2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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* F; u3 \* m! q, t       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
- L# q( T, c- R    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
. @1 X1 S8 y6 l% m/ K  O$ i上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
* b5 A$ B! }: Y8 Q! {下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
: U6 N9 j8 t/ D% Z4 j+ c             桂枝（温 辛甘）4
6 x1 m) H8 w# j. C             生姜（大温 辛）3
$ o8 b. Y4 o2 P) J- c: z平性药：甘草（平 甘滋）2
. O7 I5 y. Y5 X- D             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
8 e/ X* ~' u  X8 [* i$ ^! l从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
: u3 m2 O5 \$ X305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
0 o8 D1 D$ l5 z$ ]涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
# t$ ^5 a1 z- @# L! b6 L身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
) s# l+ m3 B5 V6 i不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
7 `  F" n/ `) z* s# q) d不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
* F( s" x) K" }/ r（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
9 i/ ^: [& v6 n/ L7 s! f: R  |不渴，说明没有里热。
8 N( S# ~! }' c% E! P9 P本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
: `, [8 i* r% z- i- v: ]5 C应该会有四肢逆冷的表现。
* u3 W) z7 |3 H* y; ^5 O病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
1 F2 P  |* n) u0 t  _刘志杰方证解析法
四象解析法
5 q4 ]/ w+ f6 _1 i! [君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
9 y+ \0 H( e+ {          生姜（大温 辛 ）3
$ {; r* r, w: G! }6 y佐药：甘草（平 甘滋）2
) h; `& m& B& J* o3 i9 o# T          大枣（平 甘滋）2
使药：无
; m1 }4 O! u' x5 `& y5 a/ w/ Y这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
/ X# e# |, b/ P6 @% l在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
5 i: W0 M- c. d1 g( E, o6 v9 V臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
1 p* N& L- O# V  Z4 d桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
8 Y6 v) A$ {9 n# `生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
/ s' x! H& K" _; H/ |! u; j生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
2 z! D# F, o' R8 b" K% l《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
* m9 V* Y9 ~! \! W2 v- Z& T; w大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
0 O. P. ~/ I  j6 C: D8 E. j/ Z, _: N养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
) ]' K. a$ V9 O6 ~" u1 s( K1 b    常见体征：脉浮虚而涩者。
% {: N& c2 S  F9 Y, t! d  P1 i【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
6 W; n; k% G' t* H' e8 n    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
# V4 q2 c$ r+ ]- r' _/ D2 H我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
" L9 t6 p- D4 A# k; P在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
* z# ?; P4 V! b; J9 B* N本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
) A! l9 _& s  q  R8 R; s  G这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
& B& X8 ^+ Q4 U- T0 w$ B这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
' B. k& T6 m: Y  q: i% S8 l刘志杰方证解析法
2 {; n. f; Q2 J9 M$ J* O) S1 r三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
1 E. V9 s# c4 n( _             白术（温 辛甘滋微苦）4
2 K( Z0 N6 l  t) T             生姜（大温 辛 ）3
- W: K3 K3 a- J4 b5 x, x/ }平性药：甘草（平 甘滋）2
5 T# v5 q: D9 W& c; X  e4 D+ K             大枣（平 甘滋）2
- D, n, f, i6 W6 v( S9 r1 f阴性药：无
3 O7 T$ ~# _! X0 N, g3 C) T四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
- a/ U, R- U$ m- h* W; ^' Z( P佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
0 `8 g- ]0 r& k8 g; b白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
' u/ Y3 U! P# {: _* N能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
' M0 S# a+ `4 r其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
& W6 O, E& A6 Z白术只能是加强这个反应。
; d" u$ ]! e* r4 q9 |病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
& z1 T1 ^7 c6 x1 j这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
/ ]" R8 h5 B% ]' v4 s2 J五证：寒饮证
+ N; x" h7 N! F1 F, I' i常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
5 M0 Q; D$ X" o( n; e4 A                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
/ M: p5 T3 Y6 ^2 J1 Z【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
9 R% }0 g0 N- O本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
% z: e1 v. n; c2 Y) \/ E三才解析法
' }$ _, V' K& \阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
- X! Q" t- B. l# ], f' p             生姜（大温 辛 ）3
" I7 O& T! A' _0 I* M平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
( S) W9 M, l4 E8 U- z/ X君药：附子（热 苦辛）3
, R, |$ }" _+ E' Q/ `9 c+ Q1 n/ r臣药：桂枝（温  辛甘）4
* U, Q( {/ |* h8 u9 b          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
) R5 [  V: \  S# I' D. W, `佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
. R2 N- Y" m; f) R' K& K/ ]使药：无
1 A+ S" q0 ]9 s- F" C我们看白术的药症，
; e0 M2 W5 L: \( c白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
" X; Y2 ^" W/ F白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
: D5 `8 {. n4 G下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
) x8 H/ j/ |" l1 e刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
8 S( A3 `3 v  W* Z: P刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
+ k, X9 o5 G2 N舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
1 [& }0 n. `  c$ d; J脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
  V/ @+ i/ S  }' R; H* b) t2 v/ i  J2、辨六纲，求病位和病理
) l  g7 H: ?) Z( f% e病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
: @! n+ h: u5 n/ A1 J六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
; m( U0 Z+ w& K- r' E! c% |五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
( m7 @+ V  \, t( l5知类方，确定选方范畴
: h9 m- K  z( m青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
& o" O+ V/ W# ^1 i7 W* l4 o生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
2 j( b: R  \0 W! m+ ?* x加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
' J# j: l, w& l# C% d患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
9 R4 h* m3 U# Q桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
3 a0 M1 N* n/ }+ L& o防风补津液，又去风寒邪气。
: E+ r* v* R$ b/ f12、确定处方，完成辨治。
+ d, Y' r+ c; r4 f, l+ b: F. i) D处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
' F! K' P+ q! _- x3 q1 k二诊：2016年6月2日
9 S! X: D0 |! I4 {# g% P' Q患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
1 i/ j# w/ z* D: e* w$ Y; y+ w处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
) Q$ r! N5 q# R5 o* Y; m颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
) X# }! h/ n- r/ Z4 d$ U; h处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
( r& n0 w7 ^' I, [2 w用法：一日一剂，3剂水煎服。
7 _8 p/ h5 i8 @; K患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
4 m3 C" h" Y8 s; @# ~我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
1 r2 f  B( G. E( T* B

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
5 L6 e' w0 ^3 U6 W1 j+ T

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
* }- a$ G+ W: n( E6 I请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了