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本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
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1 g+ _" `# J6 M) ^5 W" s2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
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大家好,今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。8 h, O8 u! H3 N4 V% T7 j* C1 A
【桂枝附子汤】
5 a* ^+ c2 {6 [& T5 J3 M 桂枝(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)
7 [4 v% E$ j, w) ?" g0 p' k# [上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
, e" T/ s% p0 }! F! C# W下面我们具体分析下。) w/ S2 B* G( T& ~ H6 F. D7 r( l
刘志杰方证解析法9 x1 K) Q6 y4 V. R/ l$ i2 r% ]
三才解析法/ C" L3 \: W& H7 D: [! U$ k
阳性药:附子(热 苦辛)3
8 ^) J3 |! q, U* G" b 桂枝(温 辛甘)4
]6 H E" A8 D% V3 V8 R: ] 生姜(大温 辛)37 } ~* z8 b# a5 R1 Y9 }6 S
平性药:甘草(平 甘滋)24 \1 k# ~& b5 K1 X; f2 N p! {
大枣(平 甘滋)2
) M( w+ p; A% x% f6 ?阴性药:无
6 W0 j* t+ \' A! X' I从上面可以看出,方子中没有阴性药,整个方子是温热的,六纲是少阴病,五证是滞证。
: D i. ]7 l2 J) M305.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。(宋174)《补遗》
2 j" v2 E8 D0 q |% A$ `, {伤寒八九天,出现了身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩,这是风湿相搏造成的。
/ F0 Q) b' l. ^; e9 B2 k" ^7 z/ P: x& H脉浮是病在表,虚而涩是津液不足。
/ ` R' S" H' q1 c6 G涩是有迟涩之意,有寒湿参与。! T$ y/ j4 l( Q7 [
身体疼烦,这是寒湿痹阻造成的,这里的烦是因疼痛而烦,不是里热的烦。# h; N4 C/ Q2 @* H% N7 Q6 B
不能自转侧,一是因为疼痛的厉害而不敢动,二是肌表有寒湿水饮,身体沉重。
4 |7 p* F( s4 P9 o不呕,是没入里,少阳和太阴、少阴都有呕。+ j. F7 J; w* p2 g: {+ S
(徐老师解疑注:呕是代指里证,少阳和太阴的呕要明显一些,少阴的呕一般不是很典型,但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。)
! Z& J- @# d1 c, m& u4 v不渴,说明没有里热。2 F! H [5 N: k/ w }5 X# ?
本方实际就是少阴中风重症,感受寒邪重一些。- k& Y- b5 X0 S1 C3 N; d4 s
应该会有四肢逆冷的表现。
3 `1 Q0 _4 F$ f- L( R: ^) ]: j病机是津液不足,风邪在表,合并寒湿,没有里证。
- L% g7 o: }, g9 w D: u5 v! _治疗呢用桂枝附子汤。# W2 c; S0 M% i% M
刘志杰方证解析法
8 ~" t% N3 @7 i5 i6 f: v四象解析法
" ^& S: G# ]2 Y' K君药:附子(热 苦辛)3
0 k7 p7 Y9 Q" k `, I: r臣药:桂枝(温 辛甘)32 N0 l9 E. v) \% p
生姜(大温 辛 )3
9 z5 h M1 h3 K2 N) b3 Y9 M佐药:甘草(平 甘滋)2
3 B% U, Y5 D, s8 b: ^8 l: o4 M! u 大枣(平 甘滋)2
2 W" E# A& L" w: E" K# [使药:无2 \0 b; j% L f( y" {9 F8 j( H
这里用附子为君药,
; O& t/ b2 K* j, N, L附子 热 苦辛
" w3 k. ?& P4 X2 h3 t# `《神农》主风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,脚痛,不能行步。
6 H" A }% X, O+ o7 H7 u$ ]附子祛风散寒止痛,温化寒湿。2 V, i- @) J4 p6 @2 p
在这里用量很大,为的就是去除较重的寒湿邪气。+ B5 w$ K/ {3 n
附子最好用生附子,从5克起用,根据临床表现可以逐渐加大剂量。7 q5 J% u6 b7 @8 H Z+ ^) v" x
臣药) A( _# g# l# j# R1 z* t
桂枝 温 辛甘滋
3 ?4 r$ s( g, R" `! y《本经》上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。7 ^' E; v6 ]: U
功能轻宣,入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通,入于上焦和体表。
, C. S: E. B3 b" b5 ^6 G因此对于瘀滞的结气,喉痹、关节等,都可以宣通。2 K: ]% h8 ^: w' k& k6 u, n
