第0002课 《张仲景方证化裁全解》
% K( V0 M' w$ l1 M$ X r) i -------高珊珊老师主讲(2016-07-15)6 {; U4 x4 S6 E9 e) H
大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革,和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说,没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式,也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此,我们接下来的课程,都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式,加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解,从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始,我们讲桂枝汤加减。之前讲过:“桂枝汤被誉为万方之祖,也就是说,桂枝汤的配伍法则,具有广泛的代表性,一切方剂的创制,都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵,以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制,也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤,已经讲过很多次,在上一轮《类方讲伤寒》课程中,我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解,我们来复习一下:9 T0 ]/ o6 n) h1 \9 |
5 @$ f# F4 }* y
由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下:
$ c4 ~: t3 V# L" S5 K' ~
% W! p7 Q7 `% \& j% D4 F3 ~$ f有关刘志杰方证解析法,和六纲五证属性分析,请大家复习上一轮讲课内容,这里就不再重复。四本三因内容,是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容,尚未公开讲授,此处解释从略。7 c3 c: F0 v# E* K
在仲景遗论里,对桂枝汤的论述条文很多,我们来梳理一下:# p9 m0 |3 ~7 t% H; }" V1 [) B
“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒”,这是太阳病外感风寒证的总纲。
! i, K4 J& d( n- M) H8 F太阳病本身,病位在表,病理是实热,太阳病的病机实质,就是表实热病,这一条讲的,就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。! a# z, ]6 U* _1 v4 E/ o
“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风”,“太阳中风,发热而恶寒”,这两条,讲的是太阳病外感风邪,即太阳病中风证的临床表现。
( I0 D- b- a6 Y2 K风邪束表,通而不畅,因此发热而有汗出,汗出而毛孔开泄,在表风邪向内侵袭,必然要出现怕风、或怕寒的现象。
% b$ ~6 t; I. v2 I/ V# k0 _/ d风邪的外束不如寒邪严重,因此中风也有头身痛,但疼痛程度要弱于伤寒,脉象也相对和缓,以浮缓脉为典型脉象。
1 t0 u4 t0 S* j0 G3 M* [ “太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之”,
9 a, _8 H3 ~ u$ `# i( F7 C1 Q8 \“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,$ {* h6 o5 m0 U( ?& g
“太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤”,
% Q# l9 o7 Y2 c9 E' `5 P0 N这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节,大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解,再复习一遍。! H! Y5 m& y" w, I l
9 |6 g9 V9 k( \$ ]6 n! p( d
“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”,
- f* {1 m4 t# u“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”,
6 j/ W! j r& t$ w5 F“太阳病,脉浮而数者,可发其汗,属桂枝汤证”,
) l2 P2 X8 r3 y! s; M9 u. x“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,0 }# b3 s( U" T5 t* J; r
“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,8 @/ z, a. X4 r2 l- M, W3 _
“太阳病未解,其脉阴阳俱停,必先振汗出而解,但阳微者,先汗之而解,宜桂枝汤”。
0 m. t' ~ Y/ }7 |) s; [这几条,讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。3 [" C) n3 z& o4 J
& p. b* U$ o c! Q经方治疗疾病,没有纯粹的补法,因为是药三分毒,药物的偏性是很大的。补泻的广义就是:摄入的多,排泄的少,即为补,反之,排泄的多,摄入的少,即为泻。
