第0002课 《张仲景方证化裁全解》
$ ]5 n! e2 l9 b" D -------高珊珊老师主讲(2016-07-15)
" O' K# q. g+ W大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革,和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说,没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式,也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此,我们接下来的课程,都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式,加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解,从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始,我们讲桂枝汤加减。之前讲过:“桂枝汤被誉为万方之祖,也就是说,桂枝汤的配伍法则,具有广泛的代表性,一切方剂的创制,都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵,以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制,也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤,已经讲过很多次,在上一轮《类方讲伤寒》课程中,我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解,我们来复习一下:
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由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下:
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! H1 d. {+ s+ T, C/ ?8 B& G有关刘志杰方证解析法,和六纲五证属性分析,请大家复习上一轮讲课内容,这里就不再重复。四本三因内容,是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容,尚未公开讲授,此处解释从略。7 O J$ q4 e$ M0 z% \& Y7 `
在仲景遗论里,对桂枝汤的论述条文很多,我们来梳理一下:
# [5 t- N; D7 }7 z “太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒”,这是太阳病外感风寒证的总纲。. Q$ _, B h) z# l
太阳病本身,病位在表,病理是实热,太阳病的病机实质,就是表实热病,这一条讲的,就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。
# x/ [( m3 d& o! E" X/ O “太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风”,“太阳中风,发热而恶寒”,这两条,讲的是太阳病外感风邪,即太阳病中风证的临床表现。 [! F9 |9 U& g
风邪束表,通而不畅,因此发热而有汗出,汗出而毛孔开泄,在表风邪向内侵袭,必然要出现怕风、或怕寒的现象。; `( V p1 J( a2 K" [5 @ g% Y2 K
风邪的外束不如寒邪严重,因此中风也有头身痛,但疼痛程度要弱于伤寒,脉象也相对和缓,以浮缓脉为典型脉象。
7 n9 j" s5 @- M1 C% d8 w. Z “太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之”,
$ s$ v6 H7 t1 F% v- E) K: G“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,6 }& R9 `8 J& I0 n2 T) l
“太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤”,7 ?+ v7 V9 @4 M& |$ f/ {
这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节,大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解,再复习一遍。, u( W' |! e" v9 p
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“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”,
8 R6 S6 p) h+ q9 f: M8 i8 r) d“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”,. h$ N7 m1 ~7 `+ J+ b
“太阳病,脉浮而数者,可发其汗,属桂枝汤证”,/ W' l, h* D9 e) _0 H+ L, N
“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,3 ?$ M' m( H' B( k! F4 K$ g
“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,% O3 _( Q& \( l3 |& H* `
“太阳病未解,其脉阴阳俱停,必先振汗出而解,但阳微者,先汗之而解,宜桂枝汤”。
2 W! N( M: P/ l8 W0 F" y这几条,讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。
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经方治疗疾病,没有纯粹的补法,因为是药三分毒,药物的偏性是很大的。补泻的广义就是:摄入的多,排泄的少,即为补,反之,排泄的多,摄入的少,即为泻。
, n( @0 N z; c) n% [那么,经方学里的泻法,也就无外乎三种:汗,吐,下。在外感病上,由于病位在表,本着就近原则,驱邪就要从表而解,因此要以解表发汗的方式治疗表病。
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# `1 Y) g7 }2 Q2 k “太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤”,
