% R- a/ G# Z* ]# [) X- r请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

* ]; q. {# g2 |8 ]. j5 V+ Z葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了