第0002课 《张仲景方证化裁全解》/ K" U: E+ X& S* ~( k& d
-------高珊珊老师主讲(2016-07-15). ?; S7 _9 F8 [
大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革,和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说,没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式,也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此,我们接下来的课程,都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式,加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解,从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始,我们讲桂枝汤加减。之前讲过:“桂枝汤被誉为万方之祖,也就是说,桂枝汤的配伍法则,具有广泛的代表性,一切方剂的创制,都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵,以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制,也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤,已经讲过很多次,在上一轮《类方讲伤寒》课程中,我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解,我们来复习一下:
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由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下:
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& j/ L' w" ~7 `( V* u# Q有关刘志杰方证解析法,和六纲五证属性分析,请大家复习上一轮讲课内容,这里就不再重复。四本三因内容,是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容,尚未公开讲授,此处解释从略。
$ _0 Y {. F( U* N! H+ v在仲景遗论里,对桂枝汤的论述条文很多,我们来梳理一下:" g+ ?! S( g5 _
“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒”,这是太阳病外感风寒证的总纲。$ s* D2 E: C$ v" t, \" m
太阳病本身,病位在表,病理是实热,太阳病的病机实质,就是表实热病,这一条讲的,就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。& l2 c! P+ w; O3 V: t
“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风”,“太阳中风,发热而恶寒”,这两条,讲的是太阳病外感风邪,即太阳病中风证的临床表现。7 S/ o: b' |& f5 X( O; [
风邪束表,通而不畅,因此发热而有汗出,汗出而毛孔开泄,在表风邪向内侵袭,必然要出现怕风、或怕寒的现象。
/ a) `: |2 O) X风邪的外束不如寒邪严重,因此中风也有头身痛,但疼痛程度要弱于伤寒,脉象也相对和缓,以浮缓脉为典型脉象。+ y) R* l* z+ N8 O+ g0 ^! T
“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之”,
8 B- Z$ h- |9 S8 V“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,
8 @7 @' g; ]' A+ B“太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤”,$ I: o* R# p1 R7 |3 Z
这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节,大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解,再复习一遍。 y+ f$ F6 M9 h2 {- Q# ]9 j* n* q. w m' P
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“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”,% K& K* M% U& x5 z; d+ D: O
“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”," @- D7 b! z+ H9 k
“太阳病,脉浮而数者,可发其汗,属桂枝汤证”,
! G+ T( R9 N8 i2 J5 b. t“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,' d7 l- J' p* ? [8 x
“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,0 o6 g9 b5 [' C# X3 j4 }
“太阳病未解,其脉阴阳俱停,必先振汗出而解,但阳微者,先汗之而解,宜桂枝汤”。. G; B% [% U; H3 ]: N
这几条,讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。, P4 @# Y' i% w% f# u( |
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经方治疗疾病,没有纯粹的补法,因为是药三分毒,药物的偏性是很大的。补泻的广义就是:摄入的多,排泄的少,即为补,反之,排泄的多,摄入的少,即为泻。( B, n+ l( D0 R: P9 g8 j
那么,经方学里的泻法,也就无外乎三种:汗,吐,下。在外感病上,由于病位在表,本着就近原则,驱邪就要从表而解,因此要以解表发汗的方式治疗表病。
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, V+ v3 T3 b+ Y) z# a/ P “太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤”,* O d7 a3 X% P4 o+ _
“病患烦热,汗出则解;复如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤”,
( w( y ^; G8 ]$ Z9 G“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄。宜桂枝汤”,
0 ~1 i5 D2 d6 }# a“夫病,脉浮大,问病者,言但便坚耳。设利者为虚,大逆。坚为实,汗出而解,何以故?脉浮,当以汗解”。- ^' r4 y$ |6 v4 \
这几条是说“可汗不可下”的情况,也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。
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如果有了里实证,要用攻下法治疗的,要注意一下是否还有表证,如果有表证,要先解表,然后再攻下。怕的是里实去掉了,表邪随之内陷。如果表不解,就用攻下,会造成里虚,表邪会乘虚而入,症状表现见以下诸条:) v0 x+ d0 K7 M! q
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“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”,, I$ O5 u( n/ S! L
“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之”,
6 C1 Z% k- U+ ]- w0 t0 e6 n/ Y# w$ O h“伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”,
' L; w" j, ?9 ^; @) ~9 A, R6 @“伤寒医下之后,身体疼痛,清便自调,急当救表,宜桂枝汤”,
1 m3 o- d% e' b1 W: i; P$ g( k“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,不可攻痞,当先解表,宜桂枝汤”。