* z/ E0 m/ Y7 H- E% G( S“病患烦热,汗出则解;复如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤”,/ ~7 c0 U6 y2 D& h: d+ @; T( B8 c
“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄。宜桂枝汤”,
9 e% r# E/ H3 ?4 E0 R- t“夫病,脉浮大,问病者,言但便坚耳。设利者为虚,大逆。坚为实,汗出而解,何以故?脉浮,当以汗解”。
2 c k2 f' \) G8 ^) d' F7 b5 V b这几条是说“可汗不可下”的情况,也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。
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$ }% R( U+ T T8 C- E# P5 s4 a如果有了里实证,要用攻下法治疗的,要注意一下是否还有表证,如果有表证,要先解表,然后再攻下。怕的是里实去掉了,表邪随之内陷。如果表不解,就用攻下,会造成里虚,表邪会乘虚而入,症状表现见以下诸条:! \8 h5 k. J; Q A9 z; D
6 k& j+ D* t# i M! N; q “太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”,
) X8 B- }8 S$ F- m“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之”,
. n$ Z: e9 W9 l, s' d# r“伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”,
! h* J$ g5 s0 L+ z“伤寒医下之后,身体疼痛,清便自调,急当救表,宜桂枝汤”,$ F3 W Y8 ~9 L6 A# @/ B. _- i: X
“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,不可攻痞,当先解表,宜桂枝汤”。1 q: x r/ T1 K/ K8 {
这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主,同时滋养胃气津液,虽然下后津液已亏,仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。, a" a1 _* D6 I/ ?2 D2 y* g1 a+ \
$ Q w g' E9 }" U$ M! ` “下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”,
. E1 {7 Y8 @; x* w7 h“太阳病未解,热结膀胱,其人如狂,其血必自下,下者即愈,其外未解,尚未可攻,当先解其外,宜桂枝汤”,这是讲误治变证。
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8 l8 p6 X+ n+ q( @4 s" }第一条是讲表里同病,里有虚寒的,要先治里,后解表。你要是先给解表,容易亡阳的。解表,一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的,要先解表,后攻里,反之,则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则,不是绝对的,完全是可以表里双解的,临床要活用,不要被限制住。这条说的这种情况,表里同病而里虚寒,完全可以用神丹丸加干姜解决。
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1 E8 Y- q+ t7 v/ `4 ?* [第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱(小腹部)的里热证,里热盛,表被束缚,热不得解,就会发狂,如果这个时候出现下血,不论是便血、尿血、子宫出血,都能够起到解表泄里热的作用,这和发汗、针灸放血,都是一个道理。如果表不解,不要攻里,攻里会导致里虚,表邪会乘虚而入。% o% }& F, g- T- ~$ |: v
4 Z" y6 K7 g/ ?9 e' r师曰:脉妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名为躯,桂枝汤主之。法六十日当有娠,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。方在《伤寒》中”,
: Q4 s% n& j1 _0 k4 H/ \) P/ z, i. m9 R“产后风续续数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤”,
2 m% c! q& k. o; R$ X“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”,
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! I j. W) d8 L这几条是讲妇人病和产后病的,妇人妊娠恶阻或产后受风,都适合用桂枝汤来治疗,因为桂枝汤能升阳解表,发越而降逆,更有养津液的功效。* V% {0 ~. ?$ f' J
0 V8 s- [0 L" B5 T: Q: ^) t炙甘草、生姜、大枣,养胃止呕补津液;桂枝和白芍,可以调和营卫,理顺阴阳;白芍还可以通理一下下焦滞气,轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解,心下满闷与干呕,也自然解除。
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5 M ?# d2 a6 n* N& @3 Z; x “病患脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”
2 w' e F2 [! k5 t* u“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤”0 U) w P$ ]: p! B. N& i( e3 j0 {
0 x6 c0 \6 p: b* f这两条讲“自汗”症,没有其他异常表现,只是营卫不和的,也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤,是小阳旦汤变方,可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和,会导致皮肤毛孔开阖不利,或收摄失司的“自汗”症。/ Y* S1 l' e4 \# w
