【桂枝加附子汤】! N: V- {4 Q$ H1 }4 a! T& |9 c
附子 一枚(君)9 B) u# v( f$ N2 F; ]* A
桂枝 三两(臣)6 X$ }. G: O3 F2 g% V5 R
生姜 三两(臣)
6 f7 S* p% P- P$ V+ d; t, L甘草 三两(佐)
% i/ s6 N4 r/ j4 B. W% r v大枣 十二枚(佐)
6 e6 }) R. y! J芍药 三两(使)3 j5 ~3 @/ F; e5 p' k" r R$ x6 g: n
少阴病,身冷,汗出多而恶风,面无华,但欲寐。或小便难,四肢微急,难以屈伸,手足冷,脉微浮无力,为中风。- A$ ]' M0 k' g! `2 B, B7 x, v
太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
2 M0 s0 H7 P+ [; b: N上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。) y% \9 C& R9 c5 T3 m }8 _
桂枝加附子汤,是桂枝汤加个附子药症,所以对治的就是桂枝汤证兼见附子药症者。 仲景说它治疗发汗过度,漏汗不止,极度恶风、津液大亏的情况。 漏汗不止”,作为一个独立的症状,也是要分阴阳的。比如《千金》漏气汤,也名泽泻汤,治疗“汗出如漏”的严重汗出情况,阴阳属性就和桂枝加附子汤相对相反。
: F g* S0 l s) F% U9 D7 _桂枝加附子汤,五证属青龙类;而《千金》漏气汤,五证属阴旦类。如果不辨五证,死套方,方剂用反了,会出现严重后果。 对于桂枝加附子汤证在表之阳欲绝、表里阳气津液都不足的,以寒增寒可能会有生命危险;对于漏气汤证实热津亏的,也会导致“精气内伤,不见于外”,伤及阳气根本。桂枝汤证我们再复习一下:
- o, h4 f2 P# B4 t 附子药症: 附子,味辛苦,性热有毒。入少阴、太阴病位。主滞证、饮证。
- _: q! S1 m: p8 z Q主风寒咳逆邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
) D( c7 L! v4 f. m) c师父刘志杰老师在《药症本草经》讲附子药症:
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* @0 U4 g9 W2 X( c: m附子这味药,是我们经方常用的药。在药物的寒热温凉归类上,属于热药,居于北方玄武之地,因此真武汤里面,以它为主药,是热性药的代表。
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r ?! U4 R2 I4 n, m. x北方属水,病则为寒饮结聚,要用热性药对治才行。
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) g& y+ }% R% ~* j3 ^9 w9 \附子,目前炮炙手段和工艺各异,导致其毒性含量不一,有的甚至是失去了毒性,失去了疗效。在临床使用上,很难掌握,常常出现中毒现象,所以,很多医生都不敢使用。
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9 p# P$ \- v" z这个药,我们建议使用没有炮炙过的生附子,避免了炮炙工艺不统一的问题。 4 Y& Q8 i h* R& v
另外,最关键一点就是,要使用四川江油的附子,而不要用陕西汉中等其它地方的附子。/ ^2 r3 K+ e% q( i7 E4 U% Q
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汉中的附子,不容易掌握,很容易中毒。
9 J7 s: {* K( z江油附子药性淳厚,成人一付药10克起用,口舌以及周身微麻,疗效好。
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@( f- S( I5 W" F# z( t而汉中附子要是用了10克,那个反应会很大,甚至有中毒情况发生,药性偏的很。不是江油的,就都危险。( i0 m8 |, A8 ] R: x2 F0 Q6 p. `( O
i' @& W" y7 P8 z还有煎煮时间问题,要久煎,不低于一小时才行。 其实,凡是辛热有毒的药,都要这样久煎才行。
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附子的药性是大辛大热,辛辣麻舌,苦味也不小。辛主发散,苦能涌泻,热能祛寒化饮。麻的特性,能麻醉止痛。: w+ x" f& T- c: f
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这个药,在病位上,是先入里,然后行周身而散达肌表。能入太阴和少阴,并且是先入太阴,后入少阴,由里达表。
