2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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/ Y' r$ R4 O# N$ r/ h: ~       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
+ K7 l$ d* o; p【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
# e  U' Q5 i6 S. Z9 C+ Z/ w. H下面我们具体分析下。
1 M+ c. `- p+ w; v刘志杰方证解析法
7 s. `7 V9 U" m5 J, m三才解析法
; [0 g, k( R; x1 O9 N阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
) }$ c: m" m5 G+ t6 m. s             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
0 G: Z2 q. I$ j  [1 L( y& }身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
/ ~3 K) V+ v7 C- w8 [不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
) }9 h; \4 o( M不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
; H& o  j* c- b4 B& [（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
+ P( z# O+ G# J8 I- l8 y( I# _应该会有四肢逆冷的表现。
7 H) Y. w6 ~; A& K+ f病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
3 {! N; L% \9 Y# E. z治疗呢用桂枝附子汤。
刘志杰方证解析法
四象解析法
0 j9 n$ q! w- U; c9 V7 i! y4 _君药：附子（热 苦辛）3
( l/ V3 u( e$ Z" l8 a臣药：桂枝（温  辛甘）3
6 `1 |9 N% Z& O: D% N" J% ]1 H          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
+ q4 S4 V, V- U3 l: w" I( F* q+ d          大枣（平 甘滋）2
3 {, e4 w) ?: t' q0 I; ]' K" o  G使药：无
这里用附子为君药，
4 [1 I" b- T5 k' Q1 Y8 k附子 热 苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
2 g; u6 f& y: p+ u" i/ X桂枝 温  辛甘滋
7 \/ o' }0 D* Q: r$ K+ G: p0 ], j《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
生姜 温  辛
- z: L" z+ O& l7 _1 C' L8 U: t《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
4 O9 ?4 l7 o. \% r3 t( c4 @6 f生姜解表，祛寒湿化水饮。
佐药：
炙甘草 平  甘滋
  g; P. D- D9 a. i, v: [# Y- W《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
养胃气滋津液。
使药：无
我们汇总一下：
$ j" T. C& I5 D8 J+ D. z( w1 e& |    六纲：少阴病
    五证：凉滞证  
* q0 D6 A( _, I# r2 f( J8 w    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
* Y  p/ j* G. K8 ?' X5 q' a2 N7 G    常见体征：脉浮虚而涩者。
$ G  ]" y+ K; [7 }% O2 C- G, e% u【桂枝附子去桂加白术汤】
8 ]% n+ k# M* e' H    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
" P; U. h- F8 Z* w. Z在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
8 Y- }# `) n$ Q7 T# \% u( K  {% M! K本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
$ `# I( p( z" ^这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
刘志杰方证解析法
' L0 a8 I- q0 \三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
/ V3 @% k$ c0 O; [, j% U平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
' O4 l! J  I8 `/ R% e" _阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
/ q0 {! u" m; u: L( s5 _使药：无
- Z1 p: a7 ^% r! ~这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
+ f4 |+ f& t2 {药症：
白术 温 辛甘滋微苦
6 f7 T9 W  N: a# \! U《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
其他药症不再重复。
: D# _. L( h" ?7 ~' x. v6 O我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
& H4 k. }) W1 f! M3 n白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
) `) o: j2 Q  h0 c9 K白术只能是加强这个反应。
病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
7 j* h/ k4 o8 V- J1 G) s+ a这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
, W; h& t" f+ ?. w$ S4 p我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
; a6 j2 O% r* O1 w5 u  [本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
! \- U. |9 [. m- {4 H; c2 Y刘志杰方证解析法
$ n) z8 _0 V% C: @/ ~0 X3 b三才解析法
. _8 ~1 {7 M- ?# u: {% d3 ?" H( Y: F阳性药：附子（热 苦辛）3
             桂枝（温  辛甘）4
             白术（温 辛甘滋微苦）4
, [" S, @: Y" Z# \& b8 [             生姜（大温 辛 ）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
5 U8 _- g1 t/ a: O6 L) _+ p             大枣（平 甘滋）2
) H" b% N! V2 {: N" k阴性药：无
6 n8 ~4 \3 `; T: Z4 s) L( E刘志杰方证解析法
+ S; X  O% z8 _, ~& K) u8 K四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
          白术（温 辛甘滋微苦）3
4 R; D# z) _# r, S+ k+ [  A% |) q$ q+ z          生姜（大温 辛 ）3
: \- }0 H  |9 @- y0 R佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
& L( M0 l* S0 \, Z/ t1 Q% b使药：无
- X( r' ?7 y; x! g5 t* D( I, `; [我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
" T, L1 [  J* R; l《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
5 i' u/ l2 N% Z' S2 ~' ]" M1.搜集全部症状和舌脉体征
0 k8 T! T7 {* b- ~2 E' b! e" e& J" G$ [刘某，男，65岁。初诊
2 f$ W! J$ {: T- R4 Z5 ~% D初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
# s% ~+ T, V; ]6 I+ K. b刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
2、辨六纲，求病位和病理
) Q! O2 g6 J. f# G6 I病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
( A( X, P' M( F4 L+ _六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
+ F. }* `8 L" s  D) S9 v" }0 C& }, [5知类方，确定选方范畴
/ J0 C. e* _# C0 O$ V' }" j青龙类方。
6、抓主症，求君药
! I& i( @. `0 q后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
7、立兼症，求臣药
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
' w/ a+ U2 z( X  J$ G6 A8 q生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
+ m/ q  X9 o! C. X1 ?加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
' Y: c! U$ m$ n( s% c7 ~8、固中气，求佐药
& ~3 b2 [+ C$ q炙甘草、大枣养胃气，补津液。
; Q4 L9 T: H5 {$ g& A8 R' A9、夹杂症，求使药
患者无热象表现，不用使药。
( Y8 ^; P7 ?! S( R& [& `% D10、遴选对治方，求方证基本相应
6 @9 B$ d4 F# k/ k; W* \" W7 C& }4 B桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
: u1 U( I3 O0 K4 m3 W患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
) T) w, `) \, D' ]- h- }防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
5 H0 f1 a4 G5 K, t; M处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
2 r2 I8 U* U1 M+ y) ?          大枣30克  炙甘草30克
用法：一日一剂，2剂水煎服
二诊：2016年6月2日
" ~2 f0 h' A8 _: I患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
7 N& u. G8 L: \9 b& X" c% Z. d    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
! ^5 R/ X2 E8 Y* p          大枣45克  炙甘草45克
% {5 R' ?2 P) I  z; X3 h用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
+ D) U; a: J3 ]7 S5 ?四诊：2016年6月13日
9 J- I' ]' P# t& {5 r# U' j颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
1 k  ?1 b4 a7 i          大枣45克  炙甘草45克
  n2 m' X3 P! y4 D4 J* e用法：一日一剂，3剂水煎服。
; V( G6 J6 c5 c+ z2 N& J* @患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
# X$ o6 \3 {, {

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了
  B6 a7 i9 w% c2 {

鲁谭嘉超

学习了
% _1 {8 C/ ^5 O0 e0 q0 F谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
' C% o, w- N# S2 t请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

9 e$ s5 L( c7 r8 E) R葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了