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本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑 2 M. `/ j. a V: K, W1 l$ n0 _
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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 8 Y/ B$ I* r/ u/ b
d+ v( H* i+ K9 {. C) @+ o 大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
- T3 D; o% u( }+ b0 O【桂枝附子汤】
( q0 l' r7 W4 M$ z! s l+ W 桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）* v$ U# `1 J7 q: S- b, P/ i0 {) O
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。7 r& |9 _; \! [
下面我们具体分析下。7 l1 |( g/ H R* v
刘志杰方证解析法
$ T3 ~8 m. ^& t2 h! p2 _9 ], J三才解析法/ B5 r: C! ^/ O# f/ c2 T
阳性药：附子（热 苦辛）3/ P" m. N; O& ]: I/ ^! |0 ]. Q6 G
桂枝（温 辛甘）4
( t. a m. K2 ?6 J3 i& L 生姜（大温 辛）3
9 \- o- Z/ _. X; v平性药：甘草（平 甘滋）2
! x7 d, @( U, T$ P 大枣（平 甘滋）2
7 R4 R! v" p& K2 B w3 N# i阴性药：无5 H8 V$ l( f) E. n7 Q+ S
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。5 o$ h3 a1 j& j+ `& |
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》4 B7 j4 m4 x# |6 U
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。- u5 \/ g$ P7 H2 L! ]5 q$ }
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
9 ^" e' s, ]& H# G* j涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
; E ?! f3 i8 j' J9 x身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。/ W3 ^+ }( |# s& @) G4 z( x: T) w
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。1 P; F! f1 G2 d& x; o! T
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。8 h3 ?* K4 f" x
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
. o P z# u% s w# L5 \' F不渴，说明没有里热。5 J# |: {# B2 W( S
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。9 X1 R8 C) Z/ ]: i
应该会有四肢逆冷的表现。
$ Y9 X1 J: ?" A. G0 \7 V1 H病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
8 U8 ^7 J( P; _3 z, }: l ]' Y5 ~6 l治疗呢用桂枝附子汤。4 f! M2 b/ i; S& q% }
刘志杰方证解析法
" P( ^/ C+ Q* T C四象解析法- W8 j8 E: k: x" M
君药：附子（热 苦辛）32 ^# Q3 Q0 o, R0 k; Z8 F% n2 `! `
臣药：桂枝（温 辛甘）3
/ ?6 E7 t% l* Z2 }. p* s1 o 生姜（大温 辛 ）3- k$ \. M* a w' M
佐药：甘草（平 甘滋）22 H: B7 ]5 ]6 |
大枣（平 甘滋）2# n% H. k- i q$ [) X `! l/ k- o
使药：无
7 T% ]9 l [- c, ^9 ~6 z这里用附子为君药，# ^8 S* M' `; S( r
附子 热 苦辛
) O% Y$ ^8 ]% C《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。# C! X# E6 Q" F; p! Y3 S1 P
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。1 g5 R" O& L1 S! y7 g
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。3 s) L. Q3 N7 F, p1 ~$ r+ V/ ` m0 s
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
" ~6 ^6 R0 t5 V: {臣药
7 v* v0 V( U3 x5 z# ~桂枝 温 辛甘滋
( g/ ~: Z* u& F1 e4 L《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。+ @0 ]' H1 ~& H' F7 u
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。 T) ^! P" L6 Z7 _! f0 C. U4 A
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。5 ]4 {# @" r. A! q% S8 E5 ]# v- c
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。' q% S! {6 {) l5 f
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
+ l! a5 D4 q; ^3 R/ Q% \1 t a: T桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
) ?5 c4 P8 m( g# [- N- [$ ~生姜 温 辛9 I$ v5 q# z5 z/ D# x$ d: a
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。/ a. a5 S) H; W P
生姜解表，祛寒湿化水饮。
( ~) E# V6 p) W* ]佐药：
8 a f' Z8 v. ^0 u" E' ~$ @; a炙甘草 平 甘滋2 M" a, z1 K* _. d
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
8 c2 ]7 o( P# x; D! [/ E6 F大枣 平 甘滋
