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本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 % y2 n0 X$ e$ D: V
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大家好,今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。- `7 M4 p: ^& i) ~/ q
【桂枝附子汤】
/ Q/ k. g z" [0 o 桂枝(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)
* `0 q. ?0 y% R& y# f4 H上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
5 }2 I# I6 @1 b下面我们具体分析下。
8 L3 g( N3 L4 K* \7 b( M刘志杰方证解析法2 Z ?0 ~/ V0 I) Q
三才解析法
- a" [& w! O% a6 b( L/ L阳性药:附子(热 苦辛)3
6 A4 |/ w n* [! O: q5 B 桂枝(温 辛甘)46 H- r, b8 ~; [$ i! i- T+ H' i
生姜(大温 辛)3
. T F# G1 L) O3 f, | o平性药:甘草(平 甘滋)29 b# u# e; W0 L$ b
大枣(平 甘滋)20 a- T3 j$ c; c& t! G1 l
阴性药:无
, f8 a) a( a; }! }从上面可以看出,方子中没有阴性药,整个方子是温热的,六纲是少阴病,五证是滞证。$ z( @7 _ g# d) d I
305.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。(宋174)《补遗》
1 O8 g8 I( n& l' ]伤寒八九天,出现了身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩,这是风湿相搏造成的。
1 L) ]7 w- Q4 o脉浮是病在表,虚而涩是津液不足。, \1 O/ F1 }* c
涩是有迟涩之意,有寒湿参与。
* z0 D) [1 R5 H! m: x7 I( i$ |% Z身体疼烦,这是寒湿痹阻造成的,这里的烦是因疼痛而烦,不是里热的烦。5 C; F# c6 D9 Q
不能自转侧,一是因为疼痛的厉害而不敢动,二是肌表有寒湿水饮,身体沉重。
! r. l G% ^4 c1 g+ M不呕,是没入里,少阳和太阴、少阴都有呕。
9 q7 F: v& j& {: e& `(徐老师解疑注:呕是代指里证,少阳和太阴的呕要明显一些,少阴的呕一般不是很典型,但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。)
& J/ K+ g4 L! L% s. W/ Q* R& t不渴,说明没有里热。
+ u7 Q! P* x& q& |% C. d; B4 g5 H8 s本方实际就是少阴中风重症,感受寒邪重一些。
0 G2 L3 X& o: [/ |# U应该会有四肢逆冷的表现。
* J0 |0 ^1 W# x0 q3 H病机是津液不足,风邪在表,合并寒湿,没有里证。
1 p1 a" X- M, ^" P( f! S$ y治疗呢用桂枝附子汤。
1 c3 y/ ~! E+ f7 v6 o刘志杰方证解析法
7 T, K2 ?; I8 ]" @( \四象解析法/ Q$ u# @9 w+ _7 C! v4 q' |
君药:附子(热 苦辛)3
4 n+ M6 _" p+ v" c4 L, V7 X2 N臣药:桂枝(温 辛甘)3, _9 E7 Z/ {# {
生姜(大温 辛 )36 s7 Q4 \) T/ U: N9 t9 [4 ]0 t6 J
佐药:甘草(平 甘滋)2
" Q6 i) O3 `/ j2 f; G5 \ 大枣(平 甘滋)2, L3 _+ v* C& }3 E5 K# ~
使药:无. w" s1 b- J2 N2 w1 y6 S
这里用附子为君药,
+ P; E4 I% B( R$ A5 Y( l7 M附子 热 苦辛( ?% N1 l$ S4 C5 q2 ~
《神农》主风寒咳逆邪气,温中,金创,破症坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,脚痛,不能行步。
) p" q1 x6 o% Q5 s L8 h5 U/ A附子祛风散寒止痛,温化寒湿。0 L: D e u$ F; Q/ E$ u
在这里用量很大,为的就是去除较重的寒湿邪气。
" n1 K5 ~% l$ q& P7 w1 Q9 y/ ^附子最好用生附子,从5克起用,根据临床表现可以逐渐加大剂量。
* n/ e# a1 O, U9 G臣药' y+ N) y A' N& [/ ?