桂枝加大用量,降逆和补中气、利关节的作用就大。
O T2 I$ J% C$ k# I/ y2 h尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病,加大桂枝的用量,效果才好。
) E5 o x7 ?: B H& z桂枝在这里量也比较大,不仅解表,去除寒湿,也能补养津液,畅达四肢。
- D+ Y. \! u' c3 L& \& G* o; N生姜 温 辛: o8 t! w/ |! N3 h* W) I. E
《本经》胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
! h$ g a" O/ K4 W) `: X生姜解表,祛寒湿化水饮。
' ^. e a8 m5 P8 d' F( E* f佐药:
# V! { }1 M( _5 g0 ]9 t: Z炙甘草 平 甘滋
, X0 a/ t5 w6 S+ B4 Y& h) _; v《本经》五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。8 _* _$ c6 ]/ i6 ~# W
大枣 平 甘滋
" N/ j F9 K0 ?; z心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。
) ~' r T1 y/ c& k+ t1 T$ c养胃气滋津液。
: @9 k k8 q: A: |8 G* J1 M) N使药:无
. f, U0 w0 `! o2 A ~, a我们汇总一下:4 ~1 g5 \1 w7 P f% s. v
六纲:少阴病
7 ^2 v5 S9 ]3 ~0 r& F( L$ c4 d 五证:凉滞证
% S$ x9 x) R/ p) a 常见症状:汗出、恶风、怕冷,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、/ z: }7 ^+ a L0 n/ s
常见体征:脉浮虚而涩者。
w- x4 L# ]% |7 U/ @; x【桂枝附子去桂加白术汤】
& X* K: ], {5 s( w) N 白术(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)) @5 l+ ^$ K) T% W
上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。/ J0 J( t: h: K& h/ e6 h0 T
我们先看305条第二句:若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。
. l: e: k- v. a" p在上面症状基础上,又出现了大便硬,小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多,这里里有水饮不化了。
- N6 A$ u# R8 [: Q7 x8 B本来胃中津液不足,再加上水饮不化津液,都分流到体表和小便中去了,这个有些脾约的意思了,肠道不得滋润就要大便硬。, d" d8 }1 h7 j0 P6 |
这个大便硬,一方面是原有津亏,一方面是水饮不化津液,双方面造成的。
$ T' d: R0 s2 W; p这里要搞清楚,这个大便硬不是阳明里热造成的。! C) \0 `; P7 E4 G( y3 O4 f
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下) |# W7 Y/ H8 C" _: B1 m9 l% b
刘志杰方证解析法
* N, s& f- n3 y3 c8 F三才解析法
& d9 J6 q+ f1 ~& @阳性药:附子(热 苦辛)3
- n* G! E+ q9 }2 ^" `3 X4 R' m 白术(温 辛甘滋微苦)4
$ R7 j5 K+ R0 _! b8 I8 O9 z) F; P 生姜(大温 辛 )3
% g" i1 g- \8 p% C平性药:甘草(平 甘滋)2- x) g! I$ i+ X
大枣(平 甘滋)2
; Z% F ]$ e1 }% g7 E1 K阴性药:无% l3 @ x+ }8 I# V
四象解析法6 g! c. @% T. {1 W
君药:附子(热 苦辛)3
6 z" r. d8 _& |6 J/ f臣药:白术(温 辛甘滋微苦)3
: N) ^: h2 J l" v& k0 E 生姜(大温 辛 )3
1 B' i* M1 P- {) z3 @4 B+ ^佐药:甘草(平 甘滋)2/ I; C1 [* Y+ `: e' }5 P/ A
大枣(平 甘滋)2
% F' t+ K: |5 ?- S- H$ h. P使药:无
( X" V9 b3 Z% e- S, n) D这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝,加了白术。通过305条我们知道,这个去桂加白术汤,津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散,会更损伤津液,所以去掉。加白术化水饮为津液,一举两得。0 R% a0 j+ X9 y/ f _# h8 ^4 p2 _
药症:
7 a2 H; j3 l4 w& Y1 j白术 温 辛甘滋微苦
8 I" a$ S1 b6 h: R+ R《神农》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
* ]1 g* D p% {% w# `能解在表的风寒湿邪,还止汗清热不伤津液,助胃肠消化,轻身。能够化寒湿为津液,寒湿化了,变成津液润燥了,当然会解除燥热了。助胃肠消化,积滞就会排出了。$ T- `6 d1 q: F1 Y M% V; Y/ @
其他药症不再重复。
$ B* y" d, u/ H5 _2 j& x( T我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应:初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。
