2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
  a  S# K4 A4 o$ ]【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
* u! v- T$ E( T" P( W- J: r9 H刘志杰方证解析法
5 G8 N% v  t* b9 L! ?三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
9 P$ T. c( ]% U! ?5 L             桂枝（温 辛甘）4
/ t8 X. v; p' k8 ^             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
9 _6 ~: E% \8 i             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
( q8 ], J: H$ |- S1 o' c! _从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
" |! D5 _- d7 ]! g9 N身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
6 j, [: E9 g6 w7 i不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
% r6 b; {* G% a% [! R不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
6 d1 D: o! g* c7 e; F. I  }不渴，说明没有里热。
8 ~2 N9 \* w& I+ T本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
% W- G" s' D6 e' C& d5 }病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
: O9 U7 E, e% Q/ L/ u4 t; m治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
" F8 _% O+ {" }君药：附子（热 苦辛）3
# J1 Q2 E. g& ^& l臣药：桂枝（温  辛甘）3
& E" N! s% O5 E$ ?' I" m          生姜（大温 辛 ）3
3 D+ }8 g$ Y$ }# {7 M$ k$ I佐药：甘草（平 甘滋）2
8 x+ t, M# q& i          大枣（平 甘滋）2
使药：无
6 S- D, C6 {0 g5 N这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
: U8 T# O% X1 z8 Z3 d, O+ i) M《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
0 K, K& k# P9 T& L! e& b在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
2 c7 R1 d# K1 N8 d臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
0 [4 {: \" s# q功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
' Z/ O' W) L5 R3 B0 z: V8 c桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
# v; B6 `6 b( b% _8 c2 h' P- K生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
4 }9 u+ R# W  @+ |5 A( H《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
0 m$ c  B9 L7 e4 M养胃气滋津液。
( {# F- l+ j: ?" V4 _# r使药：无
我们汇总一下：
" m* B7 m& f7 l& y( O5 ]5 ]) c$ Y" u    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
: i0 v4 [9 m& B- [2 L' b& l2 R) l    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
4 |5 u& h- x3 ~+ W    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
1 K  \8 [$ G) m$ N* ~这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
0 [1 n3 ?3 I! ?5 a6 k- t刘志杰方证解析法
6 `6 x5 o" x/ u$ r/ M三才解析法
3 ]2 p. k8 D" r# \' Q阳性药：附子（热 苦辛）3
$ u  F& r3 i# r3 p5 f0 `5 t1 B             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
' B0 g1 ~# W6 h! h: L平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
; n3 O  p# R- n& f2 `6 ]& N阴性药：无
四象解析法
/ C, c; h0 Z$ G/ K& |8 T君药：附子（热 苦辛）3
0 }( N* }; D( K# H2 U臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
# B! h% K& j6 [9 ]& {- `          生姜（大温 辛 ）3
$ R4 }+ Q, X2 I& |) Q% a* P佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
8 P2 a) S  o' m6 [. ?; I& g这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
, ^3 `9 _0 V- a; ], j0 J《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
( o! h2 V9 Y$ D8 n' K& m其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
" ^5 u7 a$ V8 r* J0 M白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
3 g  Z1 s8 j  h( g  v& F这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
" G( E& k  j' o# h8 C; y我们总结一下：去桂加白术汤
4 ^) ^2 n  Z. w; b' K! k六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
0 H  `9 P7 X0 f- Y% F4 I  W' w常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
" h- S3 ?$ r! U# `* x6 L                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
2 o/ V- @8 M$ S1 a; Q! k% s【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
  f' F- a" B7 c  o# ~, U刘志杰方证解析法
/ r( u$ J6 b9 Q% a' _) ^8 W# e5 H三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
, s* z+ Q/ y  J2 N* y7 f             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
9 j* f" h2 T' A3 d& u             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
5 ~# {- C% h. [, B: s3 c             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
) o7 N( t. K) L刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
- j' p- {+ T' V  I& [使药：无
我们看白术的药症，
8 ]) |5 ]/ B8 e2 r+ `白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
2 f% |6 t! D( U- F* X' H白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
* G; q( u9 e9 ^, J" }下面讲一则医案。
9 o  S% \2 o7 Y1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
初诊时间：2016年5月25日
0 m( T. U% x& L* a7 C$ l主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
9 |- B) l  Z4 v. S, [: C) s刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
  W: _/ ?; K9 A: ^  Y) d! g# z2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
" u; P& q3 a& A3 c( l' b- _六纲：少阴病为主，太阴病为次
5 n, ]5 P- G: q3、定五证，求寒热轻重
0 y( k" V# c5 y" ?6 Y; U五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
+ v! h- K' f  F0 ?4、明病本，求病理产物
4 T* K6 ]# T) v' @) p/ K四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
' h. G" e, ^4 a* ]5知类方，确定选方范畴
6 _- Y% g9 r' S! H4 E. h7 v青龙类方。
6、抓主症，求君药
) ?. u4 P6 S/ J3 P% o' n后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
# w" o* L% g2 S) V- d% C加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
' f, V: |) h5 Z' T) Y防风补津液，又去风寒邪气。
8 Y! |( U* z- p  Z* S12、确定处方，完成辨治。
' I( t  Q2 d' f4 W' r  _. P' l处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
# E$ h8 D0 i9 N* F! u5 A          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
( ], m  g5 H& K2 U7 B! E, z) L7 G    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
& j. M# ^9 N0 P7 s$ {! U          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
: n7 n: I% g+ c% ~四诊：2016年6月13日
# l' A& S8 L& w" {8 _' ]1 P+ I* @2 b颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
: g: F) X( h( |处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
( W" e. M8 h: O' D

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
  l* a! x) \! J

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

" |- |3 t1 i* \- H葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了