2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
! p8 S" L' c& w【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
6 q; O4 q' j# |  _' R上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
$ t) m  t6 y' a! p! z下面我们具体分析下。
% `  ]1 j- V. V$ k刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
0 `: G+ _* n: K# |2 z4 T) _/ ~. `             桂枝（温 辛甘）4
8 J5 o- e1 y# M& K4 q: J" |& }- V             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
, K  @5 {6 R2 K- x             大枣（平 甘滋）2
+ \. y$ X& `# o5 G阴性药：无
* \2 z1 U1 u: X5 d3 R从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
1 M/ q4 @4 W2 r, v( E305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
1 Q+ p  J. `# Y5 L4 w+ _2 T, G' \伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
( E3 {+ h9 l: d脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
* A1 @- k" \$ j0 z) V5 R# S5 V身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
: S! w1 Z  Z0 S/ e: _: q不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
9 S3 Q! A2 X9 ^8 n! N（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
# |' e2 @7 E: ~7 c9 B" D病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
% E2 |! X- F' f9 G治疗呢用桂枝附子汤。
6 b6 [: r2 T% D0 @* n刘志杰方证解析法
) w" Q( W4 Y  f1 `& H$ G8 a6 H四象解析法
. ^) g7 H& I: u- {/ z君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
( U8 x& q5 }4 Y9 i% x          大枣（平 甘滋）2
- L7 f4 \$ ~0 j7 s7 d使药：无
这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
+ h; M' @- y1 ^' J8 u《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
. s( Q4 C$ n. X6 ^  M! Z; G附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
  \8 y/ f% {3 ?' y# I在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
( {/ O: Q* Y7 _9 _# v+ E2 @/ Q功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
: [, D9 V7 t6 ^; b《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
4 V! u2 m" j3 R* e& F; s9 t* r. ^炙甘草 平  甘滋
& E& j$ J: W+ u2 j5 Y3 F《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
/ v& }& ^( ?' _* c养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
    六纲：少阴病
1 `7 h6 q* c, D+ G  ]; T    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
$ I. B* g7 N) V【桂枝附子去桂加白术汤】
* M4 c$ V" j6 S! F. S8 u    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
5 C+ j0 f2 ^7 k1 k2 T0 a  e: r. X    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
8 ~" M7 ]8 Z8 I0 X我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
9 G! ?/ S2 K" P: _本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
; q: @. i+ s5 x9 V这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
6 x9 Z& }) e5 [% y' Q7 H治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
$ Z2 l4 S( K; ~  C  I刘志杰方证解析法
三才解析法
6 r2 D% @3 `8 B5 E* a0 `/ J阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
7 C4 M8 _6 p+ Y& t  Q             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
) l) a9 G; n% |$ [$ G; J             大枣（平 甘滋）2
" U- F* {9 ]4 m: {8 J" S阴性药：无
  Y. H5 G! R0 I0 E/ m& j1 R3 y; h四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
: n9 S+ J; K+ {9 _8 u臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
; a4 C, f; a) A* o4 A0 F7 @. t          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
& B0 p( R- \# \& L' t1 o          大枣（平 甘滋）2
/ ]' b3 Z+ W0 K. m使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
药症：
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
, f( Z) p/ M6 ~$ S0 h0 ]能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
' f% g( F) u1 U7 r. b  j9 E白术只能是加强这个反应。
3 N8 P; g1 n5 V9 {% A病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
) z8 p$ O: Z7 D8 E2 h7 R  A我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
# e; q$ W/ L9 R: k1 ]& p6 N9 b( Q常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
. A; O0 o& I6 o# [/ p) |+ Y     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
8 N/ s6 n( j0 ^( M本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
: j! S5 \/ l. S/ h' P: r3 E) R刘志杰方证解析法
! U1 P7 z, w( X3 p  g三才解析法
" g: c2 |' Q% v7 V$ A) \5 ~2 C  L阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
" V1 e" ^6 g9 I5 ~% ]. O             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
- p" l, J3 Q3 y* q! q( f4 C8 g             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
9 p; W7 R% |& p$ \; Y& @刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
! B- n. p) A  U( v" }臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
, g7 r! ]8 G# F          生姜（大温 辛 ）3
4 d/ T- q2 t) |( a4 W佐药：甘草（平 甘滋）2
, g( w5 J# K- b' {6 l7 S* l          大枣（平 甘滋）2
使药：无
: Q9 d& y3 f6 a" t我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
) ]# T& `: @( X. `; O1 v* a桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
3 G5 ]/ @! l  o& M1.搜集全部症状和舌脉体征
; Q! K5 i7 x" V. ]刘某，男，65岁。初诊
& B5 s4 y1 K  p9 O3 M/ m8 D) q初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
4 P  A# l0 ]& M3 |+ V) b刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
. q, u+ F0 L8 d' v舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
% W' ^: W* h6 u# q# ?3、定五证，求寒热轻重
! f- E0 O7 G- \4 t五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
2 O; V% V5 \% l# @8 v8 H- @% m# s& h4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
) V) X' |+ B$ h青龙类方。
0 E5 [. r/ O" S6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
, T& W7 e( s$ F' W* V" r5 k7、立兼症，求臣药
$ M  [: o! n- a' A% q* ^* i桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
5 S$ W% H# w! E% H加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
: O/ @# m- \) r, @" }* n" N8、固中气，求佐药
炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
1 P- Z8 A. x3 v% n10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
: ~( A. @8 a0 \4 h( j& W1 c患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
" H. {) O$ h3 t防风补津液，又去风寒邪气。
8 `/ H! v5 @6 v( N5 F8 ?" H* [, U12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
/ T8 _8 _* X! V. j3 _5 L* v          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
* r4 n" j: |3 r3 R3 a5 i二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
3 |7 p6 |0 |8 ?2 I! N7 m三诊：2016年6月8日
* I; f/ z* |1 y    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
/ G% f& Z# N# W3 M& ?4 J处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
# i& K2 k9 m# z1 A2 {# v用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
9 \* u& e8 q- l/ S! N( D四诊：2016年6月13日
+ R/ s: Y: ]% t! v, M5 G$ y颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
: i- K% H( I* E: I5 C9 }0 R处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
: f/ `' a9 p. g6 C          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂，3剂水煎服。
5 x8 ?6 b6 u$ g; d1 r9 E患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
# ~3 J! m/ }# w2 C3 }, i我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
# T7 u% S- c  [6 R! _

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
# ]- i# u3 w) x9 K! P# x

鲁谭嘉超

学习了
' s0 c5 o& ?  A# O, F谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了