2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

1 R  V) x; H  }% h( {0 U. n       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
( c2 P9 g% V4 Z( W# |【桂枝附子汤】
9 G, J( r& W( P, h    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
& h% [: L. Y. P( q9 O, p! E6 t上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
9 O/ o. Y* i- ~3 O' h下面我们具体分析下。
$ w3 ]) v. }1 ]9 C+ J刘志杰方证解析法
7 r. @# [/ \2 T: N3 j$ \1 |三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
4 f( N" ^: h) K7 N9 A8 d- A             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
7 P, T5 x4 o( r6 [平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
4 C4 P' _' ?* _1 X+ g阴性药：无
& m! @; T7 m: O9 Y从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
0 T, x2 `; t4 o305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
2 N$ U$ }9 E9 p9 A3 F身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
5 J; }% r, Q( d( l" T' x* f  p* q不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
3 c. F4 L% z5 }) H不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
3 K  H: C% i) u, ]. i/ N应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
. o+ q" q- Y/ u( N- x治疗呢用桂枝附子汤。
* q+ q* T2 \* \刘志杰方证解析法
四象解析法
& |' N& w* R& S! p( z. \君药：附子（热 苦辛）3
" d/ I  O7 U' G) }) R臣药：桂枝（温  辛甘）3
9 s/ l: {% f( ~& B          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
) c8 f4 L' c1 @. R# I. I          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这里用附子为君药，
/ H& R3 V- z0 E" W! L0 I附子 热 苦辛
2 @. d" e9 i$ {《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
( F  Y1 W5 s4 S. {附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
) k( y( Y8 `9 o8 h7 x在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
/ O2 N9 F0 i4 h5 }附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
0 A. q0 Z; A; J' u# i8 B: X5 w  L3 E臣药
, v- c% }) ~: t- v2 Q* ^+ |桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
2 q# h9 O2 K% S$ q, E- K因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
9 U0 G3 f! G% P) B, P( ^+ x- y2 f桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
' r% R0 c' h) q; H8 @《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
) n  x! J8 R4 q生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
/ K/ N& ~9 f. t6 t, U6 g《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
1 q. o4 `; g/ d  \- ^6 q4 [2 k大枣 平  甘滋
$ L, X! l) A( Q  P+ `5 `7 M/ r心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
8 h$ I$ V9 [5 l! C6 K0 ]养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
/ B0 t4 k7 b0 B5 Y. W9 E    六纲：少阴病
  y9 U, b5 `/ W, G1 [    五证：凉滞证  
; g) l' o1 Y- l! N    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
' _- y  ^' K9 B0 E/ |    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
( a- l- m6 W# L; R6 M6 m4 ]    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
; C2 \  F1 y/ W' S8 J! z我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
& q) E8 Q0 @6 P$ d这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
7 R+ P/ S8 a0 z# b这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
; ?4 T# q' B& j$ k4 C             白术（温 辛甘滋微苦）4
! D1 p1 ]9 ~# _! _% u" M             生姜（大温 辛 ）3
; p, [- Z: |1 a: i. F! M3 v9 \! ^平性药：甘草（平 甘滋）2
6 d! T! G8 P; a9 q: h" G             大枣（平 甘滋）2
! C+ {  o  Z# D阴性药：无
四象解析法
: B4 H  ?* b# j' y1 R4 C" [君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
! g+ V  _2 p5 A% I! D0 o使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
9 Y% t5 C% E& o. I  U( P/ m* _药症：
, s/ }, u: I; D+ L" U. O; ]白术 温 辛甘滋微苦
3 |2 M" P$ K7 z8 j: C《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
- j+ m" `$ P' O# c能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
% f% ~3 Z. Y$ F7 R其他药症不再重复。
7 f& F$ D9 o& O$ t8 b) f1 X7 A我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
9 s  ~3 ~8 z' a白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