: G% ]: S" m0 Q _( ^那么,经方学里的泻法,也就无外乎三种:汗,吐,下。在外感病上,由于病位在表,本着就近原则,驱邪就要从表而解,因此要以解表发汗的方式治疗表病。
/ _. n' J; G6 u& d7 M' Q& C# g3 L1 u+ s: Q# J
“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤”,
: B% l2 O0 I. Y; A3 w2 J“病患烦热,汗出则解;复如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤”,
& `3 H( T s0 _& n“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄。宜桂枝汤”,
: f8 y+ K$ r7 d7 z- d% ]# K4 W1 h“夫病,脉浮大,问病者,言但便坚耳。设利者为虚,大逆。坚为实,汗出而解,何以故?脉浮,当以汗解”。' y9 V0 _9 I( ^4 i
这几条是说“可汗不可下”的情况,也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。7 J$ R. Y4 k1 m, P- R* U/ C
0 o( j' q0 B/ h' [8 v如果有了里实证,要用攻下法治疗的,要注意一下是否还有表证,如果有表证,要先解表,然后再攻下。怕的是里实去掉了,表邪随之内陷。如果表不解,就用攻下,会造成里虚,表邪会乘虚而入,症状表现见以下诸条:
; D; e6 Z% l/ L
) H% X9 A" Y8 f3 B" c5 U “太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”,% c1 J/ s4 F) N' N- Y. [
“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之”,
, f- V& g) ^. s$ o6 }$ N( m- {: c“伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”,
5 _! T' A5 I. I# ?“伤寒医下之后,身体疼痛,清便自调,急当救表,宜桂枝汤”,
! v) G! \0 p9 \4 Y/ A& @6 f“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,不可攻痞,当先解表,宜桂枝汤”。9 K9 Z5 K6 h( I/ g
这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主,同时滋养胃气津液,虽然下后津液已亏,仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。
1 x; z; `' F. D, V7 n5 y
# j6 p, y* w9 j. G “下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”,
: G, d) G N9 S% e. J( m“太阳病未解,热结膀胱,其人如狂,其血必自下,下者即愈,其外未解,尚未可攻,当先解其外,宜桂枝汤”,这是讲误治变证。
3 \/ l! a/ d5 W8 c6 m
9 n: E- }" E. P1 @7 H5 a. X. I第一条是讲表里同病,里有虚寒的,要先治里,后解表。你要是先给解表,容易亡阳的。解表,一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的,要先解表,后攻里,反之,则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则,不是绝对的,完全是可以表里双解的,临床要活用,不要被限制住。这条说的这种情况,表里同病而里虚寒,完全可以用神丹丸加干姜解决。. [7 N9 o8 V Y. K2 F( ?8 E
: c6 S/ ~- } j* N
第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱(小腹部)的里热证,里热盛,表被束缚,热不得解,就会发狂,如果这个时候出现下血,不论是便血、尿血、子宫出血,都能够起到解表泄里热的作用,这和发汗、针灸放血,都是一个道理。如果表不解,不要攻里,攻里会导致里虚,表邪会乘虚而入。1 W+ W% X9 O/ P$ ~- {/ e: W& f+ O+ S
" d0 B8 w3 U7 H/ G4 I v9 ?5 P, e师曰:脉妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名为躯,桂枝汤主之。法六十日当有娠,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。方在《伤寒》中”,' u4 ?; l! m( J+ H( k' y2 y
“产后风续续数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤”,& D7 ]- ? S( R9 b* c
“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”,; ? c0 x* M# T) u6 ^
! k, f/ y& ^5 Q5 N+ F
这几条是讲妇人病和产后病的,妇人妊娠恶阻或产后受风,都适合用桂枝汤来治疗,因为桂枝汤能升阳解表,发越而降逆,更有养津液的功效。
Q, u9 |7 _+ v. D( ?* }5 q4 ?- n5 P9 N. ~& j8 |
炙甘草、生姜、大枣,养胃止呕补津液;桂枝和白芍,可以调和营卫,理顺阴阳;白芍还可以通理一下下焦滞气,轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解,心下满闷与干呕,也自然解除。4 t* j3 u' P- v; j. o( k% G0 |8 [
" v2 r; I* ]. K9 j+ u “病患脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”
: C! [- N# f. }- I2 y“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤”