0 v5 n: p* t. ~5 E心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
5 y' p2 y- R" F0 u; u' I养胃气滋津液。& ~7 P+ u2 z j% E
使药：无
# j/ s+ n' f5 }3 C2 {. H我们汇总一下：
! @- c% r* N1 u! j 六纲：少阴病 2 U7 n. e8 W+ h0 [8 ]& a ^/ P
五证：凉滞证 3 j |3 c/ f( S
常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、) d' i9 V: I2 h# h4 ?, H' j
常见体征：脉浮虚而涩者。3 g9 A; c& N5 t6 A
【桂枝附子去桂加白术汤】
! Q7 Q, |# M s; O/ `, m% A 白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
$ C% i, k8 ~! h4 M7 Z 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
6 a+ B1 e2 J( J) j' f: q! E我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。) O d0 L' @7 p7 E) ]4 p$ m
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。8 i( s# D. i" K/ d8 {
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
% g# w) D7 j: j/ ?这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
0 Q" U' ~" j/ F& @; G这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。: L) C9 E& S) T" I
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下0 O- C! d( q4 ^
刘志杰方证解析法/ E# @7 r& W4 u+ ?6 K! `6 V' k
三才解析法
, u5 K: ?) ^1 X' Y8 x阳性药：附子（热 苦辛）3
4 w4 O/ l9 Z! a1 |% G; X/ t) A 白术（温 辛甘滋微苦）4
# w7 J' O$ ] |+ L7 C4 i 生姜（大温 辛 ）3
. `$ N4 a* e5 i平性药：甘草（平 甘滋）2
% c- P7 Z* @- C" y4 g 大枣（平 甘滋）2
8 B+ s; }: P9 x# A/ U阴性药：无- f- w+ t4 W5 e$ J1 ^
四象解析法7 c& J6 C2 O5 n4 o) {9 B6 y
君药：附子（热 苦辛）3
$ H' {2 Q: S" l臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
; J5 M* D) i1 X5 s: D 生姜（大温 辛 ）36 W y( E! p1 L$ F
佐药：甘草（平 甘滋）2
; X1 A3 g P( x. j: d% C 大枣（平 甘滋）2
# _+ }( X% u# W! p5 u- G0 P使药：无6 W/ p* I2 o' C: N1 @
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。, T1 G. W8 T2 o# }# ~4 L. c
药症：
9 U) F9 G3 m% y白术 温 辛甘滋微苦8 ?+ l2 A6 A0 w; i/ g+ _9 z
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。$ y: g5 ? V3 b) y% G. T
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
3 A% }$ e x& ?, {! \1 v其他药症不再重复。 ( W1 K: J) h* z8 V' B
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
; t' g$ j- u1 S1 U白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
( ~9 J7 w( f; r) v3 h6 ]白术只能是加强这个反应。 6 r9 V' U; N' }& g
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
3 ?, U0 Y4 _) z/ |2 r5 T: b这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
2 E8 k/ r5 N4 }- i我们总结一下：去桂加白术汤/ h8 I' D% R% B3 o w
六纲：少阴太阴合病
! L6 Q# L2 t$ g3 M! V五证：寒饮证
; n+ N( F! r6 I! ~常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
" z. s: `1 c0 O, ^ 或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。/ D( F0 h# F9 O5 m: w8 V
常见体征：脉浮虚而涩者。* u! i4 [# V/ L& M% e# A* m
【桂枝附子加白术汤】
7 ]* r# f7 ^1 I2 N: b+ V. |( _8 p L" p 桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
Z8 C! v6 h/ f+ `' ?4 A6 j S! a本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
6 ^: U. @4 Z# o8 g" V8 ?8 P" w刘志杰方证解析法
2 i5 G5 g$ e3 d- {三才解析法: c9 j0 {' }; w: c
阳性药：附子（热 苦辛）3
9 q9 u; w. O; S f/ k/ q% v8 G 桂枝（温 辛甘）4) a/ w. _* s+ u' W' ?. S2 p. u
白术（温 辛甘滋微苦）48 t; R- K1 g% P" G* p
生姜（大温 辛 ）3: i$ r, n3 s3 R/ u
平性药：甘草（平 甘滋）2
! w7 T- A% [% [* S9 h 大枣（平 甘滋）2" j- v7 ] ^2 L& N9 E9 l5 k0 D
阴性药：无
1 i! ~" E4 x. w# s& P& ^刘志杰方证解析法
4 [ O/ L* t0 y9 K四象解析法& k I7 V: R( j2 ?, a' ]
君药：附子（热 苦辛）3
3 ?8 q* T0 R. M- e0 \臣药：桂枝（温 辛甘）4
0 [. ~) { {) J( C4 L 白术（温 辛甘滋微苦）3) z1 }- r3 x; j! @) ?1 T
生姜（大温 辛 ）3
5 \; }1 h* R5 @4 `- i: j佐药：甘草（平 甘滋）24 C1 \: X! |; b! F; c
大枣（平 甘滋）2
; S$ N8 ^1 I+ I0 ?# N: I/ s使药：无, u. n8 }: L- w0 Q, e. ~
我们看白术的药症，