6 \: b- X6 ?1 [% d& k" ?5 ^8 U白术只能是加强这个反应。
: N! U- d$ _. `- D% W8 G3 F病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
: h7 _6 b& F1 \% M, j六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
; t) l0 C. p5 o" t常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
  U+ ]) q) h2 k5 M- @! [3 r                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
$ n4 K6 l! e: T1 D0 J7 t6 s1 C常见体征：脉浮虚而涩者。
6 X' l# k' {: T# X0 _【桂枝附子加白术汤】
, N6 c! q% V( m' H* I     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
% D4 Q% @) F2 M7 y- ^本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
3 n, ~9 s- W7 U  ~+ v0 L刘志杰方证解析法
; |6 ?. n. }8 Q! t! A6 J0 y三才解析法
9 H4 `9 r$ C' b* {9 y阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
7 K' M% d5 ^7 B2 l$ u$ }             白术（温 辛甘滋微苦）4
- D$ ^9 W8 U& R             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
1 @+ c  Z$ ^% `阴性药：无
刘志杰方证解析法
( [2 _) C6 }3 U! I, C# ~四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
1 O- q7 V" O+ B1 d# E臣药：桂枝（温  辛甘）4
2 t7 {. a& M4 z) u          白术（温 辛甘滋微苦）3
, p) y& N" O8 a# G. n# f& c" u2 i% ?          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
+ C4 s2 S0 e7 f* q0 M) ]: f+ A, n使药：无
0 D5 \% W1 n, ~: S& ^* \% x3 B我们看白术的药症，
! @# \& i6 M: u9 W/ _白术 温 辛甘滋微苦
) {/ q) {5 C! E; {, N$ C! f* r《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
% [7 z2 X/ d5 B1 c白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
1 P% x& m. p2 v, d下面讲一则医案。
$ |' z6 {( n- h' f1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
# G( ?& W* d- A8 X. O" S' P: Y初诊时间：2016年5月25日
0 W' f8 u" d: \" ^3 [4 m! i主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
7 M, l; i/ r3 |# c5 ?: u6 A6 g# N刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
1 X0 H+ v* b8 [) K, }( B舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
0 ]$ p; }7 }, E4 {! t4 I& `2、辨六纲，求病位和病理
6 A1 C* k# C6 c9 b/ n  t2 t0 V病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
, X% u! _3 P. G0 p4 a: J/ D4 k3 }五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
+ z6 B' z; ]' H8 a: _3 F& |4、明病本，求病理产物
3 `% V6 C* w. R4 ]: H8 O! Y6 l* y. H四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
青龙类方。
6、抓主症，求君药
" o5 D! _* y- G8 P% V2 l1 S后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
% ]4 j9 @5 T9 v, f5 A1 P7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
9 Y% W% I& ]. M2 W生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
0 q: {/ H9 d  t  {+ j: p# y7 p加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
) _# L4 q5 V- @: a& w炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
/ G# Z1 h1 ^& J: i' M患者无热象表现，不用使药。
9 g  m5 f5 e( q10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
( E! p- N% ?& L) `11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
, d1 J$ i6 r' s6 H6 E9 X0 d患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
6 K, ~. T( D% V$ Y) N, l防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
& `3 w& w8 t7 E8 U$ X1 Q二诊：2016年6月2日
/ P& I+ l# d( _! `# ~2 x! i, ~患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
0 P' G7 Y, i1 o$ s% a0 P+ N          大枣45克  炙甘草45克
7 w$ F2 g. |' b9 z5 N用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
" w7 O6 {4 J( o, M. g# ?颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
' F5 W1 _; M' T9 K) _处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
! Z  d4 j+ X+ L          大枣45克  炙甘草45克
$ ^# N% O( }! S: h; e- o7 i8 n用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
' |4 d( S- Y6 f

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
) I% a& B+ D/ u- ^: _* w

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
9 c2 y4 `/ L7 _2 \' }6 W6 q

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

% j6 d6 l4 c0 A" U葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了