2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

WEIWENZHU

# r0 q6 k' o9 E3 Z: k

2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

, |. Q1 P2 h, D+ o) D       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
" z+ y- W3 @6 S9 o【桂枝附子汤】
5 n7 u$ g! y3 _8 v    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
刘志杰方证解析法
三才解析法
8 I% j$ S; N5 s- r阳性药：附子（热 苦辛）3
/ E1 Q1 c( c. g- v+ G* p             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
$ y$ s  Z9 y2 C3 l0 q2 g0 W平性药：甘草（平 甘滋）2
6 l  E; Z" g5 X# D             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
! K1 _+ I  Z6 n$ o2 m305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
1 b; a- ]/ [6 L4 G脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
( G: f/ A" x: f  P* a( E" v身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
- h2 X: l+ D" k& M: _$ w9 }+ I" X（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
3 M/ q8 h7 ?( N$ Y: v5 Z不渴，说明没有里热。
. w# F1 J7 {/ A3 o" F本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
1 f$ t9 U* N) \3 u; q+ u. R0 V应该会有四肢逆冷的表现。
& e: [% m, w# u" J% w! z; C病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
& }9 e! ~8 d. w  D' s治疗呢用桂枝附子汤。
) S4 ?1 }  c, y& B1 O5 H9 W' Q刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
# F) l6 ^5 D8 r臣药：桂枝（温  辛甘）3
2 t7 E1 n4 b1 U) I( b          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
3 H9 z  o6 v: V: r$ N" s这里用附子为君药，
. y' @, `' G2 d- n7 e) J附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
# c) p! O0 z4 ^9 n附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
9 `' P  j. \3 u7 D0 v# M0 r. a, ^) s5 u; s在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
5 {  G! M; j# S& D附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
$ f/ v) e% ]0 U《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
" Z- G; J( z) Y功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
9 b# y* I8 I  _  }) ~# U! p尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
0 Z  M* X% V; s+ V桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
- q; W/ g  x& q4 `《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
/ O, C: I1 P) I( |4 M8 x使药：无
' t- p0 |3 G0 E9 W9 R+ ?$ ]4 G我们汇总一下：
    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
$ B; z0 a- M3 F% F( j    常见体征：脉浮虚而涩者。
) X0 u9 p. I; ]6 a6 l【桂枝附子去桂加白术汤】
    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
3 Q# u& s5 Q. _3 t! D& w( Q  R* `本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
. l4 q8 w0 Q8 u' a  h) ]8 O# [6 }& ~/ l/ P这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
$ Z! D- |* I% K+ Z8 z' h0 i这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
0 r$ m) t) f. i* E$ l治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
" \1 `. W: p4 R7 [三才解析法
" h9 K; H: w$ u. j阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
5 z7 R5 {5 t! M! h2 A+ j8 r" u4 W平性药：甘草（平 甘滋）2
0 f& N8 g. Y/ p: i1 E: p' s( e# N. Q9 Q             大枣（平 甘滋）2
2 Q+ Q/ @6 y' g" y% A阴性药：无
+ k. k8 i% D. S四象解析法
: |9 h9 D9 b2 ]君药：附子（热 苦辛）3
, y( V. [: l3 T: Y$ W5 y; h2 M臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
6 q8 s8 f1 i0 B5 J          大枣（平 甘滋）2
使药：无
' p0 D' }: {5 q, r# y+ q这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
  {( A9 a: D- P- K0 j$ O  A药症：
( X% N5 C, i. W1 a9 P, m白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
' i# {6 s7 f0 S! Q$ r能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
2 o) _! ^* ~  L8 z" L$ C* P. z! |其他药症不再重复。
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
( m4 a: c* M7 f  h白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
  W& w1 Z' [  H4 P这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
# t. ]( m; D& a我们总结一下：去桂加白术汤
7 g' d2 R- K3 ^' I% r六纲：少阴太阴合病
) v5 k7 Y  n0 `) |! ~/ ]( m( x! v/ K) K五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
! N9 c* x7 {; u                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
1 ?& B8 l( S5 x0 I/ j常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
/ i: G% G9 B& ?4 o     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
' m* D: E! O) ~* J, E& Q0 X本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
2 m! V. ]7 p4 w# t2 i) j! O" u  m刘志杰方证解析法
& m) l0 J# \! \1 K6 |) o) m# Y三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
$ U; l2 z$ Y  r* X1 \, ]- n             生姜（大温 辛 ）3
. ~$ d2 y, V- Z9 @平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
刘志杰方证解析法
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
/ |/ \9 I, M- g          生姜（大温 辛 ）3
5 o( I% D" \' _* z6 T& B9 n1 M& Q佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
我们看白术的药症，
" I8 I- K+ T3 g: g( x: h+ T* Y3 }: `白术 温 辛甘滋微苦
+ h9 S( ]6 p) ~9 ^, N7 E. c《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
% ?; H7 Z3 F0 T! u: {" \白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
8 a! i+ p( G6 Q8 Y4 H  o常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
7 `) Y9 {" `# P/ }( z& s  S# V/ J下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
刘某，男，65岁。初诊
6 a$ J. g) ~9 M2 N  v) C3 Y. D初诊时间：2016年5月25日
$ W# X9 n6 Q, Q主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
4 {: Y) B) F; h/ @' J! J, E  n4 A/ }舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
5 U' ^" [5 q0 `脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
( c! `& ~' Q& v六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
: ~/ ^, R4 L3 b& X. h8 z$ k7 g' f) i五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
2 ]  I2 w; u  _2 C) `' o4、明病本，求病理产物
/ c7 T: N7 W5 Y: ~3 g四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
. l& M3 p/ K/ G. ^5知类方，确定选方范畴
5 x: h% |5 Y7 ^0 L7 Q青龙类方。
6、抓主症，求君药
( _) W' T9 S) y9 s  ]* {% M( v- ~1 j后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
3 ^5 l4 Z/ \& L$ Q7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
1 N+ f! P% E0 `+ E, \" d, A6 c生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
8、固中气，求佐药
( g. D" {8 }( P9 s2 }  L; z$ r3 }: _8 ?炙甘草、大枣养胃气，补津液。
2 o2 b% s( w; L1 `& H9、夹杂症，求使药
' N2 G) h5 U% u8 o5 Y! J- ^患者无热象表现，不用使药。
& L) u* v2 ~+ `! z$ c1 C2 }10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
; P7 Q2 d. C) }. M- }9 |12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
          大枣30克  炙甘草30克
* V8 G- L9 S9 I' w) z: j0 Z用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
9 T3 b) F5 D1 r3 E1 j' b1 R, {1 s7 X+ ^患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
9 g1 j; s2 W0 R& z* T处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
9 D3 f1 e+ l2 n! I6 \用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
, \. K3 q& w3 S  D# p; `四诊：2016年6月13日
. _1 Q; a5 {+ D/ M" }- k+ V8 U颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
; r! W; y; i. k$ i8 d8 p/ c0 V处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
! c0 `3 O3 }$ U& O6 c' N用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
. `' T. V9 b$ H, t我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
/ u! D; `! n. C  }: o+ N谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
1 r' H: R) b2 J- s

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了