* h, ?! { J V p4 g" M: v) k这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主,同时滋养胃气津液,虽然下后津液已亏,仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。5 i1 X) d l5 t
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“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”,# f6 R m# c/ k. w* t, B. H2 X% J
“太阳病未解,热结膀胱,其人如狂,其血必自下,下者即愈,其外未解,尚未可攻,当先解其外,宜桂枝汤”,这是讲误治变证。8 o! I/ g; Q( S b& c4 B! p
$ \5 `1 p5 `) w8 O第一条是讲表里同病,里有虚寒的,要先治里,后解表。你要是先给解表,容易亡阳的。解表,一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的,要先解表,后攻里,反之,则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则,不是绝对的,完全是可以表里双解的,临床要活用,不要被限制住。这条说的这种情况,表里同病而里虚寒,完全可以用神丹丸加干姜解决。5 k- i# o4 F& W1 R: a
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第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱(小腹部)的里热证,里热盛,表被束缚,热不得解,就会发狂,如果这个时候出现下血,不论是便血、尿血、子宫出血,都能够起到解表泄里热的作用,这和发汗、针灸放血,都是一个道理。如果表不解,不要攻里,攻里会导致里虚,表邪会乘虚而入。( O$ T/ e6 Z B5 g( V
! l! i/ w# _' t! j. I9 }师曰:脉妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名为躯,桂枝汤主之。法六十日当有娠,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。方在《伤寒》中”,; ^8 I! R* Z/ @3 z
“产后风续续数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤”,7 A/ w6 [" W- Z `# u& E1 K
“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”," _7 J' d0 o' {2 P
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这几条是讲妇人病和产后病的,妇人妊娠恶阻或产后受风,都适合用桂枝汤来治疗,因为桂枝汤能升阳解表,发越而降逆,更有养津液的功效。
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炙甘草、生姜、大枣,养胃止呕补津液;桂枝和白芍,可以调和营卫,理顺阴阳;白芍还可以通理一下下焦滞气,轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解,心下满闷与干呕,也自然解除。
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: N# f: F5 u2 `5 M& H “病患脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”' W/ H" _0 u. Y' X+ @1 V* h
“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤”
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: y) b% D/ d& ^% W这两条讲“自汗”症,没有其他异常表现,只是营卫不和的,也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤,是小阳旦汤变方,可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和,会导致皮肤毛孔开阖不利,或收摄失司的“自汗”症。
4 | b A, r8 Q% k2 k: m$ S0 i有关桂枝汤的所有条文,汇总如下表:5 c0 i5 S7 O) _4 R1 ^
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N! B1 `! U( c由条文论述和药症分析,我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下:& I1 Y. W5 a2 ^1 t! ]
常见症状:太阳病中风证:发热,汗出,恶风寒,头身痛
* ]% ?) c6 z9 b; f. [3 c$ v: V 凉滞证:鼻鸣干呕,气上冲& n6 ?* H3 N3 d2 M& A0 X; X
烦温证:衄,烦,便坚,尿血,渴, M0 T! L$ i3 O
或然症状:畏寒身冷,厥热往复,上气咳逆,胸中心下结气,风湿痹痛,腹中绵绵痛,小便不利,便溏下利或便干,痈疽疮疡疼痛,积聚癥瘕
# ~& l, F; q' I0 }常见体征:太阳病中风证:脉浮缓
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桂枝汤要求大家掌握的主要内容,总结起来就是这张图。初学的同学,临证可以按图索骥,六纲五证辨准确,方与“症状群”相应超过一半,临床效果就会不错。
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. V) X; b/ S+ T( V5 g我们讲一个师父刘志杰老师的医案,来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法:
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1 搜集全部症状和舌脉体征. u4 E9 v u s+ f1 ]9 j- V- u; ~
卢某,男,50岁,初诊时间:2002年5月10日, ~1 @4 l1 x- T8 N5 V0 N, T8 E
病史简要:晨起后,发现左侧大腿后侧中部,出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。2 F# w) ?: q& L* l" M x' x
刻诊:出血部位无皮肤感觉异常,颈部微酸,微有恶风样不舒服感觉,余无异常。
) ?9 O, ?5 r# }9 L: |. z舌象:舌淡红,苔薄白;
7 [ w9 r4 G+ f m. V脉象:六脉浮缓。4 n' s2 C0 z- A u) X8 q
9 \; `; P2 W( n3 I. j a2 x, ?2 辨六纲,求病位和病理
% a/ b) }- N7 o' R1 ]/ e该患者,皮肤出血点,可以视为在表之证;微恶风,颈项微酸,符合太阳病项强之微证;脉浮缓,符合太阳中风脉。总属太阳病中风证,营卫不和,少阴之营气外郁肌表。
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综上,六纲辨证为:太阳少阴合病,属厥阴$ N3 J3 r6 W8 {3 X
/ t' t# T, [1 c6 b1 B$ J* d8 E* i- q3 定五证,求寒热轻重% |! w+ e) G4 M6 f% K& v
这位患者不适症状和体征不多,归纳来讲,皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞,五证为阴痞证。! J7 Y9 H9 T" i$ @0 F' Z7 B
4 N% J! S" K& g" Z' ^4 明病本,求病理产物8 r6 ?5 ]4 d& S! Y) r! S
皮肤局部出血,属于血溢于脉外的出血症0 A3 @; a, k5 u1 {- s% m4 a8 Q9 E
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5 知类方,确定选方范畴7 v* ^/ r2 C! p/ X9 h4 b
综合六纲五证属性,当在阳旦汤类方中选择方剂4 d2 `0 w. t, E L \
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6 抓主症,求君药
- p/ x" a2 v4 X9 f: Z( U E桂枝,治伤寒中风(恩师《药症本草经》增补),轻能达表通上,宣可宣发而通经脉,轻微的血瘀闭阻都能够解决。