有关桂枝汤的所有条文,汇总如下表:) B9 f. K" j0 _- P h* [
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1 K7 \" m3 x7 S2 u. b. v由条文论述和药症分析,我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下:0 J9 ?" ^2 U! }6 i9 o
常见症状:太阳病中风证:发热,汗出,恶风寒,头身痛
9 M* N: E7 R3 | 凉滞证:鼻鸣干呕,气上冲+ r$ K' i! N1 [* }5 r% h7 F
烦温证:衄,烦,便坚,尿血,渴+ c; E8 t( O6 t( B& u9 x
或然症状:畏寒身冷,厥热往复,上气咳逆,胸中心下结气,风湿痹痛,腹中绵绵痛,小便不利,便溏下利或便干,痈疽疮疡疼痛,积聚癥瘕: @7 g6 D' t; R$ M
常见体征:太阳病中风证:脉浮缓7 W3 x# i% C$ B+ ^
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$ i6 H; B* M1 f+ F0 G8 b- [桂枝汤要求大家掌握的主要内容,总结起来就是这张图。初学的同学,临证可以按图索骥,六纲五证辨准确,方与“症状群”相应超过一半,临床效果就会不错。0 q9 f6 X" v" l# u
3 `! H6 r4 P5 B& g0 n. ]4 v我们讲一个师父刘志杰老师的医案,来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法:( C" a& s( r7 I) R" C& `6 r1 e! h9 Z
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1 搜集全部症状和舌脉体征
9 q1 I/ V# k$ U0 M/ F卢某,男,50岁,初诊时间:2002年5月10日
# h* b7 _0 {3 i2 s5 C病史简要:晨起后,发现左侧大腿后侧中部,出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。
1 b$ H9 }+ ?$ w2 @1 S+ L. ^刻诊:出血部位无皮肤感觉异常,颈部微酸,微有恶风样不舒服感觉,余无异常。! b' N, g2 y' F T& }
舌象:舌淡红,苔薄白;4 X+ h8 |7 c4 Q4 E
脉象:六脉浮缓。- K: @) Y* n* c3 p1 J9 S
9 T( n9 v6 ~2 a- b" P% H% s2 辨六纲,求病位和病理# m7 `! k7 P/ U& j! H, E( r
该患者,皮肤出血点,可以视为在表之证;微恶风,颈项微酸,符合太阳病项强之微证;脉浮缓,符合太阳中风脉。总属太阳病中风证,营卫不和,少阴之营气外郁肌表。
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; |! r4 n- S$ ?8 u& @0 G/ C. h$ J" o2 \& u综上,六纲辨证为:太阳少阴合病,属厥阴* R6 R& Q4 t7 ], L. E( a
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3 定五证,求寒热轻重
7 W9 }2 f" H8 W6 ~# P0 C* O2 R这位患者不适症状和体征不多,归纳来讲,皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞,五证为阴痞证。
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4 明病本,求病理产物
& |' D+ K2 ^: m+ T# o# b+ J3 a皮肤局部出血,属于血溢于脉外的出血症
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; o8 o& q" y$ ?. y$ z3 B9 t- l; K( r5 知类方,确定选方范畴
. L2 I9 O! s3 o8 U综合六纲五证属性,当在阳旦汤类方中选择方剂8 ]2 O9 X6 D; u9 P
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6 抓主症,求君药" z. W# j0 f, g8 e
桂枝,治伤寒中风(恩师《药症本草经》增补),轻能达表通上,宣可宣发而通经脉,轻微的血瘀闭阻都能够解决。( Y" J$ c% W; o0 _% a" G4 B
2 B \9 S3 b$ ?要是有了严重的血瘀闭阻,辛味宣通的力量受阻,就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。8 j# V* O( u! Y5 s( F
( y; W* f) R3 w9 D) k7 立兼症,求臣药
/ L- C9 N3 m6 V& f! R" l+ l生姜,能温中止血,除风邪,但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮,都能够治疗。因此选它为臣药。) H6 y4 D0 O, v0 u) A
$ q4 K4 }# ~7 O/ i6 y臣药,顾名思义,是大臣、宰相,协助君王做事的。它主治的,就是主症以外的兼症,同时加强君药治疗主症的药力。* \0 X3 J! Y& l
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8 固中气,求佐药7 C& \: j8 I1 y- H' n( \$ W
佐药都是平性药,经方最常选用的就是炙甘草和大枣,这两味药性质平和,甘滋生津,能固护中土胃气。' C! h. B6 H# C5 p
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9 夹杂症,求使药" G4 K) J1 F# C& f! a8 M: Q3 L
芍药,有去血痹血瘀的功能,《神农本草经》记载:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。它能去血瘀,利水饮,行气滞,入表的话,可以通血脉,消紫癜紫斑。
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; n' _0 S& a Z2 v! ^7 K; ~10 遴选对治方,求方证基本相应% s: ]! ]- d3 |; _! M- G* L) G