桂枝 温 辛甘滋% ?8 W* q4 A+ }
《本经》上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。/ p: X1 E+ s' s1 c/ P( H. e
功能轻宣,入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通,入于上焦和体表。
) o+ E( S/ g3 Q因此对于瘀滞的结气,喉痹、关节等,都可以宣通。
$ O/ Z+ f$ n( i桂枝加大用量,降逆和补中气、利关节的作用就大。
. o7 K Z* ?; W" g尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病,加大桂枝的用量,效果才好。4 C8 H& @' [1 a; }6 Y' F- V
桂枝在这里量也比较大,不仅解表,去除寒湿,也能补养津液,畅达四肢。* J3 r. b3 S! \
生姜 温 辛
& j& f& y5 t! [# g《本经》胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
8 H7 j& o* j1 T9 Z7 P( |2 ]; d生姜解表,祛寒湿化水饮。' w3 G# m9 ?/ Y, `& l: G$ P
佐药:9 z' p( L7 @/ v6 F8 ?9 s# Y1 d
炙甘草 平 甘滋; b6 C, c4 c9 J8 Y8 _
《本经》五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰解毒,久服轻身延年。
( r1 Q1 q. G! S( Y大枣 平 甘滋
5 Q+ A+ I2 M: c, S; d心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。
1 ]' h. H* K4 Z养胃气滋津液。) C2 O: Z2 U) t* j9 a4 c+ ]" X
使药:无
$ C* X. s- V6 b1 G& M9 h我们汇总一下:
5 Y$ r8 u r! o7 H2 P3 T# ` 六纲:少阴病
4 A& C) {% B' E) [ 五证:凉滞证 $ g) `- Y# b% \8 A
常见症状:汗出、恶风、怕冷,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴、
3 E* u- ]% S) L9 w4 _4 i. x( N* [- y 常见体征:脉浮虚而涩者。
9 [3 d3 Y" D8 |2 @) D【桂枝附子去桂加白术汤】( L! V) l' r( U* M+ e
白术(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)
" f4 H6 v' [. L+ r7 i% B+ t 上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。
5 ?3 \" g5 P2 ~我们先看305条第二句:若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。
: w0 K' S+ ?% H% P$ a在上面症状基础上,又出现了大便硬,小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多,这里里有水饮不化了。
) S* m* x; X2 ^/ i本来胃中津液不足,再加上水饮不化津液,都分流到体表和小便中去了,这个有些脾约的意思了,肠道不得滋润就要大便硬。
! ?2 |3 o8 r$ U0 ^) ^这个大便硬,一方面是原有津亏,一方面是水饮不化津液,双方面造成的。
y" I6 ^/ u" Z# e这里要搞清楚,这个大便硬不是阳明里热造成的。
8 K R. ^0 p1 o% r治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下. R% m0 _7 v& P! U# f
刘志杰方证解析法& {( }7 |. |7 g/ Q9 J/ q. U3 k
三才解析法
) p9 k+ V3 Q9 \8 |/ Y2 [( w阳性药:附子(热 苦辛)3
$ i6 ?3 q4 l2 r( \, D" ] 白术(温 辛甘滋微苦)4, ?& ]2 O" L% N Y4 |) U. ? j
生姜(大温 辛 )3
# _2 A+ p9 t. g平性药:甘草(平 甘滋)25 {! }6 ~" J3 Q! D
大枣(平 甘滋)2; N7 S6 u" Q" ^* M! Q0 h" Q$ y" n
阴性药:无7 a z1 o" p, a2 ?
四象解析法" K) }9 Z$ `5 ~3 h8 \$ V: C
君药:附子(热 苦辛)3$ T) x; s( Y5 D; `) ~9 U9 O6 ?* A
臣药:白术(温 辛甘滋微苦)3$ e! s4 q/ O" D' ^
生姜(大温 辛 )3
3 G$ o7 C$ L2 f+ D+ E佐药:甘草(平 甘滋)2$ ^' G) _% c/ v
大枣(平 甘滋)2
* D+ ]- S. X( J% \4 ^使药:无
& Y3 ?! N, r2 z @: j$ q( t这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝,加了白术。通过305条我们知道,这个去桂加白术汤,津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散,会更损伤津液,所以去掉。加白术化水饮为津液,一举两得。5 v1 W; E: U: r& k: {. r+ r3 h' C. k
药症:7 c! J) o, X( d, O1 C* H3 o
白术 温 辛甘滋微苦
" ]$ ~6 o/ N5 |+ P" M4 F《神农》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