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& B+ w4 I* n' Z3 n要是有了严重的血瘀闭阻,辛味宣通的力量受阻,就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。: Z: N! t2 S& \' r. u7 _; _
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7 立兼症,求臣药 ?0 s; E4 u. f$ g( W% o7 r0 |) E
生姜,能温中止血,除风邪,但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮,都能够治疗。因此选它为臣药。
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# [# B5 \( T7 P臣药,顾名思义,是大臣、宰相,协助君王做事的。它主治的,就是主症以外的兼症,同时加强君药治疗主症的药力。" `' L0 E G" o; G" m
8 X: T5 J0 q' t; P; V' P8 固中气,求佐药
# H+ ~0 |5 M6 S" }' M; F8 T! a佐药都是平性药,经方最常选用的就是炙甘草和大枣,这两味药性质平和,甘滋生津,能固护中土胃气。
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0 [9 Q# P% x- _% |- P ~7 W) `0 l9 夹杂症,求使药" u) W% g6 N3 W) a* t: D: Y+ j. K' I
芍药,有去血痹血瘀的功能,《神农本草经》记载:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。它能去血瘀,利水饮,行气滞,入表的话,可以通血脉,消紫癜紫斑。7 N2 k6 _& {5 ~# }* _" x5 h
% l7 D1 @& ^ R" `: F10 遴选对治方,求方证基本相应
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师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案:该患者当时来诊时,除了局部出血的皮肤无异常感觉外,言说一切正常。舌象也正常,脉象浮缓,也接近正常,觉得很奇怪,有无证可辨的感觉。思之再三,觉得病灶在肌表,就要按照表证去理解,况且脉浮缓,一下子想起了太阳中风证来,“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”3 X g/ T4 }0 z; @! @3 N
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因此,师父马上问他,是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说,你要是不问,我还真没太注意,这两天,确实是有些象要感冒的样子,身上有些微微的怕风,脖子也有些酸,以为是工作劳累造成的,排汗没事,还算正常。又问平时嗜好,说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证,符合“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”之条文本义,因此选用桂枝汤予以治疗,调和营卫,散营气之血痹,求得营卫和谐。
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11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
$ \* _0 M( [+ b* a! o. I方药符合病机要求,病证轻微,未做加减。
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+ V# W& Y4 `, Z4 i3 J12 确定处方,完成辨治6 f4 ?6 `8 ?1 S( X$ [: d, w/ t
处方:桂枝30 芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚5 ]5 E! m: a& {# C# b
二付, 一日一付,分三次,水煎服。临睡前服药后,喝热粥一碗,盖被,微发汗。; Y+ w% h4 x, t- h1 s
& _1 M7 }+ i$ X2 H5 J* ?二诊:2002年5月11日$ p! m$ a; { ~# O( D. H2 \$ S& S5 Y
刻诊:患者今日一付药服完,晨起出血部位完全恢复正常,欣喜来告,问第二付药是否续服,告知可以续服,不必发汗。
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从这个案例我们知道,桂枝汤本身,还有止血的作用,这就涉及到方证广用的内容。
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" x C: C% G5 J/ n经方的每一个方和与其相对应的证和病机,都是相对固定的,但是,在临床上,常出现这样的问题,即一个方子的组成是相对固定的,而证和病机,往往是复杂多变的,病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证,病机之间的对应偏差,有的偏差,甚至是超过了50%以上。0 J8 K, e E9 Z& L |6 W" L
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南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生,曾经在书里说过,方证对应一半以上就可以产生好的疗效,他的要求很低啊。( t2 I P& h" E: ~) d b* L% L# ~! J
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要取得更高水平的方证、病机相应,就需要我们在明辨病机的基础上,达到方证相应,药症相符这两个标准,从而取得更令人满意的治疗效果。
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师父讲过:方证对应60%者,必须进行药症的化裁加减和置换;如果方证对应一半者,就要采用合方对治。% a" G8 V+ e; ^# F
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如何高标准,严要求呢?那就是,方、证、症以及病机的相应程度,必须达到90%以上的吻合率才行,这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。
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" U/ P3 g4 T% d- i# D* q2 ~/ W很多外感急病,往往一剂没有服完就痊愈了;而多年的、顽固的慢性病,若要在短期内达到速愈是办不到的,正所谓“若病已成,可得半愈;病势已过,命将难全”。! L. N/ R! E5 E0 J/ ]
+ N5 A; i6 J( m. j7 G& `/ m仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征,论述甚精,他是以桂枝汤为范例,演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。) `# e" E. y/ b+ ^4 d/ N
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我们这一轮课程的目的,就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示,如图:0 k% |$ D2 W8 y% {1 `: f, j" c
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G8 j. |, t; O这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程,大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法,都能有一个飞跃性的认识,看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。2 h& k" x5 ^" P! P& T% w4 j
- G- V$ q, h( {2 e$ ?1 s, I. i$ K今天的课就到这里,感谢大家的参与。
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