# _# v/ ~; c. K) s$ S4 [白术 温 辛甘滋微苦4 k! s: f: z1 i0 u% i `# |
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。' Z' p( }9 @! \5 P$ Z2 a
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。4 @" W" ?' H2 [4 p
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
0 y* L! Y# D2 \常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。) f% V& L( ?. A4 C
下面讲一则医案。
% L2 `* T( M) @+ p1.搜集全部症状和舌脉体征 } M0 ]+ e9 V1 V( t# A; s
刘某，男，65岁。初诊
G. g6 |" M8 j4 W- {" K( j7 V( [- e初诊时间：2016年5月25日4 h- `: u) s: d% K! F
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。3 P: D' f2 r- U) E4 S
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
. d2 s! H& l3 e3 C. p舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
: v9 _9 {8 U9 P4 b5 J9 n脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。, m" J: \( P+ H7 F7 [
2、辨六纲，求病位和病理% b6 c& Z! s; [2 m- x3 t
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
# |/ T9 A7 v! g! a3 h0 W- Y4 [六纲：少阴病为主，太阴病为次
' z2 W* n/ Y( w6 V3、定五证，求寒热轻重! `4 Q1 c; f2 E |
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证4 r! d% X0 ~* l, f3 x+ J! M
4、明病本，求病理产物
, D ^% U4 R- o# f四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
/ S8 J2 B7 |- B7 i) \6 q; C# C( z/ ]5知类方，确定选方范畴
% f& N* j# c$ X' f9 H9 w$ i" D, i/ a青龙类方。' {* w5 ]! u: d% v% `6 S3 B
6、抓主症，求君药
) F" B$ T' r7 \8 B$ f后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。5 b* Q+ ?, }0 H0 z7 h: w
7、立兼症，求臣药2 M: p4 ~2 `3 z7 l# _5 W' ?
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
- y* _# m! S+ s1 D" R生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。% Q1 `, `* e; ]6 t! {
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
: q- S) j7 O; ]8、固中气，求佐药. ^1 g$ d$ L% t2 P
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
' v4 u# G( M0 c7 K( l* C9、夹杂症，求使药* u+ ]3 i( Z; K1 S
患者无热象表现，不用使药。
5 n* l# P7 t# w1 K8 h6 F7 e10、遴选对治方，求方证基本相应
: V4 P" \9 u. y$ l# k% A; ^, V桂枝附子汤。
- \7 h" o- F# I9 k6 X* r+ ^1 J11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
/ z! b8 b8 u. |0 z1 w' i/ k患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。2 Y. E; F& L" V4 W
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
8 P, |, c6 t5 W防风补津液，又去风寒邪气。1 i" x# [# l# |+ z: e. [1 h
12、确定处方，完成辨治。
/ ?# a" ~: z5 x3 \: t( i处方：桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克3 M/ }- C" y) y" r3 J6 i$ h! z
大枣30克 炙甘草30克8 g( [6 M6 Z8 j; F
用法：一日一剂，2剂水煎服/ J. m# F7 f& Q4 c5 G
二诊：2016年6月2日
6 \7 x G; u% M7 Z; |: L) d) i9 H患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
) b/ o) A+ u0 d! ]# P+ ]. q三诊：2016年6月8日$ ?" o% e$ p/ M- i& |7 z! ~3 G
颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。 % q2 Y3 j- q% u
处方：桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克, t- q# c/ ^$ c4 ?: u# F
大枣45克 炙甘草45克/ j! J, J V5 N, b( P/ z
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
; s; U6 e& J$ D四诊：2016年6月13日. k( C, u6 t ` k
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
. O, X$ U5 z' c% l' ?) g处方：桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克+ C6 v& m5 ^" Q! j' ~$ O$ |8 J0 _7 Y
大枣45克 炙甘草45克5 j, C1 ~, A5 C+ {3 X
用法：一日一剂，3剂水煎服。) X; |8 c6 T8 g7 [7 O1 S
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
, I) g) a4 k3 |, N! l6 n我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！ 3 W- K9 q1 q; D
谢谢大家！ |
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发表于 2016-9-6 21:52:18
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