0 ], x/ f% B3 x能解在表的风寒湿邪,还止汗清热不伤津液,助胃肠消化,轻身。能够化寒湿为津液,寒湿化了,变成津液润燥了,当然会解除燥热了。助胃肠消化,积滞就会排出了。9 g& @: j/ o2 P5 v2 M4 M" h2 P( ^
其他药症不再重复。
6 Z* ^1 h" `3 F. t: Y我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应:初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。
" K$ E/ \1 m' n白术不会有这个显著反应。这个反应,主要还是附子造成的。
6 c" g7 {, N. h. l* @5 F: k白术只能是加强这个反应。 2 H' P% J: _8 Q6 g
病在表,附子加白术;病在里,附子加干姜,这是秘法。' v) j6 b) f' d& v
这个方,附子量很大,服药后,口舌,后背,乃至周身发麻,然后眩晕,像喝醉了一样。这个反应,是最佳反应,尤其是对类风湿患者来说,有了这个反应,疗效就会十分显著。* o+ ]8 E0 O ~$ {- g
我们总结一下:去桂加白术汤
3 Z( E9 _0 U# b8 |! G六纲:少阴太阴合病
0 G v( J. N: n# t o五证:寒饮证
- T1 _$ g5 f U% L4 X常见症状:身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴,恶寒、怕冷,
/ c7 r, ^: @" P! K" W2 K+ j 或见大便硬,小便自利,或肢体关节肿胀。
6 U) o7 o3 J9 j! I常见体征:脉浮虚而涩者。0 E* z+ C4 E ?" K
【桂枝附子加白术汤】# E/ S. t( u" I$ o
桂枝(四两40克)白术(四两 40克) 附子(炮,去皮,破,三枚 30) 生姜(切,三两 30克) 大枣(擘,十二枚 20克) 甘草(炙,二两 20克)$ q1 ?( @& W1 v
本方就是桂枝附子汤再加白术四两。: h0 z9 p9 r, K0 Y, g
刘志杰方证解析法( S' y2 y% f8 Y7 m |2 J' B
三才解析法
% C8 U- b8 U7 u) }6 [# ^9 Q阳性药:附子(热 苦辛)3" w. T* S. P* o3 v; a% u
桂枝(温 辛甘)40 f6 t2 B0 }6 \8 k& n9 I# Y
白术(温 辛甘滋微苦)4/ E1 O' m) W& m& l1 r; e7 D; |
生姜(大温 辛 )3
1 k3 Q2 n# x& n9 l8 ~平性药:甘草(平 甘滋)2
& o- U1 _: L% z n6 t9 u+ V 大枣(平 甘滋)2
0 W. r: e! o1 m* y' _0 K# L+ g阴性药:无7 q0 C$ D5 r. b* i( g
刘志杰方证解析法
' @' t) F# a9 Y5 W2 L/ {5 u四象解析法* e" `3 |. y, v$ [# D/ `. B( x
君药:附子(热 苦辛)32 q6 C7 Q/ d/ @- {- ?( a: c! }
臣药:桂枝(温 辛甘)4
" A7 x2 s3 q+ | 白术(温 辛甘滋微苦)3, v& k$ x% @; W, Z" F! G0 M7 u0 P
生姜(大温 辛 )3
" W# L* r* @% M佐药:甘草(平 甘滋)2
! V7 X& V& e% O/ b+ n. S* K9 a: K 大枣(平 甘滋)2
: i& }7 w0 i4 P% R7 U9 k9 J" K使药:无
4 j; y- V( L: O8 q( }6 g我们看白术的药症,
* S1 r: S! ^3 h) L& ]* U0 U5 }3 A白术 温 辛甘滋微苦
) X' r3 e- ^& j( n《神农》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
6 D8 h. j' k9 Z2 ~- P! |: p白术能去风寒湿邪,化水饮为津液,这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了,附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
- D2 Q" \7 d# Q6 ]! c桂枝附子加白术汤,六纲是少阴太阴合病,五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。. g% m$ }9 C/ q K9 N( [ _
常见症状:汗出、短气,恶风不欲去衣,身体疼烦,不能自转侧、不呕、不渴,肢体关节肿胀。
) E) J& N3 H9 w/ S3 I+ R. ?6 M下面讲一则医案。, k4 r$ d- b D q4 M) v# D |6 d2 B
1.搜集全部症状和舌脉体征
& N' W' s$ D& O% C' a7 {刘某,男,65岁。初诊
7 J* _; n1 s. v9 T初诊时间:2016年5月25日. F2 f" E/ v0 \) s( u
主诉:后颈部发凉伴头痛、恶心10天。1 v# S+ j0 J% p$ E7 Q6 Y, H
刻诊:近10天来患者后颈部发凉、发皱,怕风怕冷明显,见热则舒,昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛,头轰轰,恶心,双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月,因胃部不适停服。吃饭可,大便稀,一日一次。无身懒及乏力感。- y6 p, H, M3 I9 y) D8 a
舌诊:舌淡红苔薄白,无明显齿痕。舌下络脉细暗。7 S7 Z0 ~. @" N9 ~- u5 ^7 M, f+ C
脉诊:右沉弱,左脉沉细弱。
5 |9 `% N+ K& y f2、辨六纲,求病位和病理
& p% {2 o9 V8 q; d& I! }病位:病在表(头颈部为表)为主,大便稀在里为次。病理:病性为寒(后颈部发凉,怕风怕冷,见热则舒),无热象表现。. [$ ^! v; u; ~