& K: w f* t' J/ o$ D0 g白术不会有这个显著反应。这个反应,主要还是附子造成的。9 D% N0 G% G. _9 _: q1 j/ A! a
白术只能是加强这个反应。 + ]% o: N: X# c2 B( @2 p% H
病在表,附子加白术;病在里,附子加干姜,这是秘法。% x" s- v" K) k9 v2 T! J
这个方,附子量很大,服药后,口舌,后背,乃至周身发麻,然后眩晕,像喝醉了一样。这个反应,是最佳反应,尤其是对类风湿患者来说,有了这个反应,疗效就会十分显著。
7 R. d' t$ x, |8 z# y$ P我们总结一下:去桂加白术汤7 x0 P+ p5 E& r" K$ i
六纲:少阴太阴合病
! W/ w$ k% i1 S# j; v* b- ^五证:寒饮证+ A) T6 i1 n! f: L' Z- N& Z, A4 I i
常见症状:身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴,恶寒、怕冷,
1 Y& B: o) C! ^ 或见大便硬,小便自利,或肢体关节肿胀。" I4 _- z, v. {0 K7 M
常见体征:脉浮虚而涩者。
8 G7 r; R/ p: n; D# `* n) s) E【桂枝附子加白术汤】 `- M d7 u0 D6 W0 v
桂枝(四两40克)白术(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克), U) n( J3 h( ]4 {; W
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。7 z) s7 N+ L( W+ ~# N
刘志杰方证解析法
/ v) j) S% v2 y! @: f三才解析法
) {/ y3 I0 T( ?- s- @阳性药:附子(热 苦辛)3$ N$ {; V3 z/ t W
桂枝(温 辛甘)4* b: e- t3 T |! o
白术(温 辛甘滋微苦)4
1 v. r: _& [: \ 生姜(大温 辛 )3
8 {! c3 Q+ b5 S4 Q* A平性药:甘草(平 甘滋)20 x5 ]# b$ j: R1 ` L H2 B
大枣(平 甘滋)2
: r8 l4 F- z2 w阴性药:无
/ H1 O, m% X: ]0 h7 Y刘志杰方证解析法
' d& q! W( g% R5 ^% n四象解析法' G- H3 k$ J4 w9 ^
君药:附子(热 苦辛)38 [/ ?2 t6 D Z! ]0 Y
臣药:桂枝(温 辛甘)47 B; i) u1 F, v2 h2 |. P4 O- c
白术(温 辛甘滋微苦)3" |9 [: z0 N( e5 H; R4 m& L! M
生姜(大温 辛 )3
& k8 Z* _+ d- |3 v佐药:甘草(平 甘滋)2
: I, e- L+ l( A* E9 R8 S# m 大枣(平 甘滋)2
d: a8 w7 V7 Y/ v1 k使药:无" a) ~: p) t/ d' W( X! P
我们看白术的药症,
9 E$ X/ A. `5 l& |/ I% [& k白术 温 辛甘滋微苦
- x/ u) ]/ s5 X/ i《神农》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。& P5 l0 M$ @& ^. O9 T6 [3 O
白术能去风寒湿邪,化水饮为津液,这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了,附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。1 U& L, B& ]' J/ ~, [! I
桂枝附子加白术汤,六纲是少阴太阴合病,五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。4 ]$ h; d! i2 p2 \# q
常见症状:汗出、短气,恶风不欲去衣,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴,肢体关节肿胀。
( }7 l0 s. b. Q) f5 T下面讲一则医案。1 c( r; u& |4 L& r- Q
1.搜集全部症状和舌脉体征$ W5 t: ?; J! b" }& y, Z( G9 K) |
刘某,男,65岁。初诊& Y* H3 a5 o) ?2 p. A
初诊时间:2016年5月25日
5 T' M2 w5 V; s6 E5 U7 X主诉:后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
. ?" J J9 Z: z7 R; }4 X, ?刻诊:近10天来患者后颈部发凉、发皱,怕风怕冷明显,见热则舒,昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛,头轰轰,恶心,双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月,因胃部不适停服。吃饭可,大便稀,一日一次。无身懒及乏力感。. Q' U, j7 \: e# ~% V! g% O
舌诊:舌淡红苔薄白,无明显齿痕。舌下络脉细暗。
" T' l& g# s$ t/ v F/ _脉诊:右沉弱,左脉沉细弱。) r2 p/ I+ C: D x. E
2、辨六纲,求病位和病理7 e# `' W; S( h- |) N& K
病位:病在表(头颈部为表)为主,大便稀在里为次。病理:病性为寒(后颈部发凉,怕风怕冷,见热则舒),无热象表现。5 z' t' M! N& k5 s7 d) |; [0 Z
六纲:少阴病为主,太阴病为次6 k2 d0 {& D. d# O3 q+ q
3、定五证,求寒热轻重
