第0002课 《张仲景方证化裁全解》, K* D* @2 i( x
-------高珊珊老师主讲(2016-07-15)# p3 \0 @( U0 X- x3 t
大家好。上一节课我们讲了张仲景方书的流传与沿革,和汉传中医对这部书的透彻解析、对仲景学术思想的继承与发展。可以说,没有恩师刘志杰老师的方证解析法和经方辨治法式,也就没有办法讲清楚《张仲景方证化裁全解》这个课题。因此,我们接下来的课程,都会以辨“病证”的刘志杰经方辨治法式,加上辨“方药”的刘志杰方证解析法进行讲解,从而帮助大家都能达到方证相应、药症相对的汉传经方辨证论治要求。从今天开始,我们讲桂枝汤加减。之前讲过:“桂枝汤被誉为万方之祖,也就是说,桂枝汤的配伍法则,具有广泛的代表性,一切方剂的创制,都可以以桂枝汤的配伍法为根本法则”。这一说法是在深刻领会病理病机内涵、透彻掌握方剂配伍法则的基础上提出的。如果认识不到桂枝汤的配伍法则内涵,以及配伍法则之上的方剂临床加减广用甚至创制,也就是对方、证本质的认识还不够。桂枝汤,已经讲过很多次,在上一轮《类方讲伤寒》课程中,我们用刘志杰方证解析法对桂枝汤的三才、四象、五行属性做了透彻讲解,我们来复习一下:! Z- k& F8 M( a9 R ?8 ?/ P6 L$ F4 e
2 N+ s9 `% a6 ^" \' W6 R由此得出桂枝汤的六纲五证四本三因属性如下:1 w% N( E `# v2 q
8 P# e! u. `0 Z0 q( r5 Q有关刘志杰方证解析法,和六纲五证属性分析,请大家复习上一轮讲课内容,这里就不再重复。四本三因内容,是《汉传经方辨治学》和「中医科学与标准化诊疗」临床讲坛基础理论部分的内容,尚未公开讲授,此处解释从略。( A2 q; v5 r6 ~
在仲景遗论里,对桂枝汤的论述条文很多,我们来梳理一下:# ]0 Y& f& I3 e; a
“太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒”,这是太阳病外感风寒证的总纲。
; {/ R# X0 |3 l! j" G太阳病本身,病位在表,病理是实热,太阳病的病机实质,就是表实热病,这一条讲的,就是太阳病复加外感风寒之邪之后的表现。
) V) u8 P, V J# R8 e- @ “太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风”,“太阳中风,发热而恶寒”,这两条,讲的是太阳病外感风邪,即太阳病中风证的临床表现。
% Q( T5 S' U5 r风邪束表,通而不畅,因此发热而有汗出,汗出而毛孔开泄,在表风邪向内侵袭,必然要出现怕风、或怕寒的现象。; C* B, E9 Q6 D- I' W
风邪的外束不如寒邪严重,因此中风也有头身痛,但疼痛程度要弱于伤寒,脉象也相对和缓,以浮缓脉为典型脉象。0 s1 I: J# Y1 I$ { v
“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之”,0 F8 ~& J- [6 k( @5 R' }6 D
“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”,. @+ X |0 k3 i, W7 {9 E' m' B
“太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤”,
# j, }, l( n7 P, T/ w7 D* ~' b- U2 L这三条讲的是桂枝汤的使用指征和主要症状细节,大家课后参照师父《伤寒论师承课堂实录》相关条文讲解,再复习一遍。
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“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”,
2 u W j1 K$ F8 l“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”,
$ a7 W+ h; _" r+ b( }+ f3 ]1 A“太阳病,脉浮而数者,可发其汗,属桂枝汤证”,
* v( u* E. ^4 g% Q“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤”,
# X1 K( _! X5 {; V“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,
6 F: f& R) G4 L“太阳病未解,其脉阴阳俱停,必先振汗出而解,但阳微者,先汗之而解,宜桂枝汤”。# }/ @+ C4 |+ O+ }7 g3 f8 U
这几条,讲的是可以用桂枝汤发汗的情况。
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; g' R+ _6 K9 D1 i$ Q' d6 X9 F9 K6 X) a经方治疗疾病,没有纯粹的补法,因为是药三分毒,药物的偏性是很大的。补泻的广义就是:摄入的多,排泄的少,即为补,反之,排泄的多,摄入的少,即为泻。. X* m) t( ]; B1 ^$ }
那么,经方学里的泻法,也就无外乎三种:汗,吐,下。在外感病上,由于病位在表,本着就近原则,驱邪就要从表而解,因此要以解表发汗的方式治疗表病。1 M: D+ h+ F3 p% g3 x
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“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤”,
0 n9 ?5 ^4 J% y“病患烦热,汗出则解;复如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤”,
1 r! q& y2 `9 J& E9 T9 _- B- J“伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄。宜桂枝汤”,$ K1 W5 b$ a o% R