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附子辛苦大热,能祛寒饮,更能通“滞”。它的苦味,能涌泻,涌泻的是风寒水饮等。 很多水饮盛的人,服了附子,会出现短期的腹泻,就是这个原理。7 k. i# T( _* B3 c# q, M
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桂枝加附子汤,方剂配伍上有一味使药赤芍,所以症状上要具备一定的阳明表现,并不是纯寒无热的。因此,它治疗的是少阴病中风证,夹带微微阳明热的情况。5 s$ O# k, C6 m
/ X% x) i# o i1 \$ z少阴病中风证的治疗标准方,是桂枝去芍药加附子汤:6 T$ V' ~* D4 g" E/ e v+ ?2 f" x& v
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【桂枝去芍药加附子汤】 i* K# M# g) ]/ N8 W! F
附子 一枚(君) 4 H9 R0 x5 H" O1 _; S9 e
桂枝 三两(臣) . A+ v$ \( L) J
生姜 三两(臣)
; w" F; X' s) r: [+ ^* _甘草 二两(佐) 1 h/ Z8 d0 `8 c9 H$ q
大枣 十二枚(佐)9 ~% o2 c. R8 I) L# f
太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。
i# P; n# h( O7 H上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。& B# k2 S. l( i" V) i
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少阴病中风证的常见症状为:恶风,不发热,汗出多,身冷手足冷,四肢微急、难以屈伸,面无华,但欲寐,或小便难;体征上,表现为脉微浮无力,舌质淡。 I8 @$ \/ b& f( r/ X9 ?6 x. D
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少阴病中风证的“汗出多”,并不是一定的。少阴中风,可由太阳外感病发汗不得法,过度发汗,散热过多导致,表虚寒而不固,就会虚汗不止而恶风甚,这是暂时的阳虚逆冷,恢复起来较快;也常见于寒性虚劳患者,长期阳虚寒重,这种患者复感中风,由于本身的阳气津液都不足,出汗并不会太多。# Q6 r- r! f* Z; K( y5 i# \
) g! G2 B- U. y这里用附子,是用它治“风寒咳逆邪气”的作用。
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风寒,包括中风、伤寒等,这都是滞证范畴。 咳逆,指的是寒饮射肺导致的咳喘。 饮证的四逆症,是喘、呕、眩、悸。邪气,在这里是指的寒邪,包括寒邪导致的饮证和滞证。 ! {8 H4 y$ b p/ _* U, W% M. L
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附子辛苦而热,外能发散风寒,内能祛寒饮上逆而止咳喘。 这是其能治疗风寒咳逆邪气的病机原理所在。 * c$ _- W/ @& [& V
( c0 `$ T% N; k3 `, n( W6 ~因此,桂枝去芍药加附子汤,以附子一枚(约15g)为君药,发散束表的风邪,温散在表的阴寒,对治少阴病本证合并中风证,方证相应、药症相对,疗效确切。
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经过以上讲解,大家就知道了,小青龙汤证的外感风寒、痰多咳喘,如果阳虚的厉害,手足寒凉畏寒甚,是不是就需要加一味附子药症呢?
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仲景就讲了类似的一个方剂:
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【桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤】! k& f5 D6 h' ]; d
附子 一枚(君)& B9 p2 E! ^+ U6 j
麻黄 二两(臣) * ?% D$ m9 V7 {& n
细辛 二两(臣) ! p$ N" F, \0 y8 w7 `; |3 ]2 B
桂枝 三两(臣)
8 M& L) u. S* Y, {9 y0 y生姜 三两(臣) 6 D% Y- q/ F9 a' E
甘草 二两(佐)
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气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作,桂枝去芍加麻辛附子汤主之。% ?0 L& d+ V l# N8 m4 H2 D/ W
上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,纳诸药,煮取二升,分温三服。当汗出,如虫行皮中即愈。