六纲:少阴病为主,太阴病为次
/ S c& h- {. S% s7 z3、定五证,求寒热轻重
$ {0 N' |% A; ?" y3 c; F五证:凉滞证为主,兼轻微寒饮证" [/ F2 \# S6 ~( M( J8 Q j% l
4、明病本,求病理产物$ w/ r6 l$ B y$ T3 a4 k
四本:气滞为主、痰饮为次。(津亏明显)
% f/ g, _# ?8 F' x' l R7 G5知类方,确定选方范畴! ]2 S9 r+ C e
青龙类方。
( U% c8 z' L/ m3 r1 I6、抓主症,求君药2 k$ m4 z: Q; z; h# |6 H; {
后颈部发凉、发皱,伴头痛、恶心,这个患者严重时感头痛恶心,主要是颈部发皱、怕冷,怕风吹,这是风寒之邪侵袭于头颈部,局部肌表气血郁滞,这里我们选用附子为君药,附子有两个药症,一个“风寒咳逆邪气”,一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气,又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。 c! h1 ^/ R4 I6 h( G/ ^1 V( Z
7、立兼症,求臣药
) z: E. `7 O* ~, ^桂枝为臣,既祛风散寒解肌,又补津液,解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见,寒性的多用桂枝,这个桂枝要重用,量小了,效果不好,热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重,就可以去附子,用桂枝做君药,效果也会不错。& ?( \/ J+ M; U/ W1 K4 w+ y; i7 h1 T
生姜,辛温,《本经》胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。
, q; i [8 C4 L) }# S% f, s# v: R加生姜辛温即可去解表风寒,有又能温化太阴寒饮,治疗大便稀。! C& G) l7 |) X! ^4 q
8、固中气,求佐药
* s8 q. E" x% Q3 E7 Z2 N炙甘草、大枣养胃气,补津液。0 F) _7 Q3 S8 ?: K- P! T
9、夹杂症,求使药$ ]" J+ n' {( J; B: Y
患者无热象表现,不用使药。
& @! g) L& E0 X7 j, J10、遴选对治方,求方证基本相应# C8 E3 U1 ?0 U; I# u3 q0 X
桂枝附子汤。# u y% j/ p X& O0 K% H" @
11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应3 c, W6 M* C6 l- p
患者怕风明显,加用防风协助祛风解痉。
, D/ {# z) V, R" \+ n! O防风,辛甘温,《本经》主大风,头眩痛,恶风,风邪,目盲无所见,风行周身,骨节疼痹,烦满。久服轻身。
3 S( Q% ?6 i7 d5 z4 t# A防风补津液,又去风寒邪气。
( e! b% [# b4 Y. H12、确定处方,完成辨治。
. e& _3 L3 ~4 p; h处方:桂枝60克 生附子10克 生姜30克 防风40克; F# N8 s- u# Y
大枣30克 炙甘草30克2 W0 C$ m+ ] z2 Y
用法:一日一剂,2剂水煎服+ X$ o q0 L* j& D- `3 d m5 a3 S
二诊:2016年6月2日
Q4 \! a* z7 Y& e7 B6 q1 b患者因故晚了几天服药,现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻,仍有恶心,大便偏稀。吃饭后,胃一阵痛,很快好转。右脉细弱,左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
/ ?" |! P) b- g% `/ x# B. E三诊:2016年6月8日
+ E$ A6 H& B& x8 `+ X; n+ D, S- ^ 颈部两侧仍发皱,仍时有发凉感,未感头轰轰,仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱,左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
. `$ F4 M1 t( {3 y S+ k. G4 N处方:桂枝80克 生附子15克 生姜45克 防风45克- k+ e$ w6 F5 ^/ R
大枣45克 炙甘草45克 a- h& G r+ m1 A
用法:一日一剂, 3剂,水煎服。
8 Q t8 g, S5 i8 z8 Z0 m& R+ C3 _. e四诊:2016年6月13日 [) W$ ~0 E+ M i$ z! O
颈部发皱明显好转,见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀,一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白,舌中间裂纹变浅。3 @& C+ [; }/ ^5 P/ m. B0 d
处方:桂枝90克 生附子15克 生姜45克 防风45克 o" G8 ?* e( v7 \2 P) z2 a
大枣45克 炙甘草45克
2 i6 Z/ B! S. U7 B/ C用法:一日一剂,3剂水煎服。
( S: q) ?3 U" t1 `& ~% u, `患者四诊时自感症状已好转差不多,至今未再复诊。 5 W N0 _$ B/ H5 C
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解! ! G% p* z9 _+ o" Q7 ?) g/ O
谢谢大家! |
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