“夫病,脉浮大,问病者,言但便坚耳。设利者为虚,大逆。坚为实,汗出而解,何以故?脉浮,当以汗解”。5 I' F! W2 y1 V: F3 z& I
这几条是说“可汗不可下”的情况,也就是表证外感和里证之间的一般常规性治疗法则。, a- L8 T5 t" m4 A U/ K5 E
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如果有了里实证,要用攻下法治疗的,要注意一下是否还有表证,如果有表证,要先解表,然后再攻下。怕的是里实去掉了,表邪随之内陷。如果表不解,就用攻下,会造成里虚,表邪会乘虚而入,症状表现见以下诸条:* N2 c( h- {! D J: d
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“太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”,: i5 }. N4 M( ?' l4 z, v
“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之”,
! r9 z% d' Q4 C3 Z6 ]" {“伤寒大下后复发汗,心下痞、恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞;解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤”,
7 V' g" y6 ^. m7 u+ S* y$ k“伤寒医下之后,身体疼痛,清便自调,急当救表,宜桂枝汤”,
1 F9 }' j" l& n# A) o“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,不可攻痞,当先解表,宜桂枝汤”。4 K l, n* O5 e, c
这是“下后可发汗”的情况。桂枝汤温散为主,同时滋养胃气津液,虽然下后津液已亏,仍然可以用桂枝汤解表益津来治疗尚存的外感证。
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“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”,
2 o7 C, @4 o! I3 f" }7 Y“太阳病未解,热结膀胱,其人如狂,其血必自下,下者即愈,其外未解,尚未可攻,当先解其外,宜桂枝汤”,这是讲误治变证。4 s+ K# W; |, Y, ^* N% {* P
4 s6 C5 F7 q3 u' q& x第一条是讲表里同病,里有虚寒的,要先治里,后解表。你要是先给解表,容易亡阳的。解表,一定是散热的。这个和表里同病而里实的治疗法则是相反的。里实的,要先解表,后攻里,反之,则怕表邪内陷。这两种法则是基本法则,不是绝对的,完全是可以表里双解的,临床要活用,不要被限制住。这条说的这种情况,表里同病而里虚寒,完全可以用神丹丸加干姜解决。9 \! I0 x! J2 B5 O5 |: O9 h8 R
/ V3 q1 S5 T9 c& M+ X第二条是讲太阳病外感病合并热结膀胱(小腹部)的里热证,里热盛,表被束缚,热不得解,就会发狂,如果这个时候出现下血,不论是便血、尿血、子宫出血,都能够起到解表泄里热的作用,这和发汗、针灸放血,都是一个道理。如果表不解,不要攻里,攻里会导致里虚,表邪会乘虚而入。
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5 J' d% T$ o; ?师曰:脉妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名为躯,桂枝汤主之。法六十日当有娠,设有医治逆者,却一月加吐下者,则绝之。方在《伤寒》中”,& q/ f' r5 @. K7 G' z
“产后风续续数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤”,
8 O. m( S8 c& S* S/ [& @“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”,
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! ?9 m4 P( A4 @$ ?/ L! Y这几条是讲妇人病和产后病的,妇人妊娠恶阻或产后受风,都适合用桂枝汤来治疗,因为桂枝汤能升阳解表,发越而降逆,更有养津液的功效。
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# R" B, q, D+ b! e2 @1 P& X; h G炙甘草、生姜、大枣,养胃止呕补津液;桂枝和白芍,可以调和营卫,理顺阴阳;白芍还可以通理一下下焦滞气,轻的胎气上逆和表虚受风都能治疗。风邪随汗而解,心下满闷与干呕,也自然解除。
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“病患脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”
# f1 X$ \' n3 i7 l8 W, G+ I; q“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤”: M% X, a$ ^. g! a( E- c3 ]
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这两条讲“自汗”症,没有其他异常表现,只是营卫不和的,也适合用桂枝汤来治疗。桂枝汤,是小阳旦汤变方,可以平调以寒凉多温热少的营卫不和、魂魄不交。营卫不和,会导致皮肤毛孔开阖不利,或收摄失司的“自汗”症。