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5 |; |; A0 _& {* G/ y6 J* y这个方,是桂枝去芍药加附子汤,再加麻黄细辛;又可以看做是小青龙汤去半夏五味子赤芍,加附子大枣而成;或者看做是桂枝去芍药汤与麻黄附子细辛汤的合方。
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! \ s/ \( ] c8 S可以看出,仲景使用方剂是多么的灵活,说仲景不加减、不合方,无异于画地为牢、守株待兔。
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- Q0 q6 l) E4 e6 v) H中医的发展历史,就是各门派之间“百家争鸣”的战争史,中医“窝里斗”,无异于仰天而唾、逆风扬尘,损伤的只有自己。
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然而,真理不辨不明,掌握了六纲五证的辨证框架,看各家学说都将是清清楚楚,且不会偏执一家而致敝帚自珍,更不会学过百家而致杂乱纷繁。得鱼忘筌、见月忽指则可,切不可弃本逐末,认妄遗真,盼望学人,敬希慎之。
5 _9 d( }1 d+ q/ Q. B+ t说到这里,就有很多感慨。中国传统的学术,都是从智慧心流露。古来的大德反复告诫我们:一切众生所以不能成就,犯了一个很大的毛病:好高骛远,喜欢作大通家,好像采过百花,样样都通,样样都知道,这样搞只能得到“世智辩聪”,得不到真正的智慧。, _ F$ l6 A+ f7 L
; j( Y- Z) a( b% m1 y2 h. L古往今来,没有一个大学问家不是“一门深入”而成就的。现代资讯发达,现代人浮躁贪婪,喜欢夹杂,认为非夹杂不能有成就,这个观念就是病根。
3 M; b- y2 g9 E6 o' ]- v* J桂枝去芍加麻辛附子汤,治疗“气分,心下坚,大如盘,边如旋杯,水饮所作”,还可能有“面目、身体、四肢皆肿,小便不利”、“胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘”的症状,仲景说了,这是水饮结聚造成的。
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这一条方后说:“当汗出如虫行皮中即愈”,喝完药是会发汗的。桂枝、麻黄辛温发散、开腠理,能够去表水、降逆气;细辛,还是辛药,降逆气、去水饮;附子,性热、味辛苦,能够温散寒饮,发散风寒湿邪而通经脉,更能“破癥坚积聚,血瘕”。" R, y/ S& s) { E) a" T, M: a
. ]& ]5 K/ b0 k( H癥坚积聚,指的是有形的肿块或者肿瘤。血瘕,指的是尚未结聚成形的瘀血病灶。 气滞、血瘀、痰凝、水肿,结聚在一起的,就会形成积聚癥瘕,很多肿瘤,良性的、恶性的,都存在这个问题,这是肿瘤的根本病机。附子可以入气分、血分、水分而破癥坚积聚、血瘕,因此,心下的水气结聚,当然也能够解决。 4 R- ]. b% w1 Y5 t& g7 L+ L
* k, n' U O9 T- b7 P! i【桂枝加附子当归细辛人参干姜汤】7 C3 J8 Z6 H, s* r5 o
附子 一枚(君) & n5 j) Y% k8 O
桂枝 三两(臣) 0 q+ A4 d+ _. I' M/ a! [) j- a
当归 四两(臣) % j. v4 N. U# Y! | T0 p
干姜 一两半(臣)
* `5 `( ^# V- A. e+ Q& p& n1 Y细辛 一两(臣)& l5 h( m% _4 V0 _
生姜 三两(臣) 4 t- y2 I3 w9 j6 e; M
甘草 二两(佐)
( e/ Q' q+ v; I6 N大枣 十二枚(佐)
5 D7 ^! q* J( ^' n2 {2 ]人参 二两(使) 7 H( i! d) R: F5 ~* r( Y
芍药 三两(使)
" R. W9 C, q8 A- G0 @痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,桂枝加附子当归细辛人参干姜汤主之。
. C# e/ E( D; R* Y右十味,以水一斗二升,煮取四升,去滓,温服一升,日三服,夜一服。
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7 f2 j( O7 K [/ `, [ O# p5 L这个方是桂枝加附子汤,再加当归、细辛、干姜、人参。可以对治三阴合病属厥阴的情况。这个方子内含的方子很多,包括桂枝汤、理中汤、当归四逆汤、黄芪伤多方等,这就是经方灵活的合方学术。& ]2 |0 V# i/ ?8 K# q2 T+ }
; \! }/ C( A/ f1 c痉病,手足厥冷,发热间作,唇青目陷,脉沉弦者,这是典型的厥阴痉证。 三阴证,多混杂,不像三阳病那样相对独立清晰。 这个方子的病机,是津液不足,寒饮阻滞,阳虚不化津液,因此用附桂姜辛解表温里化水饮,归草枣参养血补津液。
