2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

* [0 c1 ?& b+ r) A7 Q
( L/ D; p/ F$ |/ @. e$ m5 Y) {7 L       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
, ?0 j: [* a1 r" H6 j    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
8 m8 \: m. w( a" r2 V下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
( i' w+ [2 s7 }& N- j) B) b三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
* L% v) J( a( N# K- _2 D( K# T             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
( g) p& }, Z/ h7 v: Z0 V' I. M平性药：甘草（平 甘滋）2
0 x. C( e2 \: m( B6 m. t) a: ?9 h% m             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
. m  l. p5 d6 ^4 s" Q" G% M从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
6 X, B. Y% O0 E6 |" e305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
$ _+ L% p6 Z/ g4 x: b脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
/ ]0 {" J- r' s. c涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
0 Y0 {  l; \0 E  j( W: D4 ^身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
5 n/ V8 q  q) R$ Q$ v9 c不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
, @! c8 U9 f! l+ L( v# G/ U4 y不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
5 o5 e7 h1 I3 p$ E不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
4 f/ @6 [9 O6 X& K' T0 e应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
1 r8 l) N9 c- q- n* ^8 j君药：附子（热 苦辛）3
2 P( U; I9 [+ u5 l; K臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
" [0 S5 j" X9 F# i9 O4 y佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
: m7 O; z5 `0 ^% S2 j2 Z5 n使药：无
8 ^. u& y+ Q% b2 J* l/ l8 t$ j这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
! C: [  C0 P" ]) O$ E% J6 D附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
$ f( V! p2 A# w2 z在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
  [! H2 ]3 Q: i+ ~6 `附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
' E+ C4 P" c, G4 h7 q5 V0 ?臣药
, _: k, `! M5 {4 _, R9 M桂枝 温  辛甘滋
- ?& [- d2 |* ~1 o3 ]; s《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
- q( f; b( t8 h! e+ G, t桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
5 Y3 Y- C7 |- m' t8 a生姜 温  辛
, q) |& w# V1 ?) V: ], _% _《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
( D6 |' [- h+ @% H生姜解表，祛寒湿化水饮。
3 J- V$ @( T- q: u7 s, [( E佐药：
  {- f# f$ c9 g$ R4 @. }炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
* ]* ^# n2 l( W5 |! [! ?大枣 平  甘滋
+ n& n" m9 k# t% Q/ _心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
2 u& Y/ A, x; q0 r0 M0 Q. l我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
* ^( q  ~7 d( K' q! g1 ^5 K6 r    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
6 n7 [9 R3 H7 j% n9 V【桂枝附子去桂加白术汤】
( j5 T7 K5 q0 b, v' P7 ?    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
$ V2 c$ y1 L# r6 N    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
7 @& G' z4 z# p5 j在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
3 M3 G, I% W/ L. `0 d( W+ j! o# y6 n$ U8 E这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
. D5 P, {3 Q+ @; V! v6 @3 S刘志杰方证解析法
4 y0 h7 Q0 O" t8 U$ I; w三才解析法
9 z) t$ |- l, T( I阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
% f" P( d) a$ O; C             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
+ s( ?5 D* N( f2 _# Z4 F6 F             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
$ k$ L3 q0 v( \. U君药：附子（热 苦辛）3
4 E' [, v* ^) H  i5 _- o臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
  P+ ~: g2 Z' C6 V          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
$ G5 B8 w4 {5 ?2 J9 @! u白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
( ^! o) ?" v% [* a) h  a能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
) {, h( q0 h3 ]* Y2 _白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
$ W# O" X0 v3 f" Q白术只能是加强这个反应。
. E* V7 G0 [6 S$ _) S病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
+ @; V1 y0 ^, H$ g( S六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
0 P' ?6 m% T# g7 E常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
2 ]& ]  F0 @0 a3 U! y* B本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
9 }$ ?) {5 x% m/ U+ _5 L  `三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
) n3 H0 B9 x. {" i0 @             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
( b4 H6 O7 V& u) K$ y             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
7 a  G( T' j3 @& K% J四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
7 w# h- i& C5 w0 {! H( ?; Q臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
/ o* e' s& E4 o- n9 W4 Z          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
! }2 x  Z' d& ?7 i          大枣（平 甘滋）2
1 I6 Y# h) V' U. _' V& O9 Z使药：无
; o7 U( P7 v- w* V6 V我们看白术的药症，
' @& h3 o% d' @白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
7 A) Y: O5 Z+ P白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
7 W: [. M8 [! w7 S2 F) Q3 k( D1 B# v桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
, i3 b& _6 V5 U* W& G* Z5 m$ ]常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
3 i2 z9 d6 N0 A主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
& \2 Q# @$ ]. A0 C1 s刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
0 d+ K+ @) w5 y: d6 u7 ^舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
* F8 i) u4 S& \6 y* T9 f$ f2、辨六纲，求病位和病理
8 I) ]$ [+ z$ s  _+ O6 t病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
  v4 P  i: {7 v' f5 i; X% @3 q4、明病本，求病理产物
3 D8 d3 L3 a( z' c5 L6 N四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
9 `0 D: z# F# ]3 v8 \2 G% @青龙类方。
$ h. b8 n3 C5 V0 Y: A6、抓主症，求君药
$ Z" k0 I, p' K3 S后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
2 D. K% G% @! p' J+ k  s: J4 |+ G7、立兼症，求臣药
3 z1 R$ x: Z1 U/ G# W* K桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
* d1 }2 n8 P8 e9 J' T  ~6 U' v: k8 f生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
8 O. N0 \- @  p7 `* h炙甘草、大枣养胃气，补津液。
4 z0 W  X3 d4 }' m' c9、夹杂症，求使药
" m. l" u# u$ G1 d. N患者无热象表现，不用使药。
: H6 O+ X% m$ s" S: Q4 q3 f& d1 u' O10、遴选对治方，求方证基本相应
8 w2 n9 W( m- U3 s$ `: [桂枝附子汤。
% F' R+ F5 _9 _11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
/ b  \- P/ Z+ Q* V患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
4 |+ g6 [- c7 O: C, Z; z防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
8 {. n  l9 O; s9 X防风补津液，又去风寒邪气。
( f, B6 A5 `! v$ x12、确定处方，完成辨治。
* B& f& v4 k  o2 f2 w处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
' A& V+ L" _/ \/ j) E. k7 y用法：一日一剂，2剂水煎服
. _, _9 |! Q7 w二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
3 @3 L- j3 `: s% Z. H7 A处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
四诊：2016年6月13日
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
. w+ C) _# j" N) J7 Q8 N5 g处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
0 ~4 a: i" V* l1 l7 ~& }用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
$ j9 F# Z& O& v; j! L

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
# m) Y/ s' {! h- v) Z4 E

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
4 v# P! {9 n3 M0 S

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
/ x0 _, ^( B3 w0 [$ _请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

4 T9 _, j+ Z! D' z1 z8 \葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了