' A, G. p9 c, q% w- F# t8 {有关桂枝汤的所有条文,汇总如下表:
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由条文论述和药症分析,我们总结出桂枝汤证的常见症状和体征如下:: V" m: _+ C& a# h
常见症状:太阳病中风证:发热,汗出,恶风寒,头身痛
$ z' {# s! Y7 B 凉滞证:鼻鸣干呕,气上冲
! u0 W0 `; ^% n- R0 k" E 烦温证:衄,烦,便坚,尿血,渴
* o- q" [) X w! h2 e/ A R或然症状:畏寒身冷,厥热往复,上气咳逆,胸中心下结气,风湿痹痛,腹中绵绵痛,小便不利,便溏下利或便干,痈疽疮疡疼痛,积聚癥瘕! {$ y# r# W2 i! }6 L1 I! B
常见体征:太阳病中风证:脉浮缓* e& j) ^7 X( n" }$ T8 W
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桂枝汤要求大家掌握的主要内容,总结起来就是这张图。初学的同学,临证可以按图索骥,六纲五证辨准确,方与“症状群”相应超过一半,临床效果就会不错。
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5 I" I1 j" Q$ L& g$ m6 ]* L我们讲一个师父刘志杰老师的医案,来印证一下桂枝汤的临床辨治应用方法:/ n# @- n1 G ~4 z7 Z* g# L
( ]) ]2 f. K/ l( q$ {6 c1 搜集全部症状和舌脉体征* v/ x1 F, H+ }$ O9 N
卢某,男,50岁,初诊时间:2002年5月10日
2 V3 H; U& n/ {# u病史简要:晨起后,发现左侧大腿后侧中部,出现手掌大小范围之黯红色针尖样出血点。素爱冬泳。
* ?% t. i1 l6 B( H7 j) Z5 ?* b9 j刻诊:出血部位无皮肤感觉异常,颈部微酸,微有恶风样不舒服感觉,余无异常。) N* \5 ]6 U3 Q5 b+ D& i# t
舌象:舌淡红,苔薄白;1 j0 o; p4 j* {0 S, C% z+ T0 @1 ]
脉象:六脉浮缓。
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2 辨六纲,求病位和病理
) N: v7 b2 u3 O( }( Y该患者,皮肤出血点,可以视为在表之证;微恶风,颈项微酸,符合太阳病项强之微证;脉浮缓,符合太阳中风脉。总属太阳病中风证,营卫不和,少阴之营气外郁肌表。! F, k+ F' {8 f: |* o0 ~, ~$ ~6 j
& u$ \( H; W/ |! r. ^7 ^/ B0 m, p综上,六纲辨证为:太阳少阴合病,属厥阴" r6 q! R" S3 R3 ]
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3 定五证,求寒热轻重5 @. @# V4 L* }' V9 @
这位患者不适症状和体征不多,归纳来讲,皮肤黯红色出血点的体征属在表的寒热夹杂、寒多热少的阴痞,五证为阴痞证。) y; c: \! M( Q& p/ d% M8 U
) `3 K8 p4 i2 a1 j/ }! T. g4 明病本,求病理产物: k# o. h- A% @- A& W
皮肤局部出血,属于血溢于脉外的出血症
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5 知类方,确定选方范畴5 j$ J) X, \( [' C
综合六纲五证属性,当在阳旦汤类方中选择方剂( a5 M) H) `: h
$ {. l" F; j4 x% {6 抓主症,求君药/ G, Q- }4 o# u4 d( N% @ H- _. ^
桂枝,治伤寒中风(恩师《药症本草经》增补),轻能达表通上,宣可宣发而通经脉,轻微的血瘀闭阻都能够解决。
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要是有了严重的血瘀闭阻,辛味宣通的力量受阻,就得加用活血破瘀的药去帮助它才能解决。
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6 M6 d" f$ H4 l9 [7 立兼症,求臣药& x3 e% L/ I) k1 J+ @* l1 F- }
生姜,能温中止血,除风邪,但凡凉滞证和寒饮证导致的气滞、血瘀或出血、痰饮,都能够治疗。因此选它为臣药。
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臣药,顾名思义,是大臣、宰相,协助君王做事的。它主治的,就是主症以外的兼症,同时加强君药治疗主症的药力。
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! d/ m0 K& @/ x4 h" x8 固中气,求佐药( b& `- l+ _- S9 w- Z2 W3 I+ C
佐药都是平性药,经方最常选用的就是炙甘草和大枣,这两味药性质平和,甘滋生津,能固护中土胃气。
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9 夹杂症,求使药% @0 e9 P2 p, P! @5 k) u d" _
芍药,有去血痹血瘀的功能,《神农本草经》记载:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。它能去血瘀,利水饮,行气滞,入表的话,可以通血脉,消紫癜紫斑。
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/ E) b C' {" }$ P7 A/ T10 遴选对治方,求方证基本相应