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师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案:该患者当时来诊时,除了局部出血的皮肤无异常感觉外,言说一切正常。舌象也正常,脉象浮缓,也接近正常,觉得很奇怪,有无证可辨的感觉。思之再三,觉得病灶在肌表,就要按照表证去理解,况且脉浮缓,一下子想起了太阳中风证来,“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”
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0 j% {' `1 T( J5 T! ?因此,师父马上问他,是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说,你要是不问,我还真没太注意,这两天,确实是有些象要感冒的样子,身上有些微微的怕风,脖子也有些酸,以为是工作劳累造成的,排汗没事,还算正常。又问平时嗜好,说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证,符合“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”之条文本义,因此选用桂枝汤予以治疗,调和营卫,散营气之血痹,求得营卫和谐。
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11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
8 y* r$ }! o! a! \方药符合病机要求,病证轻微,未做加减。5 G$ s2 w) k5 A4 i t; i
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12 确定处方,完成辨治 X5 Q( T/ O( ^0 G
处方:桂枝30 芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚# ^1 M. {0 V& g5 g
二付, 一日一付,分三次,水煎服。临睡前服药后,喝热粥一碗,盖被,微发汗。
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9 ~, r5 l# O- X: A2 T# }二诊:2002年5月11日
3 T' c& @0 `4 K3 e' \) g1 Z刻诊:患者今日一付药服完,晨起出血部位完全恢复正常,欣喜来告,问第二付药是否续服,告知可以续服,不必发汗。
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从这个案例我们知道,桂枝汤本身,还有止血的作用,这就涉及到方证广用的内容。
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/ \( R* A, g; {) ]经方的每一个方和与其相对应的证和病机,都是相对固定的,但是,在临床上,常出现这样的问题,即一个方子的组成是相对固定的,而证和病机,往往是复杂多变的,病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证,病机之间的对应偏差,有的偏差,甚至是超过了50%以上。
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南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生,曾经在书里说过,方证对应一半以上就可以产生好的疗效,他的要求很低啊。
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5 J1 R8 I+ O. F0 q& ^要取得更高水平的方证、病机相应,就需要我们在明辨病机的基础上,达到方证相应,药症相符这两个标准,从而取得更令人满意的治疗效果。% ?% [0 J6 [5 ]
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师父讲过:方证对应60%者,必须进行药症的化裁加减和置换;如果方证对应一半者,就要采用合方对治。
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; K) H' n: k+ i9 N如何高标准,严要求呢?那就是,方、证、症以及病机的相应程度,必须达到90%以上的吻合率才行,这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。* i9 y5 I! t* J) I# b
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很多外感急病,往往一剂没有服完就痊愈了;而多年的、顽固的慢性病,若要在短期内达到速愈是办不到的,正所谓“若病已成,可得半愈;病势已过,命将难全”。& a6 w" j0 _6 r5 g3 a0 l
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仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征,论述甚精,他是以桂枝汤为范例,演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。# A2 L) m4 q7 E! M
/ M1 Q! v9 ?! R, ~# C4 {# x* e' F我们这一轮课程的目的,就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示,如图:: S7 M. @' z# l6 `
/ N! }0 U+ ~9 u* P$ w/ s# o$ j
/ K$ [' B1 q6 M' p这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程,大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法,都能有一个飞跃性的认识,看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。
$ J9 d0 l% B2 s5 A! D' n* p1 w
+ B* D( Q! F0 k7 T6 q9 g Z今天的课就到这里,感谢大家的参与。! N d; S3 A2 q' P: ^, d
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