- Z- ?0 M/ n, a* w: |: B' \( R# x/ @五证:凉滞证为主,兼轻微寒饮证0 O/ [! `5 P) M: T0 R& \
4、明病本,求病理产物! d* J- N$ m# T
四本:气滞为主、痰饮为次。(津亏明显)% N P* [+ o5 R6 V) \
5知类方,确定选方范畴4 @; u: G5 ?+ E9 t* F- [; V% u
青龙类方。3 o1 r( i$ ^+ c) U
6、抓主症,求君药
" a* Q0 I! Q0 r" ]& V1 U后颈部发凉、发皱,伴头痛、恶心,这个患者严重时感头痛恶心,主要是颈部发皱、怕冷,怕风吹,这是风寒之邪侵袭于头颈部,局部肌表气血郁滞,这里我们选用附子为君药,附子有两个药症,一个“风寒咳逆邪气”,一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气,又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。 c9 F( @/ D+ Z z. @/ j: @
7、立兼症,求臣药
: b3 [8 T4 J% p* K) t. l桂枝为臣,既祛风散寒解肌,又补津液,解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见,寒性的多用桂枝,这个桂枝要重用,量小了,效果不好,热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重,就可以去附子,用桂枝做君药,效果也会不错。
$ x; \: p8 A) z生姜,辛温,《本经》胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
; w7 m% k' l: Y: q& y加生姜辛温即可去解表风寒,有又能温化太阴寒饮,治疗大便稀。; @- j0 ?1 S! G" B: Y
8、固中气,求佐药, v5 B& H5 i; F- R7 O
炙甘草、大枣养胃气,补津液。
! I3 z# _, F$ [ b; E5 `9、夹杂症,求使药
( ^ W4 ~$ Z( T患者无热象表现,不用使药。
6 {- h, T( D' o+ n10、遴选对治方,求方证基本相应
4 r3 G6 S o0 ^" k. j F桂枝附子汤。4 v: X$ e1 s: d( g) l
11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
" A( A" T u% _7 k4 r$ s4 T. {0 Q患者怕风明显,加用防风协助祛风解痉。& L; @% g0 b( K# D/ N% J
防风,辛甘温,《本经》主大风,头眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周身,骨节疼痹,烦满。久服轻身。
4 P0 T( C/ U# B! z+ E! Y$ u' d, @防风补津液,又去风寒邪气。
# q6 s9 `5 @- e+ C1 f4 }9 d12、确定处方,完成辨治。, Z8 ~- B; g! b" N" H( x& q0 ]
处方:桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克4 u/ w( ~. t+ T( G) J
大枣30克 炙甘草30克8 T7 ]7 Q Z C) l! H/ n/ h: ?
用法:一日一剂,2剂水煎服
8 D4 w, k7 w' c/ n二诊:2016年6月2日0 V8 O7 ?$ |/ J' q, C
患者因故晚了几天服药,现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻,仍有恶心,大便偏稀。吃饭后,胃一阵痛,很快好转。右脉细弱,左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
8 C7 ]1 _0 i2 w9 G三诊:2016年6月8日( L' ^8 \$ l, z
颈部两侧仍发皱,仍时有发凉感,未感头轰轰,仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱,左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
5 i- ]% o. G( {% [处方:桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克
1 T0 ^5 e- S' a3 `& Z/ v6 p6 E! d 大枣45克 炙甘草45克: X3 o' Z5 N% a* b
用法:一日一剂, 3剂,水煎服。
( G$ j6 \9 f% m' C' ^* |四诊:2016年6月13日# ~1 A& b0 a, `* \; T
颈部发皱明显好转,见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀,一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白,舌中间裂纹变浅。 \5 F2 X. L2 c5 a6 {, F) J
处方:桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克
) z0 r: f) S1 U0 p2 y: d, h6 s 大枣45克 炙甘草45克
* z7 _! K& N* r+ c用法:一日一剂,3剂水煎服。" I- R) k9 W0 h1 f
患者四诊时自感症状已好转差不多,至今未再复诊。 2 U- G' g8 S3 K& O0 b) d- S
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解!
1 p6 J# \9 A' U) r" J/ O* |( N谢谢大家! |
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