汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条

豆子

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大家好，今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。

脉浮而紧，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
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这条，应该结合上一条来看：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）”
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师曰：这属于“气痞”，是痞证的轻证，按下去没有硬结，通过详细辩证，可以适用半夏泻心汤，小柴胡汤，柴胡芍药枳实甘草汤等。

8 E& |$ q$ H& I! m那么这一条大黄黄连泻心汤的条文，跟上一条对比就在于脉象，区别在于这条脉象关脉浮滑如豆，舌象是舌红苔黄腻，一派阳明热象，甚至会出现大便干。
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- R2 B/ t* L3 \( X# l- c* `进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现，再发展会有大陷胸汤证。
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% o/ _3 e/ W3 X1 o4 A9 W5 Y8 v3 s' ?因此，在这种初步的阳明里热证下，选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。

大黄——苦，咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结。
, a# ~' {' g; ^8 ]. G) |2 `黄连——苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。

" {& F+ H$ [. K) s这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟，而不是水煎、久煎。泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
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服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
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这条的脉说的是浮而紧，也就是说，存在表证，于是下一条就是解释原因的条文了：
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9 i% U% g  S  M# w3 U伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋164）

; a; w: {" j$ c% {* X+ G: D3 m这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了，因为上条说过，大黄黄连泻心汤证本是表未解，攻下而成气痞，之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在，要先把表证解决，然后再去治疗痞证。
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这可以类比于四逆汤那条，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤（宋372）”

那么他们论的是一个辩证治疗思路，同时存在表证和里证，如何治疗？里实热的，当然要先解表散热，但是四逆汤的里虚寒呢，就必须先温里，再解表了。
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当然，我们可以同时表里双解，不必绝对化，比如这条，我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢？我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。
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* Z+ S0 |( x& a, [& Y4 X+ _另外，关于这条我们还要理解，他举出桂枝汤，大黄黄连泻心汤，只是作为一个例子，解决表证，不止桂枝汤一条吧，痞证，不止大黄黄连泻心汤一条吧，大家千万不要被条文限制住，要明白条文最终说明的是什么思路。

% B6 t2 I" A) q3 u0 u! Z心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）

' ~4 m: |, }: n/ @. }5 F4 |4 q【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

  w# T$ c% W: N+ _$ t1 n* x% b+ m师曰：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。

/ F+ v/ {! M4 }+ t3 e我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办，这里就来了，给了一个现成的方子，加了一味附子（黄芩本来该有）。
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这个附子对应的应该是少阴表证：
附子——辛苦热，有毒。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。解表驱寒。

/ `; ^9 h* v1 F' U7 D9 B9 @这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况：少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的，少阴阳明合病，属厥阴，本方不分表里先后采取同治的办法。

典型的痞证，就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。

( y; m/ k; a* e( ]此外，痞证还包括脏器郁结不通，乃至形成肿块的这样的证，可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。

& K$ u! o9 b9 l# b- Z- U5 g" o  a伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
* q; S2 l; }2 E# k# p( Q$ `8 \【赤石脂禹余粮汤】赤石脂（碎，一斤160g）太一禹余粮（碎，一斤160g）

9 `- _2 b* s/ C# H: i这条讲的是伤寒表证不解，见到阳明里实，给了攻下，造成表邪内陷，形成痞证和协热利。

  V# ^6 O3 R& A) \然后医生辩证使用了泻心汤，后面这个已字，说的是把下利解决了，剩下了一个痞证，结果医生以为是阳明里实结胸了，又给用了攻下，这时候下利就止不住了，用理中丸也不行。
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为什么理中丸也不行了呢，你攻下太过，不是形成太阴虚寒吗，理中对证啊。

, `! |4 `- |# `2 V5 h& u  r* {这是因为啊，他下之太过，已经伤及下焦了，下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦，要用重镇固摄的药。
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; J& X8 c% U# m赤石脂——味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。——这个药，固脱止利，还能止血，破瘀滞。
0 R9 `/ F% f: l7 K; e禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热，烦满，下痢赤白，血闭，癥瘕，大热。——这个药，同样是固脱止利，更能止血清热，破瘀滞。

这两味药，都能起到固正气去邪气，对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。
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后面他还说道，复不止者，当利其小便。

' g9 e( `, F; J. p9 D8 s4 o把多余的水饮从小便排出，也是止利的一个思路哦。

9 V0 ]2 w! O$ F% l# G% L. W这里就应该用五苓散了，温化太阴水饮，去阳明热，更可以解表，降水逆，散结，五苓散也能治疗痞证啊！让我们来看下一条：

本下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（宋156）
【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3
) i8 J2 Z# u: P  _按上面的比例来打成粉末，做散服用，温水送服。

这里要注意服用后也要多喝温水，一方面补充下利失去的水分，一方面解表也需要水分来发汗。
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  H/ y! I2 C  L- a, i师曰：这条本下之的“本”，指的是原因，因为下之，原来的表证内陷了，所以造成心下痞。
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+ P, W6 w! t8 p: Q# D5 [* x' T为什么心下痞用了泻心汤也不解呢？后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛，不化津液，所以口渴；因为水饮上逆结于心下，热在上焦，所以烦躁。
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泻心汤类以降逆清热温里为主，而五苓散以温化水饮为主，兼顾清热，因此更加对证。

" Q1 U; z3 ~+ D1 E4 {, c8 a* x  I2 e讲到这里，痞证也算是讲完了。大家想想心下痞，有多少方子可以用？以后不要一见到心下痞，就用半夏泻心汤咯。另外，广用的思路，要建立起来。

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学习，谢谢！

郭小痴

学习了，谢谢

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学习了！谢谢！

chinajxm

仔细体会