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" P* e9 @- H: h5 ]3 q师父在《刘志杰经方医案集》中讲这个医案:该患者当时来诊时,除了局部出血的皮肤无异常感觉外,言说一切正常。舌象也正常,脉象浮缓,也接近正常,觉得很奇怪,有无证可辨的感觉。思之再三,觉得病灶在肌表,就要按照表证去理解,况且脉浮缓,一下子想起了太阳中风证来,“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。”
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因此,师父马上问他,是否颈项强痛、恶风、汗出等。患者说,你要是不问,我还真没太注意,这两天,确实是有些象要感冒的样子,身上有些微微的怕风,脖子也有些酸,以为是工作劳累造成的,排汗没事,还算正常。又问平时嗜好,说坚持20余年冬泳。这正是太阳中风的微证,符合“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”之条文本义,因此选用桂枝汤予以治疗,调和营卫,散营气之血痹,求得营卫和谐。
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11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应. N' I3 f+ ~& C
方药符合病机要求,病证轻微,未做加减。
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( t) E6 @- v7 ?" J: v, b! ^12 确定处方,完成辨治
9 u4 g# Y% f6 z$ k- j0 j% u处方:桂枝30 芍药30 炙甘草30 生姜30 大枣12枚8 i8 j! K/ ^" E4 k* o, {4 w
二付, 一日一付,分三次,水煎服。临睡前服药后,喝热粥一碗,盖被,微发汗。
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( M+ O+ S, n1 j* u& B# z0 Q二诊:2002年5月11日
$ y1 Y1 p4 n! v: @* x刻诊:患者今日一付药服完,晨起出血部位完全恢复正常,欣喜来告,问第二付药是否续服,告知可以续服,不必发汗。' V1 t6 ?/ k+ u
& U H2 H2 [" Q+ ~: q3 F- D* S0 L从这个案例我们知道,桂枝汤本身,还有止血的作用,这就涉及到方证广用的内容。$ X7 f7 a5 y l; V
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经方的每一个方和与其相对应的证和病机,都是相对固定的,但是,在临床上,常出现这样的问题,即一个方子的组成是相对固定的,而证和病机,往往是复杂多变的,病绝不会严格按照你那个固定方子所要求的相应症状去得。这就造成了方证,病机之间的对应偏差,有的偏差,甚至是超过了50%以上。
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& ]1 l( _! b: H4 Q南北朝时期《小品方》的作者陈延之先生,曾经在书里说过,方证对应一半以上就可以产生好的疗效,他的要求很低啊。
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$ R# m5 R: _8 I* h9 ^" W6 w& ]7 _* y要取得更高水平的方证、病机相应,就需要我们在明辨病机的基础上,达到方证相应,药症相符这两个标准,从而取得更令人满意的治疗效果。' y5 n; `4 D5 P/ g8 c2 M5 S
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师父讲过:方证对应60%者,必须进行药症的化裁加减和置换;如果方证对应一半者,就要采用合方对治。; u( |& v% l- `
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如何高标准,严要求呢?那就是,方、证、症以及病机的相应程度,必须达到90%以上的吻合率才行,这样才能够达到“一剂而知”的理想效果。 _/ I2 h6 e! U h1 l$ I. j. P
# b# ]6 H- d6 e! w0 h% }0 e3 C很多外感急病,往往一剂没有服完就痊愈了;而多年的、顽固的慢性病,若要在短期内达到速愈是办不到的,正所谓“若病已成,可得半愈;病势已过,命将难全”。
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( c, w$ l4 `9 L仲景先师对桂枝汤和其加减方的使用指征,论述甚精,他是以桂枝汤为范例,演示方证应如何进行灵活的加减化裁与广用的。5 e( C4 ~6 k7 |+ c" l
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我们这一轮课程的目的,就是示范给大家方证化裁合方、加减的法则。首先以仲景对桂枝汤的化裁加减方法进行演示,如图:' O4 v8 a, ^/ f8 L5 d6 V! c
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9 v3 N5 A/ b6 _( I0 ?6 h这些内容会在接下来的课程中逐一讲解。相信通过系列课程,大家对方证化裁加减的必要性、可行性和具体化裁方法,都能有一个飞跃性的认识,看清“伤寒论原方不能加减、不能合方”悖论的荒谬之处所在。
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' L; P& Q2 B1 e! ]; Z. r5 m7 ~0 H今天的课就到这里,感谢大家的参与。
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