2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

WEIWENZHU

# [$ ?3 m  J* w: v% c+ `- Q
3 O  e' f) j% z$ e2 H

2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

" T- k/ V" K" q2 G$ v8 b
1 g! U- F0 x9 [. e; d       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
4 O8 a( i* R5 Z% [7 [/ \! J    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
9 R* Z2 D  b& \" V) K( P& N* P上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
5 y& c3 W6 z7 B, j% L& \下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
) b$ G8 X% \: c0 i0 M$ U5 Y% M' l+ k三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
/ E6 y/ F1 W) {             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
6 i0 W, X7 r% _( b& `' c从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
# d; }9 B& \8 f6 Q305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
2 }1 f* a+ x/ R; |6 Y# u7 L不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
0 p8 e3 q" F. @2 E7 h( S不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
9 _* m/ ?7 f0 V" [" `（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
0 c7 x. }( S0 t不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
9 D4 h) r. a. |1 d8 W& |1 m治疗呢用桂枝附子汤。
" m+ e9 O  t$ F  J刘志杰方证解析法
! y% a0 N# P" W3 X3 f! x1 m四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
' U) J+ H' W( v5 `          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
- [2 C' Y( Q3 }  b          大枣（平 甘滋）2
使药：无
/ _; W7 j: p* E( e* o" p7 r0 n这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
. D6 L0 q/ p  Q% E《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
5 O+ \1 {+ @. e, k- j附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
( I2 a1 Q; v% D- `4 O9 J附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
( ^# l2 y8 ^  _! ]桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
- Y1 E, s" X7 ?2 H7 J. }桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
/ i; l( U" d& a- u4 p尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
' n* h1 U0 p! r桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
2 n2 Q7 H; R. W) l生姜 温  辛
2 t6 d( g7 U; T! L《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
7 x# g6 `$ x6 m% `) {! V生姜解表，祛寒湿化水饮。
. J7 l0 ]$ ]5 z* E佐药：
炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
1 n1 P+ `+ ?9 s0 S$ q4 I4 O使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
/ }( i# L( d# R1 e    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
; ]! |% S. U+ Z7 I/ e/ b( S    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
4 d! O: w5 I6 _6 j! x2 v    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
  p. S- e! h6 J9 f: V5 L我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
- b- ]/ Z3 X8 t6 v+ n; j在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
+ V( O- r* g& b9 |3 |2 {三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
2 h3 j& ]. g# a             白术（温 辛甘滋微苦）4
5 J8 _, S. e! |. z  r7 `             生姜（大温 辛 ）3
- t' z1 C' K* Z* X4 f平性药：甘草（平 甘滋）2
6 F& \$ m  [0 r             大枣（平 甘滋）2
- E1 I" N. f# Q" e$ \0 B" ]1 ?阴性药：无
四象解析法
# O  X5 B, i$ }君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
! H$ }7 D! q$ v" i5 O' w5 s          大枣（平 甘滋）2
, x8 [% j1 y5 ^# J/ v! B使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
" I& S; S- h4 z3 d$ `《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
$ P) o  B) m/ S7 O0 |& d其他药症不再重复。
' F. h2 H/ G; j; W5 J我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
/ S; h/ R. g: W( l病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
" P* L9 }$ x8 |8 m) d/ J这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
. l$ i) U4 X+ ^, R: O) |+ K我们总结一下：去桂加白术汤
5 w% p  h% M; U; Z& A六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
4 q; l& p: V3 w+ H! Y                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
( U' j! R" t" L. x  w/ L5 F【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
' r( M0 d1 x% H. Q' L) f0 Z! l三才解析法
6 N- o* j. F3 n; N) T阳性药：附子（热 苦辛）3
& L& L% |# L, I! ^8 ~% I4 f             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
; s2 C. d6 y6 F             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
: X8 t& x& l0 K君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
8 _+ _6 k/ z" m3 Q3 P# L% f, O佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
0 M6 W) F/ {, W* E+ t使药：无
1 n8 x# E) V3 W/ e, Q5 v$ m我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
3 X- s' b, c+ W4 \  }$ c: G& O- e桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
/ i* |* |# X3 q+ F1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
5 s8 p; J; {( m6 d4 x6 K初诊时间：2016年5月25日
7 h$ ]$ @# ], D主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
- w4 i: `7 }# D! O8 D$ [; m0 V脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
8 A2 x: M2 `) }" L+ A3 K病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
  b5 t) Y: Y3 `+ O. F- `5知类方，确定选方范畴
# h. i: L! U: o7 g青龙类方。
6、抓主症，求君药
  |) x  X. l$ g# X后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
+ D! B3 x( \3 I6 O  y, u) F7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
! m+ |, u( B+ Z# q5 o生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
' w. {* G0 O7 F& o加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
% _7 P% Y7 a! \- ^( w; a8 C8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
( s! S' d4 T, S4 a% E, Y桂枝附子汤。
9 _0 F& [2 J/ t3 l) {) d1 i1 G11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
5 i' s, a. o" B2 x7 W: F防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
7 O6 b+ ]! @2 }* [' t$ l3 e% ?8 G12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
0 z* C  O# @0 a* d9 b' h7 G  I/ t3 B  p+ Y          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
# c" m/ A, W  }& E) i二诊：2016年6月2日
- J( J4 X6 K" P6 ?6 g: u患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
$ n5 d1 W% F& ?7 |; x用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
7 |. I% \- p- m8 p2 f9 o, a四诊：2016年6月13日
) W! z) x0 v7 d5 \3 ^& }& R颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
  @0 t$ E7 W# U1 W/ a; s* H处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
/ _0 t% X% J  h* F  [" ]/ l% |4 H用法：一日一剂，3剂水煎服。
! |% x* g% j" {8 |患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
8 n: P7 e# d! ~! d* L: `: D' T; ^

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
' E3 n. p/ @) H7 ^  U

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
7 n- m1 G9 {3 Z" D# W请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

' L, \( X. \7 j6 E% H" ^& Z# M葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了