2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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+ s( D' }* N' V7 z2 o8 G! A: f  ^       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
# A% |6 k& A$ \4 p6 A% s* z【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
& }$ @+ A( t5 v+ Y/ F" H8 ]' d上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
4 d( u% q2 J" Z9 H             生姜（大温 辛）3
' N( _9 w9 g8 i/ `7 c# ?8 l- B平性药：甘草（平 甘滋）2
8 ~# w1 G7 d( i2 T! E3 {/ @             大枣（平 甘滋）2
0 [% P9 t; A1 ?7 }5 S阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
# ^* w+ R/ \& L4 k1 @305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
6 W6 F5 N0 o! p6 m身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
$ X# G1 {- h5 J7 G. r5 C0 \; d不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
! i+ ^) P+ Y9 g# z4 E' @6 ^' i治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
& j8 m: {4 Z. V( j6 U1 K君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
  O& Z% @. u) y& Q& I          生姜（大温 辛 ）3
3 F( ^) B  `; p% W佐药：甘草（平 甘滋）2
' Y2 i8 q/ N2 z, Y0 b          大枣（平 甘滋）2
使药：无
$ b3 _2 @9 I* T3 n5 P3 w这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
* ~7 K- \" F" w《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
0 A2 q& ]& }+ q* ]4 Y1 y# G1 |在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
! J, B* c7 B4 \. A桂枝 温  辛甘滋
4 b! b/ C! U8 ^2 D4 F5 F9 I《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
0 o# ^9 k4 V( u尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
9 ]% n* \: Q. _' y# o& m) p# y% x桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
# \( S9 Y* }% D3 W$ a, f6 s佐药：
炙甘草 平  甘滋
# m: O* v* n* a5 [8 O* Q7 V《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
$ Y; M* q4 `+ O" M+ a心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
! B% V0 S( t) `; @* e, A+ y使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
+ Y# z( x3 Z$ V; F8 y  f【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
( I" Z* R, o! ~" V3 Q0 s2 ~    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
# V8 n1 L4 Q# E0 c0 Y, _1 S我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
6 X, s9 W7 j4 q5 I# ^0 Z9 k0 L9 C) Q' V在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
; G8 g! R& f$ q0 T本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
" `7 U4 [4 F" W6 B这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
9 C* [# A7 g" S% d) n) ?1 f; V治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
5 a/ P1 A4 k* ?0 K3 ]6 x+ s5 i$ @刘志杰方证解析法
三才解析法
( c% p7 K: r3 a" a阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
" F0 Y$ n0 X0 l0 c2 M8 N             生姜（大温 辛 ）3
7 b; Y- ]) n) Q平性药：甘草（平 甘滋）2
- b* f  Y- E; p. Q             大枣（平 甘滋）2
, @) j4 X* g3 @0 V阴性药：无
四象解析法
% T, @& ?3 s, v/ l( q* x君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
4 q3 o) `0 u3 l- G* \* D* Q3 b          生姜（大温 辛 ）3
  L: a/ l6 Y6 M# ~6 c佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
& `( v+ U8 M$ H& V* m这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
2 n9 J& z. L3 G8 I5 z( U& E能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
6 R) g) _. E: n! A, l其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
' p' D# d& p6 N白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
, d" k8 U$ n$ n9 ]六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
; l  `! {9 F) a- D                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
- L9 `' B- t& w# A; R+ {常见体征：脉浮虚而涩者。
% K- a* R7 x6 X$ O【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
7 m0 N+ ]" m" I6 D             桂枝（温  辛甘）4
& y- V! n: Q$ ]8 n; ^             白术（温 辛甘滋微苦）4
- w% H4 H' u# M! i- `             生姜（大温 辛 ）3
" I' B( F8 b4 w0 o9 H+ J! P. s平性药：甘草（平 甘滋）2
3 ~& f; F) |/ ~             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
0 b1 {1 V# h* G0 ?' D四象解析法
( {% W7 e; ]2 `1 x1 B% L: G' ]: P3 y君药：附子（热 苦辛）3
( V4 K' n7 a4 M2 h& ]; h臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
* D7 G: ?% L; F# ?. U3 Q          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
6 v5 V/ h7 m2 [1 |$ d使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
+ {( w" o1 w' B0 S《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
# \2 n" C  r0 M3 ]白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
$ H# f) \, N, x& k2 [' \常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
+ l6 Q1 c" h) [1 Q) u1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
( W! t7 F: o1 Y3 j2 n初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
. x" l' e; ~; `, g, A刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
1 h3 T4 `) z* ]# a舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
/ M; a: R" ~3 i) ]5 a: P四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
3 Q6 t. L4 h9 x. |7 e3 P0 F+ i5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
- Z' x* k9 }$ b- ~6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
* L- x* q1 v9 Y7 I- M: L% I7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
" d0 Y- k) D5 x) T生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
$ U3 Z# j+ u# Y  i& j炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
, v5 j! n6 r% U0 K" X患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
  j$ Q4 t- H1 I+ d桂枝附子汤。
! K( I  A2 d: l3 k2 Z11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
, s; d( P* l; L- P: P5 m7 ~* |- ?防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
3 a- {7 h7 f* b/ D# u! c处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
" \4 ~2 l4 s. p( o5 v患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
4 D2 a' Z) |9 x  d    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
2 M, y+ ^2 a8 g/ J% ]6 ^5 S处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
% ]" X: s1 i8 C& a& N$ r5 ^' G用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
. r$ T- n0 h2 r8 o7 L% m* o* y' p四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
1 O- }. t5 u+ h: Q+ j          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
% `5 z* G7 a" o- }" \1 A患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
' n! h1 ]2 m3 R$ k  w我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
. G+ E, ^. I+ d7 h# W; F谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
) q: N4 O/ G* b谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
6 D1 \, E# d* Y2 f% l  H, l3 ~请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了