# h2 r1 _ w$ r! s& a% o
: ~& G. E/ r6 L7 N$ t* k; t* p这两条讲“自汗”症,没有其他异常表现,只是营卫不和的,也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤,是小阳旦汤变方,可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和,会导致皮肤毛孔开阖不利,或收摄失司的“自汗”症。$ {7 T" Y5 ?$ R1 d& Y6 l7 t W
有关桂枝汤的所有条文,汇总如下表:
& ^. P/ ^7 N- i9 h! G! O! F1 m$ s9 L7 E |3 m& t$ F: w' }
+ [, L4 h5 S: l
由条文论述和药症分析,我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下:
" {: k( t' R$ L4 ~7 b4 |$ z* L常见症状:太阳病中风证:发热,汗出,恶风寒,头身痛7 {, K m4 I9 k+ F9 D7 |
凉滞证:鼻鸣干呕,气上冲
8 X8 T0 P! r" a' V 烦温证:衄,烦,便坚,尿血,渴4 D" M( x# J4 k- l# R7 V
或然症状:畏寒身冷,厥热往复,上气咳逆,胸中心下结气,风湿痹痛,腹中绵绵痛,小便不利,便溏下利或便干,痈疽疮疡疼痛,积聚癥瘕
j+ `/ D" }6 E4 `) w' ~% ^ N常见体征:太阳病中风证:脉浮缓
6 C; N. L( W* ]0 W- _# S$ _' O- s N' q0 f
. Z* R5 J- E9 g3 {- W, U( e7 x桂枝汤要求大家掌握的主要内容,总结起来就是这张图。初学的同学,临证可以按图索骥,六纲五证辨准确,方与“症状群”相应超过一半,临床效果就会不错。
' K+ v: v/ D% ]
( U' J! U9 F4 n$ M我们讲一个师父刘志杰老师的医案,来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法:
4 m0 ?; \4 j$ p. j9 {# @: W/ ^7 ]6 [0 U6 n
1 搜集全部症状和舌脉体征5 b3 n7 P( Q- ~5 r& H* G
卢某,男,50岁,初诊时间:2002年5月10日
, q. T6 R5 Q, C! B& C6 x6 x病史简要:晨起后,发现左侧大腿后侧中部,出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。
0 M5 Z$ w% l1 f+ f7 o& \7 y刻诊:出血部位无皮肤感觉异常,颈部微酸,微有恶风样不舒服感觉,余无异常。
$ h# o2 G. I/ ~" O# d舌象:舌淡红,苔薄白;7 E; ]2 Q3 s/ t" n9 E
脉象:六脉浮缓。
( N* F* m+ n5 q: M# P) i9 ]% J z" N
2 辨六纲,求病位和病理
% p8 O' a) M8 |! a该患者,皮肤出血点,可以视为在表之证;微恶风,颈项微酸,符合太阳病项强之微证;脉浮缓,符合太阳中风脉。总属太阳病中风证,营卫不和,少阴之营气外郁肌表。
0 m* W; f$ s. U( g8 I7 W( w; `+ M: f c( F/ f9 Y: t9 w
综上,六纲辨证为:太阳少阴合病,属厥阴
3 E. V8 M7 h2 x" m, s9 f1 D+ k) M. c4 q' }! ]
3 定五证,求寒热轻重/ S4 h9 k/ \( h/ o' b6 |6 d) G
这位患者不适症状和体征不多,归纳来讲,皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞,五证为阴痞证。5 d7 }, g2 n! `% t, q
) N. L- ~) q5 l
4 明病本,求病理产物5 u8 i* ^7 b H: \6 \7 ^& `
皮肤局部出血,属于血溢于脉外的出血症4 U$ t T$ b! C, i. s! t- N
N$ x4 z2 Q: S& y7 V# w+ ~5 知类方,确定选方范畴 |) f! [/ B, U' q- u. Y* [5 n
综合六纲五证属性,当在阳旦汤类方中选择方剂
; s; A/ l, ], x* [
5 D9 ?" o% `: B2 E/ x" f6 抓主症,求君药' G* s q; A, h& G- d, Q: W4 k
桂枝,治伤寒中风(恩师《药症本草经》增补),轻能达表通上,宣可宣发而通经脉,轻微的血瘀闭阻都能够解决。# y" |4 j- x7 ~4 P- H( {
, p: F1 q% k' k) w
要是有了严重的血瘀闭阻,辛味宣通的力量受阻,就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。. F! b! Z4 O4 e
$ \+ ?6 ^6 V# _ `7 立兼症,求臣药2 O6 q+ {7 v( p/ V
生姜,能温中止血,除风邪,但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮,都能够治疗。因此选它为臣药。
8 q1 M# R W8 _& I. d1 Q; I1 G2 ?+ X2 O) t
臣药,顾名思义,是大臣、宰相,协助君王做事的。它主治的,就是主症以外的兼症,同时加强君药治疗主症的药力。6 y7 k% x; H B, ?' ~
5 w: G+ G: ?7 n- p4 ?- O* h' g8 X1 A8 固中气,求佐药
; K' P( `8 L# o+ |4 U佐药都是平性药,经方最常选用的就是炙甘草和大枣,这两味药性质平和,甘滋生津,能固护中土胃气。" Y& i' I8 ?3 c- e1 y) r
2 q+ |8 O9 I. p. b0 O3 ]% P9 夹杂症,求使药; @) d& \ R+ D$ e2 `
芍药,有去血痹血瘀的功能,《神农本草经》记载:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。它能去血瘀,利水饮,行气滞,入表的话,可以通血脉,消紫癜紫斑。* j1 L3 M* e& j3 P