( m$ i9 S4 _1 ]5 M7 z4 {目陷,是津液严重不足。津液亏得重,血液无所化养,血也虚。总之,是营卫阴阳都虚,以津液和真阳损害的厉害。 这样的病多见于慢性虚寒久病的,出现津液脱失的病人,因此有大阳旦汤的方义,扶阳化水养津液,解表治里、三阴同调。 附子,是毛茛科乌头属植物乌头的子根加工品。天雄、附子、乌头同出一源,都是乌头的干燥根,但部位不同,功效有异。
% E3 I4 y# C2 t/ O$ @《本草蒙筌》记载:“天雄长而尖……附子圆而矮……乌头原生苗脑,形如乌鸦之头”。乌头,是块根(即母根);而天雄,是子根变形无侧根者。# N# C7 V4 y! U3 \1 m0 `
乌头,性热,味苦辛,主中风恶风洗洗,出汗,除寒湿痹,咳逆上气,破积聚寒热。" {7 n4 T8 D% \
这个药,比附子还霸道,开寒结而降逆。 附子偏于补,温阳化气出痹,力量缓一些。乌头是主攻逐的,力量霸道,专门除痹驱寒。
/ V" D6 C7 k$ B4 ^2 x1 U筋骨的毛病,以及中风偏瘫、癌症积聚,顽固不化的,非乌头不可。 【乌头桂枝汤】% D0 O6 F& M4 D! a
乌头(君)* v0 P9 i s9 O1 E9 r* B; \* F( n
桂枝 3/4两(臣) J+ U" V/ v( l* \
生姜 3/4两(臣): N/ d# e1 ?. m$ S( Q V) f
蜜二斤(佐)7 g+ t6 S: M1 a+ p( a
甘草 1/2两 (佐)
% Y1 z' H/ d5 I2 q/ d大枣 4枚(佐)- h+ i4 H# z8 |
芍药 3/4两(使)
/ N% ?# }+ C1 L/ H9 `寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺、诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之。9 D X/ w; e- P6 I
上一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合。其知者如醉状,得吐者为中病。
1 ?$ }, a; I) A$ R9 ~这个是桂枝汤加乌头。寒疝腹痛的厉害,四肢逆冷,手足麻木,气血凝滞不通,这是里寒严重了。如果还有周身疼痛,这是有表证了。并且针灸及用一般的方剂全都无效,就要用乌头桂枝汤来对治。抵当,专门对治的意思。 乌头加桂枝汤,温里解表,去风寒湿。桂枝汤,本身就祛风解表,加上乌头,驱寒除痹,表里兼顾,增强桂枝的解表作用。 这个方的药量记载上有点问题,临床使用上,基本是取桂枝汤原方的四分之一,加蜜煎乌头30g左右,从少量起服,逐渐加量“以知为度”,达到治疗量,也就是微中毒量:“其知者如醉状,得吐者为中病”,会头晕如醉酒、口舌麻木甚至全身微麻,面部于痉挛,心悸呕吐,出汗、关节毛孔“冒风”。
0 N; J; d9 Y) k- @附子和乌头,都能“温中”、“除寒湿痹”。 痹,《说文》曰:湿病也;《素问》说:风寒湿三气杂至,合而为痹。也就是酸麻重痛等筋骨肌肉间的不适感觉。 偏热性的痹痛,可以用桂枝加葛根汤对治;而寒湿痹痛,就要用到桂枝加附子类方,甚至是乌头桂枝汤。6 t5 p/ o1 ^& x' m l
一切痹证,除了筋骨毛病,还都有里证。痹证,里证是什么?都是寒湿或者湿热。你光是治疗外表的筋骨疼痛了,没注意里面的那个湿邪,就疗效不好。是一身内外尽寒湿,要内外兼顾。很多严重的风湿、类风湿病,你问问他的胃肠道,都不正常。并且,一旦胃肠有了问题,那个风湿的症状就马上加重。 曾治一例颈项、后背紧痛十余年,项背痛发作则伴发胃胀痛的患者,就是用桂枝芍药知母汤,前后十余剂收功。1 p8 L8 T: p" l6 w8 i
师父曾经讲过:有人说,桂枝芍药知母汤用了效果不好,那是你不会用。这个方子就是内外兼顾的。第一,要原方原量。第二,顽固的,换乌头。第三,加狗脊。这个方子太常用了,疗效很好的。全身各个部位的关节肌肉疼痛,都有效。这一个方子用好了,治疗颈肩腰腿痛,风湿、类风湿,你就会成名医。何况还有许多续命系列方子备用呢?续命系列方子,也要遵守这个规矩,轻的用附子,重的、顽固无效的,用乌头。乌头,好比大元帅。附子不过是将军而已。久攻不下,就要派派元帅亲临。 今天讲的附子和乌头这类有毒药物,都要从微量开始,逐渐加量。乌头用蜂蜜单独煎煮,然后,兑到药里服。5 x7 f0 h1 d( Q
附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 附子乌头有毒,它的毒性正是它的药性。而现在的炙乌头、炮附子等,把毒性搞没了,根本就无效、不治病了。 有关颈肩腰腿痛等疼痛症候群的中医学规范化诊疗方案,恩师刘志杰老师将会在十一长沙讲坛中系统讲解,敬请期待。
6 Z H. C( v: `) q+ `' m今天课程就到这里,谢谢大家 。 {3 F" C' h% g3 Z' i
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