2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

& i( ]0 s$ @/ ^6 M, {) O# f
& t  {  m& b1 `! d4 |2 L2 ~       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
3 D$ f4 J8 x8 ]    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
# V+ U. E# @2 |( L0 O( ?阳性药：附子（热 苦辛）3
1 b* g  d( g6 G             桂枝（温 辛甘）4
7 P+ M  \8 d$ L% I9 U  \* m* z             生姜（大温 辛）3
( ~) |! ?, k$ C$ j4 P2 c8 s0 I平性药：甘草（平 甘滋）2
8 H/ o+ ^% y: g: S4 m             大枣（平 甘滋）2
. b) g& E+ o& t2 v5 ~2 ?阴性药：无
0 q' R2 N7 H3 Q. [, v6 `2 N从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
) s8 ?+ L2 f4 D3 h! r* y305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
: q  Y2 n. a1 d2 t! E8 B8 @) `& o涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
4 U: u" Q0 k6 G身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
4 F+ a9 Y: e2 ]  T不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
0 ]4 r, x3 g- C- n5 m7 D' X（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
4 U3 R* Q& T5 ]' U不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
) r& @9 h1 S7 L: x- r病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
; f3 |1 J. [  y" K, m3 g0 y* y) V治疗呢用桂枝附子汤。
( f' }3 b3 t6 m% `3 j2 Q刘志杰方证解析法
/ [2 i9 Z* r, @  j5 `9 `$ y四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
+ ~# t8 V0 |% h% D# a臣药：桂枝（温  辛甘）3
- t4 ?3 j" S- [8 \8 S# F, ~          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
! C" [4 ?  a, c- N, B' R$ M% P          大枣（平 甘滋）2
5 m2 f- Q9 Z6 [使药：无
. e4 C# E) X$ V# y这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
" ~3 T3 U" K5 W6 M: B3 M5 w在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
9 _: @  O4 [: C生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
, g/ r; j5 `: i7 m3 y$ @) V炙甘草 平  甘滋
; j2 f9 a; e2 |3 A' Z: z《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
5 K( R9 |5 D% w% p$ @心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
* j' s9 Z2 h% M/ e7 ?1 m& A3 q% P) @养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
# z/ F5 {9 j" ?7 W* G! M    五证：凉滞证  
5 b3 X( w0 ~% s/ E) v    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
' o. H6 K) U) r, `    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
) u3 R4 y6 J" E7 {# N1 [5 c; U( u    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
' k% U; `* [% w# }2 m在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
" s8 o) V; j+ k/ y& o0 H$ s2 m本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
: }+ @. q' g0 F& x这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
$ j. R. S# S2 @# ?  S" A, V5 X, f刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
! }. C$ R) @6 b/ r- y平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
2 \/ P- I3 g! _5 N阴性药：无
- R5 q5 ?* \- {/ S. Y四象解析法
' n$ l% p/ g% x; B1 O君药：附子（热 苦辛）3
/ i4 B. `; x* P* `( C* l臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
% B! D) f3 T$ X          生姜（大温 辛 ）3
0 y) Y4 p, u. P* _! M2 _' b' v佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
8 n/ n+ K3 S6 |使药：无
( o" S* n1 [* H$ F8 s这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
; }. L8 D1 t0 u8 Q) c《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
7 j; A% P; C' B" |能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
8 R" Y8 ]$ ?/ S& w+ i' @3 z其他药症不再重复。
/ R1 A: }; O6 a6 W- a" Z& e我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
' K1 U% h( m% j& O# F9 [白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
6 y& ?# U% S/ v: d9 z5 ]. D7 A病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
: ~2 L; r& C5 v) D常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
3 k7 ]% W! ?3 t7 A4 s' a4 E$ a刘志杰方证解析法
三才解析法
. F( P1 C) y9 z: G0 d阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
/ @" [: s" `5 N             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
* N4 Z4 w( w3 f9 R: P四象解析法
. Y" n6 Z0 [- Y- h7 T0 \4 H君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
) W: O& N: x$ z* U3 S" M/ `          白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
; ?# |! x/ G4 B7 d" g使药：无
我们看白术的药症，
# K5 J0 r; B* K9 g1 x6 Y3 U$ S白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
' I1 X+ R& ^+ z% |白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
% K: O* W3 l6 ~) \1.搜集全部症状和舌脉体征
# F" b3 p: ^3 i& J: A- |8 a  b刘某，男，65岁。初诊
9 E% T9 }/ I/ G/ I5 y/ n0 K2 N初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
' t! ~( W# M( T) r刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
$ B0 O5 N" C: s& W- h$ O; b3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
! o' O) _4 K. t' B' X( `4、明病本，求病理产物
  J5 d5 E: A+ a" H* c四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
" N- C3 b( f( f/ k" Z5知类方，确定选方范畴
+ p/ Z, ^# C+ B8 }) B# l青龙类方。
* F8 s5 r7 b* j# F9 `- S5 K6、抓主症，求君药
+ I1 Y- O# x0 ^/ Y% ]) F后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
* J# R8 z7 U! U3 r" N1 i加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
6 q( r3 Z. ?7 x$ p. x% i; q炙甘草、大枣养胃气，补津液。
1 G3 u3 n. j6 @: K9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
" l+ a! c8 c8 {. u- V8 _8 b10、遴选对治方，求方证基本相应
" D4 F& P& ?- `, ?9 v; K) P3 y桂枝附子汤。
! n. P0 p+ g; f2 K; U11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
0 N: A% z2 e- E8 H# }' C患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
$ P% t. B' U: u: B5 ~: [          大枣30克  炙甘草30克
) @! E, }' W8 {' O( V* M$ U用法：一日一剂，2剂水煎服
+ X+ }/ |' o" c: ]二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
4 l! I# ~7 ~$ m/ X. Y" @- U' c/ w1 B三诊：2016年6月8日
6 w2 d4 Y% ~: B5 z* N  D8 j    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
) g$ e3 w  G: }6 {* M          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
+ O2 G& U! ^1 n四诊：2016年6月13日
" K. Z3 T9 a1 z" t4 A! v颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
8 N2 ^: f* k6 W6 q( b用法：一日一剂，3剂水煎服。
/ ^' e' t" Z$ l  W- V1 ?! \$ U' q1 Z患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
6 M  ^0 M( r+ t

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
8 n- {& J# }# b, v. s, G, i

鲁谭嘉超

学习了
谢谢
) t6 _2 h2 |  k( |8 _

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
- h' I4 ^3 ]2 D6 N7 ~# w9 D! u+ |1 J请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

6 z" {# U5 u, y葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了