; ~: a- \: z P) E10 遴选对治方,求方证基本相应9 q9 ~& L' m3 v; b H% V% D5 X
$ i k) ]5 ?: N# X+ g师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案:该患者当时来诊时,除了局部出血的皮肤无异常感觉外,言说一切正常。舌象也正常,脉象浮缓,也接近正常,觉得很奇怪,有无证可辨的感觉。思之再三,觉得病灶在肌表,就要按照表证去理解,况且脉浮缓,一下子想起了太阳中风证来,“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”
9 }% Y& h3 q2 ^! O; n9 H _
! O5 D) Z+ w i% N2 l( [因此,师父马上问他,是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说,你要是不问,我还真没太注意,这两天,确实是有些象要感冒的样子,身上有些微微的怕风,脖子也有些酸,以为是工作劳累造成的,排汗没事,还算正常。又问平时嗜好,说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证,符合“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”之条文本义,因此选用桂枝汤予以治疗,调和营卫,散营气之血痹,求得营卫和谐。
# g0 F( K, \1 _0 _) A9 x
, _5 q$ v3 q/ q& }; z* }* c; k11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应 Y9 T8 H- t' y7 R
方药符合病机要求,病证轻微,未做加减。
0 x+ f4 B3 \- C# r" k( w! f- X
( e- s' H5 c" C( d12 确定处方,完成辨治% m% j, A) P* e; f
处方:桂枝30 芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚1 U% N* c/ f, C% r
二付, 一日一付,分三次,水煎服。临睡前服药后,喝热粥一碗,盖被,微发汗。
) {8 _) D9 m L8 y/ n
7 n% {: b5 B" ?; M二诊:2002年5月11日1 r, C! j! s* M5 w" F0 T$ Y
刻诊:患者今日一付药服完,晨起出血部位完全恢复正常,欣喜来告,问第二付药是否续服,告知可以续服,不必发汗。
: e8 w3 C5 Q; |, ?5 Y
, {: {. s7 p1 z/ c. v从这个案例我们知道,桂枝汤本身,还有止血的作用,这就涉及到方证广用的内容。
$ r' }7 m3 A8 O5 ^; P, d/ A& U- f1 w0 v" m
经方的每一个方和与其相对应的证和病机,都是相对固定的,但是,在临床上,常出现这样的问题,即一个方子的组成是相对固定的,而证和病机,往往是复杂多变的,病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证,病机之间的对应偏差,有的偏差,甚至是超过了50%以上。/ U& Q$ l+ k' A$ |: s7 `
7 X9 i, k9 Q! G: n$ G! L/ h
南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生,曾经在书里说过,方证对应一半以上就可以产生好的疗效,他的要求很低啊。
5 L/ J# J. n4 y( ~/ P
% S/ A$ k# ~, p: r要取得更高水平的方证、病机相应,就需要我们在明辨病机的基础上,达到方证相应,药症相符这两个标准,从而取得更令人满意的治疗效果。6 o8 d: r8 ^, g- l: E. j/ a L
% ?2 C& Q7 L' J7 _7 R0 T0 |- i
师父讲过:方证对应60%者,必须进行药症的化裁加减和置换;如果方证对应一半者,就要采用合方对治。 B2 v& {9 \+ b( v( I+ ?
5 x3 s6 |/ o$ V' c% w
如何高标准,严要求呢?那就是,方、证、症以及病机的相应程度,必须达到90%以上的吻合率才行,这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。
, s$ K1 q; f. V- l4 K. o& x9 G5 G
0 U1 W' J9 E# U很多外感急病,往往一剂没有服完就痊愈了;而多年的、顽固的慢性病,若要在短期内达到速愈是办不到的,正所谓“若病已成,可得半愈;病势已过,命将难全”。( e! `# q. Z" z3 u
2 I# f! \, [2 L) H仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征,论述甚精,他是以桂枝汤为范例,演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。4 y. C. M5 Z* m$ l
6 k; D' F6 w; u, [/ m6 E: C4 L
我们这一轮课程的目的,就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示,如图:1 j. \, ~: U- P
* T& V( U( x, P4 n$ }- `; j' K- @& A" _4 [( }1 L
这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程,大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法,都能有一个飞跃性的认识,看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。
% }: Y+ ^- z l, J% K; C* i$ E! i1 s. Q X' t7 R2 i6 ^
今天的课就到这里,感谢大家的参与。
: C A o, t. q
0 `9 @* U/ J3 B, P$ t |