2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

- B0 ^; r. u5 G( ^- W6 U
; D. G0 E6 y7 i7 [' `( G       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
% U4 U& x3 u! y* m/ B! ^4 X* G    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
3 L, P% N9 P6 U# c) q7 J刘志杰方证解析法
三才解析法
* R( P2 \1 @* A$ m/ @/ H/ ~阳性药：附子（热 苦辛）3
  E1 R# M% Y* D: _             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
1 E) V0 o2 y* O; A9 |平性药：甘草（平 甘滋）2
" P9 }% R$ }3 Y+ ]3 `             大枣（平 甘滋）2
: C  M; l* Q% {阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
' d# S9 I* H8 }$ g" Z脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
. H- Z1 w9 j7 r; C# Q( n# A1 ~9 {身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
& Q9 U. e0 D* L7 E  D. j, u不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
* N2 I4 A3 W$ f' {# c9 ^5 {（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
  U& E; P2 w7 f1 O本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
/ |7 [3 b9 s. n$ ]0 M" p: Q& |2 y* k治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
) x: ~5 K! @( A2 b四象解析法
1 c5 |4 D+ c6 Y0 I' g君药：附子（热 苦辛）3
  y9 p, v4 }! C臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
, C( K$ G5 ^1 V, S4 L! E使药：无
这里用附子为君药，
- Q/ D; N+ X0 P# Z附子 热 苦辛
2 X* D) @( |2 _' I- g《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
: T& Y, U2 I7 w3 }' R5 J  |* k附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
8 }) _7 L  G' K% {: |% A《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
0 _1 @2 m0 r$ F9 ]因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
1 R( j: v0 z5 T4 R/ u桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
- l9 x0 V* j' y- ]尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
( M5 r- F* u# Q, c2 z, n0 R生姜 温  辛
+ ]9 b* {; q0 y% T6 Z《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
( x0 m+ }! S# D; B# m佐药：
+ H- D+ z' Y: Q) b7 b炙甘草 平  甘滋
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
, T" z/ v6 U5 I' Q大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
3 R: v  c) H; _/ @+ n. [6 m9 R, t养胃气滋津液。
9 [& u! j5 r% n- N& D! m4 k使药：无
: G8 p2 b: Z+ J. y4 x) D. @我们汇总一下：
    六纲：少阴病
+ D& X+ _* u' r& m% g% Y: d9 W    五证：凉滞证  
6 O7 q: J; g) Q$ f# F! P: |( a. Y    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
# v6 F" n$ g9 r' B. u. v$ i3 K    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
" j) M: H7 s: g2 R" Q% u在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
! d3 x; x* B* k$ I本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
6 @( a7 S* ~; D- v" i7 Z这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
  t" s: f8 ]1 Z! y/ m7 l9 @7 `这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
/ I" e6 `* {& t* y, K治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
# z0 ]' D& A1 z) z刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
) j3 q. Q+ Q8 @$ E+ f5 A             生姜（大温 辛 ）3
/ ~. I5 X" K! F! |- @8 \0 U平性药：甘草（平 甘滋）2
8 Q- z' V+ |+ ~& A" q+ f5 f             大枣（平 甘滋）2
2 C& k" K4 D- t3 r' }% u阴性药：无
四象解析法
  D2 J" n& d' s% Q君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
8 D( l+ n  C1 }1 y) e佐药：甘草（平 甘滋）2
0 M0 V: p" c0 k+ T& @) O1 a- J* q          大枣（平 甘滋）2
使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
1 L" @4 R+ v6 ]+ q* j- g药症：
白术 温 辛甘滋微苦
3 |0 O4 n  f5 i《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
5 T& F0 z, x/ m) w' w, V8 `) U白术只能是加强这个反应。
0 l9 _" U3 Y& ]/ q病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
2 i( g. ?! T6 w1 s3 m这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
+ i3 O; ^6 D  s1 m" T$ t我们总结一下：去桂加白术汤
- N% c9 s- L9 W0 i/ {六纲：少阴太阴合病
0 r. N7 g+ A, G9 E$ _' m: P+ O6 y五证：寒饮证
( u2 n+ ^, W) D3 i% H常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
, H+ A; }2 T+ G' y; J& k                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
& S& o" l# u% S1 t" `, \     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
! |! h" e9 Z3 Y$ `本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
刘志杰方证解析法
三才解析法
# G$ p1 G- I6 X4 ]8 ]: S阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
6 j5 S$ B7 J7 A' N5 U8 @1 u/ }             白术（温 辛甘滋微苦）4
" [  P8 N! w. p% h6 }9 w             生姜（大温 辛 ）3
. h7 E8 O! `. o, ^; F5 p  t平性药：甘草（平 甘滋）2
3 C/ p* O8 _' K- i             大枣（平 甘滋）2
4 j2 V& P9 |. B. `& G6 X$ M阴性药：无
  o: \4 ~" D- ^0 z) _( L7 [# U刘志杰方证解析法
( d- A; C5 o6 L! S1 J: m四象解析法
% o& V) j+ Q# F: K6 V* G: D. n) e君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
  _- v- o4 w( U% _6 z佐药：甘草（平 甘滋）2
2 E; r$ }- y% G" |          大枣（平 甘滋）2
/ b/ S; F( C# G9 e( p/ s% @+ l' a使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
+ W* }/ _: \) `! C  z5 n- O《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
, B( K) M* ~% t* Y桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
6 v5 h, h! L  p0 x& G  ?常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
1 w! `+ O7 b" X下面讲一则医案。
) P6 I2 h/ ~$ q+ e/ r  _1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
8 P( V3 s4 w4 D( ]( h/ _主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
; T% S, _8 a- m6 l2 j2 s2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
! @- a; Z* E" J六纲：少阴病为主，太阴病为次
" P) W6 x0 e* c- [; A3、定五证，求寒热轻重
- I! C8 ^8 s2 c) h6 P  k% g% k五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
9 b5 H* J4 n1 h- ^. F+ S5 [4、明病本，求病理产物
$ j& i' L/ K3 W  T四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
7 m( z. `+ V* \* w6 k$ e5知类方，确定选方范畴
/ a/ ~! N" E. f+ c6 k( |/ O% G青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
& L' i; M/ b& s生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
& V1 x! i' w/ j" q1 R炙甘草、大枣养胃气，补津液。
: Q1 U, ^$ S% w: N1 B9 w9、夹杂症，求使药
/ Q" x# C% ~. C% R5 d患者无热象表现，不用使药。
  b2 D, V3 p. O/ p4 q( m9 V10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
4 p: t6 k$ ~+ g/ w7 _6 W% t患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
, L* V' _0 w( M, d' J3 f防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
8 I4 f% z: f4 P9 I' X用法：一日一剂，2剂水煎服
; F8 w  H$ t5 J4 K$ @二诊：2016年6月2日
/ e$ A+ l% e8 f( q; y2 y患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
1 h% {& v( M; m' [    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
5 e+ L0 ?+ V, t# s' V2 O2 F处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
4 w4 S% Y- f3 i* A& N四诊：2016年6月13日
7 \6 L8 Q" ^1 O颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
* Q+ _  f/ I5 |) q! J  j9 d6 N          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
3 V( G6 R" m1 w4 X+ h; A2 d5 J患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
' r* }' j& n7 A# m我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
. p+ k4 k! m$ k$ C0 ?谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
$ V4 Z, G- L' m$ X$ \

鲁谭嘉超

学习了
, Q* q! V7 y' a& e6 L谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了